Peritonitída. Klasifikácia peritonitídy

Dobrý deň, milí čitatelia!

V dnešnom článku sa pozrieme na ochorenie, ako je zápal pobrušnice, ako aj na jej príznaky, štádiá vývoja, príčiny, typy, diagnostiku, liečbu, ľudové prostriedky, prevencia a ďalšie užitočné informácie. Takže…

Peritonitída - aký druh ochorenia je?

Peritonitída- zápalové ochorenie pobrušnice sprevádzané akútnou bolesťou brucha, napätím svalov brušnej steny, zvýšená teplota tela, nevoľnosť, plynatosť, zápcha a celková ťažká nevoľnosť pacienta.

Peritoneum (lat. peritoneum)- serózna membrána pozostávajúca z parietálnych a viscerálnych vrstiev, medzi ktorými je dutina vyplnená seróznou tekutinou. Viscerálna vrstva pokrýva vnútorné orgány v brušná dutina a parietálna vrstva ju lemuje vnútorná stena. Pobrušnica chráni vnútorné orgány pred infekciou, poškodením a inými nepriaznivými faktormi pôsobiacimi na organizmus.

Hlavnými príčinami zápalu pobrušnice sú vnútorné, najmä ich perforácia, ako aj infekcia. Napríklad príčinou podráždenia a následne zápalu steny pobrušnice môže byť kyselina chlorovodíková, ktorá vyšla zo žalúdka v dôsledku vredu s perforáciou. Rovnaké dôsledky sa môžu vyskytnúť v prítomnosti apendicitídy, pankreatitídy, divertikuly atď.

Peritonitída je závažné, život ohrozujúce ochorenie, ktoré si vyžaduje urgentnú hospitalizáciu a adekvátnu liečbu. Ak spomalíte vykresľovanie zdravotná starostlivosť, je prognóza pre pacienta veľmi nepriaznivá.

Vývoj peritonitídy

Priebeh peritonitídy možno rozdeliť do troch etáp.

Fáza 1 peritonitídy (reaktívna, trvanie – do 12 hodín)– počiatočná reakcia organizmu na infekciu vstupujúcu do brušnej dutiny, sprevádzaná lokálnou zápalovou reakciou tkanív vo forme edému a hromadenia exsudátu. Exsudát je spočiatku serózny a keď sa v ňom hromadia baktérie a ochranné bunky (leukocyty), stáva sa hnisavým. Pobrušnica má zaujímavá vlastnosť– pomocou metódy lepenia a zrastov listov na oddelenie (vymedzenie) patogénnej mikroflóry od ostatných častí tela. Preto sa v dôsledku usadenín fibrínu v tomto štádiu objavujú zrasty v pobrušnici a blízkych orgánoch. Okrem toho v mieste zápalovej reakcie možno pozorovať opuch a infiltračné procesy v blízkych orgánoch.

2. štádium peritonitídy (toxická, trvanie – do 3-5 dní)– sprevádzané vstupom do krvného obehu a lymfatický systém baktérie, odpadové produkty infekcie (endotoxíny) a bielkovinové produkty (proteázy, lyzozomálne enzýmy, polypeptidy a pod.), ako aj aktívnejšiu imunologickú (ochrannú) reakciu organizmu na zápalový proces. Pozorovaný útlak kontraktilná činnosťčrevá, degeneratívne zmeny okolitých orgánov, hemodynamická porucha (c), typické znaky septického (endotoxínového) šoku – poruchy zrážanlivosti krvi a iné. Okrem toho sú typické príznaky ako nevoľnosť, hnačka so zápchou, celková nevoľnosť, plynatosť, zvýšená a vysoká telesná teplota, bolesti brucha. Toxická fáza ochorenia môže viesť k rozvoju myokarditídy, perikarditídy a endokarditídy, charakterizovanej narušením celého kardiovaskulárneho systému.

Fáza 3 peritonitídy (koniec, trvanie – od 6 do 21 dní)- charakterizovaný vysoká teplota ktorá po určitom čase klesne na nízku hladinu, zrýchlený tep, znížený krvný tlak, bledá pokožka, nevoľnosť, vracanie, rýchly úbytok hmotnosti, ostré bolesti v žalúdku, hnačka. Znižuje sa funkcia pečene produkovať bielkoviny, preto klesá jej hladina, zvyšuje sa množstvo amónia a glykolu v krvi. Mozog, ktorého bunky napučiavajú a zvyšuje sa množstvo mozgovomiechového moku, nezostáva nedotknutý.

Patogenéza peritonitídy

Zvonku obehový systém– vzniká hypovolémia, ktorá je sprevádzaná zvýšenou srdcovou frekvenciou, zvýšeným krvným tlakom, ktorý čoskoro klesne na nízke hodnoty, znížená rýchlosť portálneho prietoku krvi, znížený venózny návrat do srdca, tachykardia.

Z gastrointestinálneho traktu - črevná atónia sa objavuje ako reakcia na zápalový proces. V dôsledku zhoršenej cirkulácie krvi v stene čreva a podráždenia jeho nervovosvalového systému toxínmi vzniká pretrvávajúca paréza tráviaceho traktu, ktorá následne vedie k hypovolémii, poruche acidobázickej rovnováhy, usadzovaniu veľkého objemu tekutiny v lúmene čreva. , poruchy vody, elektrolytov, bielkovín a metabolizmus uhľohydrátov. Objavujú sa aj známky diseminovanej intravaskulárnej koagulácie.

Na strane dýchacieho systému - poruchy sa objavujú najmä v neskorých štádiách rozvoja zápalu pobrušnice a sú charakterizované hypoxiou, poruchou mikrocirkulácie v pľúcach a ich edémom, objavuje sa pľúcna perfúzia, ktorá v kombinácii s hypovolémiou vedie k narušeniu myokard a pľúca.

Na strane obličiek - v dôsledku celkovej reakcie organizmu na stres sa v prvom (reaktívnom) štádiu peritonitídy objavujú kŕče a procesy ischémie kortikálnej vrstvy, čo v kombinácii s hypovolémiou vedie k zhoršeniu stavu vo fungovaní obličiek, ktorého konečným výsledkom môže byť akútne zlyhanie obličiek (ARF) alebo zlyhanie pečene a obličiek.

Na strane pečene - poruchy sa pozorujú v počiatočných štádiách vývoja ochorenia a sú charakterizované hypovolémiou a hypoxiou pečeňového tkaniva, čo môže v konečnom dôsledku viesť k degenerácii parenchýmu.

Štatistika peritonitídy

Konečným výsledkom vývoja zápalu pobrušnice je v 20-30% prípadov smrť av prípade komplikácií sa úmrtnosť zvyšuje na 60%.

Peritonitída - ICD

ICD-10: K65;
ICD-9: 567.

Závažnosť a symptómy peritonitídy do značnej miery závisia od závažnosti základnej príčiny ochorenia, infekcie, lokalizácie zápalového procesu a zdravotného stavu pacienta. Pozrime sa však na typické príznaky ochorenia.

Prvé príznaky peritonitídy

Periodická ostrá bolesť v bruchu;
Zvýšená telesná teplota;
Všeobecná nevoľnosť;

Hlavné príznaky peritonitídy

Akútne, obzvlášť zhoršené tlakom na prednú brušnú stenu;
Svalové napätie v prednej brušnej stene;
nevoľnosť, ;
, ktorá po určitom čase prudko klesá;
Zvýšená srdcová frekvencia;
Bledosť kože, akrocyanóza;
Zvýšené potenie;
symptóm Shchetkin-Blumberg;
Mendelov symptóm;
Franciscus symptóm;
Voskresenského symptóm.

Komplikácie peritonitídy

Akútna zlyhanie obličiek(OPN);
syndróm intraabdominálnej hypertenzie (SIAH);
Septický šok;
Smrť.

Medzi hlavné príčiny peritonitídy patria:

Zápalové ochorenia rôzne orgány lokalizované v brušnej dutine - apendicitída, salpingitída.

Perforácie v gastrointestinálnom trakte (žalúdok, črevá, žlčníka atď.), ktoré môžu pôsobiť ako komplikácie alebo, apendicitída, deštruktívna cholecystitída, ulcerózna,. To vedie k tomu, že obsah žalúdka, žlčníka, močového mechúra(kyselina chlorovodíková, žlč, moč, krv) sa dostáva do voľnej brušnej dutiny, čo spôsobuje podráždenie a následne zápal.

Aktualizácia: október 2018

V slávnej komédii zo sovietskej éry „Pokrovsky Gate“ je nádherná epizóda, v ktorej Rimma Marková (chirurg), fajčiaca cigaretu na klipe, odpovedá svojej priateľke do telefónu, že by sa mala strihať bez toho, aby čakala na zápal pobrušnice (hovorili sme o apendicitída). Tento stav skutočne vážne ohrozuje život pacienta a oddialenie operácie je doslova ako smrť.

Podľa štatistík je ochorenie diagnostikované u 15-20% pacientov s „akútnym bruchom“ a u 11-43% spôsobuje núdzovú laparotómiu (revíziu brušných orgánov). Napriek významnému pokroku v medicíne je úmrtnosť na túto patológiu pomerne vysoká a pohybuje sa od 5 do 60 percent alebo viac. Široká škála čísel je vysvetlená mnohými faktormi: príčinou a štádiom procesu, jeho prevalenciou, vekom pacienta, sprievodnou patológiou a ďalšími.

Peritonitída: definícia

Peritonitída sa nazýva aseptický zápal alebo bakteriálna infekcia pobrušnice, a preto sa vyvíja v brušnej dutine. Tento proces je závažnou komplikáciou zápalových ochorení brušných orgánov a patrí do skupiny akútnych chirurgických patológií označovaných ako „akútne brucho“. Podľa štatistík sa toto ochorenie vyvíja v 15–20% prípadov u pacientov s akút chirurgické ochorenia a potreba urgentnej laparotómie z tohto dôvodu dosahuje 43 %. Úmrtnosť s takouto komplikáciou sa pozoruje v 4,5–58% prípadov. Obrovský rozsah čísel je vysvetlený mnohými faktormi (príčina a štádium procesu, jeho prevalencia, vek pacienta a iné).

Vysoká úmrtnosť tento štát sa vysvetľuje dvoma bodmi:

neschopnosť pacientov včas vyhľadať špecializovanú starostlivosť;
zvýšenie počtu starších pacientov (proces nie je taký akútny, čo vedie k neskorej konzultácii s lekárom);
zvýšenie počtu pacientov s rakovinou;
chyby a ťažkosti pri diagnostikovaní procesu, nevhodná liečba;
závažný priebeh procesu, ak sa šíri (rozšírená peritonitída).

Trochu anatómie

Brušná dutina je zvnútra lemovaná seróznou membránou nazývanou peritoneum. Plocha tejto škrupiny dosahuje 210 metrov a rovná sa ploche kože. Pobrušnica má 2 vrstvy: parietálnu a viscerálnu. Viscerálne peritoneum pokrýva vnútorné orgány brucha a panvy a je ich treťou vrstvou, napríklad maternica má endometrium (vnútornú vrstvu), myometrium a serózu.

Parietálna vrstva pokrýva brušné steny zvnútra. Obe vrstvy pobrušnice sú reprezentované jednou súvislou membránou a sú priľahlé po celej ploche, ale tvoria uzavretý vak - brušnú dutinu, ktorý obsahuje asi 20 ml aseptickej tekutiny. Ak je u mužov brušná dutina uzavretá, potom u žien komunikuje s vonkajšími genitáliami cez vajíčkovody. Vizuálne pobrušnica vyzerá ako lesklá a hladká membrána.

Pobrušnica plní množstvo dôležitých funkcií. Serózna membrána vďaka sekrečnej-resorpčnej a absorpčnej funkcii produkuje a absorbuje až 70 litrov tekutiny. Ochranná funkcia vybavený obsahom v brušná tekutina lyzozým, imunoglobulíny a ďalšie faktory imunity, čo zabezpečuje elimináciu mikroorganizmov z brušnej dutiny. Okrem toho pobrušnica tvorí väzy a záhyby, ktoré zabezpečujú orgány. Vzhľadom na plastickú funkciu pobrušnice je ohnisko zápalu ohraničené, čo zabraňuje ďalšiemu šíreniu zápalového procesu.

Príčiny ochorenia

Hlavnou príčinou tejto komplikácie sú baktérie, ktoré prenikajú do brušnej dutiny. V závislosti od cesty vstupu mikroorganizmov existujú 3 typy zápalu pobrušnice:

Primárna peritonitída

Zápalový proces sa v tomto prípade vyskytuje na pozadí zachovanej integrity vnútorné orgány brucha a je dôsledkom spontánneho prekrvenia baktérií do pobrušnice. Primárny zápal pobrušnice sa zase delí na:

spontánna peritonitída u detí;
spontánny zápal pobrušnice u dospelých;
tuberkulózny zápal pobrušnice.

Patogénne patogény predstavujú jeden typ infekcie alebo monoinfekcie. Najbežnejším typom je Streptococcus pneumoniae. U sexuálne aktívnych žien je zápal pobrušnice zvyčajne spôsobený gonokokmi a chlamýdiami. V prípade peritoneálnej dialýzy sa zisťujú grampozitívne baktérie (eubaktérie, peptokoky a klostrídie).

U detí sa spontánny zápal pobrušnice vyskytuje spravidla v novorodeneckom období alebo vo veku 4–5 rokov. Vo veku štyroch až piatich rokov je rizikovým faktorom vzniku tejto komplikácie systémové ochorenia(sklerodermia, lupus erythematosus) alebo poškodenie obličiek s nefrotickým syndrómom.

Spontánny zápal pobrušnice u dospelých často vzniká po vyprázdnení (drenáži) ascitu, ktorý je spôsobený cirhózou pečene alebo po dlhodobej peritoneálnej dialýze.

K tuberkulóznemu poškodeniu pobrušnice dochádza pri tuberkulóznom poškodení čriev, vajíčkovodov (salpingitída) a obličiek (nefritída). Mycobacterium tuberculosis s prietokom krvi z primárne zameranie infekcie vstupujú do serózneho krytu brušnej dutiny.

Sekundárna peritonitída

Sekundárny zápal pobrušnice je najbežnejším typom opísanej komplikácie a zahŕňa niekoľko odrôd:

zápal pobrušnice spôsobený narušenou integritou vnútorných orgánov (v dôsledku ich perforácie alebo deštrukcie);
pooperačné;
poúrazový zápal pobrušnice v dôsledku tupého poranenia brušnej oblasti alebo penetrujúceho poranenia brušnej dutiny.

Príčiny prvej skupiny zápalu pobrušnice sú tieto typy patológií:

zápal slepého čreva (apendicitída), vrátane perforácie apendixu (gangrenózna a perforovaná apendicitída);
zápaly vnútorných pohlavných orgánov u žien (salpingitída a ooforitída, endometritída), ako aj ruptúry ovariálnych cýst resp. vajcovodu v prípade mimomaternicového tehotenstva alebo v prípade pyosalpinxu;
črevná patológia (črevná obštrukcia, črevné divertikuly, Crohnova choroba s perforáciou vredov, perforácia vredov dvanástnik, perforácia črevné vredy iná etiológia: tuberkulóza, syfilis atď. zhubné nádoryčrevá a ich perforácia);
ochorenia pečene, pankreasu a žlčových ciest(gangrenózna cholecystitída s perforáciou žlčníka, hnisanie a ruptúra rôznych hepatálnych a pankreasových cýst, ruptúra parapankreatických cýst, cholelitiáza).

Peritonitída po operácii je klasifikovaná ako samostatná skupina, napriek tomu, že tento typ ochorenia je spôsobený abdominálnou traumou. Treba však brať do úvahy, že zranenie spôsobené operáciou sa pacientovi spôsobí za určitých podmienok pri dodržaní pravidiel asepsie a negatívna odpoveď organizmu na chirurgické poranenie je spojená s komplexným vedením anestézie.

Posttraumatický zápal pobrušnice vzniká v dôsledku uzavretého poranenia brucha alebo v dôsledku penetrujúceho poranenia brucha. Penetračné zranenia môžu byť spôsobené strelná rana, rezné predmety (nôž, ostrenie) alebo spôsobené iatrogénnymi faktormi (endoskopické výkony sprevádzané poškodením vnútorných orgánov, potrat, kyretáž maternice, hysteroskopia).

Terciárna peritonitída

Tento typ zápalu pobrušnice je najťažšie diagnostikovať a liečiť. V podstate ide o recidívu predchádzajúceho zápalu pobrušnice a spravidla sa vyskytuje po operácii u tých pacientov, ktorí zažili núdzové situácie, v dôsledku ktorých sú výrazne deprimovaní ochranné sily telo. Priebeh tohto procesu je charakterizovaný vymazaným klinickým obrazom, s rozvojom zlyhania viacerých orgánov a výraznou intoxikáciou. Rizikové faktory pre terciárny zápal pobrušnice zahŕňajú:

výrazné vyčerpanie pacienta;
prudké zníženie plazmatických hladín albumínu;
identifikácia mikroorganizmov rezistentných na viaceré antibiotiká;
progresívne zlyhanie viacerých orgánov.

Terciárny zápal pobrušnice je často smrteľný.

Mechanizmus vývoja

Ako rýchlo sa táto komplikácia vyvinie a ako závažná bude, je do značnej miery determinované stavom tela, virulenciou mikroorganizmov a prítomnosťou provokujúcich faktorov. Mechanizmus vývoja zápalu pobrušnice zahŕňa nasledujúce body:

črevná paréza (nedostatok peristaltiky), ktorá vedie k narušeniu absorpčnej funkcie pobrušnice, v dôsledku čoho dochádza k dehydratácii organizmu a strate elektrolytov;
dehydratácia vedie k zníženiu krvného tlaku, čo má za následok zrýchlený tep a dýchavičnosť;
rýchlosť vývoja zápalového procesu a jeho prevalencia sú priamo úmerné počtu patogénnych mikróbov a závažnosti intoxikácie;
mikrobiálna intoxikácia je doplnená autointoxikáciou.

Klasifikácia

Existuje mnoho klasifikácií zápalu pobrušnice. Dnes sa používa klasifikácia odporúčaná WHO:

V závislosti od prúdu:

akútna peritonitída;
chronický zápal pobrušnice.

V závislosti od etiologického faktora:

aseptický zápal pobrušnice;
mikrobiálna (infekčná) peritonitída.

Pôvod komplikácií:

zápalové;
perforované (perforácia vnútorných orgánov);
traumatické;
po operácii;
hematogénne;
lymfogénne;
kryptogénne.

V závislosti od exsudátu:

serózna peritonitída;
hemoragické;
fibrinózne;
purulentná peritonitída;
hnilobné alebo ichorózne.

V závislosti od šírenia zápalu:

ohraničené (apendikulárne, subfrenické, subhepatické a iné);
bežné:
- difúzne – poškodenie pobrušnice pokryté 2 poschodiami brušnej dutiny;
- difúzny - zápal pobrušnice vo viac ako dvoch oblastiach brušnej dutiny;
- všeobecné - zápalový proces je rozšírený po celej oblasti peritonea.

Vírusová peritonitída sa u ľudí nevyvíja; je diagnostikovaná iba u zvierat (mačky, psy).

Symptómy

Pri peritonitíde sú príznaky veľmi rôznorodé, ale majú množstvo podobných znakov. POLIKLINIKA tohto ochorenia závisí od jeho štádia a primárnej patológie, veku pacienta, predchádzajúcej liečby a prítomnosti závažných sprievodných procesov. Osobitnú pozornosť si vyžadujú starší pacienti, u ktorých je zápal pobrušnice mierny a atypický. Príznaky zápalu pobrušnice sú kombinované do množstva charakteristických syndrómov.

Bolestivý syndróm

Tento syndróm je vlastný každej forme zápalu pobrušnice. Lokalizácia bolesti, jej ožarovanie a povaha závisia od primárneho ochorenia. Napríklad pri prederavení žalúdka alebo dvanástnikového vredu veľmi ostrá bolesť, ako bodnutie (bolesť dýkou), pacient môže stratiť vedomie. V tomto prípade je bolestivý syndróm lokalizovaný v epigastrickej oblasti. V prípade perforácie apendixu pacient indikuje lokalizáciu bolesti v iliakálnej oblasti vpravo.

Náhla ostrá bolesť a rýchly vývoj ochorenia až do šokového stavu sa spravidla pozorujú pri takých akútnych chirurgických patológiách, ako je uškrtenie črevnej obštrukcie, nekróza pankreasu, perforácia črevný nádor, trombóza mezenterických žíl. Kedy zápalové ochorenie klinický obraz sa postupne zvyšuje. Intenzita bolesti závisí od trvania peritonitídy.

Maximálna závažnosť syndrómu bolesti je na začiatku ochorenia, zatiaľ čo bolesť sa zintenzívňuje s najmenší pohyb pacienta, zmeny polohy tela, kýchanie alebo kašeľ a dokonca aj dýchanie. Chorý zaujme nútenú polohu (na boľavej strane alebo na chrbte), s nohami priloženými k žalúdku a pokrčenými v kolenách, snaží sa nehýbať, kašle a zadržiava dych. Ak sa primárne zameranie nachádza v horná časť brucha, bolesť vyžaruje do lopatky alebo chrbta, supraklavikulárnej oblasti alebo za hrudnou kosťou.

Dyspeptický syndróm

Pri peritonitíde sa črevné a žalúdočné poruchy prejavujú vo forme nevoľnosti a vracania, zadržiavania stolice a plynov, nechutenstva, falošného nutkania na stolicu (tenesmus) a hnačky. Na začiatku ochorenia dochádza k nevoľnosti a zvracaniu reflexne, v dôsledku podráždenia pobrušnice.

S ďalšou progresiou zápalu pobrušnice narastá črevné zlyhanie, čo vedie k narušeniu motoricko-evakuačnej funkcie (oslabenie, resp. úplná absencia peristaltika) a prejavuje sa zadržiavaním stolice a plynov. Ak je zápalové ložisko lokalizované v panve, vznikajú tenezmy, opakované riedke stolice a poruchy močenia. Podobné príznaky sú charakteristické pre retrocekálnu flegmonóznu alebo gangrenóznu apendicitídu.

Prípadová štúdia

V noci (ako obvykle) priviezla sanitka mladú 30-ročnú ženu. Sťažnosti na veľmi silnú bolesť v dolnej časti brucha po dobu 5 - 6 hodín. Bolesť sa časom stáva intenzívnejšou, ťahaním, niekedy rezaním. Teplota 38 stupňov, nevoľnosť, zvracanie niekoľkokrát, časté a bolestivé močenie. V prvom rade zavolali službukonajúceho gynekológa. Pri vyšetrení je brucho napäté a bolestivé spodné časti, symptóm Shchetkin-Blumberg je pozitívny, viac v iliakálnej oblasti vpravo. Pri gynekologickom vyšetrení maternica nie je zväčšená, elastická, posunutie za krčka maternice je prudko bolestivé. Oblasť príloh je ostro bolestivá, nie je možné prehmatať možné zápalové útvary. Zadný fornix je vydutý, pri palpácii prudko bolestivý. Pri vykonávaní punkcie cez zadný vaginálny fornix bol získaný veľké množstvo zakalená peritoneálna tekutina (viac ako 50 ml). Predbežná diagnóza: Pelvioperitonitída (zápal pobrušnice v panve) Akútna pravostranná adnexitída? Zavolal som chirurga na konzultáciu. Chirurg je veľmi skúsený, prehmatal brucho a so slovami: „Nie moje“ odišiel do svojej izby. Pacient dostával infúznu terapiu počas dvoch hodín. Po 2 hodinách sa stav pacienta nezlepšil, bolestivý syndróm pretrváva. Rozhodla sa pre prieskumnú laparotómiu. Chirurg pomoc odmietol. Po vypreparovaní brušnej steny a prehliadke príveskov (mierna hyperémia vajíčkovodu vpravo - mierna salpingitída) sa na operačnej sále objaví chirurg (zrejme niečo naznačovalo, že možno „je to jeho“) a postaví sa k stolu. Vykoná prehliadku čriev, predovšetkým slepého čreva, a objaví gangrenóznu retrocekálnu apendicitídu. Vykoná sa apendektómia a brušná dutina sa vypustí. Pooperačné obdobie bolo bezproblémové.

Ako príklad som uviedol tento prípad: je ľahké vynechať zápal pobrušnice aj pri takom banálnom ochorení, akým je apendicitída. Dodatok Nie vždy sa nachádza typickým spôsobom, nie nadarmo chirurgovia hovoria, že apendicitída je opica všetkých chorôb.

Intoxikačno-zápalový syndróm

Typickými príznakmi tohto syndrómu sú teplota, ktorá stúpa na 38 stupňov a viac, horúčka striedajúca sa so zimnicou, zvýšenie počtu leukocytov v periférnej krvi a zrýchlenie ESR. Dýchanie sa stáva častejším, jeho frekvencia presahuje 20 dýchacích pohybov za minútu, pulz sa zvyšuje (spevňuje) na 120 - 140 za minútu. Typické je, že tepová frekvencia nezodpovedá zvyšujúcej sa teplote (pulz je pred teplotou).

Peritoneálny syndróm

Tento syndróm je spôsobený mnohými príznakmi zistenými počas vyšetrenia pacienta, palpácie a auskultácie brucha, stanovenia pulzu, krvného tlaku a frekvencie dýchania:

Hippokratova tvár

Hippokrates ako prvý opísal trpiacu tvár, charakteristickú pre rozsiahly zápal pobrušnice. V dôsledku dehydratácie (dehydratácie) sa rysy tváre pacienta zostrujú a na tvári je bolestivý výraz. Koža bledá, niekedy zemitá alebo sivá farba, suché sliznice, žltosť skléry. S progresiou ochorenia sa objavuje cyanotická farba kože. Na čele sa objavujú kvapky potu, najmä po každom bolestivom záchvate.

Vyšetrenie brucha

Pohyblivosť brušnej steny pri dýchaní sa hodnotí vyšetrením brucha. Brucho sa na dýchaní podieľa buď obmedzene, alebo sa nezúčastňuje vôbec. Môže dôjsť k zmene tvaru brucha (asymetria alebo retrakcia – napätie brušných svalov).

Auskultácia a perkusie

Pri počúvaní čriev sa zisťuje oslabená peristaltika alebo jej úplná absencia (smrteľné ticho) a objavenie sa patologických črevných zvukov. Perkusia (poklep brušnej dutiny): otupenosť pečene zmizne, tympanitída (zvuk bubnovania) sa zistí vo všetkých oblastiach brucha. V niektorých prípadoch je možné identifikovať nahromadenú tekutinu.

Palpácia

Pri palpácii prednej steny brucha je určená jeho bolesť, zvyčajne ostrá, brucho je napäté - doskové pri perforácii dutého orgánu, symptóm Shchetkin-Blumberg (príznak podráždenia pobrušnice). určený. Môže sa vyskytnúť nedostatok napätia brušných svalov, ktoré sa pozoruje u starších pacientov, s vyčerpaním, v prípade ťažkej intoxikácie alebo retroperitoneálneho alebo panvového umiestnenia primárneho ohniska.

Charakteristickým znakom peritoneálneho podráždenia je symptóm Shchetkin-Blumberg. Počas palpácie brucha pacient cíti bolesť a po stlačení v mieste najväčšia bolesť a náhlom odstránení ruky lekárom sa bolesť výrazne zintenzívni.

Pri rektálnom a vaginálnom vyšetrení môžete nahmatať infiltrát, absces (absces) alebo nahromadenie zápalovej tekutiny v panve. U žien sa určuje bolesť, sploštenie alebo vydutie zadného vaginálneho fornixu.

Diagnostika

Diagnóza abdominálnej peritonitídy zahŕňa dôkladné odobratie anamnézy a posúdenie sťažností pacienta. Byť potvrdený chronická patológia tráviace orgány, ako ochorenie začalo, jeho priebeh, závažnosť bolesti a syndrómy intoxikácie, trvanie ochorenia (do 24 hodín, dva dni alebo 72 hodín a viac). Počas klinického vyšetrenia sa hodnotí pulz (do 120), arteriálny tlak(zaznamená sa pokles), frekvencia dýchania a brucha. Brušná stena sa prehmatá, brušná dutina sa auskultuje a zistia sa príznaky peritoneálneho podráždenia. Od laboratórne metódy výskum využíva:

všeobecný krvný test (zvýšenie leukocytov na 12 000 a viac alebo zníženie leukocytov na 4 000 a menej, posun vzorca doľava, zrýchlenie ESR);
biochemický krvný test (albumín, pečeňové enzýmy, cukor, pankreatické enzýmy atď.);
všeobecná analýza moču;
určuje sa acidobázický stav.

Inštrumentálne metódy vyšetrenia:

Ultrazvuk brušných orgánov (ak je indikovaný a panvy);
RTG brušnej dutiny (pri perforácii vredu - prítomnosť voľných plynov, pri črevnej obštrukcii - Kloiberove poháre);
laparocentéza (prepichnutie brušnej dutiny - získanie masívneho výpotku);
prepichnutie cez zadný vaginálny fornix (pre zápalové procesy panvy);
diagnostická laparoskopia.

Liečba

Liečba tejto komplikácie si vyžaduje okamžitú hospitalizáciu a spravidla núdzovú operáciu. Choroba by sa v žiadnom prípade nemala liečiť ambulantne, pretože priebeh tohto ochorenia je nepredvídateľný a okrem chirurgického zákroku si vyžaduje pozorovanie pacienta pred aj po operácii.

Liečba peritonitídy musí byť včasná a komplexná a pozostáva z niekoľkých etáp:

predoperačná príprava;
chirurgická intervencia;
intenzívna starostlivosť a monitorovanie po operácii.

Predoperačná príprava

Príprava na operáciu by mala byť úplná a trvať nie viac ako 2, maximálne 3 hodiny. Predoperačná príprava zahŕňa:

katetrizácia centrálnej žily (inštalácia podkľúčového katétra);
katetrizácia moču;
vyprázdňovanie žalúdka (odstránenie obsahu žalúdka pomocou žalúdočnej sondy);
masívna infúzna terapia koloidmi a kryštaloidmi minimálne 1,5 litra (náhrada objemu cirkulujúcej krvi, normalizácia porúch mikrocirkulácie, boj proti metabolickej acidóze);
príprava na anestéziu (premedikácia);
podávanie antibiotík (lieky sa vyberajú empiricky pred operáciou);
antienzýmová terapia;
normalizácia kardiovaskulárneho systému;
udržiavanie funkcie pečene a obličiek.

Chirurgia

Chirurgia sleduje tieto ciele:

odstrániť primárne zameranie, ktoré spôsobilo zápal pobrušnice;
čistenie brušnej dutiny;
intestinálna dekompresia;
účinná drenáž brušnej dutiny.

Fázy prevádzky:

Anestézia

Anestézia na operáciu sa vykonáva v niekoľkých fázach. Výhodne endotracheálnej anestézii, ako posledná možnosť sa vykonáva spinálna anestézia (SMA). Pri vykonávaní SMA sa do subdurálneho priestoru zavedie katéter, cez ktorý sa vstrekujú lokálne anestetiká (lidokaín) do pooperačné obdobie, čo znižuje potrebu užívania omamných látok.

Prístup

Pri zápale pobrušnice sa vykonáva stredná laparotómia (rez od pubis k pupku a vyššie, k hrudnej kosti), ktorá poskytuje dobrý prístup do všetkých poschodí brušnej dutiny.

Odstránenie zdroja komplikácií

Po reze v prednej brušnej stene sa vykoná prehliadka brušných orgánov a zistí sa pôvodný zdroj ochorenia. Ďalšia chirurgická intervencia sa vykonáva v závislosti od situácie. V prípade perforácie alebo prasknutia orgánu sa rana zašije v prípade zápalu (apendicitída, pyovar a pod.), orgán sa odstráni. Pri črevnej obštrukcii sa vykonáva resekcia čreva s anastomózou a pri hnisavý zápal peritoneum tvorí enterostómie.

Sanitácia brušnej dutiny

Výpotok sa odstráni z brušnej dutiny po jeho odstránení, brušná dutina sa opakovane premyje antiseptickými roztokmi (chlórhexidín, dioxidín, furacilín) a vysuší sa.

Dekompresia čreva

IN tenké črevo je vložená trubica s početnými bočnými otvormi. Podávanie sa uskutočňuje cez nos, konečník alebo enterostómia (nevyhnutné na odstránenie plynov z čriev).

Drenáž

Drenáž brušnej dutiny sa vykonáva silikónovými alebo gumenými hadičkami (vyústené na prednú brušnú stenu), ktoré by mali zabezpečiť odstránenie výpotku zo všetkých častí brucha.

Šitie rany

Operácia končí zošitím pooperačnej rany alebo aplikáciou laparostómie. Počas laparostómie sa brušná stena nezošíva, iba okraje rany sa spoja špeciálnymi stehmi.

Pooperačná terapia

Riadenie pooperačného obdobia by sa malo vykonávať pod dohľadom, malo by byť úplné a primerané, s rýchlou zmenou predpisov a taktiky pri absencii pozitívnej dynamiky.

Pooperačný manažment pacienta zahŕňa:

adekvátna úľava od bolesti;
vykonávanie intenzívne infúzna terapia(do 10 litrov za deň);
vykonávanie detoxikačnej terapie (hemodialýza a lymfosorpcia, podávanie diuretík, hemosorpcia, výplach brušnej dutiny drénmi alebo sanitácia laparostómiou);
predpisovanie antibiotík v maximálne dávky, spôsob intravenózneho podania (kombinácia cefalosporínov s aminoglykozidmi a metronidazolom);
imunokorektívna terapia;
prevencia črevných paréz (podávanie proserínu) a syndrómu zlyhania čriev (podávanie atropínu, prípravkov draslíka);
normalizácia fungovania všetkých orgánov a systémov;
prevencia komplikácií.

Starostlivosť a sledovanie pacienta po operácii

Starostlivosť o pacienta sa začína ihneď po ukončení operácie a mala by pokračovať, kým pacient nebude schopný pracovať. V tomto ohľade v pooperačnom období existujú 3 fázy (podmienečne):

skoré - trvá 3 až 5 dní;
neskoro – prvé 2 – 3 týždne (pobyt v nemocnici do prepustenia);
na diaľku – kým sa nevrátite do práce alebo sa nestanete invalidom.

Pooperačná starostlivosť v počiatočnej fáze

Pacient je transportovaný na lôžku na oddelenie intenzívnej starostlivosti, kde je opatrne preložený na špeciálne funkčné lôžko s čistou posteľná bielizeň. Pacientovi je poskytnuté teplo a pohodlie. Umiestňuje sa do nôh, na prikrývku a na pooperačnú ranu (nie viac ako pol hodiny), čím sa zabráni krvácaniu z rany a trochu sa zníži bolesť.

Pacient je uložený v posteli do Fowlerovej polohy - hlava je zdvihnutá o 45 stupňov a nohy sú mierne pokrčené v kolenách a bedrových kĺbov. Ak je pacient v bezvedomí (v narkóze), je položený vodorovne, pričom si spod hlavy vyberie vankúš. Aby sa zabránilo stiahnutiu jazyka, hlava je mierne vyhodená dozadu a von spodná čeľusť. V prvých 2-3 dňoch po operácii je pacientovi predpísaný pôst a prísny pokoj na lôžku. V prípade potreby pokračuje umelá ventilácia pľúc a ak je stav pacienta uspokojivý, pravidelne sa mu inhaluje zvlhčený kyslík.

Prvá výmena obväzu sa vykonáva na 2. deň pod dohľadom lekára. Ak sa obväz uvoľnil alebo sa zvýšilo krvácanie z rany, obväz by sa mal vykonať skôr. Med. Sestra sleduje nielen pulz, frekvenciu dýchania, krvný tlak (každú hodinu) a teplotu, ale kontroluje aj výdaj moču ( močový katéter po operácii nechať ešte 2 - 3 dni) a množstvo a charakter výtoku cez drény. Drény sa pravidelne premývajú a obväzy na dréne vymieňa lekár.

Výživa pacienta po operácii začína na 2. deň a parenterálne (infúzna terapia). Väčšinou parenterálnej výživy zahŕňa zavedenie 10% glukózy a solí aminokyselín. Objem infúzií sa vypočíta podľa vzorca: 50 – 60 ml/kg telesnej hmotnosti pacienta.

Prvý deň po operácii sa pacientovi nedáva nič na pitie a na zmiernenie smädu sa pery utierajú vlhkou handričkou. Hneď po nastolení peristaltiky (zvyčajne na 2. deň) sa pacientovi nechá vypiť (každú hodinu 1 čajová lyžička vody) a pristúpi sa k enterálnej výžive (podávanie tekutej stravy a zmesí nazogastrickou sondou).

Je nežiaduce, aby pacient zostával dlhší čas na lôžku (hypodynamia vyvoláva výskyt pooperačné komplikácie). S prihliadnutím na stav pacienta sa spustí skorá aktivácia.

Do konca prvého dňa by sa mal pacient začať aktívne správať na lôžku (prevrátiť, ohnúť, narovnať končatiny). Na 2. - 3. pooperačný deň si pacient najprv sadne na lôžko, potom po niekoľkých hlbokých nádychoch a výdychoch a vykašľaní sa musí vstať a prejsť sa po izbe, potom sa pacient uloží do postele. Med pomáha zdvihnúť pacienta. sestra. Keď sa stav zlepšuje a bolesť klesá, pacient rozširuje režim podľa pokynov lekára.

Neskorá fáza

Akonáhle si pacient vytvorí konštantnú peristaltiku, vytvorí sa priechod plynov a objaví sa stolica, prenesie sa na samostatné kŕmenie. Jedlo sa užíva pri izbovej teplote, v malých porciách, až 6-krát denne.

Počas prvého týždňa by mala byť strava tekutá (vývary: voda po uvarení sa scedí a nahradí sa novou, vajcia namäkko, želé a želé, pyré s malým množstvom maslo).
V dňoch 3-4 obsahuje jedálny lístok pacienta pyré, varené hovädzie, jahňacie, kuracie a rybie pyré, slizké kaše a polievky (ryža, ovsené vločky). Vylúčená je hrubá vláknina a potraviny, ktoré sú ťažko stráviteľné a dráždia tráviaci trakt (strukoviny, kapusta, reďkovky a reďkovky, vláknité mäso, koža a chrupavky hydiny a rýb, studené nápoje). Príjem tukov by mal byť spôsobený rastlinné oleje, kyslá smotana a smotana, malé množstvo masla. Obmedzené sú ľahko stráviteľné sacharidy (marmeláda a med, džem, marshmallows, čokoláda atď.). Sušený chlieb alebo včerajší upečený chlieb je v ponuke na 5–7 dní.
Voľný režim (prechádzky po oddelení a v areáli nemocnice) je predpísaný na 6–7 dní. Ak je pooperačné obdobie priaznivé, stehy sa odstránia na 8. – 9. deň a drény sa odstraňujú na 3. – 4. deň.

Vzdialená fáza

Po prepustení musí pacient dodržiavať niekoľko lekárskych odporúčaní:

obmedzenie ťažkého zdvíhania (nie viac ako 3 kg) a ťažkej fyzickej aktivity počas 3 mesiacov;
sexuálny odpočinok do 1,5 mesiaca;
výkon terapeutické cvičenia(tréning dýchacieho a kardiovaskulárneho systému, posilnenie brušného svalstva a prevencia vzniku hernií, obnovenie pracovnej kapacity).

Rehabilitáciu pacienta uľahčuje lyžovanie, turistika, turistika, plávanie. Pacientovi sa odporúča aj liečba v sanatóriu.

Pacient by mal jesť striedmo (až 5-krát denne), neprejedať sa, ale ani nehladovať. Jedlo sa odporúča variť, dusiť, dusiť alebo piecť (bez kôrky). Obmedzte konzumáciu dráždivých potravín gastrointestinálny trakt(korenie, paprika, marinády a kyslé uhorky, horká a kyslá zelenina: šťavel, reďkovka, cesnak, cibuľa, reďkovka). Mali by ste sa vyhýbať žiaruvzdorným tukom (margarín, masť, údené jedlá) a obmedziť spotrebu cukru (sladkosti, džem) a pečiva.

Následky a komplikácie

TO skoré komplikácie zápal pobrušnice, ktorý sa môže vyskytnúť v akútnom období v neprítomnosti včasná liečbaživot ohrozujúce stavy zahŕňajú:

infekčno-toxický šok;
akútna vaskulárna nedostatočnosť a kolaps;
krvácajúca;
rozvoj sepsy;
akútne zlyhanie obličiek;
črevná gangréna;
cerebrálny edém;
dehydratácia;
pľúcny edém;
DIC syndróm;
smrť pacienta.

Dlhodobé následky peritonitídy (po chirurgickej liečbe):

tvorba intraabdominálnych adhézií;
neplodnosť (u žien);
interintestinálny absces;
črevná udalosť;
ventrálna hernia;
črevná paréza a obštrukcia.

Predpoveď

Prognóza po peritonitíde do značnej miery závisí od trvania klinického obrazu pred lekárskou starostlivosťou, rozsahu peritoneálneho poškodenia, veku pacienta a sprievodnej patológie. Úmrtnosť na túto komplikáciu stále zostáva vysoký stupeň, áno, o difúzny zápal pobrušnice dosahuje 40 %. Ale s včasným a adekvátna terapia, včasná chirurgická intervencia v súlade so všetkými požiadavkami na vykonanie operácie pre túto komplikáciu, priaznivý výsledok sa pozoruje v 90% prípadov alebo viac.

Peritonitída je zápal pobrušnice. Choroba je považovaná v rámci konceptu „akútneho brucha“, ktorý je charakterizovaný bolesťou brucha a svalovým napätím v prednej brušnej stene. Napriek tomu, že liečebné metódy sa každým rokom zdokonaľujú, zápal pobrušnice nie je menej nebezpečný. Úmrtnosť na peritonitídu je stále dosť vysoká. Pri lokálnej peritonitíde je teda úmrtnosť 4-6% a pri difúznej peritonitíde - viac ako 45%.

Peritoneum je serózna membrána pokrývajúca brušné orgány. Pobrušnica vystielajúca vnútornú stenu brucha sa nazýva parietálna a povrch orgánov sa nazýva viscerálny. Celková plocha peritonea je približne 2 m2.

Peritoneum má absorpčnú kapacitu, ktorá sa označuje ako resorpčná funkcia. Zároveň má schopnosť vylučovať tekutinu, ale aj fibrín do brušnej dutiny – ide o exsudatívnu funkciu. Normálne sú tieto procesy vyrovnané a brušná dutina obsahuje len malé množstvo tekutiny medzi plátmi pobrušnice. Počas patologický stav aktivujú sa exsudačné procesy, a preto sa v brušnej dutine môže hromadiť tekutina vo významnom objeme.

Vyskytuje sa peritonitída primárny keď sa ochorenie rozvinie v dôsledku vstupu mikroorganizmov do brušnej dutiny krvou alebo lymfou a sekundárne keď sa ochorenie vyvinie v dôsledku zápalu, perforácie alebo poškodenia orgánov nachádzajúcich sa v brušnej dutine.

Možno identifikovať nasledujúce dôvody, ktoré vedú k výskytu peritonitídy:

Zápalové procesy vyskytujúce sa v brušných orgánoch (salpingitída atď.);
Perforácie v brušných orgánoch (žalúdok alebo dvanástnik s, slepé črevo s gangrenóznou alebo flegmonóznou apendicitídou, žlčník s deštruktívnou cholecystitídou, hrubého čreva s nešpecifickými);
Poškodenie brušných orgánov;
Operácie vykonávané na brušných orgánoch;
Hematogénna peritonitída (pneumokoková, streptokoková atď.);
Zápalové procesy akéhokoľvek pôvodu, ktoré nesúvisia s brušnými orgánmi (flegmóna brušnej steny, hnisavé procesy lokalizované v retroperitoneálnom tkanive).

Rozlišovať bakteriálne A aseptický zápal pobrušnice. Pôvodcami bakteriálnej peritonitídy sú aeróbne mikroorganizmy (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus), ako aj anaeróbne (bakteroidy, klostrídie, peptokoky). Často je peritonitída vyvolaná mikrobiálnym spojením, to znamená kombináciou niekoľkých mikroorganizmov.

Aseptická peritonitída sa vyvíja, keď sa peritoneum dostane do kontaktu s krvou, gastrointestinálnym obsahom, žlčou a pankreatickou šťavou. Je pozoruhodné, že po niekoľkých hodinách sa do patologického procesu zapojí mikroflóra a aseptická peritonitída sa zmení na bakteriálnu.

Typy peritonitídy

V závislosti od prevalencie zápalového procesu sa rozlišujú tieto formy peritonitídy:

Miestne (zaberá jeden anatomický úsek brušnej dutiny);
Spoločné (zahŕňajúce 2.-5 anatomické oddelenia brušná dutina);
Celková (zahŕňa šesť alebo viac anatomických častí brušnej dutiny).

Je tiež dôležité zvážiť typ exsudátu. Takže v závislosti od povahy exsudátu sa rozlišujú tieto formy peritonitídy:

serózna;
Fibrinózne;
Hnisavý;
Hemoragické;
Gall;
Fekálne;
Zmiešané.

Peritonitída môže byť akútna alebo chronická. Chronická forma chorobyčastejšie pri systémových infekciách tela (syfilis, tuberkulóza). Akútna peritonitída prebieha v troch fázach: reaktívna, toxická, terminálna.

Prvá fáza (reaktívna) sa zaznamenáva v prvých 12-24 hodinách ochorenia. Počas tohto obdobia dochádza k opuchu pobrušnice, exsudácii so stratou fibrínu. IN klinický obraz Miestne príznaky ochorenia sú obzvlášť výrazné.

Druhá fáza (toxická) sa vyvíja po 24-72 hodinách. Počas tohto obdobia sa zvyšuje toxikóza, v dôsledku čoho všeobecné príznaky intoxikácie prevažujú nad lokálnymi.

Tretia etapa (terminálna) sa vyvíja po 72 hodinách. Toto obdobie je charakterizované ťažkou intoxikáciou.

Všetky príznaky pozorované počas peritonitídy možno rozdeliť na lokálne a všeobecné. Lokálne symptómy sa vyskytujú ako reakcia na podráždenie pobrušnice exsudátom, žlčou a obsahom žalúdka. Patria sem bolesti brucha, svalové napätie v prednej brušnej stene a pozitívne príznaky podráždenie pobrušnice, ktoré môže lekár identifikovať počas vyšetrenia. Všeobecné príznaky sa vyvíjajú na pozadí intoxikácie tela. Ide o nešpecifické príznaky, ako je horúčka, slabosť, tachykardia, nevoľnosť, vracanie a zmätenosť.

Okrem toho má pacient nielen príznaky zápalu pobrušnice, ale aj príznaky základného ochorenia, ktoré vyvolalo zápal pobrušnice.

Symptómy prvej fázy peritonitídy

Prvými príznakmi zápalu pobrušnice sú neustále, neustupujúce bolesti brucha, ktoré sa zintenzívňujú so zmenami polohy tela. Preto pacient leží na chrbte alebo na boku s kolenami privedenými k bruchu a snaží sa príliš nehýbať. Lokalizácia bolesti závisí od lokalizácie patologického procesu v pobrušnici.

Počas vyšetrenia pacienta je lekár schopný identifikovať napätie vo svaloch prednej brušnej steny. Pri peritonitíde sú zaznamenané pozitívne príznaky peritoneálneho podráždenia. Aby ste určili symptóm Shchetkin-Blumberg, musíte pomaly zatlačiť na žalúdok, zafixovať ruku na niekoľko sekúnd a potom ju prudko odtiahnuť. Ak sa v tejto chvíli vyskytne ostrá bolesť, znamená to, že osoba má peritonitídu.

Mendelov príznak sa zisťuje poklepom (poklepaním) celého brucha. Na základe reakcie pacienta môže lekár určiť nielen zvýšenie bolesti, ale aj lokalizáciu patologického procesu.

Od bežné príznaky Pacient pociťuje zvýšenú teplotu, tachykardiu, zvýšený krvný tlak, suché sliznice, ako aj nevoľnosť a vracanie.

Počas tohto obdobia môže byť bolesť brucha menej silná. Napätie svalov prednej brušnej steny, ako aj príznaky peritoneálneho podráždenia sú prítomné, ale stávajú sa menej zreteľnými. Do popredia sa dostávajú príznaky ako zadržiavanie stolice a nadúvanie spôsobené črevnými parézami. Existuje hojné zvracanie s nepríjemným zápachom.

Všeobecné príznaky intoxikácie sa zvyšujú. Srdcová frekvencia pacienta sa zvyšuje (viac ako 120 úderov za minútu) a krvný tlak klesá. Teplota stúpa, jazyk a sliznica ústnej dutiny sú suché a rysy tváre sú zaostrené.

Príznaky tretieho štádia peritonitídy

Intoxikácia sa stáva ešte výraznejšou. V dôsledku dehydratácie koža pacienta zbledne, črty tváre sa zostria, sliznica úst a jazyka je suchá. Rýchly tlkot srdca a nízky krvný tlak pretrvávajú a dýchanie sa stáva zrýchleným a plytkým.

Brucho je natiahnuté, chýba peristaltika a dochádza k hojnému zvracaniu obsahu žalúdka a čriev.

V dôsledku ťažkej intoxikácie trpí nervový systém: pacient je buď adynamický, alebo upadá do eufórie. Môže sa vyskytnúť zmätenosť a delírium.

Pre príznaky „akútneho brucha“ sa vykonávajú nasledujúce štúdie:

- je zaznamenaná leukocytóza, ako aj posun leukocytový vzorec vľavo;
Rektálne a vaginálne vyšetrenie - umožňuje odhaliť silnú bolesť v stene rekta alebo pošvovej klenby, spôsobenú podráždením panvovej pobrušnice zápalovým exsudátom pobrušnice;
Röntgenové vyšetrenie brušných orgánov - umožňuje určiť stmavnutie brušnej dutiny v dôsledku exsudátu nahromadeného v nej;
Ultrazvuk brušnej dutiny - umožňuje zistiť prítomnosť voľnej tekutiny.
Laparocentéza (abdominálna punkcia) - umožňuje preskúmať obsah brušnej dutiny;
Laparoskopia - vykonáva sa, keď existujú pochybnosti o diagnóze.

Liečba zápalu pobrušnice - operácia. Účelom chirurgickej liečby je odstrániť príčinu, ktorá viedla k rozvoju zápalu pobrušnice, ako aj drenáž brušnej dutiny.

Následná chirurgické zákroky s peritonitídou to vyzerá takto:

Čím skôr sa operácia vykoná, tým lepšia je prognóza zotavenia. Optimálne je vykonať operáciu v prvých hodinách ochorenia. Operácia vykonaná pár dní po objavení sa prvých príznakov výrazne znižuje šance pacienta na uzdravenie. Preto, ak pocítite bolesť brucha, nemali by ste váhať, mali by ste sa naliehavo poradiť s lekárom.

Okrem toho je liečba peritonitídy doplnená o lieky. Cieľom medikamentóznej liečby je eliminovať patogénna mikroflóra, ako aj korekcia metabolických porúch. Používajú sa tieto skupiny liekov:

Antibiotiká – prevažne sa používajú antibiotiká veľký rozsah akcie (gentamicín, sigmamycín, benzylpenicilín, ampicilín, ceftriaxón);
Detoxikačné činidlá (10% roztok chloridu vápenatého);
Infúzne roztoky (5% a 25% roztoky glukózy, hemodez, Ringerov, Hartmannov roztok);
Koloidné produkty a proteínové krvné produkty (plazma, albumín, proteín);
Diuretiká (furosemid, manitol);
NSAID (ibuprofén, paracetamol);
Antiemetiká (metoklopramid);
Na prevenciu rozvoja črevných paréz sa používajú anticholínesterázové lieky (proserín).

Poznámka:Ak pociťujete bolesti brucha, sami si neordinujte lieky proti bolesti. To spôsobí, že príznaky ochorenia budú menej výrazné a nejednoznačné, čo sťaží lekárovi určiť správnu diagnózu.

Po operácii je dôležité pokračovať medikamentózna liečba aby sa predišlo komplikáciám.

Na druhý deň po operácii sa začína parenterálna výživa. Objem infúznej terapie je približne 50-60 ml na kilogram telesnej hmotnosti za deň. Po obnovení črevnej motility prechádzajú na enterálnu výživu: podávanie výživových zmesí pomocou sondy cez ústa a nos. Zloženie zmesí a trvanie takéhoto kŕmenia určuje lekár.

S pozitívnou dynamikou, zotavením normálna operáciačrevá prechádzajú na prirodzenú výživu. K tomu zvyčajne dochádza najskôr piaty deň po operácii. Je potrebné dodržiavať nízkokalorickú diétu. Počas tohto obdobia sa odporúča jesť nízkotučné mäsové bujóny, zeleninové pyré, želé a kompóty. Postupne zvyšujte obsah kalórií v strave pridávaním mäsa, vajec a mliečnych výrobkov. Nemali by ste jesť bohaté mäsové bujóny, údeniny, koreniny, cukrovinky, čokoládu, kávu, sýtené nápoje alebo strukoviny.

Peritonitída je obmedzený alebo difúzny (rozšírený) zápal seróza brušná dutina (peritoneum), teda tkanivo, ktoré ju zvnútra vystiela a obklopuje orgány v nej umiestnené, cievy a nervových kmeňov. Tento stav je dôsledkom komplikovaného priebehu rôznych zápalových a deštruktívnych ochorení orgánov.

V tomto článku vám predstavíme príčiny, symptómy, metódy diagnostiky a liečby zápalu pobrušnice u dospelých. Dostanete aj informácie o prognóze tohto život ohrozujúceho stavu.

Smrteľné následky zápalu pobrušnice môžu dosiahnuť významné hodnoty - podľa štatistík sa pri gastroenterologických ochoreniach smrť na takúto komplikáciu vyskytuje u 20-30% pacientov a pri ťažkých ochoreniach dosahuje toto číslo 40-50%. Možno si spomenieme, že práve traumatická peritonitída po úraze brušnej dutiny spôsobila smrť A. S. Puškina.

Trochu anatómie

Pobrušnica (na obrázku - pobrušnica) obmedzuje brušnú dutinu a pokrýva orgány v nej umiestnené.

Ľudské pobrušnice sa skladá z 2 vrstiev (vrstiev), ktoré prechádzajú jedna do druhej:

viscerálny - vonkajší, pokrývajúci svaly a kĺby kostí, ktoré tvoria brušnú dutinu;
parietálny - obloženie vnútorných orgánov.

Tkanivo, ktoré tvorí pobrušnicu, je polopriepustné. Podieľa sa na rôznych procesoch a ako membrána plní mnoho funkcií:

absorbuje exsudát uvoľnený počas lýzy mikroorganizmov alebo počas nekrotických procesov v tkanivách;
vylučuje seróznu tekutinu potrebnú na „lubrikáciu“ orgánov a tkanív;
chráni tkanivá pred mikrobiálnym a mechanickým poškodením atď.

Najvýznamnejšou ochrannou vlastnosťou tohto tkaniva ľudského tela je jeho schopnosť zastaviť sa zápalové procesy vznikajúce v brušnej dutine. Táto vlastnosť je zabezpečená tvorbou zrastov, ktoré obmedzujú zápal, ako aj imunitnými mechanizmami, ktoré sa pri takýchto procesoch spúšťajú v jej stenách.

Príčiny

Hlavnou príčinou zápalovej reakcie v tkanivách brušnej dutiny, ktorá vedie k zápalu pobrušnice, je vo väčšine prípadov bakteriálna infekcia (spôsobená mikroflórou lokalizovanou v tráviaci trakt). Nasledujúce gramnegatívne a grampozitívne mikroorganizmy môžu vyvolať túto komplikáciu:

bakteroidy;
klostrídia;
Pseudomonas aeruginosa;
peptokoky;
Proteus;
enterobacter;
eubaktérie;
fuzobaktérie.

V drvivej väčšine prípadov – podľa rôznych štatistických údajov 60 – 80 % – zápal pobrušnice nespôsobuje jeden, ale asociácia mikróbov. Častejšie je tento patologický proces vyvolaný E. coli alebo stafylokokmi. Vo vzácnejších prípadoch je rozvoj peritonitídy spôsobený patogénmi, ako je pneumokok, Kochov bacil () a hemolytický streptokok.

Vzhľadom na vyššie uvedené skutočnosti o variabilite možných patogénov peritonitídy musí lekár pri predpisovaní liečby počkať na výsledky analýzy citlivosti patogénnej mikroflóry na antibiotiká.

Typy peritonitídy

Záležiac na etiologický faktor Rozlišujú sa tieto typy peritonitídy:

idiopatické (alebo primárne) - vznikajú, keď patogénne mikroorganizmy vstupujú spolu s prietokom lymfy, krvi resp vajíčkovodov na choroby, ako je tuberkulóza genitourinárnych orgánov;
sekundárne - vyvíjajú sa v dôsledku poranení alebo zápalovo-deštruktívnych ochorení orgánov a zvyčajne sa zisťujú v perforovaných, gangrenóznych alebo flegmonóznych alebo dvanástnikových črevách, ruptúrach ovariálnych cýst, pankreatickej nekróze, flegmonózno-gangrénových a iných patológiách.

V závislosti od mikrobiálneho faktora je peritonitída:

bakteriálne – vyvolané zápalom spôsobeným mikroorganizmami;
aseptické - spôsobené látkami, ktoré sú agresívne voči pobrušnici a vyvolávajú zápal.

IN klinickej praxi chirurgov, sekundárna peritonitída sa vyskytuje častejšie ako idiopatická peritonitída, ktorá sa vyskytuje len u 1-1,5 % pacientov.

Traumatická peritonitída je rozdelená do samostatnej skupiny:

vznikajúce v dôsledku uzavretých alebo otvorených zranení spôsobujúcich poškodenie brušných orgánov;
vznikajúce v dôsledku vykonaných chirurgické zákroky sprevádzané zlyhaním anastomózy, defektmi šitia, náhodným mechanickým poranením pobrušnice a rozvojom hemoperitonea (akumulácia krvi).

Medzi špeciálne typy peritonitídy patria:

V závislosti od povahy tekutiny, ktorá sa hromadí v brušnej dutine, sa rozlišujú tieto typy peritonitídy:

serózna;
fibrinózne;
hnisavý;
hemoragické.

Povaha peritoneálnej lézie môže byť nasledovná:

obmedzený - na pobrušnici vzniká absces alebo infiltrát;
neobmedzená - oblasť zápalu nemá jasné hranice a je rozptýlená.

Prevalencia peritoneálnych lézií môže byť nasledovná:

lokálne - je ovplyvnená iba jedna anatomická zóna pobrušnice;
bežné – zapálené z 2 až 5 zón;
celkový (alebo všeobecný) – ovplyvnených je 6 alebo viac zón.

Podľa klinického priebehu je peritonitída vo väčšine prípadov akútna. Niekedy však zápal trvá zdĺhavo, v takýchto situáciách sa patologický proces považuje za chronický.

Vyššie uvedené charakteristiky zápalu pobrušnice si ťažko pamätajú ľudia, ktorí ho nemajú lekárske vzdelanie Preto sa v praxi často používa zjednodušená formulácia „akútny“. Zostávajúce klasifikácie sa zvyčajne vynechávajú a používajú sa len na vedenie zdravotnej dokumentácie.

Etapy akútnej peritonitídy

Vývoj peritonitídy je rozdelený do nasledujúcich štádií:

skoré – trvá 12 hodín;
neskoro - 3-5 dní;
konečná - 6-21 dní.

V závislosti od závažnosti zápalu sa rozlišujú tieto štádiá:

reaktívna - hyperergická reakcia, ktorá sa vyskytuje ako odpoveď na podráždenie peritoneálneho tkaniva a prejavuje sa vo väčšej miere lokálnymi, a nie všeobecnými príznakmi;
toxické - vyjadrené nárastom príznakov intoxikácie tela v reakcii na zápal;
terminálna – prejavuje sa známkami vyčerpania organizmu a je sprevádzaná dysfunkciou životne dôležitých systémov a orgánov.

Symptómy

Zapnuté skoré štádium Peritonitída, pacient venuje pozornosť výskytu intermitentnej bolesti v bruchu, ktorej prevalencia a intenzita sa postupne zvyšuje.

V reaktívnej fáze zápalu pobrušnice sa objavujú bolesti brucha, ktorých intenzita a lokalizácia závisí od lokalizácie hlavného zdroja zápalu. Najprv sú pocity bolesti zreteľne obmedzené na jednu zónu a v dôsledku podráždenia nervov bránice nahromadeným hnisavým exsudátom môžu vyžarovať do nadklíčkovej oblasti alebo ramena. Nie sú neustále prítomné a pravidelne sa stávajú tichšími alebo úplne zmiznú. Potom bolesť postupne stráca svoju pôvodnú intenzitu, pokrýva celé brucho, stáva sa konštantnou a stráca svoju primárnu presnú lokalizáciu.

Na pozadí syndróm bolesti Pri peritonitíde sa určujú nasledujúce typické príznaky:

periodické vracanie obsahu žalúdka alebo čriev s inklúziami žlče, po ktorom nasleduje zvracanie výkalov (črevné vracanie);
príznaky paralytickej črevnej obštrukcie vo forme nadúvania.

Pri peritonitíde dokonca vzhľad pacient:

bolestivý výraz na tvári;
adynamický;
bledá koža;
cyanóza slizníc;
studený pot.

V posteli je pre pacienta jednoduchšie, ak si ľahne na bok alebo na chrbát a priloží si nohy ohnuté v kolenách k hrudníku alebo bruchu. Silná bolesť, príznaky intoxikácie a hnisavého zápalu vedú k zlyhaniu dýchania (stáva sa povrchným), hypotenzii, zvýšenej teplote a zvýšeniu srdcovej frekvencie na 120-140 úderov za minútu.

Keď začne terminálna fáza, stav pacienta sa ešte viac zhorší. Vyvinú sa u neho nasledujúce príznaky:

zmätenosť;
ostrenie čŕt tváre;
bledosť s ikterickým alebo modrastým odtieňom;
suchý jazyk s tmavým povlakom;
pri auskultácii brucha sa určuje takzvané „smrteľné ticho“, ktoré sa vyvíja v dôsledku nedostatku peristaltiky v tráviacich orgánoch;
Pri prehmatávaní brucha sa zistí nafukovanie a výrazne menšia bolesť.

Diagnostika

Na diagnostiku peritonitídy lekár vyšetrí pacienta a vypočuje si jeho sťažnosti. Palpácia brucha odhaľuje nasledujúce príznaky:

Voskresenský;
Bernstein;
Shchetkin-Blumberg;
Medel.

Pri poklepaní na prednú brušnú stenu lekár určí tuposť zvuku, ku ktorej dochádza v dôsledku opuchu zapáleného peritoneálneho tkaniva a výpotku v brušnej dutine. V závislosti od štádia peritonitídy sa počúvaním zisťujú nasledujúce príznaky:

"padajúca kvapka";
„špliechajúci hluk“;
"smrteľné ticho."

Pri vyšetrovaní vagíny a konečníka môže lekár identifikovať príznaky pelvioperitonitídy, ku ktorej dochádza pri zápale peritoneálneho tkaniva lemujúceho panvu.

Na potvrdenie diagnózy pacient podstúpi nasledujúce štúdie:

rádiografia - keď duté orgány preniknú pod kupolou bránice, určí sa symptóm „kosáka“ a s rozvojom črevnej obštrukcie sa zistia Kloiberove poháre;
expandovaná - zistí sa leukocytóza, zvýšená hladina ESR a neutrofília.

Častejšie diagnostikovanie zápalu pobrušnice nie je ťažké, ale v zložitých klinických prípadoch môže byť štúdia doplnená o invazívne techniky, ako je diagnostická laparoskopia alebo laparocentéza.

Liečba

Po zistení peritonitídy pacient podstúpi pohotovosť chirurgický zákrok. Jeho technika závisí od základnej príčiny komplikácie a je vždy zameraná na odstránenie zdroja infekčného alebo iného agens dráždivého pobrušnicu.

Počas operácie sa vždy robí laparotómia, ktorá dáva chirurgovi možnosť dostatočne vyšetriť pobrušnicové tkanivo a identifikovať všetky možné zdroje perforácie (napríklad v črevách alebo žalúdku). Na odstránenie perforácií sa vykonáva šitie, ktoré môže byť v prípade potreby doplnené kolostómiou, resekciou nekrotickej oblasti orgánu a inými nútenými opatreniami.
Pri urgentnej operácii sú zásahy chirurga vždy zamerané len na odstránenie príčin zápalu pobrušnice a ostatné rekonštrukčné zásahy sa odkladajú na neskôr. neskorý dátum, keďže ich realizácia za súčasných podmienok je nemožná z dôvodu hnisavého zápalového procesu. Pri prvom zásahu lekár vždy vykonáva intra- a pooperačnú sanitáciu brušnej dutiny a zabezpečuje dekompresiu tenkého čreva. Na tento účel sa používajú antiseptické roztoky, ktoré sú vopred ochladené na +4-6 °C. Ich objem sa môže meniť v závislosti od klinického prípadu od 8 do 10 litrov.
Dekompresia časti tenkého čreva sa vykonáva pomocou nazointestinálnej intubácie, ktorá spočíva v zavedení sondy cez nosnú dutinu do tenkého čreva. V budúcnosti sa môže použiť na účely enterosorpcie (evakuácia črevného obsahu) a umelej výživy.
Drenáž hrubého čreva počas chirurgického zákroku na odstránenie peritonitídy sa vykonáva cez konečník. Na konci zásahu sa v brušnej dutine vždy inštaluje drenáž z vinylchloridu. V budúcnosti sa takýto systém rúrok používa na odstránenie exsudátu, ktorý sa naďalej hromadí a podáva antibakteriálne lieky na odstránenie patogénnych mikroorganizmov.

Po operácii sú pacientovi predpísané antibakteriálne lieky a eliminácia následkov intoxikácie sa dosahuje pomocou infúzií roztokov na intravenózne podanie. Plánovať medikamentózna terapia pridávajú sa imunokorektory, infúzie hmoty leukocytov a ozonizované roztoky. Okrem toho je pridelený symptomatická terapia, zamerané na odstránenie vznikajúcich príznakov: bolesť, plynatosť atď. Na tento účel možno použiť:

narkotické analgetiká;
draselné prípravky;
blokátory ganglií;
anticholinergiká atď.

Niektorí pacienti sú indikovaní na fyzioterapeutické procedúry, ako je diadynamická terapia a elektrická stimulácia čriev.

Ak je to možné, plánujte pooperačná liečba Zahrnuté sú nasledujúce metódy zamerané na čistenie krvi:

plazmaferéza;
ILBI (intravenózne laserové ožarovanie krvi);

Peritonitída je považovaná za jeden z najstarších problémov, ktorým čelí chirurgia, a zároveň dodnes nestratila svoj význam. Peritonitída je zápal seróznej membrány pokrývajúcej vnútorné orgány a brušnú dutinu (peritoneum). Tento stav je sprevádzaný porušením fungovania vnútorných orgánov a systémov a príznakmi všeobecnej intoxikácie tela. Peritonitída sa často vyskytuje ako komplikácia iných vážnych chorôb ako sú: nešpecifická ulcerózna kolitída, akútna pankreatitída, apendicitída, ochorenie pečene, úplavica, perforácia žalúdočného alebo dvanástnikového vredu.

Príčiny peritonitídy:

celkovo, Existuje len jedna príčina peritonitídy- vstup cudzorodej látky (enzým pankreasu, žlče) alebo patogénnych (oportúnnych) mikroorganizmov do brušnej dutiny. Táto „neoprávnená“ penetrácia má tiež svoje vlastné dôvody, z ktorých hlavnými sú zápalové lézie, po ktorých nasleduje hnisavé topenie brušných orgánov a trauma brušných orgánov (aj po chirurgických zákrokoch).

Ak hovoríte o mikroorganizmy, ktoré najčastejšie spôsobujú zápal pobrušnice, potom tu sú menovite: stafylokok, streptokok, E. coli, Pseudomonas aeruginosa, pneumokok, gonokok, mycobacterium tuberculosis.

Infekčná peritonitídačasto je to dôsledok akútnej flegmonóznej apendicitídy, menej často - perforácia žalúdka a dvanástnikového vredu, akútna purulentná cholecystitída, akútna pankreatitída ruptúry tráviacich orgánov a močového mechúra (rany alebo pokročilé nádory).

Typy peritonitídy

Už z predchádzajúcich kapitol môžeme konštatovať, že ide o infekčnú, perforačnú, traumatickú a pooperačnú peritonitídu. Toto je klasifikácia peritonitídy v závislosti od etiológie. Existujú však aj iné spôsoby klasifikácie tejto choroby. Napríklad na základe povahy zápalového exsudátu možno rozlíšiť seróznu, hemoragickú, purulentnú, fibrinóznu a gangrenóznu peritonitídu. Podľa stupňa distribúcie - lokálna a difúzna (difúzna) peritonitída.

Príznaky peritonitídy

Počiatočná fáza peritonitídy„spája“ so základným ochorením. Prvý príznak zápalu pobrušnice- zvýšená bolesť, ktorá postihuje celú oblasť brucha s bodom najvyššej bolesti v mieste primárneho ohniska. Zvyšuje sa tonus brušných svalov, niektorí obrazne prirovnávajú tvrdosť svalov v tomto období k valčeku. Ďalší jasný príznak charakterizujúci peritonitídu, sa nazýva symptóm Shchetkin-Blumberg: ak rýchlo stiahnete ruku pri palpácii brucha, objaví sa ostrá bolesť. Pri peritonitíde sa pacient inštinktívne pokúša ležať na boku a pritláčať kolená k žalúdku (takzvaná poloha plodu pri pokuse o pohyb, bolesť sa zintenzívňuje). Pacient slabne a reč sa stáva nezrozumiteľnou. Teplota stúpa.

Po počiatočnej fáze nasleduje toxický. „Rozvod“ medzi týmito dvoma štádiami je veľmi dobre viditeľný: v toxickom štádiu sa pacient cíti lepšie, bolesť sa upokojí, žalúdok sa uvoľní, dostavia sa známky eufórie, alebo naopak letargie. Tvár zbledne a najskôr začne nevoľnosť a zvracanie. V dôsledku straty tekutín sa močenie znižuje, ústa sú suché, ale kvôli zvracaniu je nemožné doplniť nedostatok tekutín. Zdá sa, že črevá zamrznú, nevykazujú známky peristaltiky. Úmrtnosť v tomto štádiu je 1 z 5.

Posledná etapa - terminál, pri ktorom je obranyschopnosť organizmu úplne vyčerpaná. Pacient už nie je úplne pri rozume, upadá do vyčerpania, nereaguje na vonkajšie podnety a vzniká takzvaná intoxikačná duševná porucha. Vo zvratkoch sa objavuje hnilobný črevný obsah. Zrýchľuje sa pulz, objavuje sa dýchavičnosť a klesá telesná teplota. Úmrtnosť na terminálne štádium blíži k 100 %.

Závažnosť symptómov peritonitídy umožňuje diagnostikovať ju s vysokou mierou istoty už pri vyšetrení pacienta. Ako „kontrolný výstrel“ sa vykoná krvný test, ktorý ukazuje purulentno-toxický posun vo vzorci leukocytov. Röntgen a ultrasonografia. Je dôležité identifikovať peritonitídu počiatočná fáza pretože toto ochorenie si vyžaduje urgentnú liečbu.

Liečba peritonitídy

Peritonitída sa môže liečiť iba chirurgicky. A oneskorenie môže viesť k smrti as veľmi vysokou pravdepodobnosťou.

O chirurgická liečba V prvom rade začínajú dezinfekciou hlavného infekčného ložiska a brušnej dutiny. Na tento účel použite izotonický roztok chloridu sodného alebo 0,25% roztok novokaínu v kombinácii s antibakteriálnymi látkami a antiseptikami (s výnimkou furatsilínu). Potom sa brušná dutina drénuje, t.j. tvoria cesty pre odtok zápalového exsudátu pomocou drenáží zo silikónovej gumy. Drenáž môže zostať v oblasti zápalu až 2 týždne.

Niekedy v terminálnom štádiu zápalu pobrušnice sa používa takzvaný výplach pobrušnice. Ide o prietokový výplach zdroja zápalu – brušnej dutiny – roztokmi antiseptík a antibiotík.

IN V poslednej dobeČoraz častejšie sa využíva metóda plánovanej relaparotómie - opakovaná laparotómia v pooperačnom období, ktorá sa vykonáva deň po operácii a končí sa výplachom brušnej dutiny a inštaláciou drenáže. Následne sa relaparotómia vykonáva každé 2 dni na základe stavu pacienta a množstva exsudátu vypusteného drenážou.

Za posledných 15 rokov si získali popularitu metódy mimotelovej detoxikácie (hyperbarická oxygenácia, ultrafialové ožarovanie krvi, plazmaferéza, hemosorpcia).

Prevencia peritonitídy ako taká neexistuje. Jediná vec, ak sa to, samozrejme, dá nazvať prevenciou, stojí za to ešte raz spomenúť dôležitosť včasnej hospitalizácie a urgentnej liečby pacientov s peritonitídou.