Vrodený nefrotický syndróm pri liečbe novorodencov. Prečo je nefrotický syndróm u detí nebezpečný?

Nefrotický syndróm (NS)- komplex klinických a laboratórnych symptómov, klinicky charakterizovaný periférnym alebo generalizovaným edémom až po ascites a anasarku a laboratórne - proteinúria viac ako 2,5 g/deň alebo viac ako 50 mg/kg/deň, hypoproteinémia, hypoalbuminémia (pod 40 g/l) dysproteinémia, hyperlipidémia a lipidúria.

Jedným z najčastejších dedičných typov NS je vrodený (familiárny) nefrotický syndróm fínskeho typu. Najväčšia prevalencia NS je pozorovaná vo Fínsku (výskyt medzi novorodencami je 1:8200 narodených), kde bol dokázaný zakladateľský efekt. V iných krajinách vrátane Ruskej federácie je táto choroba oveľa menej bežná.

Nefrotický syndróm fínskeho typu(NSFT) je autozomálne recesívne ochorenie prejavujúce sa úplným komplexom klinických a laboratórnych symptómov nefrotického syndrómu a zisťuje sa od narodenia do 3 mesiacov histologicky pri tomto type NS zreteľné zväčšenie reťazca proximálnych častí nefrónu (pseudocystóza). , sú odhalené glomerulárne, tubulárne a intersticiálne zmeny, ktorých závažnosť sa zvyšuje s progresiou ochorenia, ako aj veľký počet glomerulov plodu a glomerulov so zväčšeným priemerom. Ochorenie je spôsobené mutáciami v géne NPHS1.

Gene NPHS1 nachádza sa na dlhom ramene chromozómu 19 (19q13), obsahuje 29 exónov. Génový produkt - proteín nefrínu má hmotnosť 185 CD. V štrbinovej membráne zohráva úlohu štrukturálneho a funkčného základu. Predpokladá sa, že molekuly nefrínu zo susedných podocytov sa viažu cez svoje extracelulárne oblasti podobné Ig a vytvárajú štruktúru podobnú zipsu, cez ktorú dochádza k selektívnej filtrácii na štrbinovej membráne.

Vo Fínsku je 95 % nefrotického syndrómu fínskeho typu spôsobených iba dvoma mutáciami: hlavnou (delécia 2 bp v exóne 2 (c.121delCT, fin major), čo vedie k posunu čítacieho rámca a vedľajšia ( stop kodón v 1109. sekvencii aminokyselinovej polohy v exóne 26, c.3325 C>T alebo R1109X, fin minor). v géne NPHS1 u ruských pacientov.

Liečba NS fínskeho typu sa vyvíja. Užívanie glukokortikoidov a imunosupresív nie je účinné a často zhoršuje priebeh ochorenia. Vo Fínsku bol navrhnutý program liečby NS fínskeho typu, ktorý zahŕňa aktívnu kontrolu infekcie, zvýšenú saturáciu dieťaťa bielkovinami a keď dieťa dosiahne telesnú hmotnosť 10 kg, transplantáciu obličky. Používa sa aj rekombinantný rastový hormón.

Prognóza života, ak sa neuskutoční transplantácia obličky, je nepriaznivá. Obdobie pozorovania detí po úspešnej transplantácii obličky je viac ako 5 rokov.

NPHS2 druhá najčastejšia forma vrodeného nefrotického syndrómu rezistentného na kortikosteroidy (bez odpovede na liečbu steroidmi), ktorý predstavuje 45 % až 55 % familiárnych foriem a 8 % až 20 % sporadických prípadov ochorenia.

rozvoj tohto ochorenia spôsobené mutáciami v géne NPHS2 lokalizovanom na dlhom ramene chromozómu 1 (1q25-q31) a kódujúcim proteín podocin. Dodnes bolo popísaných viac ako 120 patologických mutácií, ktoré vedú k zmenám v štruktúre proteínov. Zistilo sa, že mutácia R138Q je najbežnejšia medzi populáciami Francúzska a Nemecka a mutácia P20L je najbežnejšia v talianskej a tureckej populácii.

Okrem nedostatočnej odpovede na liečbu kortikosteroidmi nemá forma NPHS2 žiadne špecifické klinické príznaky. Biopsia obličiek tiež odhalí len nešpecifické histologické zmeny, ako je fokálna segmentálna glomeruloskleróza, minimálne zmeny a difúzna mezangiálna proliferácia. Popisujú sa pacienti s neskorou manifestáciou ochorenia aj s vrodeným a infantilným NS.

V LLC Center for Molecular Genetics sa kódujúca sekvencia génov NPHS1 a NPHS2 analyzuje pomocou priameho automatického sekvenovania.

Pri vykonávaní prenatálnej (predpôrodnej) diagnostiky DNA v súvislosti s konkrétnym ochorením má zmysel diagnostikovať bežné aneuploidie (Downov, Edwardsov, Shereshevsky-Turnerov syndróm atď.) s použitím existujúceho materiálu plodu, odsek 4.54.1. Relevantnosť táto štúdia kvôli vysokej celkovej frekvencii aneuploidie - asi 1 z 300 novorodencov a absencii potreby opakovaného odberu fetálneho materiálu.

Vrodený nefrotický syndróm– NS, ktorá sa vyvíja u detí od narodenia alebo v prvých 3 mesiacoch života. U detí je heterogénna primárna a sekundárna forma vrodeného nervového systému. Vo väčšine prípadov dominujú primárne formy, ktoré predstavujú heterogénnu skupinu ochorení s rôznou etiológiou a prognózou: VNS fínskeho typu, difúzna mezangiálna skleróza izolovaná alebo v komplexe syndrómov a lipoidná nefróza. Sekundárne formy VNS sa často vyvíjajú na pozadí infekčné choroby, ako je cytomegália, syfilis, toxoplazmóza, HIV.

A. Primárne formy:

Vrodený NS fínskeho typu

Vrodený NS francúzskeho typu

Iné NS (minimálna zmena, FSGS, membránová GN)

Syndrómové anomálie (Galloway-Mowatov syndróm, vrodený NS s anomáliami nervového systému a iné syndrómy)

B. Sekundárne formy:

Na pozadí infekčných chorôb (vrodený syfilis, toxoplazmóza, rubeola, cytomegália, malária)

So SLE u matky

NS spojená s trombózou renálnej žily

Vrodený NS fínskeho typu– najčastejší variant vrodeného NS. Ochorenie je bežnejšie vo Fínsku - 1:8200 narodených, ale môže byť zaregistrované aj v iných regiónoch sveta u ľudí rôznych národností, v Rusku - častejšie je zaregistrované v západnej časti krajiny. Toto genetické ochorenie, ktorý sa dedí autozomálne recesívne. V roku 1994 bol izolovaný gén lokalizovaný na chromozóme 19. Tento gén (NPHS1) kóduje proteín nefrín, čo je transmembránový proteín superrodiny imunoglobulínov. V obličkách sa tento proteín deteguje na štrbinovej membráne medzi stopkami podocytov. Vo fínskych rodinách sú registrované 4 mutácie tohto génu, najčastejšie zaznamenané: Fin-major a Fin-minor mutácie. Ostatné mutácie (46 variantov) sú zaznamenané u osôb inej ako fínskej národnosti. Dievčatá a chlapci ochorejú rovnako často.

Klinika a diagnostika. Väčšina detí sa rodí predčasne medzi 35. a 38. týždňom tehotenstva. Hmotnosť placenty dosahuje viac ako 25% telesnej hmotnosti novorodenca. Pomer hmotnosti placenty k telesnej hmotnosti dieťaťa sa zvýšil na 0,43 (norma je 0,18). Počas tehotenstva majú ženy od 16. do 20. týždňa tehotenstva zvýšené hladiny α-fetoproteínu v plodovej vode alebo v krvnom sére matky. Ochorenie sa prejavuje ako kompletný komplex klinických a laboratórnych symptómov hormonálne rezistentného NS, často s mikrohematúriou. BP je v norme. Masívna proteinúria, zastúpená v 90 % prípadov albumínom, začína už v prenatálnom období. V 25% prípadov sa masívny edém objavuje od narodenia, v 90% - v prvom týždni. Hypoalbuminémia často dosahuje kritická úroveň(pod 5 g/l) sa stanoví hyperlipidémia. Renálna dysfunkcia postupuje. Chronické zlyhanie obličiek sa vyvíja vo veku 4 rokov. Na ultrazvuku sú obličky zväčšené so zvýšenou echogenicitou parenchýmu alebo celkovou hyperechogenicitou pri absencii jasnej kortikomedulárnej diferenciácie. Morfologicky v počiatočných štádiách ochorenia nemusí existovať patognomický histologický obraz od 3 mesiacov, je zaznamenaná mikrocystická dilatácia tubulov, hlavne proximálnych. Samotné glomeruly sa nemusia meniť, alebo sa v nich pozorujú proliferatívne procesy. Prognóza je nepriaznivá.

Vrodený NS francúzskeho typu– komplex symptómov NS, prejavujúci sa v prvých 3 mesiacoch života a charakterizovaný morfologicky difúznou mezangiálnou sklerózou. Ochorenie má autozomálne recesívny spôsob dedičnosti. Dievčatá a chlapci ochorejú rovnako často. Bábätká sa rodia donosené s normálnou pôrodnou hmotnosťou. Hmotnosť placenty je normálna. Hladiny α-fetoproteínu u matky sú počas tehotenstva normálne. NS je v 67 % kombinovaná s mikrohematúriou a je charakterizovaná rezistenciou a nedostatkom účinku inej imunosupresívnej liečby. Arteriálna hypertenzia je zistená u 71% pacientov. Chronické zlyhanie obličiek sa zvyčajne vyvíja o 1,5-2 roky.

Liečba Cieľom je priviesť dieťa do veku vhodného na transplantáciu, ktorá je jedinou liečbou. Protokol navrhnutý fínskymi pediatrami začiatkom 90. rokov zahŕňa:

1) Kompenzácia hypoalbuminémie (20 % albumínu) v kombinácii s furosemidom na hladinu sérového albumínu 15-20 g/l.

2) Substitučná terapia (vitamín D, tyroxín, vitamíny, vápnik).

3) Výživa (enterálne cez nazogastrickú sondu 130 kcal/kg, 4 g/kg/deň bielkovín, 100-130 ml/kg/deň tekutiny, 10-14% bielkovín, 40-50% lipidov, 40-50% sacharidov).

4) Prevencia a liečba trombotických komplikácií (zvonkohra, heparín, nízkomolekulárne heparíny).

5) Aplikácia ACE inhibítory(kapoten).

6) Prevencia a liečba infekčných komplikácií

Táto taktika pokračuje, kým dieťa nedosiahne telesnú hmotnosť asi 7 kg - vek, v ktorom sa vykonáva binefrektómia. Následne je dieťa na peritoneálnej dialýze alebo hemodialýze až do dosiahnutia parametrov potrebných na transplantáciu obličky, ktorá sa vykonáva po dosiahnutí telesnej hmotnosti 9 kg.

Dedičná nefritída

Dedičná nefritída – geneticky podmienené neimunitné ochorenie podobné nefritíde, prejavujúce sa hematúriou a (alebo) proteinúriou a často kombinované s patológiou sluchu a menej často zraku. Ochorenie sa prenáša podľa autozomálne dominantného typu, spojeného s X chromozómom (80-85 %), autozomálne recesívneho alebo autozomálne dominantného spôsobu dedičnosti. Génové mutácie vedú k narušeniu trojzávitnicovej štruktúry kolagénu (alfa reťazec kolagénu typu 4), čo spôsobuje zmeny nielen v bazálnych membránach obličiek, ale aj v podobných štruktúrach ucha a oka. Existujú 3 varianty dedičnej nefritídy.

1. Alportov syndróm, ktorý je charakterizovaný dedičným zápalom obličiek s hematúriou, stratou sluchu a poškodením oka. Ochorenie sa dedí podľa dominantného, ​​X-viazaného typu dedičnosti. Priebeh nefritídy je progresívny a vedie k chronickému zlyhaniu obličiek.

2. dedičná nefritída bez straty sluchu, charakterizujúce progresívny priebeh s vyústením do chronického zlyhania obličiek. Ochorenie sa dedí podľa dominantného, ​​X-viazaného typu dedičnosti.

3. Familiárna benígna hematúria, ktorá je benígna s priaznivou prognózou. Ochorenie sa dedí podľa autozomálne dominantného alebo autozomálne recesívneho spôsobu dedičnosti. Pri autozomálne dominantnom type dedičnosti sa pozoruje trombocytopénia.

Morfologické vyšetrenie odhaľuje dysplastické, dystrofické, proliferatívne zmeny, fokálnu segmentálnu glomerulosklerózu. Progresia lézie vedie k atrofii a dystrofii tubulov, intersticiálnej fibróze. Elektrónová mikroskopia odhaľuje stenčenie, štiepenie a narušenie štruktúry bazálnej membrány. Klinický obraz je rôzny vo vývoji, prejavoch a priebehu. Existujú 3 štádiá nefritídy: v prvom štádiu netrpí pohoda dieťaťa, je zaznamenaný izolovaný močový syndróm, nedochádza k poškodeniu funkcie obličiek; druhé štádium je charakterizované zhoršením zdravotného stavu, pribúdajúcimi zmenami v moči a zlyhanie obličiek rúrkový typ; tretia etapa - terminál - sa vyvíja o 20-30 rokov, niekedy skôr.

Prvé príznaky poškodenia obličiek pri Alportovom syndróme sa zvyčajne zistia vo veku od 3 do 10 rokov. Zvyčajne sú detekované náhodou, vo forme izolovaného močového syndrómu. Najčastejším a prvým príznakom ochorenia je hematúria rôznej závažnosti. Ale niekedy je proteinúria alebo menej často strata sluchu skorým príznakom ochorenia. Zvyčajne sa tieto príznaky zistia v priemere vo veku 6 rokov.

Hematúria s dedičnou nefritídou sa môže spontánne objaviť alebo zmiznúť. Veľmi často je vyvolaná akútnym dýchaním vírusová infekcia. Červené krvinky v moči sú zvyčajne dysmorfné a zvyčajne sa nachádzajú odliatky červených krviniek. Proteinúria nemusí byť prítomná v prvých rokoch, je často minimálna a intermitentná. Zriedkavo sa pozoruje proteinúria viac ako 2 g/deň a rozvoj nefrotického syndrómu.

Možná dedičná nefritída s trombocytopéniou a leiomyomatózou. Spočiatku sa zisťuje leiomyóm pažeráka (nezhubný nádor vychádzajúci zo svalovej membrány) s prevládajúcou lokalizáciou v hrudnej časti. Tracheobronchiálna lokalizácia je menej častá, ale môže spôsobiť smrť v dôsledku bronchospazmu. O niečo neskôr sa objaví genitálny leiomyóm. Boli opísané prípady lokalizácie leiomyómov v klitorise, malých pyskov a veľkých pyskov.

U dievčat sa ochorenie častejšie prejavuje ako recidivujúca hematúria. U chlapcov je klinický priebeh ochorenia závažnejší ako u dievčat. K zhoršeniu stavu prispievajú pridružené ochorenia, zvýšená fyzická aktivita, slnečné žiarenie.

Hluchota je bežnejšia u chlapcov ako u dievčat a vyvíja sa okolo 10. roku života. Strata sluchu je zistená u 74 % chlapcov a 5 % dievčat. Je neurogénneho pôvodu, prejavuje sa v rôznej miere a postupuje s vekom od strednej po úplnú. V počiatočných štádiách dochádza k strate sluchu pri vysokých frekvenciách, neskôr sa šíri do nižších frekvencií, pričom prechádza od zvukovodnej k zvukoprijímajúcej poruche sluchu. Audiometria odhaľuje vo včasnom štádiu ochorenia imunitu voči zvukom s frekvenciou 6-8 kHz a následne voči nižším frekvenciám (4,1-2 kHz). Poškodenie VIII páru hlavových nervov alebo Cortiho orgánu je často bilaterálne. Včasná strata sluchu nepriamo naznačuje závažnosť renálneho procesu. Pri histologickom vyšetrení vnútorné ucho odhaľujú sa rôzne zmeny, medzi ktoré najčastejšie patrí strata neurónov a vláskových buniek, atrofia špirálových väzov a degenerácia stria vascularis.

Očné abnormality sa prejavujú zmenami zorných polí, abnormalitami šošovky a rohovky. Alportov syndróm je charakterizovaný kataraktou, zadným lentikonusom, zadnou polymorfnou rohovkovou dystrofiou, papilárnym pseudoedémom, retinálnou dystrofiou, retinálnou teleangiektáziou, poruchou vnímania farieb, kolobómom, strabizmom, nystagmom, progresívnym bilaterálnym keratokonusom. Často sa zistí nystagmus a krátkozrakosť. Oftalmologické vyšetrenie pacientov často odhalí zníženú zrakovú ostrosť, predný lentikonus, škvrny na sietnici, šedý zákal a keratokonus.

Mikroneurologické symptómy sa vyskytujú u 90 % pacientov s dedičnou nefritídou. Tretina pacientov má príznaky autonómnej dysfunkcie – kolísanie krvného tlaku, emočná labilita, bolesť hlavy, hyperhidróza dlaní a chodidiel. Niekedy sú zriedkavé príznaky pyramídovej nedostatočnosti (hyperreflexia atď.), Hladkosť nasolabiálnych záhybov, asymetria šľachových reflexov.

Dedičná nefritída je charakterizovaná známkami disembryogenézy. Vylučovacie urogramy niekedy odhalia panvovú ektáziu, dvojitú obličku, patologickú pohyblivosť a neúplnú rotáciu obličky.

Pri dedičnej nefritíde sa pozoruje pokles hladín T- a B-populácií lymfocytov, IgA a tendencia zvyšovať koncentrácie IgM a IgG. Znížená fagocytárna aktivita. Zníženie celkovej odolnosti tela predisponuje k pyelonefritíde, hnisavý zápal stredného ucha, časté prechladnutia.

Funkčný stav obličiek je zachovaný v štádiu latentných klinických prejavov alebo kompenzácie. V subkompenzačnom štádiu prevládajú renálne dysfunkcie tubulárneho typu, ktoré vyúsťujú do celkového chronického zlyhania obličiek. Pri dedičnej nefritíde sa pomer interstícia/kôry a počet sklerotických glomerulov, ktoré sú markermi renálneho zjazvenia, zvyšuje s vekom v biopsiách obličiek od detí.

V počiatočných štádiách ochorenia je ťažké diagnostikovať ochorenie, pretože neexistujú žiadne patognomické príznaky. Diagnóza Alportovho syndrómu je stanovená na základe záchytu nefropatie s hematúriou u dieťaťa, ak je v rodine pacient s podobnou patológiou a kombináciou poškodenia obličiek s hluchotou u samotného pacienta alebo u niektorého z rodinných príslušníkov. . Preto je na stanovenie diagnózy dôležité zostaviť rodokmeň rodiny pacienta.

Podľa Clifforda a kol. (1993), diagnostické kritérium prítomnosť 3 z 5 príznakov, z ktorých jeden sa týka obličiek: 1) hematúria alebo smrť na chronické zlyhanie obličiek v rodinnej anamnéze; 2) hematúria alebo nefrotický syndróm u pacienta; 3) zmeny v glomerulárnych bazálnych membránach (elektrónovou mikroskopiou obličkovej biopsie); 4) strata sluchu (podľa audiogramu); 5) vrodená patológia vízie.

Na potvrdenie diagnózy sa používa biopsia obličiek. Alportov syndróm je charakterizovaný nerovnomernými obrysmi glomerulárnej bazálnej membrány, oddelením alebo sieťovitým vzhľadom jej hustej laminy.

Efektívne metódy Pre dedičnú nefritídu neexistuje žiadna patogenetická liečba. Liečba zahŕňa organizovanie jemného režimu. Limit fyzické cvičenie, nevykonávajte preventívne očkovania. Diéta je vysokokalorická, vyvážená s prihliadnutím na funkčný stav obličiek. Ak nie sú žiadne známky renálnej dysfunkcie, je predpísaná strava s dostatkom bielkovín, tukov a sacharidov. Ale diéta obmedzujúca bielkoviny, lipidy, vápnik a fosfor odďaľuje rozvoj chronického zlyhania obličiek. Bolo hlásené úspešné použitie inhibítorov angiotenzín-konvertujúceho enzýmu v komplexnej liečbe dedičnej nefritídy, ktoré znižujú závažnosť proteinúrie a spomaľujú progresiu ochorenia. Používajú sa aktivátory metabolizmu, ako je pyridoxín (2-3 mg/kg/deň v 3 dávkach počas 2-4 týždňov), kokarboxyláza (50 mg intramuskulárne každý 1 deň; 10-15 injekcií), ATP (1 ml intramuskulárne počas 1 dňa 10-15 injekcií), vitamín A (1000 IU/rok života denne v 1 dávke; 10-14 dní), vitamín E (1 mg/kg/deň v 1 dávke; 10-14 dní). Tieto lieky sú predpísané v kurzoch 2-3 krát ročne. Účinná je aj bylinná medicína. Ako imunostimulanty sa predpisuje levamizol (Decaris) v dávke 2 mg/kg/deň 2-3 krát týždenne so 4-dňovou prestávkou. S rozvojom chronického zlyhania obličiek sa vykonáva hemodialýza a transplantácia obličiek. Úspech dialýzy a transplantácie závisí od výberu štepu a prítomnosti protilátok proti GBM. Antibakteriálna, imunosupresívna a steroidná terapia je indikovaná v pred- a potransplantačnom období. Korekcia zraku sa vykonáva pomocou okuliarov alebo kontaktných šošoviek. Popísané sú pozitívne skúsenosti s implantáciou šošovky a chirurgickou liečbou predného lentikonusu.

Pacienti s dedičnou nefritídou sú počas celého života sledovaní na dispenzarizácii. Prognosticky nepriaznivé kritériá pre priebeh dedičnej nefritídy sú: muž; skorý vývoj chronického zlyhania obličiek u rodinných príslušníkov; proteinúria (hladina bielkovín viac ako 1 g/deň); zhrubnutie glomerulárnych bazálnych membrán (elektrónovou mikroskopiou); akustická neuritída a delécia v géne COL4A5.

Vrodený nefrotický syndróm fínskeho typu- ochorenie je dedičné a je hlavnou príčinou vysokej proteinúrie u detí v prvom mesiaci života. Hoci najvyššia prevalencia tohto ochorenia je pozorovaná vo Fínsku (1,2 prípadu na 10 000 tehotenstiev), mnohé prípady ochorenia boli popísané u detí iných národností.

V čom choroba proteinúria sa vyskytuje in utero, čo sa prejavuje zvýšená hladina a-fetoproteínu v plodovej vode. Už v prvom týždni života často dochádza k opuchu. Vyčerpanie, ťažké infekcie a trombóza určujú závažnosť ochorenia a vysokú úmrtnosť, predtým pacienti zomierali v prvom roku života. Dnes sa pri intenzívnej liečbe môžu pacienti dožiť bodu, kedy môžu podstúpiť transplantáciu obličky. Miera prežitia štepu aj pacienta je veľmi vysoká.

Locus, mutácia ktorý spôsobuje toto ochorenie, bol nájdený pomocou pozičného klonovania na dlhom ramene chromozómu 19 (19q13.1) vo fínskych aj iných rodinách. Pri určovaní nukleotidovej sekvencie tohto lokusu sa našiel predtým neznámy gén NPHS1, ktorý je selektívne exprimovaný v podocytoch. Produkt tohto génu sa nazýva nefrín.

Vzťahuje sa na molekuly priľnavosť z nadrodiny imunoglobulínov. Nefrín je lokalizovaný v oblasti štrbinových membrán - modifikovaných tesných spojení medzi procesmi procesov podocytovej nohy. Pacienti s mutáciou v géne NPHS1 nemajú výbežky podocytovej nohy ani štrbinové bránice. To naznačuje, že nefrín je najdôležitejšou zložkou štrbinových membrán, ktoré bránia uvoľňovaniu proteínu z glomerulárnych ciev.

Medzi všetkými mutácie génu NPHS1 u Fínov prevládajú dva: Fin-dur a Fin-moll. Sú prítomné u viac ako 90 % pacientov. Fin-major mutácia je spôsobená deléciou dvoch nukleotidových párov v exóne 2, ktorý kóduje stop kodón, a vyskytuje sa približne u 80 % postihnutých Fínov.

Fin-menšia mutácia- nezmyselná mutácia v exóne 26, vyskytuje sa približne u 17 % chorých Fínov. U pacientov iných národností sa vyskytujú rôzne mutácie ako delécie, inzercie, nezmyselné a missense mutácie, ako aj mutácie, ktoré narúšajú zostrih. Vrodený nefrotický syndróm fínskeho typu je hlavnou, ale nie jedinou príčinou nefrotického syndrómu v prvom mesiaci života.

Poškodenie je založené na dedičných alebo zápalových poruchách štruktúrnych prvkov glomerulu alebo dochádza k hromadeniu produktov narušeného metabolizmu. U novorodencov sa pozoruje prevažne vrodený nefrotický syndróm, ktorý je morfologicky polymorfný a je reprezentovaný rôznymi zmenami v glomerulách – minimálna, fokálna segmentálna glomeruloskleróza (FSGS), difúzna mezangiálna skleróza (DMS), membranózna nefropatia, mesangioproliferatívna „glomerulonefritída“ (MGN) . Imunitná komplexná glomerulonefritída (GN) sa u novorodencov prakticky nevyskytuje len pri niektorých vrodených infekciách a vrodenom SLE. Mesangiálny GN s depozitmi Clq bol opísaný u dojčiat.

Vrodený nefrotický syndróm(VNS) je komplex klinických a laboratórnych symptómov, vrátane masívnej proteinúrie, hypoalbuminémie, hyperlipidémie a ťažkého edému. Pojem „kongenitálny nefrotický syndróm“ sa používa na označenie nefrotického syndrómu (NS), ktorý sa začína pri narodení alebo počas prvých troch mesiacov života, čím sa odlišuje od infantilného NS, ktorý sa prejavuje neskôr, v 1. roku života. Väčšina prípadov SUD má genetický základ a zlú prognózu. Vzhľadom na to, že morfologické zmeny v obličkách s VNS pozorované v 1. roku života sú heterogénne, táto diagnóza by mala byť založená na kombinácii klinických, laboratórnych a histologických štúdií. V tomto prípade je možné rozpoznať prípady sekundárnej a možno vyliečiteľnej VNS.

Vrodený nefrotický syndróm môže byť primárny alebo sekundárny. Medzi primárne patria: VNS fínskeho typu, difúzna mezangiálna skleróza (izolovaná alebo v kombinácii s Denisovým-Drashovým syndrómom), VNS s vrodenou vývojovou chybou iných orgánov, VNS s minimálnymi zmenami, membranózna nefropatia a neklasifikovaná. Sekundárny VNS sa pozoruje pri niektorých vrodených infekciách, materskom SLE a trombotickej mikroangiopatii.

Vrodený nefrotický syndróm fínskeho typu (CNF) (vrodená nefróza fínskeho typu (mikrocystický kortex)) je najbežnejším variantom VNS. Prvýkrát bol popísaný vo Fínsku. Rodinné a sporadické prípady boli pozorované v rôznych etnických skupinách po celom svete. Bol stanovený autozomálne recesívny typ dedičnosti. Chlapci a dievčatá sú postihnuté rovnako často. Neexistuje žiadna korelácia medzi poradím narodenia a postihnutým súrodencom. Frekvencia - 1-2 prípady na 10 000 živonarodených detí. Gén zodpovedný za väčšinu prípadov SNF sa nachádza na chromozóme 19 (19q13.1) a nazýva sa NPHS1. Tento gén kóduje proteín nefrín. Expresia nefrínu u ľudí sa pozoruje v štrbinovej membráne medzi nohami podocytov. Neprítomnosť nefrínu vedie k poškodeniu štrbinovej membrány a uvoľneniu plazmatických bielkovín do moču cez „prázdne“ póry podocytov. Mutácie génu NPHS1 boli opísané vo fínskych rodinách aj u jedincov iných národností. U mnohých pacientov boli identifikované mutácie génu NPHS2. Boli opísané niektoré prípady VNF s mutáciami v oboch génoch, čo naznačuje funkčný vzťah medzi nimi. U týchto pacientov bol FSGS diagnostikovaný v bioptickej vzorke.

Väčšina detí so SNF sa rodí predčasne. Mikroskopicky je charakteristický opuch a prudký nárast placenty (o viac ako 25 % normálnej hmotnosti), výrazný je opuch klkov. Ochorenie sa prejavuje ako kompletný klinický a laboratórny komplex NS, často s mikrohematúriou. Masívna proteinúria (hlavne albuminúria) začína v prenatálnom období. Masívny periférny edém a vodnateľnosť sa objavujú v 25 % prípadov od narodenia a v 90 % v 1. týždni života. Charakteristická je aj triglyceridúria.

Antenatálna diagnostika u rizikových plodov je založená na stanovení zvýšenia hladiny α-fetoproteínu (AFP) v plodovej vode a krvi matky v období od 15. do 20. týždňa gravidity (zvýšenie hladiny AFP v plodovej vode je nešpecifický a možno ho pozorovať pri iných patológiách plodu, najmä pri defektoch brušnej steny a nervovej trubice, niektorých nádoroch zo zárodočných buniek, ako aj pri hepatóme matky).

Makroskopicky: púčiky plodov a novorodencov sú zväčšené (priemerná hmotnosť púčikov je 2-3x väčšia ako kontrola), svetložlté, povrch hladký, tvar zachovaný, kôra široká, pórovitosť púčikov kôra je viditeľná v reze, najmä s lupou. U starších detí sú obličky menšie alebo môžu mať normálnu hmotnosť, čo sa vysvetľuje vývojom atrofických a sklerotických zmien. V konečnom štádiu sa pozorujú vrásčité púčiky. Histologické zmeny závisia od veku, v ktorom je ochorenie diagnostikované. U plodov vo veku 16-24 týždňov sa pozoruje malý počet rozšírených proximálnych tubulov, ktorých lúmen obsahuje eozinofilné proteínové hmoty, kvádrový alebo sploštený epitel. V 1. mesiaci života obličkové biopsie ukazujú proliferatívne zmeny v glomerulách a mikrocystických tubuloch (odtiaľ názov „kortikálne mikrocystické“), proximálnych aj distálnych. Cysty s priemerom od 100 μm do 400 μm, ich počet sa pohybuje od jednotlivých v hlbokých častiach kôry až po radiálnu expanziu tubulov z puzdra do juxtamedulárnej zóny. Epitel cýst je kubický, eozinofilný, s eozinofilnými hyalínovými kvapkami. V priebehu času sa epitel splošťuje, tubuly atrofujú, ale mikrocysty pretrvávajú. S vekom sa počet cýst zvyšuje. Tubulárne cysty nie sú špecifické pre VNF, pretože sa pozorujú aj u iných foriem VNF.

Okrem toho sú pozorované iba v 75% prípadov u ľudí fínskej národnosti a v 67% u pacientov iných národností a v iných regiónoch, takže absencia mikrocyst ešte nevylučuje diagnózu VNF.

Pri VNF nedochádza k špecifickému poškodeniu glomerulov. U plodov nie sú glomeruly zmenené, aj keď existujú glomeruly s proliferáciou mezangiocytov a expanziou mezangiálnej matrice. U väčšiny dojčiat sú glomeruly zväčšené s proliferáciou mesangiocytov a expanziou mezangiálnej matrice. Zmeny v mezangiu - od fokálnych a segmentálnych až po difúzne. Spolu s tými, ktoré majú zvýšený priemer až do 125 Hg, existujú malé glomeruly s priemerom menším ako 30 μm (mikroglomeruly). Zaznamenávajú sa v 1. mesiaci života a zriedkavo sa vyskytujú u detí starších ako dva roky. V každom veku sa zisťujú fetálne glomeruly a malé tepny so zhrubnutými stenami. U niektorých dojčiat sú zmeny v glomerulách minimálne, čo možno považovať za ANS s minimálnymi zmenami. Množstvo pacientov má mezangiálnu proliferáciu bez mikrocyst. Niektorí autori nazývajú takéto zmeny „vrodeným mesangioproliferatívnym GN“. Niekedy sa pozoruje fokálna segmentálna alebo globálna glomeruloskleróza, ktorá sa môže kombinovať s proliferáciou mezangiocytov. Sklerotické zmeny sú výraznejšie v 2. a 3. roku života, keď sa rozvinú príznaky zlyhania obličiek. Imunofluorescencia (IF) je vo všeobecnosti negatívna na imunoglobulíny a komplement, hoci niektorí autori opisujú pozitívnu IF s IgG a S3 v mezangiu a stene kapilár. Elektrónová mikroskopia odhaľuje fúziu a sploštenie nôh podocytov a ich nerovnosti. Štrbinovité póry medzi výbežkami rôznych veľkostí, vláknitý charakter štrbinovitej membrány sa úplne stráca s výraznou mutáciou génu NPHS1. Nositelia mutácií NPHS1 môžu mať aj tieto „proteinurické“ zmeny, čo sťažuje morfologickú diagnostiku. Glomerulárna bazálna membrána (GBM) môže byť stenčená s fokálnymi trhlinami. Elektrónové mikroskopické prejavy sa považujú za patognomické VNF. Okrem zmien v glomerulách opísaných vyššie sa niekedy pozoruje fibrinoidná nekróza kapilárnych slučiek a fibroepiteliálnych polmesiačikov.

Interstícium u plodov a novorodencov sa neskôr nemení, s progresiou glomerulosklerózy a rozvojom zlyhania obličiek, fibróza, infiltráty lymfoidných buniek od malých až po veľké akumulácie s reaktívnymi centrami, ako aj tubulárna atrofia. Cievy normálne, ale v prípadoch vývoja hypertenzie sa v nich vyskytujú sekundárne zmeny v dôsledku zvýšenej krvný tlak. Prognóza nie je veľmi priaznivá, deti s VNF často zomierajú skoro, 50 % – pred 6. mesiacom veku, ale nie na zlyhanie obličiek, ale na pridruženú infekciu alebo trombotické komplikácie. Deti zriedka žijú viac ako dva roky.

Difúzna mezangiálna skleróza(DMS) - VNS, ktorá je histologicky charakterizovaná difúznou mezangiálnou sklerózou. Toto ochorenie je známe aj ako „vrodený NS francúzskeho typu“, keďže ho prvýkrát popísali francúzski lekári Habib a Bois v roku 1973, alebo „infantilný ANS“. Difúzna mezangiálna skleróza môže byť izolovaná alebo kombinovaná s Denisovým-Drashovým syndrómom a dedí sa autozomálne recesívnym spôsobom, hoci vo väčšine opísaných prípadov chýbala familiárna povaha ochorenia. Častejšie sú postihnuté dievčatá. U detí s izolovanou formou bola zistená mutácia v géne WT1. Klinicky sa prejavuje postnatálne, najčastejšie v 3. – 6. mesiaci života, známe sú prípady so skorým začiatkom – od prvých dní života.

Makroskopicky: zapnuté skoré štádia ochorenia obličiek sú zväčšené, v neskorších štádiách sú drobné a zvrásnené. V niektorých prípadoch sa u nich môže vyvinúť Wilmsov nádor. Mikroskopicky: v skorých štádiách sa v glomeruloch zaznamená zvýšenie mezangiálnej matrice a hypertrofia podocytov. Potom - zhrubnutie GBM, výrazná expanzia mezangia, čo vedie k zúženiu lúmenu kapilár. V expandovanom mezangiu je jasne viditeľná jemná PAS-pozitívna sieť kolagénových vlákien s mezangiocytmi, ktoré sú v nej zakryté. V konečnom štádiu - mezangioskleróza, obliterácia lúmenu kapilár a globálna skleróza glomerulu. Sklerotické kapilárne slučky, ako koruna, sú pokryté hypertrofovanými podocytmi. Charakteristický je kortiko-medulárny gradient sklerotických zmien: najhlbšie glomeruly sú menej postihnuté ako subkortikálne. V subkortikálnej zóne sú malé „zjednodušené“ glomeruly s nie viac ako tromi alebo štyrmi kapilárnymi slučkami, rozptýlené medzi nediferencovanými tubulmi. V niektorých prípadoch môžu byť glomerulárne zmeny rovnaké vo všetkých častiach kôry. Vo všetkých štádiách sa nachádzajú rozšírené tubuly a tubulárne cysty s hyalínovými odliatkami, ale ich prevalencia je oveľa menšia ako pri VNF. Zaznamenáva sa intersticiálna fibróza a tubulárna atrofia. Depozity IgM a S3 v mezangiu a GBM sa zisťujú nekonzistentne. Elektrónová mikroskopia odhalí nerovnomerné GBM s nerovnými kontúrami, lamina densa je tenká, niekedy s prestávkami, vonkajšia a vnútorná lamina densa sú výrazne zhrubnuté.

Deti s IDMS sa zvyčajne rodia v termíne. Hmotnosť placenty sa nezvýši. Množstvo AFP v plodovej vode je normálne. Progresívne zlyhanie obličiek začína skoro. Choroba je odolná voči hormónom a je charakterizovaná absenciou pozitívny efekt z inej imunosupresívnej liečby.

Denis-Drashov syndróm - zriedkavý syndróm, spôsobená mutáciou supresora génu Wilmsovho nádoru - WT1. Pozostáva z triády znakov: vrodená nefropatia, Wilmsov nádor a intersexuálne anomálie. Nefropatia je stálym príznakom. Pri neúplných formách syndrómu sa nefropatia kombinuje buď s Wilmsovým nádorom, alebo s intersexualitou, no u väčšiny pacientov sa vyvinie Wilmsov nádor. Nefropatiu predstavuje DMS, ktorá sa morfologicky nelíši od svojho izolovaného typu. Syndróm začína klinicky ranou UA medzi 2. týždňom a 18. mesiacom veku a môže začať pri narodení. Medzi intersexuálnymi anomáliami sa klasicky pozoruje gonadálna dysgenéza s mužským pseudohermafroditizmom, hoci môže byť veľký rozsah abnormality gonadálnej diferenciácie. Prognóza je nepriaznivá, konečné štádium zlyhania obličiek sa vyvíja v prvých 3 rokoch života. Niekedy môže byť prvým príznakom Wilmsov nádor.

Iné dedičné ochorenia so skorým nefrotickým syndrómom popísaný pri Loweovom syndróme (pozri tubulopatie), Galloway-Mowatovom syndróme, v ojedinelých prípadoch - pri syndróme nechtovej pately (u novorodencov majú obličky normálnu štruktúru) a nefrolysialidóze.

Galloway-Mowat syndróm je charakterizovaný mentálna retardácia, inguinálna hernia a NS. Zjavne sa prenáša autozomálne recesívnym spôsobom. Hormonálne rezistentný NS začína 1. dňom života. Renálna biopsia odhaľuje rôzne zmeny v glomerulách: minimálne, FSGS/FSGT, DMS, mikrocystické s prítomnosťou malých cýst v kortikomedulárnej zóne, lemované vysokým stĺpcovým epitelom a obsahujúce ružovo sfarbenú tekutinu. Prognóza je nepriaznivá. Smrť nastáva pred dosiahnutím veku troch rokov v dôsledku progresívneho zlyhania obličiek.

Sekundárny vrodený nefrotický syndróm z morfologického hľadiska sa považuje za sekundárny GN. Toto je jediný GN pozorovaný u novorodencov a dojčiat. Väčšinou komplikuje niektoré vrodené infekcie (vrodený syfilis, toxoplazmóza, CMV, rubeola), vrodený SLE. Pri vrodenom syfilise sa pozoruje membranózna GN s miernou proliferáciou mezangiocytov. Mesangioproliferatívna GN bola opísaná zriedkavo. Poškodenie glomerulov je vždy kombinované s tubulointersticiálnou nefritídou s výraznými lymfoplazmocytárnymi infiltrátmi. Pri IF sa zisťujú granulárne depozity IgG a S3, niekedy len IgG pozdĺž GBM. Elektrónová mikroskopia potvrdzuje ich epimembranózne umiestnenie. V ložiskách je prítomný aj treponémový antigén. Pri vrodenej toxoplazmóze je zaznamenaný mesangioproliferatívny GN s ukladaním IgM, cysty toxoplazmózy a antigény v glomeruloch. Pri SLE matky sa u novorodencov vyskytuje membranózna glomerulopatia alebo difúzna mesangioproliferatívna GN s epimembranóznymi depozitmi rôznych imunoglobulínov a komplementu. Elektrónová mikroskopia odhaľuje epi-, intramembranózne a mezangiálne depozity s proliferáciou mezangiocytov a endotelových buniek. U dojčiat sa klinicky pozoruje hematúria, proteinúria, edém a občas sa objaví vyrážka. Niekedy sa zistia vysoké titre antinukleárnych protilátok. Zaznamenáva sa aj anémia a trombocytopénia. Neonatálna lupusová nefritída bola opísaná u dvojčiat a trojčiat. V rodine sa môžu vyskytovať autoimunitné ochorenia.

Ľudia v akomkoľvek veku, vrátane detí, sú náchylní na ochorenia močového systému. Na pozadí niektorých obličkové patológie U dieťaťa sa môže vyvinúť nefrotický syndróm, ktorý sa prejavuje určitými príznakmi. Je veľmi dôležité ich rozpoznať včas a poskytnúť kvalifikovanú lekársku starostlivosť.

Čo je to nefrotický syndróm

Nefrotický syndróm (zastaraný názov „nefróza“) nie je samostatná choroba, ale kolektívny koncept, ktorý pozostáva z celého komplexu symptómov, ako aj laboratórnych parametrov. Jeho vzhľad je spôsobený obličkovými patológiami s poškodením obličkových tubulov a glomerulov. Stav sa prejavuje prudkou poruchou metabolizmu proteín-lipidov a veľmi ťažkým edémom.

Takéto príznaky môžu sprevádzať nielen urologické ochorenia, ale tiež bežné infekcie, systémové patológie, metabolické poruchy.

Ochorenie obličiek sa vyskytuje s nefrotickým syndrómom približne u jednej pätiny chorých detí. Patologický stav je charakterizovaný proteinúriou, to znamená vylučovaním veľkého množstva bielkovín močom. K tomu dochádza v dôsledku poškodenia filtračného aparátu obličiek a vedie k zníženiu hladiny bielkovín v krvi. Strata bielkovín spôsobuje zadržiavanie tekutín v tkanivách, a preto dochádza k generalizovanému edému. Tento stav je nebezpečný z dôvodu zníženia objemu cirkulujúcej krvi.

Metabolizmus lipidov (tukov) tiež úzko súvisí s metabolizmom bielkovín, takže prudký pokles hladín bielkovín má za následok zvýšenie cholesterolu a lipidových frakcií v krvi a uvoľnenie neutrálnych tukov v moči. Okrem toho je syndróm charakterizovaný zvýšenou zrážanlivosťou krvi.

Nefrotický syndróm sa vyskytuje na pozadí primárneho alebo sekundárneho poškodenia obličiek

Najčastejšie sa u detí s edémom a proteinúriou vyvinie glomerulonefritída - akútny zápal glomerulov (glomerulov obličiek). Túto závažnú patológiu môže sprevádzať aj nefritický syndróm, ktorý má závažnejšie príznaky.

Rozdiel od komplexu nefritických symptómov

Nefrotický syndróm je založený na dystrofických zmenách v nefrónových tubuloch - štruktúrnych obličkových jednotkách. Nefritický syndróm je spôsobený zápalom glomerulov, ktoré pozostávajú z drobných cievok a sú určené na filtrovanie krvi.

Glomeruli, podobne ako tubuly, sú súčasťou štruktúry nefrónov. Poškodenie glomerulárnych kapilár vedie k edému, vylučovaniu bielkovín a červených krviniek močom (hematúria), zníženiu bielkovinových frakcií v krvi, anémii a zvýšeniu krvného tlaku. To všetko sú typické znaky nefritického syndrómu. U detí je závažnejšia ako nefrotická.

Typy patológie

Podľa rôznych zdrojov má syndróm rozsiahlu a rôznorodú klasifikáciu. Všetci autori ju delia na primárnu a sekundárnu.

Primárne formy zahŕňajú:

• syndróm s minimálnymi zmenami, ktorý je najtypickejší pre deti predškolského veku a deti vo veku základnej školy;
• forma s difúznymi zmenami v obličkových štruktúrach (častejšie u dospievajúcich);
• stav fokálnej segmentálnej glomerulosklerózy ( degeneratívne zmeny glomeruly, ktoré sú nahradené zjazveným tkanivom);
• syndróm pri primárnej glomerulonefritíde.

Sekundárna patológia sa vyvíja na pozadí iných chorôb:

U detí nízky vek sú diagnostikované vrodené (od narodenia do 3 mesiacov) a infantilné (od 4 do 12 mesiacov) nefrotické syndrómy. Takéto deti môžu mať primárne a sekundárne formy tohto stavu. Zároveň sa u novorodencov a dojčiat vyskytuje akýkoľvek typ syndrómu nepriaznivo a so závažnými komplikáciami.

Patológia sa považuje za akútnu, ak je syndróm zistený prvýkrát. O recidivujúcom priebehu sa hovorí v prípade postupnej zmeny exacerbácií a remisií.

Pretrvávajúcou verziou syndrómu je pretrvávanie symptómov napriek liečbe. Táto forma je náchylná na progresiu.

V závislosti od odpovede na liečbu kortikosteroidmi nefrológovia rozlišujú syndróm citlivý na steroidy a syndróm rezistentný na steroidy (rezistentný na liečbu). Tento stav sa môže prejaviť ako úplný alebo neúplný súbor symptómov, môže byť čistý alebo zmiešaný (s vysoký tlak a vylučovanie krvi močom).

Dôvody rozvoja

Nefróza je dôsledkom a komplikáciou nezávislých obličkových patológií alebo chorôb, pri ktorých sa obličky podieľajú na sekundárnom zápale. Javy typické pre syndróm často sprevádzajú glomerulonefritídu a pyelonefritídu.

Vrodené a infantilné formy patológie sa vyskytujú najčastejšie v dôsledku genetických porúch, menej často v dôsledku infekcie alebo metabolických porúch. Genetické poruchy vedú k rôznym abnormalitám vo vývoji obličkových štruktúr, narušeniu ich filtračnej funkcie a vzniku charakteristických symptómov. Od vnútromaternicové infekcie vedúce k vrodenému syndrómu zahŕňajú syfilis, herpes, ružienku, vírusovú hepatitídu, toxoplazmózu, cytomegalovírusová infekcia. Pôvodcovia týchto ochorení môžu poškodiť mnohé orgány plodu, vrátane obličiek.

V dôsledku lézií sa môžu vyskytnúť intrauterinné metabolické poruchy vedúce k nefrotickému syndrómu štítna žľaza alebo nadobličiek, ako aj v dôsledku rôznych genetických abnormalít.

Sekundárna forma nefrózy sa môže vyskytnúť na pozadí mnohých ochorení, ale nie vždy je možné zistiť skutočnú príčinu symptómov. V tomto prípade hovoria o idiopatickom variante patológie.

Nefrotický syndróm môže byť spôsobený ochorením obličiek a extrarenálnymi patológiami.

Odborníci sa zhodujú, že autoimunitné procesy sú základom vzniku nefrotického syndrómu. Protilátky interagujú s vnútornými (proteíny, DNA) a vonkajšími (vírusy, baktérie, alergény) antigénmi, výsledkom čoho je tvorba imunitných komplexov cirkulujúcich v krvi, ktoré sa ukladajú v tkanivách obličiek. Tieto komplexy (CEC) sa niekedy môžu tvoriť priamo v nefrónoch obličiek. Interakcia CEC s obličkovými štruktúrami spôsobuje zápal stien glomerulárnych kapilár a tubulov, narušenie mikrocirkulácie, zvýšenú permeabilitu cievnych stien a upchatie lúmenov tubulov a kapilár mikrotrombmi. V dôsledku týchto procesov je reabsorpcia bielkovín narušená a vo veľkých množstvách sa dostáva do moču.

Prejavy nefrotického syndrómu

Napriek rôznym faktorom, ktoré môžu spôsobiť syndróm, sú jeho príznaky vždy rovnaké. Hlavné laboratórne prejavy:

• proteinúria (bielkovina v moči), ktorá môže u detí dosiahnuť viac ako 2,5 g denne;
• hypoproteinémia - zníženie hladiny celkového srvátkového proteínu pod 40 g na liter.

U dieťaťa vzniká opuch – rýchlo alebo postupne. Najprv sa objavia na tvári (pozorovateľné najmä na viečkach) a na členkoch, potom sa rozšíria na celé telo a môžu dosiahnuť až úroveň anasarca – generalizovaného opuchu podkožia.

Opuch pri nefrotickom syndróme môže dosiahnuť úroveň anasarca - generalizovaného opuchu podkožného tkaniva v celom tele

Niekedy sa vyskytuje brušný edém – ascites alebo hydrotorax (tekutina v brušnej resp pleurálna dutina v uvedenom poradí). Opuch je mäkký a môže sa ľahko pohybovať, môže byť asymetrický v dôsledku zmien polohy tela. Ďalším charakteristickým znakom je výrazné zníženie denného objemu moču (oligúria).

Hlavným klinickým príznakom nefrotického syndrómu je edém

Progresia nefrózy je sprevádzaná zhoršením celkového blaha dieťaťa:

• slabosť;
• slabá chuť do jedla;
• neustále sucho v ústach, smäd;
• bolesti hlavy;
• plynatosť, hnačka;
• nevoľnosť, vracanie.

Prejavy z tráviacich orgánov sú spôsobené podráždením slizníc tráviaceho traktu produktmi metabolizmu dusíka a javmi ascitu (ak je prítomný).

Dieťa sa môže sťažovať na bolesť svalov, ťažkosť a nepohodlie v bedrovej oblasti. Ak sa v perikardiálnom vaku nahromadí tekutina, sú možné kŕče a dýchavičnosť. Pacient má charakteristický vzhľad:

• bledá, opuchnutá tvár s opuchnutými viečkami;
• suchá, studená pokožka;
• matné, krehké vlasy;
• pomalé, pomalé pohyby.

Jazyk dieťaťa je pokrytý, srdcové ozvy môžu byť tlmené, dýchanie je oslabené a pulz je pomalý.

Príznaky sa môžu zvyšovať rýchlo alebo postupne, príznaky môžu byť veľmi výrazné alebo takmer neviditeľné. Sila prejavov závisí od základnej patológie a veku dieťaťa. V prípade zmiešanej formy syndrómu, ktorá sa častejšie pozoruje v dospievaní, sa k hlavným príznakom môže pridať hematúria a vysoký krvný tlak.

Niekedy sa nefróza vyskytuje bez edému, v takejto situácii sa dá diagnostikovať iba laboratórnymi príznakmi (prítomnosť bielkovín v moči a hypoproteinémia). V tomto prípade sa patológia nazýva neúplný syndróm.

U detí sa patológia najčastejšie vyskytuje vo vlnách, s relapsmi. V tomto prípade sa exacerbácie môžu pohybovať od 1 za rok do 2 alebo viac za šesť mesiacov.

Ako stanoviť diagnózu

Na diagnostike a liečbe komplexu symptómov sa podieľa detský nefrológ.. Špecialista môže stanoviť diagnózu na základe vyšetrenia dieťaťa a informácií získaných laboratórnym vyšetrením.

Laboratórne diagnostické metódy zahŕňajú testy moču a krvi:

• Klinická analýza moču odhaľuje:
  • vysoká hustota;
  • leukocytóza;
  • vysoká hladina valca;
  • kryštály cholesterolu;
  • kvapky neutrálneho tuku v sedimente;
  • niekedy červené krvinky.
• Krvný test ukazuje:
  • zrýchlenie ESR;
  • vysoký počet krvných doštičiek;
  • mierny pokles hemoglobínu.
• Zimnitsky test sa vykonáva na určenie celkového množstva moču vylúčeného dieťaťom za deň a ukazuje oligúriu.
• Nechiporenko test je potrebný na zistenie latentného zápalu v obličkách, pričom sa pozoruje zvýšenie hladiny červených krviniek, bielych krviniek a odliatkov v sedimente 1 ml moču.
• Moč na bakteriálnu kultúru pomáha určiť typ patogénu, ak je prítomný infekčný proces v obličkách.

Diagnózu je možné potvrdiť len pomocou laboratórnych metód – testov krvi a moču

Lekár môže predpísať ďalšie vyšetrenia:

• krv na koagulogram (stanovenie koagulačnej schopnosti);
• krv na cukor;
• imunologické štúdie systémových ochorení.

Inštrumentálne diagnostické metódy:

Biopsia obličiek u detí s nefrotickým syndrómom, najmä v čistej forme a tie, ktoré vznikajú prvýkrát, sa nevykonávajú. Ale ak sa objavia ďalšie príznaky a nedôjde k žiadnemu účinku použitej liečby, môže byť potrebné vykonať punkciu obličiek a odobrať biomateriál na vyšetrenie na objasnenie morfologických zmien v tkanive obličiek.

Okrem toho sa vykonáva elektrokardiogram na sledovanie srdcovej aktivity dieťaťa.

Diferenciálna diagnostika pozostáva z určenia vedúceho ochorenia, ktorého prejavom je nefrotický syndróm.

Liečba patológie

Nefrotický syndróm u detí sa lieči v nemocničnom prostredí pod prísnym dohľadom nefrológa.

Všeobecné princípy liečby, bez ohľadu na príčiny syndrómu:

• pokoj na lôžku, kým nezmizne masívny opuch;
• prísna strava s obmedzeným množstvom soli a tekutín;
• liečba základnej choroby;
• predpisovanie imunosupresívnej a symptomatickej liečby.

Užívanie liekov

Základom medikamentóznej terapie syndrómu u detí je užívanie imunosupresív – glukokortikoidov, cytostatík a imunosupresív.

Steroidná terapia

Dieťaťu sa predpisuje Prednizolón (Medopred, Prednisol), Triamcinolón (od 6 rokov) na zmiernenie zápalu, odstránenie opuchov ovplyvnením protilátok (zníženie ich počtu), tonizáciu stien kapilár, inhibíciu tvorby imunitných komplexov a zvýšenie glomerulárnej filtrácie.

Môžu sa použiť 3 režimy liečby steroidmi:

• nepretržité používanie lieku v tabletách, kým symptómy nezmiznú a nedôjde k remisii;
• alternatívna metóda pri prechode na udržiavací režim - dieťaťu je predpísaná denná dávka lieku každý druhý deň, čo môže výrazne znížiť vedľajšie účinky steroidov (alebo užívanie lieku v krátkych kúrach počas 3 dní, po ktorých nasleduje 3- denná prestávka);
• poskytovať pulznú terapiu vysoká koncentrácia steroidy v krvi - poskytuje intravenózne podanie nárazová dávka lieku raz za 48 hodín.

Glukokortikoidy rýchlo odstraňujú príznaky patológie, ale majú veľa vedľajších účinkov:

• poruchy nervového systému (poruchy spánku, zmeny nálady);
• nadmerná chuť do jedla vedúca k obezite;
• vyrážky alebo atrofia kože;
• zvýšený krvný tlak;
• porucha pankreasu (steroidný diabetes);
• osteoporóza.

Preto sa lieky musia užívať prísne podľa lekárskeho predpisu - v správnom dávkovaní a odporúčanom kurze.

Cytostatické činidlá

Spolu so steroidnými liekmi je dieťaťu predpísané cytostatiká - lieky, ktoré inhibujú delenie buniek. Používa sa cyklofosfamid (Cytoxan) a Chlorambucil (Leukeran). Cyklofosfamid sa spravidla predpisuje ako pulzná terapia - raz mesačne počas šiestich mesiacov alebo počas dlhého cyklu (2-3 mesiace) v tabletách v dávke špecifickej pre daný vek. Chlorambucil sa používa dlhodobo vo forme tabliet.

Užívanie imunosupresív

S nefrotickým syndrómom vyvinutým na pozadí autoimunitné ochorenie, určite užívajte selektívne imunosupresíva – lieky, ktoré dokážu umelo potlačiť imunitu, teda tvorbu protilátok. Predpísaný cyklosporín A (Bioral, Consupren, Sandimmune), Cellcept (mykofenolát mofetil), takrolimus (zatiaľ som ho nedostal) široké uplatnenie v detskej nefrológii).

Pri používaní týchto liekov je povinné pravidelné sledovanie krvného obrazu dieťaťa.

Pred predpísaním cyklosporínu sa musí vykonať biopsia obličiek a po 1,5 roku užívania lieku - znova. Potreba postupu je spôsobená skutočnosťou, že liek má nefrotoxický účinok a môže spôsobiť sklerózu renálnych tubulov.

Symptomatická liečba

K hlavnej (patogenetickej) liečbe sa musia pridať lieky na odstránenie symptómov:

• Diuretiká. Nevyhnutné na odstránenie edému a zvýšenie diurézy. Dávkovanie a trvanie užívania diuretík určuje lekár individuálne v závislosti od stavu dieťaťa. Zvyčajne sa predpisuje furosemid (Lasix), spironolaktón (Veroshpriron) alebo hydrochlorotiazid.
• Aby sa predišlo hypovolemickej kríze (prudký pokles objemu cirkulujúcej krvi) v dôsledku poklesu hladín sérových bielkovín pod 15 g na liter, vykonáva sa intravenózna infúzia roztokov - Reopoliglucin, Albumin. Okrem doplnenia objemu krvi tieto lieky normalizujú metabolické procesy a majú detoxikačný účinok.
• Aby sa predišlo trombóze, dieťaťu sa predpisuje Curantil, Tiklid alebo Heparín.
• Hypolydemické lieky (Lovastatin, Lipostabil, Eikonol). Používa sa na blokovanie syntézy cholesterolu na úpravu hyperlipidémie.
• Essentiale, vitamín E, Dimephosphone sa používajú na stabilizáciu bunkových membrán, glukonát alebo uhličitan vápenatý sa používa na prevenciu a liečbu osteoporózy.
• Antibiotiká. Predpísané, ak sa syndróm vyskytuje na pozadí zápalu obličiek (Ampicilín (Ampiox, Augmentin), Cefazolin, Doxycyklín).

Fotogaléria: lieky na liečbu syndrómu

Sandimmune je selektívne imunosupresívum používané na nefrotický syndróm, ktorý sa vyskytuje na pozadí autoimunitných patológií Lovastatín je hypolipidemický liek predpísaný na zníženie hladiny cholesterolu v krvi. Infúzie albumínu sa používajú pri hypoalbuminémii a riziku rozvoja hypovolemického šoku Curantil je predpísaný na prevenciu trombózy Cyklofosfamid je cytostatický liek používaný na liečbu nefrotického syndrómu v kombinácii s kortikosteroidmi Furosemid je diuretikum na odstránenie edému. Prednizolón je hlavným liekom predpísaným na liečbu nefrotického syndrómu u detí Reopoliglucin sa predpisuje ako intravenózna infúzia na doplnenie objemu cirkulujúcej krvi

Video: nefrológ o liečbe patológie u detí

Fyzioterapia

Okrem medikamentóznej liečby sa využíva prírodná terapia. Pri výbere fyzioterapeutických postupov lekár berie do úvahy povahu a závažnosť ochorenia, ktoré vyvolalo syndróm.

Na zlepšenie lokálneho krvného obehu a diurézy použite:

• induktotermia v oblasti obličiek v nízkej tepelnej dávke 10–15 minút denne;
• magnetická terapia alebo elektroforéza s roztokmi horčíka, vápnika a antiseptických látok;
• infračervené ožarovanie bedrovej oblasti počas 20 minút denne;
• parafínové aplikácie - 50-60 minút každý deň;
• čerstvé teplé kúpele po dobu 5-10 minút s následným suchým zábalom.

Po procedúrach by malo dieťa odpočívať aspoň hodinu a pol v teplej miestnosti.

Fyzioterapia nefrotického syndrómu je zameraná na zvýšenie diurézy a lokálneho obehu

Miestnosť, kde sa pacient počas liečby nachádza, musí byť zabezpečená nepretržitým prístupom. čerstvý vzduch. Počas obdobia remisie musí dieťa chodiť každý deň. V teplom období, pri teplote nie nižšej ako 20 o C, je potrebné vykonať vytvrdzovacie postupy. Ak neexistujú žiadne kontraindikácie pre základnú chorobu, počas štádia obnovy sa odporúča liečba sanatória.

Diétne jedlo

Na normalizáciu diurézy a metabolizmu, zníženie edémov je dieťaťu predpísaná diéta č.7. Ide o liečebný stôl s normálnym obsahom kalórií, prudkým obmedzením soli a znížením množstva tekutiny. Strava by mala obsahovať potraviny bohaté na bielkoviny (kvôli zvýšenej strate bielkovín), sacharidy a nízky obsah živočíšnych tukov. Jedlo by malo byť varené alebo dusené, zelenina by sa mala podávať surová vo forme šalátov. Dieťa by malo jesť v malých porciách 5-6 krát denne.

Tabuľka: povolené a zakázané potraviny pre nefrotický syndróm

Autorizované produkty

Zakázané produkty

nesolený chlieb, cestoviny, rôzne obilniny; zelenina a ovocie, dusené, varené, surové - odporúčajú sa banány, tekvica, zemiaky, cuketa; chudé mäso (králik, morka, teľacie mäso); morské ryby (treska, ostriež, treska), morské plody; maslo a rastlinný olej; mlieko, nízkotučná kyslá smotana, tvaroh a jogurt; želé (zvlášť užitočné sú ovsené vločky), želé, džem, med; z nápojov: slabý čierny a zelený čaj; nápoj vyrobený zo sušeného ovocia, šípky; diuretiká bylinkové čaje(s petržlenom, ríbezľami, brezovými listami, kukuričným hodvábom); obličkový čaj z tyčinky Orthosiphon.

slané pečivo; pečivo, zákusky a koláče; čokoláda, kakao, zmrzlina; tučné mäso a ryby, margarín, bravčová masť, živočíšny tuk, klobása; tvrdé syry, smotana, tučný tvaroh; pikantná zelenina - surová cibuľa, cesnak, reďkovky, špenát, strukoviny; marinády a uhorky; sladká sóda.

Prísna diéta bez soli sa musí dodržiavať 2–3 týždne, potom je možné pridať jedlo, ale v obmedzenom množstve. Hypochloridová diéta zostáva relevantná po dlhú dobu - všetky jedlá na stole zotavujúceho sa dieťaťa by mali byť mierne solené.

Na kŕmenie dieťaťa diétnym jedlom musí matka pripravovať rozmanité a zaujímavé jedlá

Keď mala autorka týchto riadkov trojročnú dcérku, ktorá bola chorá a potrebovala nakŕmiť svoje diétne jedlá, musela prejaviť pozoruhodnú fantáziu, aby dieťa malo chuť jesť varenú, nesolenú zeleninu a kašu. Hlavný záver, ktorý bol urobený v tejto situácii: menu by malo byť užitočné, ale pestré. Chuť jedál môžete vylepšiť bez soli a korenín - použitím rôznych techník varenia (pečenie vo fólii, dusenie) a vymyslením zaujímavej prezentácie, zdobením jedla. Napríklad z nudných šedých ovsených vločiek si môžete vyrobiť vtipného medvedíka na tanieri a ozdobiť ho kúskami čerstvého a sušeného ovocia. Je tiež dobré vymýšľať zaujímavé príbehy o každom jedle, ktorým dieťatko s radosťou zje všetko, čo mu ponúknu.

Možné komplikácie a prognóza liečby

Prognóza liečby nefrotického syndrómu priamo súvisí s povahou základnej patológie. Elimináciou príčinných faktorov a organizáciou včasnej a komplexnej terapie môžete rýchlo obnoviť funkciu obličiek a dosiahnuť dlhodobú remisiu.

Po prepustení z nemocnice bude dieťa určite zaregistrované u nefrológa. V prvom štvrťroku po ústavná liečba Musíte dať moč každé 2 týždne, potom každý mesiac po dobu jedného roka. V druhom roku pozorovania a ďalších rokoch sa odporúča absolvovať testy každé 3 mesiace.

Nefrotický syndróm sa môže vyskytnúť pri závažných komplikáciách:

• Vývoj infekčno-zápalového procesu v dôsledku zvýšenej náchylnosti telo dieťaťa na bakteriálne a vírusové patogény. Je to spôsobené znížením imunitnej sily v dôsledku aktívnej straty imunoglobulínov, ako aj použitím imunosupresív v liečbe. Najzávažnejšími infekčnými komplikáciami sú zápal pľúc, peritonitída a bakteriálna sepsa.
• Generalizovaný edém. Môžu viesť nielen k anasarke, ale aj k edému sietnice, ktorý môže viesť k vážnemu poškodeniu zraku, ako aj k edému mozgu, ktorý môže byť smrteľný.
• Znížené hladiny plazmatického albumínu. Môže viesť k hypokalciémii, nedostatku vitamínu D a osteoporóze, t.j. krehkosti kostného tkaniva a zvýšená krehkosť kostí.
• Zvýšená schopnosť zrážania krvi v dôsledku straty antikoagulačných proteínov. Môže viesť k žilovej trombóze a pľúcna embólia- upchatie pľúcnej tepny krvnou zrazeninou, čo je život ohrozujúci stav.
• Prudký pokles objemu krvi. Môže spôsobiť rozvoj nefrotickej krízy (hypovolemický šok). S absenciou zdravotná starostlivosť stav môže viesť k smrti dieťaťa.
• Pretrvávajúca anémia z nedostatku železa. Vyvíja sa v dôsledku straty proteínu transferínu.
• Trvalý, opakujúci sa priebeh. Ak sa syndróm dostatočne nelieči, môže časom viesť k chronickému zlyhaniu obličiek.

Prevencia

Preventívne opatrenia zahŕňajú dôslednú liečbu akútnych a chronických ochorení obličiek a systémových patológií. Lieky, ktoré majú nefrotoxické účinky a môžu spôsobiť Alergická reakcia, sa má užívať len podľa pokynov a pod dohľadom pediatra.

Včasná identifikácia a sanitácia možných ložísk infekcie slúži ako prevencia rozvoja nefrotického syndrómu

Je potrebné sledovať Všeobecná podmienka zdravie dieťaťa, včas dezinfikovať ložiská infekcie, vytvrdzovať, neprehrievať ani prechladzovať, zabezpečiť primeranú výživu. Ak existujú podozrivé príznaky, dieťa by sa malo okamžite ukázať lekárovi.

Nefrotický syndróm môže viesť k ťažké následky, ak sa včas neporadíte s lekárom. Tým, že rodičia pristupujú k liečebnému procesu s plnou zodpovednosťou, starostlivo dodržiavajú všetky odporúčania nefrológa týkajúce sa užívania liekov a dodržiavania diéty, môžu výrazne zmierniť stav svojho dieťaťa a zachovať jeho zdravie.