Trombolytické indikácie. Trombolytická terapia: indikácie, výsledky

Plavidlá Ľudské telo podliehajú starnutiu rovnakým spôsobom ako iné tkanivá. Metabolizmus sa spomaľuje v dôsledku zmeny súvisiace s vekom zrážanlivosť krvi sa zvyšuje. Dostupnosť somatické choroby zhoršuje situáciu. V dôsledku toho sa u staršej osoby vyvinie trombóza - tvorba krvných zrazenín v cievach, ktoré úplne alebo čiastočne blokujú prietok krvi.

Krvná zrazenina môže vyvolať infarkt myokardu, mŕtvicu alebo mozgový infarkt, iné, nie menej vážne problémy. Dať takému pacientovi účinnú pomoc, vyvinuli metódu trombolýzy, čiže trombolytickej terapie (TLT). Podstatou techniky, s ktorou môžete zachrániť život a vykonať úplné zotavenie, je odstránenie krvnej zrazeniny tým najradikálnejším spôsobom.

Trombolytiká sa používajú pri liečbe infarktu myokardu, ischemickej cievnej mozgovej príhody, hlbokej žilovej trombózy, tromboembólie pľúcna tepna.

Druhy trombolytickej terapie:

Selektívna trombolýza. Do bazéna poškodenej tepny sa vstrekuje liek, ktorý rozpúšťa krvné zrazeniny. Metódu je možné aplikovať najneskôr do 6 hodín od momentu zablokovania cievy trombom.

Neselektívna (intravenózna) trombolýza. Metóda sa aplikuje najneskôr do 3 hodín po cievnej príhode.

mŕtvica, príp akútna porucha cerebrálny obeh, ktorá sa stáva príčinou objemných neurologických komplikácií, znie pre mnohých pacientov ako veta. Až donedávna v Rusku počas prvého mesiaca zomrelo najmenej 50% pacientov, väčšina preživších stratila schopnosť pracovať a stala sa invalidnou.

V krajinách, kde sa používa trombolytická liečba, úmrtnosť na ischemickú cievnu mozgovú príhodu nedosahuje 20 %. Zvyšní pacienti obnovujú fungovanie centrálneho nervového systému.

Postup trombolýzy nie je veľmi náročný. Spočíva v zavedení špeciálnych enzýmov do nádoby, ktoré rozpúšťajú zrazeninu.

Kontraindikácie pre TLT:

Dostupné v čase trombolýzy, krvácania akejkoľvek lokalizácie, pretože nielen tromby patologickej povahy podliehajú rozpusteniu, ale aj tie, ktoré sa vytvorili na ochranu pred stratou krvi počas krvácania.

Disekcia aorty.

Nádory mozgového tkaniva akejkoľvek etiológie.

Arteriálna hypertenzia.

História operácie mozgu.

Trombolytická liečba sa vykonáva u pacientov v akomkoľvek veku. Niektoré kontraindikácie sú relatívne, najdôležitejšie z nich je krvácanie. Ak dôjde ku krvácaniu, trombolýza sa nevykonáva.

Na vykonanie tohto významnú udalosť je dôležité dodržať čas určený na TLT – 3-6 hodín od začiatku mŕtvice. Je dôležité venovať pozornosť jeho príznakom včas:

Necitlivosť končatiny na jednej strane tela;

Poruchy artikulácie;

Neschopnosť vykonávať najjednoduchšie pohyby tváre svalmi jednej polovice tváre.

Najjednoduchším testom na určenie začiatku mŕtvice je požiadať pacienta, aby natiahol ruky a niečo povedal. Ak to nedokáže, je potrebná neodkladná lekárska pomoc, pretože na záchranu človeka už veľa času nezostáva!

V dôsledku upchatia koronárnej cievy trombom sa u pacienta vyvinie infarkt myokardu.

Tento proces neprebieha spontánne, predchádza mu o všeobecné porušenia:

Spomalenie prietoku krvi;

Zníženie obsahu heparínu a fibrinolyzínu v krvi, ktoré majú antikoagulačný účinok;

Zvýšenie obsahu zložiek koagulácie krvi;

Ulcerácia aterosklerotických plátov;

Drsnosť vnútornej steny nádoby;

Spomalenie prietoku krvi, jej zahustenie.

V prípade infarktu myokardu je na obnovenie zásobovania srdcového svalu krvou potrebné včas odstrániť krvnú zrazeninu, ktorá upchala koronárnu cievu. Ak najprv nevykonáte dôkladné vyšetrenie pacienta, postup je plný komplikácií.

Potrebné štúdie na určenie lokalizácie trombu a objasnenie miesta podania lieku:

duplexné skenovanie;

angiografia;

CT ( CT vyšetrenie);

Dopplerovský ultrazvuk.

Komplexná štúdia pomáha mnohonásobne znížiť riziko komplikácií.

Pri urgentných indikáciách môže tím kardiologickej ambulancie urgentne vykonať trombolýzu na záchranu života pacienta. Trvanie procedúry trvá od 10 minút do 2 hodín. Rovnako ako pri zmierňovaní následkov je najdôležitejšou kontraindikáciou krvácanie.

Náklady na komplex liekov na trombolytickú terapiu môžu dosiahnuť až 50-60 tisíc rubľov, ale tieto náklady sú zahrnuté v sadzbách zdravotného poistenia.

Existujú dva hlavné spôsoby vykonávania trombolytickej liečby:

Systémová metóda- lieky sa vstrekujú do žily bez ohľadu na lokalizáciu trombu, dostanú sa do krvnej zrazeniny a začnú ju rozpúšťať. Na zlepšenie efektívnosti systémová metóda požadovaný vysoká koncentrácia lieky, ktoré nepriaznivo ovplyvňujú obehový systém.

lokálna metóda- lieky sa vstrekujú oveľa presnejšie ako v predchádzajúcej metóde, priamo do oblasti zablokovania cievy. Na tento účel sa používa katéter, ktorý sa pohybuje cez žilu, preto sa metóda nazýva trombolýza katétra. Tento minimálne invazívny postup je riadený röntgenovými lúčmi. Používa sa aj s relatívnymi kontraindikáciami.

Lieky voľby na trombolytickú liečbu:

streptokináza. Jedno z lacných trombolytík, málo kompatibilné s ľudským telom, často spôsobuje alergické reakcie. Pre účinné pôsobenie je potrebné pomalé podávanie streptokinázy, liek môže spôsobiť hemoragické komplikácie.

Urokináza. Proteín nachádzajúci sa v malom množstve v moči, tkanivách a orgánoch ľudského tela. V porovnaní so streptokinázou má vyššie náklady. Pri použití Urokniase je potrebné súčasné intravenózne podanie heparínu.

Anistreplaza. Má vysoké náklady, vstrekuje sa prúdom, nevyžaduje sa intravenózne podanie heparínu.

Alteplaza. Má vysoké náklady, vyvoláva cerebrálne krvácania. Použitie Alteplase zlepšuje prežívanie pacientov.

Komplikácie po trombolytickej liečbe

Väčšina bežná komplikácia trombolýza - vzhľad krvácania rôznej intenzity, od malého až po masívne a objemné. Môže spôsobiť prudký pokles krvného tlaku.

Ďalšie komplikácie:

Znížené videnie, kognitívne funkcie;

Tieto príznaky sú znakom nástupu ochorenia, najmä ak sa vyskytujú u starších ľudí. Aby ste nezmeškali fatálne zmeny, musíte vykonať nasledujúce štúdie:

Duplexné skenovanie krčných tepien;

Ultrazvuk ciev mozgu;

Vyšetrenie koronárnych ciev;

MRI mozgu (ukázané u pacientov s arteriálnou hypertenziou, srdcovým zlyhaním).

Keď sa objavia prvé príznaky trombózy, je dôležité začať s trombolýzou včas, bez čakania na vznik srdcového infarktu alebo mozgovej príhody. Toto opatrenie znižuje nemocničnú úmrtnosť o 17 – 19 %, pretože „chorobe je ľahšie predchádzať, ako ju liečiť“.

Ak je pred hospitalizáciou k dispozícii trombolytická liečba, mala by sa použiť. To si vyžaduje kvalifikovaných zdravotníckych pracovníkov, schopnosť okamžite viesť a dešifrovať kardiogram. Trombolýza môže byť plne vykonaná do pol hodiny po vyšetrení pacienta.

Metódu trombolytickej terapie je dôležité aplikovať najneskôr do 3-6 hodín od objavenia sa prvých príznakov. Oneskorenie pri použití TLT povedie k nekróze buniek myokardu a zastaveniu funkcie buniek drene.

vzdelanie: Moskovská štátna univerzita medicíny a zubného lekárstva (1996). V roku 2003 získal diplom pedagogického a vedeckého zamerania zdravotné stredisko Administratíva prezidenta Ruskej federácie.

Trombóza koronárnych ciev môže spôsobiť narušenie krvného zásobenia srdca a mozgu, čo môže viesť k infarktu alebo mozgovej príhode.

Plnohodnotná rehabilitácia a návrat k zdravému životnému štýlu nie je možný bez obnovenia narušeného krvného obehu, ktorý sa naopak nebude môcť zotaviť, kým je zrazenina v cieve, takže je mimoriadne dôležité odstrániť zrazeninu čo najskôr. Prečítajte si o tom viac tu.

Čo je trombolýza?

- sú to metódy rozpúšťania krvnej zrazeniny, ktoré vám umožňujú odstrániť ju z cievy a obnoviť prietok krvi. Existuje niekoľko metód, ktoré vám umožňujú vykonať postup bez poškodenia tela a prispievajú k čo najkompletnejšej obnove funkčnosti postihnutých oblastí.

Časový faktor hrá rozhodujúcu úlohu pretože čím rýchlejšie sa trombolýza vykonáva, tým je účinnejšia. Trombolýza môže zachrániť život u pacientov s infarktom myokardu, cievnou mozgovou príhodou, pľúcnou embóliou, trombózou žíl dolných končatín a mezenterických ciev.

V tomto článku hľadáte to najlepšie.

Ako prebieha trombolýza?

je intravenózna injekcia lieky(trombolytiká). Tieto lieky zahŕňajú streptokinázu, urokinázu, alteplázu a anestreplázu v kombinácii s heparínom.

Liek sa podáva injekčne buď do kubitálnej žily (systémová trombolýza, používa sa v prednemocničnom štádiu) alebo ako endovaskulárna operácia, ktorá umožňuje injekčné podanie lieku priamo do postihnutej oblasti (katétrová trombolýza). Tento typ trombolýzy sa vykonáva v nemocnici.

Oba tieto typy trombolýzy sa môžu vykonávať postupne, ak sú na to indikácie - systémové v prednemocničnom štádiu (ambulancia), katéter - v nemocnici. Potreba takejto dvojitej trombolýzy je zriedkavá.

Kedy sa vykonáva trombolýza?

O potrebe trombolýzy rozhoduje lekár. Tento postup môže predpísať pri infarkte myokardu, ischemickej cievnej mozgovej príhode (nie hemoragickej!), tromboembólii vrátane pľúcnej tepny.

Postup je možné vykonať doma, počas poskytovania pomoci sanitným tímom, ako aj v nemocnici. Okamžitá trombolýza má nepopierateľnú časovú výhodu- umožňuje nielen zachrániť život, ale aj umožniť maximálnu možnú rehabilitáciu pacienta.

Nemocničná trombolýza sa vykonáva v nemocnici po diagnostických postupoch. Nie je tak operatívna ako prednemocničná, ale vyhýba sa systémovým komplikáciám a trombolýze, ak je kontraindikovaná.

Indikácie pre prednemocničnú trombolýzu:

• Príznaky infarktu myokardu na EGC;
• Známky poškodenia veľkých vetiev pľúcnej tepny sú dýchavičnosť, ktorá sa mení na dusenie, opuch krčných žíl, krepitus a hluk po pleurálnom trení.

Trombolýzu pri podozrení na cievnu mozgovú príhodu väčšinou nerobí tím rýchlej zdravotnej pomoci, pretože bez MRI prístroja alebo angiografie je ťažké rozlíšiť ischemickú cievnu mozgovú príhodu, ktorá si vyžaduje trombolýzu, a hemoragickú, pri ktorej stav len zhorší.

Indikácie pre trombolýzu v nemocnici:

• infarkt myokardu (menej ako šesť hodín po nástupe symptómov, pokiaľ nebola vykonaná prednemocničná trombolýza);
• Ischemická mŕtvica (menej ako šesť hodín po nástupe ochorenia);
• TELA;
• Trombóza žíl dolných končatín;
• Trombóza žíl vnútorných orgánov.

Je dôležité vykonať trombolýzu najneskôr do šiestich hodín od objavenia sa prvých príznakov, keďže vo viac neskoré termíny neprinesie to výsledky.

Lieky na trombolýzu

Na rozpustenie trombu sa používajú enzýmové prípravky. Jedna z prvých drog svojho druhu streptokinázy. Rýchlo a spoľahlivo rozdeľuje krvnú zrazeninu, okrem toho je lacnejšia ako jej modernejšie náprotivky. Rýchlo sa vylučuje z tela bez toho, aby spôsoboval dlhodobé komplikácie.

Má však aj významné nevýhody - streptokináza často spôsobuje alergické reakcie, narúša proces zrážania krvi a môže spôsobiť krvácanie. Rýchly rozklad streptokinázy vyžaduje, aby bola podaná vo veľkej dávke, čo zvyšuje riziko alergických reakcií.

Urokináza Svoj názov dostal podľa toho, že bol prvýkrát izolovaný z ľudského moču. Účinnejšia ako streptokináza, rozkladá krvné zrazeniny, pôsobí rýchlejšie, no spôsobuje rovnaké vedľajšie účinky, preto sa jej výhoda oproti streptokináze nepovažuje za preukázanú. Okrem toho vyžaduje zavedenie heparínu.

Alteplaza je modernejším analógom streptokinázy. Riziko alergických reakcií je oveľa nižšie, pôsobí už v malých dávkach, rýchlo sa vylučuje z tela. Po zavedení je potrebná liečba heparínom týždeň, čo výrazne zvyšuje riziko krvácania a krvácania.

Anistreplaza. Najdrahšie a najmodernejšie z uvedených. Jeho výhodou je, že tento liek možno podávať bolusom a nevyžaduje heparín. Nevýhodou je veľmi vysoká cena, ktorá takmer znemožňuje jeho použitie v ambulancii.

Kontraindikácie

Trombolýza by sa nemala vykonávať, ak:

• Pacient má krvácanie akejkoľvek lokalizácie vrátane podozrenia na hemoragickú mŕtvicu;
• Existujú dôkazy o poruche krvácania alebo DIC;
• V pooperačnom období;
• S arteriálnou hypertenziou;
• So zvýšeným intrakraniálnym tlakom;
• Ak máte podozrenie na disekciu aorty alebo cerebrálnu aneuryzmu;
• S anamnézou závažných alergických ochorení;
• S ochoreniami pečene;
• Počas tehotenstva.

Všetky tieto štáty sú absolútne kontraindikácie k trombolýze, injekčné podanie trombolytických liekov v takýchto prípadoch je nebezpečné pre život pacienta

Metódy vykonávania trombolýzy

Existujú dva spôsoby vykonávania trombolýzy - systémová a lokálna. Systémová trombolýza zahŕňa zavedenie lieku do kubitálnej žily. To umožňuje rozpustenie trombu bez ohľadu na jeho umiestnenie.

Môže sa uskutočniť v prednemocničnom štádiu. Nevýhody - vysoké riziko alergických prejavov, veľká dávka lieku potrebná na dosiahnutie účinku.

Lokálna alebo katétrová trombolýza Vykonáva sa iba v nemocnici a v podstate ide o endovaskulárnu operáciu. Online prístup je cez stehenná žila- zavedie sa katéter, ktorý sa dostane priamo do trombu a zavedenie liekov nastáva priamo v postihnutej oblasti.

Výhody metódy spočívajú v tom, že nevyžaduje veľké koncentrácie liečiva a nevýhodou je veľká zložitosť metódy, ako aj skutočnosť, že pred vykonaním endovaskulárnej trombolýzy, angiografie alebo magnetickej rezonancie je potrebné zistiť presnú lokalizáciu trombus, ktorý trvá veľa času a po všetkých diagnostických postupoch môže trombolýza stratiť svoju účinnosť.

Použitie trombolýzy v akútnych núdzových situáciách

O núdzové podmienky sanitný tím môže aplikovať systémovú trombolýzu, ak existujú indikácie na jej použitie. Pri infarkte myokardu sú indikáciou trombolýzy známky trombózy koronárnej artérie na EKG. Pri mŕtvici nie je vždy možné rozlíšiť ischemickú mŕtvicu od hemoragickej mŕtvice.

Najčastejšie sa pri ischemickej cievnej mozgovej príhode pozoruje bledosť tváre a pri hemoragickej mozgovej príhode začervenanie a opuch, ako aj vysoký krvný tlak, ale nejde o absolútne ukazovatele. Spoľahlivý odlišná diagnóza môže dať iba MRI, takže v prípade mŕtvice sa trombolýza vykonáva iba v nemocnici.

V prípade pľúcnej embólie (PE) je tiež ťažké stanoviť diagnózu bez MRI alebo RTG pľúc, preto sa v tomto prípade liečba vykonáva aj v nemocnici.

Možné komplikácie a známky úspešnej terapie

Trombolytická liečba môže byť komplikovaná krvácaním, najmä pri potrebe heparínu, alebo alergickou reakciou (pacient nemusí vedieť, že je alergický na trombolytické lieky).

znamenia úspešná liečba – ide o zlepšenie stavu pacienta, ktoré nastáva v priebehu niekoľkých hodín, rozpustenie trombu, ktoré je potvrdené angiografiou a úspešnú rehabilitáciu pacienta v budúcnosti. Trombolýza je najúspešnejšia v prvých troch hodinách choroby, v extrémnych prípadoch - šesť, v neskoršom období sa v tkanivách vystavených hypoxii vyvinú nezvratné zmeny.

Pre citáciu: Bokarev I.N., Dovgolis S.A. TROMBOLYTICKÁ TERAPIA INFARKTU MYOKARDU // BC. 1998. Číslo 3. S. 3

Článok sumarizuje svetové skúsenosti s používaním trombolytických liečiv v akútny infarkt myokardu, údaje o komparatívnej účinnosti o rôzne drogy na trombolytickú terapiu. Hlavný dôraz sa kladie na skorý začiatok liečby. Uvádzajú sa odporúčania na nápravu komplikácií trombolytickej liečby.

Článok sumarizuje svetové skúsenosti s používaním trombolytík pri akútnom infarkte myokardu, poskytuje údaje o komparatívnej účinnosti rôznych liekov na trombolytickú liečbu. Hlavný dôraz sa kladie na skorý začiatok liečby. Uvádzajú sa odporúčania na nápravu komplikácií trombolytickej liečby.

Práca sumarizuje celosvetové skúsenosti s používaním trombolytík v liečbe akútneho infarktu myokardu, poskytuje dôkaz o komparatívnej účinnosti rôznych liekov na trombolytickú liečbu. Veľký dôraz sa kladie na včasnú liečbu. Uvádzajú sa odporúčania na korekciu komplikácií spôsobených trombolytikami

terapiu.

I.N. Bokarev, S.A. Dovgolis. Moskovská lekárska akadémia. ONI. Sechenov
I.N. Bokarev, S.A. Dovgolis I.M. Sechenov Moskovská lekárska akadémia

A infarkt myokardu (MI) - najbežnejší a impozantný patologický stav vyžadujúce naliehavú lekársku pomoc. Začiatkom 60. rokov to viedlo k rýchlej smrti 30-50% chorých. Vytvorenie jednotiek intenzívnej starostlivosti vybavených zariadením na monitorovanie porúch rytmu v kombinácii so zavedením terapie elektrickým impulzom a nových antiarytmík znížilo úmrtnosť na IM takmer o polovicu. Trombolytické lieky, ktoré sú dnes hlavné v liečbe IM, umožnili znížiť úmrtnosť na toto ochorenie na 7 % a na popredných svetových klinikách dokonca na 5 %.
Trombolytické lieky boli prvýkrát použité v klinickej praxi vďaka úsiliu V. Tilleta a S. Sherryho už v roku 1949 av roku 1958 ten istý S. Sherry spolu s A. Fletcherom a N. Alkersigom už informovali o úspešnom použití streptokinázy (SK) na liečbu pacientov s MI. Potrebu trombolytických liekov v tejto patológii však všetci rozpoznali až po roku 1989. Nepochybné zásluhy domácich vedcov v oblasti praktickej aplikácie trombolytickej terapie sú vo svete dobre známe. V roku 1961 domáci fibrinolyzín, ktorý vytvoril G.V. Andreenko pod vedením B.A. Kudryashov, prvýkrát použil na klinike A.L. Myasnikova E.I. Chazov. E.I. Chazov patrí k svetovej priorite intrakoronárneho podávania trombolytika pacientovi s IM v roku 1976.
Ako prebieha trombolytická liečba IM dnes a čo by o nej mal vedieť každý lekár?
Trombóza je základom IM v takmer 95 % prípadov. Zvyčajne sa vyvíja po ruptúre aterosklerotického plátu. Plaky s veľkým lipidovým „jadrom“ a infiltráciou makrofágov vláknitý povrch obzvlášť náchylné na prasknutie.
Smrť buniek myokardu nastáva v smere od subendokardu k epikardu.

Hlavnými faktormi určujúcimi konečnú veľkosť IM je čas do reperfúzie myokardu a rozvoj kolaterálneho prietoku krvi. To definuje lekárskej taktiky, ktorej účelom je dosiahnuť skorú a stabilnú reperfúziu okludovanej cievy, čo má za následok zachovanie myokardu, zníženie šírenia IM a zníženie elektrickej nestability myokardu. Obnova priechodnosti poškodenej cievy zlepšuje reziduálnu funkciu ľavej komory (ĽK), znižuje mortalitu, komplikácie infarktu myokardu a zlepšuje prežívanie.
Reperfúzia môže obmedziť šírenie IM niekoľkými spôsobmi. Znižuje rozsah, na ktorý sa zóna MI rozširuje a rozsah, na ktorý sa predlžuje periinfarktová zóna. Aj pri absencii zmenšenia veľkosti IM môže zachovanie epikardiálnej vrstvy pomôcť postihnutej oblasti menej sa natiahnuť.
Liečebná dráha infarktového myokardu môže byť rovnako dôležitá ako počiatočná redukcia veľkosti IM. Neskorá reperfúzia ischemického infarktu myokardu tiež spôsobuje redukcia nekrózy svalových zväzkov a zachovanie kontraktilnej funkcie myokardu.
Nakoniec, reperfúzia môže znížiť riziko elektrickej nestability. Včasná smrť pri IM nastáva náhle v dôsledku komorovej fibrilácie. Pacienti, u ktorých došlo k reperfúzii, podľa elektrofyziologickej štúdie v menšej miere trpia komorovými arytmiami a je u nich menej pravdepodobné, že dôjde k porušeniu neskorej repolarizácie na EKG.
Je známe, že účinok reperfúzie na zníženie veľkosti MI zlepšuje prežitie, ale zdá sa, že odchýlku od lineárneho vzťahu medzi včasnou reperfúziou a mortalitou ovplyvňuje niekoľko faktorov. Aby bola reperfúzia čo najužitočnejšia, nemala by byť veľmi skorá, ale dlhá. Reoklúzia je sprevádzaná zdvojnásobením rizika úmrtia. Rozdiely medzi jednotlivými trombolytickými liekmi v úrovni reoklúzie sa ťažko stanovujú a sú na to potrebné veľké štúdie.
Bolo študovaných niekoľko spôsobov podávania trobolických liečiv, od intrakoronárnej trombolýzy až po intravenózne podanie v nemocniciach aj doma. Veľké klinické štúdie jasne ukázali, že intravenózna trombolýza je spojená s nižšou mortalitou u pacientov s akútna bolesť v hrudníku a ST elevácii v prvých 12 hodinách od nástupu symptómov.

Dôkaz o účinnosti.

Ukázalo sa, že domáci fibrinolyzín je menej účinný a v súčasnosti sa nevyrába.
Porovnávacie štúdie trombolytickej liečby s placebom jednoznačne preukázali 25 – 30 % zníženie mortality bez ohľadu na použité trombolytické liečivo.
V súčasnosti existuje 10 veľkých prospektívnych randomizovaných štúdií hodnotiacich vplyv včasnej trombolýzy na mortalitu.
Štúdia GISSI-1 (prvá spoločná talianska štúdia trombolytických látok pri IM), veľká štúdia o včasnej intravenóznej trombolýze, bola míľnikom, ktorý znamenal začiatok éry bežné používanie trombolytiká u pacientov vo včasnom období akútneho (AMI).
V tejto štúdii bolo 11 712 pacientov, ktorí prišli v priebehu prvých 12 hodín od AIM a nemali žiadne kontraindikácie na trombolytickú liečbu, randomizovaných na liečbu intravenóznou infúziou 1 500 000 IU SC počas 1 hodiny alebo konvenčnú liečbu bez SC. Mortalita v 21. dni v skupine SC bola 10,7 % v porovnaní s 13 % v kontrolnej skupine (pokles úmrtnosti o 18 %, p = 0,0002). U pacientov liečených SC po 6 hodinách od začiatku bolesti sa neprejavil žiadny účinok. Tí, ktorí boli liečení 6 hodín, mali úmrtnosť 10,2 % v porovnaní s 12,8 % v kontrolnej skupine (20 % zníženie úmrtnosti). Čím skôr sa liečba začala, tým vyššia bola jej účinnosť. U pacientov, ktorí sa začali liečiť v období 3-6 hodín, teda SC viedla k zníženiu mortality o 17 % (zo 14,1 na 11,7 %). Ak sa začalo medzi 0 a 3 hodinami, pokles úmrtnosti bol 23 % (z 12 na 9,2 %). U liečených v 1. hodine od nástupu symptómov pokles úmrtnosti dosiahol 47 % (z 15,4 na 8,2 %).
Veľmi dôležitá bola aj ISIS-2 (druhá medzinárodná štúdia prežitia MI). Výskumníci hlásili východiskové a koncové údaje o 17 187 pacientoch s podozrením na AIM zaradených do štúdie do 24 hodín od nástupu bolesti. Pacienti boli randomizovaní dvojito zaslepeným spôsobom. Študoval účinok intravenózneho podávania SC (1 500 000 jednotiek počas 60 minút) alebo perorálneho aspirínu (160 mg denne počas 1 mesiaca) alebo oboch. Pacienti boli zo štúdie vylúčení, ak od nástupu symptómov uplynulo viac ako 24 hodín. nie Boli vekové obmedzenia. Študovali sme vplyv SC na úroveň kardiovaskulárnej mortality počas 5 týždňov a neskôr, účinok na kardiovaskulárnu mortalitu počas 5 týždňov. Okrem toho sme analyzovali účinok SC na kardiovaskulárnu mortalitu u tých, ktorí boli liečení skôr počas 4 hodín od nástup bolesti u liečených v období 4-12 hodín a v období 12-24 hodín.
Pri analýze mortality počas 5 týždňov od zaradenia sa zistilo, že z 8592 pacientov liečených SC od r. kardiovaskulárnych príčin 786 (9,1 %) zomrelo v porovnaní s 1 016 z 8 592 pacientov, placebom (zníženie úmrtnosti o 23 %, s<0,00001). Эта разница соизмерима с 18% снижением смертности в исследовании GISSI-1.
Počas obdobia 5 týždňov až 1 roka bola miera úmrtnosti v skupine SC a placebo 5,7 % a 6,2 %, v uvedenom poradí.
V ISIS-2 malo len 56 % pacientov eleváciu ST na začiatku, 8 % malo ST depresiu, 6 % malo blokádu ramienka, 27 % malo inverziu Q-vlny alebo T-vlny alebo oboje a 2 % EKG bolo normálne.
Štúdie GISSI-1 a ISIS-2, ako aj štúdie uskutočnené v Holandsku, Nemecku, Novom Zélande, štáte Washington poskytli presvedčivé dôkazy, že SC podávaná v ranom štádiu IM pacientom bez kontraindikácií znižuje mortalitu o 20 – 30 %.
Podobné údaje sa získali pre TAP a APSAK.
V ASSET (Anglo-Scandinavian Early Thrombolysis Study) dostalo 5 011 pacientov s podozrením na AIM počas prvých 5 hodín po nástupe po randomizácii 100 mg alteplázy (rTPA; 10 mg bolus, 50 mg po 1 hodine, 20 mg po 2. a 3. hodina) alebo placebo.Organizátori ASSET nedodržali EKG kritériá pre diagnostiku IM, ale vylúčili pacientov nad 75 rokov. Približne 18 % pacientov pri zaradení do štúdie malo normálne EKG. Po 1 mesiaci bola celková úmrtnosť v liečenej skupine 7,2 % v porovnaní s 9,8 % v skupine s placebom (26 % zníženie úmrtnosti, p = 0,0011).
Európska kooperatívna skupina ohlásila randomizovanú, dvojito zaslepenú štúdiu účinnosti rTPA (100 mg) u 721 pacientov s bolesťou na hrudníku a eleváciou ST v 1. 5 hodín od začiatku bolesti. Obe skupiny dostávali aspirín a heparín. Vedci skúmali vplyv liečby na funkciu ĽK. Smrť do 14 dní a smrť do 3 mesiacov boli akceptované ako sekundárne koncové ukazovatele. 14-dňová mortalita bola 2,8 % (10/355) v skupine s rtPA a 5,7 % (21/366) v skupine s placebom. Došlo k 51 % zníženiu úmrtnosti (p = 0,06). Ejekčná frakcia (EF) bola 2,2-krát vyššia v skupine s rTPA v porovnaní so skupinou s placebom (50,7 a 48,5). Veľkosť IM, meraná celkovým uvoľnením hydroxybutyrátdehydrogenázy, bola o 20 % menšia v skupine gTAP (p = 0,0018).
Britská výskumná skupina AIMS vykonala multicentrickú, dvojito zaslepenú, placebom kontrolovanú štúdiu účinku APSAC (30 jednotiek intravenózne na 5 min) u pacientov mladších ako 70 rokov, ktorí prišli najneskôr do 6 hodín od začiatku bolesti s eleváciou ST segmentu na EKG. Výbor pre monitorovanie údajov odporučil predčasne ukončiť štúdiu po opätovnej analýze predbežných údajov, keď bolo prijatých 50 % odhadovaného počtu pacientov. V predbežnej správe 1004 pacientov bola 30-dňová mortalita 12,2 % (61 z 502) v skupine s placebom a 6,4 % (32 z 502) v skupine APSAC (p = 0,0016). Celkový pokles úmrtnosti medzi pacientmi zaradenými do štúdie v intervale 4-6 hodín od začiatku ochorenia bol 47 %, pokles bol signifikantne väčší u pacientov zaradených do štúdie v prvých 4 hodinách (52 a 41 %, v uvedenom poradí). Celkový prínos liečby je zachovaný a dokonca sa zvyšuje medzi 30 dňami a 1 rokom. Mortalita po 1 roku bola 19,4 % a 10,8 % v skupine s placebom a APSAC (44 % zníženie mortality; p = 0,0006).
Existujú však dôkazy, že terapia SC a APSAC sú rovnako účinné.
V dvoch štúdiách - European Coo perative Study a TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) - porovnávali účinok rTPA a SA na priechodnosť tepien alebo na úroveň reperfúzie. V Európskej kooperatívnej štúdii dostalo 129 pacientov buď rTPA alebo SC v priemere 3 hodiny po nástupe. ONI. Priechodnosť infarktovej artérie sa skúmala 90 minút po začiatku infúzie, bola 70 % a 55 % (p = 0,058). V štúdii TIMI bola použitá aj rTPA a pred začatím liečby bola vykonaná arteriografia. Autori zaznamenali 70 a 43 % arteriálnej priechodnosti 90 minút po začiatku infúzie s rTPA a SC, v uvedenom poradí, u 290 pacientov liečených v priemere 4,75 hodiny po nástupe bolesti. Úroveň arteriálnej priechodnosti v týchto dvoch štúdiách bola teda identická pre gTAP (70 %) a minimálne odlišná pre SC (55 % v Európskej kooperatívnej štúdii a 43 % v TIMI).
V štúdii TIMI sa z 232 pacientov s okludovanými artériami pozorovala reperfúzia do 90 minút u 62 a 31 % pacientov liečených rTPA a SC. V oboch štúdiách neboli zmeny koagulácie pri rTPA významné, hoci hemoragické komplikácie boli pozorované pri SC aj rTPA (hlavne hematómy v miestach arteriálnych punkcií).
Záver je jednoznačný: pod vplyvom rTPA a SC dochádza k trombolýze, následnej reperfúzii, obmedzeniu veľkosti IM a zlepšeniu remodelácie ĽK, čo je, samozrejme, mechanizmus znižovania mortality.
Existuje lineárny vzťah medzi mortalitou a časom od nástupu symptómov po začatie trombolytickej liečby. Štúdia FTT (Fibrinolitic Therapy Trialists) preukázala iba až 12-hodinovú závislosť od nástupu symptómov. Do 1 hodiny po nástupe príznakov je účinok trombolytík menej významný, jeho maximum bolo zistené pri podaní lieku 2–3 hodiny po nástupe ochorenia. Potom sa prínos liečby zreteľne znižuje so zvyšujúcim sa časom od nástupu symptómov.
Efekt neskorej trombolýzy pri AIM, t.j. liečba zahájená po 6 hodinách od nástupu symptómov, zostáva nejasný.
V štúdii ISIS-2 bola u pacientov liečených počas prvých 4 hodín úmrtnosť v skupine SC 8,2 % a skupine s placebom 12,1 % (zníženie o 32 %). U pacientov liečených po dobu 4 až 12 hodín úmrtnosť na kardio-cievnych príčin bolo 10,3 % a 11,8 % (pokles o 13 %) a medzi pacientmi liečenými počas 12-24 hodín 10,7 % a 10,8 % (pokles o 0,9 %). Medzi pacientmi liečenými 1 hodinu sa 5-týždňová mortalita v skupine SC znížila o 42 % (podobne ako 47 % zníženie 3-týždňovej mortality v štúdii GISSI-1).
Štúdia LATE (Delayed Thrombolysis Effect on MI Survival), navrhnutá tak, aby riešila prínos neskorej trombolýzy s tPA, zistila nasledovné.
5 711 pacientov so symptómami AIM a parametrami EKG bolo náhodne zaradených na liečbu alteplázou (100 mg intravenózne počas 3 hodín) alebo placebom medzi 6. a 24. hodinou od nástupu symptómov. Obe skupiny pacientov dostávali aspirín. Boli sledovaní 6 mesiacov. a 73 % do 1 roka.
Analýza prežitia odhalila zníženie mortality v skupine s alteplázou (397/2836 úmrtí) v porovnaní s placebom (444/2875). Úmrtnosť za 35 dní bola 8,86 a 10,31 %, čo je relatívny pokles o 14,1 %.
Ďalšia analýza prežitia s liečbou do 12 hodín od nástupu symptómov ukázala významné zníženie úmrtnosti s alteplázou: mortalita po 35 dňoch bola 8,9 % oproti 11,97 % pri placebe, relatívne zníženie o 25,6 % (p = 0,0299). U tých, ktorí boli liečení medzi 12 a 24 hodinami, bola miera úmrtnosti 8,7 % a 9,2 %, v uvedenom poradí, čo naznačuje určitý prínos liečby po 12 hodinách nástupu symptómov AIM.

Otázka závislosti účinnosti trombolytickej terapie od lokalizácie infarktu myokardu sa zdalo dôležité, pretože takmer vždy je možné presne určiť lokalizáciu IM: prednú, laterálnu, dolnú alebo kruhovú, v závislosti od lokalizácie elevácie ST na prvom EKG. U pacientov prijatých s depresiou ST v prednej stene je oveľa ťažšie zistiť prítomnosť skutočného nižšieho Q-infarktu. Štúdia GISSI-I a ďalšie zistili, že predný IM má vyššiu mortalitu, a preto pacienti s predným IM profitujú z trombolytickej liečby najviac. Účinnosť trombolytickej liečby u pacientov s nižším IM je menej jasná v štúdii GISSI-1, ale prínos SC a aspirínu bol preukázaný v ISIS-2. Pacienti s predným IM liečení trombolytickou liečbou mali 30 % zníženie mortality v porovnaní s 15 % u pacientov s inferiorným IM. Zároveň sa mnohí lekári domnievajú, že trombolytická liečba je indikovaná u pacientov s hypotenziou, kardiogénnym šokom, najmä u pacientov s IM inferior a postihnutie pravej komory.
Analýza účinnosti trombolytickej liečby v závislosti od veku ukázal nasledovné. U pacientov mladších ako 55 rokov nie je riziko života bez trombolytickej liečby veľmi vysoké. Absolútny prínos liečby stúpa s vekom.
Takmer 50 % všetkých úmrtí u pacientov hospitalizovaných pre AIM sa vyskytuje vo vekovej skupine nad 75 rokov. V štúdiách trombolytickej terapie sa okrem ISIS-2 a GISSI-1 u pacientov starších ako 70 rokov (AIMS) resp. 75 rokov (ASSET, Eur. Coop. Study).
Štúdia ISIS-2 preukázala pokles úmrtnosti pri použití SC o 16 % v priebehu 5 týždňov (18,2 a 21,6 %) v skupine pacientov starších ako 70 rokov, o 26 % (10,6 a 14,4 %) v skupine pacientov vo veku 60-69 rokov a o 28 % (4,2 a 5,8 %) v skupine pacientov do 60 rokov. Štúdia GISSI-1 zaznamenala zníženie úmrtnosti o 13 % po 3 týždňoch v skupine pacientov starších ako 75 rokov, o 8 % v skupine 65-75 rokov a o 26 % v skupine nie starších ako 65 rokov. Ukazuje tiež, že riziko krvácania nezávisí od veku.
V súčasnosti sa pracuje na objektivizácii účinnosti starých a vytváraní účinnejších nových trombolytických liekov. Na preukázanie výhod nového lieku v porovnaní s jeho predchodcami v rovnakej triede je potrebná štúdia zahŕňajúca najmenej 20 000 pacientov.
Dve veľké štúdie – GISSI-2 (20 891 pacientov) a ISIS-3 (41 229 pacientov) boli navrhnuté tak, aby určili výhody alteplázy oproti SC (GISSI-2) alebo alteplázy a anistreplázy oproti SC (ISIS-3). V oboch štúdiách bola zistená rovnaká mortalita pri liečbe rôznymi trombolytickými liekmi. Použitie SC bolo sprevádzané signifikantne nižším výskytom cievnych mozgových príhod v porovnaní s použitím anistreplázy a alteplázy.

Frekvencia (v %) nežiaducich účinkov počas trombolytickej liečby

Komplikácia	GISSI-1 (5860; SK)	ISIS-2 (8592; Spojené kráľovstvo)	MAJETOK (2512; TAP)
Veľké krvácanie
Malé krvácanie
Alergická reakcia
Anafylaxia
hypotenzia			HP
Mŕtvica
intrakraniálny tlak	HP

Poznámka. NR - neregistrovaný.

Cieľom štúdie INJECT bolo zistiť, či nový liek retepláza (rekombinantný aktivátor plazminogénu) ovplyvňuje mortalitu rovnakým spôsobom ako SC. 6010 pacientov náhodne dostávalo reteplázu (3004 pacientov) alebo SC (3006 pacientov).
V oboch liečebných skupinách počas 6 mesiacov sa dosiahli rovnaké výsledky, pokiaľ ide o frekvenciu epizód krvácania, expanzie alebo recidívy infarktu myokardu a mozgových príhod v nemocnici s následnou invaliditou.
U pacientov liečených reteplázou bolo menej prípadov ischémie a o niečo viac alergických reakcií. Počet diagnostikovaných cievnych mozgových príhod bol vyšší u tých, ktorí boli liečení reteplázou, ale niekoľko pacientov liečených SC tiež malo cievne mozgové príhody.
Mortalita do 35 dní u pacientov liečených reteplázou bola približne o 0,5 % nižšia ako pri liečbe KS.
Dve angiografické štúdie, RAPID 1 a RAPID 2, zahŕňajúce 324 pacientov, hodnotili vaskulárnu priechodnosť po AIM liečenom reteplázou alebo alteplázou.
Štúdia RAPID 1 skúmala rôzne režimy podávania reteplázy v porovnaní s 3-hodinovou infúziou alteplázy. Štúdia RAPID 2 porovnávala režim dvojitého bolusu reteplázy so zrýchlenou infúziou (90 minút infúzia) alteplázy.
Výsledky týchto štúdií ukázali, že retepláza otvára viac tepien a rýchlejšie ako altepláza. Angiografia po 60 a 90 minútach ukázala vyššiu úroveň priechodnosti a 3-krát vyššiu úroveň perfúzie myokardu s reteplázou v porovnaní s pacientmi s alteplázou. V RAPID 1 po 90 minútach bola rýchlosť perfúzie 63 % pre reteplázu v porovnaní so 49 % pre alteplázu (p< 0,05), в RAPID 2 уровень перфузии был равен соответственно 60 и 45% (р < 0,05). Ретеплаза была более удобной и простой в применении, не было неожиданных осложнений.
Angiografický profil reteplázy preukázaný v týchto dvoch štúdiách tomu nasvedčuje nové trombolytické liečivo má výhody oproti altepláze; najmä jeho použitie môže viesť k skoršej a úplnejšej priechodnosti koronárnej artérie.
Dve nedávne štúdie uskutočnené v Európe, GREAT (Early Anistreplase Study) a EMIP (European MI Project), ukazujú uskutočniteľnosť, bezpečnosť a účinnosť včasnej trombolytickej liečby pred prijatím do nemocnice. V štúdii GREAT bola anistrepláza (APSAC) podaná praktickým lekárom doma. V EMIP bol ten istý liek podávaný pohotovostným personálom. V oboch štúdiách prednemocničné podanie skrátilo čas medzi nástupom symptómov a začatím trombolytickej liečby a bolo spojené s nižšou mortalitou. Najnovšie údaje zo štúdie European Cooperative Group ukázali, že prínos trombolytickej liečby pretrvával najmenej 5 rokov.
Ďalšie výhody možno dosiahnuť použitím nových metód trombolýzy, spočívajúcich v zrýchlenom podávaní trombolytických liečiv, najmä SC a tPA.
V roku 1993 bolo do štúdie GUSTO (globálna aplikácia SC a tPA v okludovaných artériách) zaradených 41 021 pacientov; títo pacienti boli randomizovaní na podávanie alteplázy (urýchlenej) a intravenózneho heparínu; kombinácia alteplázy, SC a heparínu intravenózne; SC a heparín intravenózne; SC a heparín subkutánne. Prvýkrát sa ukázalo, že nový spôsob trombolytickej terapie, ktorý spočíva v zrýchlenom podávaní tPA, znižuje mortalitu o ďalších 15 % v porovnaní so SC a mierne zvyšuje riziko intrakraniálneho krvácania.
Výskumníci dosiahli očakávané a neočakávané výsledky. Zrýchlený režim podávania tPA bol sprevádzaný rýchlym obnovením perfúzie a prietoku krvi III. stupňa podľa TIMI v porovnaní s akýmkoľvek režimom podávania SA. Početné merania ukázali lepšiu systolickú funkciu ĽK po zrýchlenej tPA. Navyše na pozadí zrýchleného zavedenia tPA bola úmrtnosť na 30. deň a po 1 roku nižšia, čo zodpovedá záchrane 10 a 11 životov na 1000 liečených pacientov.
Podobné pozorovania sme zaznamenali aj pri liečbe 190 pacientov prijatých pre akútny IM s Q vlnou v prvých 6 hodinách od začiatku ochorenia. Všetci pacienti dostávali trombolytickú liečbu SC. 160 pacientov (skupina 1) dostalo SC podľa štandardnej metódy (1 500 000 IU intravenózne počas 1 hodiny) a 30 pacientov (skupina 2) - podľa rýchleho režimu (750 000 IU v 20 ml fyziologického roztoku počas 5 - 7 minút). Trombolýza bola uznaná ako účinná u 110 (68,8 %) pacientov z 1. skupiny a u 25 (83,3 %) pacientov z 2. skupiny. Včasná retrombóza (do 180 minút) sa vyskytla v 7 (4,4 %) a 2 (6,7 %) prípadoch. Nemocničná mortalita bola 15 (9,4 %) prípadov v 1. skupine a 2 (6,7 %) prípadov v 2. skupine. Medzi skupinami neboli signifikantné rozdiely vo výskyte rekurentného AIM, akútnej aneuryzmy, angíny pectoris, obehového zlyhania, arytmií a blokád.
V súčasnosti používané metódy trombolýzy nezaručujú reperfúziu myokardu. Včasná a úplná reperfúzia sa dosiahne u menej ako 50 % pacientov 90 minút po začatí liečby a k reoklúzii dochádza približne u 20 – 25 % pacientov počas 1. roku sledovania. Okrem toho iba 3 až 4 % pacientov dostane trombolytický liek počas prvej hodiny po nástupe symptómov, kedy môže byť prínos najväčší. Preto je nepochybné, že je potrebné zlepšiť prístupy k liečbe AIM.

Schéma trombolytickej liečby pri IM

Indikácie

Bolesť na hrudníku, typická pre akútnu ischémiu myokardu, trvajúca do 12 hodín, bolesť nie je zmiernená nitrátmi a nemá zjavnú nekardiálnu príčinu. Neskôr ako 12 hodín je potrebné trombolýzu vykonať u pacientov s najnepriaznivejšou prognózou, u ktorých možno očakávať najväčší benefit (nad 75 rokov, pri rozsiahlom poškodení, pretrvávajúcej anginóznej bolesti, arteriálnej hypotenzii). V týchto prípadoch môžete očakávať záchranu 10 životov na 1 000 liečených.
. Zmeny EKG:
- nedávno alebo pravdepodobne nedávno sa objavili Q vlny s trvaním viac ako 0,03 s s amplitúdou viac ako 0,2 mV; tieto zmeny je potrebné zaznamenať v 2 z 3 „dolných“ (II, III, aVF) alebo 2 zo 6 prekordiálnych (V1 – V6) zvodov alebo v I a aVL;
- nedávne alebo pravdepodobne nedávne zvýšenie ST o 0,1 mV alebo viac; Elevácia ST sa meria vo vzdialenosti 0,02 s od konca vlny S;
- blokáda zväzku Jeho zväzku.
Ak systolický krvný tlak prekročí 180 mm Hg. Art., najprv musíte dosiahnuť jeho zníženie, najlepšie pomocou intravenózneho podania atenololu alebo labetalolu.

Kontraindikácie

Absolútne:
- krvácanie v čase vyšetrenia;
- mŕtvica;
- gastrointestinálne krvácanie za posledný mesiac;
- nedávny (v priebehu predchádzajúcich 3 týždňov) veľký chirurgický zákrok, veľká trauma alebo trauma hlavy;
- disekujúca aneuryzma aorty;
- známa hemoragická diatéza.
. Relatívna (možné riziko sa musí starostlivo zvážiť oproti prínosu):
- prechodná cerebrálna ischémia v predchádzajúcich 6 mesiacoch;
- liečba perorálne antikoagulanciá- antivitamíny K;
- tehotenstvo;
- nedávna traumatická kardiopulmonálna resuscitácia (viac ako 10 minút);
- refraktérna arteriálna hypertenzia (TK > 180/100 mm Hg);
- nedávne prepichnutie nestlačiteľnej cievy;
- nedávne laserové ošetrenie sietnice.

Metodológia

Je žiaduce, aby interval od prijatia pacienta do nemocnice po začiatok trombolytickej terapie nepresiahol 30 minút.
Intravenózne podanie SC sa uskutočňuje nasledovne: 1 500 000 jednotiek sa vstrekne do 100 ml 5 % glukózy alebo 0,9 % chloridu sodného počas 30-60 minút. Zavedenie heparínu nie je potrebné, je možné ho podať subkutánne v dávke 12 500 IU 2-krát. Špecifické kontraindikácie sú predchádzajúce (do 5 dní) použitie SC alebo anistreplázy.
TPA (altepláza) sa podáva podľa nasledujúcej schémy: 15 mg liečiva intravenózne ako bolus, potom 0,75 mg/kg počas 1 hodiny intravenózne počas 30 minút, potom 0,5 mg/kg počas 1 hodiny; celková dávka 100 mg. Heparín sa podáva intravenózne počas 48 hodín.
APSAC (anistrepláza) sa podáva v dávke 30 IU intravenózne počas 5 minút. Špecifickými kontraindikáciami sú predchádzajúce použitie SC alebo anistreplázy do 5 dní a známa alergia na SC/anistreplázu.
Urokináza sa podáva v dávke 2 000 000 IU intravenózne ako bolus alebo 1 500 000 IU ako bolus + 1 500 000 IU počas 1 hodiny Heparín sa podáva počas 48 hodín.
Ak sa objavia známky reoklúzie alebo rekurentného IM s eleváciou ST alebo blokádou ramienka, je potrebné znovu vykonať trombolýzu alebo angioplastiku. V období od 5 dní do 2 rokov nemôžete opätovne požiadať o SK ani APSAK. Protilátky na SK pretrvávajú minimálne 2 roky. Použitie alteplázy a urokinázy nevedie k tvorbe protilátok.
Hodnotenie účinnosti trombolytickej terapie Existuje niekoľko markerov úspešnosti trombolytickej liečby. Znížená elevácia ST na štandardnom 12-zvodovom EKG 1 až 4 hodiny po začatí trombolýzy je najjednoduchšia a najužitočnejšia klinický príznak na vyhodnotenie účinnosti trombolytickej liečby. Prediktívna hodnota tohto ukazovateľa môže byť zvýšená jeho kombináciou s hladinou myoglobínu a troponínu T v sére, ktorú možno rýchlo určiť.
Ďalšími znakmi účinnosti trombolytickej liečby môže byť zastavenie anginóznej bolesti a výrazné (40 - 100% zvýšenie aktivity enzýmov, najmä kreatínfosfokinázy. Výskyt reperfúznych arytmií - zrýchlený idioventrikulárny rytmus, ventrikulárne extrasystoly, komorová tachykardia, ventrikulárna fibrilácia, atrioventrikulárne (AV) bloky a iné - môžu byť tiež brané do úvahy, ale môžu byť tiež považované za komplikáciu.
Treba poznamenať, že kontraktilita myokardu počas reperfúzie sa neobnoví okamžite (fenomén "omráčeného myokardu").

Komplikácie

Trombolytická liečba môže byť sprevádzaná nežiaducimi reakciami.
Pravdepodobnosť komplikácií závisí od zohľadnenia absolútnej a relatívne kontraindikácie, výber lieku a spôsob trombolytickej terapie.
Reperfúzne arytmie – najčastejšia komplikácia trombolytickej terapie a zároveň nepriamy dôkaz jej účinnosti – pozorujeme u 20 – 60 % pacientov. Najčastejšie ide o zrýchlený idioventrikulárny rytmus, komorové extrasystoly, paroxyzmy nestabilnej komorovej tachykardie, prechodnú AV blokádu, fibriláciu komôr. Liečba arytmií sa uskutočňuje podľa rovnakých princípov ako podobné poruchy rytmu a vedenia, ktoré nie sú spojené s reperfúziou.
Reoklúzia koronárnej artérie sa pozoruje v 15 - 20% prípadov a je často asymptomatická. U niektorých pacientov sa reoklúzia prejavuje obnovením anginóznej bolesti a zhoršením hemodynamiky. Na prevenciu a liečbu tejto komplikácie sa nitroglycerín a heparín podávajú intravenózne.
Arteriálna hypotenzia je zvyčajne korigovaná rýchlosťou podávania trombolytického liečiva. Ak toto nestačí, potom infúzna terapia a kortikosteroidné hormóny (prednizolón 30 - 60 mg a pri absencii účinku - dopamín 2 - 5 mcg / kg za 1 minútu).
Alergické reakcie vyžadujú okamžité vysadenie trombolytického lieku a v závislosti od klinické prejavy, destinácia antihistaminiká, kortikosteroidné hormóny, bronchodilatanciá a s voj anafylaktický šok- adrenalín.
Ak je potrebná stimulácia alebo hemodynamické monitorovanie, odporúča sa to urobiť pred začatím trombolytickej liečby. Punkcia podkľúčovej alebo vnútornej jugulárnej žily je kontraindikovaná.
Závažnou komplikáciou trombolytickej liečby je intrakraniálne krvácanie.
Rozsiahlejšiemu zavedeniu nových spôsobov podávania trombolytík bráni úvaha, že zlepšená reperfúzia môže viesť k častejšiemu výskytu intrakraniálnych krvácaní. Častejšie sú pozorované pri použití fibrín-špecifických činidiel v porovnaní s SC. To bolo preukázané v štúdiách GUSTO 2 A, TIMI 9 a HIT 3.
Hemoragická mozgová príhoda sa zvyčajne vyvinie u starších pacientov s nekontrolovanou arteriálnou hypertenziou a zhoršenou neurologickou anamnézou, preto je trombolytická liečba u tejto kategórie pacientov kontraindikovaná. S rozvojom hemoragickej mŕtvice sa jej liečba uskutočňuje rovnakým spôsobom ako bez trombolytickej liečby.
Pri dávke SC 1 500 000 IU za hodinu je riziko intrakraniálneho krvácania 1-10 na 1000 liečených pacientov. Gastrointestinálne krvácanie rôznej miere závažnosť možno očakávať u 5% pacientov, urogenitálne krvácanie - s tým rovnakú frekvenciu. Frekvencia intrakraniálneho krvácania po rTPA závisí od dávky. Pri dávke 150 mg je to 15 - 20 na 1000 a pri dávke 100 mg - 5 - 10 na 1000. Intrakraniálne krvácania pri použití APSAK nie sú jednoznačne registrované.
Aj pri účinnej trombolýze stále existuje zvýšené riziko ischémie, pretože zostáva aterosklerotický plát. V tomto ohľade zostáva pacientom v budúcnosti riziko relapsu a opakovaného IM.
U niektorých pacientov sa aj napriek terapii aspirínom a heparínom po úspešnej trombolýze opäť objavuje bolesť na hrudníku, recidivujúca trombóza koronárnej artérie s rozvojom IM. Koronárna trombolýza má malý vplyv na tie hemodynamické faktory v koronárnej tepne postihnutej aterosklerózou, ktoré prispievajú k aktivácii fibrinogénu a tvorbe trombu, obnovuje koronárny prietok krvi len na chvíľu. Pacientom po úspešnej trombolýze, aby sa predišlo retrombóze koronárnej artérie, sa predvedie núdzový koronárny bypass alebo balóniková angioplastika s umiestnením stentu.
Kolísanie rizika AIM počas dňa je pravdepodobne spôsobené dennými výkyvmi koagulačnej aktivity a vplyvom vstávania z postele po spánku. Či rozdielna rovnováha medzi koaguláciou a fibrinolýzou na fyziologickej úrovni ovplyvňuje účinok trombolytických liekov, zostáva nejasné.
Uskutočňujú sa pokusy vyvinúť bezpečnejšie a účinnejšie trombolytické činidlá. Povedomie verejnosti o symptómoch IM a vývoj rýchlejšieho a efektívnejšieho systému núdzovej reakcie môže tiež zlepšiť výsledok trombolytickej terapie skrátením času medzi nástupom symptómov a podaním trombolytika.
Moderný lekár by mal vedieť, že čo najskoršie podanie trombolytika pacientovi s IM je najlepším spôsobom, ako zachrániť človeka a zaistiť bezpečnosť hemodynamiky.

1. Alpert J., Francis G. Liečba infarktu myokardu. Praktický sprievodca. Za. z angličtiny. - M.: Prax, 1994. - S. 196-201.
2. I. N. Bokarev, A. V. Pavlov, V. V. Yankin, E. E. Kazharskaya, S. A. Dovgolis, I. K. Inokent’ev, I. G. Martynova a L. G. Lando, Fedorova S. Yu., Lepersky A. L., Blokhina I. V. M. Ulybyshe Rýchla trombolýza so streptokinázovými liekmi pri akútnom infarkte myokardu. /Trombóza, krvácanie, DIC. Otázky týkajúce sa liečby. medzinárodná konferencia. Moskva. 2. - 4. apríla 1997
3. Kardiológia v tabuľkách a diagramoch. Ed. M. Frieda a S. Grines. Za. z angličtiny - M.: Practice, 1996. - S. 149-50.
4. Medzinárodné smernice pre infarkt myokardu. Ed.

Tajomné slovo trombolýza znie pri výbere liečby pľúcnej embólie (PE), srdcového infarktu, mozgovej príhody alebo iného typu trombózy. Aký je však postup za týmto názvom? Aby ste pochopili dôležitosť a nevyhnutnosť takejto intervencie, zvážte: čo je trombolytická terapia a kto ju potrebuje.

Aký je postup

Aby sme pochopili, čo to je - liečba trombolýzou, venujme pozornosť základným slovám. Názov znamená lýzu trombu.

O zdravý človekšpeciálne krvné enzýmy sa podieľajú na deštrukcii krvnej zrazeniny, ale pri množstve chorôb obranné sily zlyhávajú a je potrebná umelá alebo umelá trombolýza.

Potreba lýzy alebo rozpustenia tvorby trombu nastáva v nasledujúcich prípadoch:

• oddelená krvná zrazenina úplne blokuje lúmen cievy, čím bráni prívodu krvi do tkanív;
• akumulácia krvných zrazenín bráni cievnemu prietoku krvi.

Trombolytická terapia je zameraná na elimináciu krvných zrazenín pomocou liekov. Prostriedky, ktoré eliminujú agregáciu krvných doštičiek, sa podávajú intravenózne alebo do trombóznej cievy.

Odrody trombolýzy

Podľa miesta podania liekov potrebných na trombolýzu lekári rozlišujú systémové a miestna technika. Každá z metód má nevýhody a výhody.

Systémové

Trombolytické lieky sa podávajú pacientovi do žily na lakti.

Výhody metódy sú nasledovné:

• všeobecné zriedenie krvi;
• schopnosť rozpustiť krvnú zrazeninu v ťažko dostupnej oblasti;
• jednoduchosť manipulácie (môže sa vykonávať v nemocničnom prostredí aj ako prvá pomoc pri akútnej trombóze).

Medzi nevýhody patrí nutnosť podávať lieky na trombolýzu v maximálnych terapeutických dávkach. Takýto liečivý účinok negatívne ovplyvňuje celkový stav krvi.

Miestne (selektívne)

Do cievy, kde sa nachádza krvná zrazenina, sa vstrekujú lieky, ktoré odstraňujú trombózu.

Výhody úvodu:

• terapeutický účinok sa dosiahne v krátkom čase;
• nie je potrebné podávať veľké dávky liekov;
• lieky majú menší vplyv na celkovú zrážanlivosť krvi;
• účinný 6 hodín po zastavení prietoku krvi do tkanív.

Selektívna trombolýza má jednu nevýhodu - na vykonanie intervencie je potrebný špeciálne vyškolený špecialista. Zákrok vykonáva lekár zavedením katétra pod kontrolou ultrazvukového prístroja.

Tiež trombolytická liečba je rozdelená do typov podľa vlastností podávaných liekov:

• generalizované (používajú sa lieky s široký rozsah akcie);
• selektívne (používať lieky s úzko zameraným účinkom).

Ktorá metóda sa použije, sa vyberie individuálne. Výber je ovplyvnený časom, ktorý uplynul od trombózy, povahou cievne poruchy a mnoho ďalších faktorov.

Indikácie pre trombolýzu

Akékoľvek výrazné narušenie prietoku krvi spôsobené tvorbou krvnej zrazeniny vo vnútri cievy.

Trombolýza je indikovaná v nasledujúcich prípadoch:

• Infarkt myokardu (AMI). Trombolytická liečba infarktu myokardu sa vykonáva s cieľom zabrániť opätovnému vytváraniu krvných zrazenín a zvýšiť tekutosť krvi. Indikácie pre trombolýzu pri infarkte myokardu - prvé hodiny po záchvate. Ak sa AIM vyskytol pred 6 a viac hodinami, potom sa nepodávajú trombolytiká, ale predpisujú sa lieky s účinkom na riedenie krvi z iných skupín.
• Mŕtvica. Trombolýza pri ischemickej cievnej mozgovej príhode sa používa pomerne často. Ale pri mŕtvici spôsobenej prasknutím cievy (hemoragická) sa postup nepoužíva kvôli riziku zvýšeného krvácania.
• TELA. Pľúcna trombóza je život ohrozujúci stav. Pri PE sa krvný obeh v malom kruhu zastaví a človek zomrie na nedostatok kyslíka. Indikáciou trombolýzy pri PE je upchatie pľúcnej tepny trombom.
• Pikantné koronárny syndróm(OKS). Väčšina mylne považuje tento termín za synonymum infarktu srdcového svalu. Ale s ACS trpí nielen myokard: rytmus a hemodynamika sú narušené. Príčinou koronárneho syndrómu môže byť akútna ischémia myokardu, záchvat nestabilná angína a niektoré ďalšie srdcové poruchy. Indikácie trombolýzy u pacientov s AKS sú spojené s prítomnosťou trombu v koronárnych artériách. Infarkt sa považuje za jednu z foriem ACS.
• Akútne formy tromboflebitídy. U pacientov s akútnou venóznou trombózou môže trombolýza znížiť závažnosť stavu a zlepšiť prietok krvi v končatinách.

Pre trombolytickú liečbu sú indikácie spojené s obštrukciou žíl alebo tepien v dôsledku tvorby krvných zrazenín. Okrem týchto stavov je možné použiť trombolytiká aj pri iných ochoreniach sprevádzaných výskytom intravaskulárnych trombov.

Kontraindikácie pre trombolýzu

Pri predpisovaní trombolýzy lekár berie do úvahy indikácie a kontraindikácie. Trombolytická liečba je zakázaná v nasledujúcich prípadoch:

• hypertenzná kríza;
• nedávny chirurgický zákrok (riziko vnútorného krvácania v mieste chirurgického zákroku);
• choroby krvi;
• vek nad 70 rokov (cievy sa stávajú krehkými a môže sa vyvinúť krvácanie);
• prítomnosť benígnych alebo malígnych novotvarov;
• sklon ku krvácaniu (nízka zrážanlivosť krvi);
• cukrovka;
• nedávne TBI (do 2 týždňov od dátumu prijatia);
• tehotenstvo;
• dojčenie;
• ulcerózne lézie sliznice tráviaceho traktu;
• aneuryzma akejkoľvek lokalizácie;
• nedostatočná funkcia pečene alebo obličiek;
• individuálna intolerancia liekov.

Aj keď vyššie uvedené kontraindikácie nie sú identifikované, existujú nasledujúce zákazy pre postup pri akútnych stavoch:

• S AMI. Podmienené kontraindikácie trombolýzy pri infarkte myokardu - pacient má aterosklerózu alebo od záchvatu uplynulo viac ako 6 hodín. Trombolýza so srdcovým infarktom v týchto prípadoch bude slabo účinná.
• S OKS. Akútny koronárny syndróm sa vyskytuje z rôznych príčin a kontraindikáciou trombolytickej liečby u pacientov s AKS je absencia trombózy.
• S mozgovou príhodou. U pacientov s mŕtvicou nie je vždy potrebná trombolýza. Ak je nežiaduce vykonať postup s ischemickou mozgovou príhodou, ak od záchvatu uplynulo veľa času, potom je trombolýza pri hemoragickej mŕtvici nebezpečná zvýšením intrakraniálnych krvácaní.
• S TELA. Neexistujú žiadne kontraindikácie. S touto patológiou dochádza k výraznému porušeniu alebo úplnému zastaveniu prietok krvi v pľúcach a bez liekov pľúcna tromboembólia končí smrťou. Trombolýza pomáha zachraňovať životy.

Ale všetky kontraindikácie sú relatívne. Často, v ťažké prípady, lekári používajú trombolýzu na PE alebo rozsiahle srdcové infarkty bez špecifikácie zoznamu zákazov. Je to spôsobené tým, že vitálne funkcie pacienta sa prudko zhoršujú a zavedenie trombolytík pomáha vyhnúť sa smrti.

Terapeutické techniky

Ako už bolo spomenuté, existujú systémové a selektívne spôsoby podávania liekov. Poďme sa zoznámiť, ktorá metóda je lepšia, berúc do úvahy povahu patológie, ktorá vznikla a ako sa vykonáva.

Systémové

Sú považované za univerzálne. Systémová trombolýza sa vykonáva injekciou lyzačných činidiel cez žilu. Zobrazuje sa v nasledujúcich prípadoch:

• s mŕtvicou;
• s infarktom;
• s TELA.

Pohodlie spočíva v tom, že pomoc môže byť poskytnutá v nemocnici aj v prednemocničnom štádiu. Klinické usmernenia počas terapie - sledovanie EKG a zrážania krvi.

Selektívne

Iné meno - trombolýza katétra. V tomto prípade lekár zavedie katéter do žily alebo tepny postihnutej trombózou.

Spôsob vykonania postupu závisí od umiestnenia trombu:

• Lokálna trombolýza s infarktom to robia pri kardiologickej resuscitacii intravenóznym katétrom. Metóda slúži ako alternatíva k operácii koronárneho bypassu.
• Selektívna trombolýza pri cievnej mozgovej príhode sa vykonáva zriedkavo kvôli tomu, že je ťažké dostať sa do mozgových tepien. Trombolytická liečba ischemickej cievnej mozgovej príhody pomocou katetrizácie je možná len na klinikách špecializovaných na pomoc pacientom s cievnou mozgovou príhodou.
• trombóza žíl. S touto patológiou sa lýza krvných zrazenín považuje za jednu z najjednoduchších. Lekár vstrekne vybrané lieky do žily končatiny.

O tom, ktorá z metód sa použije, sa rozhoduje individuálne.

Katetrizácia trombóznej cievy umožňuje efektívnejšie eliminovať problém a intravenózna infúzia trombolytík umožňuje rýchlejšie poskytnúť pomoc a predchádzať komplikáciám.

Lieky na trombolýzu

Trombolytická terapia infarktu myokardu, mŕtvice alebo PE sa vykonáva rôznymi liekmi. Trombolytické činidlá sa vyberajú s prihliadnutím na povahu patológie, ale niekedy je možné použiť tie lieky, ktoré sú v súprave prvej pomoci (zoznam liekov v ambulancii je obmedzený). Zvážte populárne lieky na trombolýzu:

• streptokináza. Klasický liek na rozpúšťanie krvných zrazenín, používaný pri infarkte myokardu alebo PE, menej často ako trombolytická terapia pri ischemickej cievnej mozgovej príhode. Pri trombóze má liek silný lytický účinok, ale výrazne riedi krv a zvyšuje priepustnosť cievnej steny. Streptokináza sa považuje za trombolytickú látku s mnohými vedľajšími účinkami. Najčastejšie sa používa pri infarkte myokardu a PE.
• Actilyse. Mechanizmus účinku: trombolytiká a fibrinolytiká. Zložky lieku, ktoré reagovali s fibrinogénom, vyvolávajú lýzu krvnej zrazeniny. Napriek tomu, že Actilyse patrí k trombolytickým liekom druhej generácie, liek má málo vedľajších účinkov a často sa používa v nemocniciach. Actilyse a ďalšie lieky novej generácie sa považujú za najobľúbenejšie lieky.
• Urokináza. V klasifikácii 4. generácie sa považuje za vhodný liek na lýzu krvných zrazenín. Pri použití má málo vedľajších účinkov, ale je drahý.
• Fortelizin. Rovnako ako Actilyse patrí do druhej generácie (tento zoznam liekov je najpopulárnejší na liečbu trombózy). Fortelizin je považovaný za jeden z najlepších liekov na trombolýzu s malým počtom nežiaducich reakcií.

Názvy liekov zo skupiny trombolytík 5. generácie sa neoplatí vypisovať. Títo moderné drogy majú minimum kontraindikácií, sú dobre tolerované, ale sú drahé a používajú sa len na veľkých klinikách.

Neexistujú žiadne perorálne prostriedky na trombolýzu - lieky sa používajú iba v injekčných roztokoch. Ale niektorí pacienti si mylne mýlia trombolytiká a antikoagulanciá (Warfarin), ktoré sú dostupné v tabletách a sú indikované na dlhodobé užívanie.

Ambulancia s trombolýzou v núdzových prípadoch

V systéme naliehavé opatrenie pre osoby pracujúce v ambulancii sú indikované tieto klinické odporúčania:

• TELA. Pri výskyte tohto stavu je indikovaná terapia trombolytickými látkami bez ohľadu na možné kontraindikácie.
• Mŕtvica. Ak neexistuje žiadna istota o povahe lézií mŕtvice, potom je zavedenie trombolytík nežiaduce. Odporúčania lekárom a záchranárom ambulancie naznačujú, že je lepšie vykonávať udržiavaciu liečbu, aby sa eliminovalo riziko intrakraniálneho krvácania pri hemoragickej mŕtvici.
• AMI. V prvých hodinách pomôže trombolýza na infarkt myokardu v prednemocničnom štádiu. Ak od záchvatu uplynulo viac ako 6 hodín, odporúča sa iba zavedenie narkotických analgetík a doručenie pacienta do nemocnice.

Všetky stretnutia vykonáva lekár a v niektorých prípadoch aj záchranár. Pred použitím trombolýzy v prednemocničnom štádiu sa berú do úvahy možné prínosy a škody pre pacienta.

Aké sú komplikácie

Trombolytiká sa považujú za "ťažké" prostriedky pre ľudský organizmus. Zvážte najčastejšie komplikácie trombolytickej liečby:

• horúčka do 38 ° a viac;
• akútne zlyhanie srdcovej funkcie;
• cerebrálne hemoragické krvácania (s ischemickou mozgovou príhodou);
• poruchy srdcového rytmu;
• lieková hypotenzia;
• vnútorné a vonkajšie krvácanie.

Aby sa predišlo nežiaducim reakciám, trombolýza sa vykonáva pod kontrolou elektrokardiografie a zrážania krvi.

Ako sa hodnotí efektívnosť?

Do akej miery postup pomáha, sa hodnotí pomocou MRI alebo Dopplerovho ultrazvuku. Zvážte hlavné kritériá účinnosti trombolýzy:

• nula. Prostriedky neovplyvňujú krvnú zrazeninu.
• Najprv. Existuje mierna lýza štruktúry trombu.
• Po druhé. Existuje prietok krvi, ale krvný obeh je čiastočne uvoľnený.
• Po tretie. Maximálne terapeutický účinok- obehový systém je plne funkčný.

O tom, či je trombolýza potrebná alebo nie, sa rozhoduje individuálne. Ale ak je postup nevyhnutný, potom by sa nemalo odmietnuť - resorpcia (lýza) trombu zlepší krvný obeh a zabráni komplikáciám choroby.

Video: použitie trombolytickej terapie pohotovostnými lekármi

So skorým (do 3 hodín) držaním trombolýza bola zaznamenaná podobná účinnosť intrakoronárnej metódy (vykonávanej iba na špecializovaných kardiologických oddeleniach) a intravenóznej systémovej metódy (vykonávanej v ambulancii počas prevozu, na ktoromkoľvek oddelení nemocnice alebo doma). Ten druhý má menej vedľajšie účinky(menej často spôsobuje KSh a nebezpečné arytmie). Takže v Anglicku sa 50% všetkých trombonéz vykonáva doma (v 2/3 prípadov - v prvých 2 hodinách).

AT západná Európa v súčasnosti na trombolýzu pri infarkte myokardu používajú sa dva časové intervaly „bell-needle“ (nemal by presiahnuť 90 minút) a „door-needle“ (nemal by presiahnuť 30 minút). Trombolýza nie je indikovaná, pokiaľ nie je známy presný čas nástupu IM alebo ak trombolýzu nemožno vykonať počas prvých 12 až 24 hodín.

S diagnostika infarktu myokardu odporúča sa pacientovi predpísať trombolýzu počas prvých 6 hodín, pretože IM akéhokoľvek typu je vo väčšine prípadov spôsobený rozvojom trombózy. Rozvíjajúca sa nekróza myokardu je sprevádzaná veľkým uvoľňovaním faktorov (adrenalín, ADP, kúsky bazálnej membrány), ktoré spôsobujú nástup koagulácie.Na trombolýzu sa zvyčajne používajú fibrinolyzínové proaktivátory streptokináza a urokináza, ktoré tvoria komplex s plazminogénom a premieňajú ho na aktívnu formu – plazmín – s následným odštiepením fibrínovej zložky trombu

Indikácie pre trombolýzu

Indikácie na vykonávanie trombolýza (starší vek- nie je kontraindikáciou):
na EKG viac ako 1 mm elevácia ST v 2 alebo viacerých priľahlých zvodoch (ak je podozrenie na predný IM) alebo v 2 z 3 končatinových zvodov II, III, avF (ak je podozrenie na dolný IM) alebo prítomnosť LBBB (pravdepodobne pri medzitotálnej koronárnej oklúzii artéria progreduje do totálneho) alebo idioventrikulárny rytmus,

Prvých 6 hodín infarkt myokardu. Ale ak bolesť pretrváva, ST segment stúpa a Q vlna chýba (keď je myokard stále nažive), prvých 12 hodín je tiež „vhodných“, ak IM neskončil a je tam „mozaika“ klinický obraz Rozhodnutie vykonať trombolýzu po 12 hodinách sa robí na základe klinického obrazu, anamnézy a EKG

Trombolýza pri AKS bez pretrvávajúcej elevácie úseku ST (alebo s inverziou vlny T alebo bez zmien EKG) nie je indikované

Kontraindikácie pre trombolýzu

Kontraindikácie pre trombolýzu(zvyčajne spojené s rizikom krvácania):
absolútne:
- aktívne krvácanie, vrátane krvácania z gastrointestinálneho traktu počas posledného mesiaca, predchádzajúca čerstvá (nie staršia ako 6 mesiacov) hemoragická mozgová príhoda (alebo subarachnoidálne krvácanie v anamnéze);
- veľký chirurgické zákroky, pôrod, vážny úraz (TBI) v predchádzajúcich 3 týždňoch;

príbuzný:
- podozrenie na disekciu aorty;
- intracerebrálna patológia, ktorá nesúvisí s absolútnou (cerebrovaskulárna príhoda, ktorá sa vyskytla počas predchádzajúcich 2 mesiacov, dokonca aj pri úplnom obnovení všetkých funkcií k dnešnému dňu);
- čerstvá trauma;
Veľký chirurgický zákrok mladší ako 3 týždne
- vnútorné krvácanie; viacnásobný opakovaný IM s ťažkou postinfarktovou kardiosklerózou; peptický vred v akútnej fáze;
- ťažké ochorenie pečeň (cirhóza pečene - CP); hemoragická diatéza; glomerulonefritída; ochorenia krvi s krvácaním;
- závažná, nedostatočne korigovaná hypertenzia (viac ako 180/110 mm Hg);
- DM s ťažkou angioretinopatiou; možné tehotenstvo; liečba perorálnymi antikoagulanciami v terapeutických dávkach;
- prepichnutie ciev, ktoré nepodliehajú tlaku; nedávne laserové ošetrenie sietnice;
- traumatická alebo dlhotrvajúca resuscitácia (viac ako 10 minút);
- Alergická reakcia pre streptokinázu v anamnéze (posledné 2 roky).
V týchto prípadoch sa podáva retepláza alebo tenektopláza.