Komorbidné stavy v kardiológii. Medzinárodný študentský vedecký bulletin

Pre cenovú ponuku: Sympózium „Mýty a realita. Riziko kardiovaskulárnych komplikácií u komorbidného pacienta“ // RMJ. 2017. Číslo 25. S. 1837-1840

Výsledky sympózia „Mýty a realita. Riziko kardiovaskulárnych komplikácií u komorbidného pacienta“ v rámci ruštiny národný kongres kardiológov, ktorí diskutovali o problémoch výberu účinnej liečby pre pacientov s arteriálnou hypertenziou a komorbidnými stavmi.

Dňa 24. októbra 2017 sa v Petrohrade v rámci Ruského národného kongresu kardiológov konalo sympózium „Mýty a realita“. Riziko kardiovaskulárnych komplikácií u komorbidného pacienta,“ v ktorej sa diskutovalo o problémoch výberu účinnej liečby u pacientov s arteriálnou hypertenziou a komorbidnými stavmi.

Prvým rečníkom na sympóziu bol doktor lekárskych vied, profesor Katedry kardiológie Federálnej postgraduálnej vzdelávacej inštitúcie „Ruská národná výskumná lekárska univerzita pomenovaná po. N.I. Pirogov" E.E. Averin so správou na tému „Mýty a realita: prehľad svetových skúseností v liečbe hypertenzie“.


Profesor E.E. Averin predstavil najnovšie štatistiky o úmrtnosti na kardiovaskulárne ochorenia (KVO) vo svete a v Ruská federácia(RF), vrátane tých, ktoré boli prezentované na 27. výročnom kongrese Európskej spoločnosti pre artériovú hypertenziu (ESH) v Miláne. Analýza odhalila, že v Ruskej federácii nie je úmrtnosť na KVO najvyššia na svete, je však potrebné pokračovať v práci na ďalšom znižovaní tohto ukazovateľa a osobitnú pozornosť treba venovať pacientom s komorbidnými ochoreniami.
V posledných rokoch sa počet pacientov s komorbidnými ochoreniami neustále zvyšuje. Podľa prognóz tak v porovnaní s predchádzajúcim rokom stúpne počet obéznych pacientov o 40 %, čo povedie k zvýšenému riziku vzniku hypertenzie, diabetes mellitus (DM), koronárnej choroby srdca (ICHS), obličiek a iné patológie. Medzi prvými bili na poplach pediatri, ktorí v najbližších rokoch očakávali nárast počtu dospievajúcich (10–15 rokov) s obezitou, čo povedie k skoršiemu rozvoju KVO a pridružených komorbidít v dospelosti.
Profesor E.E. Averin naznačil nové cieľové ukazovatele, ktoré sa majú dosiahnuť v tejto kohorte pacientov podľa moderných odporúčaní:
krvný tlak (BP) u pacientov s cukrovkou je nižší ako 140/85 mmHg. Art., u pacientov s ochoreniami obličiek – 130/80 mm Hg. čl.;
hodnota lipoproteínov s nízkou hustotou (LDL) – do 1,5 mmol/l (predchádzajúca cieľová hladina – 1,8 mmol/l);
srdcová frekvencia (HR) pre ischemickú chorobu srdca v rozsahu 55–60 úderov/min;
udržiavanie hladín glykémie v súlade s cieľovými hodnotami pre mladých pacientov, pacientov stredného veku a starších pacientov.
Je známe, že antihypertenzívna liečba môže zvýšiť riziko vzniku cukrovky 2. typu. Dňa 23.02.2017 vyšla práca, ktorá rozobrala všetkých 5 skupín antihypertenzív a ich kombinácií v liečbe hypertenzie, ako aj ich vplyv na riziko vzniku cukrovky. Podľa výsledkov štúdie preventívne pôsobia proti vzniku cukrovky len 2 skupiny liečiv – sartany a inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACEI). Zároveň sa v zozname liekov odporúčaných na predpis umiestnil ramipril na 4. mieste a amlodipín na 12. mieste.
V článkoch publikovaných v rokoch 2013 a 2016. sú uvedené údaje o účinnosti kombinácie ramipril + amlodipín (Egipres ®, JSC Pharmaceutical Plant EGIS, Maďarsko) a vplyve na metabolické parametre: zlepšenie glykémie nalačno, zníženie hladiny glykovaného hemoglobínu (HbA1c), LDL, triglyceridov a nebolo zaznamenané žiadne zhoršenie cukrovky a iných chorôb.
Profesor E.E. Averin vyzdvihol aj výsledky európskych prospektívnych multicentrických štúdií RAMONA a RAMSES zahŕňajúcich viac ako 12 tisíc pacientov.
Štúdia RAMSES hodnotila účinnosť a bezpečnosť kombinácie ramipril + amlodipín u viac ako 6 000 pacientov s metabolickým syndrómom (MS), z ktorých 99 % malo zvýšené riziko vzniku kardiovaskulárnych komplikácií (KVO): 40 % pacientov trpelo závislosť od tabaku, tretina pacientov bola obézna, tretina mala diabetes, viac ako 60 % malo dyslipidémiu a niektorí pacienti mali hyperurikémiu. V dôsledku použitia kombinácie ramipril + amlodipín sa zaznamenal pokles denného systolického krvného tlaku
(BPsyst.) o 17 %, diastolický (BPdiast.) - o 19 %. Zistilo sa, že čím presnejšie pacient dodržiaval odporúčania na užívanie lieku, tým lepšie boli výsledky pri dosahovaní cieľových ukazovateľov. Podľa výsledkov denného monitorovania krvného tlaku po dobu 6 mesiacov. došlo k poklesu denného a nočného krvného tlaku: BPsist. –‒ o 12 %, BPdiast. – o 10 – 11 %. Použitie kombinácie ramipril + amlodipín teda viedlo k zníženiu systolického aj diastolického krvného tlaku.
V každej z týchto štúdií boli identifikované samostatné podskupiny pacientov – s diabetom a SM. 55–75 % pacientov dosiahlo cieľové hodnoty krvného tlaku pri použití kombinácie ramipril + amlodipín. V podskupine diabetu 2. typu bol po 4 mesiacoch zaznamenaný pokles systolického a diastolického krvného tlaku. po začatí terapie: ADsyst. znížená o 26 mmHg. Art., ADdiast. - o 12 mm Hg. čl.
Zvláštnosťou kombinácie ramipril + amlodipín (Egipres ®) je jednoduché dávkovanie. Dnes existujú 4 možnosti dávkovania lieku: 5/5, 5/10, 10/5, 10/10 mg ramiprilu/amlodipínu, čo umožňuje zvýšiť adherenciu pacientov k terapii.
Profesor E.E. Averin citoval výsledky štúdie v Poľsku, na ktorej sa zúčastnilo 45 tisíc pacientov na antihypertenzívnej liečbe. Pred zaradením do štúdie bola cieľová hodnota krvného tlaku dosiahnutá len u 23 % pacientov, pri prechode pacientov na fixnú kombináciu ramipril + amlodipín sa frekvencia dosahovania cieľových hodnôt u pacientov zvýšila 3,5-krát (až do 30 %); 80 % pacientov). Aby sa zistil dôvod takého významného účinku, uskutočnil sa prieskum medzi európskymi lekármi, ktorý ukázal, že pacienti, rovnako ako vo všetkých ostatných krajinách sveta, nemôžu úplne dodržiavať lekárske predpisy, vynechávať dávky lieku, nezávisle meniť dávkovanie alebo dokonca prestať užívať liek. V takýchto prípadoch je polčas amlodipínu (pribl.
45 hodín): pri vynechaní dávky fixného lieku sa zachovala „rezerva“ na udržanie cieľového krvného tlaku. Táto nehnuteľnosť fixná kombinácia je obzvlášť dôležitá u pacientov s kognitívnou poruchou.
Adherencia k terapii sa skúmala aj 1 rok po predpísaní voľnej alebo fixnej ​​kombinácie. Výsledky odhalili rozdiel v adherencii k liečbe asi 59 %: adherencia k fixnej ​​kombinácii bola 1,5-krát vyššia v porovnaní s liečbou voľnej kombinácie. Hodnotenie adherencie pri prechode z monoterapie (1 tableta) na fixnú liečbu (1 tableta) ukázalo, že adherencia k fixnej ​​kombinácii bola o 80 % väčšia ako adherencia k monoterapii. Pacienti dodržiavali režim fixnej ​​kombinácie počas 270 dní liečby a monoterapiu počas 190 dní. Použitie fixných kombinácií teda umožňuje nielen dosiahnuť cieľovú hladinu krvného tlaku, ale tiež zvyšuje adherenciu k terapii.
Štúdia RAMONA sa zamerala na pacientov s hypertenziou a zníženou glomerulárnou filtráciou (GFR), ktorí majú zvyčajne ťažkosti s dosahovaním cieľových hodnôt. Podľa výsledkov štúdie, čím nižšia je GFR, tým ťažšie je dosiahnuť cieľový TK. V štúdiu
RAMIPROT bol preukázaný nefroprotektívny účinok ramiprilu v závislosti od dávky a pri rozdelení maximálnej dennej dávky 10 mg na 2 dávky (ráno/večer) sa nefroprotektívny účinok zvýšil.
Študovala sa obzvlášť závažná skupina pacientov - pacienti s významným poklesom GFR. výsledky
6-ročné pozorovanie 136 000 pacientov ukázalo, že pri použití kombinovanej antihypertenzívnej liečby na báze ramiprilu existuje riziko vzniku konečného štádia chronickej zlyhanie obličiek klesá o 8%, počet hospitalizácií - o 25%, úmrtnosť - o 56%.
Štúdia znášanlivosti kombinácie ramipril + amlodipín v Poľsku, na ktorej sa zúčastnilo 24 000 pacientov, preukázala veľmi priaznivý profil: pri monoterapii sa edémový syndróm pozoroval u 30 % pacientov pri použití fixnej ​​kombinácie (v dôsledku účinku ramiprilu na cievny systém). tonusu), frekvencia tohto vedľajšieho účinku sa znížila.
Prednášajúci dospel k záveru, že kombinácia ramipril + amlodipín môže znížiť riziko vzniku diabetu (aj u pacientov s SM), dosiahnuť cieľové hodnoty systolického aj diastolického krvného tlaku, zvýšiť adherenciu pacienta k terapii a zlepšiť znášanlivosť liečby. Táto kombinácia sa môže použiť u komplexných pacientov s chronickým ochorením obličiek.
V práci sympózia pokračoval docent Psychiatrickej kliniky Vladimírskej lekárskej akadémie. CM. Kirova, doktorka lekárskych vied E.S. Kurasov so správou „Úzkostno-depresívne poruchy a arteriálna hypertenzia: mýtus alebo realita“.


E.S. Kurasov zaznamenal úzky vzťah medzi somatickými chorobami a duševnými poruchami. Prevalencia depresie v populácii je v priemere asi 18 % a u pacientov s srdcové choroby–‒ až 50 %, pričom kombinácia srdcovej patológie a depresie sa vyskytuje u 20–50 % pacientov.
Moderný pohľad na vzťah medzi duševnými a somatickými poruchami sa premietol do 369. bulletinu WHO, ktorý samostatne zdôrazňuje nielen významný podiel depresívnych porúch na celkovej chorobnosti, ale aj vzťah medzi depresiou a KVO: KVO môže viesť k rozvoju tzv. depresie a naopak.
Prevalencia úzkostných a depresívnych porúch prevláda u pacientov s KVO, zatiaľ čo depresia nepopierateľne zvyšuje mortalitu na infarkt myokardu (IM) počas 5-ročného obdobia.
V súčasnosti dosahuje celkový počet pacientov s depresiou v Ruskej federácii 8 miliónov ľudí, 70 % z nich nemá stanovenú diagnózu, pričom len 1,5 milióna ľudí dostáva správnu terapiu. U pacientov s úzkostno-depresívnymi poruchami sa pozoruje začarovaný kruh: úroveň úzkosti dosahuje panickú úroveň a prechádza do depresie, ktorá naopak ďalej zvyšuje úzkostné symptómy a znižuje výsledky liečby somatických ochorení.
So vzťahom medzi duševnými a somatickými ochoreniami sa v praxi terapeuta často stretávame, pričom depresívne poruchy majú negatívny vplyv na somatiku:
vyvolávajú somatické ochorenia, zvyšujú riziko výskytu a zhoršenia hypertenzie, ischemickej choroby srdca atď.;
zhoršiť výsledky liečby;
zníženie adherencie (compliance) pacienta k terapii;
zvýšiť dĺžku pobytu v nemocnici;
sú príčinou fenoménu „otočných dní“ v kardiológii, keď sa u pacienta po „výjazde do vonkajšieho sveta“ rozvinie úzkosť a zhorší sa jeho stav a je opätovne prijatý do nemocnice.
Základom pre vznik duševných porúch u kardiakov sú poruchy osi hypotalamus-hypofýza-nadobličky: hypotalamus stimuláciou uvoľňovania adrenokortikotropných hormónov spúšťa reťazec hormonálneho stresu. Pri chronickom strese sa môžu vyvinúť choroby: hypertenzia, cukrovka, cerebrovaskulárne príhody atď.
V tomto prípade sú najdôležitejšie 4 typy vzťahov:
1) psychosomatické choroby - keď duševná porucha ovplyvňuje rozvoj somatických chorôb;
2) reakcia osobnosti na chorobu (nosogénne poruchy);
3) depresia je dôsledkom organického poškodenia centrálneho nervového systému;
4) somatizovaná (maskovaná) depresia.
Je potrebné poznamenať, že závažnosť neurologických symptómov sa zvyšuje na pozadí hypertenzie. Tento mechanizmus sa realizuje prostredníctvom autonómneho sympatického oddelenia nervového systému.
E.S. Kurasov poznamenáva, že od 30. rokov 20. storočia sa pri liečbe úzkostných duševných porúch používajú psychofarmaká (najmä barbituráty), v súčasnosti sú na prvom mieste trankvilizéry (anxiolytiká). Existujú tri generácie trankvilizérov:
1. generácia: meprobamát, benactizín atď., pri použití sa zaznamenáva „behaviorálna“ toxicita (slabosť, zhoršená koordinácia atď.);
2. generácia - benzodiazepíny, pri dlhodobom užívaní vzniká závislosť, keď prestanete užívať liek - abstinenčný syndróm;
3. generácia – buspiron.
Grandaxin (JSC Pharmaceutical Plant EGIS, Maďarsko) nepoškodzuje kognitívne a psychomotorické funkcie, dobre sa metabolizuje a nespôsobuje závislosť. Predpisuje sa na somatické ochorenia (vrátane hypertenzie) v dávke 50 až 300 mg / deň a môže sa predpisovať v druhom a treťom trimestri tehotenstva.
Buspiron (Spitomin, JSC Pharmaceutical Plant EGIS, Maďarsko) zo skupiny norepinefrín-serotonín má protiúzkostný a mierny antidepresívny účinok (vrátane kardiakov) a nie je horší ako diazepam. Prejav ospalosti je nižší ako u ostatných predstaviteľov skupiny. Dlhodobé užívanie lieku je možné (až 1 rok). Zvláštnosťou je kumulatívny účinok: po prvej dávke lieku nie je pozorovaný výrazný účinok, po 1. týždni užívania sa účinok zvyšuje.
Pri liečbe ochorenia má podľa hovorkyne osobitný význam psychoterapia, najmä kognitívno behaviorálna terapia. Mnoho pacientov však
odmietajú tento typ liečby kvôli predsudkom a/alebo neochote priznať si problém, a preto sa do popredia dostáva farmakoterapia, ku ktorej sa postupne pridáva psychoterapia.
Spoločný manažment pacienta kardiológom a psychiatrom, predpisovanie farmakologických a psychoterapeutických liečebných metód teda vedie k zlepšeniu pohody a kvality života týchto pacientov.


Záverečnú správu „Nové možnosti korekcie rizika kardiovaskulárnych komplikácií“ vypracoval predseda zasadnutia, doktor lekárskych vied, profesor, vedúci oddelenia preventívnej farmakológie Federálneho štátneho rozpočtového ústavu „Národné centrum lekárskeho výskumu pre farmakológiu“ S .Áno. Marcevič.
Hypertenzia je rizikovým faktorom pre rozvoj KVO a úmrtnosť na KVO. Moderné odporúčania (2013) definujú hlavný cieľ liečby - zníženie rizika rozvoja KVO a úmrtnosti na tieto ochorenia, dosiahnutie cieľových hodnôt krvného tlaku (140/90 mm Hg). Stratégia liečby závisí nielen od čísel krvného tlaku, ale aj od rizika.
Podľa moderných odporúčaní existuje nasledujúci algoritmus na predpisovanie liečby:
monoterapia je indikovaná u pacientov s nízkym rizikom rozvoja kardiovaskulárnych komplikácií a nízkym krvným tlakom;
Kombinovaná liečba je indikovaná u pacientov s priemerným a vysokým rizikom rozvoja kardiovaskulárnych komplikácií a predpisuje sa od prvých dní liečby.
Z pohľadu lekára je vhodné predpisovať lieky oddelene, avšak nárast počtu liekov a rozloženie času ich podávania znižuje adherenciu k terapii. V tomto prípade je dôležité používať fixné kombinácie, ktoré zvyšujú compliance a znižujú riziko, že lekár predpíše nesprávne kombinácie.
Na posúdenie adherencie pacientov k liečbe boli použité údaje z dvoch ambulantných registrov: 1. register zahŕňal pacientov, ktorí prišli na ambulantnú návštevu do Rjazane, 2. register zahŕňal pacientov, ktorí prišli na vyšetrenie do špecializovaného výskumného centra (vykonávaného v zdravotníckej organizácii reproduktor). Analýza ukázala, že neexistujú žiadne spoľahlivo významné rozdiely vo výbere stratégie liečby hypertenzie. Dosiahnutie cieľového krvného tlaku však bolo pozorované 2-krát častejšie v 2. registri. Rozbor ukázal, že dôvod nebol v predpísaných liekoch, ale v dodržiavaní liečby. V 1. registri bolo pre lekára náročné sledovať dodržiavanie liečebného režimu pacientmi. Lekári vo výskumnom centre lepšie rozumeli problému adherencie k terapii a dokázali ju kontrolovať. Ďalšia analýza ukázala, že 15 % pacientov v oboch registroch malo predpísanú fixnú kombináciu, v ostatných prípadoch lekári predpisovali kombinovanú liečbu s jednotlivými liekmi.
Profesor S.Yu. Martsevich informoval o kombinácii ramipril + amlodipín (Egipres ®, JSC Pharmaceutical Plant EGIS, Maďarsko), novej kombinácii na modernom farmaceutickom trhu. Podľa hovorcu nie je ramipril v Ruskej federácii všeobecne známy, hoci na Západe ide o často predpisovaný liek s dobrou dôkazovou základňou. Pridanie ramiprilu k štandardnej liečbe hypertenzie môže významne znížiť riziko kardiovaskulárnych komplikácií (úmrtnosť, infarkt myokardu, mŕtvica atď.).
Ciele pozorovacej štúdie GRANATE zahŕňajúce niekoľko liečebných stredísk začali skúmať účinnosť a bezpečnosť predpisovania kombinovaných liekov a dodržiavanie terapie týmito kombinovanými liekmi.
Štúdia GRANATE-1 tiež študovala aspekty adherencie k antihypertenznej liečbe u pacientov s hypertenziou a SM, pričom ako príklad použila fixnú kombináciu ramipril + amlodipín.
V štúdii bola použitá doplnková hodnotiaca metóda – Morisky-Green compliance scale, čo je klinicko-psychologická technika určená na predbežné hodnotenie compliance a skríningovú identifikáciu nedostatočne kompliančných pacientov v bežnej lekárskej praxi.
Podľa výsledkov štúdie u pacientov s pôvodne nízkou adherenciou k liečbe podľa Morisky-Greenovej škály, vzhľadom na možnosť titrácie (pohodlná forma uvoľňovania liečiva, prítomnosť 4 variantov fixnej ​​kombinácie s rôznym dávkovaním zložky), dosahovanie cieľových hodnôt krvného tlaku a pravidelné návštevy lekára, adherencia sa na konci štúdie výrazne zvýšila.
Štúdia GRANATE-2 zahŕňala pacientov s hypertenziou a CHOCHP, u ktorých bola liečba betablokátormi kontraindikovaná. V tejto skupine pacientov sa výber dávky liečiva začal minimálnymi dávkami s postupnou titráciou. Na základe výsledkov práce sa zvýšila aj zhoda. Dôležitosť adherencie k terapii potvrdzuje fakt, že nízka compliance vedie k horším výsledkom liečby, vrátane dlhodobých.
Na záver profesor S.Yu. Martsevich, opierajúc sa o výrok slávneho amerického kardiológa Normana Kaplana „keď sa hovorí o zlej adherencii k terapii, potom musíme hovoriť o troch hráčoch – lekárovi, pacientovi, lieku,“ zdôraznil, že pri správnom výbere liek (faktor lekára), možnosť pohodlného užívania, dobrá účinnosť, znášanlivosť (faktor lieku), podľa odporúčaní lekára (faktor pacienta) je možné dosiahnuť dobré výsledky liečby.

V rokoch 2011 - 2015 sa uskutočnilo 132 podujatí v 33 mestách Ruska: Astrachaň, Barnaul, Belgorod, Vladivostok, Volgograd, Voronež, Jekaterinburg, Ivanovo, Iževsk, Irkutsk, Kemerovo, Krasnodar, Krasnojarsk, Kursk, Nižnij Novgorod, Moskva, Novokuzneck, Novosibirsk, Omsk, Orel, Orenburg, Perm, Samara, Stavropol, Tomsk, Ťumen, Ulan-Ude, Ufa, Chabarovsk, Čeľabinsk, Čita, Jaroslavľ.

Celkovo sa týchto podujatí zúčastnilo viac ako 10 000 kardiológov, terapeutov, všeobecných lekárov (rodinné lekárstvo), funkčnej diagnostiky a urgentnej medicíny. zdravotná starostlivosť.

V roku 2013 bol spustený projekt CardiPro, ktorý má za cieľ predstaviť nové metódy interaktívneho vzdelávania lekárov. Interaktívna forma vedenia podujatí pomáha nielen ľahko a trvalo si zapamätať materiál Odporúčaní a štúdií, ale aj názorne ilustrovať možnosť ich aplikácie. V rokoch 2013 - 2016 sa teda v Moskve uskutočnilo viac ako 70 podujatí v 15 klinikách a klinických diagnostických centrách: č. 8, 23, 52, 79, 115, 125, 176, 195, Prezidentská administratíva, Ministerstvo zahraničných vecí, CDC 3, 4, 5 atď. Počas týchto dvoch rokov sa na podujatiach v Moskve zúčastnilo viac ako 1000 lekárov.

Okrem podujatí organizovaných v rámci projektu CardioPro sa členovia našej sekcie aktívne zúčastňovali regionálnych konferencií v Moskve, Samare, Rostove na Done, Taganrogu, Nalčiku, Tule, Pereslavli-Zalesskom, Saratove, Rjazani, Nižnom Novgorode. , Čeľabinsk, Ufa, Kazaň, Lipeck, Perm.

Vzdelávacie aktivity

V rokoch 2011-2015 sekcia zorganizovala 32 vzdelávacích podujatí o diagnostike a liečbe pacientov s kombinovanou patológiou v 11 regiónoch Ruskej federácie. Zahŕňali 4-5 hodinový cyklus 45-minútových prednášok o najvýznamnejších a najkomplexnejších problémoch kombinovaných ochorení v kombinácii s klinickými diskusiami. Bola použitá metóda interaktívnej účasti poslucháča na školení, ktorá spočívala v tom, že každý lekár dostal diaľkové ovládanie. Počas prednášky boli lekári v 15-minútových intervaloch vyzvaní, aby stláčaním kláves na diaľkovom ovládači odpovedali na otázky o materiáloch, ktoré si vypočuli. Na obrazovke sa objavili správne a nesprávne odpovede a celkový výsledok odpovedí všetkých prítomných. Využitie interaktívnej komunikácie umožnilo výrazne zvýšiť motiváciu lekárov k učeniu.

Členovia sekcie sa podieľali na tvorbe národných odporúčaní „Kardiovaskulárna prevencia“ Uskutočnili sa prípravné práce na vypracovanie národných odporúčaní „Komorbidita u seniorov“. V roku 2014 boli vydané vzdelávacie a metodické príručky pre praktických lekárov „Taktika liečby pacientov s trombózou: tromboembólia“. pľúcna tepna a hlboká žilová trombóza“ a „Chronická ischemická choroba srdca“.

Členovia našej sekcie vystúpili na medzinárodných podujatiach s ústnymi aj posterovými prezentáciami: European Congresses of Cardiology 2011 (Paríž), 2013 (Amsterdam), 2014 (Barcelona); 2015 (Londýn), Kongres o arteriálnej hypertenzii 2014 (Atény), Kongres o metabolickej terapii 2014 (Krakov), Kongres o zlyhaní srdca 2014 (Atény).

B.K. Zholdin, Katedra kardiologickej terapie, Pedagogická fakulta, Západný Kazachstan lekárska univerzita, kandidát lekárskych vied, prof., hlavný nezávislý klinický farmakológ rezortu zdravotníctva regiónu Aktobe, prednosta. Katedra terapie s kardiológiou, Fakulta postgraduálneho a dodatočné vzdelanieŠtátna lekárska univerzita v Západnom Kazachstane pomenovaná po. M. Ospanovej. Vyhlásenie, že srdcovo-cievne ochorenia sú vo väčšine krajín najčastejšou príčinou smrti, nie je úplne presné. Ak sa pozrieme na hlavné príčiny smrti obyvateľstva Kazašskej republiky za rok 2008 (podľa údajov RCHR za rok 2014, diagram), uvidíme, že príčinou 72,36 % všetkých úmrtí obyvateľov Kazašskej republiky Kazachstan je chronický neprenosné choroby(ochorenia obehovej sústavy - 54,8 %, zhubné a nezhubné novotvary -14,9 %, nehody a úrazy - 14,7 %). Vzhľadom na príčiny úmrtnosti v takých európske krajiny ako je Dánsko, Belgicko, Francúzsko, Izrael, Holandsko, Portugalsko, Slovinsko, Španielsko, Luxembursko, je potrebné poznamenať, že v týchto krajinách je úmrtnosť na zhubné nádory vyššia ako na kardiovaskulárne ochorenia vďaka účinnosti primárnej a sekundárnej prevencie V dôsledku implementácie štátneho programu „Salamatty Kazachstan“ od roku 2008 sa úmrtnosť na KVO v Kazachstane znižuje a priemerná dĺžka života sa zvyšuje, čo vedie k očakávaniu nárastu starších ľudí a zvyšuje sa problém komorbidity. Primárna definícia komorbidity je prítomnosť dodatočného klinického obrazu, ktorý už existuje alebo sa môže objaviť nezávisle, okrem aktuálneho ochorenia a vždy sa od neho odlišuje, objasnili H.C. a M. Vanden Akker, ktorí definovali komorbiditu ako kombinácia dvoch a/alebo viacerých chronických ochorení u jedného pacienta patogeneticky vzájomne prepojených alebo časovo sa zhodujúcich bez ohľadu na aktivitu každého z nich Hlavnými príčinami komorbidity sú: anatomická blízkosť orgánov postihnutých ochorením, jeden patogenetický mechanizmus viacerých ochorení, dočasný vzťah príčin a následkov medzi ochoreniami, jedno ochorenie je komplikáciou druhého Faktormi ovplyvňujúcimi rozvoj komorbidity môže byť chronická infekcia, zápal, involutívne a systémové metabolické zmeny, iatrogéniká, sociálny status. ekológia a genetická predispozícia.
Existovať rôznych tvarov komorbidita: kauzálna (paralelné poškodenie rôznych orgánov a systémov spôsobené jedným patologickým agensom, procesné (ochorenia spojené s fajčením), komplikované (výsledok základného ochorenia, objavuje sa sekvenčne nejaký čas po jeho destabilizácii a prejavuje sa poškodením cieľových orgánov). (mozgový infarkt počas hypertenznej krízy) a iatrogénny (nútený). negatívny vplyv na pacienta, napriek známemu nebezpečenstvu medicínskeho výkonu (glukokortikoidnej osteoparózy) formy V súčasnosti je problém komorbidity najpálčivejším problémom v mnohých vyspelých krajinách, kde počet komorbidných pacientov zaberá veľkú časť a každým rokom stúpa. Ak prejdeme do skutočnej klinickej praxe (podľa A.L. Vertkina a E.A. Petrika za rok 2011), uvidíme, že ako výsledok analýzy pitiev pacientov prijatých do urgentného príjmu (EMS) z urgentných dôvodov bola komorbidná patológia diagnostikovaná v r. 78,6 % prípadov a u prevažnej väčšiny pacientov vo veku 65 rokov Nozológie tvoriace komorbiditu zahŕňajú kardiovaskulárne ochorenia (KVO), vč. arteriálna hypertenzia (AH) a rôzne formy ischemickej choroby srdca (ICHS) v 80, resp. 79 % choroby močového a dýchacieho ústrojenstva v 78, resp. pečene a pankreasu v 69 a 49 %. Nárast komorbidity s vekom je nielen medicínskym, sociálnym, ale aj ekonomickým problémom každého štátu, pretože exponenciálne vedie k nákladom na zdravotnú starostlivosť. V USA teda 80 % nákladov na zdravotnú starostlivosť znášajú pacienti so 4 a viac chronickými ochoreniami Spomedzi spôsobov rozvoja komorbidity je iatrogénna komorbidita najmenej skúmaná ako dôsledok dlhodobého užívania lieky, čo vedie k vedľajším komplikáciám, ktoré sa vyvinú do nezávislých nozologické formy. V tejto súvislosti v dôsledku toho vzniká problém polyfarmácie, ktorý sa pozoruje u 56 % pacientov mladších ako 65 rokov a u 73 % pacientov starších ako 65 rokov. Pri užívaní 10 liekov dosahuje riziko liekovej interakcie 100%, pričom v 96% prípadov lekári presne nevedia, ktoré lieky ich pacienti užívajú Nedávne štúdie ukázali, že použitie nízkej dávky aspirínu v monoterapii zvyšuje riziko urgentu gastrointestinálneho krvácania a v kombinácii s klopidogrelom toto riziko ďalej zvyšuje Americká spoločnosť pre kardiovaskulárnu angiografiu a intervencie (SCAI-2009) vyšetrovala 16 690 pacientov po implantácii stentu, ktorí boli liečení aspirínom a PPI. Výsledky vyšetrenia ukázali, že kombinácia klopidogrelu a PPI zvyšuje riziko koronárneho syndrómu o 50 %. Keďže klopidogrel je proliečivo, ktorého bioaktiváciu sprostredkúvajú izoenzýmy cytochrómu P450, najmä CYP2C19, užívanie inhibítorov protónovej pumpy metabolizovaných týmto cytochrómom znižuje aktiváciu a protidoštičkový účinok klopidogrelu V tejto súvislosti zverejnila Európska lieková agentúra (EMA) informácie o tom, že omeprazol a ezomeprazol znižujú protidoštičkový účinok klopidogrelu. Agentúra EMA sa domnieva, že neexistuje dostatočný základ na rozšírenie týchto upozornení na používanie iných liekov PPI. Teraz sa objavili ďalšie lieky, napríklad rabeprazol, dexalansoprazol, ktoré môžeme použiť na gastroprotekciu.
Keď už hovoríme o kardiotoxicite liekov, je potrebné poznamenať, že liek Domperidon (Motilium), ktorý sa úspešne používa v gastroenterologickej praxi, je vysoko selektívny blokátor periférnych dopamínových receptorov (receptory DA2), zvyšuje spontánnu aktivitu žalúdka, zvyšuje. tlak dolného pažerákového zvierača a aktivuje peristaltiku pažeráka a antra žalúdka, zvyšuje frekvenciu, amplitúdu a trvanie kontrakcií dvanástnik. V roku 2010 boli publikované výsledky 2 nových epidemiologických štúdií, ktoré ukázali, že užívanie domperidónu vo vysokých dávkach (viac ako 30 mg/deň) alebo u pacientov nad 60 rokov môže byť spojené so zvýšeným rizikom vzniku komorovej arytmie a náhlej srdcovej smrti. Prečo sa to deje? Mechanizmus účinku domperidónu na myokard spočíva v predĺžení QT intervalu – domperidón blokuje hERG K+ kanály v myokarde, čo vedie k poruchám rytmu v komore Výbor pre hodnotenie rizík (PRAC), ktorý mal tento obsah: - Prínosy domperidónu naďalej prevažujú nad rizikami pri krátkodobom používaní v nízkych dávkach na liečbu nevoľnosti a vracania - PRAC odporúča, aby lieky obsahujúce domperidón zostali na uvádzať na trh a pokračovať v ich používaní v EÚ na liečbu príznakov nauzey a vracania, ale znížiť odporúčanú dávku až na 10 mg až trikrát denne perorálne u dospelých a dospievajúcich s hmotnosťou 35 kg alebo viac užívať dlhšie ako jeden týždeň - Domperidon by už nemal byť registrovaný ako liek na liečbu iných stavov, ako je nadúvanie alebo pálenie záhy. Ďalším liekom používaným v klinickej praxi je Itoprid, ktorý sa používa aj v gastroenterologickej praxi a líši sa od Domperidonu. vo svojom mechanizme účinku. Itoprid, okrem blokovania D2-dopamínových receptorov, má anticholínesterázovú aktivitu, a teda cholinomimetický účinok. Vlastnosti farmakokinetiky itopridu: rýchla absorpcia, nepriepustnosť cez hematoencefalickú bariéru, metabolizmus v pečeni N-oxidáciou bez účasti izoenzýmov cytochrómu P450, ako aj štrukturálne vlastnosti molekuly itopridu (získané modifikáciou metoklopromidu V štúdii účinku Itopridu (dávka 150 mg 3-krát denne) a placeba na trvanie QT intervalu bolo štatisticky dokázané, že Itoprid nemá. negatívny vplyv do QT intervalu. V klinickej praxi sa liek Itoprid používa v dávke 50 mg 3-krát denne Odborníci si uvedomujú pozitívne účinky statínov pri znižovaní rizika srdcovo-cievnych ochorení a komplikácií, ale ich pozornosť sa sústreďuje na vedľajšie účinky, a to účinok. statínov na pečeni.
V súvislosti s týmto problémom boli študované účinky a mechanizmy účinku UDCA, ktorá má hepatoprotektívne, choleretické, cholelitolytické, hypolipidemické, hypocholesterolemické a imunomodulačné účinky ANO „Výskumné centrum „National Society of Evidence-Based Medicine“ "Štúdia vplyvu kyseliny ursodeoxycholovej na účinnosť a bezpečnosť statínovej terapie u pacientov s ochoreniami pečene, žlčníka a/alebo žlčových ciest pomocou lieku Ursosan." Prospektívna, nekomparatívna, kohortová štúdia zahŕňala 300 pacientov z rôznych oblastí Ruskej federácie s rôznymi chronickými ochoreniami pečene (s NAFLD – 61,8 % pacientov, nekomplikovaná cholelitiáza – 29,8 %, dyskinéza žlčníka – 35,1 %) – štúdia RAKURS preukázala možnosť a bezpečnosť spoločného podávania statínov a kyseliny ursodeoxycholovej u pacientov s vysokým rizikom kardiovaskulárnych komplikácií a sprievodných ochorení pečene - Bola preukázaná vysoká adherencia pacientov k podávaniu kyseliny ursodeoxycholovej (Ursosan) - Zníženie hladín cholesterolu (. celkové lipoproteíny aj lipoproteíny s nízkou hustotou) na konci 6-mesačnej terapie naznačuje, že kyselina ursodeoxycholová buď zosilňuje hypolipidemický účinok statínov, alebo má vlastný hypolipidemický účinok - Absencia negatívnej dynamiky v hladinách transamináz a bilirubínu na konci 6-mesačnej terapie môže naznačovať prítomnosť hepatoprotektívneho účinku v kyseline ursodeoxycholovej, čím sa znižuje pravdepodobnosť vedľajších účinkov statínov na pečeň Tieto výsledky sa prakticky odrážajú v ruských odporúčaniach pre dispenzárne pozorovanie pacientov s neinfekčnými chronických ochorení a pacientov s vysokým rizikom ich rozvoja Poškodenie pečene spôsobené liekmi tvorí asi 10 % všetkých nežiaducich reakcií spojených s užívaním farmakologických liekov Ako ukazujú štúdie amerických autorov, 2-5 % všetkých prípadov žltačky a 50% všetkých prípadov akút zlyhanie pečene spôsobené pôsobením drog. V Rusku sa akútne poškodenie pečene spôsobené liekmi zistí u 3-5% hospitalizovaných pacientov Nové údaje o toxicite amiodarónu sa objavujú každý rok. Antiarytmikum Amiodaron môže spôsobiť toxické poškodenie pľúc, rohovky, štítna žľaza, periférne nervy a pečeň. Zhoršené biochemické ukazovatele funkcie pečene sa pozorujú u 15-50% pacientov Toxické poškodenie pečene sa zvyčajne rozvíja viac ako rok po začiatku liečby, ale možno ho pozorovať aj počas prvého mesiaca. Rozsah klinické prejavyširoký: od izolovaného asymptomatického zvýšenia aktivity transamináz po fulminantnú hepatitídu s fatálnym koncom. Hepatotoxické účinky sa zvyčajne prejavujú zvýšenou aktivitou transamináz a zriedkavo žltačkou. V prípade asymptomatického priebehu sa poškodenie pečene zistí len pri rutinnom biochemickom krvnom teste; Pečeň sa nie vždy zväčšuje. Môže sa vyvinúť závažná cholestáza. Amiodarón môže spôsobiť cirhózu pečene, ktorá môže byť smrteľná. Jeho toxický účinok sa môže prejaviť aj u detí. Amiodarón má veľký distribučný objem a dlhý T1/2, takže jeho zvýšená hladina v krvi po prerušení užívania môže pretrvávať dlhé mesiace. Amiodarón a jeho hlavný metabolit N-desetylamiodarón možno detekovať v pečeňovom tkanive niekoľko mesiacov po prerušení užívania. Pravdepodobnosť a závažnosť vedľajších účinkov závisí od koncentrácie liečiva v sére. Denná dávka amiodarónu sa má udržiavať v rozmedzí 200 – 600 mg. Amiodarón je jódovaný, čo má za následok zvýšenú hustotu tkaniva na CT vyšetreniach. Nezodpovedá však stupňu poškodenia pečene Porovnanie extrakardiálnych vedľajších účinkov alapinínu a propafenónu ukázalo, že propafenón bol z hľadiska toxicity priaznivejší antiarytmické lieky V rokoch 2009 až 2012 sa uskutočnila multicentrická národná štúdia „Prostor“ – „Propanorm – antiarytmická účinnosť a bezpečnosť použitia pri fibrilácii predsiení u pacientov s arteriálnou hypertenziou, koronárnou chorobou srdca a chronickým srdcovým zlyhaním so zachovanou systolickou funkciou ľavej komory“. štúdia preukázala, že Propanorm ako antiarytmikum triedy 1C možno použiť u pacientov s hypertenziou, stabilnými formami ischemickej choroby srdca a srdcovým zlyhaním so zachovanou systolickou funkciou ľavej komory. Účinnosť Propanormu (55,7 %) nie je nižšia ako účinnosť Cordaronu (56,4 %) Propanorm vykazuje lepší bezpečnostný profil – frekvencia nežiaducich účinkov pri jeho použití je 2 % oproti 33,7 % v skupine Cordarone by ste nemali odmietnuť užívať Cordarone, ale musíte počítať s jeho vedľajšími účinkami. Mali by ste pamätať na slová akademika Borisa Votchala, že ak liek nemá žiadne vedľajšie účinky, mali by ste si zistiť, či vôbec nejaké účinky má.

lekárske vedy

• Usacheva Elena Vladimirovna, kandidát vied, docent, špecialista
• Mestská klinika č. 4, Omsk
• Sukonchik Anna Olegovna, špecialista
• Klinická lekárska jednotka č. 9, Omsk

• CÉVNE UDALOSTI
• Srdcová ischémia
• CUKROVKA
• ATEROSKLERÓZA
• POLYMORFIZMUS GÉNOV
• ANTIPLANETOVÁ TERAPIA
• DOPLNENIE K LIEČBE
• ATEROGENICKÁ DYSLIPIDÉMIA
• KOMORBIDNÁ PATOLÓGIA

Článok uvádza aktuálne údaje o prevalencii kardiovaskulárnych patológií a diabetes mellitus, poskytuje údaje o mechanizmoch, ktoré prispievajú k progresii aterosklerózy u pacientov s diabetes mellitus, vlastnosti protidoštičkovej liečby a poukazuje na úlohu adherencie k liečbe u pacientov s diabetes mellitus. kombinácia koronárnej choroby srdca a diabetes mellitus.

• Problémy poskytovania primárnej zdravotnej starostlivosti dospelej populácii v územnej ambulancii vo veľkom priemyselnom meste
• Problematika organizácie primárnej zdravotnej starostlivosti v domácom prostredí pre obyvateľov územnej kliniky
• Silové vlastnosti žiakov s chorobami pohybového aparátu a kardiovaskulárneho systému
• Vytváranie zdravého životného štýlu prostredníctvom lyžovania

Úvod

Kardiovaskulárne ochorenia sú pevne stanovené ako hlavná príčina úmrtnosti tak v Ruskej federácii, ako aj na celom svete. Úmrtnosť na koronárnu chorobu srdca (CHD) v Rusku v roku 2014 bola 492,3 na 100 tisíc obyvateľov, zatiaľ čo v produktívnom veku (16-59 rokov) - 80 na 100 tisíc obyvateľov. Podľa amerických výskumníkov nárast úmrtnosti na kardiovaskulárne ochorenia vo svete od roku 1990 do roku 2013. 55 % je spôsobených starnutím populácie.

Predĺženie strednej dĺžky života ľudí je spojené so zvýšením prevalencie kardiovaskulárnych rizikových faktorov a komorbidných stavov, najmä diabetes mellitus (DM). V Ruskej federácii tak bolo v roku 2014 registrovaných 4,2 milióna pacientov s diabetom, čo je o 24 % viac ako v roku 2010, z toho 3,7 milióna pacientov malo diabetes 2. typu. Podľa metaanalýzy, ktorá zahŕňala 37 prospektívnych kohortových štúdií, sa zistilo, že úmrtnosť na ochorenie koronárnych artérií v prítomnosti diabetu je výrazne vyššia (5,4 %) ako bez neho (1,6 %).

U pacientov s cukrovkou je priebeh ischemickej choroby srdca ťažší a opakované kardiovaskulárne príhody sa vyskytujú oveľa častejšie ako u ľudí, ktorí túto patológiu nemajú. Vysoká prevalencia týchto chorôb medzi obyvateľstvom spôsobuje vysokú invaliditu a úmrtnosť, čo následne určuje značné ekonomické straty pre štát v dôsledku vysokých nákladov na liečbu, nákladov na vyplácanie dávok pri dočasnej a trvalej invalidite a nedostatočne produkovaných hrubých domácich produkt.

Existuje len málo randomizovaných placebom kontrolovaných štúdií o liečbe pacientov s kombináciou diabetu a KVO. Manažment tejto kategórie pacientov sa odporúča na základe štúdií kardiovaskulárnej patológie bez diabetu alebo diabetu bez KVO. Vzhľadom na vysokú prevalenciu komorbidít (DM a IHD) je však potrebné vypracovať opatrenia sekundárnej prevencie v súlade s odporúčaniami medicíny založenej na dôkazoch špeciálne pre túto kategóriu pacientov so stanovením adekvátnych dávok liekov, cieľových hodnôt ​klinických a laboratórnych parametrov a neliekových opatrení.

Mechanizmy prispievajúce k progresii aterosklerózy u pacientov s diabetes mellitus

Ako je známe, samotná cukrovka je rizikovým faktorom pre rozvoj ochorenia koronárnych artérií. Komplexné patofyziologické procesy, ktoré sa vyskytujú pri poruche metabolizmu uhľohydrátov, vedú k oxidačnému stresu a vaskulárnemu zápalu, ktorý je jedným z hlavných článkov v patogenéze aterosklerózy. Inzulínová rezistencia vznikajúca pri cukrovke vedie k aktívnemu uvoľňovaniu voľných mastných kyselín v dôsledku lipolýzy v pečeni, čím sa zvyšuje hladina cholesterolu v lipoproteínoch s nízkou hustotou, čo tiež prispieva k rozvoju a progresii aterosklerotického poškodenia ciev.

Nezávislým prediktorom kardiovaskulárneho rizika u pacientov s diabetom 2. typu je dyslipidémia. Pre pacientov s diabetom je charakteristická prítomnosť zmiešanej aterogénnej dyslipidémie, pri ktorej dochádza k zvýšeniu hladín triglyceridov a zníženiu cholesterolu lipoproteínov s vysokou hustotou (HDL-C). Výsledky post-hoc analýzy štúdie PROVE-IT TIMI 22 vykonanej na kohorte pacientov, ktorí počas liečby atorvastatínom dosiahli cieľovú hladinu LDL cholesterolu, ale mali zvýšené hladiny TG, ukázali, že títo pacienti mali 27 % kardiovaskulárnych riziko vyššie v porovnaní s pacientmi bez triglyceridémie (PROVE-IT TIMI 22). Post-hoc analýza štúdie TNT ukázala, že napriek dosiahnutiu cieľových hladín LDL cholesterolu atorvastatínom bolo riziko významných kardiovaskulárnych príhod u pacientov so zníženými hladinami HDL cholesterolu o 64 % vyššie v porovnaní s pacientmi so zvýšenými hladinami HDL cholesterolu v poriadku. Štúdie, ktoré podporujú túto liečbu dyslipidémie (PROVE-IT TIMI 22 a TNT), sa však získali u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom a stabilným koronárnym srdcovým ochorením. Neexistujú žiadne údaje o porovnateľnej účinnosti liečby dyslipidémie u pacientov s ochorením koronárnych artérií a diabetom alebo s ochorením koronárnych artérií bez diabetu.

Okrem aterogénnej dyslipidémie sa pacienti s diabetom, ako aj pacienti s ochorením koronárnych artérií vyznačujú poruchou hemostázy. Hyperglykémia spúšťa sériu komplexných reakcií vedúcich k dysfunkcii krvných doštičiek (zvýšená adhézia, aktivácia a agregácia), ako aj k zvýšeniu hladiny aktivátora plazminogénu-1, faktorov VII, XII. Keďže riziko aterotrombózy u pacientov s diabetom je spočiatku vysoké, prístup a voľba protidoštičkovej liečby v prevencii kardiovaskulárnych príhod u tejto kategórie pacientov by mala mať svoje charakteristiky.

Protidoštičková terapia

Podľa existujúcich odporúčaní EOC a VNOK sa odporúča ordinovať kyselina acetylsalicylová v malých dávkach. Globálna vedecká lekárska prax však nahromadila informácie o prítomnosti rezistencie na aspirín u mnohých pacientov. Na základe výsledkov mnohých štúdií sa zistilo, že rezistencia na aspirín sa vyskytuje v 5% - 40% prípadov v závislosti od populácie. Táto problematika je aktuálna najmä v prípadoch, keď má pacient opakovanú cievnu príhodu aj napriek protidoštičkovej liečbe a špičkovej lekárskej starostlivosti.

V posledných rokoch sa aktívne diskutuje o problematike vzťahu rezistencie na protidoštičkové liečivá a génového polymorfizmu a v tejto oblasti sa uskutočnil rozsiahly výskum zameraný na štúdium génových polymorfizmov. Výsledky sú protichodné kvôli obrovskej heterogenite štúdií z hľadiska dizajnu štúdie, typológie zaradených pacientov a klinických cieľov. Podľa literatúry je rezistencia na aspirín do značnej miery spojená s polymorfizmom génov receptora krvných doštičiek zo skupiny glykoproteínov – GPIIIa a GPIa. Bolo navrhnuté, že polymorfizmus GPIIIa (PlA - Pro33Leu) moduluje funkciu krvných doštičiek a vedie k zvýšenej reaktivite krvných doštičiek. Títo pacienti majú výrazne zvýšené riziko kardiovaskulárnej trombózy, a preto potrebujú vysoké dávky aspirínu. Polymorfizmus GPIa (C807T) zvyšuje rýchlosť adhézie krvných doštičiek na kolagén 1. typu. Veľká štúdia s 2237 nemeckými mužmi zistila prevahu alely 807T u jedincov s infarktom myokardu (MI) v porovnaní s kontrolami (OR = 1,57). V skupine mužov do 49 rokov sa OR zvýšil na 4,92. Alela 807T je tiež spojená s 2–3-násobným zvýšením rizika ischemickej cievnej mozgovej príhody u mužov do 50 rokov a žien do 45 rokov. Tieto údaje nám teda umožňujú považovať alelu 807T za genetický rizikový faktor včasnej arteriálnej trombózy. Rovnako ako u iných polymorfných lokusov však existuje množstvo štúdií, v ktorých sa nezistili žiadne asociácie alely 807T s MI alebo aterosklerózou.

Liekom voľby pri intolerancii aspirínu je klopidogrel (štúdia CAPRIE, 1996). Tento liek patrí do skupiny tienopyridínov a interaguje s receptormi krvných doštičiek P2Y12. Existuje však aj rezistencia na klopidogrel (od 5 % do 40 %). Klopidogrel je proliečivo, jeho premena na aktívnu formu sa uskutočňuje v pečeni za účasti cytochrómu P450. Vzhľadom na dlhú cestu transformácie látky môže byť rezistencia na tento liek spôsobená génovými polymorfizmami v nasledujúcich štádiách: po prvé, v dôsledku polymorfizmu cytochrómu CYP 2C19 (najmä 2 C19*2), ktorý je súčasťou skupiny enzýmov cytochrómu P450; po druhé, pri priamej interakcii s receptormi krvných doštičiek (polymorfizmus P2Y12 alebo P2Y1); po tretie, polymorfizmus P-glykoproteínu (MDR1), ktorý uskutočňuje transport cez cytoplazmatickú membránu závislý od ATP.

Berúc do úvahy tieto vlastnosti, bol vyvinutý nový protidoštičkový liek, ktorý sa aktívne používa: tikagrelor. Použitie tohto lieku sa odporúča pri akút koronárny syndróm, perkutánne koronárne intervencie spolu s malými dávkami kyseliny acetylsalicylovej, dĺžka liečby sa pohybuje od 6 mesiacov do 12 mesiacov v závislosti od typu inštalovaného stentu (holý kovový stent, stent prvej alebo druhej generácie uvoľňujúci liečivo). Prítomnosť rezistencie na tento liek ešte nebola študovaná.

Duálna protidoštičková liečba „aspirín + klopidogrel“ sa odporúča pri akútnom koronárnom syndróme a perkutánnych koronárnych intervenciách. Podľa odporúčaní Európskej kardiologickej spoločnosti je táto kombinácia indikovaná vtedy, keď nie je možné použiť tikagrelor z dôvodu finančnej insolventnosti pacienta.

Diskutuje sa o predpisovaní duálnej protidoštičkovej liečby „aspirín + klopidogrel“ viac ako 12 mesiacov po cievnej príhode za účelom sekundárnej prevencie. Množstvo štúdií nepotvrdilo významné prínosy z hľadiska klinických výsledkov u pacientov so stabilným ochorením koronárnych artérií, na druhej strane v retrospektívnej analýze u pacientov, ktorí predtým prekonali infarkt myokardu, sa prínosy ukázali ako významné (CHARISMA; štúdia, 2007).

Štúdia PEGASUS-TIMI-54 skončila v roku 2015, jej výsledky boli prezentované na American College of Cardiology v apríli toho istého roku. Štúdie sa zúčastnilo 21 162 pacientov, ktorí mali v anamnéze predchádzajúci IM vo veku 1 až 3 roky. Pri analýze výsledkov štúdie sa získali údaje, že riziko kardiovaskulárnej smrti, infarktu myokardu alebo mozgovej príhody pri liečbe tikagrelorom v dávke 60 mg 2-krát denne v kombinácii s nízkymi dávkami aspirínu je významne znížené. V novembri 2015 FDA zaregistrovala túto kombináciu liekov a dávkovania na prevenciu cievnych príhod u pacientov s predchádzajúcim infarktom myokardu a vo februári 2016 bola zaregistrovaná v krajinách EÚ.

V súlade s klinickými smernicami pre diabetes, prediabetes a kardiovaskulárne ochorenia pracovná skupina Európska kardiologická spoločnosť (ESC) v spolupráci s Európskou asociáciou pre štúdium diabetu (EASD) neuskutočnila štúdie špecificky o účinku protidoštičkových liekov pri cukrovke, preto sa teraz odporúča používať ho denne v dávke 75–162 mg, teda rovnako ako u pacientov bez SD. Vzhľadom na patogenetické vlastnosti ochorení a vysokú pravdepodobnosť primárnych a opakovaných cievnych príhod u pacientov s kombináciou ochorenia koronárnych artérií a diabetu je potrebný ďalší výskum, diskusia a vývoj odporúčaní pre použitie protidoštičkovej liečby u tejto kategórie pacientov. .

Dodržiavanie liečby

Dodržiavanie liečby je základným problémom pri liečbe pacienta s akoukoľvek patológiou. To je obzvlášť ťažké, ak ide o kombináciu ochorenia koronárnych artérií a cukrovky. Barotelli S. a Dell’Orfano H. (2010) rozdelili dôvody nízkej adherencie k liečbe u pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniami do troch veľkých skupín:

1. komunikatívne (pokročilý vek pacienta, drogová závislosť alebo alkoholizmus, nízka gramotnosť, jazykové bariéry, duševné choroby).
2. motivačné (nedostatočné pochopenie/uvedomenie si závažnosti ochorenia, nedostatočné pochopenie potreby užívania liekov a ich benefitov, strach z toxických účinkov liekov alebo vedľajších účinkov).
3. sociálno-ekonomické (nedostatočné zdravotné poistenie, chudoba a nezamestnanosť, vysoké náklady na liečbu).

Prekonanie týchto prekážok u pacientov s ochorením koronárnych artérií a diabetom je ďalej komplikované skutočnosťou, že makroangiopatie a mikroangiopatie progredujú, a teda aj kognitívne poruchy, a na tomto pozadí je príjem odporúčaných liekov nepravidelný.

Je potrebné zvýšiť adherenciu pacienta k liečbe, a tým realizovať sekundárnu prevenciu cievnych príhod rôzne úrovne. Potrebný je široký dosah na populačnú úroveň: verejnoprávne oznamy v televízii, rozhlase a sociálnych sieťach, ktoré zrozumiteľnou formou informujú ľudí o KVO a cukrovke, metódach prevencie a liečby. Vzorom na to by mohol byť program Stent for life, ktorý už funguje v 20 krajinách, no v Ruskej federácii sa zatiaľ nerozšíril. Program je zameraný na informovanie obyvateľstva o akútnom koronárnom syndróme (jeho prejavoch a opatreniach, ktoré treba vykonať v prípade príznakov) a perkutánnom koronárnom syndróme. Tento projekt bol obzvlášť úspešný v Portugalsku:

1. % opýtaných by zavolalo záchranku, ak by sa objavili príznaky infarktu myokardu;
2. bol zaznamenaný pokles počtu prijatých pacientov s infarktom myokardu s eleváciou ST segmentu do mimojadrových ambulancií (62 % v roku 2011 a 48 % v roku 2013).

Je známe, že adherencia k liečbe u pacientov aj po cievnej príhode zostáva nízka, aj keď existuje tendencia k jej nárastu a existujú rozdiely medzi pohlaviami: adherencia k liečbe je vyššia u žien, čo môže byť spôsobené ich dlhšou dĺžkou života.

Existujú určité ťažkosti pri určovaní adherencie k liečbe. Najčastejšie sa používajú nepriame metódy, pretože sú dostupnejšie a lacnejšie - sú to dotazníky. Bohužiaľ, hodnotenia tohto druhu majú množstvo nevýhod: nie sú vždy objektívne, nepokrývajú všetky aspekty monitorovania liečby pacienta, najmä v prípade komorbidných stavov, a je ťažké ich zjednotiť pre rôzne skupiny populácie. Predpokladá sa, že jedným zo spôsobov, ako zvýšiť adherenciu k liečbe, je zníženie počtu užívaných tabletiek, čo následne zvyšuje disciplínu a znižuje aj ekonomické náklady.

Samozrejme, pre zvýšenie adherencie k liečbe treba venovať osobitnú pozornosť priamej komunikácii medzi pacientom a lekárom. Podľa niektorých odborníkov je potrebné predĺžiť termín návštevy pacienta, zabezpečiť dostupnosť poradenstva, motivovať lekárov k preventívnej činnosti, a tým vytvoriť podmienky pre dôverný vzťah medzi lekárom a pacientom.

Diabetes je teda spojený s ťažším priebehom ochorenia koronárnych artérií, ktorý je spôsobený prítomnosťou aterogénnej dyslipidémie a charakterom poškodenia koronárnych ciev vo forme difúzneho poškodenia prevažne distálnych artérií. Doposiaľ nebol stanovený optimálny režim protidoštičkovej liečby u pacientov s kombináciou ochorenia koronárnych artérií a diabetu a kognitívna porucha, ktorá vzniká pri diabete, vedie k zníženiu adherencie pacienta k liečbe. Tieto znaky komorbidnej patológie (CHD + DM) nepochybne ovplyvňujú výsledky liečby týchto pacientov, čo si vyžaduje vykonanie výskumu venovaného tomuto problému.

Bibliografia

1. Zdravotná starostlivosť v Rusku 2015: http://www.gks.ru/free_doc/doc_2015/zdrav15.pdf.
2. Roth G.A. Forouzanfar M.H., Moran A.E. a kol. Demografické a epidemiologické faktory globálnej kardiovaskulárnej úmrtnosti. N Engl J Med, 2015, 372(14), 1333-41.
3. Nishimura R., Nakagami T., Sone H. a kol. Vzťah medzi hemoglobínom A1c a kardiovaskulárnym ochorením u mierne až stredne ťažkých hypercholesterolemických japonských jedincov: subanalýza rozsiahlej randomizovanej kontrolovanej štúdie. Cardiovasc Diabetol, 2011, 10. - 58 s.
4. Norhammar A., ​​​​Tenerz A., Nilsson G. a kol. Metabolizmus glukózy u pacientov s akútnym infarktom myokardu a bez predchádzajúcej diagnózy diabetes mellitus: prospektívna štúdia. Lancet, 2002, 359, 2140–2144.
5. Bartnik M., Ryden L., Ferrari R. . a kol. Prevalencia abnormálnej regulácie glukózy u pacientov s ochorením koronárnych artérií v Európe. Euro Heart Survey o cukrovke a srdci. Eur Srdce J 2004, 25, 1880–1890.
6. Lenzen M., Ryden L., Ohrvik J. a kol. Známy alebo novozistený diabetes, ale nie narušená regulácia glukózy, má negatívny vplyv na 1-ročný výsledok u pacientov s ischemickou chorobou srdca: správa z Euro Heart Survey o cukrovke a srdci. Eur Srdce J 2006, 27, 2969–2974.
7. Yarbekov R.R., Sigaev I.Yu., Keren M.A. a ďalší diabetes mellitus a ďalšie prediktorové faktory nežiaducich komplikácií u pacientov s koronárnou chorobou srdca, ktorí podstúpili bypass koronárnej artérie. Bulletin Vedeckého centra pre poľnohospodárske vedy pomenovaný po. A.N. Bakuleva RAMS Kardiovaskulárne ochorenia. - 2015. - T.16. - Číslo 6. - S. 21-27.
8. Grant P.J. Diabetes mellitus ako protrombotický stav. J Intern Med 2007, 262, 157–172.
9. Ferreiro J.L., Angiolillo D.J. Diabetes a protidoštičková liečba pri akútnom koronárnom syndróme. Náklad, 2011, 123, 798–813.
10. Wong S., Appleberg M., Ward C.M., Lewis D.R. Aspirínová rezistencia pri kardiovaskulárnych ochoreniach: prehľad. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004, 27, 456–465.
11. Gum P. A., Kottke-Marchant K., Wales. P.A. a kol. Prospektívne, zaslepené stanovenie prirodzenej histórie rezistencie na aspirín u stabilných pacientov s kardiovaskulárnym ochorením. J Am Coll Cardiol 2003, 41, 961-965.
12. Voetsch B., Loscalzo J. Genetické determinanty arteriálnej trombózy. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004, 24, 216–29.
13. Watkins H., Farrall M. Genetická náchylnosť na ochorenie koronárnych artérií: od sľubu k pokroku. Nat Rev Genet, 2006, 7, 163–173.
14. Ye Z., Liu E.H., Higgins J.P. a kol. Sedem hemostatických génových polymorfizmov pri koronárnej chorobe: metaanalýza 66 155 prípadov a 91 307 kontrol. Lancet, 2006, 367, 651–658.
15. Ajjan R., Grant P.J. Koagulácia a aterotrombotické ochorenie. Ateroskleróza, 2006, 186, 240–259.
16. Smith A., Patterson C., Yarnell J. a kol. Ktoré hemostatické markery pridávajú k prediktívnej hodnote konvenčných rizikových faktorov koronárnej choroby srdca a ischemickej cievnej mozgovej príhody? Caerphilly Study. Náklad, 2005, 112,:3080–3087.
17. Di Castelnuovo A., de Gaetano G., Benedetta Donati M., Iacoviello L. Polymorfizmus trombocytového glykoproteínu IIb/IIIa a ochorenie koronárnych artérií. American Journal of Pharmacogenomics, 2005, 5 (0), 93–99.
18. Macchi L., Christiaens L., Brabant S. a kol. Rezistencia in vitro na nízku dávku aspirínu je spojená s polymorfizmom krvných doštičiek PlA1 (GP IIIa), ale nie s polymorfizmami C807T (GPIa/IIa) a C-5T Kozak (GP Ibalpha). J Am Coll Cardiol 2003, 42, 1115-1119.
19. Cooke G.E., Liu-Stratton Y., Ferketich A.K. a kol. Vplyv polymorfizmu antigénu krvných doštičiek na inhibíciu krvných doštičiek aspirínom, klopidogrelom alebo ich kombináciou. J Am Coll Cardiol, 2006, 47, 541-546.
20. Cuisset T., Frere C., Quilici J. a kol. Nedostatok asociácie medzi 807 C/T polymorfizmom génu pre glykoproteín Ia a reaktivitou krvných doštičiek po liečbe po aspiríne a klopidogrele u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom. Thromb Haemost, 2007, 97, 212–217.
21. Angiolillo D.J., Ferna´ndez Ortiz A., Bernardo E. a kol. Variabilita v agregácii krvných doštičiek po trvalej liečbe aspirínom a klopidogrelom u pacientov s koronárnou chorobou srdca a vplyvom 807C/T polymorfizmu génu pre glykoproteín Ia. Am J Cardiol 2005, 96, 1095-1099.
22. Voronina E.N., Filipenko M.L., Sergejevičev D.S., Pikalov I.V. Membránové receptory krvných doštičiek: funkcie a polymorfizmus. Vavilov Journal of Genetics and Selection. - 2006. - T. 10. - č. 3. - S. 553-564.
23. Collet J-P., Hulot J-S., Pena A. a kol. Polymorfizmus cytochrómu P450 2C19 u mladých pacientov liečených klopidogrelom po infarkte myokardu: kohortová štúdia. Lancet, 2009, 373(9660), 309–317.
24. Mega J.L., Close S.L., Wiviott S.D. a kol. Genetické varianty ABCB1 a CYP2C19 a kardiovaskulárne výsledky po liečbe klopidogrelom a prasugrelom v štúdii TRITONTIMI 38: farmakogenetická analýza. Lancet, 2010, 376(9749), 1312–1319.
25. Mega J.L., Simon T., Anderson J.L., a kol. CYP2C19 Genetické varianty a klinické výsledky s klopidogrelom: spoločná metaanalýza. Náklad, 2009, 120, S598-b-9.
26. Bansilal S., Bonaca M.P., Cornel J.H. a kol. Ticagrelor na sekundárnu prevenciu aterotrombotických príhod u pacientov s multicievnym koronárnym ochorením. J Am Coll Cardiol, 2018, 71 (5), 489-496.
27. Naumová E.A., Semenová O.N., Stroková E.V. Posúdenie adherencie pacienta k dlhodobej liečbe z pohľadu jeho vedomého a nevedomého správania. „Inovácie vo vede“: materiály 15. medzinárodnej korešpondenčnej vedeckej a praktickej konferencie, 2012. – 196 s.
28. Strokova E.V., Naumova E.A., Shvarts Yu.G. Dynamika afektívnych porúch pri dlhodobom užívaní atorvastatínu, postoj k ochoreniu a adherencia k liečbe statínmi u pacientov s vysokým rizikom vzniku ischemickej choroby srdca. Moderné problémy vedy a vzdelávania. - 2011. - č. 6.; URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=5004.
29. Nelidova A.V., Usacheva E.V., Zamakhina O.V., Suprun E.V. Faktory ovplyvňujúce adherenciu k liečbe u pacientov s koronárnou aterosklerózou v dlhý termín cievna príhoda. Moderné problémy vedy a vzdelávania. - 2015. - Číslo 4. - S. 364.

V klinickej praxi sa často stretávame s tým, že u niektorých pacientov je spolu s ischemickou chorobou srdca (ICHS) diagnostikovaná chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP).

Podľa WHO je CHOCHP na 4. mieste na svete medzi príčinami smrti a jej prevalencia vo svete je asi 210 miliónov. Podľa štatistického oddelenia Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny je prevalencia CHOCHP v krajine asi 3000. na 100 tisíc obyvateľov a každoročne sa zvyšuje. Podľa literatúry má približne 61,7 % pacientov s IHD aj CHOCHP.

Problém komorbidity je mimoriadne aktuálny tak pre všeobecných lekárov, ako aj pre kardiológov.

IN V poslednej dobe V literatúre sa objavili správy o kombinácii CHOCHP nielen s ischemickou chorobou srdca, ale aj s arteriálnou hypertenziou (AH). K dnešnému dňu bolo publikovaných veľké množstvo výsledkov výskumu, ktoré dokazujú priamy asociačný vzťah medzi CHOCHP a:

• kardiovaskulárne klinické výsledky;
• úmrtnosť na infarkt myokardu;
• mortalita po koronárnej revaskularizácii;
• frekvencia pľúcnej embólie;
• frekvencia fibrilácie predsiení.

Treba poznamenať, že CHOCHP je charakterizovaná významnou variabilitou v rýchlosti progresie zápalového procesu v prieduškách. Predpokladá sa, že zníženie usilovného výdychového objemu za 1 s (FEV1) sprostredkováva manifestáciu mimopľúcnych ochorení, negatívne ovplyvňuje celkovú a kardiovaskulárnu mortalitu.

V súčasnosti sa CHOCHP považuje za progresívnu poruchu funkcie vonkajšieho dýchania, vyvolanú najmä znečisťujúcimi látkami a spojenú so zápalovou prestavbou bronchiálneho aparátu, ktorá vedie k zníženiu pľúcna funkcia. Závažnosť CHOCHP sa hodnotí podľa závažnosti bronchiálnej obštrukcie a kvality odpovede na bronchodilatanciá. CHOCHP s rýchlou progresiou vedie k chronickému pľúcnemu srdcovému zlyhaniu. Pri tomto variante priebehu ochorenia sa zriedkavo rozvíja ateroskleróza koronárnych ciev, čo dokazujú pitevné materiály.

Pri pomalom priebehu CHOCHP môžu mať pacienti hypertenziu aj ochorenie koronárnych artérií alebo kombináciu oboch. Treba si uvedomiť, že priebeh IHD u týchto pacientov je priaznivejší a môžu sa dožiť vysokého veku.

Vo vyspelých krajinách zaujíma CHOCHP a kardiovaskulárna patológia popredné miesta medzi príčinami úmrtnosti a v poslednom čase klinický význam takýchto komorbidných stavov narastá. Na druhej strane, v prítomnosti sprievodných ochorení je CHOCHP závažnejšia a má nepriaznivejší výsledok.

Predtým existoval názor, že pacienti s chronickou bronchitídou a bronchiálnou astmou sú menej náchylní na ochorenie koronárnych artérií. Teraz sa však v literatúre objavujú správy, že CHOCHP zvyšuje riziko kardiovaskulárnych ochorení ya je to spôsobené nasledujúcim:

– zmeny ventilácie vedú k hypoxii; existuje predpoklad, že hlavnou príčinou hypoxie je zmenšenie kapilárneho riečiska;

– u týchto pacientov sa vyvinie pľúcna hypertenzia, ktorá vedie k zväčšeniu veľkosti ľavej predsiene a pravej komory, čo následne vedie k rozvoju diastolickej dysfunkcie srdca.

Existuje niekoľko konceptov týkajúcich sa progresie aterosklerotických lézií koronárnych ciev v tejto kategórii ľudí. Jedna z teórií je narušenie prooxidačno-oxidačného systému. Aktivácia systému peroxidácie lipidov zhoršuje bronchiálnu obštrukciu v dôsledku opuchu sliznice, čo spôsobuje poruchy mikrocirkulácie vedúce k zhoršeniu stavu reologické vlastnosti krvi, hyperkoagulácia a znížená fibrinolýza.

Podľa druhej teórie - "reakcia na zadržiavanie častíc" Pri poruche peroxidácie lipidov najmenšie a najviac aterogénne subfrakcie lipoproteínov s nízkou hustotou (LDL) prenikajú cez interendotelové priestory a hromadia sa v subendoteliálnom priestore. S minimálnym stupňom oxidácie tieto častice ovplyvňujú endotel, spôsobujú expresiu medzibunkových a bunkových adhéznych molekúl a tým spúšťajú proces aterogenézy. Silná oxidácia častíc vedie k ich intenzívnemu pohlcovaniu makrofágmi. Zvýšené procesy oxidačného stresu vedú k poškodeniu endotelu. Intenzívna produkcia peroxidových radikálov narúša rovnováhu medzi ochrannými a škodlivými účinkami na cievnu stenu. Pri poškodení endotelu sa nielen mení tonus koronárnych artérií, ale ako odpoveď na poškodenie sa stimuluje aj aterosklerotický proces.

Treba však poznamenať, že v poslednom čase došlo k prehodnoteniu úlohy voľných radikálov v tomto procese, keďže prílišná „zamilovanosť“ exogénnymi antioxidantmi neviedla k očakávanému výsledku.

Kĺb priebeh ischemickej choroby srdca a CHOCHP sú charakterizované vzájomným zhoršením. K tomuto priebehu kombinovanej patológie prispievajú určité patogenetické faktory.

Hypoxia vznikajúca pri CHOCHP a jej kompenzačné mechanizmy (erytrocytóza, tachykardia) prispievajú k zvýšeniu potreby kyslíka myokardom v podmienkach nedostatočného okysličovania krvi a vedú k zhoršeniu mikrocirkulácie.

V literatúre sa uvádza, že 84 % pacientov s CHOCHP má atypický priebeh ochorenia koronárnych artérií. A iba pri dennom monitorovaní EKG je možné zaznamenať epizódy ischémie myokardu. Jednou z pravdepodobných príčin tohto priebehu ischemickej choroby srdca je dlhotrvajúca hypoxia, ktorá prispieva k zvýšeniu prahu citlivosť na bolesť v zodpovedajúcich centrách mozgu a aktivácia procesov oxidácie voľných radikálov, čo je jeden z mechanizmov vývoja tichá ischémia myokardu. Autori uvádzajú, že typické prejavy angíny pectoris pozorovali u 30-43 % pacientov s ischemickou chorobou srdca, broncho-obštrukčný variant v 10-12 % a bezbolestné formy v 47-58 % prípadov. Bezbolestný variant často spôsobuje prvý prejav IHD z akútneho infarktu myokardu.

Bola zaznamenaná súvislosť medzi výskytom ischémie myokardu a závažnosťou CHOCHP: v miernych prípadoch boli bezbolestné formy pozorované 2-krát častejšie ako bolestivé, v stredne ťažkých prípadoch 1,5-krát a v r. ťažký priebeh bolestivé a nebolestivé epizódy ischémie myokardu boli zaznamenané s rovnakou frekvenciou.

Hodnotenie výsledkov 24-hodinového monitorovania EKG ukázalo, že väčšina pacientov s CHOCHP (84 – 100 %) má rôzne poruchy rytmu . Pri ťažkej CHOCHP dominujú supraventrikulárne arytmie (až 90 %), kým v ťažších prípadoch sú komorové arytmie pozorované u 48 – 74 % pacientov, kým arytmie vysokých stupňov podľa Lowna sa pohybujú od 68 do 93 %.

Čo sa týka vývoja srdcové zlyhanie (HF) a edémový syndróm v tejto kategórii pacientov je potom v súlade s modernou, tzv. vaskulárnou teóriou kľúčovým článkom v patogenéze edematózneho syndrómu hyperkapnia.

Oxid uhličitý je potenciálny vazodilatátor, ktorý znižuje periférny odpor, čo vedie k zmene prekapilárneho tonusu, zníženiu objemu cirkulujúcej krvi, stimulácii sympatického nervového systému, produkcii renínu a vazopresínu a zadržiavaniu Na++ a vody. U týchto pacientov sa predlžuje výdych, v dôsledku čoho sa spomalí venózny návrat, čím sa vytvárajú podmienky pre stagnáciu v dolnej a hornej dutej žile.

SZ je podľa rôznych zdrojov overené u 20 – 33 % pacientov s CHOCHP. Viacerí výskumníci popierajú vplyv a existenciu stabilného spojenia medzi CHOCHP, SZ, fibriláciou predsiení a výskytom mozgových príhod, ktorý je u týchto pacientov mierne zvýšený. Úroveň pľúcnej hypertenzie závisí od pomeru endotelínu-1 a endotelového relaxačného faktora, a to zase závisí od závažnosti hypoxie. Už bolo dokázané, že endotelín-1 ovplyvňuje nielen cievny tonus, ale aj srdcový sval a v konečnom dôsledku vedie k remodelácii ľavej aj pravej srdcovej komory a v dôsledku toho k zníženiu kontraktilnej funkcie srdca. myokardu. V tomto prípade sa najprv vyvinie diastolická dysfunkcia. Patogenéza hypertrofie pravej komory je komplexná a zahŕňa mnoho ďalších faktorov vedúcich k zvýšeniu vaskulárnej rezistencie a tlaku v pľúcnom obehu. Endotelín-1 je jedným z najsilnejších vazokonstriktorov. Jeho vazokonstrikčné vlastnosti sú spôsobené interakciou s receptormi typu A v hladkých svaloch koronárnych artérií a kardiomyocytoch. Existuje korelácia medzi hladinou endotelínu-1 a závažnosťou koronárnej aterosklerózy. K dnešnému dňu už bolo dokončených niekoľko štúdií na štúdium úlohy endotelínu-1 ako prediktora úmrtnosti na kardiovaskulárne ochorenia.

Pri hodnotení príspevku každého komorbidného stavu ku krátkodobým a dlhodobým klinickým výsledkom výskumníci dospeli k záveru, že dysfunkcia myokardu nie je len dôležitým prediktorom zvýšeného rizika úmrtia v skupine pacientov s CHOCHP, ale má nezávislý význam ako rizikový faktor. pre kardiovaskulárne komplikácie.

V súčasnosti je zlatým štandardom pre objektivizáciu stavu srdcového svalu u pacientov s ischemickou chorobou srdca a srdcovým zlyhaním so sprievodnou CHOCHP magnetická rezonancia, dovoľovať vysoká presnosť a bezpečnosť pre pacienta, hodnotiť komorové objemy, ejekčné frakcie, transvalvulárne prietoky a závažnosť myokardiálnej fibrózy.

Na základe výsledkov 5-ročnej analýzy prežitia osôb s CHOCHP vedci zistili, že hlavnými prediktormi úmrtia boli: vek, príznaky hypertrofie pravej komory na EKG, chronické zlyhanie obličiek, predchádzajúci infarkt myokardu a znížená ejekčná frakcia.

Veľká epidemiologická štúdia Lung Health Study zistila, že dôvodom hospitalizácie pacientov bola v 42 % prípadov kardiovaskulárna patológia a respiračné komplikácie len v 14 %.

V súlade s odporúčaniami American Thoracic Society, European Respiratory Society, Canadian Thoracic Society, UK National Institute for Clinical Excellence, Hlavné ciele liečby pacientov s CHOCHP sú:

• odstránenie symptómov a prevencia progresie ochorenia;
• zníženie frekvencie a závažnosti komplikácií;
• zlepšenie kvality života.

Základom terapie u pacientov s CHOCHP je hlavne krátkodobo pôsobiace inhalačné bronchodilatanciá (agonisty β2-adrenergných receptorov) a anticholinergné lieky , a metylxantíny . Použitie inhalačných glukokortikosteroidov sa odporúča len u pacientov s ťažkou CHOCHP na bronchodilatačnej liečbe.

V roku 2008 inicioval americký Úrad pre kontrolu potravín a liečiv diskusiu na základe výsledkov metaanalýzy 29 randomizovaných klinických štúdií. Predmetom diskusie boli vznikajúce údaje o možnom zvýšení rizika mozgovej príhody u ľudí s CHOCHP, ktorí dlhodobo užívali anticholinergiká.

Analyzovali sme vplyv inhalačných anticholinergík ipratropium bromid a tiotropium bromid na výskyt závažných kardiovaskulárnych príhod (infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda, kardiovaskulárna smrť) u pacientov s CHOCHP. Napriek metodologickým predsudkom v analýze sa ukázalo, že inhalačné anticholinergiká zvyšujú riziko koncových bodov vrátane kardiovaskulárnej smrti, infarktu myokardu a mozgovej príhody. Výsledky však boli o niečo horšie pre ipratropiumbromid. Berúc do úvahy tieto výsledky, odborníci z Americkej a Európskej hrudnej spoločnosti navrhujú, aby sme boli opatrnejší pri používaní akýchkoľvek farmakologických prístupov u pacientov s CHOCHP a pridruženými ochoreniami, keďže práve v tejto populácii sú najčastejšie pozorované závažné kardiovaskulárne príhody.

V súlade s modernými štandardmi, Na liečbu pacientov s koronárnou chorobou srdca sa používajú:

• protidoštičkové činidlá;
• blokátory β-adrenergných receptorov (β-blokátory);
• lieky na zníženie lipidov (statíny);
• inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACEI);
• antianginózne lieky;
• v prítomnosti chronického srdcového zlyhania (CHF) - diuretiká.

Predpis pre pacientov s CHOCHP protidoštičkové látky najmä kyselina acetylsalicylová (ktorá blokuje doštičkovú cyklooxygenázu-1, v dôsledku čoho sa zastaví produkcia tromboxánu A2 a metabolizmus kyseliny arachidónovej smeruje k tvorbe leukotriénov), môže vyvolať bronchiálnu obštrukciu. Preto sa kyselina acetylsalicylová predpisuje pacientom s CHOCHP a ischemickou chorobou srdca v minimálnych dávkach (75 mg denne), pri monitorovaní pohody a respiračných funkcií. Liekom voľby pri intolerancii kyseliny acetylsalicylovej je klopidogrel.

Zovšeobecnenie medzinárodných skúseností, berúc do úvahy údaje z randomizovaných aj observačných štúdií, umožnilo skupine odborníkov dospieť k záveru, že väčšina pacientov s CHOCHP môže adekvátne tolerovať liečbu β-blokátory . Použitie selektívnych β-blokátorov (bisoprolol, betaxolol, metoprolol CR/XL, nebivolol) a neselektívneho karvedilolu neviedlo k zhoršeniu respiračných funkcií u ľudí s CHOCHP stredný stupeň závažnosti a neovplyvnili poskytnuté miery úmrtnosti počiatočná terapia malé dávky, po ktorých nasleduje postupné zvyšovanie.

Malo by sa pamätať na to, že index kardioselektivity pre metoprolol je 1:20, atenolol 1:35, bisoprolol 1:75, nebivolol 1:298. Z tohto dôvodu je pri použití selektívnych betablokátorov u pacientov s CHOCHP riziko zhoršenia respiračných funkcií pomerne malé.

Pri predpisovaní kardioselektívnych β-blokátorov je potrebné pamätať na to, že ich použitie, napriek vysokej selektivite liekov, je spojené s rizikom (aj keď nevýznamným) zhoršením respiračných funkcií. V časti o kontraindikáciách návodu na použitie najmä bisoprololu sa teda hovorí, že jeho použitie je kontraindikované u pacientov s preukázanou bronchiálnou astmou, ťažkou a pretrvávajúcou bronchiálnou obštrukciou.

Avšak použitie vysoko selektívnych β1-blokátorov zabraňuje nepriaznivým účinkom spôsobeným blokádou β2-adrenergných receptorov. Malo by sa pamätať na to, že vlastnosť kardioselektivity nie je absolútna a klesá so zvyšujúcou sa dávkou. Neuskutočnili sa žiadne dlhodobé štúdie s bisoprololom, nebivololom alebo metoprolol sukcinátom, ale dlhodobé (až rok) užívanie týchto liekov pacientmi s CHOCHP vo všeobecnosti preukázalo ich dostatočnú bezpečnosť.

Údaje z metaanalýzy 23 klinických štúdií (19 209 pacientov) naznačujú, že predĺženie prežitia s betablokátormi závisí od stupňa zníženia srdcovej frekvencie (HR).

Ukrajinská kooperatívna štúdia NEBOSVOD (NEBivolol v liečbe pacientov s chronickým srdcovým zlyhávaním a sprievodnými obštrukčnými respiračnými chorobami) ukázala, že u pacientov so SZ a CHOCHP pri predpisovaní nebivololu nedošlo k významným zmenám FEV 1, ako aj pomeru FEV 1 až nútená vitálna kapacita, čo naznačuje, že počas užívania lieku nedochádza k zhoršeniu funkcie vonkajšieho dýchania. Štúdia NEBOVOD preukázala priaznivý klinický a hemodynamický účinok a dobrú znášanlivosť nebivololu u pacientov s CHF triedy II, III podľa NYHA so sprievodným miernym a stredný stupeň gravitácia. Štúdia ukázala, že každých 5 úderov za minútu zvýšenie srdcovej frekvencie bolo spojené s 8% zvýšením kardiovaskulárnej úmrtnosti.

Vzhľadom na to, že srdcová frekvencia je významným rizikovým faktorom kardiovaskulárnych komplikácií a je dokázaný vzťah medzi prežívaním pacientov s dysfunkciou ľavej komory a srdcovou frekvenciou, výsledky nedávno ukončenej štúdie SHIFT (Systolic Heart Failure Treatment with If Inhibitor Ivabradine Trial) dať veľkú nádej. IN táto štúdia Potvrdilo sa tiež, že srdcová frekvencia je nezávislým prognostickým faktorom pre riziko rozvoja CHF a ivabradín (inhibítor kanálov sínusového uzla If) zlepšuje výsledky tohto ochorenia vďaka svojmu negatívnemu chronotropnému účinku.

Ohľadom destinácie antagonisty vápnika , potom vzhľadom na ich schopnosť znižovať tlak v pľúcnici ich možno považovať za lieky voľby u pacientov bez systolickej dysfunkcie ľavej komory. V tomto prípade je diltiazem najviac indikovaný u pacientov s pľúcnou hypertenziou so sklonom k ​​tachykardii.

Štandardy na liečbu pacientov s ochorením koronárnych artérií s hypertenzia alebo HF, ACE inhibítory a diuretiká sú zahrnuté spolu s β-blokátormi.

Treba poznamenať, že vysoké dávky slučkové diuretiká môže spôsobiť metabolickú alkalózu s následným útlmom respiračných funkcií, čo je obzvlášť dôležité u pacientov s komorbidným stavom, ako je CHOCHP.

Využite menovanie ACE inhibítory pacientov s ischemickou chorobou v kombinácii so SZ a CHOCHP je nepochybné. ACEI zároveň mierne znižujú tlak v pľúcnom obehu a zvyšujú hladinu bradykinínu v krvi, ktorý spôsobuje kašeľ u 5-25% pacientov (v ázijskej populácii až 40%). Vývoj takejto komplikácie môže napodobňovať exacerbáciu CHOCHP, preto je v týchto prípadoch lepšie zrušiť ACE inhibítory a predpísať ako alternatívu blokátory angiotenzínových receptorov (BRA). Prísľub použitia ARB pri CHOCHP je, že poskytujú úplnejšiu a selektívnejšiu blokádu AT 1 receptorov a na rozdiel od ACEI nepotencujú zvýšenie obsahu bradykinínu a iných vazoaktívnych látok v tkanivách, ktoré sú spojené s takými vedľajšími účinkami charakteristickými ACEI, ako je suchý kašeľ a angioedém.

V súčasnosti existujú 4 typy AT receptorov (od AT 1 - po AT 4 -). Stimulácia rôznych typov AT receptorov je sprevádzaná rôznymi biologickými účinkami. Dnes sú účinky, ktoré sa vyskytujú pri stimulácii AT1 a v menšej miere aj AT2 receptorov, dobre študované, zatiaľ čo úloha AT3 a AT4 receptorov ešte nebola stanovená.

ATi receptory sú lokalizované v štruktúrach cievnej steny, mozgu, myokardu, obličiek a nadobličiek. Pri ich stimulácii dochádza k: vazokonstrikcii, znižuje sa natriuréza, zvyšuje sa sekrécia renínu, vazopresínu, inhibítora aktivátora plazminogénu, zvyšuje sa aktivita sympatiku a stimulujú sa procesy progresie hypertrofie kardiomyocytov.

AT2 receptory sa nachádzajú v nadobličkách, srdci, mozgu a myometriálnych štruktúrach. Pri ich stimulácii sa po poškodení aktivujú procesy reparácie tkaniva, znižuje sa intenzita apoptózy, dochádza k vazokonstrikcii, zvyšuje sa natriuréza, stimuluje sa produkcia bradykinínu a oxidu dusnatého.

ARB blokovaním ATi receptorov oslabujú vyššie uvedené účinky a tým na rozdiel od ACEI poskytujú úplnejšie blokovanie účinku angiotenzínu-II na tkanivá; Súčasne zostávajú AT2 receptory neblokované. Existuje 7 liekov - zástupcov ARB, ktoré sú rozdelené v závislosti od ich farmakologických vlastností. Všetky tieto lieky - irbesartan, candesartan, eprosartan, olmesartan, losartan, valsartan, telmisartan - majú množstvo spoločných farmakologických vlastností.

Medzinárodní odborníci uvádzajú, že prístupy k začatiu liečby ARB a odporúčané metódy jej monitorovania u ľudí so SZ by mali byť podobné ako pri predpisovaní ACEI. Liečba sa má začať nízkymi dávkami, ktoré sa majú podľa možnosti postupne zvyšovať, až kým sa nedosiahne jasne definovaná „cieľová dávka“. Po každom zvýšení dávky (po 1-2 týždňoch, po 3 mesiacoch) a následne pravidelne každých 6 mesiacov monitorujte hladiny elektrolytov, funkciu obličiek a krvný tlak. V súčasnosti je v liečbe pacientov so SZ preukázaná účinnosť kandesartanu (úvodná dávka 4-8 mg 1-krát denne) a valsartanu (úvodná dávka 20-40 mg 2-krát denne). Zistilo sa, že kandesartan (alebo valsartan) významne znižuje riziko úmrtia z kardiovaskulárnych príčin a riziko hospitalizácií spojených s dekompenzovaným srdcovým zlyhaním. ARB sa odporúčajú u pacientov s klinicky manifestovaným CHF a ejekčnou frakciou< 40-45% .

Čo sa týka liekov bežne používaných na CHOCHP, predovšetkým sympatomimetík a metylxantínov (teofylín a deriváty), treba si dávať pozor na ich negatívne účinky: zrýchlenie srdcovej frekvencie, rozvoj proarytmického účinku, hypokaliémia. Treba tiež pamätať na to, že furosemid zvyšuje účinok teofylínu.

Koronárna choroba srdca a kardiorenálny syndróm

Prítomnosť úzkych vzťahov medzi kardiovaskulárnym ochorením a funkčným stavom obličiek je základom konceptu kardiorenálneho syndrómu (CRS) a zavedenia nozologického konceptu „chronického ochorenia obličiek“ (CKD) do klinickej praxe v roku 2002 odborníkmi Národnej banky Slovenska. Kidney Foundation, USA).

Výsledky veľkých epidemiologických štúdií posledných desaťročí (NHANES III; Okinawa Study atď.) preukázali vysokú prevalenciu renálnej dysfunkcie v bežnej populácii (10-20 %). Renálna dysfunkcia u pacientov s kardiovaskulárnym ochorením alebo diabetes mellitus je však pozorovaná oveľa častejšie a je spojená s významným zvýšením rizika kardiovaskulárnych komplikácií a smrti, vrátane akútneho koronárneho syndrómu, infarktu myokardu a revaskularizačných intervencií myokardu.

V roku 2010 skupina odborníkov na zlepšenie kvality akútnej dialýzy (Acute Dialysis Quality Initiative) identifikovala 5 druhov dobytka:

• 1 – pikantné;
• 2 – chronické;
• 3 – akútna renokardiálna;
• 4 – chronická renokardiálna;
• 5 – sekundárne.

Bez toho, aby sme sa zaoberali znakmi priebehu CRS 1. a 3. typu pri akútnych stavoch (akútny koronárny syndróm, infarkt myokardu), podrobnejšie vyzdvihneme znaky klinického priebehu a dlhodobej prognózy pacientov s chronická forma IBS.

Doteraz sa najviac skúmal vzťah medzi poškodením obličiek a hypertenziou, ako aj nefropatiou pri diabetes mellitus. Základom RRS 2. typu je chronická porucha krvného obehu vedúca k poškodeniu alebo dysfunkcii obličiek s následným rozvojom chronického zlyhania obličiek. Chronický CRS sa zistí u 63 % pacientov hospitalizovaných s CHF.

K hlavnému patofyziologické mechanizmy vývoja dobytka 2. typu zahŕňajú:

• znížený srdcový výdaj;
• chronická orgánová hypoperfúzia;
• subklinický zápal;
• progresia aterosklerotického procesu;
• zvýšený venózny tlak;
• renálna vaskulárna rezistencia.

Okrem CRS 2. typu na základe klasifikácie z roku 2010 existuje chronický renokardiálny syndróm 4. typu, ktorého hlavnou príčinou je prítomnosť CKD u pacienta, ktorá má za následok zmeny v kardiovaskulárnom systéme. O Patofyziologické mechanizmy hovädzieho dobytka typu 4Účinky na kardiovaskulárny systém zahŕňajú:

• hypernatriémia;
• hyperventilácia;
• anémia;
• nerovnováha vápnika a fosforu;
• prítomnosť chronického zápalu;
• zmeny hladín kyseliny močovej (UA), močoviny, kreatinínu, cysteínu C;
• zníženie rýchlosti glomerulárnej filtrácie (GFR) atď.

Tieto poruchy vedú k funkčným zmenám kardiovaskulárneho systému s následným rozvojom hypertenzie a hypertrofie myokardu, výskytu arytmií a v dôsledku toho zvyšujú riziko nežiaducich kardiovaskulárnych komplikácií.

Výsledky metaanalýzy ukázali, že riziko úmrtia zo všetkých príčin je priamo úmerné závažnosti CKD a najčastejšou príčinou úmrtia u týchto pacientov je kardiovaskulárna patológia (> 50 % v štruktúre celkovej mortality).

Observačné štúdie zistili, že úroveň kardiovaskulárnych ochorení a úmrtnosť v tejto kategórii pacientov je 10-20-krát vyššia ako u populácie podobného veku a pohlavia bez CKD.

Komorbídne stavy ako CKD a CVD sa pozorujú pomerne často – v 45,0 – 63,6 % prípadov. Zároveň často nie je vždy možné určiť, ktorá z menovaných patológií je primárna, a preto odlišná diagnóza Dobytok typu 2 a 4 často predstavuje značné ťažkosti.

CKD je diagnostikovaná, keď dôjde k anatomickému alebo štrukturálnemu poškodeniu obličiek. Renálne biomarkery:

• mikroalbuminúria, proteinúria;
• zmena sedimentu v moči;
• zvýšené hladiny v sére:

– kreatitnín;

- cysteín C;

– močovina;

Počas inštrumentálneho vyšetrenia: príznaky patológie obličiek a/alebo znížená GFR< 60 мл/мин/1,73м 2 . Zníženie GFR spojená s CKD je spojená s rozvojom kardiovaskulárnych ochorení nezávislých od iných rizikových faktorov. Nedávna európska štúdia ukázala, že kardiovaskulárna úmrtnosť u dialyzovaných pacientov bola 38 prípadov na 1000 osoborokov. Ako sa závažnosť ochorenia zvyšovala, ich lipidové profily sa postupne zhoršovali. V štádiách 1-2 CKD dochádza k zvýšeniu hladín triglyceridov a zníženiu cholesterolu lipoproteínov s vysokou hustotou (HDL). V štádiách 3-5 CKD zmiešaná dyslipidémia s vysoko aterogénnou Lipidový profil. Na posúdenie funkčného stavu obličiek je potrebné vypočítať GFR. Na tento účel sa najčastejšie používa vzorec MDRD (Modification of Diet in Renal Disease):

GFR (ml/min/1,73 m2) = 1,75 x (sérový kreatinín, mg/dl) -1,154 x (vek, roky) -0,203;

alebo Cockcroftov-Gaultov vzorec:

klírens kreatinínu (ml/min) = 88 × (140 - vek, roky) × telesná hmotnosť, kg/72 × sérový kreatinín, mg/dl.

Ako GFR klesá< 60 мл/мин/1,73 м 2 все большее значение приобретают «почечные» факторы кардиоваскулярного риска: протеинурия, активация ренин-ангиотензиновой системы, гипергомоцистеинемия, нарушения фосфорно-кальциевого обмена, развитие анемии, нарушение обмена ксантинов.

Role obsah kyseliny močovej ako nezávislý prediktor kardiovaskulárnych ochorení a úmrtnosti bol najviac skúmaný v populačných štúdiách NHANES a Framingham Heart Study. Štúdie ukázali, že zvýšenie základnej hladiny UA o 1 mg/dl je spojené so zvýšením celkového cholesterolu o 46 mg/dl a 39 % zvýšením rizika úmrtia, nezávisle od iných známych rizikových faktorov.

Štúdia skúmajúca závažnosť ochorenia koronárnych artérií na základe koronárnej angiografie zistila, že kyselina močová bola významnejším prognostickým faktorom ako znížený HDL cholesterol, zvýšený krvný tlak alebo vek.

Zvýšenie hladín UA stimuluje aktiváciu renín-angiotenzínového systému a zhoršuje endoteliálnu dysfunkciu. V ischemických podmienkach sa metabolizmus UA mení a ten sa mení z antioxidantu na prooxidant, ktorý inhibuje syntézu NO. Spolu s tým MK stimuluje proliferáciu buniek hladkého svalstva ciev aktiváciou rastových faktorov.

V experimentálnych štúdiách aj podľa metaanalýzy, vrátane 18 štúdií (55 607 ľudí s priemerným sledovaním 6 rokov), sa zistilo, že priamy účinok UA na hladké svaly a cievny endotel vedie k rozvoju hypertenzie a riziko vzniku hypertenzie sa zvyšuje o 40 %.

Štúdia MONICA/KORA ukázala, že u pacientov s ochorením koronárnych artérií so zvýšenými hladinami sUA, bez ohľadu na iné rizikové faktory, výrazne stúpa riziko kardiovaskulárnej mortality. Hyperurikémia je nezávislým faktorom nepriaznivej prognózy tak u pacientov s CHF, ako aj u osôb po akútnom SZ. Zistilo sa, že na úrovni kyseliny močovej< 7,7 мг/дл смертность от всех причин составляет 21,6 %, а при уровне МК >Pri 7,7 mg/dl bola úmrtnosť takmer 2-krát vyššia a dosahovala 39,7 %.

Na zníženie hladiny kyseliny močovej sú predpísané lieky rôznych skupín.

Inhibítory xantínoxidázy: alopurinol (randomizované štúdie na získanie údajov o liekoch založených na dôkazoch o vhodnosti jeho použitia u pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniami sa ešte neuskutočnili).

Lieky s urikozurickým účinkom: losartan, atorvastatín, fenofibrát. IN veľké množstvá Randomizované štúdie najlepšie študovali účinky losartanu. Najväčšia štúdia J-HEALTH (Japan Hypertenzion Evaluation with Angiotenzin II Antagonist Losartan Therapy) sa uskutočnila v Japonsku, do ktorej sa zapojilo viac ako 30 000 pacientov a doba sledovania bola 2,9 roka. Liečba losartanom prispela k významnému zníženiu hladín sUA. Tiež sa zistilo, že iba losartan mal schopnosť znižovať hladiny sUA pri liečbe hypertenzie tiazidovými diuretikami.

Čo sa týka terapie statíny, potom dostupné údaje presvedčivo dokazujú ich pozitívny vplyv na kardiovaskulárne príhody u pacientov so štádiom 2-3 CKD. Štúdia HPS (Heart Protection Study) ukázala, že riziko úmrtia počas liečby statínmi u pacientov s miernym CKD sa znížilo o 11 %.

V súlade s odporúčaniami pracovnej skupiny Európskej kardiologickej a Európska spoločnosť Atherosclerosis Society (European Atherosclerosis Society) 2011, cieľom hypolipidemickej terapie u pacientov s CKD je zníženie LDL cholesterolu (úroveň dôkazu I; trieda A). Pretože statíny majú pozitívny efekt s proteinúriou (> 30 mg/deň), ich použitie treba zvážiť aj u pacientov s CKD štádia 2-4 (IIa; B).

Pri stredne závažnom až závažnom CKD by sa na dosiahnutie hladín LDL cholesterolu mali predpisovať statíny, buď samotné alebo v kombinácii s inými liekmi znižujúcimi lipidy< 1,8 ммоль/л (70 мг/дл), (IIa; C). Выбор гиполипидемического средства должен основываться на определении уровня СКФ. Предпочтение следует отдавать препаратам, которые выводятся в основном через печень (флувастатин, аторвастатин, правастатин и эзетимиб). При этом следует помнить, что у больных с ХБП побочные эффекты статинов имеют дозозависимый характер. Возможно также использование ω-3-polynenasýtené mastné kyseliny na zníženie hladín triglyceridov.

Čo sa týka aplikácie fibráty Treba poznamenať, že zvyšujú hladiny kreatinínu a homocysteínu v sére. Tieto účinky sú najvýraznejšie pri fenofibráte. Preto s GFR< 50 мл/мин/1,73 м 2 он не должен использоваться, а доза гемфиброзила должна быть снижена до 600 мг/сутки, а при СКФ < 15 мл/мин/1,73 м 2 препараты следует отменить.

Zahrnuté v liečebných režimoch pre pacientov s hypertenziou tiazidové diuretikum v obvyklých terapeutických dávkach (chlórtalidón, 25 mg). Štúdia SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) zistila, že u polovice pacientov s hypertenziou vedú zvyčajné terapeutické dávky tiazidových diuretík k asymptomatické zvýšenie hladina sUA, ktorá je spojená s výrazným zvýšením počtu kardiovaskulárnych príhod.

Odborný konsenzus American College of Cardiology Foundation a American Heart Association o liečbe pacientov s hypertenziou z roku 2011 odzrkadľuje, že v tejto skupine ľudí je potrebné sledovať hladinu sUA a dosiahnuť jej zníženie. Pri liečbe pacientov s hypertenziou sú predpísané ACE inhibítory. Pri predpisovaní hydrofilných inhibítorov ACE triedy III (lisinopril, libenzapril, ceronapril) je potrebné vziať do úvahy, že nie sú metabolizované v pečeni, ale sú vylučované v nezmenenej forme obličkami. Preto pri zlyhaní pečene nie je potrebné znižovať dávku lieku, zatiaľ čo pri zlyhaní obličiek je eliminácia lizinoprilu spomalená a sú potrebné nižšie počiatočné dávky lieku.

Eliminácia lizinoprilu je dvojfázová. Polčas je 13 hodín a celkový polčas je viac ako 30 hodín. Preto v prítomnosti proteinúrie alebo mikroalbuminúrie treba uprednostniť ACE inhibítory s extrarenálnym vylučovaním. U hovädzieho dobytka sa spravidla pozoruje anémia, ktorá tiež zhoršuje priebeh a prognózu ochorenia u osôb s CKD, ischemickou chorobou srdca a srdcovým zlyhaním. Jedným z hlavných mechanizmov rozvoja anémie pri CKD je zvýšenie hladiny cytokínov, ktoré inhibujú erytropoézu v kostnej dreni a blokujú metabolizmus železa v retikuloendoteliálnom systéme. Bez zodpovedajúcej korekcia anémie efekt základnej terapie u týchto pacientov bude nedostatočný.

V súlade s odporúčaniami odborníkov WHO treba rozlišovať anemický syndróm pri poklese hladiny hemoglobínu pod 130 g/l u mužov a 120 g/l u žien; V súlade s návrhmi Americkej nefrologickej spoločnosti by sa jedinci s CKD mali považovať za anemických, ak je ich hladina hemoglobínu nižšia ako 120 g/l.

Zníženie hladiny hemoglobínu vedie k rozvoju hypoxie a v dôsledku toho ku kompenzačnej reakcii periférnej vazodilatácie. V reakcii na vazodilatáciu a zníženie krvného tlaku sa zvyšuje tonus sympatiku, čo vedie k zníženiu prietoku krvi obličkami. To následne aktivuje renín-angiotenzín-aldosterónový systém a podporuje zadržiavanie tekutín a sodných solí v tele. V dôsledku toho sa zvyšuje objem cirkulujúcej krvi, čo v konečnom dôsledku vedie k dilatácii srdcových komôr a zvýšeniu intramyokardiálneho napätia.

V prítomnosti anemického syndrómu u ľudí s CKD bola námahová angína zaznamenaná významne častejšie ako pri absencii (49,7 vs. 37,1 %). Syndróm atypickej bolesti bol zaznamenaný u 33,7 % jedincov. Počas 24-hodinového monitorovania EKG boli epizódy bezbolestnej („tichej“) ischémie myokardu zistené u 59,4 % vyšetrených. Ventrikulárne arytmie boli pozorované u 43,5 vs. 26,4 % a syndróm chorého sínusu bol zistený u 48,7 % jedincov. U pacientov s ischemickou chorobou srdca a anemickým syndrómom bola signifikantne častejšie zistená diastolická dysfunkcia ľavej komory srdca, ako aj pokles jej ejekčnej frakcie.

CKD je teda nielen prediktorom nepriaznivého priebehu ICHS a srdcového zlyhania, ale aj nezávislým rizikovým faktorom rozvoja hypertenzie a srdcového zlyhania.

Treba poznamenať, že napriek rozšírenej prevalencii zostáva CKD často nediagnostikovaná. Skríning CKD by mal zaujať svoje právoplatné miesto v prevencii renálnych a kardiovaskulárnych patológií. Je potrebné identifikovať ochorenie v počiatočných štádiách a identifikovať vysoko rizikové skupiny, predovšetkým v populácii pacientov s kardiovaskulárnymi komplikáciami a diabetes mellitus.

Na záver by som rád poznamenal, že problém manažmentu pacientov s komorbidnými stavmi je zložitý a mnohé otázky súvisiace s korekciou odporúčaných dávok liekov nie sú úplne vyriešené. Praktickí lekári musia zaujať zmysluplný prístup k tomuto klinickému problému, berúc do úvahy osobitosti klinického priebehu ICHS aj CHOCHP, a tiež brať do úvahy znášanlivosť a bezpečnosť liekov, dokonca aj v rámci rovnakej triedy, na základe dôkazov bázy a prítomnosti ďalších farmakologických účinkov. Adekvátna kombinovaná preskripcia liekov pacientom s komorbidnými stavmi umožní zabrániť nielen progresii jednotlivých ochorení, ale aj zlepšiť dlhodobú prognózu.