Pooperačná liečba hematómu panvy. Pooperačná formácia v panve

18475 0

Traumatický retroperitoneálny hematóm označuje prebiehajúce alebo zastavené krvácanie do retroperitoneálneho priestoru. Retroperitoneálny hematóm komplikuje uzavretú abdominálnu traumu v 13-44% a otvorený - v 6% prípadov. Príčiny jeho výskytu sú rôzne: často ide o poškodenie orgánov zažívacie ústrojenstvo(brušný pažerák; druhá, tretia a štvrtá časť dvanástnika; pankreas, zadná stena ascendent. a descend. hrubého čreva, konečník). Ďalšími zdrojmi retroperitoneálneho hematómu sú poranené orgány močového systému (nadobličky a obličky, močovody, močový mechúr). Tržné rany a tržné rany brušná oblasť aorty, dolnej dutej žily, ich vetiev a prítokov, ako aj poškodenie portálnej žily môže viesť k intraabdominálnemu krvácaniu a vzniku retroperitoneálneho hematómu. Nakoniec, ruptúry bránice, m. psoas, m. quadratus lumborum, iliacus a zlomeniny stavcov a panvových kostí môžu spôsobiť výskyt retroperitoneálneho hematómu.

Mechanizmus vzniku retroperitoneálneho hematómu pri uzavretom poranení je najpresnejšie opísaný v diagrame nárazu obete na tupý tvrdý predmet. To vedie k stlačeniu alebo náhlemu brzdeniu s posunom tkaniva. Zlomeniny panvy vznikajú v dôsledku kontaktu s tupým tvrdým predmetom resp stehenná kosť. Tvorba panvových hematómov je výsledkom krvácania z kostí, panvových venóznych plexusov a hlbokých vetiev vnútorných iliakálnych artérií. K extraperitoneálnym ruptúram močového mechúra dochádza v dôsledku jeho poškodenia úlomkami panvových kostí, natiahnutím steny veziko-lonovými väzmi alebo hydrodynamickým šokom.

Perinefrické hematómy sa tvoria v dôsledku priameho kontaktu s tupým tvrdým predmetom alebo deformáciou tkaniva dolnými rebrami alebo ich fragmentmi. Priamy úder spôsobuje pomliaždenie, natrhnutie alebo prasknutie obličky, oddelenie jej pólu; prudké brzdenie vedie k oddeleniu vetiev obličkovej žily alebo odlúčeniu intimy renálnej artérie s jej trombózou. Poškodenie dvanástnika spôsobuje stlačenie medzi tupým tvrdým predmetom a chrbticou alebo vytvorenie „uzavretej slučky“ s prudkým zvýšením tlaku v nej. Ostré brzdenie v dôsledku natiahnutia väzov a mezentérií vedie k oddeleniu vetiev aorty alebo prítokov dolnej dutej žily. Zranenia pri otvorenej traume sú spôsobené priamym kontaktom s poraneným predmetom.

Symptómy retroperitoneálneho hematómu sú nešpecifické a sú najčastejšie určené poranením retroperitoneálnych orgánov a štruktúr, a nie samotným hematómom. Pacient môže pociťovať bolesť v bruchu a bedrovej oblasti. U obetí so zlomeninami panvy alebo poškodením veľkých ciev sa zisťujú príznaky hemoragického šoku. Príznak Joyce (skrátenie poklepového zvuku v laterálnych častiach brucha, ktorého hranice sa nemenia, keď sa obeť otočí na bok), ktorý sa považuje za typický pre túto léziu, sa zistí zriedkavo. Makro- alebo mikrohematúria je patognomická pre poškodenie močových orgánov.

Doteraz používané diagnostické výplachy peritonea pre veľký počet chýb postupne ustupujú inštrumentálnym diagnostickým metódam (ultrazvuk, rádiografia, CT), najmä u pacientov so stabilnou hemodynamikou. Diagnostická videolaparoskopia je invazívny výkon, ktorý si vyžaduje aplikáciu pneumoperitonea a často aj umelú ventiláciu; Navyše neumožňuje vizualizáciu orgánov a štruktúr retroperitoneálneho priestoru, preto sa v diagnostike retroperitoneálnych hematómov používa len zriedka.

Klinické a inštrumentálne príznaky pokračujúceho intraabdominálneho krvácania alebo peritonitídy sú indikáciou pre urgentnú laparotómiu. V iných prípadoch je potrebné vykonať intenzívnu terapiu, klinické pozorovanie a inštrumentálne vyšetrenie.

Retroperitoneálne hematómy s uzavretou traumou

Poškodenie brušných ciev a stredné retroperitoneálne hematómy (zóna I)
Stredné hematómy umiestnené nad koreňom mezentéria priečneho tračníka sú niekedy výsledkom traumy vetiev brušnej aorty(oddelenie lumbálnych a horných mezenterických tepien), preto je povinná ich intraoperačná revízia. Prístup do brušnej aorty sa vykonáva po zaistení dočasnej hemostázy. Na tento účel je v niektorých prípadoch potrebné upnutie brušnej aorty, čo sa vykonáva cez otvor v malom omente čo najbližšie k bránici, pričom sa pažerák stiahne doľava. Potom sa mobilizujú všetky orgány brušnej dutiny a retroperitoneálny priestor umiestnený vľavo: hrubé črevo, pankreas, slezina, obličky, fundus žalúdka (obr. 53-27).

Ryža. 53-27. Mobilizácia brušných orgánov a retroperitoneálneho priestoru umožňujúca vizualizáciu aorty od bránice po bifurkáciu.

Táto technika poskytuje plný prístup k suprarenálnej brušnej aorte. Keď sa odtrhne malá vetva aorty, oba konce cievy sa zošijú a podviažu. Krvácanie zhora mezenterická tepna sa zastaví priložením cievnej svorky, po ktorej je možné poškodenú cievu implantovať do aorty pod miestom prasknutia, vykonať bypass alebo v extrémnych prípadoch (pri dobrom retrográdnom prietoku krvi a životaschopnosti tenkého a vzostupného hrubého čreva ), môže sa podviazať. Malý retroperitoneálny hematóm v tejto oblasti môže byť jediným prejavom traumatickej trombózy renálnej artérie. Obnova funkcie obličiek je možná pri jej revaskularizácii do 12 hodín po uzávere.

Príčinou stredného retroperitoneálneho hematómu umiestneného nad koreňom mezokolónu môže byť aj ruptúra ľavej obličkovej žily. Šitie tejto ruptúry predstavuje značné technické ťažkosti, a preto sa po uistení, že pravá oblička je neporušená, vykoná ľavostranná nefrektómia. Poškodené malé parapankreatické žily sú podviazané.

Prerušenie bedrových vetiev aorty a dolnej dutej žily je najčastejšou príčinou retroperitoneálneho hematómu strednej čiary lokalizovaného pod koreňom mezentéria hrubého čreva. Aktívne krvácanie je extrémne zriedkavé, a predsa v niektorých prípadoch na zabezpečenie hemostázy arteriálne krvácanie, revízia hematómu sa vykonáva z prístupu pod koreňom mezentéria hrubého čreva. Na zabezpečenie dočasnej hemostázy sa aorta upne tesne pod koreňom mezokolónu. Prístup do infrahepatálneho úseku dolnej dutej žily sa realizuje metódou Catel-Brush, pri ktorej sa mobilizuje pravá polovica hrubého čreva a dvanástnika s hlavou pankreasu podľa Kochera (obr. 53-28).

Ryža. 53-28. Mobilizácia brušných orgánov a retroperitonea, umožňujúca vizualizáciu dolnej dutej žily od infrahepatálnej časti až po sútok iliakálnych žíl.

Laterálne retroperitoneálne hematómy (zóna II)
V drvivej väčšine prípadov je pri uzavretom poranení poškodená pravá nadoblička, ktorú mohutný pravý lalok pečene tlačí na chrbticu. Poškodenie nadobličiek nemá typický klinický obraz, diagnostikujú sa pomocou ultrazvuku alebo CT (obr. 53-29).

Ryža. 53-29. Špirálový počítačový tomogram. Hematóm pravej nadobličky (biela šípka) a okolitý retroperitoneálny hematóm.

Dokonca aj počas laparotómie je poškodenie nadobličiek často nerozpoznané kvôli jeho umiestneniu hlboko za pečeňou v subdiafragmatickom priestore a prítomnosti perinefrického hematómu. Poškodenie nadobličiek zistené pri inštrumentálnom vyšetrení slúži ako indikácia pre konzervatívnu terapiu. Perinefrický hematóm v oblasti horného pólu obličky, umiestnený povrchnejšie, sa môže vytvoriť v dôsledku oddelenia nadobličkovej žily, ktorá prúdi priamo do dolnej dutej žily vpravo. Pri podozrení na tento mechanizmus je potrebná revízia hematómu. Ak dôjde k prasknutiu nadobličky s pokračujúcim krvácaním, je potrebné vykonať adrenalektómiu. Defekt dolnej dutej žily sa šije prolénovým stehom 5-0 alebo 6-0.

Väčšina charakteristický znak poškodenie obličiek - hematúria. Menej často obete pociťujú bolesť v bedrovej oblasti a bruchu, svalové napätie v prednej brušnej stene a dolnej časti chrbta. V prítomnosti hematúrie je potrebné inštrumentálne posúdenie stupňa poškodenia obličiek. Najinformatívnejšie je špirálové CT (obr. 53-30); Menšiu diagnostickú hodnotu má vylučovacia urografia, rádioizotopová štúdia obličiek a ultrazvuk.

Ryža. 53-30. Špirálový počítačový tomogram pre ruptúru ľavej obličky a retroperitoneálny hematóm.

Je potrebné mať na pamäti, že hematúria môže chýbať v prípade prasknutia alebo trombózy renálnej artérie, nízkeho krvného tlaku alebo prasknutia močovodu. Preto je perinefrický retroperitoneálny hematóm bez hematúrie s normálnym krvným tlakom indikáciou na výkon vylučovacia urografia, rádioizotopová štúdia obličiek alebo špirálové CT s intravenóznym posilnením. Neprítomnosť funkcie obličiek podľa uvedených výskumných metód naznačuje poškodenie renálnej artérie. Otvorené poškodenie obličiek (bodné a strelné poranenia nízkokinetickými zbraňami) je menej pravdepodobné, že spôsobí hematúriu.

Revízia perinefrického retroperitoneálneho hematómu je absolútne indikovaná v prípadoch závažného poškodenia obličiek, pokračujúceho alebo opakujúceho sa krvácania (vrátane hematúrie), rastúceho pulzujúceho alebo rozsiahleho retroperitoneálneho hematómu a otvorenej traumy. Relatívne indikácie zahŕňajú oddelenie pólu obličky, prúdenie moču do retroperitoneálneho priestoru s tvorbou urohematómu, trombózu renálnej artérie s neúspešný pokus angiografická intervencia. Revízia perinefrického hematómu sa vykonáva po izolácii renálnej artérie v mieste jej vzniku z aorty (obr. 53-31).

Ryža. 53-31. Preventívna izolácia renálnych tepien a žíl.

Táto preventívna kontrola krvácania môže výrazne znížiť frekvenciu nefrektómií.

Pred vykonaním nefrektómie sa musíte uistiť, že druhá oblička je prítomná a správne funguje. Orgán zachovávajúci chirurgický zákrok je absolútne nevyhnutný pri poškodení jednej obličky alebo nedostatočnej funkcii nepoškodenej obličky, ako aj pri poranení oboch obličiek. Orgán zachovávajúci chirurgický zákrok (nefrorafia alebo resekcia pólu obličky) pozostáva z nasledujúcich etáp: úplná izolácia obličky, vrátane oblasti hilu, odstránenie neživotaschopného tkaniva, zošitie krvácajúcich arteriálnych ciev, hermeticky uzavreté zošitie zberného tkaniva systému, uzavretie defektu parenchýmu.

Uzavreté poranenie močovodu je veľmi zriedkavé a mimoriadne ťažké diagnostikovať. Najčastejšie sa diagnóza robí v neskoré termíny keď sa vyvinie retroperitoneálny urohematóm alebo flegmón retroperitoneálneho tkaniva. Podozrenie na poškodenie močovodu je možné u obete s poranením bedrovej oblasti, ak je v nej a v horné časti brucha, s napätím svalov prednej brušnej steny a dolnej časti chrbta. Približne po 24-48 hodinách sa objavia klinické a laboratórne príznaky intoxikácie. Diagnóza sa robí na základe rádiokontrastných (špirála CT s intravenóznym zvýšením kontrastu, intravenózna urografia, retrográdna pyelografia) alebo rádioizotopových (renálna scintigrafia) výskumných metód (obr. 53-32, 53-33).

Ryža. 53-32. Počítačový tomogram pre pravostranný perinefrický urohematóm (označený šípkami).

Ryža. 53-33. Vylučovací urogram (40 min). Kontrastná látka je vizualizovaná v dilatačnom pyelocaliceálnom systéme pravej obličky, v močovom mechúre (čierne šípky) a v retroperitoneálnom priestore (biela šípka).

Operácia vykonávaná v počiatočných štádiách pozostáva zo zošitia ureterálnej ruptúry a zavedenia ureterálneho katétra, ktorý sa odstráni transuretrálne, cez nefro-, pyelo- alebo epicystostómiu. Ak nie je možné vykonať takúto operáciu (pre veľkú diastázu medzi proximálnym a distálnym koncom močovodu, pri ťažkom celkovom stave pacienta, s retroperitoneálnou flegmónou) a zachovaných obličkových funkciách, je vhodné obmedziť chirurgický zákrok na nefrostómia, drenáž retroperitoneálneho priestoru a epicystostómia. V tomto prípade sa rekonštrukčná chirurgia vykonáva dlhodobo.

Hematómy perikolického tkaniva
Panvové hematómy spôsobené zlomeninou panvových kostí sa často šíria smerom nahor, presúvajú sa do parakolónu a zadnej steny vzostupného a zostupného hrubého čreva. Ak si je tým chirurg istý a nie sú žiadne známky poranenia črevnej steny, revízia takéhoto hematómu nie je potrebná. Izolovaný parakolónový hematóm môže byť prejavom traumy hrubého čreva a mal by byť revidovaný.

Panvové retroperitoneálne hematómy (zóna III), poranenia močového mechúra
Uzavreté poškodenie K poraneniam močového mechúra zvyčajne dochádza pri zlomenine kostí predného polkruhu panvy. Príčinou prasknutia močového mechúra môže byť priama alebo nepriama trauma: priamy úder do dolnej polovice brucha, pád z výšky s úderom do žalúdka, úder do krížovej kosti, hrádze, zadku, pád na brucho. nohy atď. Veľký význam majú veľkosť, smer a miesto pôsobenia pôsobiacej sily, jej náhlosť. Predisponujúcim faktorom pre výskyt prasknutia močového mechúra je jeho pretečenie v čase poranenia, pretože v tomto prípade stúpa vysoko nad maternicu a stáva sa orgánom brušnej dutiny. Dochádza k extraperitoneálnej a intraabdominálnej ruptúre močového mechúra.

Klinické prejavy uzavretej ruptúry močového mechúra sú bolestivé nutkanie na močenie u postihnutého po úraze, keď nie je možné samostatne vyprázdniť močový mechúr, hematúria, rozdrvená zlomenina kostí predného polkruhu panvy s posunom fragmentov.

Hlavnou metódou, ktorá umožňuje nielen zistiť prítomnosť takéhoto poranenia, ale aj určiť jeho polohu a vzťah k pobrušnici, dodnes zostáva cystografia s retrográdnou injekciou kontrastnej látky rozpustnej vo vode do močového mechúra. Pred predpísaním cystografie sa zvyčajne urobí fotografia panvových kostí, ktorá odhalí zlomeniny rôznych miest (zlomeniny lonovej, ischiálnej, krížovej kosti, ilium, trauma bedrový kĺb atď.). Okrem toho, dôkaz voľnej tekutiny v brušnej dutine môže byť detekovaný na základe rozšírenia a homogénneho zatienenia jedného alebo dvoch laterálnych kanálikov na úrovni iliakálnych krídel. Na vykonanie retrográdnej cystografie sa do močového mechúra cez katéter vstrekne 250 – 300 ml kontrastnej látky pre žiarenie. Priamym znakom poškodenia steny orgánu je tok kontrastnej látky mimo močového mechúra. V tomto prípade je tvar bubliny predĺžený, to znamená, že jej dĺžka je väčšia ako jej priemer (obr. 53-34).

Ryža. 53-34. Retrográdny cystogram pre intraperitoneálnu ruptúru močového mechúra (označený šípkou).

O úplná prestávka pri močovom mechúre je indikovaná chirurgická liečba. Iba ak je stav obete mimoriadne vážny, chirurgický zákrok možno odložiť, kým nebude stabilizovaný. V prípade intraperitoneálnej ruptúry močového mechúra sa má vykonať inferomedická laparotómia, v prípade extraperitoneálnej ruptúry sa má vykonať suprapubický medián extraperitoneálny prístup. Prietrž sa uzavrie priložením dvojradového stehu (na vnútorný rad je použitý vstrebateľný materiál). Drenáž sa vykonáva cystostómiou alebo katetrizáciou močového mechúra. Epicystostómia je indikovaná pri veľkých defektoch steny orgánov a nespoľahlivej sutúre (napríklad neskoro po úraze a s rozvinutým zápalom okolitých tkanív), zlomeninách chrbtice s poruchou funkcie panvových orgánov, prietrže v hrdle močového mechúra, prítomnosť benígna hyperplázia prostaty. Vzhľadom na častý vývoj orchiepididymitídy a prostatitídy na pozadí dlhodobej katetrizácie močového mechúra je epicystostómia indikovaná najmä u mužov. Operácia je ukončená drenážou paravezikálneho tkaniva. Odtoky sa odstraňujú cez protiotvory v iliakálnych oblastiach alebo podľa Buyalsky-McWhorter.

Zlomeniny panvy
Ak je pri laparotómii objavený panvový retroperitoneálny hematóm (teda nebol na to indikáciou), jeho revízia nie je indikovaná, ak sú splnené tieto podmienky:

spôsobené hematómom uzavretá zlomenina panvové kosti;
počas laparotómie sa jeho veľkosť nezvyšuje;
je zachovaná zreteľná pulzácia femorálnych artérií;
Pred operáciou sú vylúčené ruptúry močového mechúra a močovej trubice.

Pri rozhodovaní o revízii retroperitoneálneho hematómu panvy by jej mala predchádzať preventívna kontrola možného krvácania. Pre to tenké črevo stiahnuté doprava, esovité hrubé črevo doľava. Pomocou stredovej incízie nad promontóriom krížovej kosti sa otvorí retroperitoneálny priestor a izoluje sa distálna časť brušnej aorty s jej rozdvojením. Vonkajšie iliakálnych artérií a žily sú izolované bezprostredne nad Pupartovým ligamentom. Vyššie uvedené nádoby sú kontrolované. Ak krvácanie pokračuje, ďalšie kroky chirurga závisia od predpokladaného zdroja. V prípade prijatia žilovej krvi z hĺbky panvy môžeme predpokladať, že jeho zdrojom sú panvové žilové pletene alebo samotné panvové kosti. V takejto situácii sa vykonáva tamponáda panvy s veľkými obrúskami a stabilizácia zlomeniny (aplikácia externého fixačného zariadenia). Ak je dojem, že krvácanie je arteriálne, chirurg si musí vybrať jednu z dvoch možností – obojstranné podviazanie interných iliakálnych a dolných epigastrických artérií panvovou tamponádou alebo panvovou tamponádou a okamžitú arteriografiu s endovaskulárnou hemostázou poškodenej artérie. Častejšie ako iné sú poškodené pudendálne a obturátorové artérie, ako aj extraorgánové vetvy internej ilickej artérie.

Retroperitoneálne hematómy s otvorenou traumou

Všetky retroperitoneálne hematómy identifikované počas laparotómie pre otvorené poranenie sa musia revidovať pomocou metód a techník opísaných vyššie. Zanedbanie tohto pravidla je taktická chyba, ktorá môže viesť k nepriaznivým následkom.

A.S. Ermolov

Väčšina hematómov v panve sa vyvíja v dôsledku poškodenia alebo prasknutia cievy bez narušenia integrity okolitého tkaniva. V dôsledku výrazného zvýšenia elasticity tkaniva a prítomnosti veľkých komunikačných dutín v panve je pravdepodobnosť výskytu hematómu po poškodení cievy vysoká. Riziko vzniku hematómov sa zvyšuje s koagulopatiami.

Klasifikácia
Hematómy sa vyskytujú v tkanive veľkých pyskov ohanbia, perinea alebo peri-vaginálneho tkaniva. Na základe lokalizácie sa hematómy delia na hematómy ležiace nad alebo pod svalom levator. konečník. Typicky sa hematóm tvorí po narodení plodu, menej často - počas obdobia vyhostenia.

Etiológia a patogenéza
Počas pôrodu môže dôjsť k prasknutiu cievy a krvácanie do tkaniva vonkajších genitálií alebo pod vaginálnu sliznicu. Príčinou vzniku hematómov sú spravidla zmeny cievnej steny (zvýšená krehkosť ciev, kŕčové žily), rýchly pôrod, stláčanie tkaniva hlavičkou plodu, ako aj pôrodnícke operácie (pôrodnícke kliešte atď.). .).

Panvové cievy môže poškodiť prítomná časť plodu, pôrodnícke kliešte alebo vákuový extraktor. Okrem toho môže dôjsť k poškodeniu počas paracervikálnej alebo pudendálnej anestézie. Hematómy sa môžu tvoriť aj pozdĺž okraja rany pri prerezaní hrádze alebo okolo prestávok.

Klinický obraz
Hematóm vyzerá ako modrofialový opuch. Pri lokalizácii vo vagíne vyčnieva do jej lúmenu a kolíše. Pri veľkom nahromadení krvi dochádza k napätiu tkaniva a bolesti. Tieto sú poznamenané klinické príznaky, ako je bolesť, pocit tlaku na konečník alebo močový mechúr, tenezmy. Malé hematómy nespôsobujú dysfunkciu susedných orgánov. Pri hematómoch pôrodných ciest sa teplota na rozdiel od parametrických hematómov zvyčajne nezvyšuje.

Charakteristický klinický obraz rastúci hematóm. Veľmi rýchlo jedna polovica vonkajších genitálií napuchne a získa modrastú farbu.

Pacient cíti silná bolesť v dôsledku napätia tkaniva. Krvácanie do podkožia môže byť také silné, že sa objavia príznaky hypotenzie a anémie. V niektorých prípadoch sa „nádor“ spontánne otvorí a potom sa vyleje veľké množstvo tekutá krv a zrazeniny.

Diagnostika
Diagnostika povrchových hematómov (v oblasti vonkajších genitálií a tkaniva okolo spodných častí pošvy) nespôsobuje ťažkosti pri vyšetrovaní vonkajších genitálií a mäkkých tkanív pôrodných ciest pomocou zrkadiel. Pri tvorbe veľkých hematómov je potrebné dôkladné rektálne a vaginálne vyšetrenie, ako aj prehmatanie brušnej dutiny. Pri hypotenzii bez známok vonkajšieho krvácania sa diferenciálna diagnostika robí s ruptúrou maternice a vnútorným krvácaním (vykonáva sa ultrazvuk a diagnostická laparoskopia).

Liečba
Taktika liečby vulválnych a vaginálnych hematómov sa určuje na základe veľkosti krvácania.

Ak je nádor malý, môžete sa obmedziť na vyčkávaciu taktiku umiestnením ľadového vrecka na hematóm. Niekedy sa takýto hematóm otvára spontánne smerom von. Ak nie sú žiadne známky zväčšeného hematómu a jeho malej veľkosti, je možná konzervatívna liečba: chlad, kyselina askorbová + rutozid, menadion bisulfit sodný, Wobenzym, fyzioterapia. Aby sa zabránilo infekcii, antibiotiká sú predpísané počas 5-7 dní.

Chirurgia
Ak hematóm rastie, je indikovaná chirurgická liečba: otvorenie a podviazanie krvácajúcej cievy. Ak nie je možné odhaliť krvácajúcu cievu, aplikujú sa hlboké matracové stehy a tlakový obväz.

Infikovaný hematóm sa otvorí, tampónuje a ošetrí podľa pravidiel hnisavý chirurgický zákrok. Podmienky pre operáciu. Otváranie a vyprázdňovanie hematómov mäkkých tkanív pôrodných ciest v boxe, kde prebiehal pôrod, za účasti operačnej sestry, asistenta lekára, prítomnosti sterilného materiálu (tampóny, obrúsky), nástrojov na vaginálne operácie a stehov. materiál.

Príprava na operáciu. Chirurgické pole sa ošetrí antiseptickým roztokom. Ak existuje vysoké riziko hypotenzie v dôsledku straty krvi, má sa nainštalovať infúzny systém a má sa vykonať náhradná liečba.

Metódy úľavy od bolesti:
- epidurálna anestézia (ak bol počas pôrodu nainštalovaný katéter);
- intravenózna anestézia.

Technika prevádzky. Hematóm sa otvára pozdĺž jeho najviac vyčnievajúceho, kolísavého povrchu, berúc do úvahy anatómiu tkaniva, aby sa obnovili normálne anatomické vzťahy po zošití rany. Skalpelom sa nareže tkanivo nad hematómom, samotný hematóm sa otvorí a vyprázdni (odstránia sa krvné zrazeniny) a podviaže sa krvácajúca cieva.

Komplikácie
Hnisanie hematómu.

Vlastnosti pooperačného obdobia
Konzervatívna liečba: prechladnutie, fyzioterapia. Aby sa zabránilo infekcii, antibiotiká sú predpísané počas 5-7 dní. Anémia je prevencia a liečba. Lokálna liečba spočíva v ošetrení stehu.

Prevencia
Každá rodiaca žena, ktorá má popôrodné obdobie Ak sa objaví nezvyčajná bolesť v panve alebo perineu, je potrebné ju vyšetriť, aby sa vylúčil panvový hematóm.

Preventívne opatrenia:
- včasná disekcia perinea;
- starostlivé vedenie pôrodu;
- starostlivé používanie klieští a vákuového extraktora (nástroj by sa mal zaviesť do vagíny iba pod kontrolou prstov);
- dôkladné vyšetrenie mäkkých tkanív pôrodných ciest po pôrode a obnovenie celistvosti poškodených tkanív.

Informácie pre pacienta
Je potrebné vykonávať hygienické opatrenia, liečiť anémiu a dodržiavať sexuálny pokoj počas 6-8 týždňov.

IN počiatočná fáza tehotenstvo, keď sa plod ešte úplne nevytvoril, je obklopený nie placentou, ale chorionom - zárodkom placenty. Ak v budúcnosti vývoj prebieha podľa očakávania a bez komplikácií, potom sa chorion stane placentou, čím sa vytvorí ochrana dieťaťa a spojenie medzi matkou a plodom počas celého tehotenstva.

Retrochoriálny hematóm sa tvorí v dôsledku patológie vývoja chorionu, rôzne zranenia, čo môže viesť k ukončeniu tehotenstva alebo rôznym patológiám počas vývoja embrya.

Čo je chorion?

Po oplodnení vajíčko zostúpi do maternice, prichytí sa na jednu zo stien a okolo embrya sa vytvorí ochranná membrána chorion. Nakreslí čiaru medzi embryom a stenami maternice. Tvorí sa 7-12 dní od okamihu počatia.

Vnútorný povrch je hladký a vonkajší povrch (ktorý sa dotýka stien maternice) má výrastky a klky, ktoré prenikajú do stien maternice. Na konci 1. trimestra sa chorion preformuje na placentu.

Rovnako ako samotná placenta, chorion účinkuje ochranné funkcie, dýchanie, výživa embrya, uvoľňovanie látok, ktoré nepotrebuje mimo plodových obalov, podpora primeraného vývoja a rastu plodu.

Ako vzniká retrochoriálny hematóm?

Keď je chorion odmietnutý alebo oddelený od stien maternice. V tomto prípade krv, ktorá vychádza z poškodených ciev a kapilár, zostáva medzi chorionom a maternicou.

Faktory, ktoré prispievajú k separácii chorionu:

Silný stres;

Porušenie vývoja maternice;

Hormonálne zmeny;

sexuálny infantilizmus;

Urogenitálne infekcie;

Poruchy zrážania krvi;

Rôzne patológie počas vývoja embrya.

Retrochoriálny hematóm - štádiá vývoja

Krvácanie môže nastať aj v dôsledku silného rastu klkov hornej vrstvy chorionu do maternice. Cievy alebo kapiláry môžu byť poranené, čo vedie k retrochoriálnemu hematómu.

Pri poruchách zrážanlivosti krvi retrochoriálny hematóm počas tehotenstva rýchlo rastie a môže predstavovať hrozbu pre život ženy v dôsledku masívnej straty krvi.

Symptómy

Existujú tri stupne závažnosti:

Svetlo

Hematóm má pomerne malú veľkosť a nie je možné si ho všimnúť sami, iba pomocou inštrumentálnych diagnostických metód. Nijako neškodí žene ani plodu, nemá žiadne príznaky a čoskoro sám odíde. Počas vyprázdňovania sa môže objaviť špinenie z vagíny. Zvyčajne majú hnedú alebo tmavohnedú farbu.

Priemerná

Žena si spravidla všimne krvavý výtok z vagíny. Ich počet je malý. Môžu byť hnedé, ak sa krvácanie zastaví a ustúpi samo. Ak je výtok zreteľne červený, znamená to, že hematóm rastie a krvácanie sa samo od seba nezastaví. V panvovej oblasti sa môže objaviť otravná bolesť. V tomto prípade sa určite okamžite poraďte s lekárom.

Ťažký

Dochádza k hojnému krvácaniu. V tomto prípade môže mať žena intenzívnu dotieravú bolesť v bruchu, závraty, slabosť a bledosť. Sila symptomatického obrazu pri ťažkom retrochoriálnom hematóme priamo závisí od jeho veľkosti. Silné krvácanie znamená zníženie tlaku, kŕčovité bolesti a dokonca aj stratu vedomia.

Diagnostika

Ľahký retrochoriálny hematóm maternice sa zistí pri ultrazvukovom vyšetrení, ktoré sa bežne robí. Ak sa žena obráti na lekára so sťažnosťami na príznaky, je jej predpísané aj ultrazvukové vyšetrenie a gynekologické vyšetrenie, laboratórna diagnostika(klinický krvný test).

Retrochoriálny hematóm - ultrazvuková diagnostika

Ultrazvuková diagnostika nám umožňuje identifikovať patológie, ako sú:

Zhrubnutie steny maternice, čo naznačuje hypertonus. Ak sa vyšetrenie vykonáva vaginálnym senzorom, potom je potrebné vyšetrenie zopakovať iným spôsobom, cez prednú brušnú stenu (keďže maternica môže reagovať na dotyk senzora). Ak je hypertronus zachovaný, môže to znamenať hrozbu potratu, pretože reakcia stien maternice na senzor je krátkodobá.
Retrochoriálny hematóm. A tiež presne určiť oblasť pôvodu a množstvo krvi, kde sa nachádza oplodnené vajíčko, jeho veľkosť.
Patológie vajíčka. Napríklad zmena tvaru pod vplyvom stien maternice.

Laboratórne metódy výskumu, ktoré musia byť pacientovi predpísané:

Všeobecná analýza moču a krvi;
Bakteriologický náter z maternice na flóru;
chémia krvi;
Stanovenie množstva hormónov v krvi;
Stanovenie zrážanlivosti krvi;
Odoberanie náterov na sexuálne prenosné infekcie.

Liečba retrochoriálneho hematómu

Úplne prvá vec, ktorú pôrodník-gynekológ predpisuje pacientovi, je odpočinok v posteli, počas ktorého by sa nohy mali zdvihnúť, aby sa normalizoval krvný obeh. Táto poloha vám tiež umožní vyprázdniť hematóm, ak sa nachádza na funde maternice.

Rôzne spazmolytiká na zníženie tonusu maternice: no-kúpele, papaverín. Ak je potrebné upraviť hladiny hormónov, lekár predpisuje lieky prísne individuálne a vypočíta prijatú dávku. Keď hematóm rastie, používajú sa hemostatické činidlá: vikasol, etamsylát sodný.

Ak nie je duševný stav ženy pokojný, predpisujú sa jej slabé sedatíva, ako je materina dúška a koreň valeriány. Je dôležité byť v pokojnom emocionálnom stave, pretože môžu nastať komplikácie.

Retrochoriálny hematóm - liek Duphaston vám umožňuje udržať tehotenstvo

Okrem liekovej terapie je predpísaná strava, pri ktorej pacient nemôže konzumovať potraviny, ktoré zvyšujú intestinálnu motilitu a tvorbu plynov: strukoviny, kapustu, kávu, vlákninu. Maternica by mala byť v uvoľnenom, pokojnom stave, aby sa zabránilo opätovnému krvácaniu.

Fyzická aktivita, sex a emocionálne zážitky sú úplne zakázané. Žena by mala byť úplne v pokoji.

Aké môžu byť dôsledky retrochoriálneho hematómu?

Čím väčší je hematóm, tým vyššia je pravdepodobnosť potratu. Malé hematómy nepredstavujú žiadnu hrozbu pre ďalšie tehotenstvo a vývoj plodu.

Ak jeho veľkosť presahuje 40% hmotnosti vajíčka, je to veľmi nepriaznivý diagnostický znak.

Najpravdepodobnejšia vec, ktorá sa môže stať s touto patológiou, je spontánny potrat. Iné komplikácie nie sú také pravdepodobné, ale napriek tomu sa vyskytujú. Ide o komplikácie ako: zmrazené tehotenstvo, chronická hypoxia embrya počas celého gestačného obdobia a oneskorený vývoj plodu.

Záver

Najdôležitejšou vecou počas tehotenstva je dodržiavať všetky pokyny pôrodníka-gynekológa, navštevovať rutinné vyšetrenia, robiť včasné testy a sledovať váš stav. Akákoľvek zmena stavu matky jej dáva právo poradiť sa s lekárom, aby sa vylúčila akákoľvek patológia vo vývoji embrya.

Udržiavanie ženy v emocionálnom pokoji, nedostatok fyzickej aktivity a sledovanie jej zdravia zníži pravdepodobnosť vzniku retrochoriálneho hematómu a možné komplikácie tehotenstva.

Asi 97 % tehotných žien pri správnej liečbe retrochoriálneho hematómu a dodržiavaní odporúčaní lekára donosí zdravý plod do termínu a porodí zdravé dieťa.

J.S. ZAVGORODNEVA 1 , L.D. EGAMBERDIEVA 1 , N.I. TUKHVATŠINA 2

1 Kazan State Medical University, 420012, Kazaň, st. Butlerová, 49

2 Republikánska klinická nemocnica Ministerstva zdravotníctva Republiky Tatarstan, 420064, Kazaň, Orenburgský trakt, 138

Zavgorodneva Žanna Sergejevna- rezidentný lekár Kliniky pôrodníctva a gynekológie č.1, tel. +7-927-410-44-41, e-mail:

Egamberdieva Lucia Dmukhtasipovna- kandidát lekárskych vied docent Pôrodníckej a gynekologickej kliniky č.1, tel. +7-904-765-22-62, e-mail:

Tukhvatshina Nailya Irshatovna- pôrodník-gynekológ, primár gynekologického oddelenia, tel. +7-903-313-71-78

Článok prezentuje 2 prípady manažmentu pacientok s rozsiahlymi retroperitoneálnymi hematómami po pôrode. O rôzne mechanizmyútvary podobných hematómov, mali podobné klinické prejavy a dlhodobý subakútny priebeh. V oboch prípadoch bola zvolená konzervatívna terapia, ktorá bola v jednom prípade účinná, v druhom bola potrebná ďalšia chirurgická intervencia.

Kľúčové slová: retroperitoneálne hematómy, popôrodné komplikácie, hematómy panvy.

ZH. S. ZAVGORODNEVA 1 , L. D. EGAMBERDIYEVA 1 , N. ja. TUKHVATŠINA 2

1 Kazan State Medical University, Butlerov St. 49, Kazaň, Ruská federácia, 420012

2 Republikánska klinická nemocnica Ministerstva zdravotníctva Republiky Tatarstan, 138 Orenburgskiy trakt, Kazaň, Ruská federácia, 420063

Taktika liečby a pozorovania popôrodných retroperitoneálnych hematómov

Zavgorodneva Zh.S.- rezidentný lekár Kliniky pôrodníctva a gynekológie č.1, tel. +7-927-410-44-41, e-mail:

Egamberdiyeva L.D.- Cand. Med. Sc., docentka Gynekologicko-pôrodníckej kliniky č. 1, tel. +7-904-765-22-62, e-mail:

Tukhvatshina N.I.- gynekológ, primár gynekologického oddelenia, tel. +7-903-313-71-78

Článok prezentuje dva prípady pozorovania pacientok s veľkými popôrodnými retroperitoneálnymi hematómami. Hoci majú rôzne mechanizmy tvorby týchto hematómov, oba mali podobné klinické prejavy a predĺžený subakútny priebeh. V oboch prípadoch bola zvolená konzervatívna liečba, ktorá bola v jednom prípade účinná a v inom si vyžadovala operáciu.

Kľúčové slová:retroperitoneálne hematómy, popôrodné komplikácie, hematóm malej panvy

Napriek dostupným moderným protokolom a odporúčaniam pre manažment tehotenstva a popôrodného obdobia v súčasnosti neexistujú žiadne protokoly a odporúčania pre manažment rozsiahlych hematómov. Popôrodné hematómy pri vaginálnom pôrode sú najčastejšie reprezentované suprafasciálnymi hematómami (nachádzajú sa nad m.levator ani). Často komunikujú s retroperitoneálnym priestorom. Zdrojmi tvorby suprafasciálnych hematómov sú najmä vetvy a. hypogastria. Táto komplikácia je pomerne zriedkavá - od 1 z 500 do 1 z 20 000. V 50% prípadov sa ich charakteristické klinické prejavy (bolesť v podbrušku, známky straty krvi až šoku) objavia ihneď po pôrode, čo si vyžaduje núdzová terapia. Za predisponujúce faktory sa považujú pôrodné anomálie, atónia maternice a predĺžený pôrod predstavujú ženy s koagulopatiami; Počas chirurgického pôrodu je najčastejšou lokalizáciou hematómov vezikouterinný priestor - priestor nachádzajúci sa pod stehom medzi močovým mechúrom a dolným segmentom maternice. Hematómy sú zvyčajne obmedzené na samotné peritoneum, ale môžu sa šíriť laterálne pozdĺž širokých väzov maternice do retroperitonea. V porovnaní s vaginálnym pôrodom zvyšuje operačný pôrod riziko tejto komplikácie desaťnásobne. Pri skúmaní frekvencie a indikácií relaparotómie po cisárskom reze (CS) bol identifikovaný retroperitoneálny hematóm u 1 z 28 žien, ktoré podstúpili relaparotómiu.

Pri vzniku hematómov zohráva úlohu nielen operačná technika, správna hemostáza a spoľahlivé zašitie maternicového rezu, ale aj indikácie CS, stav koagulácie, ako aj veľkosť dilatácie krčka maternice v čase podania prevádzka. Tieto hematómy vznikajú pri poranení retrovezikálnych žíl, najčastejšie kŕčových žíl, alebo pri poškodení kŕčových žíl na báze širokého väziva. Spravidla sú vo väčšine prípadov lokalizované zónou poškodenia a pri dosiahnutí veľkosti 4-7 cm v priemere sú ohraničené tamponádou vytvoreného hematómu steny poškodených žíl. Treba poznamenať, že retroperitoneálna lokalizácia hematómov nie je typická pre CS pri použití Starkovej metódy, zatiaľ čo CS pri použití tradičnej metódy častejšie vedie k podobným komplikáciám; prospektívna randomizovaná štúdia ukázala pri porovnaní 2 skupín žien s CS podľa Starka a tradičnou metódou ECHO - známky hematómu na 9. deň po operácii boli zistené v prvom prípade v 3,16% av druhom - v 15,78%.

Popôrodné retroperitoneálne hematómy sú charakterizované väčšinou vymazaným priebehom. Celkový stav pacienta spravidla netrpí. Počnúc 2-3 dňami. V pooperačnom období sa u žien vyskytuje horúčka nízkeho stupňa so zvýšením teploty na 37,4-37,6 °C. Retrovezikálne a parametricky lokalizované hematómy spomaľujú rýchlosť involúcie maternice, čo môže viesť k falošnej diagnóze hematometra, pooperačnej endometritídy alebo niektorých komplikácií zápalového pôvodu v oblasti zošitých okrajov prednej steny maternice. Dystopia maternice je často zaznamenaná v dôsledku tlaku na ňu z blízkeho hematómu. Správajte sa racionálne bakteriologické vyšetrenie metroaspirátu pri podozrení na endometritídu, ako aj za účelom predpovedania vzniku abscesu a jeho racionálnej terapie, keďže povrch rany maternice je „vstupnou bránou“ pre penetráciu mikroorganizmov z dutiny maternice do retroperitonea. V 38 % zo skupiny žien s hnisavo-zápalovými komplikáciami sa hematómy nachádzajú pod vezikouterinným záhybom.

Diagnóza retroperitoneálnych hematómov nie je ťažká; takéto hematómy sa ako anatomická formácia zisťujú ultrazvukovým skenovaním, počítačovou tomografiou a MRI. Posledná uvedená metóda má oproti predchádzajúcej najväčšie výhody vďaka väčšej schopnosti diferencovať mäkké tkanivá. Lev-Toaff et al., porovnávajúc spoľahlivosť ultrazvuku a CT, našli retroperitoneálne hematómy u 4 z 31 pacientok s pretrvávajúcou nízkou horúčkou po pôrode, pričom dospeli k záveru, že tieto výskumné metódy sú porovnateľné.

Echografické znaky štruktúry hematómov závisia od trvania ich existencie. V prvých hodinách rýchla formácia hematóm, jeho obsah má hypoechogénnu štruktúru s jemnou suspenziou. V priebehu niekoľkých nasledujúcich dní (2-8) sa v štruktúre hematómov objavia echogénne inklúzie (zrazeniny) rôznej veľkosti a hustoty. V tomto prípade môže byť kvapalná zložka úplne neprítomná, čo spôsobuje, že hematóm pripomína útvar podobný nádoru. Následne obsah hematómov postupne získava tekutú štruktúru v dôsledku stiahnutia zrazenín. Priaznivý priebeh hematómov je charakterizovaný postupným znižovaním veľkosti, prítomnosťou anechoického obsahu (v zriedkavých prípadoch je možná tenká, jemne rozptýlená suspenzia - zničený hemosiderín) a jasnými vnútornými obrysmi. Doba resorpcie hematómov sa pohybuje od 2 do 3 týždňov. do 2-3 mesiacov

Keďže neexistuje všeobecne akceptovaný algoritmus na manažment pacientok s retroperitoneálnymi hematómami po pôrode, v súčasnosti sa uprednostňujú moderné minimálne invazívne metódy. Všetci výskumníci uznávajú vhodnosť konzervatívnej taktiky na liečbu pacientov v počiatočnom štádiu s ďalším výberom taktiky, berúc do úvahy nasledujúce faktory: veľkosť hematómu, závažnosť intoxikácie a hemoragické syndrómy, výskyt príznakov hnisania hematóm a zručnosť vykonávať špecifické manipulácie. Otvorenie laparotómie a drenáž hematómov ustupuje do pozadia, pričom sa objavujú prístupy transvaginálnej, perkutánnej a laparoskopickej drenáže. Každý z nich má svoje vlastné indikácie a kontraindikácie. Perkutánny prístup nie vždy umožňuje dostatočné vyprázdnenie hematómu, spôsobuje pacientovi nepohodlie a vyžaduje si príslušné skúsenosti lekára. Laparoskopický prístup zahŕňa reoperáciu, riziko anestézie a viacero komplikácií.

Transvaginálny prístup môže viesť k rozvoju parametritídy a paracelulitídy, transvaginálny prístup sa však môže použiť na vykonanie punkcie a sanitácie pooperačných priestor zaberajúcich útvarov panvy, čo je potrebné tak na identifikáciu patogénov pre účely predpisovania etiotropnej liečby, ako aj na vykonanie sanitácie pooperačných útvarov panvy. na evakuáciu obsahu a elimináciu patologických útvarov, ktoré spôsobujú klinické prejavy.

V roku 2013 bolo na gynekologickom oddelení Ruskej klinickej nemocnice pozorovaných 6 pacientok po pôrode s rozsiahlymi retroperitoneálnymi hematómami. Prezentujeme 2 prípady manažmentu pacientok s rozsiahlymi retroperitoneálnymi hematómami (po chirurgickom a spontánnom pôrode).

Pacient Ya., narodený v roku 1980, bol prijatý 28. októbra 2013 na urgentný príjem Republikovej klinickej nemocnice so sťažnosťami na celkovú slabosť a nočné potenie na 1 týždeň. Teplota v čase kontroly bola 37,8°. Existuje anamnéza pôrodu donoseného plodu pred 18 dňami cisárskym rezom. Indikáciou pre operáciu bola ťažká gestóza. Počas vyšetrenia (18 dní po pôrode) bol na pravej stene maternice prehmataný okrúhly útvar, ktorého horný pól dosahoval úroveň pupka, čím sa maternica posúvala doľava a nahor. Bimanuálne vyšetrenie potvrdilo prítomnosť útvaru vychádzajúceho z malej panvy, cervixu hlboko zhora; telo maternice bolo prehmatané na úrovni pupka, pohyblivé, nebolestivé, husté, klenby boli skrátené kvôli útvaru. Ultrazvuk panvových orgánov odhalil vysokú polohu maternice, v malej panve vpravo nad krčkom maternice, priľahlej k pooperačnej jazve, vytvorený hematóm vo forme „osmičky“ s rozmermi 100x75 a 44x40, spojený bola vytvorená isthmus s hrúbkou 20 mm. Séria snímok počítačovou tomografiou potvrdzuje prítomnosť panvového hematómu (obr. 1 a 2).

Obrázok 1 a 2.

Tomogram pacientky Ya V pravých častiach malej panvy je určený objemový útvar nepravidelného tvaru s nejasnými obrysmi s rozmermi 112x74x113, dislokujúci krčok a konečník doľava. Panvové tkanivo je infiltrované

Krvné testy neodhalili žiadne abnormality, okrem zvýšená ESR(32 mm/h). Nádrž. kultivácia výtoku z rany odhalila E. faecalis 104 CFU/ml (citlivá na cefazolín). Nádrž. kultivácia z cervikálneho kanála odhalila prítomnosť Staph. Haemoliticus 104 CFU/ml. V koagulograme sa RFMK zvýšil na 21, ostatné parametre boli bez odchýlok. Prokalcitonín je v normálnych medziach. Diagnóza bola stanovená: „Stav po cisárskom reze, 18 dní. Hematóm parametria vpravo, hematóm veziko-uterinného priestoru.“ Pacient bol predpísaný infúzna terapia, antibiotická terapia (cefazolin, bacimex IV), vitamíny B Vedené laboratórny výskum a ultrazvuk v dynamike. Na 34. deň po pôrode sú podľa ultrazvuku rozmery hematómu rovnaké, časť hematómu pod jazvou je vo forme hustého útvaru, retroperitoneálna časť hematómu približne polovica obsahuje tekutú zložku a je prístupná pre transvaginálnu punkčnú drenáž. Analýzy bez akýchkoľvek zmien. Stav pacientky je uspokojivý, zaznamenáva periodické zvýšenie teploty na 37,5 °. Na 36. deň po pôrode bola vykonaná transvaginálna punkčná sanitácia hematómu pod ultrazvukovou kontrolou a bolo získaných 10 ml hustej lyzovanej krvi. Evakuácia je náročná kvôli zvýšenej hustote obsahu. 41. deň po narodení je stav pacienta uspokojivý, dynamika je stabilná, zaznamenáva sa periodické zvýšenie teploty vo večerných hodinách až na 37,8 °; analýzy - bez akýchkoľvek zmien. Vzhľadom na absenciu tendencie k redukcii hematómu (podľa ultrazvukových údajov) a pretrvávanie príznakov intoxikácie (nízka horúčka počas niekoľkých týždňov) sa odporúča transvaginálna evakuácia hematómu na operačnej sále. Na 43. deň po pôrode bol otvorený hnisavý hematóm parametria, okraje boli zošité a do dutiny bola zavedená gumová drenáž. Uvoľnilo sa asi 500 ml krvných zrazenín a hnisu. Boli predpísané antibiotiká - vidakcín, cefazolín, metronidazol, tampóny s masťou Višnevského, sanitácia dutiny hematómu. Niekoľko dní po otvorení hematómu došlo k zvýšeniu telesnej teploty vo večerných hodinách na 37,8 °, ako aj špinenie. Hematómová dutina bola dezinfikovaná chlórhexidínom a dioxidínom. Pri bimanuálnom vyšetrení došlo k významnému zníženiu hematómu. Krvný test ukázal leukocytózu (13900), anémiu. Zvyšné parametre sú bez akýchkoľvek špeciálnych funkcií.

Na 45. deň sa podľa ultrazvukových údajov hematóm v retroperitoneálnom priestore prudko zmenšil vo forme úzkeho pruhu s hyperechoickými inklúziami 83 x 38 mm. Hematóm v oblasti jazvy sa zmenšil v priemere na 31 mm a je hustý. Stav pacienta bol hodnotený ako uspokojivý, zvýšenie teploty nebolo zaznamenané. Na 52. deň po pôrode bol stav pacientky uspokojivý, výtok z pohlavného traktu bol krvotvorný. Podľa ultrazvuku: telo maternice 50x37x48. V retroperitoneálnom priestore je hustý, vytvorený hematóm 50x23. V oblasti jazvy sa vytvoril hematóm 30x22. Dochádza k poklesu leukocytózy na 10 000, ostatné vyšetrenia sú v rámci normálnych hodnôt.

Prepustený v uspokojivom stave na 37. deň hospitalizácie, 52. deň po chirurgickom pôrode.

Prípad č.2

Žena A. bola prijatá so sťažnosťami na slabosť, zimnicu, keď teplota stúpla na 37,7°, boľavé bolesti v oblasti ohanbia; diagnóza pri preklade „Stav po 1 termíne pôrodu, ruptúra mäkkých tkanív pošvy, krčka maternice s tvorbou rozsiahleho panvového hematómu. Štádium hemoragického šoku II-III. Preeklampsia stredný stupeň gravitácia. Masívna plazma-hemotransfúzia. Rh negatívna krv." Urgentný pôrod donoseného plodu, slabosť tlačenia nasledovaná vákuovou aspiráciou plodu. Na 2. deň po pôrode bolo diagnostikované popôrodné krvácanie, celková strata krvi do 2,5 litra, manuálne vyšetrenie dutiny maternice, evakuácia pošvového hematómu a opätovné nasadenie hemostatických stehov. Bola vykonaná plazma-hemotransfúzia a infúzna terapia. Vzhľadom na prítomnosť hemoragického šoku, resuscitačné opatrenia– Mechanická ventilácia, sedácia s GHB a deprevan.

V čase prijatia do Republikovej klinickej nemocnice je výška fundusu maternice 2 subsekcie pod pupkom, oblasť perinea je opuchnutá na pravej strane až po konečník, pri vaginálnom vyšetrení sú stehy na perineu, an infiltrát je určený v oblasti ľavého fornixu, konzistencia podobná cesto, bez jasných kontúr, bolestivá pri palpácii. Pri vyšetrení: anémia (Hb – 50 mg/l), leukocytóza (12,2x10 9 /l), pokles trombocytov (165 000), zvýšený fibrinogén (5,7 mg/l), proteinúria (0,132 g/l). Prokalcitonín a ostatné biochemické parametre sú v norme. Ultrazvuk odhalil výrazný edém a vrstvy tekutiny do hrúbky 20 mm v perinefrickom tkanive pred a laterálne od pravej obličky v perinefrickom tkanive, zasahujúce do pravej bedrovej oblasti, maximálne vrecko je 47 x 22 mm, rozmery maternice sú 110 x 75 x 105, kontúry sú hladké. CT odhalilo hematóm retroperitoneálneho priestoru malej panvy (nahromadenie tekutiny pozdĺž Gerotovej fascie do 10 mm vpravo, šíri sa po pravom laterálnom kanáli do 18 mm, vrstva tekutiny okolo tela maternice pod viscerálom pobrušnice do hrúbky 19 mm).

Zrejme v tomto prípade išlo o následky neúplnej ruptúry maternice s následným rozšírením hematómu pozdĺž obličkovej fascie. Pacient bol predpísaný antibakteriálna terapia(cefazolín intramuskulárne, metronidazol intravenózne), infúzna liečba, ako aj fraxiparín, transfúzia červených krviniek. Tiež sa to uskutočnilo lokálna liečba epiziotómia rany premytím roztokom dioxidínu a peroxidu vodíka. Niekoľko dní bol stav pacientky stále hodnotený ako stredný pre pretrvávajúcu horúčku do 38°C, silnú slabosť a bolesti v ohanbí. Na 7. deň po pôrode pretrvávala anémia (Hb -67 g/l), leukocytóza (16,5x10 9 /l), zvýšený fibrinogén a RFMC (6 mg/l, resp. 14 mg/l). Bolo rozhodnuté pokračovať v konzervatívnej liečbe, ale ak sa proces zovšeobecní alebo ak sa objavia príznaky peritoneálneho podráždenia, zvážte hysterektómiu. Na 9. deň po narodení opakované CT vyšetrenie odhalilo pozitívnu dynamiku, retroperitoneálny hematóm so známkami lýzy, ktorý sa zmenšil. Po niekoľkých dňoch sa stav pacientky stabilizoval a bolesť v ohanbí ju neobťažovala. Úspešnosť terapie bola pozorovaná aj v laboratórnych a inštrumentálnych údajoch: v krvných testoch - 13 dní po narodení, zvýšenie Hb (85 g / l), normálny počet krvných doštičiek, pokles leukocytózy - 10,2 x 10 9 / l, absencia proteinúrie v testoch moču a normalizácia parametrov koagulogramov. Ultrazvuk ukazuje absenciu patologických útvarov v panve. Pacientka bola prepustená na 17. deň po pôrode v uspokojivom stave.

Ako bolo uvedené vyššie, kritériá pre manažment pacientov s pooperačnými retroperitoneálnymi hematómami neboli vyvinuté. Zatiaľ čo niektorí autori trvajú na tom chirurgická liečba podobné hematómy s priemerom nad 3 cm, iní uprednostňujú čo najširšie využitie dynamického terapeutického prístupu. Malvasi A. a kol. popisujú klinické prípady manažmentu pacientov s retroperitoneálnymi hematómami, ktoré sú veľkosťou porovnateľné s hematómom v našom prípade a majú závažnejšie symptómy. V oboch prípadoch bola pre nás spočiatku metódou voľby aj konzervatívna taktika, keďže aj napriek prítomnosti syndrómu perzistujúcej intoxikácie sa neprejavili výrazné klinické prejavy, stav pacientov bol stabilizovaný, bez známok abscesu hematómu.

Nedá sa povedať, že pokus o prepichnutie útvaru pod vedením ultrazvuku bol zbytočný. Žiaľ, hematóm sa týmto spôsobom vyprázdniť nepodarilo. Napriek tomu sa dospelo k záveru o obsahu hematómu, čo umožnilo rozhodnúť o potrebe otvorenia a odvodnenia formácie.

Možno má zmysel prehodnotiť postoj k zošívaniu pobrušnice pri cisárskom reze. Podľa údajov Cochrane je Starkova technika uznávaná ako metóda voľby, vyznačuje sa nižšou mortalitou a je spôsobom, ako sa takýmto komplikáciám vyhnúť. Ak hovoríme o možnostiach, ako sa vyhnúť tvorbe retroperitoneálnych hematómov po vaginálnom pôrode, potom sa v tomto prípade odporúčania obmedzujú na racionálne vedenie pôrodu - racionálna terapia anomálie pôrodu, včasná diagnostika klinicky úzkej panvy, „vypnutie tlačenia“ pri gestóze a arteriálnej hypertenzii.

Kontroverzným problémom je antibiotická liečba vytvorených retroperitoneálnych hematómov. V našom prípade sme sa pri voľbe racionálnej antimikrobiálnej terapie riadili odporúčaniami pre manažment pacientok s infekčnými a zápalovými komplikáciami v popôrodnom období predpisovaním 2 antibiotík, ktoré pôsobia na oportúnne patogény. kmeňov a anaeróbne mikroorganizmy. Komplikácie bývajú dlhodobé aj pri užívaní antibiotík. Je to pravdepodobne spôsobené obmedzením procesu (kapsula hematómu) a nedostatočným prienikom antimikrobiálneho liečiva do dutiny hematómu.

LITERATÚRA

1. Wei-Hsi Chang, Chi-Kung Lin, Yung-Jong Chiang a Chi-Huang Chen. Puerperálny hematóm v kombinácii s retroperitoneálnou disekciou a obštrukčnou uropatiou // J. Med. Sci. - 2008. - 28 (2). - S. 081-084.

2. Khasanov A.A., Polyakova N.S., Yankovich V.A., Nigmatullina N.A. O popôrodných vaginálnych hematómoch // Kazan Medical Journal. - 2003. - T. 84, č. 5. - S. 383.

3. Christopher B-Lynch, Louis G. Keith, André B. Lalonde, Mahantesh Karoshi. Učebnica popôrodného krvácania. Vydalo Sapiens Publishing, Duncow, Kirkmahoe, DumfriesshireDG11TA. - Veľká Británia, 2006. - S. 194-202

4. Malvasi A., Tinelli A., Tinelli R., Rahimi S., Resta L., Tinelli F.G. Symptomatický hematóm chlopne močového mechúra po cisárskom reze: moderné prehodnotenie. Journal of Maternal - Fetal & Neonatal Medicine. - 21. október - 2007.

5. Levin I., Rapaport A.S., Satzer L., Maslovitz S., Lessing J.B., Almog B. Rizikové faktory pre relaparotómiu po pôrode cisárskym rezom // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 2012. - Nov. - 119 (2). - S. 163-165.

6. Zelinsky A., Ventskovsky B., Shapoval N., Golota V., Popov A. Cisársky rez. Zväzok 2. Dôsledky operácie, Ed. Na túto tému sa vyjadril prof. A.A. Zelinského. - Odessa Okfa, 2002. - S. 63.

7. Malvasi, P. Totaro, I. Casiero a V. Traina. Sonografia hematómu chlopne močového mechúra v cisárskom reze s otvoreným a uzavretým peritoneom: prospektívna randomizovaná štúdia. Pôrodnícka klinika, Centrum ultrasonografie a prenatálnej diagnostiky, Casa di Cura Santa Maria, Bari, Taliansko. Ultrazvuk v pôrodníctve a gynekológii. - S. 56-57.

8. Pôrodníctvo. Prednáškový kurz: tutoriál upravil A.N. Strizhakova, A.I. Davydová. - 2009. - 456 s.

9. Lev-Toaff A.S., Baka J.J., Toaff M.E., Friedmann A.C., Radecki P.D., Caroline D.F. Diagnostické zobrazovanie v puerperálnej febrilnej chorobnosti // Obstet. Gynecol. - 1991. - 78. - S. 50-55.

10. Kadrev A.V. Punkcie pod kontrolou echografie pri diagnostike a liečbe tekutých útvarov panvových orgánov u žien: abstrakt dizertačnej práce. dis. ...sladkosti. med. Sci. - Moskva, 2007.

11. Sotto L.S., Collins R.J. Perigenitálne hematómy; analýza 47 po sebe nasledujúcich prípadov // Obstet. Gynecol. - 1958. - 12. - S. 259-263.

1. Wei-Hsi Chang, Chi-Kung Lin, Yung-Jong Chiang a Chi-Huang Chen. Puerperálny hematóm v kombinácii s retroperitoneálnou disekciou a obštrukčnou uropatiou. J. Med. Sci., 2008, 28 (2). pp. 081-084.

2. Khasanov A.A., Polyakova N.S., Yankovich V.A., Nigmatullina N.A. Na popôrodný vaginálny hematóm. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal, 2003, roč. 84, č. 5, str. 383 (v Rus.).

5. Levin I., Rapaport A.S., Satzer L., Maslovitz S., Lessing J.B., Almog B. Rizikové faktory pre relaparotómiu po pôrode cisárskym rezom. Int. J. Gynaecol. Obstet., 2012, nov., 119 (2), s. 163-165.

6. Zelinskiy A., Ventskovskiy B., Shapoval N., Golota V., Popov A. Kesarevo sechenie. Zväzok 2. Posledstveya operatsii. Odessa Okfa, 2002. S. 63.

8. Akušerstvo. Kurs lektsiy: uchebnoe posobie pod červený. A.N. Strizhakova, A.I. Davydová. 2009. 456 s.

9. Lev-Toaff A.S., Baka J.J., Toaff M.E., Friedmann A.C., Radecki P.D., Caroline D.F. Diagnostické zobrazovanie u puerperálnej febrilnej morbidity. Obstet. Gynecol., 1991, 78, str. 50-55.

10. Kadrev A.V. Punktsii pod kontroloum ekhografii v diagnostike a lechenii zhidkostnykh obrazovaniy organov malogo taza u zhenshchin: avtoref. dis. ... kand. med. nauk. Moskva, 2007.

11. Sotto L.S., Collins R.J. Perigenitálne hematómy; analýza 47 po sebe nasledujúcich prípadov. Obstet. Gynecol., 1958, 12. Pp. 259-263.

anonym, Žena, 36 rokov

Dobrý deň, v júni mi bola odstránená maternica. Po operácii ultrazvuk odhalil útvar (najskôr identifikovaný ako hematóm) na pravej strane nad močovým mechúrom. Hmotnosť okolo iliakálnej žily, veľkosť bola nastavená na 6,0 až 5,1. Vôbec mi to neprekážalo, až na to, že celý ten čas bola teplota 37,1-37,4, ktorá v noci klesla. Pred dvoma týždňami som bola na opakovanom ultrazvuku, hmotnosť sa zvýšila na 7,8 až 6,0 a zmenila tvar. Povedali mi, aby som na to dohliadal. Na tej istej pravej strane po operácii noha ku kolenu a ohanbia opuchnú len o 2-3 cm vpravo. Teraz sú subjektívne pálivé bolesti na pravej strane, niekedy bodavé. Slepé črevo bolo odstránené už dávno. Je to život ohrozujúce a čo mám robiť v mojom prípade?

Ahoj. Je ťažké povedať, čo presne musíte urobiť, ale odporučil by som vám ultrazvukové vyšetrenie žíl dolných končatín aby ste zistili, či nemáte trombózu (alebo stlačenie touto tekutinou) bedrovej alebo inej žily. To môže spôsobiť opuch. Pokiaľ ide o tvorbu tekutiny - keďže časom nezmizne a dokonca spôsobuje určité príznaky (mimochodom, možno spôsobuje to isté údajné stlačenie žíl), musíte znova kontaktovať chirurga, aby ste vyriešili problém punkcie a evakuácia (podľa - ruského - odčerpanie kvapaliny) tejto formácie pod kontrolou. A zároveň vidíte, či ide o hematóm alebo niečo iné. Áno a ešte niečo: na akú chorobu vám v 36 rokoch odstránili maternicu? Mali ste nádorové ochorenie v maternici Máte kompletné informácie o svojom ochorení? Ide len o to, že situácia nie je typická a nie veľmi jasná.

anonymne

Ďakujem, Sergey Valerievich. Máš pravdu, maternica bola odstránená kvôli krčku maternice. Adhezívne ochorenie bolo tiež odstránené. Operácia trvala 6 hodín. Spočiatku to bol polyp cervikálneho kanála, ktorý sa vyvinul do rakoviny. Histológia nepotvrdila diagnózu, zistila sa len dysplázia. Prílohy boli transplantované vyššie, chemoterapia nebola predpísaná. Komplikáciou po operácii bolo poranenie močového mechúra a tento útvar. Prvá fotografia ukazuje ultrazvuk formácie v auguste 2014. Najbližšie bude 17.10.2014. Teraz som v malom meste, kde je diagnostika a liečba vo všeobecnosti problematická. Môžem trochu oddialiť liečbu? Môže to byť niečo život ohrozujúce? Vopred ďakujem.

Foto priložené k otázke

1. Vo všeobecnosti na tom nie je nič „strašidelné“. Ale formácia, aj keď pomaly, rastie a je tiež možné, že stláča iliakálnu žilu, čo môže dokonca viesť k trombóze tejto alebo susedných žíl. 2. Môže to byť retenčná cysta alebo cystóm na vaječníkoch, ako aj zriedkavejšie stavy - sérosokéla alebo iné tvorba kvapaliny, spojené s močovým mechúrom, berúc do úvahy skutočnosť, že počas operácie došlo k nejakému poraneniu močového mechúra. Toto všetko nie sú vo všeobecnosti „horiace“ situácie, pokiaľ nespôsobujú vážne stlačenie ciev alebo niečo iné vážne. 3. Čo sa týka cysty, lieči sa 3-6 mesiacov protizápalovou a hormonálnou liečbou, kontrolným ultrazvukom. Môžete liečiť 6 mesiacov a čakať, potom - ak sa nezníži (alebo môže dokonca úplne zmiznúť) - zvážiť otázku operácie cysty. 3.1. Vlastne v priateľskom duchu by ste mali body 2 a 3 prediskutovať s gynekológom, ktorý by vás mal pozorovať, a nie s chirurgom. 4. O aký útvar sa jedná, presnejšie zistíte vykonaním MRI panvových orgánov. Je to vo vašom prípade náročné na realizáciu? 5. Ak je to sérosokéla alebo niečo súvisiace s pľuzgierom, nezmizne. 6. Myslím si, že je vhodné, aby ste pokračovali v pozorovaní pod dohľadom gynekológa (po konzultácii s ním o potrebe hormonálnej a protizápalovej terapie napr. možná cysta), a ešte urobiť ultrazvukové vyšetrenie iliakálnych žíl a zároveň „pre každý prípad“ odobrať nádorové markery CA-125 a SCC (potrebu je tiež najlepšie prediskutovať s gynekológom). Posledné 2 body sa dajú spraviť za 1 návštevu nejakého komerčného laboratória a výsledky potom dostanete emailom.