Antipyretické lieky v praxi pediatra: taktika voľby a racionálna liečba horúčky u detí. Centrálna genéza, čo to je Centrálna genéza

Amenorea je absencia menštruácie počas 6 mesiacov. a viac, je príznakom mnohých gynekologických ochorení a syndrómov. Okrem amenorey sa môžu vyskytnúť aj iné zmeny menštruačnej funkcie, ako je hypomenorea, opsomenorrhea a oligomenorea – v tomto poradí slabá, krátka a zriedkavá menštruácia.

Existuje fyziologická, patologická, falošná a iatrogénna amenorea.

Fyziologická amenorea je absencia menštruácie pred pubertou, počas tehotenstva, laktácie a postmenopauzy.

Patologická amenorea je príznakom gynekologických alebo extragenitálnych ochorení; môžu byť primárne a sekundárne. Primárna amenorea je absencia prvej menštruácie po 16 rokoch, sekundárna amenorea je absencia menštruácie počas 6 mesiacov u predtým menštruujúcich žien.

Falošná amenorea je neprítomnosť výtoku krvi z genitálneho traktu v dôsledku zhoršeného odtoku v dôsledku atrézie cervikálneho kanála alebo malformácie pohlavných orgánov; zároveň nie je narušená cyklická činnosť vaječníkov.

Iatrogénna amenorea nastáva po hysterektómii a totálnej ooforektómii. Môže súvisieť aj s liekmi (agonisty gonadotropínov, antiestrogény). Po ukončení liečby sa menštruácia spravidla vracia.

Je známe, že neurohumorálna regulácia menštruačný cyklus sa vyskytuje za účasti mozgovej kôry, subkortikálnych štruktúr, hypofýzy, vaječníkov, maternice a je jedným celkom. Porušenie v ktoromkoľvek článku nevyhnutne ovplyvňuje ostatné články reťazca. Amenorea akejkoľvek etiológie (akákoľvek úroveň poškodenia, okrem formy maternice) v konečnom dôsledku vedie k hypoestrogenizmu a nedostatku ovulácie. Hypoestrogenizmus je zasa spojený s hyperandrogenizmom, ktorého závažnosť závisí od úrovne poškodenia. Takáto nerovnováha pohlavných hormónov určuje maskulinitu (virilizmus): charakteristická štruktúra kostry, nadmerný rast ochlpenia (hypertrichóza), rast ochlpenia u mužov (hirzutizmus), prehĺbenie hlasu, hypertrofia klitorisu, nedostatočný rozvoj sekundárnych sexuálnych charakteristík.

V závislosti od prevládajúcej úrovne poškodenia jedného alebo druhého článku neuroendokrinného systému sa rozlišuje amenorea centrálneho pôvodu (hypotalamo-hypofýza), ovariálne, maternicové formy a amenorea spôsobená patológiou nadobličiek a štítnej žľazy. Toto podmienené rozdelenie má veľký význam pre výber taktiky liečby. Lézia na každej úrovni regulácie menštruačného cyklu a maternice môže byť funkčného alebo organického pôvodu alebo môže byť výsledkom vrodenej patológie.

Amenorea centrálneho pôvodu

Amenorea centrálneho pôvodu zahŕňa dysfunkciu mozgovej kôry a subkortikálnych štruktúr (hypotalamo-hypofyzárna amenorea). Poruchy hypotalamo-hypofyzárneho systému môžu byť funkčné, organické alebo sú dôsledkom vrodenej patológie.

Amenorea centrálneho pôvodu je častejšie funkčná a spravidla sa vyskytuje v dôsledku vystavenia nepriaznivým environmentálnym faktorom. Mechanizmy poruchy sa realizujú prostredníctvom neurosekrečných štruktúr mozgu, ktoré regulujú tonickú a cyklickú sekréciu gonadotropínov. Pod vplyvom stresu dochádza k nadmernému uvoľňovaniu endogénnych opioidov, ktoré znižujú tvorbu dopamínu, ako aj k poklesu tvorby a uvoľňovania gonadoliberínov, čo môže viesť k amenoree. Pri menších poruchách sa zvyšuje počet anovulačných cyklov a objavuje sa deficit luteálnej fázy.

Najčastejšie výskytu centrálnych foriem amenorey predchádza psychická trauma, neuroinfekcie, intoxikácia, stres, komplikované tehotenstvo a pôrod. Amenorea sa pozoruje u každého 3. pacienta so schizofréniou a maniodepresívnou psychózou, najmä počas exacerbácie. Dôležitý je psychický stres a infekčné choroby, ktorými trpíte v detstve. Fyzické preťaženie spojené s výrazným emočným a vôľovým stresom môže spôsobiť amenoreu s mentálnymi, astenoneurotickými, astenodepresívnymi alebo astenohypochondrickými poruchami. Menštruácia sa náhle zastaví. Spolu s amenoreou sa pozoruje podráždenosť, plačlivosť, bolesť hlavy, zhoršenie pamäti, zhoršenie výkonnosti a poruchy spánku. Počas vojny v dôsledku núteného hladovania ženy prudko schudli, čo viedlo k narušeniu hypotalamo-hypofyzárnej oblasti a k takzvanej vojnovej amenoree. Prispel k tomu aj psycho-emocionálny stres.

Funkčné poruchy hypotalamo-hypofyzárneho systému vedú k rozvoju mentálnej anorexie, Itsenko-Cushingovej choroby, gigantizmu a funkčnej hyperprolaktinémii.

Príčiny funkčných porúch hypotalamo-hypofyzárneho systému:

Chronický psychogénny stres;

Chronické infekcie (časté bolesti hrdla) a najmä neuroinfekcie;

Endokrinné ochorenia;

Užívanie liekov, ktoré vyčerpávajú zásoby dopamínu v centrálnom nervovom systéme (rezerpín, opioidy, inhibítory monoaminooxidázy) a ovplyvňujú sekréciu a metabolizmus dopamínu (haloperidol, metoklopramid).

Anatomické poruchy hypotalamo-hypofyzárnych štruktúr, ktoré vedú k Schiehnovmu syndrómu a hyperprolaktinémii, sú nasledovné:

Hormonálne aktívne nádory hypofýzy: prolaktinóm, zmiešané adenómy hypofýzy vylučujúce prolaktín a ACTH;

Poškodenie stopky hypofýzy v dôsledku zranenia alebo chirurgického zákroku, vystavenie žiareniu;

Nekróza tkaniva hypofýzy, trombóza ciev hypofýzy.

Vrodená patológia hypotalamo-hypofyzárneho systému môže viesť k adiposogenitálnej dystrofii.

Bez ohľadu na príčiny poškodenia hypotalamo-hypofyzárnej oblasti je produkcia hypotalamu GnRH narušená, čo vedie k zmenám v sekrécii FSH, LH, ACTH, STH, TSH a prolaktínu. V tomto prípade môže byť narušená cyklickosť ich sekrécie. Pri zmene funkcie tvorby hormónov v hypofýze vznikajú rôzne syndrómy. Zníženie sekrécie FSH a LH vedie k narušeniu vývoja folikulov a následne k nedostatočnej produkcii estrogénu vaječníkmi. Sekundárny hypoestrogenizmus je spravidla sprevádzaný hyperandrogenizmom, ktorý zase prispieva k vzniku virilného syndrómu, mierne vyjadreného pri poruchách hypotalamu a hypofýzy.

Keďže hypofýza je tiež zodpovedná za metabolické procesy, pri poškodení hypotalamo-hypofyzárnej oblasti sa pacienti vyznačujú charakteristickou črtou vzhľad: obezita, mesiačikovitá tvár, mastná zástera, strie na bruchu a stehnách, ale je možná aj nadmerná chudosť so slabo vyjadrenými sekundárnymi sexuálnymi charakteristikami. Obezita a prudký úbytok hmotnosti v dôsledku porúch hypotalamo-hypofyzárnej oblasti zhoršujú prejavy hormonálnej dysfunkcie.

Amenorea pri mentálnej anorexii

Vedie k amenoree pri mentálnej anorexii prudký pokles sekrécia gonadotropínov. Toto sa často pozoruje s pretrvávajúcou túžbou schudnúť a rýchlym poklesom telesnej hmotnosti o 15% alebo viac. Táto patológia je bežná medzi dospievajúcimi dievčatami, ktoré sa vyčerpávajú stravou a fyzickou aktivitou, a môže byť začiatkom duševná choroba. Nedostatok menštruácie je jedným z prvých príznakov nástupu ochorenia, ktoré privádza dievčatá ku gynekológovi. Pri vyšetrení sa u žien s typom ženského tela zaznamená prudký pokles podkožného tukového tkaniva. Sekundárne pohlavné znaky sa vyvíjajú normálne. Gynekologické vyšetrenie odhaľuje miernu hypopláziu vonkajších a vnútorných pohlavných orgánov. Pokračujúce chudnutie môže viesť k bradykardii, hypotenzii a hypotermii. Následne sa objavuje podráždenosť, agresivita a kachexia s úplnou stratou chuti do jedla a averziou k jedlu. Hypoestrogénny stav spolu s nutričnými deficitmi predisponuje pacientov k osteoporóze.

Amenorea pri Itsenko-Cushingovom syndróme

Itsenko-Cushingov syndróm (choroba) je charakterizovaný zvýšenou produkciou kortikoliberínu hypotalamom. To spôsobuje aktiváciu adrenokortikotropnej funkcie prednej hypofýzy v dôsledku hyperplázie bazofilných buniek a v dôsledku toho hypertrofiu a hyperfunkciu nadobličiek, prevýchova glukokortikosteroidy a androgény. Dôsledok takéhoto hormonálne poruchy hyperkorticizmus, ktorý vedie k hypokaliemickej acidóze, zvýšeným procesom glykoneogenézy, zvýšeniu hladiny cukru v krvi a nakoniec k steroidnému diabetu. Choroba sa vyskytuje v každom veku. U detí je Itsenko-Cushingova choroba sprevádzaná virilizáciou rôznej závažnosti u dospelých sa na začiatku ochorenia pozoruje amenorea, neskôr sa objavia príznaky virilizácie. Charakterizovaná neúmernou obezitou s ukladaním podkožného tuku na tvári, krku a hornej polovici tela. Pacienti majú okrúhlu, cyanoticky červenú tvár.

Koža je suchá, atrofická, s mramorovaným vzorom a miestami pigmentácie a akné. Na hrudi, bruchu a stehnách sú fialovo-červené strie.

Gigantizmus sa stáva aj dôsledkom hyperplázie eozinofilných buniek hypofýzy so zvýšenou produkciou somatotropných a laktogénnych hormónov. Pri hyperprodukcii GH je rast nadmerne vysoký, relatívne proporcionálny alebo neproporcionálny. Nadmerný nárast výšky je zvyčajne zaznamenaný počas predpubertálneho a pubertálneho obdobia, počas niekoľkých rokov. V priebehu času sa môže vyvinúť akromegaloidné zväčšenie rysov tváre. Od samého začiatku ochorenia sa pozoruje hypogonadizmus, primárna amenorea alebo skoré zastavenie menštruácie.

Amenorea so Sheenovým syndrómom

Schiehenov syndróm je spôsobený štrukturálnymi zmenami v hypofýze v dôsledku masívneho popôrodného alebo postabortívneho krvácania. V tomto prípade sa zisťujú nekrotické zmeny a intravaskulárna trombóza v hypofýze. Ischémia hypofýzy je tiež uľahčená fyziologickým poklesom uvoľňovania ACTH v popôrodnom období. Intravaskulárna trombóza tiež vedie k zmenám v pečeni, obličkách a mozgových štruktúrach. Závažnosť klinických prejavov Sheenovho syndrómu závisí od veľkosti a lokalizácie lézie hypofýzy, a teda od nedostatočnosti jej gonadotropných, tyreotropných a adrenokortikotropných funkcií. Ochorenie je často sprevádzané klinickým obrazom hypofunkcie štítnej žľazy alebo vegetatívno-vaskulárnej dystónie. hypotonického typu(bolesť hlavy, zvýšená únava, triaška). Pokles hormonálnej funkcie vaječníkov sa prejavuje oligomenoreou a anovulačná neplodnosť. Príznaky celkovej hypofunkcie hypofýzy sú spôsobené ťažkou nedostatočnosťou gonadotropných, tyreotropných a adrenokortikotropných funkcií: pretrvávajúca amenorea, hypotrofia pohlavných orgánov a mliečnych žliaz, plešatosť, strata pamäti, slabosť, adynamia, strata hmotnosti.

Pri odbere anamnézy sa objasňuje súvislosť medzi vznikom ochorenia a komplikovaným pôrodom či potratom. Diagnózu je možné objasniť znížením krvných hladín gonadotropínov, TSH, ACTH, ako aj estradiolu, kortizolu, T3 a T4.

Amenorea s hyperprolaktinémiou

Výskyt amenorey hypotalamo-hypofyzárneho pôvodu je často sprevádzaný nadmernou sekréciou prolaktínu - hyperprolaktinémiou. Prolaktín je jediný hormón prednej hypofýzy, ktorého sekrécia je neustále potláčaná hypotalamom a prudko stúpa po uvoľnení hypofýzy spod kontroly hypotalamu. Fyziologická hyperprolaktinémia sa pozoruje počas tehotenstva a laktácie takmer u všetkých zdravé ženy počas spánku, po fyzickej aktivite a tiež pri strese. Hyperprolaktinémia je možná v dôsledku poškodenia vnútromaternicových receptorov s častou kyretážou sliznice tela maternice, manuálne vyšetrenie steny maternice po pôrode.

Etiológia a patogenéza. Príčinou hyperprolaktinémie môžu byť anatomické aj funkčné poruchy v hypotalamo-hypofyzárnom systéme. Okrem toho produkciu prolaktínu ovplyvňujú:

Estrogény, perorálne kontraceptíva obsahujúce estrogén;

Lieky, ktoré ovplyvňujú sekréciu a metabolizmus dopamínu (haloperidol, metoklopramid, sulpirid);

Lieky, ktoré vyčerpávajú zásoby dopamínu v centrálnom nervovom systéme (rezerpín, opioidy, inhibítory monoaminooxidázy);

Stimulanty serotonergného systému (halucinogény, amfetamíny);

Hypofunkcia štítnej žľazy.

Patogenéza hyperprolaktinémie je porušením tonickej dopaminergnej inhibičnej kontroly sekrécie prolaktínu spôsobenej dysfunkciou hypotalamu. Z endogénnych látok inhibujúcich prolaktín je najdôležitejší dopamín. Zníženie jeho obsahu v hypotalame vedie k zníženiu hladiny faktora inhibujúceho prolaktín a zvýšeniu množstva cirkulujúceho prolaktínu. Nepretržitá stimulácia sekrécie prolaktínu vedie k hyperplázii prolaktotrofov a potom sa môže vytvoriť mikro- a makroadenóm hypofýzy.

30-40% žien s hyperprolaktinémiou má zvýšené hladiny adrenálnych androgénov – DHEA a DHEA-S. Hyperandrogenizmus pri hyperprolaktinémii sa vysvetľuje zhodou hypotalamickej regulácie funkcií hypofýzy vylučujúcich prolaktín a ACTH. Okrem toho sa našli receptory pre prolaktín v zona reticularis kôry nadobličiek.

Mechanizmus reprodukčnej dysfunkcie v dôsledku hyperprolaktinémie je nasledujúci. V hypotalame sa pod vplyvom prolaktínu znižuje syntéza a uvoľňovanie GnRH, a teda aj LH a FSH. Vo vaječníkoch prolaktín inhibuje gonadotropín-dependentnú syntézu steroidov a znižuje citlivosť vaječníkov na exogénne gonadotropíny.

Klinické príznaky. Hyperprolaktinémia sa prejavuje poruchami menštruačného cyklu ako hypo-, oligo-, opso- a amenorea, ako aj neplodnosťou.

U žien s hyperprolaktinémiou sa často vyskytuje galaktorea, ktorá nie vždy koreluje s hladinami prolaktínu. Galaktorea je teda možná aj vtedy, keď je jej hladina v norme, čo je spojené s precitlivenosťou prolaktínových receptorov v mliečnej žľaze.

Existuje takzvaná asymptomatická hyperprolaktinémia, pri ktorej je zvýšená hladina biologicky aktívneho prolaktínu. Asi 50 % žien s hyperprolaktinémiou uvádza bolesti hlavy a závraty a prechodné zvýšenie krvného tlaku.

Diagnóza hyperprolaktinémie zahŕňa štúdium všeobecnej a gynekologickej anamnézy a podrobné všeobecné terapeutické vyšetrenie. Osobitnú pozornosť si zasluhuje stav endokrinného systému, hlavne štítnej žľazy a kôry nadobličiek.

Zvýšenie hladiny prolaktínu v periférnej krvnej plazme je jedným z potvrdení hyperprolaktinémie. Dôležitý je aj pomer obsahu gonadotropných a pohlavných hormónov. Pre diferenciálnu diagnostiku hyperprolaktinémie, a najmä jej prechodnej formy, je potrebné v priebehu času opakovane stanoviť prolaktín. Najinformatívnejšie sú funkčné testy s agonistom dopamínu bromokriptínom (Parlodel) a antagonistom dopamínu metoklopramidom (Cerucal). Funkčná hyperprolaktinémia nie je sprevádzaná zmenami v sella turcica na RTG, CT a MRI, ak sa hladiny prolaktínu zvýšia na 2000 mIU/l.

Aby sa vylúčili anatomické zmeny v hypofýze, vykoná sa röntgenové vyšetrenie lebky na identifikáciu zmien v oblasti sella turcica. Pri makroadenóme hypofýzy je veľkosť sella turcica zväčšená, jej dno je 2-3-obrysové a existujú známky sklerózy sella turcica. Hladina prolaktínu pri makroadenóme presahuje 5000 mIU/l. Pri makroadenóme hypofýzy sa pozoruje amenorea a galaktorea. Diagnóza mikroadenómu hypofýzy je možná pomocou CT alebo MRI. Hladiny prolaktínu v mikroadenóme sa pohybujú od 2 500 do 10 000 mIU / l.

Liečba hyperprolaktinémie sa vykonáva s prihliadnutím na jej formu. Agonisty dopamínu sa široko používajú na liečbu funkčnej hyperprolaktinémie. Liečba začína vymenovaním 1/2 tablety bromokriptínu denne s jedlom, potom sa dávka zvyšuje každé dva dni o 1/2 tablety, čím sa dosiahne 3-4 tablety denne pod kontrolou hladín prolaktínu v krvi a bazálnej teploty. Keď sa obnovia ovulačné menštruačné cykly, dávka sa zníži na 1 tabletu denne; Táto liečba sa vykonáva 6-8 mesiacov. Plodnosť je obnovená v 75-90% prípadov. Ak je 2. fáza cyklu nedostatočná, môžete od 5. do 9. dňa menštruačného cyklu navyše predpísať klomifén, ktorý stimuluje ovuláciu. Najnovšia generácia liekov v liečbe hyperprolaktinémie zahŕňa chinagolid (norprolac) a kabergolín (dostinex) (1 mg týždenne počas 3-4 týždňov). Ide o dlhodobo pôsobiace lieky s minimálnymi vedľajšími účinkami.

Pri mikroadenóme hypofýzy sa terapia vykonáva aj bromokriptínom alebo jeho analógmi. O dlhodobá liečba vyvíjajú sa dystrofické zmeny v nádore; znižuje sa, až kým úplne nezmizne. Tehotenstvo počas liečby u pacientok s mikroadenómom hypofýzy prebieha bezpečne. Počas tehotenstva je povinné pozorovanie neurológom a oftalmológom.

Makroadenóm hypofýzy je indikáciou na chirurgickú liečbu vykonávanú neurochirurgom alebo na radiačnú terapiu.

Adiposogenitálna dystrofia je dôsledkom vrodenej patológie hypotalamo-hypofyzárnej oblasti. Ochorenie je sprevádzané progresívnou obezitou v dôsledku narušenia centrálnej regulácie pocitu sýtosti v dôsledku poškodenia paraventrikulárnych jadier hypotalamu. Zníženie gonadotropnej funkcie hypofýzy spôsobuje nedostatočný rozvoj reprodukčného systému (hypogonadizmus). Infekčné procesy v oblasti hypofýzy a adenóm hypofýzy s hyperpláziou eozinofilných buniek hypofýzy môžu viesť k hyperprodukcii GH a nadmerne vysokému rastu (pomerne proporcionálnemu alebo neúmernému gigantizmu).

Ovariálna amenorea

Ovariálne formy amenorey sú spôsobené funkčnými, organickými zmenami a vrodenou patológiou vaječníkov. Väčšina spoločná príčina funkčné a morfologické poruchy na ovariálnej úrovni regulácie menštruačného cyklu je syndróm polycystických ovárií (PCOS). Zníženie alebo vyčerpanie ovariálnej hormonálnej funkcie sa pozoruje pri syndróme rezistentných ovárií (ROS) a syndróme ochabovania ovárií (OSS). Organické zmeny vo vaječníkoch, sprevádzané menštruačnou dysfunkciou, sú spôsobené hormonálne aktívnymi nádormi vaječníkov.

Amenorea pri syndróme polycystických ovárií

Syndróm polycystických ovárií je patológia štruktúry a funkcie vaječníkov s veľmi rôznorodým klinickým obrazom, ktorého najstálejšou zložkou je anovulácia. Syndróm polycystických ovárií pozostáva z výrazných morfologických zmien vo vaječníkoch. Jedná sa o hladkú a hustú tunica albuginea, výrastky spojivové tkanivo, zvýšenie počtu cysticky zmenených folikulov pri absencii dominantného folikulu. Polycystické vaječníky sú zväčšené v objeme (>9 cm3) následkom proliferácie spojivového tkaniva, tunica albuginea je perleťovo biela. Po prerezaní sa kôra podobá plástu, pretože folikuly majú rôzny priemer.

Syndróm polycystických ovárií sprevádza chronická anovulácia, neplodnosť, často metabolické poruchy, znížená glukózová tolerancia, ako aj hyperandrogenizmus a následne virilizácia. Nadmerne vysoká produkcia androgénov je podporovaná proliferáciou intersticiálneho tkaniva pri syndróme polycystických ovárií.

Podľa výsledkov mnohých hormonálnych a klinických štúdií sa rozlišujú primárne (Stein-Leventhalov syndróm, opísaný v roku 1935) a sekundárne polycystické vaječníky, ktoré sa vyvíjajú s adrenálnym hyperandrogenizmom, hyperprolaktinémiou a neurometabolickými endokrinnými syndrómami.

Najpohodlnejšie na použitie v klinickej praxi klasifikácia vrátane troch foriem:

Typickou formou, sprevádzanou prevažne ovariálnym hyperandrogenizmom, sú primárne polycystické vaječníky;

Kombinovaná alebo zmiešaná forma s hyperandrogenizmom vaječníkov aj nadobličiek;

Centrálna forma s hyperandrogenizmom a ťažkou dysfunkciou centrálnych častí reprodukčného systému s prevahou sekundárnych polycystických vaječníkov.

Príčiny symptómov polycystických vaječníkov

Etiológia a patogenéza závisia od formy syndrómu polycystických ovárií. V 60. rokoch 20. storočia bola patogenéza typickej formy syndrómu polycystických ovárií (Stein-Leventhalov syndróm) spojená s geneticky podmieneným deficitom ovariálnych enzýmov, blokujúcich premenu androgénov na estrogény. Následne sa však ukázalo, že aktivita granulóznych buniek závisí od FSH. Narušenie procesu aromatizácie androgénov na estrogény vedie k akumulácii testosterónu (aktívneho androgénu) a zníženiu hladiny estrogénu vo vaječníkoch. V dôsledku toho je cyklická sekrécia gonadotropínov narušená mechanizmom spätnej väzby, čo následne vedie k hyperplázii ovariálnej strómy a buniek theca, nadmernej alebo zvýšenej produkcii androgénov. Androgény sa čiastočne premieňajú na estrón a časť estrónu sa mení na estradiol. To však nestačí na to, aby došlo k preovulačnému a luteálnemu vrcholu. Menštruačný cyklus sa stáva monofázickým.

V patogenéze zmiešanej formy syndrómu polycystických ovárií môže byť spúšťačom primárna dysfunkcia kôry nadobličiek alebo prechodný nadbytok androgénov nadobličiek v období adrenarché. V periférnych tkanivách sa androgény čiastočne premieňajú na estrogény. Po dosiahnutí kritickej telesnej hmotnosti sa periférna premena androgénov v tukovom tkanive zvyšuje. Toto je sprevádzané zvýšením syntézy LH v hypofýze a porušením pomeru LH/FSH, čo vedie k hyperplázii buniek theca a ovariálnej strómy. Uvedené štruktúry syntetizujú androgény v nadmernom množstve. Hyperandrogenizmus zabraňuje dozrievaniu folikulov, vedie k anovulácii a ďalej potláča sekréciu FSH. Tým sa uzatvára začarovaný kruh.

Účasť mozgových štruktúr na vzniku centrálnej formy syndrómu polycystických ovárií potvrdzuje chronologický vzťah medzi vznikom ochorenia a stresový stav(nástup sexuálnej aktivity, psychická trauma, pôrod, potrat). Dysfunkcia centrálneho nervového systému môže byť dôsledkom akútnej alebo chronickej infekcie alebo intoxikácie. Zároveň sa zvyšuje syntéza a uvoľňovanie endogénnych opioidov, čo narúša dopaminergnú reguláciu sekrécie GnRH, čo vedie k zvýšeniu bazálnej hladiny sekrécie LH, relatívnemu zníženiu produkcie FSH a zhoršenej folikulogenéze. Zvýšenie sekrécie LH pri syndróme polycystických ovárií je spôsobené primárnym narušením syntézy GnRH a chronickou anovuláciou; tieto účinky sa vzájomne zosilňujú.

Moderné chápanie patogenézy syndrómu polycystických ovárií okrem porúch hypotalamo-hypofyzárneho komplexu, vaječníkov a nadobličiek zahŕňa metabolické poruchy a autoparakrinné faktory regulujúce steroidogenézu vo vaječníkoch. Metabolické poruchy sú spojené so systémom inzulín-glukóza, pretože inzulín sa podieľa na produkcii ovariálnych androgénov. Obezita nehrá rozhodujúcu úlohu v patogenéze syndrómu polycystických ovárií, avšak v dôsledku hyperinzulinémie a inzulínovej rezistencie dochádza k zhoršeniu existujúcich endokrinných porúch. U obéznych pacientov s inzulínovou rezistenciou stimuluje chronická hyperinzulinémia tvorbu inzulínu podobného rastového faktora-1 (IGF-1). Ten prostredníctvom špecifických receptorov zvyšuje tvorbu androgénov v bunkách theca a intersticiálnom tkanive vaječníkov. Okrem toho je inzulín schopný inhibovať tvorbu globulínov v pečeni, ktoré viažu pohlavné hormóny, čo vedie k zvýšeniu voľnej biologicky aktívnej frakcie testosterónu v krvi.

Podľa existujúcej hypotézy je stimulačný účinok inzulínu na syntézu androgénov vo vaječníku spôsobený genetickou predispozíciou.

Syndróm polycystických ovárií sa vyvíja u žien s normálnou telesnou hmotnosťou. V ich krvi je zvýšená hladina rastového hormónu, ktorý spôsobuje tvorbu IGF-1 v granulózových bunkách a podporuje tvorbu ovariálnych androgénov. Štúdia biosyntézy hormónov v granulóznych bunkách polycystických vaječníkov ukázala, že luteinizované bunky strácajú schopnosť syntetizovať progesterón. Toto je jeden z možných mechanizmov anovulácie u pacientok so syndrómom polycystických ovárií.

Príznaky syndrómu polycystických ovárií

Klinické prejavy syndrómu polycystických ovárií sú veľmi odlišné, ale hlavnými pri všetkých formách PCOS sú hypo-, opso-, oligo- a amenorea. Porušenie folikulogenézy vedie k rozvoju anovulačnej primárnej a sekundárnej neplodnosti.

Pri typickej forme syndrómu polycystických ovárií sa menštruačné nepravidelnosti začínajú menarché. Pri zmiešanej forme syndrómu polycystických ovárií sa neskorá menarché kombinuje s neskoršími menštruačnými nepravidelnosťami, ako je sekundárna amenorea. Počas reprodukčného veku sa pozoruje chronická anovulácia a neplodnosť, často primárna. O centrálny tvar syndrómu polycystických ovárií je menarché v norme, ale menštruačný cyklus je nestabilný. Následne to vedie k hypo-, opso-, oligo- alebo amenoree. Poruchy reprodukčných funkcií zahŕňajú krátkodobý potrat a sekundárnu neplodnosť. Okrem menštruačnej dysfunkcie je zaznamenaná dysfunkcia hypotalamo-hypofyzárneho systému. Nástup ochorenia môže byť spojený so stresom, adenovírusovou infekciou alebo poranením mozgu.

Hlavným dôvodom návštevy lekára u malých pacientov je nadmerné ochlpenie, ktorého frekvencia pri syndróme polycystických ovárií sa podľa rôznych autorov pohybuje od 50 do 100 %. Hirzutizmus v typickej forme syndrómu polycystických ovárií sa postupne rozvíja od obdobia menarché. Nadmerný rast vlasov je zaznamenaný na hornej pere, brade a pozdĺž bielej línie brucha. Ťažký hirsutizmus a hypertrichóza nie sú typické pre túto formu syndrómu polycystických ovárií, ale v zmiešanej forme sa hirsutizmus pozoruje u všetkých pacientov. Oblasti nadmerného rastu vlasov sú vnútorný a vonkajší povrch stehien, biela línia brucha, horná pera a dolné končatiny. Rast vlasov začína menarche alebo skôr. Pri centrálnej forme syndrómu polycystických ovárií sa hirsutizmus zistí u 90% pacientov, vyskytuje sa 3-5 rokov po menštruačnej dysfunkcii, už na pozadí obezity, a je výraznejší v reprodukčnom veku. U týchto pacientov možno pozorovať degeneratívne zmeny: strie na hrudi, bruchu, bokoch, lámavé nechty a vlasy.

Klinický obraz syndrómu polycystických ovárií je do značnej miery determinovaný celkovými metabolickými poruchami – ako je dyslipidémia, poruchy metabolizmu uhľohydrátov a zvýšené riziko vzniku genitálnych hyperplastických procesov. Tieto poruchy môžu spôsobiť skorý rozvoj aterosklerotických zmien v cievach, hypertenzia, ischemická choroba srdca. U 50 % pacientov s typickou formou PCOS sa od dospievania vyskytuje zvýšená telesná hmotnosť s rovnomerným rozložením podkožného tuku. Pri zmiešanej forme syndrómu polycystických ovárií sa obezita zriedkavo pozoruje. V centrálnej forme je hlavnou sťažnosťou nadmerná telesná hmotnosť. Obezita dosahuje II-III stupeň; tukové tkanivo je lokalizované najmä na ramennom pletenci, podbrušku a stehnách.

Diagnostika syndrómu polycystických ovárií musí začať starostlivým vyšetrením anamnézy a fyzikálneho nálezu. Tvorba syndrómu polycystických vaječníkov začína pubertou a je sprevádzaná porušením vývoja menštruačnej funkcie. Primárne polycystické vaječníky spôsobujú nepravidelnú menštruáciu od puberty, čo ich odlišuje od sekundárnych polycystických vaječníkov.

Klinickým kritériom na diagnostikovanie syndrómu polycystických ovárií je hirsutizmus (u 69 % pacientok), ktorý sa objavuje súčasne s nástupom puberty. Závažnosť iných klinických prejavov hyperandrogenizmu je rôzna. Pri progresii virilizačných príznakov (hypertrofia klitorisu, defeminizácia postavy, znížený hlas) je potrebné vylúčiť hormonálne aktívne nádory vaječníkov a nadobličiek; To zvyčajne nie je typické pre syndróm polycystických ovárií.

Medzi hlavné metódy diagnostiky syndrómu polycystických ovárií patrí echografia panvových orgánov, štúdium hormónov krvnej plazmy, laparoskopia s biopsiou a histologické vyšetrenie ovariálneho tkaniva.

Patognomické pre syndróm polycystických ovárií je obojstranné zväčšenie vaječníkov, často s hypoplastickou maternicou, čo je jednoznačne určené echografiou. Echoskopický obraz vaječníkov s transvaginálnym ultrazvukom ukazuje zväčšenie objemu vaječníkov o viac ako 9 cm3 (v priemere 16-20 cm3), hyperplastickú strómu, viac ako 10 atretických folikulov umiestnených pozdĺž periférie pod zhrubnutým puzdrom.

Hormonálne kritériá na diagnostiku syndrómu polycystických ovárií zahŕňajú pomer LH/FSH vyšší ako 2,5-3. V posledných rokoch sa to však ukázalo normálna úroveň gonadotropných hormónov nevylučuje diagnózu syndrómu polycystických ovárií. Hladina DHEA a DHEA-S je teda normálna v typickej forme a zvýšená v prítomnosti zložky nadobličiek (zmiešaná forma PCOS). Pri centrálnej forme PCOS je pomer LH/FSH rovnaký ako pri typickej forme, ale vhodná anamnéza a klinické príznaky umožňujú overenie diagnózy.

Povinnou fázou vyšetrenia pacientov s PCOS je diagnostika metabolických porúch: hyperinzulinémia a inzulínová rezistencia. BMI viac ako 25 kg/m2 a dyslipidémia naznačujú hyperinzulinémiu a inzulínovú rezistenciu.

Typický laparoskopický obraz vaječníkov pri syndróme polycystických ovárií: zväčšená veľkosť (do 5-6 cm na dĺžku a 4 cm na šírku), vyhladené, zhrubnuté, perleťovo-belavé puzdro. Neprítomnosť priesvitných malých folikulárnych cýst a ovulačných stigiem naznačuje výraznú hrúbku ovariálneho puzdra, čo niekedy komplikuje biopsiu.

Liečba. Následná sekvencia terapeutické opatrenia u pacientov s PCOS závisí od ťažkostí, klinických prejavov a veku pacienta. Keďže hlavným dôvodom návštevy lekára u pacientok v reprodukčnom veku je neplodnosť, cieľom liečby je obnova menštruačnej a zároveň reprodukčnej funkcie, prevencia hyperplastických procesov v cieľových orgánoch a korekcia prevládajúceho komplexu symptómov. Na tento účel sa používajú konzervatívne a chirurgické metódy liečby.

Pri obezite je prvou fázou liečby (bez ohľadu na formu ochorenia) normalizácia telesnej hmotnosti. Avšak liečebný pôst kontraindikované; najväčší liečivý účinok dáva kombináciu diétnej terapie s fyzioterapeutickými opatreniami - masáž, fyzikálna terapia, akupunktúra. Zníženie telesnej hmotnosti vedie k normalizácii endokrinného krvného profilu, zníženiu hladiny inzulínu a androgénov a obnoveniu pravidelnej menštruácie. Pri syndróme polycystických ovárií centrálneho pôvodu je patogeneticky opodstatnené užívanie liekov upravujúcich metabolizmus neurotransmiterov (fenytoín – difenín), beklamid – chlorakón. Je možné predpísať orlistat, ktorý selektívne inhibuje metabolizmus lipidov, alebo subitramín, ktorý blokuje centrum saturácie.

Ďalšou fázou liečby je stimulácia ovulácie. Stimulácia začína použitím klomifénu, ktorý blokovaním estradiolových receptorov poskytuje antiestrogénny účinok. Po vysadení lieku sa gonadotropná funkcia normalizuje. Klomifén nestimuluje priamo vaječníky, ale spôsobuje ovuláciu v dôsledku krátkodobej normalizácie systému hypotalamus-hypofýza-vaječníky. Liečivo je predpísané 100 mg od 5. do 10. dňa menštruačného cyklu. Liečba klomifénom obnovuje ovuláciu u 48-80% pacientok, tehotenstvo sa vyskytuje u 20-46%. V prípade rezistencie na klomifén sa môže stimulácia ovulácie uskutočniť gonadotropnými liekmi (pergonal, humegon) podľa individuálnych schém. Stimulácia ovulácie, najmä pri zvýšených hladinách inzulínu a obezite, však zvyšuje riziko vzniku hyperstimulačného syndrómu alebo môže viesť k necitlivosti vaječníkov.

Liečba žien, ktoré neplánujú tehotenstvo, je zameraná na obnovenie menštruačného cyklu, liečbu hirsutizmu a prevenciu dlhodobých následkov PCOS, ktoré zhoršujú kvalitu života. Na tento účel sa používajú kombinované perorálne kontraceptíva (COC), ktoré znižujú hladinu androgénov, normalizujú menštruačný cyklus a pomáhajú predchádzať hyperplastickým procesom endometria. U pacientov s PCOS a poruchami metabolizmu lipidov je vhodné kombinovať COC s medikamentóznou liečbou inzulínovej rezistencie. Kombinácia COC s antiandrogénmi potencuje zníženie sekrécie androgénov. Antiandrogény blokujú androgénne receptory v cieľovom tkanive a potláčajú gonadotropnú sekréciu. Použitie liekov s antiandrogénnymi vlastnosťami (Diane-35) výrazne rozšírilo terapeutické možnosti PCOS. Antiandrogénny účinok Diane-35 možno zvýšiť dodatočným podávaním cyproterónu (Androcur) 25-50 mg od 5. do 15. dňa menštruačného cyklu. Dĺžka liečby je od 6 mesiacov do 2 rokov alebo viac.

Spironolaktón (veroshpiron) má antiandrogénny účinok, blokuje periférne receptory a syntézu androgénov v nadobličkách a vaječníkoch. Jeho dlhodobé užívanie v dávke 100 mg/deň znižuje hirsutizmus. Avšak medikamentózna liečba hirzutizmus nie je vždy účinný.

Chirurgické metódy na liečbu syndrómu polycystických ovárií sa často vykonávajú pomocou endoskopického prístupu. Chirurgická liečba normalizuje gonadotropnú sekréciu znížením objemu tkanív polycystických vaječníkov vylučujúcich androgény. V dôsledku toho klesá hladina extragonadálnych estrogénov, ktoré zvyšujú citlivosť hypofýzy na GnRH. Chirurgické metódy na korekciu syndrómu polycystických ovárií zahŕňajú klinovú resekciu, tepelnú kauterizáciu, tepelnú vaporizáciu a dekapsuláciu polycystických ovárií. Chirurgická liečba je najúčinnejšia pre typickú formu PCOS.

Neúčinnosť klinovej resekcie vaječníkov u niektorých pacientov naznačuje kombinovaný adrenálno-ovariálny hyperandrogenizmus.

Frekvencia vývoja endometriálnych hyperplastických procesov a riziko rakoviny endometria u pacientov s PCOS, najmä s typickými a centrálnymi formami, určujú taktiku aktívneho manažmentu (hysteroskopia so samostatnou diagnostickou kyretážou) aj pri absencii sťažností. Včasná diagnostika a liečba takýchto pacientov sú opatrenia na prevenciu rakoviny endometria.

Amenorea pri syndróme rezistentných vaječníkov

V zriedkavých prípadoch môže byť zlyhanie vaječníkov spôsobené syndrómom rezistentných vaječníkov (ROS; Savage syndróm). U žien mladších ako 35 rokov sa pozoruje amenorea, neplodnosť, mikro- a makroskopicky nezmenené vaječníky s vysokými hladinami gonadotropínov. Sekundárne pohlavné znaky sa vyvíjajú normálne. Príčiny ROS neboli skúmané; predpokladá sa autoimunitná povaha tejto patológie. Je známe, že hypergonadotropná amenorea sa môže kombinovať s autoimunitnými ochoreniami: Hashimotova choroba, myasthenia gravis, alopécia, trombocytopenická purpura, autoimunitná hemolytická anémia. Ovariálna rezistencia na vysoké hladiny gonadotropínov môže byť spôsobená abnormalitou molekuly FSH alebo nedostatkom biologickej aktivity hormónu. Veľkú úlohu zohrávajú intraovariálne faktory, ktoré sa podieľajú na regulácii funkcie vaječníkov. Existujú údaje o vplyve iatrogénnych faktorov - rádioterapia, cytotoxické lieky, imunosupresíva, chirurgické zákroky na vaječníkoch. Vývoj rezistentných vaječníkov môže byť uľahčený poškodením ovariálneho tkaniva v dôsledku tuberkulózy, mumpsu a sarkoidózy.

Klinické príznaky a diagnostika syndrómu rezistentných vaječníkov

Väčšina pacientov spája začiatok ochorenia so stresom a ťažkými vírusovými infekciami. Prvá menštruácia sa spravidla vyskytuje včas a po 5 až 10 rokoch sa vyvinie amenorea, ale 84% pacientok má menštruáciu sporadicky. Tehotenstvo a pôrod sa vyskytujú u 5% pacientov. Pacientky so syndrómom rezistentných ovárií majú správnu postavu, uspokojivú výživu a dobre vyvinuté sekundárne pohlavné znaky. Pravidelne pociťujú horúce záblesky tepla do hlavy. Pri skúmaní testov funkčná diagnostika vykazujú známky ovariálnej hypofunkcie: stenčenie slizníc vulvy a vagíny, slabo pozitívny fenomén „zrenice“, nízke hodnoty CPI (od 0 do 25 %).

Pri gynekologickom vyšetrení, echografii a laparoskopii bola maternica a vaječníky mierne zmenšené. Väčšina autorov sa domnieva, že diagnózu FOC možno stanoviť až po laparoskopii a biopsii vaječníkov, po ktorej nasleduje histologické vyšetrenie, ktoré odhalí primordiálne a preantrálne folikuly. Počas laparoskopie sú vo vaječníkoch viditeľné priesvitné folikuly.

Hormonálne štúdie naznačujú vysoké hladiny FSH a LH v krvnej plazme. Hladiny prolaktínu sú normálne.

Hormonálne testy majú veľkú diagnostickú hodnotu. Zníženie hladiny FSH so zavedením estrogénu a zvýšenie hladiny FSH a LH v reakcii na podávanie luliberínu naznačujú zachovanie mechanizmu spätnej väzby medzi hypotalamo-hypofyzárnym systémom a pohlavnými steroidmi.

Liečba syndrómu rezistentných vaječníkov

To sú dosť veľké ťažkosti. Pri liečbe gonadotropínmi sa získali protichodné údaje. Niektorí autori zaznamenali pri podávaní FSH a LH nárast folikulov a menštruačný výtok, iní iba rast folikulov (prázdne folikuly) bez zvýšenia hladiny estrogénu v krvi.

Predpisovanie estrogénov je založené na blokáde endogénnych gonadotropínov a následnom rebound efekte (reflexný efekt). Okrem toho estrogény zvyšujú počet gonadotropných receptorov vo vaječníkoch a tým pravdepodobne zvyšujú odpoveď folikulov na endogénne gonadotropíny. Obnovenie generatívnej funkcie je možné len pomocou technológií asistovanej reprodukcie (IVF darcovského vajíčka).

Amenorea pri syndróme ochabovania vaječníkov

Syndróm ochabovania ovárií (OSS) je patologický komplex symptómov vrátane sekundárnej amenorey, neplodnosti a vegetatívno-vaskulárnych porúch u žien do 38 rokov s normálnou menštruačnou a reprodukčnou funkciou v minulosti.

Etiológia a patogenéza. Za hlavnú príčinu sa považujú chromozomálne abnormality a autoimunitné poruchy, ktoré sa prejavujú v malých vrodených vaječníkoch s nedostatkom folikulárneho aparátu, pre- a postpubertálna deštrukcia zárodočných buniek, primárne poškodenie centrálneho nervového systému a oblasti hypotalamu. SIA je generalizovaná autoimunitná diatéza.

Vo výskyte syndrómu ochabovania vaječníkov zohráva úlohu mnoho faktorov, ktoré vedú k poškodeniu a nahradeniu pohlavných žliaz spojivovým tkanivom v pred- a postnatálnom období. Zdá sa, že na pozadí defektného genómu môžu akékoľvek exogénne vplyvy (žiarenie, rôzne lieky, hladovanie, hypo- a avitaminóza, vírus chrípky a ružienky) prispieť k rozvoju syndrómu ochabovania vaječníkov. U väčšiny pacientok pôsobili nepriaznivé faktory v období vnútromaternicového vývoja (preeklampsia, extragenitálna patológia u matky). Nástup ochorenia je často spojený s ťažkými stresovými situáciami a infekčnými ochoreniami.

SIA môže byť dedičná: u 46% pacientov príbuzní zaznamenali menštruačnú dysfunkciu - oligomenoreu, skorú menopauzu.

Klinické príznaky. Za začiatok ochorenia sa považuje amenorea alebo hypo-, opso-, oligomenorea, po ktorej nasleduje pretrvávajúca amenorea, ktorá je sprevádzaná vegetatívno-cievnymi prejavmi typickými pre postmenopauzu – návaly tepla, potenie, slabosť, bolesti hlavy s postihnutím. Na pozadí amenorey sa v mliečnych žľazách a genitáliách vyvíjajú progresívne atrofické procesy. Pacienti so SIA majú správnu postavu a uspokojivú výživu. Obezita nie je bežná.

Diagnóza je založená na anamnéze a klinickom obraze. Menarche je včasná, menštruačné a reprodukčné funkcie nie sú narušené 10-20 rokov.

Znížená funkcia vaječníkov spôsobuje závažný, pretrvávajúci hypoestrogénizmus: negatívny príznak"zrenica", monofázická bazálna teplota, nízke hodnoty CPI (0-10%). Hormonálne štúdie tiež naznačujú prudký pokles funkcie vaječníkov: hladiny estradiolu sú takmer rovnaké ako u mladých žien po ooforektómii. Hladina gonadotropných hormónov (FSH a LH) je prudko zvýšená: FSH je 3-krát vyšší ako ovulačný vrchol a 15-krát vyšší ako bazálna hladina u zdravých žien v rovnakom veku; Hladiny LH sa blížia k ovulačnému vrcholu a sú 4-krát vyššie ako bazálna hladina u zdravých žien. Aktivita prolaktínu je 2-krát nižšia ako u zdravých žien.

Gynekologické a dodatočné metódy výskumu odhaľujú pokles maternice a vaječníkov. Počas ultrazvuku sa pri meraní M-echa okrem zmenšenia maternice zaznamená aj prudké stenčenie sliznice maternice. Laparoskopia tiež odhalí malé, „zvrásnené“ žltkasté vaječníky; corpus luteum chýba, folikuly nie sú viditeľné. Cenným diagnostickým znakom je absencia folikulárneho aparátu, potvrdená histologickým vyšetrením ovariálnych biopsií.

Na hĺbkovú štúdiu funkčného stavu vaječníkov sa používajú hormonálne testy. Test s cyklickým podávaním estrogénov (fáza I) a gestagénov (fáza II) je sprevádzaný reakciou podobnou menštruácii 3-5 dní po ukončení testu a výrazným zlepšením celkového stavu.

Neexistujú žiadne známky organického poškodenia centrálneho nervového systému.

Liečba pacientok so syndrómom ochabovania vaječníkov je zameraná na prevenciu a liečbu stavov nedostatku estrogénu.

V prípade neplodnosti je možné použiť len technológiu asistovanej reprodukcie – IVF s darcovským vajíčkom. Stimulácia vyčerpaného folikulárneho aparátu vaječníkov je nepraktická a nie je ľahostajná k zdraviu ženy.

Pacientkám so syndrómom ochabovania vaječníkov sa predpisuje hormonálna substitučná liečba až do veku prirodzenej menopauzy.

Amenorea nadobličiek

Dysfunkcia nadobličiek vedúca k zmenám menštruačnej funkcie môže byť funkčná, anatomická alebo vrodená. Pacienti s nádormi nadobličiek sú liečení endokrinológmi.

Itsenko-Cushingov syndróm je charakterizovaný nadmernou produkciou hormónov nadobličiek – kortizolu, androgénov, čo spôsobuje charakteristický klinický obraz pripomínajúci Itsenko-Cushingovu chorobu a vedie k nepravidelnostiam menštruačného cyklu. Syndróm môže byť dôsledkom funkčných, organických zmien v kôre nadobličiek, nadmernej produkcie ACTH hypofýzou, alebo menej často je spôsobený hormonálne aktívnymi malígnymi novotvarmi iných orgánov schopných vylučovať látku podobnú ACTH. Syndróm je založený na nadmernej produkcii glukokortikosteroidov, čo vedie k narušeniu metabolizmu sacharidov a zvýšenému metabolizmu bielkovín, najmä vo svaloch a kostného tkaniva.

Hlavné klinické prejavy a ich závažnosť závisia od typu a hormonálnej aktivity nádoru nadobličiek. Najvýraznejšie skoré príznaky virilizácie a amenorey sú pri glukoandrosteróme. Pozoruhodný je vzhľad pacienta: „mesiaca“ tvár fialovo-červenej farby, tukové usadeniny v podkoží v oblasti krku a ramenného pletenca spolu s atrofiou svalov končatín a svalov prednej brušnej steny. Koža je suchá, so sklonom k hyperkeratóze, na koži brucha, hrudníka a stehien sú purpurovo-cyanotické strie, hyperpigmentácia kože lakťov a kožných záhybov. Hypertenzia je výrazná, je zaznamenaná difúzna alebo systémová osteoporóza. Ak sa choroba vyvinie v období pred a pubertou, rast sa spomaľuje.

Amenorea s adrenogenitálnym syndrómom

Amenoreu spôsobuje AHS – vrodená hyperplázia kôry nadobličiek. Ide o geneticky podmienené ochorenie spojené s autozomálne recesívnym génom.

Hlavným patogenetickým mechanizmom AGS je vrodený deficit enzýmu C21-hydroxylázy, ktorého tvorbu zabezpečuje gén lokalizovaný v krátkom ramene jedného páru chromozómu 6. Tento enzým sa podieľa na syntéze androgénov v nadobličkách. kôra. Patológia sa nemusí prejaviť, keď je jeden patologický gén zdedený a prejavuje sa prítomnosťou defektných génov v oboch autozómoch 6. páru chromozómov. Nedostatok enzýmu spôsobuje zníženie produkcie kortizolu, ktorý prostredníctvom mechanizmu spätnej väzby zvyšuje sekréciu ACTH, vedie k bilaterálnej hyperplázii kôry nadobličiek, čím sa zvyšuje syntéza androgénov.

Hypersekrécia androgénov má virilizačný účinok na plod už v prenatálnom období. To vedie k rozvoju klasickej (vrodenej) formy AGS. Dôsledkom nedostatku enzýmu je neskorá (vymazaná) forma AGS. Do určitého veku sa kompenzuje mierny nedostatok C21-hydroxylázy v nadobličkách. So zvýšenou funkciou nadobličiek (emocionálny stres, nástup sexuálnej aktivity, tehotenstvo) sa zvyšuje syntéza androgénov, čo zase inhibuje uvoľňovanie gonadotropínov a narúša cyklické zmeny vo vaječníkoch.

Klinické príznaky. Klasická forma AGS je sprevádzaná mimoriadne výraznou virilizáciou: veľký klitoris a veľké pysky pripomínajú miešok (falošný ženský hermafroditizmus). Pri narodení je pohlavie niekedy nesprávne určené.

Neskoré formy AHS, prejavujúce sa v postpubertálnom období, sú charakterizované „vymazanou“ virilizáciou. U väčšiny pacientov sa symptómy objavia po menarché v dôsledku aktivácie osi hypotalamus-hypofýza-vaječníky a nadobličky. Prvá menštruácia nastáva vo veku 15-16 rokov, následne je menštruácia nepravidelná, so sklonom k oligomenoree. V tomto období je hirzutizmus výraznejší: rast vlasov pozdĺž bielej línie brucha, na hornej pere, vnútorný povrch bokov, ale maskulinizácia je menej výrazná ako pri klasickej forme AGS. Pleť je mastná, porézna, s mnohopočetným akné, rozsiahlymi hyperpigmentačnými škvrnami. Vplyv androgénov ovplyvňuje aj postavu: nejasne definované mužské telesné proporcie so širokými ramenami a úzkou panvou, skrátené končatiny. Po objavení sa hirsutizmu sa vyvinie hypoplázia mliečnych žliaz.

U pacientov s postpubertálnou formou AGS sú narušené menštruačné a reprodukčné funkcie. Postpubertálna forma AGS je spojená s ukončením tehotenstva pri skoré štádia. Hirzutizmus je mierne vyjadrený: riedky rast vlasov na bielej línii brucha a na hornej pere so zachovaním typu ženského tela.

Diagnostika. Pri neskorých formách AHS sa snažia v rodinnej anamnéze zaznamenať prípady menštruačných nepravidelností u sestier a príbuzných po materskej a otcovskej línii.

Neskoré formy AGS spôsobujú skoré a rýchly vývoj rast vlasov mužského typu, neskorá menarché a nepravidelná menštruácia v budúcnosti. Patognomický pre AGS je „športový“ typ postavy, hypertrichóza, akné, stredná hypoplázia mliečnych žliaz. AGS nie je sprevádzané nárastom telesnej hmotnosti, na rozdiel od iných endokrinné poruchy s hypertrichózou.

Hlavná úloha v diagnostike AGS patrí hormonálnym štúdiám. Na objasnenie pôvodu androgénov sa pred a po dexametazónovom teste uskutočňujú hormonálne štúdie. Pokles hladiny DHEA a DHEA-S v krvi po užití liekov, ktoré inhibujú uvoľňovanie ACTH, poukazuje na adrenálny pôvod androgénov.

Ultrazvukové údaje vaječníkov naznačujú anovuláciu: prítomnosť folikulov rôzneho stupňa zrelosť, nedosahuje predovulačné veľkosti. Podľa funkčných diagnostických testov: bazálnej teploty s predĺženou 1. fázou a skrátenou 2. fázou, čo naznačuje nedostatočnosť corpus luteum; androgénny typ vaginálnych sterov.

Liečba. Voľba liečivé drogy u pacientov s neskorými formami AGS je určený účelom terapie: normalizácia menštruačného cyklu, stimulácia ovulácie, potlačenie hypertrichózy.

Na úpravu porúch hormonálnej funkcie kôry nadobličiek sa používajú glukokortikosteroidné lieky (dexametazón). Dávka dexametazónu závisí od hladiny DHEA v krvi (pri užívaní dexametazónu by hladina tohto hormónu nemala prekročiť hornú hranicu normy). Okrem hormonálnych štúdií sa účinnosť liečby monitoruje meraním bazálnej teploty a zohľadnením zmien v menštruačnom cykle. V prípade neúplnej 2. fázy menštruačného cyklu je potrebná stimulácia ovulácie od 5. do 9. dňa menštruačného cyklu, čo často vedie k otehotneniu. Po tehotenstve, aby sa predišlo spontánnemu potratu, má liečba glukokortikosteroidmi pokračovať individuálne;

Ak žena nemá záujem o tehotenstvo a hlavnými sťažnosťami sú hypertrichóza a pustulózne vyrážky na koži, odporúča sa hormonálna liečba liekmi obsahujúcimi estrogény a antiandrogény. Diana-35* má výrazný účinok na hypertrichózu. Liek sa užíva od 5. do 25. dňa menštruačného cyklu počas 4-6 mesiacov. Obzvlášť účinná je kombinácia Diane-35* s cyproterónom (androcur*), predpísaná v prvých 10-12 dňoch cyklu.

Spironolaktón má antiandrogénny účinok, inhibuje tvorbu dihydrotestosterónu z testosterónu v koži, vlasových folikuloch a mazových žľazách. Spironolaktón sa predpisuje 25 mg 2-krát denne. Užívanie lieku počas 4-6 mesiacov znižuje hladinu testosterónu o 80%, pričom nebolo zaznamenané žiadne zníženie hladiny kortikotropných a gonadotropných hormónov. Syntetické progestíny tiež znižujú hypertrichózu, ale užívanie týchto liekov u žien s AGS by nemalo byť dlhodobé, pretože supresia gonadotropínov je pri zníženej funkcii vaječníkov nežiaduca.

Amenorea a ochorenie štítnej žľazy

Amenorea pôvodu štítnej žľazy je často spôsobená primárnou alebo sekundárnou hypotyreózou. V podmienkach nedostatku hormónov štítnej žľazy sa zvyšuje rast tyreotrofov, ktoré produkujú zvýšené množstvo TSH, je potlačená funkcia buniek hypofýzy produkujúcich LH a zvyšuje sa pomer FSH/LH. Ďalší pokles hladiny hormónov štítnej žľazy vedie k inhibícii činnosti vaječníkov a nárastu degeneratívnych zmien v nich. Pri subklinických a miernych formách hypotyreózy sa pozoruje nedostatok luteálnej fázy pri strednej a ťažkej hypotyreóze, pozoruje sa amenorea; Pri hypotyreóze u detí je možný predčasný sexuálny vývoj aj jeho oneskorenie.

Hypertyreóza môže viesť k zvýšeniu bazálnych hladín LH, potlačeniu ovulačného vrcholu hormónov a zvýšenej gonádovej reaktivite v reakcii na pôsobenie LH a FSH. Všetky tieto faktory prispievajú k anovulácii a amenoree. Pri dlhodobej hypertyreóze dochádza pod vplyvom nadbytku hormónov štítnej žľazy k zmenám v cieľových orgánoch (fibrózna mastopatia, zmenšenie maternice, degeneratívne zmeny granulóznej vrstvy vo vaječníkoch).

Príznaky miernych foriem hypo- a hypertyreózy sú nešpecifické. Pacienti môžu byť dlhodobo a neúspešne liečení rôznymi odborníkmi na vegetatívno-vaskulárnu dystóniu, neurometabolický endokrinný syndróm a amenoreu neznámeho pôvodu.

Maternicová forma amenorey

Maternicová forma amenorey sa pozoruje, keď je maternica vystavená škodlivým faktorom alebo s vrodenými chybami vnútorných pohlavných orgánov.

Funkčné príčiny vedúce k amenoree sú spojené s traumatickým poškodením bazálnej vrstvy endometria pri častej a drsnej kyretáži sliznice maternice.

V dôsledku odstránenia bazálnej vrstvy endometria sa môžu vyskytnúť intrauterinné zrasty (Ashermanov syndróm). Jednou z príčin vnútromaternicových zrastov je genitálna tuberkulóza (pozri kapitolu 12 „Zápalové ochorenia ženských pohlavných orgánov“). Adhézie môžu viesť k čiastočnému alebo úplnému uzáveru dutiny maternice. Pri úplnom uzavretí dutiny maternice dochádza k sekundárnej amenoree. Infekcia dutiny maternice v dolnej tretine alebo v oblasti cervikálneho kanála s normálnym fungovaním endometria v horných častiach vedie k rozvoju hematometra. Rozsiahle a husté zrasty spôsobujú sekundárnu amenoreu a sekundárnu neplodnosť v dôsledku upchatia úst vajíčkovodov, zasahovanie do procesu hnojenia. K tvorbe vnútromaternicových synechií prispieva aj pridanie infekcie pri poranení sliznice maternice pri kyretáži. Adhezívny proces v dutine maternice môže nastať po myomektómii, metroplastike, diagnostickej kyretáži, elektrokonizácii krčka maternice, endometritíde a zavedení IUD. Tvorba intrauterinných synechií v postmenopauze je fyziologický proces.

Trofické poruchy poraneného endometria a sekundárne vypnutie hypotalamickej regulácie menštruačného cyklu môžu viesť k skorej menopauze.

Vrodené anomálie maternice a vagíny - Rokitanského-Küstnerov syndróm (maternica a vagína vo forme tenkých väzivových povrazov), agenéza, aplázia, vaginálna atrézia.

Tieto defekty sú sprevádzané falošnou amenoreou a silnou bolesťou. Falošná amenorea sa pozoruje aj pri atrézii cervikálneho kanála v dôsledku jeho traumatického poškodenia počas vnútromaternicovej manipulácie alebo v dôsledku zápalových procesov.

Stanovenie úrovne a povahy poškodenia systému regulácie menštruačnej funkcie pri amenoree. Všeobecné zásady terapiu

Vyšetrenie pacienta s amenoreou zahŕňa postupné stanovenie úrovne poškodenia. Smer diagnostického hľadania možno určiť na základe sťažností, anamnézy a klinických prejavov. Niekedy správne zozbieraná anamnéza umožňuje identifikovať príčinu amenorey pred klinickým vyšetrením a ďalšími štúdiami (amenorea po strese alebo rýchlom úbytku hmotnosti).

Pri všeobecnom vyšetrení je možné získať predstavu o možnej patológii, pretože každá úroveň poškodenia je charakterizovaná určitými klinickými prejavmi: typ tela, obezita a distribúcia tukového tkaniva, prítomnosť alebo neprítomnosť somatických anomálií, symptómy virilizácie a maskulinizácie.

Vzhľad, vývoj a distribúcia podkožného tukového tkaniva u pacientov s hypotalamo-hypofyzárnymi poruchami má svoje vlastné charakteristiky: obezita s ukladaním tukového tkaniva na bruchu vo forme zástery, na ramennom pletenci alebo pokles telesnej hmotnosti o 15 -25% vekovej normy, fialovočervená tvár v tvare mesiaca, hyperpigmentácia kože lakťov a kožných záhybov, strie, suchá koža s mramorovaným vzorom, hypoplázia mliečnych žliaz.

Pri poruchách vaječníkov sa obezita vyvíja u pacientov s centrálnou formou PCOS, distribúcia tukového tkaniva je rovnomerná. Obezita nie je typická pre vrodené a organické poruchy ovariálneho pôvodu. Charakteristický vzhľad u pacientov s vrodenou ovariálnou patológiou - gonadálna dysgenéza.

Obezita je neobvyklá aj u pacientov s amenoreou nadobličiek. Závažné klinické prejavy boli pozorované u pacientov s vrodenou dysfunkciou kôry nadobličiek (klasická forma AGS vedú k patológii vonkajších genitálií a nesprávnemu určeniu pohlavia pri narodení);

Pri maternicovej forme amenorey nedochádza k typickým zmenám postavy a metabolizmu. Pacientky majú normálny ženský typ tela. Pri vrodenej patológii môže chýbať maternica, vagína je slepý vak. Vývoj sekundárnych sexuálnych charakteristík žien je správny a včasný. Genitálny infantilizmus a abnormálny vývoj vonkajších genitálií možno zistiť pri gynekologickom vyšetrení.

Závažnosť virilizácie závisí aj od úrovne poškodenia. Najvýraznejšie androgénne poruchy sú u pacientok s amenoreou nadobličiek (postpubertálne formy AGS, nádory nadobličiek): hirsutizmus, androgénny telesný typ, alopécia, androgénna dermatopatia, zmenšenie prsných žliaz a maternice. U pacientov s PCOS sa hirsutizmus častejšie pozoruje v zmiešanej forme ochorenia v centrálnej forme, virilizácia sa objavuje na pozadí obezity. Štrukturálne zmeny vo vaječníkoch a nadobličkách (hormonálne aktívne nádory) sú sprevádzané progresiou virilizačných symptómov (hypertrofia klitorisu, defeminizácia postavy, znížená farba hlasu).

Vysoká frekvencia genetických abnormalít a dedičných ochorení, najmä s primárnou amenoreou, si vyžaduje genetické štúdie vrátane stanovenia pohlavného chromatínu a karyotypu.

Výsledky klinického a anamnestického štádia vyšetrenia určujú rozsah doplnkových inštrumentálnych a laboratórnych metód. Ďalšie vyšetrenie zahŕňa identifikáciu alebo vylúčenie organických príčin amenorey na všetkých úrovniach regulácie menštruačného cyklu. Na tento účel sa nevyhnutne používa rádiografia sella turcica a lebky, echografia panvových orgánov a štítnej žľazy, hysteroskopia s histologickým vyšetrením škrabancov, hysterosalpingografia a laparoskopia. MRI mozgu je predpísaná podľa indikácií.

V prípade potreby sa na vyšetrení pacientov podieľajú príbuzní špecialisti: oftalmológ (vyšetrenie očného pozadia, periférne, farebné zorné polia), terapeut, endokrinológ, neurológ, psychiater, psychológ.

Po vylúčení nádorov a vrodených patológií orgánov reprodukčného systému sa vykonávajú hormonálne štúdie a funkčné testy na posúdenie jeho funkčného stavu. Dôležité je stanovenie hladiny FSH, LH, prolaktínu, TSH, T3, T4, estradiolu, progesterónu, DHEA a DHEA-S, testosterónu, kortizolu. Funkčné testy prispievajú k diferenciálnej diagnostike a sú určené na stimuláciu alebo potlačenie činnosti žliaz s vnútornou sekréciou.

Liečba pacientok s amenoreou je komplexná a závisí od formy amenorey. Anatomické zmeny v orgánoch podieľajúcich sa na regulácii menštruačného cyklu slúžia ako indikácia na chirurgickú alebo radiačnú liečbu. V niektorých prípadoch chirurgický zákrok v kombinácii s hormonálnou terapiou.

Funkčné poruchy menštruačného cyklu zahŕňajú ovplyvnenie vedúceho článku patogenézy hormonálnymi a nehormonálnymi prostriedkami. V tomto prípade je potrebné normalizovať psycho-emocionálnu sféru indikovaný pokles telesnej hmotnosti pri obezite. Takáto terapia pomáha napraviť poruchy v nadobličkách, štítnej žľaze a vaječníkoch.

Pri centrálnych poruchách sa liečba začína korekciou metabolických zmien, predovšetkým znížením telesnej hmotnosti. Odporúča sa dodržiavať hypokalorickú diétu, fyzikálnu terapiu, cyklickú vitamínovú terapiu: od 1. do 15. dňa menštruačného cyklu - užívanie kyseliny listovej, pyridoxínu, od 16. do 25. dňa - kyselina askorbová a vitamín E. Pri amenoree v. centrálny pôvod so stratou telesnej hmotnosti naznačuje obnovenie správnej telesnej hmotnosti. Na normalizáciu funkcie hypotalamických štruktúr a zvýšenie účinnosti diétnej terapie sa používajú lieky, ktoré regulujú metabolizmus neurotransmiterov (fenytoín, beklamid, bromokriptín). Fenytoín a beklamid sú indikované u žien s prevahou hyperkortizolizmu v klinickom obraze. Normalizácia telesnej hmotnosti u polovice pacientok vedie k obnoveniu pravidelného menštruačného cyklu a plodnosti. Ak nie je efekt, možno odporučiť cyklickú terapiu prírodnými estrogénmi a gestagénmi (Divitren, Divina, Femoston a i.) po dobu 3-6 mesiacov, ktorá pôsobí stimulačne na hypotalamické štruktúry. Približná schéma cyklickej hormonálnej terapie: od 5. do 15. dňa - estradiol (estrofém, proginova), etinylestradiol (mikrofolín); od 16. do 26. dňa - progesterón, dydrogesterón, noretisterón (norkolut). Po normalizácii telesnej hmotnosti môžete stimulovať ovuláciu klomifénom od 5. do 9. dňa cyklu počas 2-3 mesiacov.

Hypotalamo-hypofyzárny systém u pacientok so zachovanými hormonálnymi spojeniami sa môže aktivovať predpísaním kombinovaných estrogén-gestagénových liekov, gestagénov a analógov GnRH. Tieto lieky vedú najskôr k inhibícii regulačných systémov a potom sa pozoruje rebound efekt (reflexný efekt), t.j. po ich zrušení dochádza k normalizácii menštruačnej funkcie.

Na liečbu porúch hypotalamu sa GnRH (Pergonal, Prophase) používa v pulznom režime. Na rovnaký účel sa používa klomifén, ktorý zvyšuje syntézu a sekréciu gonadotropínov. Pri porušení spojenia medzi hypotalamom a hypofýzou je indikované podanie gonadotropínov (menotropín).

Elimináciu funkčných porúch pri ovariálnej amenoree zabezpečuje cyklická hormonálna terapia v kombinácii s cyklickou vitamínovou terapiou.

Na korekciu hormonálnej funkcie kôry nadobličiek sa používajú glukokortikosteroidné lieky.

Pri maternicovej forme amenorey v dôsledku traumatického poškodenia sliznice sa v 1. štádiu počas hysteroskopie vypreparujú vnútromaternicové synechie a potom sa predpíše cyklická hormonálna terapia na 3-4 menštruačné cykly.

Funkčné poruchy na všetkých úrovniach poškodenia teda vyžadujú hormonálnu terapiu. Liečba pacientok s amenoreou si vyžaduje povinné klinické pozorovanie. Zlyhanie liečby by sa malo považovať za indikáciu na opätovné vyšetrenie s cieľom identifikovať nerozpoznanú organickú príčinu amenorey.

Pre podrobnejšie informácie kliknite na odkaz

Konzultácie o liečbe metódami tradičnej orientálnej medicíny (akupresúra, manuálna terapia, akupunktúra, bylinná medicína, taoistická psychoterapia a iné nedrogové liečebné metódy) sa uskutočňujú v centrálnej štvrti Petrohradu (7-10 minút chôdze od Vladimirskej/ stanica metra Dostojevskaja), s 9.00 až 21.00, bez obedov a víkendov.

Už dlho je známe, že najlepší účinok pri liečbe chorôb sa dosiahne pri kombinovanom použití „západného“ a „východného“ prístupu. Doba liečby je výrazne znížená, pravdepodobnosť relapsu ochorenia je znížená. Keďže „východný“ prístup okrem techník zameraných na liečbu základného ochorenia venuje veľkú pozornosť aj „čisteniu“ krvi, lymfy, ciev, tráviaceho traktu, myšlienok atď. – často je to dokonca nevyhnutná podmienka.

Konzultácia je bezplatná a k ničomu vás nezaväzuje. na nej Všetky údaje z vášho laboratória a inštrumentálnych výskumných metód sú veľmi žiaduce za posledných 3-5 rokov. Tým, že strávite len 30-40 minút svojho času, dozviete sa o alternatívnych liečebných metódach, učte sa Ako môžete zvýšiť účinnosť už predpísanej terapie?, a čo je najdôležitejšie, o tom, ako môžete sami bojovať s chorobou. Možno budete prekvapení, ako logicky bude všetko štruktúrované a pochopenie podstaty a dôvodov - prvý krok k úspešnému vyriešeniu problému!

Pod predčasná puberta (PPS) rozumejú objaveniu sa sekundárnych sexuálnych charakteristík (SCH) pred 7. rokom života a menštruácie pred 10. rokom života. Existujú izosexuálne (VPS zodpovedajú pohlaviu dieťaťa) a heterosexuálne (VPS sú opačné ako pohlavie dieťaťa) formy PPP. Bez ohľadu na genézu ochorenia sa rozlišuje úplná a neúplná forma PPS. Úplná sa prejavuje rozvojom SFP a menštruácie, neúplná - prítomnosťou aspoň jedného zo SFP pri absencii menštruácie.

Predčasná puberta podľa ženského vzoru (izosexuálny typ sexuálneho vývoja). Cieľom liečby je eliminovať mozgové poruchy, ktoré vznikli v dôsledku patologických procesov prevažne organického alebo funkčného charakteru so súčasnou inhibíciou PPS. Zásady manažmentu a terapeutických opatrení pri poruchách sexuálneho vývoja závisia od formy ochorenia a stupňa hormonálna regulácia, na ktorom sa realizuje tá či oná porážka.

Centrálna genéza choroby

Veľký význam v prevencii tohto typu PPS má boj proti intranatálnej a prenatálnej patológii (pôrodná asfyxia, pôrodná trauma). Pôsobí priamo poškodzujúco a vytvára priaznivé pozadie pre pôsobenie toxických a infekčných faktorov v novorodeneckom období a ranom detstve. Všetky opatrenia by mali byť zamerané na liečbu diencefalickej patológie: dehydratačná terapia, vitamíny, APT. Keď sa zistí hamartóm ( CT vyšetrenie) vykonávať konzervatívnu hormonálnu liečbu. Pri izolovanom prechodnom thelarche (zväčšení mliečnych žliaz) vo veku 2 až 4 rokov je použitie akéhokoľvek typu terapie u tejto skupiny dievčat nevhodné. Dispenzarizácia u detského gynekológa je indikovaná pred nástupom puberty (do 4 rokov, raz za pol roka, po 4 rokoch - raz za rok), prevencia vírusových ochorení, ochorení dýchacích ciest, abstinencia očkovania (okrem obrny) do r. prejavy PPS úplne vymiznú.

Pacientky s izolovanou ranou thelarche by mali byť až do puberty pod dohľadom detského gynekológa (raz za šesť mesiacov). Pri skutočnej PPS pacientky nemajú žiadnu menštruačnú dysfunkciu, plodnosť sa vyskytuje v ranom veku a načasovanie zodpovedá fyziologickým parametrom (t.j. zvyšuje sa generatívne obdobie). Po dosiahnutí reprodukčného veku títo pacienti trpia nízkym vzrastom (výška 130-150 cm).

Farmakoterapia

Substitučná liečba kortizolom je liečba voľby. Súčasne je kompenzovaná adrenálna insuficiencia a je potlačená nadmerná sekrécia androgénov. Liečba sa vykonáva nepretržite, po celý život. Na začiatku liečby je potrebný dexametazónový test (veľké dávky lieku), po ktorom nasleduje individuálny výber terapeutická dávka dexametazónu alebo prednizolónu. Musí sa vziať do úvahy hladina 17-KS v moči, kostný vek dieťaťa a stupeň na začiatku liečby. Dávka sa považuje za primeranú, keď hladina 17-KS v dennom moči zostáva v normálnych medziach. Dávka sa zvyšuje s vekom a pri sprievodných infekčných ochoreniach. Dlhodobé užívanie prednizolónu inhibuje virilizáciu, zastavuje rýchly rast a vývoj a u dievčat dochádza k feminizácii. Pri forme CAI, pri ktorej dochádza k plytvaniu soľou, je terapia prednizolónom doplnená o perorálne podávanie. stolová soľ a DOX.

Chirurgia

Vykonávať súčasne s liečbou glukokortikoidmi vo forme plastickej chirurgie vonkajších genitálií (amputácia hypertrofovaného podnebia - do 3-5 rokov; disekcia urogenitálneho sínusu - 10-12 rokov).

chronický psychogénny stres;

chronické infekcie (časté bolesti hrdla) a najmä neuroinfekcie;

užívanie liekov, ktoré vyčerpávajú zásoby dopamínu v centrálnom nervovom systéme (rezerpín, opioidy, inhibítory monoaminooxidázy) a ovplyvňujú sekréciu a metabolizmus dopamínu (haloperidol, metoklopramid).

Anatomické poruchy hypotalamo-hypofyzárnych štruktúr, ktoré vedú k Schiehnovmu syndrómu a hyperprolaktinémii, sú nasledovné:

hormonálne aktívne nádory hypofýzy: prolaktinóm, zmiešané adenómy hypofýzy vylučujúce prolaktín a ACTH;

poškodenie stonky hypofýzy v dôsledku zranenia alebo chirurgického zákroku, vystavenie žiareniu;

nekróza tkaniva hypofýzy, trombóza ciev hypofýzy. Vrodená patológia hypotalamo-hypofyzárneho systému môže viesť k adipózno-genitálnej dystrofii.

Bez ohľadu na príčiny poškodenia hypotalamo-hypofyzárnej oblasti dochádza k narušeniu produkcie hypotalamického hormónu uvoľňujúceho gonadotropín, čo vedie k zmenám v sekrécii FSH, LH, ACTH, STH, TSH a prolaktínu. V tomto prípade môže byť narušená cyklickosť ich sekrécie. Pri narušení hormonálnotvornej funkcie hypofýzy vznikajú rôzne syndrómy. Zníženie sekrécie FSH a LH vedie k narušeniu vývoja folikulov a následne k nedostatočnej produkcii estrogénu vaječníkmi. Sekundárny hypoestrogenizmus je spravidla sprevádzaný hyperandrogenizmom, ktorý zase prispieva k výskytu virilného syndrómu, mierne vyjadreného pri poruchách hypotalamu a hypofýzy.

Syndróm dlhotrvajúcej horúčky neznámeho pôvodu

V klinickej praxi často nastávajú situácie, keď sa na pozadí dobrého zdravia náhle zvýši prirodzená telesná teplota pacienta (ukazovateľ často presahuje 38 ° C). Okrem toho môže byť takáto dlhotrvajúca hypertermia jediným príznakom, ktorý naznačuje určitú poruchu v tele. Ale početné diagnostické štúdie neumožňujú nám určiť konkrétny patologický proces. V tomto prípade ošetrujúci lekár diagnostikuje pacientovi „horúčku neznámej etiológie“ a odošle ho na podrobnejšie zdravotné vyšetrenie.

Horúčku trvajúcu viac ako 1 týždeň s najväčšou pravdepodobnosťou spôsobujú niektoré vážna choroba. Ako ukazuje prax, hypertermia v približne 90% prípadov je indikátorom priebehu infekčného procesu v tele, prítomnosti malígneho novotvaru alebo poškodenia spojivových tkanív systémovej povahy. V zriedkavých prípadoch dlhotrvajúca horúčka naznačuje atypickú formu priebehu bežných ochorení, s ktorými sa pacient v živote stretol viackrát.

Existujú nasledujúce príčiny horúčky neznámeho pôvodu:

Boli identifikované ďalšie príčiny hypertermie. Napríklad liečivé alebo liečivé. Drogová horúčka je pretrvávajúce zvýšenie teploty spôsobené precitlivenosťou na množstvo niektorých liekov, ktoré sa najčastejšie užívajú viackrát. Môžu to byť lieky proti bolesti, diuretiká, niektoré antibiotiká, antihistaminiká a sedatíva.

V medicíne sa študovalo a identifikovalo niekoľko typov horúčky v závislosti od povahy zmien telesnej teploty v priebehu času:

Trvalý (stabilný typ). Teplota je vysoká (asi 39 °C) a zostáva stabilná niekoľko dní. Výkyvy počas dňa nepresahujú 1°C (zápal pľúc).
Relaxačná horúčka. Denné výkyvy sú 1-2°C. Teplota neklesne na obvyklú úroveň (ochorenia s hnisavým poškodením tkaniva).
Prerušovaná horúčka. Hypertermia sa strieda s prirodzeným, zdravým stavom pacienta (maláriou).
Vlnitý. K zvýšeniu teploty dochádza postupne, po ktorom nasleduje rovnaký systematický pokles na nízku úroveň (brucelóza, lymfogranulomatóza).
Nesprávna horúčka. V priebehu hypertermie neexistuje žiadny vzor v dennej zmene indikátora (chrípka, rakovina, reumatizmus).
Návratový typ. Zvýšená teplota (až 40°C) sa strieda s horúčkou nízkeho stupňa (týfus).
Zvrátená horúčka. Ranná teplota je vyššia ako popoludňajšia (ochorenia vírusovej etiológie, sepsa).

Na základe dĺžky trvania ochorenia sa rozlišuje akútna (menej ako 15 dní), subakútna (15-45 dní) alebo chronická horúčka (nad 45 dní).

Príznaky ochorenia

Zvyčajne jediným a výrazným príznakom dlhotrvajúcej horúčky je zvýšená telesná teplota. Ale na pozadí hypertermie sa môžu vyvinúť ďalšie príznaky neznámej choroby:

zvýšená práca potných žliaz;
dusenie;
zimnica;
bolesť v oblasti srdca;
dýchavičnosť.

Predĺžená horúčka neznámeho pôvodu si vyžaduje použitie štandardných a špecifických výskumných metód. Stanovenie diagnózy sa považuje za náročnú a časovo náročnú úlohu. V prvom rade musí pacient navštíviť terapeuta na klinike. Stanoví trvanie hypertermie, charakteristiku jej zmien (výkyvov) počas dňa. Špecialista tiež určí, z akých diagnostických metód bude vyšetrenie pozostávať.

Štandardné diagnostické postupy pre syndróm predĺženej horúčky:

Krvné a močové testy (všeobecné), podrobný koagulogram.
Biochemická štúdia krvi z ulnárnej žily. Získajú sa klinické údaje o množstve cukru, sialových kyselín, celkového proteínu, AST, CRP v biomateriáli.
Najjednoduchšou diagnostickou metódou je aspirínový test. Pacient je požiadaný, aby užil antipyretickú tabletu (paracetamol, aspirín). Po 40 minútach sledujte, či sa teplota neznížila. Ak dôjde k zmene čo i len jedného stupňa, znamená to, že v tele prebieha zápalový proces.
Mantoux test.
Trojhodinová termometria (meranie ukazovateľov teploty).
RTG pľúc. Používa sa na určenie takýchto komplexné choroby ako sarkoidóza, tuberkulóza, lymfóm.
Ultrazvuk orgánov nachádzajúcich sa v brušná dutina a oblasť panvy. Používa sa v prípadoch podozrenia na obštrukčnú chorobu obličiek, novotvary v orgánoch alebo patológie žlčového systému.
EKG a EchoCG (je vhodné vykonať pri možnosti predsieňového myxómu, fibrózy srdcových chlopní a pod.).
CT alebo MRI mozgu.

Ak vyššie uvedené testy neodhalia konkrétnu chorobu alebo ich výsledky sú kontroverzné, potom je predpísaná séria ďalších štúdií:

Štúdium informácií o možných dedičných chorobách.
Získanie informácií o existujúcom pacientovi alergické reakcie. Najmä tie, ktoré vznikajú pri užívaní liekov.
Vyšetrenie tkanív a slizníc gastrointestinálny trakt na nádory a zápalové procesy. Na tento účel sa používa endoskopia, radiačná diagnostika alebo biopsia.
Sérologické krvné testy, ktoré sú predpísané pre podozrenie na hepatitídu, infekciu HIV, cytomegalovírus, amébiázu, syfilis, brucelózu, infekcie spôsobené vírusom Epstein-Barrovej.
Mikrobiologické analýzy rôznych druhov biomateriálu pacienta - moč, krv, sekréty z nosohltanu. V niektorých prípadoch je potrebný krvný test na vnútromaternicové infekcie.
Mikroskopická analýza hustej kvapky krvi (na vylúčenie vírusu malárie).
Odber a analýza punkcie kostnej drene.
Štúdium krvnej hmoty pre takzvaný antinukleárny faktor (vylúčenie lupusu).

Diferenciálna diagnostika horúčky je rozdelená do 4 hlavných podskupín:

asociácia bežných infekčných chorôb.
onkologická podskupina.
autoimunitné patológie.
iné choroby.

Počas diferenciačného postupu musí špecialista venovať pozornosť nielen tým príznakom, ktoré človeka v danom čase obťažujú, ale aj tým, s ktorými sa už predtým stretol.

Je potrebné vziať do úvahy dirigované chirurgické operácie, chronické choroby a psycho-emocionálne charakteristiky každého jednotlivého pacienta. Ak človek dlhodobo užíva nejaké lieky, musí o tom informovať diagnostika.

Liečba choroby

Lieková terapia bude predpísaná na základe charakteristík základnej choroby. Ak ešte nebola zistená, ale existuje podozrenie na infekčný proces, pacient musí byť hospitalizovaný.

Doma môžete vykonať antibiotickú terapiu (pomocou penicilínových liekov). Je povolené používať nesteroidné antipyretiká.

Prevencia horúčky neznámeho pôvodu

Prevencia spočíva predovšetkým v rýchlej a správnej diagnostike chorôb, ktoré spôsobujú pretrvávajúce zvyšovanie teploty počas dlhého obdobia. Zároveň sa nemôžete samoliečiť, vyberte si aj tie najjednoduchšie lieky sami.

Povinným preventívnym opatrením je neustále udržiavanie vysokej úrovne imunitnej ochrany. Ak je u niektorého z rodinných príslušníkov diagnostikovaná infekčná resp vírusové ochorenie, mali by ste ho izolovať v samostatnej miestnosti.

Aby ste sa vyhli patologickým infekciám, je lepšie mať jedného (trvalého) sexuálneho partnera a nezanedbávať bariérovú antikoncepciu.

Horúčka neznámeho pôvodu

Horúčka neznámeho pôvodu (FOU) označuje klinické prípady charakterizované pretrvávajúcim (viac ako 3 týždne) zvýšením telesnej teploty nad 38 °C, čo je hlavný alebo dokonca jediný príznak, pričom príčiny ochorenia zostávajú nejasné, napriek intenzívne vyšetrenie (rutinné a dodatočné laboratórne testy). Horúčka neznámeho pôvodu môže byť spôsobená infekčnými a zápalovými procesmi, rakovinou, metabolickými ochoreniami, dedičnou patológiou, systémové ochorenia spojivové tkanivo. Diagnostickou úlohou je identifikovať príčinu zvýšenia telesnej teploty a stanoviť presnú diagnózu. Za týmto účelom sa vykonáva rozsiahle a komplexné vyšetrenie pacienta.

Horúčka neznámeho pôvodu

Termoregulácia tela sa vykonáva reflexne a je indikátorom celkového zdravia. Výskyt horúčky (> 37,2 °C pre axilárne merania a > 37,8 °C pre orálne a rektálne merania) je spojený s reakciou tela, ochrannou a adaptívnou reakciou na ochorenie. Horúčka je jednou z najčastejších skoré príznaky mnohých (nielen infekčných) ochorení, kedy ešte nie sú pozorované iné klinické prejavy ochorenia. To spôsobuje ťažkosti pri diagnostike tohto stavu.

Na zistenie príčin horúčky neznámeho pôvodu je potrebné rozsiahlejšie diagnostické vyšetrenie. Začiatok liečby, vrátane skúšobnej liečby, pred zistením skutočných príčin LNG, je predpísaný prísne individuálne a je určený konkrétnym klinickým prípadom.

Príčiny a mechanizmus vývoja horúčky

Horúčka trvajúca menej ako 1 týždeň zvyčajne sprevádza rôzne infekcie. Horúčka trvajúca viac ako 1 týždeň je s najväčšou pravdepodobnosťou spôsobená nejakým závažným ochorením. V 90% prípadov je horúčka spôsobená rôznymi infekciami, malígnymi novotvarmi a systémovými léziami spojivového tkaniva. Horúčka neznámeho pôvodu môže byť spôsobená atypickou formou bežné ochorenie, v niektorých prípadoch zostáva dôvod zvýšenia teploty nejasný.

Mechanizmus zvyšovania telesnej teploty pri ochoreniach sprevádzaných horúčkou je nasledovný: exogénne pyrogény (bakteriálnej a nebakteriálnej povahy) ovplyvňujú termoregulačné centrum v hypotalame prostredníctvom endogénneho (leukocytového, sekundárneho) pyrogénu – nízkomolekulárneho proteínu produkovaného v telo. Endogénny pyrogén ovplyvňuje termosenzitívne neuróny hypotalamu, čo vedie k prudkému zvýšeniu produkcie tepla vo svaloch, čo sa prejavuje zimnicou a znížením prenosu tepla v dôsledku zúženia krvných ciev kože. Experimentálne bolo tiež dokázané, že rôzne nádory (lymfoproliferatívne nádory, nádory pečene, nádory obličiek) môžu samy produkovať endogénny pyrogén. Porušenia termoregulácie možno niekedy pozorovať pri poškodení centrálneho nervového systému: krvácanie, hypotalamický syndróm, organické lézie mozgu.

Klasifikácia horúčky neznámeho pôvodu

Existuje niekoľko variantov priebehu horúčky neznámeho pôvodu:

klasické (predtým známe a nové choroby (borelióza, chronický únavový syndróm);
nozokomiálna (horúčka sa objavuje u pacientov prijatých do nemocnice a dostávajú intenzívnu starostlivosť 2 alebo viac dní po hospitalizácii);
neutropenické (počet neutrofilov, kandidóza, herpes).
S HIV (infekcia HIV v kombinácii s toxoplazmózou, cytomegalovírusom, histoplazmózou, mykobakteriózou, kryptokokózou).

Telesná teplota sa klasifikuje podľa úrovne zvýšenia:

subfebrilie (od 37 do 37,9 °C),
febrilné (od 38 do 38,9 °C),
pyretický (vysoký, od 39 do 40,9 ° C),
hyperpyretická (nadmerná, od 41 °C a viac).

Trvanie horúčky môže byť:

akútne - do 15 dní,
podrobnejšie,
chronické - viac ako 45 dní.

Na základe povahy zmien teplotnej krivky v čase sa horúčky rozlišujú:

konštantná - niekoľko dní je vysoká (

39°C) telesná teplota s dennými výkyvmi v rozmedzí 1°C (týfus, lobárna pneumónia atď.);

preháňadlo – cez deň teplota kolíše od 1 do 2°C, ale nedosiahne normálne ukazovatele(pri hnisavých ochoreniach);

prerušované - so striedajúcimi sa obdobiami (1-3 dni) normálne a veľmi vysoká teplota telo (malária);

hektický – dochádza k výrazným (viac ako 3°C) denne alebo v niekoľkohodinových intervaloch teplotných zmien s prudkými zmenami (septické podmienky);

recidivujúce - obdobie zvýšenej teploty (do 39-40°C) je nahradené obdobím subfebrilnej alebo normálnej teploty (recidivujúca horúčka);

zvlnená - prejavuje sa postupným (zo dňa na deň) zvýšením a podobným postupným poklesom teploty (lymfogranulomatóza, brucelóza);

nesprávne - neexistuje vzor denných teplotných výkyvov (reumatizmus, zápal pľúc, chrípka, rakovina);

zvrátené - ranné hodnoty teploty sú vyššie ako večerné (tuberkulóza, vírusové infekcie sepsa).

Príznaky horúčky neznámeho pôvodu

Hlavným (niekedy jediným) klinickým príznakom horúčky neznámeho pôvodu je zvýšenie telesnej teploty. Po dlhú dobu môže byť horúčka asymptomatická alebo sprevádzaná zimnicou, nadmerné potenie, bolesť srdca, dusenie.

Diagnóza horúčky neznámeho pôvodu

Pri diagnostikovaní horúčky neznámeho pôvodu sa musia prísne dodržiavať tieto kritériá:

Pacienti s horúčkou sa ťažko diagnostikujú. Diagnóza príčin horúčky zahŕňa:

Na identifikáciu skutočných príčin horúčky sa súčasne so všeobecne uznávanými laboratórnymi testami používajú ďalšie štúdie. Na tento účel sú vymenovaní:

mikrobiologické vyšetrenie moču, krvi, výter z nosohltanu (umožňuje identifikovať pôvodcu infekcie), krvný test na vnútromaternicové infekcie;
izolácia vírusovej kultúry z telesných sekrétov, jej DNA, titrov vírusových protilátok (umožňuje diagnostikovať cytomegalovírus, toxoplazmózu, herpes, vírus Epstein-Barrovej);
detekcia protilátok proti HIV (metóda komplexu enzýmov spojených s imunosorbentom, test Western blot);
mikroskopické vyšetrenie hrubého krvného náteru (na vylúčenie malárie);
krvný test na antinukleárny faktor, LE bunky (na vylúčenie systémového lupus erythematosus);
vykonanie punkcie kostnej drene (na vylúčenie leukémie, lymfómu);
počítačová tomografia brušných orgánov (vylúčenie nádorových procesov v obličkách a panve);
scintigrafia skeletu (detekcia metastáz) a denzitometria (stanovenie hustoty kostného tkaniva) pre osteomyelitídu, malígne nádory;
vyšetrenie gastrointestinálneho traktu pomocou radiačnej diagnostiky, endoskopie a biopsie (na zápalové procesy, nádory v čreve);
vykonávanie sérologických reakcií vrátane nepriamych hemaglutinačných reakcií s črevnou skupinou (pre salmonelózu, brucelózu, lymskú chorobu, týfus);
zber údajov o alergických reakciách na lieky (v prípade podozrenia na drogovú chorobu);
štúdium rodinnej anamnézy z hľadiska prítomnosti dedičných chorôb (napríklad familiárna stredomorská horúčka).

Na stanovenie správnej diagnózy horúčky je možné zopakovať anamnézu, laboratórny výskum, ktoré by v prvej fáze mohli byť chybné alebo nesprávne posúdené.

Liečba horúčky neznámeho pôvodu

Ak je horúčka pacienta stabilná, liečba sa má vo väčšine prípadov prerušiť. Niekedy sa diskutuje o otázke vykonania skúšobnej liečby u pacienta s horúčkou (tuberkulostatiká pri podozrení na tuberkulózu, heparín pri podozrení na hlbokú žilovú tromboflebitídu, pľúcna embólia; antibiotiká fixované v kostnom tkanive pri podozrení na osteomyelitídu). Predpisovanie glukokortikoidných hormónov ako skúšobná liečba je opodstatnené v prípadoch, keď efekt ich použitia môže pomôcť pri diagnostike (pri podozrení na subakútnu tyreoiditídu, Stillovu chorobu, polymyalgiu rheumatica).

Pri liečbe pacientov s horúčkou je mimoriadne dôležité mať informácie o možnom predchádzajúcom užití liekov. Reakcia na užívanie liekov sa v 3-5% prípadov môže prejaviť zvýšením telesnej teploty a môže byť jedinou alebo hlavnou klinický príznak precitlivenosť k liekom. Lieková horúčka sa nemusí objaviť okamžite, ale až po určitom čase po užití lieku a nelíši sa od horúčky iného pôvodu. Pri podozrení na liekovú horúčku je potrebné vysadenie tohto lieku a sledovanie pacienta. Ak horúčka vymizne do niekoľkých dní, príčina sa považuje za objasnenú a ak zvýšená telesná teplota pretrváva (do 1 týždňa po vysadení liekov), liečivý charakter horúčky sa nepotvrdí.

Existujú rôzne skupiny liekov, ktoré môžu spôsobiť horúčku:

antimikrobiálne látky (väčšina antibiotík: penicilíny, tetracyklíny, cefalosporíny, nitrofurány atď., sulfónamidy);
protizápalové lieky (ibuprofén, kyselina acetylsalicylová);
lieky používané na gastrointestinálne ochorenia (cimetidín, metoklopramid, laxatíva obsahujúce fenolftaleín);
kardiovaskulárne liečivá (heparín, alfa-metyldopa, hydralazín, chinidín, kaptopril, prokaínamid, hydrochlorotiazid);
lieky pôsobiace na centrálny nervový systém (fenobarbital, karbamazepín, haloperidol, chlórpromazín tioridazín);
cytostatiká (bleomycín, prokarbazín, asparagináza);
iné lieky (antihistaminiká, jodid, alopurinol, levamizol, amfotericín B).

Horúčka neznámeho pôvodu - liečba v Moskve

Adresár chorôb

Ochorenia dýchacích ciest

Posledné správy

je určený len na informačné účely

a nenahrádza kvalifikovanú lekársku starostlivosť.

Antipyretické lieky v praxi pediatra: taktika voľby a racionálna liečba horúčky u detí

O článku

Autori: Zaplatnikov (Spolková štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia ďalšieho odborného vzdelávania „Ruská lekárska akadémia ďalšieho odborného vzdelávania“ Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, Moskva; Štátna rozpočtová inštitúcia „Detské mesto“ klinická nemocnica ich. ZA. Bashlyaeva" DZ Moskva), Zakharova I.N. (GBOU DPO "Ruská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania" Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, Moskva), Ovsyannikova E.M.

Pre citáciu: Zaplatnikov, Zakharova I.N., Ovsyannikova E.M. Antipyretické lieky v praxi pediatra: taktika voľby a racionálna terapia horúčky u detí // Rakovina prsníka. 2000. Číslo 13. S. 576

Ruská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie

Horúčka je zvýšenie telesnej teploty v dôsledku nešpecifickej ochranno-adaptívnej reakcie tela, ktorá sa vyznačuje reštrukturalizáciou termoregulačných procesov a vyskytuje sa v reakcii na vystavenie patogénnym stimulom.

Zvýšená telesná teplota u detí je jedným z najčastejších dôvodov vyhľadania lekárskej pomoci v pediatrickej praxi. V tomto prípade môže byť horúčka prejavom nielen infekčných a (alebo) zápalových procesov, ale aj dôsledkom porúch termoregulácie neinfekčnej povahy. V týchto rokoch sa na stránkach pediatrických vedeckých a praktických periodík a monografických publikácií rozprúdila diskusia o potrebe zefektívniť používanie rôznych pojmov charakterizujúcich zvýšenie telesnej teploty. Preto sa navrhlo nazývať horúčkou iba tie prípady zvýšenej telesnej teploty, ktoré sú založené na infekčných a zápalových procesoch, a ostatné prípady by sa mali považovať za hypertermické reakcie. Tieto návrhy však nezískali širokú podporu a v súčasnosti je v praxi zvykom rozlišovať horúčku infekčno-zápalového a neinfekčného pôvodu.

Horúčka infekčno-zápalového pôvodu

Najčastejšie sa vyskytuje horúčka infekčno-zápalového pôvodu, ktorá vzniká nepriamo prostredníctvom interleukínu-1 a prostaglandínov E v reakcii na expozíciu mikrobiálnym pyrogénom (bakteriálne exo- a endotoxíny, vírusy a pod.) a neinfekčného pôvodu (imunitné komplexy, produkty rozpadu tkaniva). , atď.) .

Zásadné rozdiely v mechanizmoch vývoja horúčky a normálnej termogenézy sa predpokladali už dávno, ale vyjasnili sa až po fundamentálnych vedeckých prácach C. Liebermeistera (1870), S.P. Botkin (1884), A.A. Lichačev a P.P. Aurorova (1902), ktorý presvedčivo dokázal, že horúčka je založená na zvláštnych zmenách v činnosti nervových centier regulujúcich výmenu tepla. Tieto zmeny sú zamerané na prepnutie teplotnej homeostázy na viac vysoký stupeň v dôsledku súčasného zvýšenia produkcie tepla a obmedzenia prenosu tepla. Detailné rozlúštenie patogenézy horúčky bolo možné až po silnom prielomu v imunológii a biochémii.

Zistilo sa, že integrálnou súčasťou patogenézy horúčky sú fagocytujúce krvinky (neutrofily, monocyty) a tkanivové makrofágy. Zmena homeostázy tela počas infekčnej invázie alebo neinfekčného zápalového procesu vedie k aktivácii fagocytózy a zvýšenej syntéze biologicky aktívnej látky fagocytmi, čo vedie k zvýšeniu telesnej teploty - leukocytového pyrogénu. Leukocytový pyrogén je skupina proteínov, medzi ktorými boli izolované 2 aktívne polypeptidy. Posledne menované sa podľa návrhu J. Oppenheima (1979) v súčasnosti označujú ako interleukín-1 (IL-1). IL-1 je považovaný za jeden z kľúčových mediátorov v patogenéze horúčky a iných procesov akútnej fázy zápalu. IL-1 stimuluje sekréciu prostaglandínov, amyloidov A a P, C-reaktívneho proteínu, haptoglobínu, 1-antitrypsínu a ceruloplazmínu. Pod vplyvom IL-1 sa iniciuje produkcia interleukínu-2 T lymfocytmi a zvyšuje sa expresia bunkových receptorov. Okrem toho dochádza k zvýšeniu proliferácie B lymfocytov, stimulácii sekrécie protilátok a expresii membránového Ig receptora. Za normálnych podmienok IL-1 nepreniká hematoencefalickou bariérou. Keď je však imunitná homeostáza narušená (infekčný alebo neinfekčný zápal), IL-1 sa dostáva do preoptickej oblasti prednej časti hypotalamu a interaguje s receptormi neurónov centra termoregulácie. Aktiváciou cyklooxygenázy (COX), syntézou prostaglandínov a zvýšením intracelulárnej hladiny cyklického adenozínmonofosfátu (cAMP) dochádza k reštrukturalizácii aktivity centier výroby tepla a prenosu tepla so zvýšením tvorby tepelných energie a zníženie prenosu tepla. Zvýšená produkcia tepla sa dosahuje zlepšením metabolických procesov a kontraktilnou termogenézou. Súčasne dochádza k vazokonstrikcii kože a podkožia, znižuje sa rýchlosť periférneho cievneho prekrvenia, čo vedie k zníženiu prenosu tepla. Nastavuje sa nová, vyššia úroveň teplotnej homeostázy, ktorá spôsobuje zvýšenie telesnej teploty.

Horúčka nezápalového pôvodu

Horúčka nezápalového pôvodu môže byť spojená s neurohumorálnymi poruchami, reflexnými účinkami, autonómnou a mediátorovou nerovnováhou. V tomto prípade sa rozlišuje nezápalová horúčka:

centrálna genéza(vývojové chyby a získané lézie centrálneho nervového systému);

psychogénne(neuróza, duševné poruchy, emočný stres, účinky hypnózy atď.);

reflexná genéza(syndróm bolesti v dôsledku urolitiázy, cholelitiázy, podráždenia peritonea atď.);

endokrinná genéza(hypertyreóza, feochromocytóm);

liečivého pôvodu(enterálne alebo parenterálne podávanie liečiv ako kofeín, efedrín, metylénová modrá, hyperosmolárne roztoky, antibiotiká, difenín, sulfónamidy).

Každý z týchto variantov horúčky má špecifické črty patogenézy a klinický obraz. Často je hlavným článkom patogenézy zníženie prenosu tepla bez zvýšenia produkcie tepla. Títo pacienti majú spravidla dobrú toleranciu k hypertermii a žiadne významné rozdiely medzi rektálnou a axilárnou teplotou. Okrem toho nedochádza k správnemu zvýšeniu srdcovej frekvencie spolu so zvýšením teploty. Zvlášť treba zdôrazniť, že horúčka centrálneho pôvodu nie je kontrolovaná antipyretikami. Antibakteriálna a protizápalová terapia tiež nemá žiadny účinok. Teplotná reakcia centrálneho pôvodu sa môže spontánne normalizovať, keď sa kompenzujú narušené funkcie centrálneho nervového systému a rast dieťaťa. Autonómne poruchy sprevádzané horúčkou sú najčastejšie v predškolskom a školského veku, najmä v období puberty. V tomto prípade sa teplota často zvyšuje počas bdelosti, fyzickej aktivity a emočného stresu. Obdobia zvýšenej teploty sú sezónne (zvyčajne na jeseň a v zime) a môžu trvať niekoľko týždňov až niekoľko rokov. Spravidla sa po puberte teplota u väčšiny dospievajúcich vráti do normálu. Pri horúčke vegetatívneho pôvodu sa nepoužívajú antipyretiká. Používajú sa sedatívne lieky, dobrý účinok má fyzikálna terapia, masáže, akupunktúra, hypnoterapia a autogénny tréning.

Ak sa telesná teplota zvýši v dôsledku zvýšenej tvorby hormónov (tyroxín, katecholamíny), alebo predávkovania liekmi, predpisovanie antipyretiká tiež nie je potrebné. Teplota sa zvyčajne normalizuje pri liečbe základnej choroby.

Účinok horúčky na telo

Horúčka infekčného pôvodu je najbežnejšia a vyvíja sa v reakcii na vystavenie pyrogénom vírusovej alebo bakteriálnej povahy. V súčasnosti sa všeobecne uznáva, že horúčka pri infekčných chorobách je ochrannou reakciou vznikajúcou počas procesu evolúcie. Zvýšenie telesnej teploty aktivuje metabolické procesy, nervové, endokrinné, imunitných systémov(zvyšuje sa tvorba protilátok a interferónu, stimuluje sa fagocytárna aktivita neutrofilov), zvyšuje sa antitoxická funkcia pečene a zvyšuje sa prietok krvi obličkami. Väčšina patogénnych vírusov stráca svoje virulentné vlastnosti pri teplote 39 °C. V tomto smere spočiatku zdravé deti s dobrou reaktivitou a primeranou reakciou na infekčný proces keď teplota stúpne na 39 ° C, antipyretiká nie sú potrebné. Horúčka, ako každá nešpecifická ochranno-adaptívna reakcia, s vyčerpaním kompenzačných mechanizmov alebo s hyperergickým variantom, však môže byť príčinou vzniku patologické stavy. V tomto prípade je veľmi dôležité premorbidné pozadie. U detí s vážnymi ochoreniami obehových a dýchacích orgánov teda môže horúčka viesť k dekompenzácii týchto ochorení. U detí s patológiou centrálneho nervového systému (perinatálna encefalopatia s konvulzívnymi ekvivalentmi, syndróm hematocerebrospinálnej tekutiny, epilepsia atď.) môže horúčka vyvolať vývoj záchvatu kŕčov. Pri horúčke je nemenej dôležitý vek dieťaťa. Čím je dieťa mladšie, tým je preň rýchle a výrazné zvýšenie teploty nebezpečnejšie pre vysoké riziko progresívnych metabolických porúch, mozgových edémov s transmineralizáciou a narušením životných funkcií.

Samostatne existuje hypertermický syndróm - patologický variant horúčky, pri ktorom dochádza k rýchlemu a neadekvátnemu zvýšeniu telesnej teploty, sprevádzanému poruchou mikrocirkulácie, metabolickými poruchami a progresívne sa zvyšujúcou dysfunkciou životne dôležitých orgánov a systémov. Vývoj horúčky na pozadí akútnych mikrocirkulačných a metabolických porúch, ktoré sú základom toxikózy (spazmus s následnou dilatáciou kapilár, arteriovenózny posun, kal z krvných doštičiek a erytrocytov, zvýšenie metabolická acidóza, hypoxia a hyperkapnia, transmineralizácia atď.), vedie k zhoršeniu patologického procesu. K dekompenzácii termoregulácie dochádza pri prudkom zvýšení produkcie tepla, nedostatočne zníženom prenose tepla a nedostatočnom účinku antipyretických liekov.

Bežné terapeutické zásahy pri febrilných reakciách u detí zahŕňajú:

Kľud na lôžku pri zlom zdravotnom stave dieťaťa a horúčke nad 38-38,5°C;

Pite veľa tekutín, aby sa zabezpečil zvýšený prenos tepla v dôsledku výdatného potenia (kompót, sladený čaj, odvar zo šípky);

Kŕmenie v závislosti od chuti do jedla (nenúťte dieťa jesť!). V tomto prípade sa odporúčajú prevažne sacharidové jedlá. Príjem čerstvého mlieka by sa mal obmedziť kvôli možnej hypolaktázii vo výške horúčkovitého stavu;

Užívanie kyseliny askorbovej (veková norma sa môže zvýšiť o 1,5-2 krát);

Sledovanie pravidelného pohybu čriev (čistenie klystíru vodou pri izbovej teplote).

Pri horúčke „ružového typu“ sa na zvýšenie prenosu tepla musí dieťa vyzliecť a potrieť vodou pri izbovej teplote. Nemá zmysel utierať dieťa vodkou alebo ľadovou vodou, pretože prudké zníženie telesnej teploty vedie k vazospazmu a zníženiu prenosu tepla.

Horúčka v rozmedzí 38-38,5 ° C bez toxikózy nevyžaduje antipyretiku. U rizikových detí sú však možné rôzne komplikácie na pozadí menej významného zvýšenia teploty, čo určuje potrebu užívania antipyretických liekov v nich. IN riziková skupina pre komplikácie V prípade febrilných reakcií by mali byť zahrnuté deti:

Vo veku do 2 mesiacov života v prítomnosti telesnej teploty nad 38 ° C;

S febrilné kŕče v anamnéze;

S chorobami centrálneho nervového systému;

S chronickou patológiou obehového systému;

S dedičnými metabolickými ochoreniami.

Podľa odporúčaní odborníkov WHO by sa antipyretická liečba mala vykonávať u pôvodne zdravých detí pri telesnej teplote najmenej 39-39,5 ° C. Ak sa však u dieťaťa na pozadí horúčky, bez ohľadu na závažnosť hypertermie, zhorší stav, zimnica, myalgia, zlý zdravotný stav, bledosť kože a iné prejavy toxikózy („bledý variant horúčky“), antipyretikum terapia by mala byť predpísaná okamžite.

Deti s rizikom vzniku komplikácií v dôsledku horúčky vyžadujú predpisovanie antipyretických liekov aj pri nízkej horúčke (tabuľka 1).

V prípadoch, keď klinické a anamnestické údaje poukazujú na potrebu antipyretickej liečby, je vhodné riadiť sa odporúčaniami špecialistov WHO, predpisujúcich účinné a bezpečné lieky (lieky voľby). Liekmi voľby pri horúčke u detí sú paracetamol a ibuprofén. Predpokladá sa, že ibuprofén sa môže použiť ako počiatočná liečba v prípadoch, keď je použitie paracetamolu kontraindikované alebo neúčinné (FDA, 1992). Domáci pediatri však stále často používajú kyselina acetylsalicylová a analgin, ktoré sú v dôsledku závažných vedľajších účinkov v mnohých krajinách buď zakázané na použitie u detí mladších ako 12 rokov, alebo sú úplne vylúčené z národných liekopisov.

Zaznamenali sme výraznejší a dlhotrvajúci antipyretický účinok ibuprofénu v porovnaní s porovnateľnými dávkami paracetamolu. Dlhšie pretrvávanie antipyretického účinku ibuprofénu je spojené s jeho protizápalovým účinkom, ktorý zosilňuje antipyretickú aktivitu. Predpokladá sa, že práve to zvyšuje a predlžuje antipyretický a analgetický účinok ibuprofénu v porovnaní s paracetamolom, ktorý má menej výraznú protizápalovú aktivitu. Ukázalo sa, že pri krátkodobom užívaní ibuprofénu je riziko vzniku nežiaducich účinkov také nízke ako pri paracetamole, ktorý sa medzi všetkými analgetikami a antipyretikami považuje za minimálne toxický.

Osobitne treba poznamenať, že používanie antipyretických liekov je neprijateľné bez seriózneho hľadania príčin horúčky. Zároveň sa zvyšuje nebezpečenstvo diagnostických chýb (chýbajúce príznaky závažných infekčných a zápalových ochorení, ako sú zápal pľúc, meningitída, pyelonefritída, apendicitída atď.). V prípadoch, keď dieťa dostáva antibakteriálna terapia, pravidelné užívanie antipyretiká je tiež neprijateľné, pretože môže prispieť k neodôvodnenému oneskoreniu pri rozhodovaní o výmene antibiotika. Pretože jedným z prvých a najobjektívnejších kritérií účinnosti antimikrobiálnych látok je zníženie telesnej teploty.

Pri zistení „bledej horúčky“ je vhodné kombinovať užívanie antipyretických liekov s vazodilatanciami (papaverín, dibazol, papazol). V čom jednorazové dávkyštandardné antipyretiká (ibuprofenamg/kg, paracetamolamg/kg). Z vazodilatačných liečiv sa najčastejšie používa papaverín v jednorazovej dávke 5-20 mg v závislosti od veku. Len v prípadoch, keď nie je možné perorálne alebo rektálne podanie antipyretík prvej línie (paracetamol, ibuprofén), je indikované parenterálne podanie analgínu (metamizolu).

V prípade pretrvávajúcej horúčky, sprevádzanej poruchou a prejavmi toxikózy, ako aj pri hypertermickom syndróme sa odporúča parenterálne podanie kombinácie antipyretík, vazodilatancií a antihistaminík (alebo antipsychotík) v dávkach špecifických pre daný vek. Na intramuskulárne podanie je prípustná kombinácia týchto liekov v jednej injekčnej striekačke. Deti s hypertermickým syndrómom, ako aj s nezvládnuteľnou „bledou horúčkou“ po liečbe núdzová starostlivosť musí byť hospitalizovaný.

Zavedenie formulárového systému používania liekov do zdravotníckej praxe má za cieľ štandardizovať a zefektívniť výber a preskripciu farmakologické lieky. Prísna a dôsledná implementácia odporúčaní, ktoré navrhuje Federal Formulary pre užívanie liekov, nielenže zabráni lekárskym chybám, ale tiež optimalizuje farmakoterapiu pre najčastejšie patologické stavy vrátane horúčky. Nižšie sú zhrnuté a uvedené základné princípy racionálnej terapeutickej taktiky pri horúčke u detí na základe dokumentov WHO a Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie.

Preto je predpisovanie antipyretických liekov indikované iba v prípadoch infekčno-zápalovej horúčky, keď hypertermická reakcia nepriaznivo ovplyvňuje stav dieťaťa alebo ohrozuje rozvoj závažných komplikácií. Použitie antipyretických liekov na „nezápalové horúčky“ by sa malo považovať za neopodstatnené a neprijateľné.

Zoznam referencií nájdete na webovej stránke http://www.rmj.ru

1. Tsybulkin E.B. Horúčka // Ohrozujúce stavy u detí. - Petrohrad: Špeciálna literatúra, 1994. - St..

2. Tatočenko V.K. Stratégia používania antipyretických liekov u detí // Medical Market.. - č. 2 (29). - S ..

3. Laurin M.I. Horúčka u detí. - M.: Medicína..

4. Cheburkin A.V. Klinický význam teplotná reakcia u detí. - M., 1992. - 28 s.

5. Bryazgunov I.P., Sterligov L.A. Horúčka neznámeho pôvodu u malých a starších detí // Pediatria - 1981. - č.8. - s

6. Korovina N.A., Zaplatnikov A.L., Zakharova I.N. Horúčka u detí: racionálny výber antipyretických liekov. - M., s.

7. Atkins E. Patogenéza horúčky // Physiol. Rev.. - 40. - R..

8. Oppenheim J., Stadler B., Sitaganian P. a kol. Vlastnosti interleukínu -1 // Fed. Proces.. - č. 2. - R..

9. Saper C.B., Breder C.D. Endogénne pyrogény v CNS: úloha v febrilných reakciách // Prog. Brain Res.. - 93. - P..

10. Dinarello C.A. Interleukín-1 // Rev. infekcia Dis.. - 6. - P..

11. Predák J.C. Pyrogenéza // Nextbook of Immunopharmacology. - Blackwel Scientific Publications, 1989. - P..

12. Andrushchuk A.A. Horúčkové stavy, hypertermický syndróm // Patologické syndrómy v pediatrii. - K.: Zdravie, 1977. - S..

13. Papayan A.V., Tsybulkin E.K. Akútna toxikóza v ranom detstve. - L.: Medicína, 1984. - 232.

14. Cheburkin A.V. Patogenetická terapia a prevencia akútnej infekčnej toxikózy u detí. - M., 1997. - 48 s.

15. Marková I.V., Kaliničeva V.I. Pediatrická farmakológia: Príručka pre lekárov. - L.: Medicína, 1987.s.

16. Liečba horúčky u malých detí s akútnou respiračnou infekciou v rozvojových krajinách/WHO/ARI/ 93,90, WHO Ženeva, 1993.

17. Federálna príručka pre lekárov o používaní liekov (formulárny systém): Číslo 1. GEOTAR MEDICINE, 2000.s.

Nurofen (obchodný názov)

(Boots Healthcare International)

1. U detí by sa mali používať iba bezpečné antipyretické lieky.

2. Liekmi voľby pri horúčke u detí sú paracetamol a ibuprofén.

3. Predpísať analgín je možné len v prípade intolerancie na lieky voľby alebo ak je nevyhnutné parenterálne podanie antipyretika.

4. Predpisovanie antipyretík na horúčku nízkeho stupňa je indikované len pre rizikové deti.

5. Predpisovanie antipyretík u zdravých detí s priaznivou teplotnou reakciou je indikované pri horúčke >39°C.

6. Pri „bledej“ horúčke je indikovaná kombinácia analgetikum-antipyretikum + vazodilatanciá (ak sú indikované, antihistaminiká).

7. Kurzové použitie analgetík-antipyretiká na antipyretické účely je neprijateľné.

8. Použitie antipyretík je kontraindikované pri „nezápalových horúčkach“ (centrálne, neurohumorálne, reflexné, metabolické, liečivé a pod.).

Vedecké a klinické oddelenie cystickej fibrózy, Moskovské štátne výskumné centrum, Ruská akadémia lekárskych vied

Úvod Náklady na liečbu kardiovaskulárnych chorôb vo vyspelých krajinách sú 1.

Zaregistrujte sa teraz a získajte prístup k užitočným službám

Lekárske kalkulačky
Zoznam vybraných článkov vo vašej špecializácii
Videokonferencie a oveľa viac

Registrovať

Vyvíja sa s primárnou dysfunkciou vaječníkov. Môže byť primárna – vrodená alebo sekundárna, objavuje sa v neskoršom veku. Ochorenie je založené na úplnej alebo čiastočnej absencii funkcie vaječníkov. Vrodené formy primárnej amenorey sú najčastejšie geneticky podmienené a sú dôsledkom chromozomálnych abnormalít v systéme pohlavných chromozómov. Z nich je najčastejšia amenorea s gonádovou dysgenézou. Vrodená patológia pohlavných žliaz v dôsledku anomálie v systéme pohlavných chromozómov alebo niektorých nepriaznivých účinkov v ranom prenatálnom období sa prejavuje vo forme syndrómu Shereshevsky-Turner. "čisté" a "zmiešané" formy Shereshevsky-Turnerov syndróm sa vyvíja in utero.

Diagnóza je zvyčajne založená na klinické príznaky choroby Pacienti sú nízkeho vzrastu (nie vyšší ako 135-145 cm). Telesná hmotnosť pri narodení je tiež zvyčajne nízka - 2000-2300 g pre donosené tehotenstvo. Pri vyšetrení sa odhalí krátky krk, často s krídlovitými záhybmi prechádzajúcimi od ramena k ušiam, širokými ramenami, súdkovitým hrudníkom a široko rozmiestnenými bradavkami mliečnych žliaz. Vonkajšie kútiky očí sú ovisnuté (mongoloidný tvar oka), často sa zistí tretie viečko a niekedy ptóza. Obloha je vysoká, hlas je nosový, často odhalený vrodené chyby rozvoj kardiovaskulárneho systému (koarktácia aorty, otvorený ductus arteriosus), obličiek a močového systému (podkovovitá oblička, bifurkácia močovodov). Duševný rozvoj nie je narušená, rodová orientácia je ženská. Počas puberty sú sekundárne sexuálne charakteristiky slabo vyjadrené. Pri gynekologickom vyšetrení upútajú pozornosť výrazné znaky sexuálneho infantilizmu. Pneumopelviografia alebo ultrazvuk odhalí apláziu alebo ťažkú hypopláziu vaječníkov, maternica je tiež ostro hypoplastická, niekedy má vzhľad šnúry. genetické štúdie potvrdzujúce chromozomálnu abnormalitu: chromatín-pozitívne bunky chýbajú alebo je ich obsah znížený pri mozaike. Dermatoglyfická štúdia odhaľuje zvýšenie uhla atď. na 55-60 stupňov. Hormonálna štúdia: prudký nárast obsahu folitropínu a luteotropínu v krvi. Vylučovanie estrogénu sa prudko znižuje Ukazovatele funkčných diagnostických testov: neustále nízka bazálna teplota, javy žiaka a papradia chýbajú, cervikálny index - 1-2 body. Vo vaginálnom nátere sa zistí až 50 % parabazálnych buniek.

Liečba pred pubertou by mala byť zameraná na stimuláciu rastu. Anabolické steroidy sú predpísané Po 15-17 rokoch sa môže vykonať substitučná liečba estrogénmi. Potom prechádzajú na cyklickú hormonálnu terapiu estrogénmi a gestagénmi. čo spôsobuje cyklické krvácanie z maternice.

„Čistá“ forma gonadálnej dysgenézy. Choroba je patogeneticky identická so syndrómom Shereshevsky-Turner, ale líši sa od nej absenciou alebo nevýznamnou závažnosťou somatických anomálií. Pacienti sú zvyčajne vysokí alebo priemerní, so ženským fenotypom. Pri analýze morfogramov sa intersexuálna postava určuje so zväčšením obvodu hrudníka a miernym znížením priečnych rozmerov tela. Existuje eunuchoidný typ stavby so zvýšením dĺžky končatín a znížením priečnych rozmerov tela. Neexistujú žiadne somatické anomálie. Gynekologické vyšetrenie odhaľuje slabý rast pohlavného ochlpenia a výrazný sexuálny infantilizmus (nevyvinutie vonkajších genitálií, vagíny a maternice). Ultrazvuk, laparoskopia alebo pneumopelviografia odhalí infantilnú maternicu, vaječníky vo forme povrazcov alebo ostro hypoplastické, niekedy chýbajúce (agonizmus).

Počas genetickej štúdie sa chromatín-pozitívne bunky nezistia alebo ich obsah je normálny (s karyotypom 46 XY je obsah hormónu rovnaký ako pri syndróme Shereshevsky-Turner). Keďže retardácia rastu u pacientov s „čistou formou“ dysgenézy nie je pozorovaná, anabolické hormóny sa nepoužívajú.

"Zmiešaná forma" gonadálnej dysgenézy. Jedna z foriem hermafroditizmu (intersexizmus). Charakterizovaný neurčitým fenotypom s intersexuálnou štruktúrou vonkajších genitálií. Namiesto pohlavných žliaz je na jednej strane nediferencovaná šnúra, na druhej strane dysgenetický semenník

Diagnóza Časté sú prípady spomalenia rastu, ako pri Shereshevsky-Turnerovom syndróme, hoci rast môže byť normálny. Keďže pri narodení detí s touto patológiou sú vonkajšie pohlavné orgány intersexuálne, pohlavie v pase sa určuje ako ženské aj mužské. Počas puberty, s aktiváciou funkcie semenníkov, sa fenotyp približuje mužskému, zvyšuje sa hypertrofia klitorisu, dochádza k rastu ochlpenia mužského typu v puberte, dochádza k hypertrichóze a mení sa farba hlasu. Morfogramy mužského typu. Somatické abnormality často chýbajú a niekedy je zaznamenaná retardácia rastu. U tejto skupiny pacientov sú pohlavné žľazy náchylné na malignitu, preto je potrebné obzvlášť starostlivé vyšetrenie. Dysgenetický semenník môže byť lokalizovaný v rudimentárnom miešku, v mieste vaječníka alebo v inguinálnom kanáli; pri výskyte nádoru sú príznaky virilizácie obzvlášť výrazné. Gynekologické vyšetrenie odhaľuje pohlavné ochlpenie mužského typu, hypertrofovaný klitoris, vagínu a hypotrofickú maternicu, často urogenitálny sínus Hormonálne štúdie: vylučovanie 17-KS je zvýšené na 40-60 µmol/deň (normálne pre mužov), 17-OKS - v medziach normy. Prudko sa zvyšuje vylučovanie folitropínu a luteotropínu - na 20-30 a 300-500 IU/deň, zvyšuje sa aj obsah folitropínu a luteotropínu v krvi - na 20 a 30 mcg"l. Vylučovanie estrogén sa prudko znižuje - na 5-15 nmol / deň

Výsledky testov a funkčnej diagnostiky sú rovnaké ako pri liečbe Shereshevsky-Turnerovho syndrómu. V predpubertálnom období kastrácia s plastikou genitálií. Pri podozrení na nádor v akomkoľvek veku je nutná laparotómia v prípade nádoru sa odstráni nádor aj gonáda. Po operácii sa vykonáva hormonálna terapia zameraná na zvýšenie feminizácie: Testikulárna feminizácia - falošný mužský hermafroditizmus. Charakterizované rôznymi stupňami feminizácie u jedincov s genetickým mužským pohlavím, karyotyp 46 XY. Pri kompletnom syndróme (Morrisov syndróm) – typicky ženské morfogramy, normálne vyvinuté mliečne žľazy a vonkajšie genitálie v prítomnosti primárnej amenorey Sexuálne ochlpenie chýba alebo je nevýznamné. Pri inkompletnom syndróme je zväčšenie podnebia, morfogramy mužského typu, chýbajú mliečne žľazy Pri vyšetrení má väčšina pacientov inguinálnu herniu, pri ktorej sú semenníky prehmatané, niekedy sú lokalizované v oblasti veľkých pyskov, menej. často v brušnej dutine je odhalená vagína (niekedy rudimentárna), končiaca naslepo, chýba maternica. Röntgenové vyšetrenie odhalí apláziu maternice diagnostická hodnota má definíciu pohlavného chromatínu: percento chromatín-pozitívnych buniek nie je väčšie ako 5, 20-70% buniek obsahuje telieska Y-chromatínu (norma pre mužov).

Gnpohormonálna amenorea, ktorá nie je spojená s patológiou pohlavných chromozómov Pri poškodení hormónu produkujúceho tkaniva vaječníkov v detstve nastáva primárna amenorea sprevádzaná poruchami somatického vývoja. Pri poškodení vaječníkov počas reprodukčného obdobia dochádza k sekundárnej amenoree bez somatickej patológie

Amenorea s poškodením vaječníkov v detstve (eunuchoidizmus). Patológia sa vyskytuje, keď sú vaječníky zničené v dôsledku procesu tuberkulózy v panve, týfusu a tiež po chirurgické odstránenie vaječníkov, rádioterapia. Diagnostika. Sexuálny infantilizmus s neúmerným vývojom je vyjadrený: vysoký rast s prevahou pozdĺžnych rozmerov tela - úzky hrudník, dlhé končatiny, úzka panva. Prsné žľazy nie sú vyvinuté (Ma1), niekedy dochádza k nadmernému ukladaniu tuku v oblasti brucha, stehien a mliečnych žliaz. Sexuálny rast vlasov je slabo vyjadrený (AX 1 a PI). Gynekologické vyšetrenie odhalí nevyvinutie a slabú pigmentáciu veľkých a malých pyskov ohanbia a úzku vagínu. Maternica je malá, okrúhla, krčka maternice je dlhá. Ultrazvuk a pneumopelviogram určujú hypopláziu vaječníkov a maternice. hormonálne štúdie funkcie hypofýzy (prudko zvýšené hladiny folitropínu a luteotropínu v krvi a moči) Indikátory. Funkčné diagnostické testy: jednofázová bazálna teplota, absencia fenoménu zrenice a paprade, cervikálny index 1-3 body. Vo vaginálnom nátere - parabazálne bunky< 70-80%). Экскреция эстрогенов снижена, прегнандиол не определяется, содержание эстрадиола и прогестерона в крови также резко снижено Лечение рассчитано на стимуляцию развития половых органов, молочных желез и замедление роста (первый этап), а затем - на появление циклических кровотечений (второй этап). Гормональную терапию проводят под контролем насыщенности организма.

Amenorea s poškodením vaječníkov počas reprodukčného obdobia. Hypofunkcia vaječníkov je najčastejšie spojená s chronickými infekčnými procesmi.

Diagnostika. V závislosti od závažnosti ochorenia existujú dva stupne amenorey:

/ mierna až stredná závažnosť - relatívne mierne zlyhanie vaječníkov, pri ktorom je amenorea sekundárna, maternica má normálnu veľkosť, endometrium funguje;

// - ťažké - hlboké zlyhanie vaječníkov, pozorované pri dlhšej amenoree, keď je maternica výrazne zmenšená, hustá, endometrium nefunguje. Amenorea druhého stupňa je bežnejšia u ľudí starších ako 30 rokov.

Pri stanovení diagnózy amenorey sú rozhodujúce údaje o predchádzajúcich infekčných a iných ochoreniach, škodlivých faktoroch, ako aj o predchádzajúcej menštruačnej funkcii. Výsledky závisia od stupňa hypostrogénie. Pri závažnej patológii sa pozoruje zníženie vylučovania estrogénu v krvi a moči. Výsledky funkčných testov poukazujú na deficit estrogénu rôzneho stupňa - jednofázová bazálna teplota, absencia alebo slabá expresia (+) zrenice a papradia, pokles CI na 0-10 % a (alebo) prítomnosť parabazálnych buniek vo vaginálnom nátere Histologické vyšetrenieškrabanie endometria naznačuje úplný nedostatok expozície progesterónu: žľazy sú rovné, s okrúhlym prierezom. Liečba začína odstránením možnej intoxikácie, nepriaznivých pracovných a životných podmienok. Vykonáva sa hormonálna cyklická liečba (3-6 mesiacov).

Uterinná AMENORRHOEA Rozvíja sa, keď funkcia hypotalamus-hypofýza-ovariálny systém zostáva nezmenená v dôsledku patologického procesu v endometriu. Ak k deštrukcii endometria došlo pred začiatkom puberty, primárna je amenorea; ak po - sekundárne.

Diagnostika. Normálny somatický a sexuálny vývoj Amenorea nastáva po tuberkulóznej alebo kvapavkovej endometritíde, vnútromaternicových infúziách jódu, kyretáži maternice, po pôrode alebo potrate. Hysterosalpingografia a hysteroskopia majú diagnostickú hodnotu. bazálna teplota je dvojfázová, do mesiaca sa objavia zrenice a papraďové javy (3 body), cervikálny index sa pohybuje od 7 do 12 bodov Vylučovanie hormónov a ich obsah v krvi sú v medziach normy alebo mierne znížené. Výsledky hormonálnych testov majú veľký význam pre diferenciálnu diagnostiku s Iné formy amenorey: pri maternicovej forme amenorey je test s progesterónom negatívny (bez krvácania po podaní progesterónu) Negatívny je aj kombinovaný test s estrogénmi a progesterónom ( žiadne krvácanie po podaní oboch liekov). Oba testy sú pozitívne na ovariálnu hypofunkciu Liečba závisí od etiologického faktora, ktorý spôsobil patológiu. Pri výskyte vnútromaternicových zrastov (Ashermanov syndróm), ktoré vznikajú po opakovanej kyretáži alebo zavedení kauterizačných látok do dutiny maternice, liečba spočíva v deštrukcii zrastov s povinným zavedením polyvinylových chráničov do dutiny maternice na dobu 3- 4 týždne. Po operácii je predpísaná diatermia do dolnej časti brucha a cyklická hormonálna terapia.

Amenorea je porucha menštruačnej funkcie, pri ktorej ženy vo fertilnom veku (roky) nemajú menštruáciu šesť a viac mesiacov. Amenorea spravidla nie je nezávislou chorobou, ale slúži ako symptóm genetických, biochemických, fyziologických, psycho-emocionálnych porúch v tele.

WHO klasifikácia Skupina I – hypotalamo-hypofyzárna insuficiencia (nízke hladiny gonadotropínov a estrogénov, hladina prolaktínu nie je zvýšená, nádor v hypotalamo-hypofyzárnej oblasti nie je zistený) Skupina II – hypotalamo-hypofyzárna dysfunkcia (normálne hladiny gonadotropínov, prolaktínu a estrogénov ). LH:FSH ˃ 2,5 Skupina III - zlyhanie vaječníkov (vysoké hladiny gonadotropínov, estrogény sa nezistia) Skupina IV - vrodené alebo získané poruchy genitálneho traktu (negatívny estrogénový test) Skupina V - hypserprolaktinémia v prítomnosti nádoru v hypotalame -oblasť hypofýzy skupina VI - hypserprolaktinémia bez lézií hypotalamo-hypofyzárnej oblasti skupina VII - amenorea s nádorom hypotalamo-hypofyzárnej oblasti (nízke hladiny gonadotropínov, estrogénov, v hypotalamo-hypofyzárnej oblasti)

Hypogonadotropná amenorea Hypogonadotropná amenorea sa vyvíja sekundárne a je jednou z najčastejších ťažké formy amenorea a je pozorovaná pri nasledujúcich stavoch: - akútny a chronický psycho-emocionálny stres, ako aj nadmerná fyzická námaha, keď dochádza k zvýšenému uvoľňovaniu β-endorfínov a neurotransmiterov triedy endogénnych peptidov, čo vedie k zníženiu tvorba dopamínu a zníženie sekrécie gonadotropínov a gonadotropínov; - zrušenie hormonálnych perorálnych kontraceptív; - liečba derivátmi fenotiazínu, rezerpínom a blokátormi ganglií, ktoré narúšajú rovnováhu dopamínu a norepinefrínu v hypotalame; - anorexia nervosa, ktorá vedie ku kachexii a inhibícii funkcií hypotalamu;

Kallmannov syndróm, keď sa vyvinú nezvratné defekty v syntéze gonadotropínov; - Sheehanov syndróm (popôrodný hypopituitarizmus), ktorý je charakterizovaný ischémiou a nekrózou hypofýzy, vyvinutý v dôsledku veľkej straty krvi alebo septického ochorenia a sprevádzaný nedostatočnou gonadotropnou funkciou; - acidofilný adenóm adenohypofýzy, ktorý nadmernou sekréciou rastového hormónu potláča gonadotropnú funkciu hypofýzy; - bazofilný adenóm adenohypofýzy, produkujúci nadmerné množstvo ACTH a oxykortikosteroidov, zatiaľ čo sekrécia gonadotropínov je na nízkej úrovni; - chromofóbny adenóm hypofýzy, ktorý ničí steny sella turcica a stláča okolité tkanivá; - hypo alebo znížená funkcia štítnej žľazy alebo nadobličiek.

„Psychogénna“ amenorea „Psychogénna“ amenorea je tiež charakterizovaná celkovou slabosťou, únavou, bolesťou hlavy, potením, poruchou pamäti, plačlivosťou, podráždenosťou alebo apatiou, stratou hmotnosti; Mentálna anorexia Mentálna anorexia je sprevádzaná nechutenstvom, kachexiou, hypotermiou, arteriálnou hypotenziou, bradykardiou, akrocyanózou, suchou kožou, celkovou slabosťou, atóniou žalúdka, zápchou, pričom psychika pacientov nie je narušená, fyzická aktivita je zachovaná; Chiariho-Frommelov syndróm Chiari-Frommelov syndróm, ktorý sa vyskytuje počas liečby derivátmi fenotiazínu, rezerpínom a blokátormi ganglií, je charakterizovaný pridaním galaktorey a môže sa kombinovať s obezitou a duševnými poruchami;

Kallmannove, Sheehanove syndrómy, acidofilné, bazofilné, chromofóbne adenómy adenohypofýzy Kallmannov syndróm je vrodená forma hypogonadotropnej amenorey, ktorej príčinou je porušenie impulznej sekrécie gonadoliberínu v hypotalame. Sheehanov syndróm sa prejavuje agalaktiou, stratou ochlpenia a podpazušie slabosť, závraty, mdloby, arteriálna hypotenzia, myxedém, strata hmotnosti, suchosť, bledosť a strata turgoru kože, porucha pamäti, apatia, hypotermia, bradykardia, adynamia, anorexia, nevoľnosť, vracanie, zápcha, znížené libido, anémia, lámavosť nechtov Acidofilný adenóm adenohypofýzy vedie ku gigantizmu alebo akromegálii (zvýšenie výšky, neúmerné zväčšovanie kostí tváre a končatín), únave, maskulinizačným javom, bolestiam hlavy, zníženým duševným schopnostiam, rozmazanému videniu, prehĺbeniu hlasu, zhrubnutiu a zhrubnutiu kožu a tvorbu jej záhybov na lebke. Bazofilný adenóm adenohypofýzy spôsobuje rozvoj Itsenko-Cushingovej choroby, ktorá sa prejavuje obezitou, bolesťami hlavy, podráždenosťou, zníženým libido, poruchami pamäti a spánku, smädom, polyúriou, často hirsutizmom, bledosťou a suchou pokožkou, mesiačikovitou tvárou, červeným akné, arteriálna hypsertónia, hyperpigmentácia kože. Chromofóbny adenóm hypofýzy je sprevádzaný obezitou, poruchou zraku atď. Hypotyreóza je charakterizovaná galaktoreou a hypsercholesterolémiou.

NORMOGONADOTROPNÁ AMENorea Normogonadotropná amenorea môže byť primárna alebo sekundárna, je príznakom vrodených a získaných anomálií maternice a pohlavného traktu, ako aj ochorení sprevádzaných sadrovým androgenizmom, pričom vaječníky vylučujú; normálne množstvo estrogén a progesterón a spätná väzba z hypofýzy zabezpečuje normálnu hladinu gonadotropínov. Je to spôsobené vrodenými anomáliami maternice a pohlavného traktu: - vrodená chyba vo forme aplázie maternice a vagíny (Rokitansky-Kuster-Hauserov syndróm, Rokitansky-Kuster-Houser) vzniká ako dôsledok regresie Müllerových vývodov ; - vrodená malformácia vo forme splynutia (atrézie) panenskej blany a priečnej vaginálnej priehradky, spôsobená patologickým priebehom predpôrodného obdobia a charakterizovaná absenciou prirodzeného odtoku krvi počas menštruačnej straty krvi.

A získané: - Ashermanov syndróm (Asherman), vznikajúci v dôsledku úplnej alebo čiastočnej obliterácie maternice vnútromaternicovými synechiami, spôsobený traumatizáciou endo- a myometria v dôsledku nadmernej kyretáže maternice počas potratu alebo po pôrode, komplikovaný endometritídou, ako aj cryodestruction alebo zavedenie roztoku do dutiny maternice jódu; - tuberkulózna endometritída spôsobujúca výrazné cikatrické zmeny v endometriu s tvorbou synechií a regionálnou iteráciou dutiny maternice; - nádory nadobličiek (adenóm alebo karcinóm), syntetizujúce veľké množstvo androgénov s nadbytkom kortizolu alebo bez neho; - vrodená adrenálna hypserplázia - adrenogenitálny syndróm (AGS) sa vyvíja v dôsledku nedostatku 21-hydroxylázy a 11-hydroxylázy pri syntéze kortizolu, v dôsledku čoho sa zvyšuje produkcia ACTH, vyvíja sa hypserandrogenizmus; - sklerocystické vaječníky (Stein-Leventhalov syndróm), ktorých príčinou je vrodený alebo získaný nedostatok enzýmových systémov 19-hydroxylázy a 3-aldehydrogenázy, ktoré zabezpečujú premenu androgénov na estrogény v procese ich syntézy. Vaječník vylučuje nadmerné množstvo androgénnych steroidov (androstendión a iné androgény), ktoré bránia dozrievaniu folikulov a podporujú anovuláciu, je narušená cyklická sekrécia gonadotropínov hypofýzou a neustála stimulácia ovariálnych gonadotropínov vedie k cystickej atrézii folikulov, hypserplázia buniek theca a ovariálnej strómy (miesta sekrécie androgénov), dystrofické procesy v granulómových bunkách, zhrubnutie tunica albuginea.

Klinika Rokitansky-Küster-Hauserov syndróm je charakterizovaný amenoreou v lete na pozadí normálneho somatického vývoja a výraznými sekundárnymi sexuálnymi charakteristikami, absenciou alebo skrátením (do 2 cm) vagíny, absenciou alebo prítomnosťou maternice vo forme plochého povrazca s normálnou veľkosťou vaječníkov. Infekcia panenskej blany alebo priečnej vaginálnej priehradky sa zisťuje s nástupom puberty, keď na pozadí normálneho fyzického a sexuálneho vývoja bolesť v podbrušku, časté močenie, ťažkosti s močením a defekáciou v dôsledku nedostatku prirodzeného odtoku menštruácie krvi s tvorbou hematokolposu, hematometra a hematosalpinxu. Ashermanov syndróm a tuberkulózne lézie maternice sa prejavujú amenoreou a neplodnosťou pri absencii zjavných patologické zmeny. Nádory nadobličiek sa prejavujú ako rýchlo sa rozvíjajúci a výrazný vírusový syndróm (hirzutizmus, obezita, arteriálna hypsertónia, osteoporóza (OP), strie na koži, prehĺbenie hlasu, zmenšenie prsných žliaz a pod.). Vrodená hypserplázia nadobličiek sa zvyčajne prejavuje ako pseudohermafroditizmus, zrýchlený fyzický a sexuálny vývoj podľa mužského typu, zrýchlený kostný vek, virilizácia pohlavných orgánov a hyperpigmentácia kože. Stein-Leventhalov syndróm je klinicky charakterizovaný amenoreou, neplodnosťou, hirsutizmom, zväčšením vaječníkov, mastnou pokožkou, akné a niekedy obezitou.

Hypergonadotropná amenorea Vyskytuje sa predovšetkým, zahŕňa gonadálne, chromozomálne a genetické defekty, ktoré narúšajú mechanizmus hormonálnej spätnej väzby, potrebný na potlačenie sekrécie gonadotropínov. 1. Chromozomálne abnormality: - gonadálna dysgenéza (Shereshevsky-Turnerov syndróm) je spôsobená chromozomálnymi abnormalitami. Karyotyp je 45XO alebo mozaika. 2. Choroby nesprevádzané chromozomálnymi abnormalitami: - syndróm rezistentných ovárií sa vysvetľuje defektom membránových receptorov pre gonadotropíny. karyotyp - 46ХХ; - syndróm testikulárnej feminizácie sa vyvíja v dôsledku defektu cytosolických testosterónových receptorov, a teda rezistencie cieľových tkanív na androgény. Karyotyp - 46ХУ.

Klinika Shereshevsky-Turnerov syndróm: anomália vývoja vaječníkov (malé povrazy), hypoplázia pohlavných orgánov, absencia mliečnych žliaz, nízky vzrast, klenuté podnebie, krátky krk, prítomnosť záhybov v tvare krídel na krku, nízka poloha uší, sudovitý tvar hrudník, vývojové chyby kardiovaskulárneho, kostného, močového a iného systému. Syndróm rezistentných vaječníkov je charakterizovaný zastavením menštruácie a neplodnosťou pred dosiahnutím veku 35 rokov. Syndróm testikulárnej feminizácie (Morrisov syndróm) sa zisťuje počas puberty; dieťa vyzerá ako dievča s výraznými mliečnymi žľazami, ale nemá ochlpenie na ohanbí alebo v podpazuší. Vonkajšie pohlavné orgány sú ženské, stydké pysky sú nedostatočne vyvinuté, pošva je nedostatočne vyvinutá a končí vo forme slepého vaku, semenníky môžu byť umiestnené v inguinálnom kanáli alebo labia majora. Namiesto maternice a vajíčkovodov sú hypoplastické mužské kanáliky.

Vyšetrenie pacientok s amenoreou A. Anamnéza I. Sťažnosti. II. História (všeobecná, gynekologická, genealogická). III. Všeobecné vyšetrenie s dôrazom na tieto typobiologické znaky: výška, telesná hmotnosť, povaha ukladania tukového tkaniva pri obezite, telesný typ, prítomnosť alebo neprítomnosť somatických anomálií a stigiem, stav mliečnych žliaz, stav kožu a jej prílohy.

Liečebná skupina I – hypotalamo-hypofyzárna insuficiencia (nízka hladina gonadotropínov a estrogénov, hladina prolaktínu nie je zvýšená, nádor v hypotalamo-hypofyzárnej oblasti nie je zistený) Na reguláciu menštruačného cyklu: cyklická hormonálna liečba - Cyclo-Proginova, Femoston 2 /10, Klimonorm Pri plánovaní stimulácie ovulácie gonadotropínmi je indikovaná v tehotenstve

Liečebná skupina II – hypotalamo-hypofyzárna dysfunkcia (normálne hladiny gonadotropínov, prolaktínu a estrogénov). LH:FSH ˃ 2,5 Na reguláciu menštruačného cyklu, gestagény: duphaston, norkolut, utrozhestan Pri plánovaní tehotenstva: - Antiestrogény: Clostilbegit -100 mg 1-krát denne, od 2 do 6 alebo od 5 do 9 dní indukovaného menštruačného cyklu - Gonadotropíny (gonal-F, puregon, menogon, humegon)

Liečebná skupina III – zlyhanie vaječníkov (vysoká hladina gonadotropínov, estrogény nie sú detekovateľné). Na reguláciu menštruačného cyklu - cyklická hormonálna terapia: Femoston 2/10, Cyclo-Proginova, Klimonorm Pri plánovaní tehotenstva: - darovanie vajíčka s následným presunom do dutiny maternice