Trombolitikus indikációk. Trombolitikus terápia: indikációk, eredmények

Hajók emberi test ugyanúgy ki vannak téve az öregedésnek, mint más szövetek. Az anyagcsere lelassul miatt életkorral összefüggő változások a véralvadás fokozódik. Elérhetőség szomatikus betegségek súlyosbítja a helyzetet. Ennek eredményeként egy idős embernél trombózis alakul ki - vérrögök képződnek az edényekben, amelyek teljesen vagy részben blokkolják a véráramlást.

A vérrög provokálhat szívinfarktust, stroke-ot vagy agyi infarktust, másokat nem kevésbé komoly problémákat. Egy ilyen betegnek adni hatékony segítség, kifejlesztett egy thrombolysis módszert vagy trombolitikus terápiát (TLT). A technika lényege, amellyel életet menthet és teljes gyógyulást hajthat végre, a vérrög eltávolítása a legradikálisabb módon.

A trombolitikus gyógyszereket szívinfarktus, ischaemiás stroke, mélyvénás trombózis, thromboembolia kezelésére használják. pulmonalis artéria.

A trombolitikus terápia típusai:

Szelektív trombolízis. A vérrögöket feloldó gyógyszert injektálják a sérült artéria medencéjébe. A módszert legkésőbb az ér trombus általi elzáródásától számított 6 órán belül lehet alkalmazni.

Nem szelektív (intravénás) trombolízis. A módszert legkésőbb az érbaleset után 3 órával alkalmazzák.

stroke, ill akut rendellenesség agyi keringés, amely terjedelmes neurológiai szövődmények okozójává válik, sok beteg számára úgy hangzik, mint egy mondat. Egészen a közelmúltig Oroszországban az első hónapban a betegek legalább 50%-a meghalt, a túlélők többsége elvesztette munkaképességét és rokkanttá vált.

Azokban az országokban, ahol trombolitikus terápiát alkalmaznak, az ischaemiás stroke okozta halálozás nem éri el a 20%-ot. A fennmaradó betegek helyreállítják a központi idegrendszer működését.

A trombolízis eljárás nem túl nehéz. Ez abból áll, hogy speciális enzimeket juttatnak az edénybe, amelyek feloldják a vérrögöt.

A TLT ellenjavallatai:

Elérhető a trombolízis idején, bármilyen lokalizációjú vérzés, mivel nemcsak a kóros természetű trombusok oldódnak ki, hanem azok is, amelyek a vérzés során keletkezett vérveszteség ellen védenek.

Aorta disszekció.

Bármilyen etiológiájú agyszövet daganatai.

Artériás magas vérnyomás.

Az agyműtét története.

A trombolitikus terápiát bármely életkorú betegeknél végezzük. Néhány ellenjavallat relatív, ezek közül a legfontosabb a vérzés. Ha vérzés van, trombolízist nem végeznek.

Ennek végrehajtására jelentős esemény fontos betartani a TLT-re szánt időt - a stroke kezdetétől számított 3-6 órát. Fontos, hogy időben figyeljen a jeleire:

A végtag zsibbadása a test egyik oldalán;

Artikulációs zavarok;

Képtelenség a legegyszerűbb arcmozdulatokat elvégezni az arc egyik felének izmaival.

A legegyszerűbb teszt a stroke kezdetének meghatározására az, hogy megkérjük a pácienst, hogy nyújtsa ki a karját, és mondjon valamit. Ha ezt nem tudja megtenni, sürgős orvosi segítségre van szükség, mert már nincs sok idő az ember megmentésére!

A koszorúér thrombus általi elzáródása következtében a beteg szívinfarktust kap.

Ez a folyamat nem spontán megy végbe, megelőzi általános jogsértések:

A véráramlás lassulása;

A véralvadásgátló hatású heparin és fibrinolizin vértartalmának csökkentése;

A véralvadási összetevők tartalmának növekedése;

Ateroszklerotikus plakkok fekélyesedése;

Az edény belső falának érdessége;

A vér áramlásának lelassítása, sűrítése.

Szívinfarktus esetén a szívizom vérellátásának helyreállítása érdekében szükséges a koszorúeret elzáró vérrög időben történő eltávolítása. Ha először nem végzi el a beteg alapos vizsgálatát, az eljárás komplikációkkal jár.

Szükséges vizsgálatok a trombus lokalizációjának meghatározásához és a gyógyszer beadási helyének tisztázásához:

kétoldalas szkennelés;

angiográfia;

CT ( CT vizsgálat);

Doppler ultrahang.

Egy átfogó vizsgálat segít többszörösen csökkenteni a szövődmények kockázatát.

Sürgős indikációk esetén a kardiológiai mentőcsapat sürgősségi alapon trombolízist végezhet a beteg életének megmentése érdekében. Az eljárás időtartama 10 perctől 2 óráig tart. Csakúgy, mint a következmények enyhítésében, a vérzés a legfontosabb ellenjavallat.

A trombolitikus terápia gyógyszerkomplexumának költsége elérheti az 50-60 ezer rubelt, de ezeket a költségeket az egészségbiztosítási díjak tartalmazzák.

A trombolitikus terápia két fő módja van:

Rendszer módszer- a gyógyszereket vénába fecskendezik a trombus lokalizációjának figyelembevétele nélkül, elérik a vérrögöt és elkezdik feloldani azt. A hatékonyság javítása érdekében rendszermódszer kívánt magas koncentráció olyan gyógyszerek, amelyek károsan hatnak a keringési rendszerre.

helyi módszer- a gyógyszereket sokkal pontosabban fecskendezik be, mint az előző módszernél, közvetlenül az ér elzáródásának területére. Ehhez egy katétert használnak, amely a vénán keresztül mozog, ezért a módszert katéteres trombolízisnek nevezik. Ezt a minimálisan invazív eljárást röntgensugarak szabályozzák. Még relatív ellenjavallatokkal is alkalmazzák.

A trombolitikus terápia választott gyógyszerei:

Streptokináz. Az egyik olcsó, az emberi szervezettel nem túl kompatibilis trombolitikum gyakran okoz allergiás reakciókat. A hatékony fellépéshez a Streptokinase lassú adagolása szükséges, a gyógyszer vérzéses szövődményeket okozhat.

Urokináz. A vizeletben, a szövetekben és az emberi test szerveiben kis mennyiségben megtalálható fehérje. Magasabb a költsége a Streptokinasehoz képest. Az Urokniase alkalmazásakor a heparin egyidejű intravénás beadása szükséges.

Anistreplaza. Magas költséggel jár, sugárban injektálják, heparin intravénás beadása nem szükséges.

Alteplaza. Magas költséggel jár, agyvérzést vált ki. Az Alteplase alkalmazása javítja a betegek túlélését.

Komplikációk a trombolitikus terápia után

A legtöbb gyakori szövődmény trombolízis - változó intenzitású vérzés megjelenése, a kisebbtől a masszív és terjedelmesig. Éles vérnyomásesést okozhat.

Egyéb komplikációk:

Csökkent látás, kognitív funkciók;

Ezek a tünetek a betegség kezdetét jelzik, különösen, ha idősebb embereknél jelentkeznek. Annak érdekében, hogy ne hagyja ki a végzetes változásokat, a következő vizsgálatokat kell elvégeznie:

A nyaki artériák duplex szkennelése;

Az agy ereinek ultrahangja;

Koszorúér erek vizsgálata;

Az agy MRI-je (artériás magas vérnyomásban, szívelégtelenségben szenvedő betegeknél).

A trombózis első jeleinek megjelenésekor fontos a trombolízis időben történő megkezdése, anélkül, hogy meg kellene várni a szívroham vagy a szélütés kezdetét. Ez az intézkedés 17-19%-kal csökkenti a kórházi halálozást, mert "a betegséget könnyebb megelőzni, mint gyógyítani".

Ha a kórházi kezelés előtt trombolitikus kezelés áll rendelkezésre, akkor azt alkalmazni kell. Ehhez szakképzett egészségügyi dolgozókra, a kardiogram azonnali levezetésére és megfejtésére van szükség. A trombolízis a beteg vizsgálata után fél órán belül teljesen elvégezhető.

Fontos, hogy a trombolitikus terápia módszerét legkésőbb az első tünetek megjelenésétől számított 3-6 órán belül alkalmazzuk. A TLT használatának késleltetése a szívizomsejtek elhalásához és a medulla sejtjeinek működésének megszűnéséhez vezet.

Oktatás: Moszkvai Állami Orvosi és Fogorvosi Egyetem (1996). 2003-ban oktatási és tudományos oklevelet kapott Egészségközpont Az Orosz Föderáció elnökének igazgatása.

A koszorúerek trombózisa a szív és az agy vérellátásának megsértését okozhatja, ami szívrohamhoz vagy szélütéshez vezethet.

A teljes értékű rehabilitáció és az egészséges életmódhoz való visszatérés lehetetlen a károsodott vérkeringés helyreállítása nélkül, amely viszont nem fog helyreállni, amíg a vérrög az érben van, ezért rendkívül fontossá válik a vérrög eltávolítása. amint lehetséges. Erről itt olvashat bővebben.

Mi az a trombolízis?

- ezek a módszerek a vérrög feloldására, lehetővé téve annak eltávolítását az érből és a véráramlás helyreállításáról. Számos módszer létezik, amelyek lehetővé teszik az eljárás végrehajtását a test károsodása nélkül, és hozzájárulnak az érintett területek működőképességének legteljesebb helyreállításához.

Az időfaktor játszik meghatározó szerepet mert minél gyorsabban történik a trombolízis, annál hatékonyabb. A trombolízis életeket menthet szívinfarktusban, stroke-ban, tüdőembóliában, az alsó végtagok vénáiban és a mesenterialis erekben szenvedő betegeknél.

Ebben a cikkben a legjobbat keresi.

Hogyan történik a trombolízis?

intravénás injekció gyógyszerek(trombolitikumok). Ezek a gyógyszerek közé tartozik a sztreptokináz, urokináz, altepláz és anesztrepláz heparinnal kombinálva.

A gyógyszert vagy a cubitalis vénába fecskendezik (szisztémás trombolízis, a prehospitális stádiumban alkalmazzák), vagy endovaszkuláris műtétként, amely lehetővé teszi a gyógyszer közvetlen befecskendezését az érintett területbe (katéteres trombolízis). Az ilyen típusú trombolízist kórházban végzik.

Mindkét típusú trombolízis elvégezhető egymás után is, ha erre utalnak - szisztémás a prehospitális szakaszban (mentőcsapat), katéter - a kórházban. Ilyen kettős trombolízisre ritkán van szükség.

Mikor történik a trombolízis?

A trombolízis szükségességéről az orvos dönt. Ezt az eljárást szívinfarktus, ischaemiás stroke (nem vérzéses!), thromboembolia, beleértve a pulmonalis artériát is felírhatja.

Az eljárás otthon, a mentőcsapat segítségnyújtása során és a kórházban egyaránt elvégezhető. Az azonnali trombolízisnek vitathatatlan időelőnye- nemcsak életmentést tesz lehetővé, hanem a beteg maximális rehabilitációját is lehetővé teszi.

A kórházi trombolízist kórházban végzik a diagnosztikai eljárások után. Nem olyan operatív, mint a prehospital, de elkerüli a szisztémás szövődményeket és a thrombolysist, ha ellenjavallt.

A prehospitális trombolízis indikációi:

• Szívinfarktus jelei EGC-n;
• A tüdőartéria nagy ágai károsodásának jelei a légszomj, fulladásba fordulás, a nyaki vénák duzzanata, crepitus és pleurális súrlódási zaj.

A stroke-gyanús trombolízist általában nem végzi el a mentőcsapat, mert MRI-gép vagy angiográfia nélkül nehéz megkülönböztetni a trombolízist igénylő ischaemiás stroke-ot és a vérzéses stroke-ot, amelynél csak súlyosbítja az állapotot.

A kórházi trombolízis indikációi:

• Szívinfarktus (kevesebb, mint hat órával a tünetek megjelenése után, hacsak nem végeztek prehospitális trombolízist);
• Ischaemiás stroke (kevesebb, mint hat órával a betegség kezdete után);
• TELA;
• Az alsó végtagok vénáinak trombózisa;
• A belső szervek vénáinak trombózisa.

Fontos, hogy a trombolízist legkésőbb hat órával az első tünetek megjelenése után végezzük, hiszen többen késői időpontok nem hoz eredményt.

Trombolizáló gyógyszerek

A trombus feloldásához enzimkészítményeket használnak. Az egyik legkorábbi gyógyszer a maga nemében streptokináz. Gyorsan és megbízhatóan hasítja a vérrögöt, ráadásul olcsóbb is, mint modernebb társai. Gyorsan kiürül a szervezetből anélkül, hogy hosszú távú szövődményeket okozna.

De jelentős hátrányai is vannak - a sztreptokináz gyakran allergiás reakciókat okoz, megzavarja a véralvadási folyamatot és vérzést okozhat. A sztreptokináz gyors lebomlásához nagy dózisban kell beadni, ami növeli az allergiás reakciók kockázatát.

Urokináz Nevét onnan kapta, hogy először emberi vizeletből izolálták. Hatékonyabb, mint a sztreptokináz, lebontja a vérrögöket, gyorsabban hat, de ugyanazokat a mellékhatásokat okozza, így előnye a streptokinázzal szemben nem tekinthető bizonyítottnak. Ezenkívül heparin bevezetése szükséges.

Alteplaza a streptokináz modernebb analógja. Az allergiás reakciók kockázata sokkal kisebb, már kis adagokban is hat, gyorsan kiürül a szervezetből. A bevezetés után heparin kezelésre van szükség egy hétig, ami jelentősen növeli a vérzés és a vérzés kockázatát.

Anistreplaza. A felsoroltak közül a legdrágább és legmodernebb. Előnye, hogy ez a gyógyszer bolusban is beadható, és nem igényel heparint. Hátránya az igen magas ár, ami szinte lehetetlenné teszi a mentőautóban való használatát.

Ellenjavallatok

A trombolízist nem szabad elvégezni, ha:

• A betegnek bármilyen lokalizációjú vérzése van, beleértve a hemorrhagiás stroke gyanúját is;
• Bizonyíték van vérzési rendellenességre vagy DIC-re;
• A posztoperatív időszakban;
• Artériás magas vérnyomás esetén;
• Megnövekedett koponyaűri nyomással;
• Ha aorta disszekcióra vagy agyi aneurizmára gyanakszik;
• Súlyos allergiás betegségek kórtörténetében;
• Májbetegségekkel;
• Terhesség alatt.

Mindezek az állapotok abszolút ellenjavallatok thrombolysis esetén a trombolitikus szerek befecskendezése ilyen esetekben a beteg életére veszélyes

A trombolízis végrehajtásának módszerei

Két módszer létezik a trombolízis végrehajtására - szisztémás és helyi. Szisztémás trombolízis magában foglalja a gyógyszer bejuttatását a cubitalis vénába. Ez lehetővé teszi a trombus feloldódását, annak elhelyezkedésétől függetlenül.

A prehospital szakaszban elvégezhető. Hátrányok - az allergiás megnyilvánulások nagy kockázata, a hatás eléréséhez szükséges nagy dózisú gyógyszer.

Lokális vagy katéteres trombolízis Csak kórházban végzik, és lényegében endovaszkuláris műtét. Az online hozzáférés keresztül történik combi véna- egy katétert helyeznek be, amely közvetlenül eléri a trombust, és a gyógyszerek bevezetése közvetlenül az érintett területen történik.

A módszer előnye, hogy nem igényel nagy hatóanyag-koncentrációt, hátránya pedig a módszer nagy bonyolultsága, valamint az, hogy az endovaszkuláris trombolízis elvégzése előtt angiográfiára vagy MRI-re van szükség a vérzés pontos helyének megállapításához. a thrombus, amely sok időt vesz igénybe, és minden diagnosztikai eljárás után a trombolízis elveszítheti hatékonyságát.

A trombolízis alkalmazása akut vészhelyzetekben

Nál nél vészhelyzetek a mentőcsapat alkalmazhat szisztémás trombolízist, ha annak alkalmazására javallatok vannak. Szívinfarktus esetén a trombolízis indikációi a koszorúér trombózis jelei az EKG-n. A stroke esetén nem mindig lehet megkülönböztetni az ischaemiás és a hemorrhagiás stroke-ot.

Leggyakrabban ischaemiás stroke esetén az arc sápadtsága figyelhető meg, vérzéses stroke esetén pedig bőrpír és duzzanat, valamint magas vérnyomás, de ezek nem abszolút mutatók. Megbízható megkülönböztető diagnózis csak MRI-t tud adni, ezért stroke esetén csak kórházban végeznek trombolízist.

Tüdőembólia (PE) esetén is nehéz a diagnózis felállítása MRI vagy tüdőröntgen nélkül, ezért ebben az esetben is kórházban történik a kezelés.

Lehetséges szövődmények és a sikeres terápia jelei

A trombolitikus terápiát bonyolíthatja a vérzés, különösen, ha heparinra van szükség, vagy allergiás reakció (a beteg nem tudja, hogy allergiás a trombolitikus gyógyszerekre).

jelek sikeres kezelés – ez a beteg állapotának néhány órán belül bekövetkező javulása, a trombus feloldódása, amit angiográfia igazol, és a beteg jövőbeni sikeres rehabilitációja. A trombolízis a betegség első három órájában a legsikeresebb, extrém esetekben - hat, egy későbbi időszakban visszafordíthatatlan változások alakulnak ki a hipoxiának kitett szövetekben.

Az idézethez: Bokarev I.N., Dovgolis S.A. SZÍVINFORMÁCIÓS TROMBOLITIKUS TERÁPIA // Kr. e. 1998. 3. sz. S. 3

A cikk a trombolitikus szerek alkalmazásának világtapasztalatait foglalja össze akut infarktus szívizom, összehasonlító hatékonysági adatok különféle gyógyszerek trombolitikus terápiára. A fő hangsúlyt a kezelés korai megkezdésére helyezik. Javaslatokat adunk a trombolitikus terápia szövődményeinek korrekciójára.

A cikk összefoglalja a trombolitikus szerek akut szívinfarktusban történő alkalmazásának világtapasztalatait, adatokat szolgáltat a különböző gyógyszerek trombolitikus terápia összehasonlító hatékonyságáról. A fő hangsúlyt a kezelés korai megkezdésére helyezik. Javaslatokat adunk a trombolitikus terápia szövődményeinek korrekciójára.

A tanulmány összefoglalja a trombolitikumok akut szívinfarktus kezelésében szerzett világméretű tapasztalatait, és bizonyítékot szolgáltat a különböző gyógyszerek trombolitikus terápiás hatékonyságának összehasonlítására. Nagy hangsúlyt fektetnek a korai kezelésre. Javaslatok vannak a trombolitikus szövődmények korrekciójára

terápia.

BAN BEN. Bokarev, S.A. Dovgolis. Moszkvai Orvosi Akadémia. ŐKET. Sechenov
BAN BEN. Bokarev, S.A. Dovgolis I.M. Sechenov Moszkvai Orvosi Akadémia

És miokardiális infarktus (MI) - a leggyakoribb és legfélelmetesebb kóros állapot sürgős orvosi ellátást igényel. A hatvanas évek elején a betegek 30-50%-ának gyors halálához vezetett. A ritmuszavarokat figyelő berendezéssel felszerelt intenzív osztályok létrehozása, az elektromos impulzusterápia és az új antiarrhythmiás gyógyszerek bevezetésével kombinálva közel felére csökkentette a szívinfarktus okozta halálozási arányt. A trombolitikus gyógyszerek, amelyek ma az MI kezelésében a fő szerek, lehetővé tették a betegségből eredő halálozás 7%-ra, sőt 5%-ra csökkentését a világ vezető klinikáin.
A trombolitikus gyógyszereket először alkalmazták klinikai gyakorlat V. Tillet és S. Sherry erőfeszítéseinek köszönhetően 1949-ben, és 1958-ban ugyanez S. Sherry, A. Fletcherrel és N. Alkersiggel együtt már beszámolt a sztreptokináz (SK) sikeres alkalmazásáról a betegek kezelésére MI-vel. A trombolitikus szerek szükségességét azonban ebben a patológiában mindenki csak 1989 után ismerte fel, a hazai tudósok kétségtelen érdemei a trombolitikus terápia gyakorlati alkalmazása terén a világon jól ismertek. 1961-ben a hazai fibrinolizin, amelyet G.V. Andreenko B.A. irányítása alatt. Kudryashov, először A.L. használta a klinikán. Myasnikova E.I. Chazov. E.I. Chazov az 1976-os szívinfarktusban szenvedő betegek intrakoronáris intracoronariás beadásának elsőbbségébe tartozik.
Hogyan áll manapság az MI trombolitikus terápiája, és mit kell tudni róla minden orvosnak?
Az esetek csaknem 95%-ában trombózis áll az MI hátterében. Általában ateroszklerotikus plakk felszakadása után alakul ki. Plakkok nagy lipid "maggal" és makrofág infiltrációval rostos felület különösen hajlamos a szakadásra.
A szívizomsejtek halála a subendocardiumtól az epicardium felé haladva történik.

Az MI végső méretét meghatározó fő tényezők a szívizom reperfúzióig eltelt idő és a kollaterális véráramlás kialakulása. Meghatározza orvosi taktika, melynek célja az elzáródott ér korai és stabil reperfúziójának elérése, ami a szívizom megőrzését, az MI terjedésének csökkenését és a szívizom elektromos instabilitásának csökkenését eredményezi. A sérült ér átjárhatóságának helyreállítása javítja a bal kamra (LV) reziduális funkcióját, csökkenti a mortalitást, a szívinfarktus szövődményeit és javítja a túlélést.
A reperfúzió számos módon korlátozhatja az MI terjedését. Csökkenti az MI zóna kitágulását és a periinfarktus zóna meghosszabbítását. Az epicardialis réteg megőrzése még az MI méretének csökkenése nélkül is elősegítheti az érintett terület kevésbé nyúlását.
Az infarktusos szívizom gyógyulási útja ugyanolyan fontos lehet, mint az MI méretének kezdeti csökkentése. Az ischaemiás szívinfarktus késői reperfúziója is okoz az izomkötegek nekrózisának csökkentése és a szívizom kontraktilis funkciójának megőrzése.
Végül a reperfúzió csökkentheti az elektromos instabilitás kockázatát. A szívinfarktus korai halála hirtelen következik be a kamrafibrilláció következtében. Az elektrofiziológiai vizsgálat szerint a reperfúziót átélt betegek kisebb mértékben szenvednek kamrai aritmiában, és kevésbé valószínű, hogy megsértik a késői repolarizációt az EKG-n.
Ismeretes, hogy a reperfúziónak az MI méretét csökkentő hatása javítja a túlélést, de úgy tűnik, hogy számos tényező befolyásolja a korai reperfúzió és a mortalitás közötti lineáris kapcsolattól való eltérést. Ahhoz, hogy a reperfúzió a lehető leghasznosabb legyen, ne nagyon korán legyen, hanem hosszan. A reokklúzió a halálozási kockázat megkétszereződésével jár. Az egyes trombolitikus szerek közötti különbségeket a reokklúziós szint tekintetében nehéz megállapítani, és ehhez nagy vizsgálatokra van szükség.
A trobolikus gyógyszerek beadásának számos módját tanulmányozták, az intrakoronáris trombolízistől a intravénás beadás mind kórházban, mind otthon. Nagy klinikai vizsgálatok egyértelműen kimutatták, hogy az intravénás trombolízis alacsonyabb mortalitással jár a betegeknél akut fájdalom a mellkasban és az ST emelkedés a tünetek megjelenésétől számított első 12 órában.

A hatékonyság bizonyítéka.

A hazai fibrinolizin kevésbé hatékonynak bizonyult, és jelenleg nem állítják elő.
A placebóval végzett trombolitikus terápia összehasonlító vizsgálatai egyértelműen a mortalitás 25-30%-os csökkenését mutatták ki, függetlenül az alkalmazott trombolitikus gyógyszertől.
Jelenleg 10 nagy prospektív randomizált vizsgálat létezik, amelyek a korai trombolízis mortalitásra gyakorolt ​​hatását értékelik.
A GISSI-1 tanulmány (az első kollaboratív olaszországi vizsgálat trombolitikus szerek MI-ben), egy nagy tanulmány a korai intravénás trombolízisről, mérföldkő volt, amely egy korszak kezdetét jelentette. rutinhasználat trombolitikus gyógyszerek akut korai szakaszában (AMI) szenvedő betegeknél.
Ebben a vizsgálatban 11 712 olyan beteget, akik az AMI első 12 órájában érkeztek, és nem volt ellenjavallat a trombolitikus kezelésre, randomizáltak 1 500 000 NE SC intravénás infúziós kezelésre 1 órán keresztül, vagy hagyományos, SC nélküli kezelésre. A 21. napon mért mortalitás az SC-csoportban 10,7% volt, szemben a kontrollcsoport 13%-ával (a mortalitás 18%-os csökkenése, p = 0,0002). Nem volt hatás az SC-vel kezelt betegeknél a fájdalom kezdetétől számított 6 óránál később. A 6 órán keresztül kezeltek mortalitási aránya 10,2% volt, szemben a kontrollcsoport 12,8%-ával (a mortalitás 20%-os csökkenése). Minél korábban kezdték el a kezelést, annál nagyobb volt a hatékonysága. Így azoknál a betegeknél, akiknél a kezelést 3-6 óra alatt kezdték meg, az SC a mortalitás 17%-os csökkenéséhez vezetett (14,1-ről 11,7%-ra). Ha 0 és 3 óra között kezdték, a mortalitás csökkenése 23%-os volt (12-ről 9,2%-ra). A tünetek megjelenésétől számított 1. órában kezelteknél a mortalitás csökkenése elérte a 47%-ot (15,4-ről 8,2%-ra).
Az ISIS-2 (a második nemzetközi MI túlélési vizsgálat) szintén nagyon fontos volt. A vizsgálók 17 187 AMI-gyanús betegről számoltak be kiindulási és végponti adatokról a vizsgálatba a fájdalom fellépésétől számított 24 órán belül. A betegeket kettős vak módszerrel randomizálták. Vizsgálták az intravénás SC (1 500 000 egység 60 percig) vagy az orális aszpirin (160 mg naponta 1 hónapig), vagy mindkettő hatását. A betegeket kizárták a vizsgálatból, ha több mint 24 óra telt el a tünetek megjelenésétől. Nem Korhatárok voltak. Vizsgáltuk az SC hatását a kardiovaszkuláris mortalitás szintjére 5 héten keresztül, majd a kardiovaszkuláris mortalitásra gyakorolt ​​hatását 5 hétig. Ezen túlmenően elemeztük az SC hatását a szív- és érrendszeri mortalitásra azoknál, akiket korábban 4 órával kezeltek. a fájdalom megjelenése a kezelteknél 4-12 óra és 12-24 óra időtartamban.
A beilleszkedéstől számított 5 hetes mortalitás elemzésekor kiderült, hogy az SC-vel kezelt 8592 beteg közül szív- és érrendszeri okok 786 (9,1%) halt meg, szemben a 8592 betegből 1016-tal. placebóval kezelt (23%-os mortalitás csökkenés, p<0,00001). Эта разница соизмерима с 18% снижением смертности в исследовании GISSI-1.
5 héttől 1 évig tartó időszakban a mortalitási arány az SC és a placebo csoportban 5,7%, illetve 6,2% volt.
Az ISIS-2-ben a betegek mindössze 56%-ánál volt ST-eleváció a kiinduláskor, 8%-ánál ST depresszió, 6%-nál köteg-elágazás, 27%-nál Q-hullám vagy T-hullám inverzió, vagy mindkettő, és 2%-nál az EKG Normál.
A GISSI-1 és ISIS-2 vizsgálatok, valamint a Hollandiában, Németországban, Új-Zélandon, Washington államban végzett vizsgálatok meggyőző bizonyítékot szolgáltattak arra, hogy az SC, a MI korai szakaszában a betegeknek ellenjavallat nélkül adva, 20-30%-kal csökkenti a mortalitást.
Hasonló adatokat kaptunk a TAP és az APSAK esetében is.
Az ASSET-ben (Anglo-Scandinavian Early Trombolysis Study) 5011 AMI-gyanús beteg kapott 100 mg alteplázt (rTPA; 10 mg bolus, 1 óra múlva 50 mg, 20 mg 2. órában) és 3. óra) vagy placebót.Az ASSET szervezői nem tartották be az MI diagnosztizálására vonatkozó EKG-kritériumokat, de kizárták a 75 év feletti betegeket. A vizsgálatba bevont betegek körülbelül 18%-ának volt normális EKG-ja. 1 hónap elteltével a teljes halálozási arány a kezelt csoportban 7,2% volt az előzőhöz képest 9,8% a placebo-csoportban (26%-os mortalitás csökkenés, p = 0,0011).
Egy európai kooperatív csoport egy randomizált, kettős vak vizsgálatról számolt be az rTPA (100 mg) hatékonyságáról 721 mellkasi fájdalomban és ST-elevációban szenvedő betegnél. 5 órával a fájdalom kezdetétől számítva. Mindkét csoport aszpirint és heparint kapott. A kutatók tanulmányozták a kezelés hatását az LV funkcióra. Másodlagos végpontként a 14 napon belüli és a 3 hónapon belüli halálozást fogadták el. A 14 napos mortalitás 2,8% (10/355) volt az rtPA-csoportban és 5,7% (21/366) a placebo-csoportban. A halálozás 51%-kal csökkent (p = 0,06). Az ejekciós frakció (EF) 2,2-szer magasabb volt az rTPA-csoportban, mint a placebo-csoportban (50,7 és 48,5). Az IM mérete a hidroxi-butirát-dehidrogenáz teljes felszabadulásával mérve 20%-kal kisebb volt a gTAP csoportban (p = 0,0018).
A brit AIMS kutatócsoport többközpontú, kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálatot végzett az APSAC hatásáról (30 egység intravénásan per. 5 perc) azoknál a 70 évnél fiatalabb betegeknél, akik legkésőbb 6 órával a fájdalom kezdete után érkeztek ST szegmens elevációval az EKG-n. Az adatmonitoring bizottság azt javasolta, hogy az időközi adatok újraelemzése után a vizsgálatot idő előtt fejezzék be, amikor a betegek becsült számának 50%-át toborozták. Egy 1004 beteget tartalmazó előzetes jelentésben a 30 napos mortalitás 12,2% (502-ből 61) volt a placebo-csoportban és 6,4% (502-ből 32) az APSAC-csoportban (p = 0,0016). A vizsgálatba bevont betegek mortalitása a betegség kezdetétől számított 4-6 órás intervallumban összességében 47% volt, a csökkenés szignifikánsan nagyobb volt a vizsgálatba bevont betegeknél az első 4 órában (52 és 41%). illetőleg). A kezelés általános előnye 30 nap és 1 év között megmarad, sőt megnő. Az 1 éves mortalitás 19,4%, illetve 10,8% volt a placebo- és az APSAC-csoportban (44%-os mortalitáscsökkenés; p = 0,0006).
Azonban bizonyíték van arra, hogy az SC és APSAC terápia egyformán hatékony.
Két tanulmányban - European Coo peratív Study és TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) - összehasonlították az rTPA és az SA hatását az artériák átjárhatóságára vagy a reperfúzió szintjére. Az európai kooperatív vizsgálatban 129 beteg kapott rTPA-t vagy SC-t a kezdet után átlagosan 3 órával.ŐKET. Az infarctusos artéria átjárhatóságát az infúzió megkezdése után 90 perccel vizsgáltuk, ez 70%, illetve 55% volt (p = 0,058). A TIMI vizsgálatban rTPA-t is alkalmaztak, és a kezelés megkezdése előtt arteriográfiát is végeztek. A szerzők 70-et figyeltek meg és 43%-os artériás átjárhatóság 90 perccel az rTPA és SC infúzió megkezdése után, 290 betegnél, akiket átlagosan 4,75 órával a fájdalom kezdete után kezeltek. Így az artériás átjárhatóság szintje a két vizsgálatban azonos volt a gTAP esetében (70%), és minimálisan különbözött az SC esetében (55% az európai együttműködési vizsgálatban és 43% a TIMI-ben).
A TIMI vizsgálatban 232 elzáródott artériás beteg közül az rTPA-val kezelt betegek 62, illetve 31%-ánál 90 percen belüli reperfúziót figyeltek meg. Mindkét vizsgálatban a véralvadási változások nem voltak szignifikánsak az rTPA-val, bár vérzéses szövődményeket figyeltek meg mind az SC, mind az rTPA esetén (főleg haematómák az artériás szúrás helyén).
A következtetés egyértelmű: az rTPA és az SC hatására thrombolysis következik be, majd reperfúzió, az MI méretének korlátozása és az LV remodelling javulása, ami nyilvánvalóan a mortalitás csökkentésének mechanizmusa.
Lineáris kapcsolat van a mortalitás és a tünetek megjelenésétől a trombolitikus terápia megkezdéséig eltelt idő között. Az FTT (Fibrinolitic Therapy Trialists) tanulmány mindössze 12 órás függőséget mutatott ki a tünetek megjelenésétől. A tünetek megjelenése után 1 órán belül a trombolitikus szerek hatása kevésbé jelentős, maximumát a betegség kezdete után 2-3 órával a gyógyszer beadásakor észlelték. Ezt követően a kezelés haszna egyértelműen csökken a tünetek megjelenésétől számított idő növekedésével.
A késői trombolízis hatása AMI-ben, azaz a tünetek megjelenésétől számított 6 óra elteltével megkezdett kezelés továbbra is tisztázatlan.
Az ISIS-2 vizsgálatban az első 4 órában kezelt betegek körében a mortalitási arány az SC és a placebo csoportban 8,2%, illetve 12,1% volt (32%-os csökkenés). A 4-12 órán keresztül kezelt betegek körében a kardiovaszkuláris mortalitás-A vaszkuláris okok aránya 10,3 és 11,8% volt (13%-os csökkenés), a 12-24 órán keresztül kezelt betegeknél pedig 10,7 és 10,8% (0,9%-os csökkenés). Az 1 órán keresztül kezelt betegek körében az 5 hetes mortalitás az SC csoportban 42%-kal csökkent (hasonlóan a 3 hetes mortalitás 47%-os csökkenéséhez a GISSI-1 vizsgálatban).
A LATE (Delayed Thrombolysis Effect on MI Survival) vizsgálat, amelynek célja a tPA-val végzett késői trombolízis előnyeinek vizsgálata, a következőket állapította meg.
5711 AMI-tünetekkel és EKG-paraméterekkel rendelkező beteget véletlenszerűen osztottak be altepláz (100 mg intravénásan 3 óra alatt) vagy placebó kezelésre a tünetek megjelenésétől számított 6 és 24 óra között. Mindkét betegcsoport aszpirint kapott. 6 hónapig követték nyomon.és 73%-a 1 éven belül.
A túlélési elemzés a mortalitás csökkenését mutatta ki az altepláz csoportban (397/2836 haláleset) a placebóhoz képest (444/2875). A halálozás 35 nap alatt 8,86, illetve 10,31% volt, ami 14,1%-os relatív csökkenést jelent.
A tünetek megjelenésétől számított 12 órán belüli kezeléssel végzett túlélés további elemzése szignifikáns csökkenést mutatott az alteplázzal végzett halálozásban: a 35. napon mért mortalitás 8,9% volt, szemben a placebo 11,97%-ával, ami 25,6%-os relatív csökkenést jelent (p = 0,0299). A 12 és 24 óra között kezeltek esetében a halálozási arány 8,7%, illetve 9,2% volt, ami arra utal, hogy a kezelés 12 óránál későbbi kezelésből származó előnyökkel jár.

A trombolitikus terápia hatékonyságának a szívinfarktus lokalizációjától való függésének kérdése fontosnak tűnt, mivel szinte mindig pontosan meg lehet határozni az MI lokalizációját: elülső, laterális, inferior vagy körkörös, attól függően, hogy az első EKG-n az ST eleváció hol helyezkedik el. Sokkal nehezebb kimutatni a valódi alacsonyabb Q-infarktus jelenlétét az elülső falban ST-depressziós betegeknél. A GISSI-I tanulmány és mások azt találták, hogy az elülső MI-ben magasabb a halálozási arány, ezért az elülső MI-ben szenvedő betegek részesülnek leginkább a trombolitikus terápiából. A trombolitikus terápia hatékonysága alacsonyabb MI-ben szenvedő betegeknél kevésbé egyértelmű a GISSI-1 vizsgálatban, de az SC és az aszpirin előnyeit az ISIS-2 esetében kimutatták. A trombolitikus terápiával kezelt elülső MI-ben szenvedő betegek mortalitása 30%-kal csökkent, szemben az inferior MI-ben szenvedő betegek 15%-kal. Ugyanakkor sok klinikus úgy véli, hogy a trombolitikus terápia javasolt hipotenzióban, kardiogén sokkban, különösen a inferior MI és jobb kamrai érintettség.
A trombolitikus terápia hatékonyságának elemzése életkortól függően a következőket mutatta. Az 55 évnél fiatalabb betegeknél az élet kockázata trombolitikus terápia nélkül nem túl magas. A kezelés abszolút előnye az életkorral növekszik.
Az AMI miatt kórházba került betegek halálozásának csaknem 50%-a a 75 év feletti korosztályban fordul elő. A trombolitikus terápia vizsgálata során az ISIS-2 és GISSI-1 mellett a 70 évnél idősebb betegek (AIMS) ill. 75 év (ASSET, Eur. Coop. Study).
Az ISIS-2 vizsgálat a 70 évesnél idősebb betegek csoportjában 16%-kal (18,2 és 21,6%) csökkentette a mortalitást az SC alkalmazása során 5 hét alatt, míg a betegek csoportjában 26%-kal (10,6 és 14,4%). 60-69 éves betegek, 28%-kal (4,2 és 5,8%) pedig a 60 év alatti betegek csoportjában. A GISSI-1 vizsgálat a mortalitás 13%-os csökkenéséről számolt be 3 hét után a 75 évnél idősebb betegek csoportjában, 8%-kal a 65-75 évesek csoportjában és 26%-kal a 65 évnél nem idősebb betegek csoportjában. Ebből is látszik, hogy a vérzésveszély nem függ az életkortól.
Jelenleg a régiek hatékonyságának tárgyiasítása és hatékonyabb új trombolitikus gyógyszerek létrehozása folyik. Legalább 20 000 beteg bevonásával végzett vizsgálatra van szükség ahhoz, hogy bizonyítsák egy új gyógyszer előnyeit az azonos osztályba tartozó elődeivel szemben.
Két nagy tanulmányt - a GISSI-2-t (20 891 beteg) és az ISIS-3-at (41 229 beteg) - tervezték annak meghatározására, hogy az altepláz milyen előnyökkel jár az SC-vel (GISSI-2), illetve az altepláz és az anisztrepláz az SC-vel (ISIS-3) szemben. Mindkét vizsgálatban ugyanazt a mortalitást találták a különböző trombolitikus gyógyszerek kezelésében. Az SC alkalmazását szignifikánsan alacsonyabb a stroke előfordulási gyakorisága, mint az anisztrepláz és az altepláz alkalmazása esetén.

Nemkívánatos események gyakorisága (%-ban) a trombolitikus terápia során

Komplikáció	GISSI-1 (5860; SK)	ISIS-2 (8592; Egyesült Királyság)	ESZKÖZ (2512; TAP)
Nagy vérzés
Kis vérzés
Allergiás reakció
Anafilaxia
hipotenzió			HP
Stroke
koponyaűri nyomás	HP

Jegyzet. NR - nincs regisztrálva.

Az INJECT vizsgálat célja annak meghatározása volt, hogy az új gyógyszer-reteplasz (egy rekombináns plazminogén aktivátor) ugyanúgy befolyásolja-e a mortalitást, mint az SC. 6010 beteg kapott véletlenszerűen reteplaszt (3004 beteg) vagy SC-t (3006 beteg).
Mindkét kezelési csoportban 6 hónapig ugyanazokat az eredményeket kapták a vérzéses epizódok gyakorisága, a szívinfarktus expanziója vagy kiújulása, valamint a kórházi stroke és az azt követő rokkantság tekintetében.
A reteplázzal kezelteknél kevesebb volt az ischaemia és valamivel több az allergiás reakció. A diagnosztizált stroke-ok száma magasabb volt a reteplázzal kezeltek körében, de számos SC-vel kezelt betegnél is volt stroke.
A reteplázzal kezelt betegek 35 napon belüli mortalitása körülbelül 0,5%-kal alacsonyabb volt, mint a KS kezelésében.
Két angiográfiás vizsgálat, a RAPID 1 és a RAPID 2, amelyekben 324 beteg vett részt, értékelték az érrendszer átjárhatóságát a reteplazzsal vagy alteplázzal kezelt AMI után.
A RAPID 1 vizsgálat a reteplasz adagolásának különböző módjait vizsgálta a 3 órás altepláz infúzióhoz képest. A RAPID 2 vizsgálatban a retepláz kettős bolusos kezelését hasonlították össze az altepláz gyorsított infúziójával (90 perces infúzióval).
E vizsgálatok eredményei azt mutatták, hogy a reteplasz több artériát nyit és gyorsabban, mint az altepláz. A 60. és 90. percben végzett angiográfia magasabb átjárhatósági szintet és 3-szor magasabb szívizom-perfúziót mutatott retelázzal, mint az alteplázzal. A RAPID 1-ben 90 percnél a perfúziós sebesség 63% volt a reteplaz esetében, szemben az altepláz 49%-ával (p< 0,05), в RAPID 2 уровень перфузии был равен соответственно 60 и 45% (р < 0,05). Ретеплаза была более удобной и простой в применении, не было неожиданных осложнений.
A reteplasz angiográfiás profilja, amelyet ebben a két vizsgálatban kimutattak, arra utal, hogy ez az új trombolitikus gyógyszernek előnyei vannak az alteplázzal szemben; Nevezetesen, alkalmazása a koszorúér korábbi és teljesebb átjárhatóságát eredményezheti.
Két közelmúltban Európában végzett tanulmány, a GREAT (Early Anistreplase Study) és az EMIP (European MI Project) a korai trombolitikus terápia megvalósíthatóságát, biztonságosságát és hatékonyságát mutatja a kórházi felvétel előtt. A GREAT vizsgálatban az anistreplase-t (APSAC) egy háziorvos adta be otthon. Az EMIP-nél ugyanazt a gyógyszert a sürgősségi személyzet adta be. Mindkét vizsgálatban a prehospitális beadás csökkentette a tünetek megjelenése és a trombolitikus terápia megkezdése között eltelt időt, és alacsonyabb mortalitási aránnyal járt. Legújabb a European Cooperative Group tanulmány adatai azt mutatták, hogy a trombolitikus terápia előnyei legalább 5 évig fennmaradtak.
További előnyök érhetők el a trombolízis új módszereinek alkalmazásával, amelyek a trombolitikus gyógyszerek, különösen az SC és a tPA felgyorsított adagolásából állnak.
1993-ban 41 021 beteget vontak be a GUSTO vizsgálatba (az SC és a tPA globális alkalmazása elzáródott artériákban); ezeket a betegeket véletlenszerűen alteplaszt (akcelerált) és intravénás heparint kapták; altepláz, SC és heparin kombinációja intravénásan; SC és heparin intravénásan; SC és heparin szubkután. Első alkalommal mutatták ki, hogy a trombolitikus terápia új módszere, amely a tPA gyorsított adagolásából áll, további 15%-kal csökkenti a mortalitást az SC-hez képest, és kismértékben növeli az intracranialis vérzés kockázatát.
A kutatók várt és váratlan eredményeket értek el. A tPA felgyorsított adagolási rendje a perfúzió és a véráramlás gyors helyreállításával járt a TIMI szerint, összehasonlítva bármely SA beadási renddel. Számos mérés mutatott jobb LV szisztolés funkciót gyorsított tPA után. Emellett a tPA felgyorsult bevezetésének hátterében a 30. napon és 1 év utáni halálozási arány alacsonyabb volt, ami 1000 kezelt betegre vetítve 10 és 11 élet megmentésének felel meg.
Hasonló megfigyelésekről számoltunk be 190 Q-hullámú akut MI miatt felvett beteg kezelésében is a betegség kezdetétől számított első 6 órában. Minden beteg trombolitikus terápiában részesült SC miatt. 160 beteg (1. csoport) kapott SC-t standard módszerrel (1 500 000 NE intravénásan 1 órán át), 30 beteg (2. csoport) pedig gyors kezelést (750 000 NE 20 ml sóoldatban 5-7 percig). A trombolízist az 1. csoportból 110 (68,8%), a 2. csoportból 25 (83,3%) betegnél ismerték el hatékonynak. Korai retrombosis (legfeljebb 180 perc) 7 (4,4%), illetve 2 (6,7%) esetben fordult elő. A kórházi halálozás az 1. csoportban 15 (9,4%), a 2. csoportban 2 (6,7%) eset volt. Nem volt szignifikáns különbség a csoportok között a visszatérő AMI, akut aneurizma, angina pectoris, keringési elégtelenség, aritmiák és blokádok előfordulási gyakoriságában.
A jelenleg alkalmazott trombolízis módszerek nem garantálják a szívizom reperfúzióját. A korai és teljes reperfúziót a betegek kevesebb mint 50%-ánál érik el 90 perccel a kezelés megkezdése után, és a reokklúzió a betegek körülbelül 20-25%-ánál fordul elő a követés 1. évében. Ráadásul a betegek mindössze 3-4%-a kap trombolitikus gyógyszert a tünetek megjelenését követő első órában, amikor a hatás a legnagyobb lehet. Ezért kétségtelen, hogy javítani kell az AMI kezelésében.

A trombolitikus terápia sémája MI-ben

Javallatok

Akár 12 óráig tartó akut szívizom ischaemiára jellemző mellkasi fájdalom A fájdalmat nitrátok nem csillapítják, és nincs nyilvánvaló nem szív eredetű oka. 12 óránál később a legkedvezőtlenebb prognózisú betegeknél trombolízist kell végezni, akiknél a legnagyobb haszon várható (75 év felett, kiterjedt károsodás, folyamatos anginás fájdalom, artériás hipotenzió esetén). Ezekben az esetekben 1000 kezelt személyenként 10 élet megmentésére számíthat.
. EKG változások:
- a közelmúltban vagy feltehetően nemrégiben megjelent Q hullámok, amelyek időtartama meghaladja a 0,03 s-ot, és az amplitúdója meghaladja a 0,2 mV-ot; ezeket a változásokat a 3 "alsó" (II, III, aVF) vagy a 6 precordiális (V1 - V6) 2 közül 2-ben vagy az I és aVL-ben kell megjegyezni;
- közelmúltban vagy feltehetően közelmúltban 0,1 mV-os vagy nagyobb ST-emelkedés; Az ST emelkedést az S hullám végétől 0,02 s távolságban mérjük;
- az Ő kötegének blokkolása.
Ha a szisztolés vérnyomás meghaladja a 180 Hgmm-t. Art., először el kell érnie annak csökkentését, lehetőleg intravénás atenolol vagy labetalol segítségével.

Ellenjavallatok

Abszolút:
- vérzés a vizsgálat idején;
- stroke;
- gyomor-bélrendszeri vérzés az elmúlt hónapban;
- közelmúltban (az előző 3 héten belül) súlyos műtét, súlyos trauma vagy fejsérülés;
- aorta aneurizma boncolása;
- ismert hemorrhagiás diathesis.
. Relatív (a lehetséges kockázatot gondosan mérlegelni kell az előnyökhöz képest):
- átmeneti agyi ischaemia az elmúlt 6 hónapban;
- kezelés orális antikoagulánsok- K-antivitaminok;
- terhesség;
- közelmúltban végzett traumás kardiopulmonális újraélesztés (több mint 10 perc);
- refrakter artériás hipertónia (BP > 180/100 Hgmm);
- összenyomhatatlan edény nemrégiben történt defektje;
- friss retina lézeres kezelés.

Módszertan

Kívánatos, hogy a beteg kórházi felvételétől a trombolitikus terápia megkezdéséig eltelt idő ne haladja meg a 30 percet.
Intravénás beadás Az SC-t a következőképpen hajtjuk végre: 1 500 000 egységet fecskendezünk 100 ml 5%-os glükózba vagy 0,9%-os nátrium-klorid-oldatba 30-60 percig. A heparin bevezetése nem szükséges, subcutan beadható 12 500 NE 2 alkalommal. Konkrét ellenjavallatok az SC vagy anistreplase korábbi (legfeljebb 5 napig tartó) alkalmazása.
A TPA-t (altepláz) a következő séma szerint adjuk be: 15 mg gyógyszert intravénásan bolusként, majd 0,75 mg/kg 1 órán át intravénásan 30 percen keresztül, majd 0,5 mg/kg 1 órán át; teljes adag 100 mg. A heparint intravénásan adják be 48 órán keresztül.
Az APSAC-t (anisztrepláz) 30 NE dózisban adják be intravénásan 5 perc alatt. Konkrét ellenjavallatok az SC vagy anisztrepláz 5 napon belüli korábbi alkalmazása és az SC/anistrepláz ismert allergia.
Az urokinázt 2 000 000 NE dózisban intravénásan adják be bolusban vagy 1 500 000 NE + 1 500 000 NE bolusban 1 óra alatt, a heparint pedig 48 órán keresztül.
Ha reokklúzió vagy visszatérő MI jelei ST elevációval vagy köteg elágazás blokkjával jelentkeznek, ismételten thrombolysist vagy angioplasztikát kell végezni. 5 naptól 2 évig terjedő időszakban SK vagy APSAK nem igényelhető újra. Az SK elleni antitestek legalább 2 évig fennmaradnak. Az altepláz és az urokináz alkalmazása nem vezet antitestek képződéséhez.
A trombolitikus terápia hatékonyságának értékelése A trombolitikus terápia sikerének számos jelzője van. A standard 12 elvezetéses EKG-n 1-4 órával a trombolízis megkezdése után csökkent ST-emelkedés a legegyszerűbb és leghasznosabb. klinikai tünet a trombolitikus terápia hatékonyságának értékelésére. Ennek a mutatónak a prediktív értéke fokozható, ha a szérum mioglobin és troponin T szintjével kombináljuk, amely gyorsan meghatározható.
A trombolitikus terápia hatékonyságának további jelei lehetnek az anginás fájdalom megszűnése és jelentős (40 - 100%) az enzimek, különösen a kreatin-foszfokináz aktivitásának növekedése. A reperfúziós aritmiák megjelenése - felgyorsult idioventricularis ritmus, kamrai extrasystoles, kamrai tachycardia, kamrai fibrilláció, atrioventricularis (AV) blokkok és egyéb - szintén figyelembe vehető, de szövődménynek is tekinthető.
Meg kell jegyezni, hogy a szívizom összehúzódása a reperfúzió során nem áll helyre azonnal (a "kábított szívizom" jelensége).

Komplikációk

A trombolitikus kezelést mellékhatások kísérhetik.
A szövődmények valószínűsége attól függ, hogy figyelembe veszik az abszolút és relatív ellenjavallatok, a gyógyszer kiválasztása és a trombolitikus terápia módszere.
A reperfúziós aritmiák - a trombolitikus terápia leggyakoribb szövődménye és egyben hatékonyságának közvetett bizonyítéka - a betegek 20-60% -ánál figyelhetők meg. A leggyakoribbak a felgyorsult idioventricularis ritmus, a kamrai extrasystoles, az instabil kamrai tachycardia paroxizmusa, az átmeneti AV-blokk, a kamrai fibrilláció. Az aritmiák kezelése ugyanazon elvek szerint történik, mint a reperfúzióval nem összefüggő hasonló ritmus- és vezetési zavarok kezelése.
Az esetek 15-20%-ában a koszorúér reoklúziója figyelhető meg és gyakran tünetmentes. Egyes betegeknél a reokklúzió az anginás fájdalom kiújulásával és a hemodinamika romlásával nyilvánul meg. Ennek a szövődménynek a megelőzésére és kezelésére intravénásan adják be a nitroglicerint és a heparint.
Az artériás hipotenziót általában a trombolitikus gyógyszer adagolásának sebességével korrigálják. Ha ez nem elég, akkor infúziós terápiaés kortikoszteroid hormonok (prednizolon 30-60 mg, és hatás hiányában - dopamin 2-5 mcg / kg 1 percenként).
Az allergiás reakciók a trombolitikus gyógyszer azonnali leállítását teszik szükségessé, és attól függően klinikai megnyilvánulásai, rendeltetési hely antihisztaminok, kortikoszteroid hormonok, hörgőtágítók, valamint a fejlődéssel anafilaxiás sokk- adrenalin.
Ha ingerlésre vagy hemodinamikai monitorozásra van szükség, ezt a trombolitikus kezelés megkezdése előtt célszerű elvégezni. A subclavia vagy a belső jugularis véna szúrása ellenjavallt.
A trombolitikus terápia súlyos szövődménye az intracranialis vérzés.
A trombolitikus szerek új adagolási módjainak széles körű elterjedését hátráltatja az a megfontolás, hogy a reperfúzió javulása az intracranialis vérzések gyakoribb előfordulásához vezethet. Gyakrabban figyelhetők meg fibrin-specifikus szerek alkalmazásakor, mint az SC. Ezt a GUSTO 2 A, TIMI 9 és HIT 3 tanulmányok bizonyították.
A hemorrhagiás stroke általában kontrollálatlan artériás hipertóniával és súlyosbodott neurológiai anamnézisben szenvedő idős betegeknél alakul ki, ezért ebben a betegcsoportban a trombolitikus kezelés ellenjavallt. A hemorrhagiás stroke kialakulásával a kezelést ugyanúgy végzik, mint trombolitikus terápia nélkül.
1 500 000 NE/óra SC dózis esetén az intracranialis vérzés kockázata 1-10/1000 kezelt beteg. Emésztőrendszeri vérzés változó mértékben súlyosság a betegek 5%-ánál várható, urogenitális vérzés - azzal ugyanaz a frekvencia. Az rTPA után az intracranialis vérzés gyakorisága dózisfüggő. 150 mg-os adagnál ez 15-20 1000-re, 100 mg-os adagnál pedig 5-10 1000-re. Az APSAK alkalmazásakor előforduló intrakraniális vérzések nem regisztráltak egyértelműen.
Még hatékony trombolízis mellett is fennáll az iszkémia kockázata, mivel az ateroszklerotikus plakk megmarad. Ebben a tekintetben a betegek továbbra is fennáll a relapszus és az ismétlődő MI kockázatának a jövőben.
Egyes betegeknél az aszpirin és heparin terápia ellenére a sikeres trombolízis után ismét jelentkezik a mellkasi fájdalom, a koszorúér visszatérő trombózisa MI kialakulásával. Az érelmeszesedés által érintett koszorúér azon hemodinamikai faktoraira, amelyek hozzájárulnak a fibrinogén aktiválódásához és a trombusképződéshez, a koszorúér-trombolysis kevéssé hat, csak egy időre állítja helyre a koszorúér véráramlását. A sikeres thrombolysis után a betegeknek a koszorúér újbóli trombózisának megelőzése érdekében sürgősségi coronaria bypass műtétet vagy ballon angioplasztikát mutatnak be stent elhelyezéssel.
Az AMI kockázatának napközbeni ingadozása valószínűleg a véralvadási aktivitás napi ingadozásának és az alvás utáni felkelésnek köszönhető. Továbbra sem tisztázott, hogy a véralvadás és a fibrinolízis közötti fiziológiai szintű eltérő egyensúly befolyásolja-e a trombolitikus gyógyszerek hatását.
Kísérletek folynak biztonságosabb és hatékonyabb trombolitikus szerek kifejlesztésére. Az MI tüneteivel kapcsolatos lakossági tudatosság, valamint a gyorsabb és hatékonyabb vészhelyzeti reagálási rendszer kialakítása a tünetek megjelenése és a trombolitikus gyógyszer beadása közötti idő lerövidítése révén a trombolitikus terápia kimenetelét is javíthatja.
A modern orvosnak tudnia kell, hogy a trombolitikus gyógyszer mielőbbi beadása egy MI-ben szenvedő betegnek a legjobb módja annak, hogy megmentse az embert és biztosítsa a hemodinamika biztonságát.

1. Alpert J., Francis G. Szívinfarktus kezelése. Gyakorlati útmutató. Per. angolról. - M.: Gyakorlat, 1994. - S. 196-201.
2. I. N. Bokarev, A. V. Pavlov, V. V. Yankin, E. E. Kazharskaya, S. A. Dovgolis, I. K. Inokent'ev, I. G. Martynova és L. G. Lando, Fedorova S. Yu., Lepersky A. L., Blokhina UlyAbyshe, M. V. Gyors trombolízis streptokináz gyógyszerekkel akut miokardiális infarktusban. /Thrombosis, vérzés, DIC. Kezelési kérdések. nemzetközi konferencia. Moszkva. 1997. április 2-4
3. Kardiológia táblázatokban és diagramokban. Szerk. M. Frieda és S. Grines. Per. angolból - M.: Practice, 1996. - S. 149-50.
4. Nemzetközi irányelvek a szívinfarktusra. Szerk.

A rejtélyes trombolízis szó akkor hangzik el, amikor tüdőembólia (PE), szívinfarktus, stroke vagy más típusú trombózis kezelésére választunk. De mi az eljárás e név mögött? Az ilyen beavatkozás fontosságának és szükségességének megértése érdekében fontolja meg: mi az a trombolitikus terápia, és kinek van szüksége rá.

Mi az eljárás

Ahhoz, hogy megértsük, mi ez - trombolízis kezelés, figyeljünk az alkotó szavakra. A név a thrombus lízist jelenti.

Nál nél egészséges ember speciális vérenzimek vesznek részt a vérrög elpusztításában, de számos betegségben védelmi erők sikertelen, és mesterséges vagy mesterséges trombolízisre van szükség.

A trombusképződés lízisének vagy feloldásának szükségessége a következő esetekben fordul elő:

• a levált vérrög teljesen elzárja az ér lumenét, megakadályozva a szövetek vérellátását;
• a vérrögök felhalmozódása akadályozza az érrendszeri véráramlást.

A trombolitikus terápia célja a vérrögök eltávolítása gyógyszerek segítségével. A vérlemezke-aggregációt kiküszöbölő eszközöket intravénásan vagy trombózisos ér belsejében adják be.

A trombolízis fajtái

A trombolízishez szükséges gyógyszerek beadási helyétől függően az orvosok megkülönböztetik a szisztémás és helyi technika. Mindegyik módszernek vannak hátrányai és előnyei.

Szisztémás

A trombolitikus gyógyszereket a páciensnek a könyöknél lévő vénában adják be.

A módszer előnyei a következők:

• általános vérhígulás;
• a vérrög feloldásának képessége egy nehezen elérhető helyen;
• a manipuláció egyszerűsége (korházi körülmények között és akut trombózis elsősegélynyújtásaként is elvégezhető).

A hátrányok közé tartozik, hogy a trombolízishez szükséges gyógyszereket maximális terápiás dózisban kell beadni. Az ilyen gyógyászati ​​hatás negatívan befolyásolja a vér általános állapotát.

Helyi (szelektív)

A trombózist megszüntető gyógyszereket injektálják az edénybe, ahol a vérrög található.

A bevezetés előnyei:

• a terápiás hatás rövid időn belül érhető el;
• nincs szükség nagy dózisú gyógyszerek beadására;
• a gyógyszerek kevésbé befolyásolják az általános véralvadást;
• 6 órával a szövetek véráramlásának megszűnése után hat.

A szelektív trombolízisnek van egy hátránya - speciálisan képzett szakember szükséges a beavatkozás elvégzéséhez. Az eljárást orvos végzi, ultrahangos készülék irányítása alatt katétert vezet be.

Ezenkívül a trombolitikus kezelés típusokra oszlik a beadott gyógyszerek tulajdonságai szerint:

• generalizált (gyógyszereket használnak széles választék akciók);
• szelektív (szűk irányított hatású gyógyszerek alkalmazása).

Azt, hogy melyik módszert használják, egyénileg választják ki. A választást befolyásolja a trombózis óta eltelt idő, a trombózis jellege érrendszeri rendellenességekés sok más tényező.

A trombolízis indikációi

A véráramlás bármely kifejezett zavara, amelyet az ér belsejében kialakuló vérrögképződés okoz.

A trombolízis a következő esetekben javasolt:

• Szívinfarktus (AMI). A szívinfarktus trombolitikus terápiáját a vérrögök újbóli képződésének megakadályozása és a vér folyékonyságának növelése érdekében végezzük. A trombolízis indikációi miokardiális infarktusban - a roham utáni első órákban. Ha az AMI 6 vagy több órája fordult elő, akkor trombolitikumokat nem adnak be, hanem más csoportokból származó vérhígító hatású gyógyszereket írnak fel.
• Stroke. Az ischaemiás stroke esetén a trombolízist viszonylag gyakran alkalmazzák. De az érszakadás okozta stroke (vérzéses) esetén az eljárást nem alkalmazzák a fokozott vérzés kockázata miatt.
• TELA. A tüdőtrombózis életveszélyes állapot. PE-vel a kis körben leáll a vérkeringés, és az ember oxigénhiány miatt meghal. PE-ben a trombolízis indikációi a pulmonalis artéria trombus általi elzáródása.
• Fűszeres koszorúér-szindróma(OKS). A legtöbben tévesen úgy vélik, hogy ez a kifejezés a szívizom-infarktus szinonimája. Az ACS-vel azonban nemcsak a szívizom szenved: a ritmus és a hemodinamika megzavarodik. A koszorúér-szindróma oka lehet akut szívizom ischaemia, roham instabil anginaés néhány egyéb szívbetegség. Az ACS-ben szenvedő betegek trombolízisének indikációi a koszorúerekben trombus jelenlétével járnak. A szívrohamot az ACS egyik formájának tekintik.
• A thrombophlebitis akut formái. Akut vénás trombózisban szenvedő betegeknél a trombolízis csökkentheti az állapot súlyosságát és javíthatja a véráramlást a végtagokban.

Trombolitikus terápia esetén a javallatok a vénák vagy artériák vérrögképződés miatti elzáródásával járnak. Ezen állapotokon kívül lehetőség van trombolitikumok alkalmazására más betegségekben is, amelyek intravaszkuláris trombusok megjelenésével járnak.

A trombolízis ellenjavallatai

A trombolízis felírásakor az orvos figyelembe veszi az indikációkat és az ellenjavallatokat. A trombolitikus kezelés tilos a következő esetekben:

• hipertóniás válság;
• közelmúltban végzett műtét (belső vérzés veszélye a műtét helyén);
• vérbetegségek;
• 70 év feletti életkor (az erek törékennyé válnak, és vérzések alakulhatnak ki);
• jóindulatú vagy rosszindulatú daganatok jelenléte;
• vérzésre való hajlam (alacsony véralvadás);
• cukorbetegség;
• legutóbbi TBI (legfeljebb 2 hét a kézhezvételtől számítva);
• terhesség;
• szoptatás;
• az emésztőrendszer nyálkahártyájának fekélyes elváltozásai;
• bármilyen lokalizációjú aneurizma;
• máj- vagy veseműködési elégtelenség;
• egyéni intolerancia a gyógyszerekkel szemben.

Még akkor is, ha a fenti ellenjavallatokat nem azonosítják, a következő tilalmak vonatkoznak az eljárásra akut állapotban:

• AMI-vel. Feltételes ellenjavallatok a trombolízishez szívinfarktusban - a beteg atherosclerosisban szenved, vagy több mint 6 óra telt el a roham óta. Ezekben az esetekben a szívinfarktussal járó trombolízis nem lesz hatékony.
• OKS-sel. Az akut koszorúér-szindróma különböző okok miatt fordul elő, és ACS-ben szenvedő betegeknél a trombolitikus terápia ellenjavallata a trombózis hiánya.
• Egy szélütéssel. A stroke-ban szenvedő betegeknél nem mindig van szükség trombolízis kezelésre. Ha nem kívánatos az eljárást ischaemiás stroke-ban elvégezni, ha sok idő telt el a roham óta, akkor a vérzéses stroke trombolízise veszélyes az intracranialis vérzések növekedésével.
• TELA-val. Nincsenek ellenjavallatok. Ezzel a patológiával kifejezett jogsértés vagy teljes leállás következik be pulmonális véráramlásés gyógyszer nélkül tüdő thromboembolia halállal végződik. A trombolízis életeket menthet.

De minden ellenjavallat relatív. Gyakran be súlyos esetek, az orvosok trombolízist alkalmaznak PE vagy kiterjedt szívinfarktus esetén anélkül, hogy meghatároznák a tilalmak listáját. Ennek oka az a tény, hogy a beteg életjelei élesen romlanak, és a trombolitikumok bevezetése segít elkerülni a halált.

Terápiás technikák

Mint korábban említettük, léteznek szisztémás és szelektív gyógyszerek beadásának módjai. Ismerkedjünk meg a jobb módszerrel, figyelembe véve a felmerült patológia természetét és végrehajtásának módját.

Szisztémás

Univerzálisnak tekinthetők. A szisztémás trombolízist lizálószerek vénán keresztül történő injektálásával végzik. A következő esetekben jelenik meg:

• szélütéssel;
• szívroham esetén;
• a TELA-val.

A kényelem abban rejlik, hogy a segítségnyújtás a kórházban és a kórház előtti szakaszban is nyújtható. Klinikai irányelvek a terápia során - az EKG és a véralvadás monitorozása.

Szelektív

Másik név - katéteres trombolízis. Ebben az esetben a katétert az orvos a trombózis által érintett vénába vagy artériába helyezi.

Az eljárás végrehajtásának módja a trombus helyétől függ:

• Helyi trombolízis szívrohamnál kardiológiai újraélesztésben intravénás katéterrel csinálják. A módszer a coronaria bypass műtét alternatívájaként szolgál.
• Szelektív trombolízis stroke-ban ritkán hajtják végre, mivel nehéz hozzáférni az agyi artériákhoz. Az ischaemiás stroke katéterezéssel történő trombolitikus terápiája csak a stroke betegek segítésére szakosodott klinikákon lehetséges.
• vénás trombózis. Ezzel a patológiával a vérrögök lízisét az egyik legegyszerűbbnek tekintik. Az orvos a kiválasztott gyógyszert a végtag vénájába fecskendezi be.

Azt, hogy a módszerek közül melyiket alkalmazzuk, egyénileg döntjük el.

A trombózisos ér katéterezése lehetővé teszi a probléma hatékonyabb megszüntetését, a trombolitikumok intravénás infúziója pedig a gyorsabb segítségnyújtást és a szövődmények megelőzését.

Trombolizáló gyógyszerek

A szívinfarktus, a stroke vagy a PE trombolitikus terápiáját különféle gyógyszerekkel végzik. A trombolitikus szereket a patológia természetének figyelembevételével választják ki, de néha lehetséges az elsősegély-készletben szereplő gyógyszerek alkalmazása (a mentőautóban lévő gyógyszerek listája korlátozott). Tekintsük a trombolízis népszerű gyógyszereit:

• Streptokináz. Klasszikus gyógyszer a vérrögök feloldására, szívinfarktus vagy PE, ritkábban trombolitikus terápiaként ischaemiás stroke kezelésére használatos. Trombózis esetén a gyógyszer erős lítikus hatással rendelkezik, de nagymértékben hígítja a vért és növeli az érfal permeabilitását. A sztreptokinázt trombolitikus szernek tekintik, számos mellékhatással. Leggyakrabban szívinfarktusban és PE-ben alkalmazzák.
• Actilyse. Hatásmechanizmus: trombolitikumok és fibrinolitikumok. A gyógyszer komponensei a fibrinogénnel reagálva vérrög lízist váltanak ki. Annak ellenére, hogy az Actilyse a második generációs trombolitikus gyógyszerek közé tartozik, a gyógyszer kevés mellékhatással jár, és gyakran használják kórházakban. Az Actilyse és más új generációs gyógyszerek a legnépszerűbb gyógyszerek.
• Urokináz. A 4. generációs besorolásban kényelmes gyógyszernek tartják a vérrögök feloldására. Használatakor kevés mellékhatást okoz, de drága.
• Fortelizin. Az Actilyse-hez hasonlóan a második generációhoz tartozik (ez a gyógyszerlista a legnépszerűbb a trombózis kezelésére). A Fortelizint az egyik legjobb trombolízis gyógyszernek tekintik, kevés mellékhatással.

Az 5. generációs trombolitikumok csoportjába tartozó gyógyszerek nevét nem érdemes felsorolni. Ezek modern gyógyszerek minimális ellenjavallatok vannak, jól tolerálhatók, de drágák és csak nagy klinikákon használják.

Nincsenek orális szerek a trombolízishez - a gyógyszereket csak injekciós oldatokban használják. Néhány beteg azonban tévesen összetéveszti a trombolitikumokat és az antikoagulánsokat (Warfarin), amelyek tabletták formájában kaphatók, és hosszú távú használatra javallt.

Vészhelyzetben mentőautó trombolízissel

Rendszerben sürgős intézkedés mentőautóban dolgozó személyek számára a következő klinikai ajánlások javasoltak:

• TELA. Ha ez az állapot előfordul, trombolitikus terápia javasolt, függetlenül a lehetséges ellenjavallatoktól.
• Stroke. Ha nincs bizonyosság a stroke-elváltozások természetéről, akkor a trombolitikumok bevezetése nem kívánatos. Az orvosoknak és a mentősöknek szóló ajánlások azt mutatják, hogy jobb a fenntartó terápia elvégzése a vérzéses stroke esetén az intrakraniális vérzés kockázatának kiküszöbölése érdekében.
• AMI. A prehospitális szakaszban a szívinfarktus trombolízise segít az első órákban. Ha a roham óta több mint 6 óra telt el, akkor csak a kábító fájdalomcsillapítók bevezetése és a beteg kórházba szállítása javasolt.

Minden időpontot orvos, és bizonyos esetekben mentőorvos ír elő. A thrombolysis alkalmazása előtt a prehospitális stádiumban figyelembe kell venni a beteget érintő lehetséges előnyöket és károkat.

Mik a komplikációk

A trombolitikumokat az emberi test "nehéz" eszközének tekintik. Fontolja meg a trombolitikus terápia leggyakoribb szövődményeit:

• láz 38 ° -ig és magasabb;
• a szívműködés akut elégtelensége;
• agyvérzéses vérzések (ischaemiás stroke-kal);
• szívritmuszavarok;
• gyógyszeres hipotenzió;
• belső és külső vérzés.

A nem kívánt reakciók elkerülése érdekében a trombolízist elektrokardiográfia és véralvadás ellenőrzése mellett végezzük.

Hogyan értékelik a hatékonyságot?

Hogy az eljárás mennyire segít, azt MRI vagy Doppler ultrahang segítségével értékelik. Fontolja meg a trombolízis hatékonyságának fő kritériumait:

• Nulla. Az eszközök nem befolyásolják a vérrögképződést.
• Első. A trombus szerkezetének enyhe lízise tapasztalható.
• Második. Van véráramlás, de a véráram részben felszabadul.
• Harmadik. Maximális terápiás hatás- a keringési rendszer teljesen működőképes.

Azt, hogy szükség van-e trombolízisre, egyénileg döntik el. De ha az eljárás szükséges, akkor nem szabad megtagadni - a trombus reszorpciója (lízise) javítja a vérkeringést és megakadályozza a betegség szövődményeit.

Videó: a sürgősségi orvosok trombolitikus terápia alkalmazása

Korai (akár 3 órás) tartással trombolízis Az intrakoronáris módszer (csak speciális kardiológiai osztályokon végzett) és az intravénás szisztémás módszer (mentőautóban a szállítás során, a kórház bármely osztályán vagy otthon) hasonló hatékonyságát figyelték meg. Utóbbinak kevesebb mellékhatások(ritkábban okoz KSh-t és veszélyes aritmiákat). Tehát Angliában az összes trombózis 50% -át otthon végzik (az esetek 2/3-ában - az első 2 órában).

NÁL NÉL Nyugat-Európa jelenleg szívinfarktusban alkalmazott trombolízisre két időintervallumot használnak: "harang-tű" (nem haladhatja meg a 90 percet) és "ajtó-tű" (nem haladhatja meg a 30 percet). A trombolízis nem javallt, kivéve, ha a szívinfarktus kezdetének pontos ideje ismert, vagy ha a trombolízis az első 12-24 órán belül nem végezhető el.

A ... val szívinfarktus diagnózisa A betegnek az első 6 órában célszerű trombolízist előírni, mivel bármilyen típusú MI a legtöbb esetben trombózis kialakulása miatt következik be. A kialakuló szívizomelhalás a koaguláció megindulását okozó faktorok (adrenalin, ADP, bazális membrán darabkák) nagy felszabadulásával jár, a trombolízishez általában a fibrinolizin proaktivátorokat, a streptokinázt és az urokinázt használják, amelyek komplexet képeznek a plazminogénnel és átalakítják azt. aktív formává - plazminná -, a trombus fibrin komponensének ezt követő hasításával

A trombolízis indikációi

A végrehajtás jelzései trombolízis (idős kor- nem ellenjavallat):
az EKG-n 1 mm-nél nagyobb ST eleváció 2 vagy több összefüggő vezetékben (ha gyanús az elülső MI) vagy a 3 végtagból 2-ben II, III, avF (ha gyaníthatóan inferior MI) vagy LBBB jelenléte (valószínűleg subtotal okklúziós koszorúér esetén az artéria totálisra halad), vagy idioventricularis ritmus,

Az első 6 óra miokardiális infarktus. De ha a fájdalom továbbra is fennáll, az ST szegmens megemelkedik és a Q hullám hiányzik (amikor a szívizom még él), akkor az első 12 óra is „alkalmas”, ha az MI még nem ért véget és „mozaik” van. klinikai kép A 12 óra elteltével történő trombolízis elvégzésére vonatkozó döntés a klinikai kép, a kórelőzmény és az EKG alapján történik.

Trombolysis ACS-ben tartós ST-szakasz eleváció nélkül (vagy T-hullám inverziójával vagy EKG-változások nélkül) nem jelezték

A trombolízis ellenjavallatai

A trombolízis ellenjavallatai(általában vérzési kockázattal jár):
abszolút:
- aktív vérzés, beleértve a gyomor-bél traktus vérzését az elmúlt hónapban, korábbi friss (6 hónapnál nem régebbi) vérzéses stroke (vagy szubarachnoidális vérzés a kórtörténetben);
- nagy sebészeti beavatkozások, szülés, súlyos sérülés (TBI) az előző 3 hétben;

relatív:
- aorta disszekció gyanúja;
- az abszolúthoz nem kapcsolódó intracerebrális patológia (az előző 2 hónap során bekövetkezett cerebrovaszkuláris baleset, még az összes funkció eddigi teljes helyreállítása mellett is);
- friss trauma;
3 hetesnél fiatalabb nagy műtét
- belső vérzés; többszörös ismételt MI súlyos posztinfarktusos kardioszklerózissal; gyomorfekély az akut fázisban;
- súlyos betegség máj (májcirrhosis - CP); hemorrhagiás diatézis; glomerulonephritis; vérbetegségek vérzéssel;
- súlyos, rosszul korrigált magas vérnyomás (több mint 180/110 Hgmm);
- DM súlyos angioretinopátiával; lehetséges terhesség; kezelés orális antikoagulánsokkal terápiás dózisokban;
- a préselésnek nem engedő erek átszúrása; legutóbbi retina lézeres kezelés;
- traumás vagy elhúzódó újraélesztés (több mint 10 perc);
- allergiás reakció sztreptokináz esetében a történelemben (az elmúlt 2 évben).
Ezekben az esetekben reteplaszt vagy tenektoplázt adnak be.