Mi a Delafoy-szindróma és hogyan nyilvánul meg? Emésztőrendszeri vérzés. Lakás- és kommunális szolgáltatások

Akut gyomorfekély vérzéssel bármely etiológiájú gyomorfekély (GU) fő szövődménye.
Az akut fekélyek etiológiájuk szerint általában tüneti és stresszes fekélyek.

Alatt akut gyomorfekély(AL) alatt bármely etiológiájú fekélyt kell érteni, amely akut fekély morfológiájával rendelkezik. A PG-t meg kell különböztetni az eróziótól és a krónikus gyomorfekélytől. Egyes szerzők ezen a kifejezésen értik az újonnan azonosított fekélyes betegséget vagy progressziójának stádiumát is gyomorfekély gyomor és nyombél (beleértve a Helicobacter pylori etiológiát).

Erózió- sekély hiba, a nyálkahártya károsodása a hám határain belül. Az erózió kialakulása a nyálkahártya nekrózisával jár. Az eróziók általában többszörösek, és főként a test kisebb görbületében és a gyomor pylorusában, ritkábban a duodenumban lokalizálódnak. Erózió lehet különböző alakú 1-2 mm-től több centiméterig terjedő méretekkel. A hiba alját fibrines lepedék borítja, a szélei puhák, simaak, megjelenésükben nem különböznek a környező nyálkahártyától.
Az erózió gyógyulása 3-4 napon belül megtörténik epithelizációval (teljes regeneráció) hegképződés nélkül. Kedvezőtlen lefolyás esetén akut fekély alakulhat ki.

Akut fekély a nyálkahártya mély hibája, amely a nyálkahártya izomlemezéig és mélyebbre hatol. Az akut fekélyek kialakulásának okai hasonlóak az eróziókéhoz. Az akut fekélyek gyakran magányosak; kerek vagy ovális alakúak; keresztmetszetében piramisszerűek. Az akut fekélyek mérete néhány mm-től több cm-ig terjed. A kisebb görbületen lokalizálódnak. A fekély alját fibrines lepedék borítja, szélei simaak, nem emelkedik a környező nyálkahártya fölé, és színben sem különbözik tőle. A fekély alja gyakran piszkosszürke vagy fekete színű a hematin-hidroklorid keveredése miatt.

Mikroszkóposan: enyhe vagy közepes gyulladásos folyamat a fekély szélein; a fekély alján lévő nekrotikus tömegek elutasítása után - trombózisos vagy tátongó erek. Amikor egy akut fekély 7-14 napon belül gyógyul, heg képződik (nem teljes regeneráció). Ritka, kedvezőtlen kimenetel esetén krónikus fekélysé alakulhat ki.

Krónikus fekély- súlyos gyulladás és heg (kötő)szövet elszaporodása jellemzi a fekély alsó részén, falán és szélén. A fekély kerek vagy ovális (ritkábban lineáris, résszerű vagy szabálytalan) alakú. Mérete és mélysége változhat. A fekély szélei sűrűek (kármos fekély), simaak; proximális részén aláásott, disztális részén lapos.
Krónikus fekély morfológiája exacerbáció során: növekszik a fekély mérete és mélysége.
A fekély alján három réteg található:
- felső réteg- gennyes-nekrotikus zóna;
- középső réteg- granulációs szövet;
- alsó réteg- az izommembránba behatoló hegszövet.
A purulens-nekrotikus zóna csökken a remisszió időszakában. A granuláló szövet növekszik, érik és durva rostos kötőszövetté (hegszövetté) alakul. A fekély aljának és széleinek területén a szklerózis folyamatai felerősödnek; a fekély alja hámozott.
A fekély hegesedése nem vezet a peptikus fekélybetegség gyógyulásához, mivel a betegség bármikor súlyosbodhat.

Akut fekély alatt általában tüneti, stressz által kiváltott, jellegzetes morfológiájú fekélyt értünk, amely nem hajlamos a krónikusságra (Cushing-fekély). Cushing-fekély - gyomor- vagy nyombélfekély, néha akkor alakul ki, amikor a központi idegrendszer, például traumás agysérülés után
, Curling fekély A curling-fekély a gyomor- vagy nyombélfekély, amely e szervek súlyos sérülése vagy kiterjedt égési sérülése következtében alakul ki.
).
Néha az akut gyomorfekély egy újonnan diagnosztizált gyomorfekélyként értelmezhető, anélkül, hogy figyelembe vennénk annak morfológiáját. Ez a megközelítés nem tűnik teljesen helyesnek, és csak akkor megengedett, ha lehetetlen megbízhatóan (vizuálisan, szövettanilag, etiológiailag) meghatározni vagy feltételezni az azonosított fekély morfológiáját vagy etiológiáját.

Az akut gyomorfekélyt a krónikus Helicobacter-asszociált fekélytől a morfológiai jellemzők mellett az is megkülönbözteti, hogy szinte mindig lehet provokáló tényezőt azonosítani, ez alól kivételt képez a fekély gyógyulása és gyógyulása meglehetősen gyorsan.

Term gyomorfekély A külföldi szakirodalomban használt gyomorfekély etiológiájának meglehetősen tág értelmezését teszi lehetővé, beleértve a gyomorfekélyt, például Zollinger-Ellison szindrómával, NSAID-ok szedésével stb., amelyeket a hazai gyógyászat hagyományosan a tüneti fekélyek közé sorol.

Vérzés akut gyomorfekélyből gyomormosás vagy beöntés után észlelt legalább egy kávézacc vagy melena epizód (függetlenül attól, hogy a hematokrit csökkent-e vagy sem). Meg kell jegyezni, hogy a vérzés meghatározására használt kritériumok közzétételre kerültek klinikai vizsgálatok, nagyon eltérőek (pl. pozitív széklet guajak teszt vagy vér jelenléte a nasogasztrikus aspirátumban, hematemesis, melena vagy vérátömlesztés szükségessége). Így a különböző szerzők használják különféle kritériumok ennek az állapotnak a diagnosztizálása.

Példák a diagnózisra:
1. Fűszeres calculous epehólyag-gyulladás, kolecisztektómia (dátum); akut stressz többszörös erózió és kis akut fekélyek a gyomor antrumában, amelyet mérsékelt vérzés bonyolít.
2. Rheumatoid arthritis; három nagy akut gyógyszer okozta fekély a gyomor elülső falában (NSAID-ok szedése) A nem szteroid gyulladáscsökkentők (nem szteroid gyulladáscsökkentők/szerek, NSAID-ok, NSAID-ok, NSAID-ok, NSAID-ok) olyan gyógyszerek csoportját alkotják, amelyek fájdalomcsillapító, lázcsillapító és gyulladáscsökkentő hatással bírnak, csökkentik a fájdalmat, a lázat és a gyulladást.
- indometacin).

Osztályozás

Forrest besorolás:

F I típus- aktív vérzés:
- Én a- pulzáló sugár;
- Én b- folyam.

F típusú II- közelmúltbeli vérzés jelei:
- II a- látható (nem vérző) ér;
-II b- rögzített trombusrög;
- II s- lapos fekete folt (a fekély fekete alja).

F típus III- tiszta (fehér) fenékű fekély.

Etiológia és patogenezis

Általános információ

Minden tüneti gyomorfekélyt ez egyesít közös tulajdonság, mint a gyomornyálkahártya fekélyes defektusának kialakulása ulcerogén faktorok (a fekélyek kialakulásához vezető tényezők) hatására.

1. Tünetekkel járó gyomorfekély(általában stresszes)

A stresszes gyomorfekély a gasztrointesztinális traktus (GIT) nyálkahártyájának stresszhez társuló betegségeinek egyik fajtája (ún. stresszel összefüggő nyálkahártya-betegség, SRMD).

Az SRMD a gyomor-bél traktusban kétféle nyálkahártya elváltozásban nyilvánul meg:
- stressz okozta hipoxiás sérülés, amely a nyálkahártya diffúz felületes károsodásában nyilvánul meg (nem véres eróziók, petechiális vérzések a nyálkahártyában);
- diszkrét stressz fekélyek, melyeket mély gócos elváltozások jellemeznek, a nyálkahártya alatt behatolva, leggyakrabban a gyomorfenékben.
A stressz okozta nyálkahártya elváltozások végül sok területet érintenek felső szakaszok emésztőrendszer.

A tünetekkel járó fekélyek előfordulását korábban a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese tengely aktiválódásával, majd a kortikoszteroid hormonok termelésének növekedésével hozták összefüggésbe. Ez utóbbi hatása a védő nyálkahártya gát károsodását, a gyomor és a nyombél nyálkahártyájának akut ischaemiáját, a vagus ideg fokozott tónusát és a gastroduodenális motilitás zavarait okozza.
Modern megközelítések A folyamat patofiziológiája nem zárja ki ezt a mechanizmust, de többtényezősnek tűnnek, és elsősorban a gyomor-bélrendszeri nyálkahártya hipoxiájához kapcsolódnak.

A ma felismert fő SRMD-tényezők a következők:
- csökkent véráramlás;
- ischaemiával, hipoperfúzióval és reperfúzióval kapcsolatos károsodás.

Normál körülmények között a gyomornyálkahártya integritását számos mechanizmus tartja fenn, beleértve a nyálkahártya normál mikrokeringését. A jó mikrokeringés táplálja a nyálkahártyát, eltávolítja a hidrogénionokat, a szabad gyököket és a bél lumenében képződő egyéb potenciálisan mérgező anyagokat. A bikarbonát ionok formájában szekretált nyálkahártya „csapdák” semlegesíthetik a hidrogénionokat.
Ha a nyálkahártya által kialakított gát nem képes gátolni a hidrogénionok és az oxigéngyökök káros hatását, nyálkahártya-károsodás alakul ki. Bizonyos szerepet játszik a nitrogén-monoxid szintézis fokozódása, az apoptózis és a citokinek felszabadulása a sérült sejtekből. Ezenkívül a gyomor-bél traktus felső részén a perisztaltika lelassul. A gyomor kiürülésének ütemének csökkenése a nyálkahártya savnak való hosszan tartó kitettségét eredményezi, ami növeli a fekélyesedés kockázatát.

Az elfogadható SaO 2 szint nem jelzi a nyálkahártya perfúzió megfelelőségét. Leggyakrabban a kritikus állapotú, gépi lélegeztetés alatt álló betegeknél a perifériás telítettség nem vagy mérsékelten szenved, ami nem jelzi a gyomor- és nyombélnyálkahártya ischaemia hiányát.

Cushing-fekélyek eredetileg agydaganatban vagy agyi traumában szenvedő betegeknél írták le, azaz magas koponyaűri nyomású betegek csoportjában. Ezek általában egyetlen mély fekélyek, amelyek hajlamosak perforációra és vérzésre. A gyomorban fellépő nagy mennyiségű sósavhoz kapcsolódnak, és általában a nyombélben vagy a gyomorban találhatók.
A kiterjedt égési sérülésekhez az ún. Curling fekélyei".
A stresszes fekélyek előfordulásának fent felsorolt ​​tényezői különösen fontosak gyermekek és idős betegek esetében.

Jelenlegi lista potenciális fenyegetések stressz akut peptikus fekélyek kialakulása (betegségek, állapotok, állapotok) bővült.
Főbb előzmények:
- szepszis;
- többszörös szervi elégtelenség szindróma;
- izolált pozitív vértenyészet (klinika nélkül is);
- endoszkóposan vagy radiológiailag igazolt gyomor- és nyombélfekély az intenzív osztályra való felvétel előtt 6 héten belül;
- szervátültetés;
- a kórelőzményben a gyomor-bél traktusból származó vérzés az intenzív osztályra való felvételt megelőző 48 napon belül ICU - intenzív osztály
;
- koagulopátia Coagulopathia - a véralvadási rendszer diszfunkciója
(beleértve a heparin, warfarin, aszpirin és más véralvadásgátlók alkalmazását is);
- 48 óránál tovább tartó mesterséges lélegeztetés;
- műtét az aortán aneurizma miatt;
- idős kor;
- szisztémás kortikoszteroidok szedése GCS (glukokortikoidok, glükokortikoszteroidok) - gyógyszerek, amelyek egyik vezető tulajdonsága, hogy gátolja a képződés fő résztvevőinek szintézisének korai szakaszát gyulladásos folyamatok(prosztaglandinok) in különféle szövetekés szervek.
IV vagy orálisan több mint 40 mg/nap. (egyes szerzők szerint több mint 250 mg hidrokortizon egyenértékben);
- akut miokardiális infarktus;
- kiterjedt idegsebészeti műtétek utáni állapot;
- Bármilyen fajta akut kudarc(máj, vese, tüdő, szív- és érrendszeri).

2.Dieulafoy fekély
A Dieulafoy-kórról, mint a vérzéssel járó akut gyomorfekély egyik okozójáról szóló elmélet ellentmondásos. Lehetséges ok a gyomor nyálkahártya alatti rétegének szokatlanul kanyargós és kitágult artériája. Azonban még egy célzott vizsgálat sem fedi fel a vasculitis jeleit Vasculitis (syn. angiitis) - az erek falának gyulladása
, érelmeszesedés vagy kialakult aneurizma Aneurizma - a véredény vagy a szívüreg lumenének kitágulása a falakban bekövetkező kóros elváltozások vagy fejlődési rendellenességek következtében
. A szomszédos vénák és a közepes méretű erek hasonlítanak az arteriovenosus anomáliák képére - angiodysplasia.

A fekélyes vérzés oka főként tisztán lokális fekélyes nekrotikus folyamat a betegség súlyosbodása során az ér károsodásával. Egyes esetekben az atheroscleroticus vaszkuláris elváltozások önálló jelentőséggel bírnak, mint a fekélyes vérzés okai. Ebben az esetben érrendszeri változásokat, például produktív endarteritist észlelnek, látszólag másodlagos. Az endarteritis az artéria belső nyálkahártyájának gyulladása, amely az artériák lumenének növekedésében és szűkületében, trombózisban és a megfelelő szervek vagy testrészek vérellátásának zavarában nyilvánul meg.
, endophlebitis Endoflebitis - a véna belső nyálkahártyájának gyulladása
, néha értrombózissal. A vérzés kialakulásának kedvez az egyidejű vitaminhiány (C- és K-vitamin).

3.Nem szteroid gyulladáscsökkentő szerekkel (NSAID) kapcsolatos akut fekélyek.
Az NSAID-ok gyakrabban történő szedése krónikus gyomorfekély kialakulásához vezet. Sok szerző használja az „NSAID-okkal összefüggő gasztropátia” kifejezést az ilyen fekélyekkel és más, az NSAID-ok szedésével kapcsolatos folyamatokkal kapcsolatban. Bizonyos esetekben azonban, a súlyos interkurrens patológia hátterében, az NSAID-ok bevétele közvetlenül provokálja a stresszes fekélyek kialakulását, és súlyosbítja a vérzést.

A következőket tekintik etiopatogenetikai tényezőknek az NSAID gasztropátia kialakulásában:
- a gyomornyálkahártya helyi irritációja (GMU) és az ezt követő fekélyek kialakulása;
- a hűtőfolyadékban a prosztaglandinok (PGE2, PGI2) és metabolitjaik, a prosztaciklin és a tromboxán A2 szintézisének gátlása, amelyek citovédő funkciót látnak el;
- a nyálkahártya véráramlásának zavara a vaszkuláris endotélium korábbi károsodása miatt az NSAID-ok bevétele után.

Az NSAID-ok helyi károsító hatása abban nyilvánul meg, hogy ezeknek a gyógyszereknek a beadása után bizonyos idővel a hidrogén- és nátriumionok nyálkahártyába való behatolása fokozódik. Az NSAID-ok nemcsak a gyulladásos területeken, hanem szisztémás szinten is elnyomják a prosztaglandinok termelődését, így a gasztropátia kialakulása egyfajta programozott farmakológiai hatás ezeket a gyógyszereket.

Feltételezték, hogy az NSAID-ok apoptózist indukálhatnak a gyulladást okozó citokinek révén. Az apoptózis egy sejt programozott halála belső mechanizmusok segítségével.
hámsejtek. Ezen gyógyszerek alkalmazásakor a hűtőfolyadék felületén lévő hidrofób réteg károsodik, a foszfolipidek összetétele kimerül, és a gyomornyálkahártya-komponensek szekréciója csökken.
Az NSAID-ok ulcerogén hatásának mechanizmusában fontos szerepet játszanak a lipidperoxidáció változásai. A keletkező szabad gyökök oxidációjának termékei károsítják a hűtőfolyadékot és tönkreteszik a mukopoliszacharidokat.
Ezenkívül az NSAID-ok bizonyos hatással vannak a leukotriének szintézisére, amelyek számának csökkenése a nyálka mennyiségének csökkenéséhez vezet, amely citoprotektív tulajdonságokkal rendelkezik. A prosztaglandinok szintézisének csökkenése a nyálka és a bikarbonátok szintézisének csökkenéséhez vezet, amelyek a hűtőfolyadék fő védőgátját jelentik a gyomornedv agresszív tényezőivel szemben.

NSAID-ok szedése során a prosztaciklin és a nitrogén-monoxid szintje csökken, ami hátrányosan befolyásolja a vérkeringést a gyomor-bél traktus nyálkahártya alatti rétegében, és további kockázatot jelent a hűtőfolyadék és a nyombél károsodására. Az egyensúly megváltoztatása a védő és agresszív környezetek gyomor fekélyek kialakulásához és szövődmények kialakulásához vezet: vérzés, perforáció, behatolás.

4. Egyéb mechanizmusok és előfordulási feltételek.
Akut gyomorfekély, amelyet vérzés bonyolít, hypergastrinemia, hypercalcaemia (izolált esetek) esetén fordul elő.

Járványtan

Életkor: a kisebb gyermekek kivételével

Prevalencia jele: Ritka

Nemek aránya (m/f): 2

A statisztikák szerint a stressz okozta fekélyek a leggyakoribbak (körülbelül 80%). A betegek 10-30%-ánál tüneti fekélyek alakulnak ki, amikor szív-és érrendszeri betegségek. A legritkábbak az endokrin betegségek (Zollinger-Ellison szindróma) okozta tüneti fekélyek Zollinger-Ellison szindróma (syn. gastrinoma) - a gyomor- és nyombélfekély kombinációja a hasnyálmirigy-szigetek adenomájával, acidofil insulocitákból (alfa-sejtekből) fejlődik ki.
- 1 millió lakosra évente legfeljebb 4).

Stressz gyomorfekély
A gyomor nyálkahártyájának stresszes elváltozásai (nem csak fekélyek, hanem nyálkahártya alatti petechiák is A petechia egy 1-2 mm átmérőjű folt a bőrön vagy a nyálkahártyán, amelyet kapillárisvérzés okoz.
és nem vérző erózió) az intenzív osztályon lévő betegek 75-100%-ában endoszkóposan észlelik. ICU - intenzív osztály
, a felvételt követő első 24 órában. A gyomornyálkahártya azonosított elváltozásainak mindössze 6-10%-a (a fekélyek legfeljebb 30%-a) kíséri vérzést, amely legalább egy alkalommal gyomormosás vagy beöntés során kapott kávézacc vagy melena epizódként definiálható (függetlenül attól, hogy a hematokrit csökkent vagy sem). A nyálkahártya stresszelváltozásaiban szenvedő betegek mindössze 2-5%-ánál fordul elő transzfúziót igénylő vérzés.

Tüneti gyógyszeres fekélyek:
1. Megállapítást nyert, hogy az NSAID-ok szedésével összefüggő fekélyek körülbelül 50%-át vérzés bonyolítja.
2. A fekélyes vérzés körülbelül 80%-a spontán megáll, és körülbelül 20%-a folytatódik vagy kiújul a leállás után.
3. A visszatérő vérzések mintegy 80%-a az első 3-4 napban jelentkezik.
4. Az ismétlődő vérzések legfeljebb 10%-a halálhoz vezet (60 év alattiaknál 0,5%, 80 év felettieknél 20%).

Tüneti fekélyek más betegségekben
A hepatogén gastropathia kialakulásának gyakorisága A gasztropátia a gyomorbetegségek általános neve.
májcirrhosis esetén 50-60%, gastroduodenális fekélyek - 5,5-24%. Ez 2,6-szor magasabb, mint a gyomor- és nyombélfekély előfordulása a lakosság többi részében.

Dieulafoy-betegség viszonylag ritka oka a felső gyomor-bélrendszeri vérzésnek.

Az esetek 0,3-5,8%-ában figyelhetők meg a fekélyek, mint a masszív gyomor-bélrendszeri vérzések (vérzések) forrásai.
A vérzés a betegek 18-100% -ában ismétlődik - ez a betegség jellemzője. A betegek több mint egyharmadánál súlyos vérzés figyelhető meg.

Kockázati tényezők és csoportok

I. Stressz gyomorfekély esetén valamint a gyomor-bél traktus nyálkahártyájának (GIT) stressz okozta károsodására a következő kockázati tényezőket fogalmazták meg (az ASHP terápiás bizottsága szerint és az ASHP igazgatótanácsa által jóváhagyva, 1998, kiegészítésekkel és változtatásokkal 2012-től)

1. Független kockázati tényezők:
- koagulopátia (beleértve a gyógyszer okozta) a következő indikátorokkal: vérlemezkeszám<50 000 мм 3 , INR (INR A nemzetközi normalizált arány (INR) egy laboratóriumi mutató, amelyet a véralvadás külső útvonalának értékelésére határoznak meg.
) > 1,5 vagy PTT (részleges tromboplasztin idő) > 2 normál mutatók;
- légzési elégtelenség: gépi lélegeztetés (MV) ≥ 48 óra.

2. Egyéb kockázati tényezők:
- gerincvelő károsodás;
- többszörös sérülés: a test egynél több területének sérülése;
- májelégtelenség: összbilirubinszint > 5 mg/dl, AST > 150 U/L (vagy több mint a normálérték felső határának háromszorosa) vagy ALT > 150 U/L (vagy a normálérték felső határának több mint háromszorosa);

Termikus égési sérülések > 35% testfelület;
- részleges reszekció Reszekció - sebészet szerv vagy anatómiai képződmény egy részének eltávolításával, általában megőrzött részeinek összekapcsolásával.
máj;
- traumás agysérülés kómával és a Glasgow-i skála pontszáma ≤10 vagy az egyszerű parancsok követésének képtelensége;
- máj- vagy veseátültetés;
- gyomorfekély vagy vérzés az anamnézisben az intenzív osztályra való felvételt megelőző egy éven belül ICU - intenzív osztály
;
- szepszis vagy szeptikus sokk, vazopresszoros hemodinamikai támogatással és/vagy pozitív vérkultúrával vagy klinikailag gyanús fertőzéssel;
- maradjon az intenzív osztályon ICU - intenzív osztály
több mint 1 hét;
- 6 napon túl tartó rejtett vagy nyilvánvaló vérzés;
- kortikoszteroid terápia, az alkalmazás módjától függetlenül.

Jegyzet. Egyes amerikai kutatók a veseelégtelenséget (a szérum kreatininszintje meghaladja a 4 mg/dl-t) az egyéb kockázati tényezők között.

II. NSAID-használattal kapcsolatos fekélyek
Az American College of Gastroenterology (2009) ajánlásai szerint az NSAID-ok által kiváltott gasztropátia szövődményeinek megelőzésére minden beteg a következő csoportokba sorolható az NSAID-ok emésztőrendszerre gyakorolt ​​toxikus hatásai kockázatának mértéke szerint:

1. Magas kockázat:
- szövődményes fekély fordult elő, különösen a közelmúltban;
- több (több mint 2) kockázati tényező.

2. Közepes kockázat (1-2 kockázati tényező):
- 65 év feletti életkor;
- nagy dózisú NSAID-ok;
- az anamnézisben szövődménymentes fekély szerepel;
- acetilszalicilsav (beleértve az alacsony dózisokat is), kortikoszteroidok vagy véralvadásgátlók egyidejű alkalmazása.

3. Alacsony kockázat: nincsenek kockázati tényezők.

Az NSAID-ok szedése 2,74-szeresére növeli a vérzés kockázatát; 50 évesnél idősebb korban - 5,57-szer; korábbi vérzéses epizódokkal vagy glükokortikoidok szedése közben - 4,76-szor; ha az NSAID-okat antikoagulánsokkal kombinálják - 12,7-szer.

Klinikai kép

Klinikai diagnosztikai kritériumok

Hematemesis, melena, epigasztrikus fájdalom, tachycardia, gyengeség, szédülés, artériás hipotenzió, ortosztatikus összeomlás

Tünetek, természetesen

Az akut gyomor-bélrendszeri vérzésben szenvedő betegek vérzést mutatnak Hematemesis - vérhányás vagy hányással kevert vér; gyomorvérzés esetén fordul elő.
, Melena Melena - a széklet kiürítése ragacsos fekete massza formájában; általában a gyomor-bélrendszeri vérzés jele.
, valamint a hypovolemia különböző fokú tüneteit és jeleit.

A hipovolémia jelei A hipovolémia (syn. oligemia) a vér teljes mennyiségének csökkenése.
:
- a vérnyomás (szisztolés vagy átlagos) csökkenése több mint 20 Hgmm-rel. Art., fekve, vagy több mint 10 Hgmm. Art., ülés;
- megnövekedett pulzusszám több mint 20/perc;
- a hemoglobinszint több mint 20 g/l csökkenése.

Zacc, melena Melena - a széklet kiürítése ragacsos fekete massza formájában; általában a gyomor-bélrendszeri vérzés jele.
, vér keveréke a gyomorból szondán keresztül aspirátumban, a székletben lévő vér pozitív tesztjei megerősítik a felső gyomor-bél traktusból (GIT) származó vérzés tényét.

Hematemesis vérhányásként nyilvánul meg, vagy változatlan formában, vagy sötétbarna szemcsés anyagként hányva (" zacc") - a gyomorban lévő vér hosszan tartó jelenléte és a hemoglobin sósavval methemoglobinná történő átalakulása eredményeként jön létre.

Melena(módosult vér megjelenése a végbélben) fekete, laza székletről ismerhető fel, néha vörös árnyalattal (amikor a vér friss és jellegzetes csípős szagú). Ez a bél- és bakteriális enzimek általi hem-oxidációnak köszönhető, és azt jelzi, hogy a vérzés forrása valószínűleg a felső gyomor-bél traktusban található, és határozottan az ileocecal közelében. Ileocecal - az ileum és a cecum összekapcsolódási területére vonatkozik.
anasztomózis. Szem előtt kell tartani, hogy melena Melena - a széklet kiürítése ragacsos fekete massza formájában; általában a gyomor-bélrendszeri vérzés jele.
az aktív vérzés megszűnése után néhány napig folytatódhat. Ez a tény megzavarhatja az orvosokat. Ezenkívül meg kell különböztetni a melenát az orális vas-kiegészítők eredményeitől, megjelenést okozva ragacsos, de viszonylag kemény szürkésfekete széklet.
Megnövekedett gyomor-bélrendszeri motilitással (például proserinnel való stimuláció) és a gyomor savképző funkciójának csökkenésével, melena Melena - a széklet kiürítése ragacsos fekete massza formájában; általában a gyomor-bélrendszeri vérzés jele.
friss, változatlan vért tartalmazhat, ami szintén diagnosztikai hibát okozhat.

Változatlan vér rektális vérzése egyenesen arra utal, hogy a vérzés forrása a vastagbél, a végbél vagy a végbélnyílás. Emlékeztetni kell azonban arra, hogy a felső gyomor-bél traktus erős vérzése ugyanúgy megnyilvánulhat. Ezért masszív rektális vérzésben szenvedő betegeknél változatlan vérrel, különösen ha hypovolemia jelei vannak A hipovolémia (syn. oligemia) a vér teljes mennyiségének csökkenése.
, a gyomorból vagy a nyombélből származó vérzést ki kell zárni.
Ha a betegek korábban grafttal végzett aortaműtéten estek át, érsebész konzultációval mérlegelni kell az aortoenteralis sipoly lehetőségét.

Diagnosztika

A nasogasztrikus szonda előzetes behelyezése a vérrögök eltávolítására és az endoszkópia pontosságának javítására nem volt általánosan elfogadott.

A fő módszer az endoszkópia (FGDS), amelyet a lehető legkorábban (a felvételt követő első napon) kell kitölteni. Az endoszkópos vizsgálatot benzodiazepin szedáció mellett végezzük, de ha a beteg nagy mennyiségű vért hány, akkor általános érzéstelenítés, mandzsettás cső endotracheális intubációja alkalmazható.

Az endoszkópos vizsgálatot úgy kell kezdeni, hogy a beteg szigorúan a bal oldalon helyezkedjen el, mivel ez biztosítja a vér felhalmozódását a gyomorfenék területén, ahol ritkán fordulnak elő fekélyek. Ha szükséges a gyomorfenék vizsgálata, akkor a beteget a jobb oldalára fordítjuk, és a csípőfej fejét megemeljük, hogy a vér az antrumba kerüljön. Miután az endoszkóp áthaladt a nyelőcső-gasztrikus csomóponton, általában nem észlelhető a látszólagos elzáródásos vér- és vérrögképződés. Amíg a gyomor képes tágulni, a mérsékelt mennyiségű vér ritkán akadályozza meg a vérzés forrásának megfelelő megjelenítését. Valószínűleg a fekélyt borító vérrög látható lesz. Fontos, hogy megpróbáljuk lemosni, hogy megállapítsuk, mennyire szorosan rögzítve van – ez befolyásolja a prognózist és a kezelést, és a gondos mosás ritkán gyorsítja fel a vérzést.

Ha túl sok vér van a gyomorban a megfelelő vizsgálathoz, akkor szükséges mosás. A 40 Fr-os öblítőcsövet ideálisan a gyomorba kell behelyezni, ahol a szívás közvetlenül történik. Ily módon általában elegendő vért és vérrögöket távolítanak el a vizsgálathoz. Ha ez nem segít, öblítse le Mosás – testüreg (például vastagbél vagy gyomor) mosása vízzel vagy gyógyászati ​​oldattal
egy liter víz csatornán keresztül történő bevezetésével végezzük. Ennek köszönhetően a vérrögök feltörnek, majd a megfelelő helyre szerelt csövön keresztül könnyen eltávolíthatók.

FGDS FGDS – fibrogastroduodenoszkópia ( műszeres tanulmány nyelőcső, gyomor és nyombél száloptikás endoszkóp segítségével)
sürgősen el kell végezni minden olyan veszélyeztetett betegnél, akinek vérzése van a felső gyomor-bél traktusból, megmagyarázhatatlan hemoglobin-csökkenés (gyermekeknél hematokrit), vagy a székletben a rejtett vér pozitív tesztjei vannak.

Laboratóriumi diagnosztika

Vérvétel: hemoglobin, hematokrit, vörösvértestszám, vérlemezkeszám, alvadási idő, koagulogram, vércsoport és Rh-faktor, sav-bázis egyensúly ABC - sav-bázis állapot - a savak és bázisok egyensúlya, azaz a hidrogén- és hidroxil-ionok aránya a szervezet biológiai közegében (vér, intercelluláris ill. cerebrospinális folyadékok satöbbi.)
.

A széklet elemzése: az okkult vér meghatározása.

Megkülönböztető diagnózis

Meg kell különböztetni a gyomor-bél traktus más részeiből (nyelőcső, nyombél, vékonybél) származó vérzéstől; más etiológiájú gyomorvérzéssel (akut erozív gyomorhurut, visszér, érrendszeri rendellenesség, polip, karcinóma, leiomyoma, limfóma stb.).

Komplikációk

Lehetséges szövődmények:
- sokk;
- vérszegénység;
- fogyasztási koagulopátia;
- visszatérő vérzés.

Vminek megfelelően modern ötletek, az ismétlődő vérzés és/vagy halál kockázata a következő endoszkópos jelekkel jár:
- szabaddá vált ér kimutatása a fekély alján (90%-os kockázat);
- szabaddá vált ér a fekély alján látható vérzés nélkül (50%-os kockázat);
- egy nagy, meg nem alakult „piros” trombus, amely a hibát fedi, és nem záródik be, ha a fekélyt izotóniás nátrium-klorid oldattal öntözzük (25%-os kockázat).

A nem variceális felső gasztrointesztinális vérzésben szenvedő betegek kezelésére vonatkozó nemzetközi klinikai gyakorlati iránymutatások (konszenzus ülés 2002 júniusában a Kanadai Gasztroenterológusok Szövetségének égisze alatt) szerint a visszatérő vérzés kockázata az alábbi táblázat segítségével határozható meg.

A visszatérő vérzés statisztikailag szignifikáns prediktorai

Kockázati tényezők	A fokozott kockázat mutatói
Klinikai tényezők
Életkor > 65 év	1,3
Életkor > 70 év	2,3
Sokk (syst. BP< 100 мм рт.ст.)	1,2-3,65
Általános állapot (ASA*)	1,94-7,63
Kísérő betegségek	1,6-7,63
Instabil tudatszint	3,21 (1,53-6,74)
Folyamatos vérzés	3,14 (2,4-4,12)
Korábbi vérátömlesztés	Meghatározatlan
Laboratóriumi tényezők
Hemoglobin< 100 г/л или hematokrit< 0,3	0,8-2,99
Coagulopathia (elhúzódó aPTT)	1,96 (1,46-2,64)
Vérzés jelei
Melena	1,6 (1,1-2,4)
	3,76 (2,26-6,26)
Vér a gyomorban vagy a csőben	1,1-11,5
Hematemesis	1,2-5,7
Endoszkópos tényezők
Aktív vérzés az endoszkópia során	2,5-6,48
A magas kockázat jelei	1,91-4,81
Vérrög a fekély alján	1,72-1,9
A fekély mérete > 2 cm	2,29-3,54
Peptikus fekély jelenléte	2,7 (1,2-4,9)
A fekély lokalizációja
A gyomor kisebb görbülete	2,79
Felső fal	13,9
Hátsó fal	9,2

* ASA – Amerikai Aneszteziológusok Társasága

Külföldi kezelés

Kapjon kezelést Koreában, Izraelben, Németországban és az Egyesült Államokban

Kérjen tanácsot a gyógyturizmussal kapcsolatban

Kezelés

A kezelési taktika a beteg állapotának stabilizálására, majd endoszkópiára irányul.

Akut vérzés esetén minden beavatkozás, vizsgálat előtt a vérnyomás stabilizálására és a keringő vérmennyiség helyreállítására irányuló intézkedések megtétele szükséges.

A magas kockázatú jelek jelenléte (aktív vérzés vagy vérző ér a fekély alján) azonnali endoszkópos vérzéscsillapítás indikációja.
Az ismétlődő vérzés alacsony kockázatára utaló indikátorok azonosítása (a fekély tiszta feneke vagy egy nem kiálló trombózisos ér színes folt formájában a fekély alján) nem jelzi az endoszkópos vérzéscsillapítást.
Ha a fekély alján vérrög van, meg kell próbálni vérzéscsillapító szerrel eltávolítani célzott öblítéssel, a sérülés megfelelő utólagos kezelésével.

Alapvető endoszkópos technikák a vérzés megállítására peptikus fekélyben jelenleg elérhető:

1. Lézeres fotokoaguláció (argon plazma lézer, nióbium gránát lézer).

2. Bipoláris diatermia.

3. Hőelektróda. A termokoagulációs módszerek egyike sem rendelkezik különösebb előnnyel a többihez képest. Ha termokoagulációt alkalmazunk, akkor azt célszerű kombinálni injekciós endoszkópos hemosztázis.

4. Injekciós szkleroterápia és epinefrin injekció. Ha injekcióra van szükség, emlékezni kell arra, hogy az endoszkópos injekciós terápiához használt oldatok egyike sem rendelkezik bizonyított előnyökkel a többihez képest, bár az epinefrint hagyományosan előnyben részesítik.

5. Az erek levágása az endoszkópos megelőzés és a vérzéscsillapítás ígéretes módszere, amely nagy kockázatot jelent a visszatérő vérzésre.
Ha az endoszkópos vérzéscsillapítás sikertelen, sebész konzultációra van szükség a műtéti beavatkozás eldöntéséhez.

Drog terápia

A H2-blokkolók felírása az endoszkópos beavatkozást követő korai időszakban csökkenti a visszaesés, a műtéti beavatkozás és a halálozás kockázatát. A Somatotain csökkenti a visszaesés kockázatát is. A PPI-k bizonyítottan hatékonyak, és ugyanazon célokra is felírhatók az endoszkópia előtt és után.

A gyógyszeres terápiát hagyományosan endoszkópos módszerrel kombinálják a vérzés megállítására.

Endoszkópos vérzéscsillapítás után a betegek a alacsony kockázatú visszatérő vérzés már az első napon ételt fogyaszthat. Állapotuk stabilizálódása után járóbeteg-stádiumba bocsáthatók.

Előrejelzés

A prognózis általában kedvező az alacsony kockázatú csoportokban. A mortalitás átlagosan 4,5%-6%-ban figyelhető meg.
A magas kockázatú betegcsoportokban, ahol az idősek és az idősek mortalitása jelentős számokat érhet el, a mortalitás előrejelzőit az alábbi táblázat mutatja be.

A halálozás statisztikailag megbízható előrejelzői

Kockázati tényezők	A fokozott kockázat mutatói
Klinikai tényezők
Életkor 60-69 év	3,5 (1,5-4,7)
Életkor > 75 év	4,5-12,7
Életkor > 80 év	5,7 (2,9-10,2)
Sokk (syst. BP< 100 мм рт.ст.)	1,18-6,4
Általános állapot (ASA*)	2,6-9,52
Kísérő betegségek	1,19-12,1
Folyamatos vérzés vagy kiújulás	5,29-76,23
Vérzés jelei
Vér a gyomorban vagy a csőben	0,43-18,9
Hematemesis	2,0 (1,1-3,5)
Skarlát vér at rektális vizsgálat	2,95 (1,29-6,76)
Vérzéses epizód anamnézisében	2,77 (1,64-4,66)
Laboratóriumi tényezők
Magas karbamidszint	5,5-18
Kreatinin > 150 mmol/l	14,8 (2,6-83,5)
Megnövekedett transzamináz szint	4,2-20,2
Vérmérgezés	5,4 (1,5-19,6)
Endoszkópos tényezők
A folyamatos vérzés egyértelmű jelei	Meghatározatlan

*ASA – Amerikai Aneszteziológusok Társasága

Egy vizsgálatban az endoszkóposan igazolt stresszes gyomorfekélyben és vérzésben szenvedő betegek halálozási aránya az intenzív osztályra való felvételt követő 18 órán belül 57% volt, szemben a normál nyálkahártya- vagy nem vérzéses eróziókkal vagy petechiális nyálkahártya-elváltozásokkal rendelkező betegek 24%-ával. Az intenzív osztályon a veszélyeztetett betegek 100%-ánál észlelték).
A stresszes fekélyekből eredő gyomor-bélrendszeri vérzések kialakulását követően kritikus állapotban lévő betegek 50-77%-ában a halál általában az alapbetegség vagy többszörös szervi elégtelenség miatt következik be.

Kórházi ápolás

Általában az akut stressz fekélyek olyan betegeknél alakulnak ki, akik már kórházban vannak a sebészeti vagy intenzív osztályon, vagy jelen vannak a sürgősségi ellátásban részesülő betegeknél.

Megelőzés

Megelőzés a beavatkozás előtt
A veszélyeztetett betegek időben történő azonosítása és a veszélyeztetett betegek megfelelő terápiája (preoperatív felkészítése) a tervezett beavatkozások előtt.

Specifikus megelőzés beavatkozások utáni betegeknél vagy sürgősségi betegeknél

1. Korábbi enterális táplálás(után sebészeti beavatkozások) a vérzéssel szövődött akut stresszes fekélyek megelőzésének alapja. Tanulmányok kimutatták, hogy a korai enterális táplálás megelőzi a H2-blokkolók használatát traumás betegeknél. Az enterális táplálás kombinálható savlekötő szerekkel, bár a savlekötő monoterápia (etetés nélkül) nincs jelentős hatással a stresszes fekélyek kialakulására.

2. Drogprevenció

2.1Antacidok a legalacsonyabb hatékonyságot mutatta a megelőzés eszközeként. Orrgyomorszondán keresztül történő beadást vagy önadagolást igényel 2 óránként előzetes gyomormosással. Jelenleg nem használják megelőzésként.

2.2 szukralfát(Venter, Ulgastran és mások) az úgynevezett „gasztroprotektorokra” utal.

Ellenjavallatok:
- túlérzékenység;
- veseelégtelenség;
- urémia Az urémia olyan kóros állapot, amelyet a nitrogéntartalmú hulladékok visszatartása a vérben, az acidózis, valamint az elektrolit-, víz- és ozmotikus egyensúly megzavarása okoz veseelégtelenség esetén; általában gyengeség, apátia, kábulat, hipotermia, artériás magas vérnyomás formájában nyilvánul meg
;
- dialízis;
- hipofoszfatémia Hipofoszfatémia - csökkentett tartalom szervetlen foszforvegyületek a vérszérumban; csontritkulásra és osteomalaciára való hajlam kíséri, a központi idegrendszer működési zavara
;
- terhesség;
- gyermekkor legfeljebb 4 évig.
Korábban ez volt a fő gyógyszerkészítmény azon betegek számára, akik önállóan is tudnak enni. 6 óránként injektálják a szondába olyan betegeknél, akik nem tudnak önállóan enni. A közelmúltban csak akkor alkalmazzák, ha a H2-blokkolók és a PPI-k ellenjavallatai vannak.

2.3 H2 blokkolók egészen a közelmúltig a megelőzés „arany standardjának” számítottak. A javasolt terápiás dózisokban szondán, IV adagolón és bolus IV, IM-en keresztül is beadhatók.

Ellenjavallatok:
- túlérzékenység a ranitidinnel vagy a gyógyszer bármely más összetevőjével szemben;
- terhesség, szoptatás;
- gyermekek életkora (12 éves korig);
- óvatosan: vese- és/vagy májelégtelenség, májcirrhosis portosisztémás encephalopathiával, akut porfiria A porfiria a porfirin anyagcsere és a hem szintézis károsodása által okozott örökletes betegségek általános neve.
(beleértve a történelmet is).

Hibák:
- egyes betegeknél a gyógyszerrel szembeni tolerancia lehetséges (de nem kötelező) kialakulása 48 órával a kezelés megkezdése után;
- a fejlődés kockázata közösségben szerzett tüdőgyulladás a H2-blokkolókat és az enterális táplálást is kapó betegeknél valamivel magasabb, mint a csak enterális táplálást kapó betegeknél (átlagosan minden 25. H2-blokkolót szedő akut gyomorfekélyből származó vérző betegből egy betegnél alakul ki tüdőgyulladás);
- a központi idegrendszer mellékhatásai;
- thrombocytopenia Thrombocytopenia - alacsony vérlemezkeszám a perifériás vérben
;
- csontritkulás Az oszteoporózis a csontszövet degenerációja szerkezetének átstrukturálásával, amelyet a csontok egységnyi térfogatára eső keresztlécek számának csökkenése, elvékonyodása, görbülete és teljes felszívódás ezeknek az elemeknek a részeit
törések kialakulásának kockázatával idős vagy hajlamos betegeknél;
- clostridium fertőzés kialakulása a gyomor-bél traktusban.

2.4 Protonpumpa-gátlók (PPI-k)
Egyes szerzők vitathatatlannak tartják a PPI-k előnyét a H2-blokkolóval szemben (legalábbis a PPI-k általi bazális szekréció gátlása miatt), és alkalmazásuk hatékonyságát a H2-blokkolókhoz képest 6,6-ra becsülik az 1,3-mal szemben. Figyelembe véve azonban a gyógyszerek árarányát, használatuk még tisztázatlan összehasonlító hatékonyságát, a mellékhatások gyakoriságát és súlyosságát, valamint a PPI-k IV formáinak drogprevenciós célú alkalmazásának kevés kutatását, az előnyök kérdése továbbra is fennáll. nyitva marad.
Kevés tanulmány létezik a megelőzés céljából alkalmazott IV PPI-kről.

Lehetséges mellékhatások:
- fejfájás, hasmenés, székrekedés, hasi fájdalom, hányinger;

Táplálkozási hiány kialakulása - magnézium, kalcium, vas, B12-vitamin;

1. A rutin endoszkópia a visszaesés megelőzése/kontrollja céljából nem megfelelő.
2. A terápia (gyógyszeres profilaxis) nem folytatható a beteg hazabocsátása után (ambuláns kezelés).
3. A gyógyszeres profilaxis nem adható alacsony kockázatú betegeknek.
4. Korai megfelelő etetés, ápolási ellátás, a gyomor-bél traktus stimulálása a megelőzés fő módszerei. Nem szabad kizárólag a drogprevencióra helyezni a hangsúlyt.
5. A misoprostol nem ajánlott megelőző gyógyszerként.
6. Még nem azonosítottak különbséget a halálozás, az intenzív osztályon való tartózkodás időtartama, illetve a kórházi tüdőgyulladás előfordulási gyakorisága tekintetében azon betegcsoportok között, akiknél PPI-t és H2-blokkolót alkalmaztak.
7. A megelőzés céljára szolgáló gyomor pH-értéke 4 vagy több.

Információ

Források és irodalom

1. Ivaskin V.T., Lapina T.L. Gasztroenterológia. Országos vezetés. Tudományos és gyakorlati kiadvány, 2008
2. McNally Peter R. A gasztroenterológia titkai / fordítás angolból. szerkesztette prof. Aprosina Z.G., Binom, 2005
3. Általános és sürgősségi sebészet. Kézikönyv / szerk. Paterson-Brown S., ford. angolról szerkesztette Gostiscseva V.K., M: GEOTAR-Media, 2010
4. Roytberg G.E., Strutynsky A.V. Belső betegségek. Emésztőrendszer. Tankönyv, 2. kiadás, 2011
5. "A SUP gyakorlat értékelése libanoni kórházakban" Zeitoun A et al., "World Journal of Gastrointestinal Pharmacology and Therapeutics" folyóirat, 2(4), 2011
6. „Útmutató a stressz-fekély megelőzéséhez az intenzív osztályon” Kristian Rørbæk Madsen, Kristian Lorentzen, Niels Clausen stb., „Danish Medical Journal”, 61. szám (3), 2014
7. "Stress Ulcer Prophylaxis in Hospitalized Patiens in Intensive Care Unit" Rebekah R. Arthur Grube, D. Byron May, "American Journal of Health-System Pharmacy", No. 64(13), 2007
8. "Nemzetközi klinikai irányelvek a felső gasztrointesztinális traktusból nem varikális vérzésben szenvedő betegek kezelésére", Journal of Medicine vészhelyzetek", 2008. évi 5. szám (18).
9. „NSAID-ok által kiváltott gasztropátia: a fejlődési mechanizmusok megértésétől a megelőzési és kezelési stratégia kidolgozásáig” Karaseva G.A., Medical News magazin, 2012. 8. szám
10. "A vérzés endoszkópos kontrollja Dieulafoy-kórban" Shavaleev R.R., Kornilaev P.G., Ganiev R.F., "Surgery" folyóirat, 2009. 2. szám
11. http://www.nch.org/physicians/scan/2012/july/documents/SUP_Synopsis.pdf

Figyelem!

• Az öngyógyítással helyrehozhatatlan károkat okozhat az egészségében.
• A MedElement honlapján és a „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Betegségek: terapeuta útmutató” mobilalkalmazásokban közzétett információk nem helyettesíthetik és nem is helyettesíthetik az orvossal való személyes konzultációt. Feltétlenül forduljon egészségügyi intézményhez, ha bármilyen betegsége vagy tünete van, amely aggodalomra ad okot.
• A gyógyszerek kiválasztását és adagolását szakemberrel kell megbeszélni. Csak orvos írhatja fel a megfelelő gyógyszert és annak adagját, figyelembe véve a beteg betegségét és állapotát.
• A MedElement webhely és mobilalkalmazások „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Betegségek: Therapist's Directory” kizárólag információs és referenciaforrások. Az ezen az oldalon közzétett információk nem használhatók fel az orvosi rendelvények jogosulatlan megváltoztatására.
• A MedElement szerkesztői nem vállalnak felelősséget az oldal használatából eredő személyi vagy anyagi károkért.

A gyomornyálkahártya ereiben és artériáiban kialakuló szakadások gyomor-bélrendszeri vérzéshez vezetnek. Összesen 144 olyan szindrómát írtak le, amely gyomorérszakadáshoz vezet. Köztük Delafoy patológiája.

A szindróma több mint száz éve ismert. Nehéz diagnosztizálni, mert a forrás véres váladékozás pulzáló vagy sugárzó karakter a gyomor felső harmadának, a nyombélben vagy a gyomor-bél traktus más szerveinek szöveteiben található. A fekély oka egy kis artéria falának elvékonyodása, aneurizma szakadása ischaemia vagy más patológia miatt. A vérzés erős artériás.

A patológia átlagosan ritka, az esetek 1%-ában felső gyomor-bélrendszeri vérzést okoz. A Delafoy-szindrómát láthatatlan forrásból származó ismétlődő erős vérzés jellemzi. Ezt a patológiát nehéz diagnosztizálni, mivel a megrepedt artéria a gyomor falának nyálkahártya alatt van elrejtve. Jellemzően a vérzés helye a gyomor felső harmadában található, de a szindróma előfordulhat a vékony- és vastagbélben, valamint a nyelőcsőben és a nyombélben is.

A gyomor-bélrendszeri vérzés (a gyomor-bél traktusban) egy ideig észrevétlen marad a vérrel való feltöltődés időtartama miatt hasi üreg. A belső vérveszteség közvetett jelei a vérnyomás csökkenése, gyengeség és szédülés, sápadtság bőr. A vérveszteséget éles anginás fájdalom kísérheti a másodlagos szívizom ischaemia kialakulása miatt. További laborvizsgálatok alacsony hemoglobint, elégtelen számú vörösvértestet és hematokritot mutatnak. A hemoperitoneum (hasüregbe való vérzés) nyilvánvaló jelei a vérhányás és a melena.

Tovább prehospitális szakasz a betegnek sürgősségi segítséget kell kapnia a vérzés csökkentése érdekében. Használatával befolyásolhatja a véralvadást gyógyszerek, amelyeket parenterálisan adnak be. Delafoy fekélyét kórházi körülmények között észlelik, de ha nem lehet azonnal oda szállítani a beteget, 100 ml hatszázalékos epszilonaminokapronsav oldatot adnak be.

A kalcium-kloridot gyakran használják vérveszteség megelőzésére, de a vérzés helyére gyakorolt ​​hatása megkérdőjelezhető. Pihenést kell biztosítani a betegnek, pasztellbe kell helyezni, oda kell költözni mentőautó hordágyon fekve vagy félig ülve. A gyomorra jeget helyeznek. Bármilyen táplálékfelvétel kizárt, amíg a diagnózist egy speciális intézményben fel nem állítják.

A vérnyomás éles csökkenésének megelőzése érdekében az infúziós terápiát már a szállítási szakaszban elkezdik. Ehhez kolloid oldatokat, például poliglucint és reopoliglucint intravénásan adnak be. Az oldat mennyisége 400 és 1200 ml között változhat. Ezek a gyógyszerek javítják a vér mikrokeringését, annak reológiai tulajdonságai, vérlemezke-gátló hatású. Ha nem tesznek megfelelő intézkedéseket, a beteget vérzéses sokkba szállítják, rekordalacsony vérnyomással.

Az aktív vérzés során endoszkópiát végeznek, melynek során diagnózist készítenek. A nyálkahártya falán nem találhatók fekélyek, az artéria pusztulása a nyálkahártya alatt történik. Az ok az erózió lehet, amely elpusztítja a nyálkahártya alsó rétegét, ahol az artériák találhatók. Ha a kapszula endoszkópia nem tárja fel a felső gyomor-bél traktus vérveszteségének okát és helyét, az érrendszeri anomália enteroszkópiáját végezzük.

Gyomorvérzésben szenvedő beteg kórházi ápolása után, biztosításával együtt sürgősségi ellátás(infúziós terápia) kerül sor laboratóriumi kutatás FGDS. Az endoszkópos vizsgálat indikációi lehetnek: vérzés sértetlen területen, ér kitüremkedése, vérrögök jelenléte egész szöveteken, felhalmozódással nagy mennyiség vér a gyomorban.

A vérzés etiológiájának meghatározása után azonnali sebészeti beavatkozásra van szükség. A Delafoy-szindróma konzervatív kezelése lehetetlen. Az embert gyakran vérzéses sokkban szállítják a sebészeti osztályra, az orvosok nem látják a vérzés forrását. Endoszkópos módszerekkel leállítják. A vérzésgyanús helyet hűtött vízzel lemossuk, majd a nyálkahártya felett kiálló sérült edényt fedezik fel. A sérült ér koagulálódik. A vérzés megállítása klipek alkalmazásával érhető el. Ehhez a manipulációhoz forgó klipszes applikátort használnak.

Az ukrán egészségügyi minisztérium Orvosi Statisztikai Központja szerint 2002 óta évente körülbelül 21 000 beteget kezelnek kórházakban fekélyes etiológiájú gyomor-bélrendszeri vérzés miatt, ami a felső gasztrointesztinális vérzések összes okának csak 50-60%-át teszi ki. traktus. Így feltételezhető, hogy Ukrajnában évente több mint 400 embernél alakul ki bőséges állapot vérzés Dieulafoy fekélyeiből. A publikációk azonban a orosz irodalom Gyakorlatilag nincsenek tanulmányok erre a patológiára.

Az endoszkópos technológia modern fejlődése új lehetőségeket nyitott meg a diagnosztikában és a sebészeti kezelési módszerekben. különféle típusok sebészeti patológia, különösen a hasi szervekben. Az esophagogastroduodenoscopia (EGDS) szerepe és jelentősége felbecsülhetetlen a felső gyomor-bél traktusból vérző betegek diagnosztizálásában és kezelésében. Az endoszkópos vizsgálat, amely magában foglalja a vérzés forrásának endoszkópos igazolását és jellemzését, a vérzéscsillapítás állapotának felmérését, valamint a visszatérő vérzés megállítására és megelőzésére szolgáló endoszkópos, minimálisan invazív endosebészeti beavatkozások elvégzésének lehetőségét, ezek hatékonyságának utólagos monitorozásával, vezető szerepet játszik a vérzések kiválasztásában. racionális kezelési taktika a gyomor-bélrendszeri vérzésben szenvedő betegek számára.

A jelenlegi szakaszban magabiztosan kijelenthetjük, hogy gyomor-bélrendszeri endoszkópia nélkül lehetetlen dönteni a racionális taktika megválasztásáról a gyomor-bélrendszeri vérzéses betegek kezelésében. Lakás- és kommunális szolgáltatások). A probléma megoldásának fontos iránya a felső gasztrointesztinális traktusból származó különböző eredetű gyomor-bélrendszeri vérzések diagnosztizálására és kezelésére szolgáló új módszerek kidolgozása.

A sürgősségi endoszkópia elvégzésekor gasztrointesztinális vérzésben szenvedő betegeknél előforduló diagnosztikai hibák 0,9% és 5% között mozognak, ebből körülbelül 40% Dieulafoy-fekély. A diagnosztikai hibák az endoszkópia során a Dieulafoy-fekélyekből származó vérzés során 27,8% és 36,6% között mozognak az első endoszkópia során.

A gyomor-bél traktusban szenvedő betegeknél az első endoszkópia során a vérzés forrását az esetek 3-6%-ában nem észlelik. Ez arra késztette a Maiden E.S. és mtsai (1998) provokációt hajtottak végre heparinnal, amikor a gyomor-bélrendszeri vérzés forrását nem sikerült azonosítani, ami adataik szerint a tisztázatlan eredetű betegek 40%-ánál lehetővé tette annak endoszkópos lokalizálását. Berkelhammer S. és munkatársai (2000), akik ezt a megközelítést alkalmazták endoszkópos vizsgálat során, amikor a vérzés forrását nem észlelték, elsőként diagnosztizálták a Dieulafoy-fekélyt. Ezt követően hasonló módon más kutatóknak is sikerült diagnosztizálniuk Dieulafoy fekélyét, amikor a szokásos módon nem lehetett kimutatni.

Háttér

A gyomor angiodysplasiájának első említése vérzésforrásként és két beteg halálának okaként 1884-re nyúlik vissza, amikor T. Gallard egy boncolás során elváltozásokat azonosított a gyomor szívizom részében, és ezeket „submucosalis miliaris aneurizmának” nevezte. ” 14 évvel később, 1898-ban a francia sebész, Georges Dieulafoy * 3 saját megfigyelését leírta, és további 4 hasonló esetet talált más publikációkban a nyálkahártya több milliméteres átmérőjű, kerek vagy ovális felületi hibájából származó vérzésre. Ezek a hibák a proximális gyomorban a változatlan nyálkahártya hátterében helyezkedtek el, és a betegek halálához vezettek.

A nyálkahártya-defektus alján aromás nagy artériát talált, vasculitis jelei nélkül, és ezeket az elváltozásokat „egyszerű fekélyesedésnek” nevezte. Dieulafoy ezt hitte a nyálkahártya károsodása a gyomorfekély első szakasza, melynek kialakulását megszakította a vérzés előfordulása. Ezt az elméletet később tévesnek találták, de ezt a sérülést róla nevezték el.* Paul Georges Dieulafoy francia orvos és sebész, a patológia professzora, a klinikai orvostudomány tanszékének vezetője. 1839. november 18-án született Toulouse városában. Párizsban tanult, ahol 1869-ben doktorált. Számos orvosi problémával foglalkozott, beleértve a mellhártyagyulladást, a tífuszt, a glomerulonephritist, az akut vakbélgyulladást (Dieulafoy triász ismert - fokozott bőrérzékenység, fájdalom és izomfeszülés McBurney-pontnál akut vakbélgyulladásban). 1910-ben a Francia Orvosi Akadémia elnökévé választották. 1911. augusztus 16-án hunyt el Párizsban.

Annak ellenére, hogy ez a betegség több mint 120 éve ismert, jelenleg számos vele kapcsolatos probléma megoldatlan. Ennek oka a ritka diagnózis. A gasztrointesztinális vérzés diagnosztizálásának és kezelésének továbbfejlesztett megközelítései az elmúlt években fokozatosan növelték e patológia észlelésének gyakoriságát. Kiadó: Veldhuyzen Van Zanten S.J.O. és munkatársai (1986) 101 vérzéses esetet elemeztek Dieulafoy vaszkuláris malformációjából. 2000-ben Chung I.K. és munkatársai (2000) 100 évet tekintettek át, és 280 Dieulafoy-sérülésekből származó vérzéses esetet írtak le, és 1993 és 2003 között az internetről elérhető irodalomban Lee Y.T. és munkatársai (2003) már 249 esetet találtak ennek a patológiának a leírására. A legtöbb szerző azonban kevés számú megfigyelésre (10-30 fő) alapozza munkáját, és csak a Norton I.D. és munkatársai (1999) egy multicentrikus vizsgálatban, amelyet 7 endoszkópos végzett, 89 megfigyelést végeztek, amelyek közül a betegek 18%-ának volt eróziós elváltozása, 11%-ának fekélye, egy betegnek pedig két Dieulafoy-fekélye volt egyidejűleg (ott). csak még egy olyan eset az irodalmi leírásban, amelyben 2 Dieulafoy-fekélyt azonosítottak a gyomorban). Ezen túlmenően, az összes többi vizsgálattal ellentétben, a betegek átlagéletkora 70 év volt, 90%-uk volt kísérő betegsége, és a betegek 61,8%-a nem szteroid gyulladáscsökkentőt szedett. Ebben a vizsgálatban azonban a Dieulafoy-fekély morfológiai diagnózisát csak egy esetben erősítették meg.

A Dieulafoy fekélyei szinonimáik vannak az irodalomban: Dieulafoy-kór, Dieulafoy sérülése, Dieulafoy eróziója, Dieulafoy rendellenessége, Dieulafoy érrendszeri rendellenességei, Dieulafoy-szerű sérülések (egy szövettani jelentés hiányában), varicózis aneurizma, szubmukózis arterialis arterialis arterialis arterialis arterialis malformációt, a malformációt, a szubmukózis-arterialis malformációt, malformáció, aneurizma, gyomor arterioszklerózis, gyomor angiodysplasia, Dieulafoy-szindróma (akut Dieulafoy-fekélyek).

Figyelembe véve a Dieulafoy-fekély kifejezés alá tartozó sokféle szinonimát és vérzési okot, megállapodás született, amely szerint a vaszkuláris ectasia nem szerepel ebbe a kifejezésbe, hanem ezt az állapotot fekélyként vagy Dieulafoy-sérülésként értelmezni.

A Dieulafoy-fekélyek a betegek 0,4–1,7–4,4–5,8%-ában okoznak gyomor-bélrendszeri vérzést. Baetting B. és munkatársai (1993) azt mutatják, hogy az esetek 14%-ában gyomor-bélrendszeri vérzést okozhatnak. A patológia kimutatásának gyakoriságában mutatkozó különbség csak a diagnózis felállításának megközelítési módozataival magyarázható. Ezenkívül az endoszkópos vérzéscsillapítás módszereinek fejlesztésével a maszkja alatt más betegségek is előfordulhatnak, amelyek alapja lehet az érrendszeri elváltozás. A Dieulafoy-fekélyek valódi gyakorisága a gyomor-bélrendszeri vérzés okainak szerkezetében nem ismert, mivel gyakran nem ismerik fel, amikor a vérzés spontán megáll.

Kétségtelen azonban, hogy az endoszkópos technológia és a tapasztalatok fejlődésével, ahogyan arról P. Fockens és szerzőtársai már 1996-ban beszéltek, e betegség megbetegedésének számának növekedésére kell számítanunk.
Az új endoszkópos technikák és az endoszkópos hemosztázis módszerei jelentősen csökkentették a mortalitást és a sebészeti aktivitást ebben a kórképben, de a Dieulafoy-fekélyeket továbbra is nehéz diagnosztizálni, és előfordulásuk oka továbbra is rejtély.

A Dieulafoy-fekélyek patomorfológiája

A legtöbb kutató szövettani vizsgálat A nyálkahártya-defektus alján nagy, kanyargós ereket találtak. Más szerzők, felismerve a Dieulafoy-fekélyek veleszületett természetét, az ér aneurizmaként írták le. Ma a legtöbb kutató egyetért abban, hogy a szövettani vizsgálat alapján a Dieulafoy-fekélyek tövében egy kis, 2-5 mm-es nyálkahártya defektus alatt nagy kanyargós nyálkahártya alatti artériák találhatók vasculitis, atherosclerosis vagy aneurizma jelei nélkül.

A szövettani vizsgálat néha feltárja az artéria fibrózisát, de nem tár fel valódi aneurizmális szerkezetet. Fontos, hogy a nyálkahártya defektus szélén (Dieulafoy-fekély) ne legyen gyulladás, ellentétben a peptikus fekéllyel.

Jelenleg minden kutató egyetért abban, hogy Dieulafoy fekélyeivel a szövettani vizsgálat egy nagy artériát tár fel a nyálkahártya alatti rétegben, amely a közönséges erekkel ellentétben nem ágazik el, és nem csökkenti a kaliberét, és kapillárisokká alakul. Az artéria átmérője a nyálkahártya izomrétegének szintjén 1-3 mm (2. ábra), ami közel 10-szerese az azonos szinten lévő normál artériák átmérőjének." nagy vénák, amelyeket T. L. és V. A. (1988) kísérhetnek az artériákkal együtt a vénák és az artériák benső megvastagodása, de az ér szakadásához vezető mechanizmus. nem teljesen világos.
Fockens R. és munkatársai (1996) ultrahangos vizsgálatot végezve kimutatták, hogy egy abnormálisan nagy (2-3 mm átmérőjű) ér ív formájában fut a nyálkahártya alatti rétegben 2-4 cm-ig. és munkatársai (1990) voltak az elsők, akik angiográfia során vizualizálták ezt az eret.

G.L. Juler és munkatársai 1984-ben megfogalmazták a betegség jellegzetes szövettani jeleit:
1) nyálkahártya-hiba jelenléte fibrinoid nekrózissal;
2) egy nagy vastag falú artéria a hiba alján;
3) diszpláziás erek a nyálkahártya izomlemeze alatt;
4) limfocita infiltráció a nyálkahártya defektus szélein és a nyálkahártya szomszédos szakaszaiban.

A Dieulafoy-fekélyek ezen szövettani jeleit ma is minden kutató felismeri.

Patogenezis

A betegség etiológiája és patogenezise még mindig nem teljesen tisztázott. Számos tanulmányban a kutatók nagy, kanyargós ereket írtak le a nyálkahártya defektusának alján. Egyes szerzők egy nyálkahártya defektus tövében kialakuló éraneurizmát leírva azt feltételezték, hogy a vérzés a nyálkahártya alatti rétegben elhelyezkedő ektatikus ér által a hám eróziója vagy a krónikus érfal nekrózisa következtében alakul ki. gyomorhurut. Más szerzők úgy vélik, hogy a vérzés kialakulásának elsődleges tényezője a leírt artéria falának hibájának megjelenése, és a fekély kialakulása később következik be, a károsodott mikrokeringés miatt. Egészen a közelmúltig azt hitték, hogy az artériákban tágulás, szklerózis és vasculitis fordul elő. A szövettani vizsgálat során egyes szerzők az intima proliferációját és szklerózisát, a középső réteg elfajulását, az elasztikus ér falában lévő rugalmas rostok eltűnését írták le, míg más szerzők nem találtak ilyeneket.

A tapasztalatok felhalmozásával a betegség patogenezisével kapcsolatos nézetek megváltoztak. T.L. Miko és V. A. Thomany (1988) úgy vélik, hogy ez az anomális ér viszonylag mozgékony a nyálkahártya alatti rétegben, és feszültséget tapasztal a perisztaltika során. Ezenkívül az érfal diszpláziás elváltozásai, a rugalmas rostok elvesztése és az artéria körkörös rostjainak elvékonyodása vagy hiánya, amelyeket a szakadás helyén észlelnek, alátámasztják azt az elméletet, hogy a vérzés a kóros folyamat végső szakasza - lassú az érfal szilárdságának gyengülése, esetleg korlátozott tágulás mellett.

A modern irodalomban egyre inkább megerősítik a Dieulafoy-fekélyek veleszületett természetét, mivel a betegséget minden korcsoportban leírják - 20 héttől 94 évig. Még egy újszülöttnél is előfordul Dieulafoy fekélyéből származó vérzés. A legtöbb megfigyelés szerint azonban ennek a betegségnek a prevalenciája főként idős embereknél fordul elő. A provokáló tényezők korábban javasolt elmélete (alkoholfogyasztás, dohányzás, hipertóniás betegség, NSAID-ok szedése) a statisztikai feldolgozás során megbízhatatlannak bizonyult, de számos szerző megjegyezte, hogy a betegek több mint 50%-ánál alkalmaztak NSAID-okat, ami ismét megerősíti a „Dieulafoy-fekély” kifejezés eltérő értelmezésének tézisét. . Egyidejű betegségek, beleértve szív-és érrendszeri betegségek, cukorbetegséget, krónikus veseelégtelenséget és magas vérnyomást az egyik vizsgálatban a Dieulafoy-fekélyben szenvedő betegek csaknem 90%-ánál, egy másikban pedig 52%-ánál azonosítottak. A legtöbb egyéb tanulmány azonban nem talált összefüggést a Dieulafoy-fekélyek és kísérő betegségek vagy gyógyszerek használata.

A gyomorfekély differenciáldiagnosztikája

A Dieulafoy-fekély leple alatt gyomor-bélrendszeri vérzés figyelhető meg egy kis nyálkahártya-hiba tövében található érből, ahol „igaz”. érrendszeri patológia hasonló a Dieulafoy-fekélyhez. Tehát T. Pohle és munkatársai (2001) leírták a fibromuscularis dysplasia a. coeliakia esetét, amely úgy nézett ki, mint a gyomorfenék Dieulafoy-féle fekélye az oesophagogastroduodenoscopia során. A Dieulafoy-fekélyekhez hasonló léziókból származó gyomor-bélrendszeri vérzés eseteit leírták Behet és Takayasu vasculitisben, a végbél angiodysplasiájában, a nyelőcső neuromában és a maltlimomában.

A Dieulafoy-fekélyből származó vérzés leple alatt aortoesophagealis sipolyból vagy kis rákból származó vérzés is előfordulhat. Leone O. és Kishikawa N. és munkatársai két Dieulafoy-fekélyből származó vérzéses esetet írnak le, majd ezeken a helyeken gyomorrákot észleltek. Ezért javasolt ismételt endoszkópos vizsgálatok elvégzése többszörös biopsziával. A Dieulafoy-fekélyekhez hasonló endoszkópos képen angiodysplasiák lehetnek, amelyek veseelégtelenségben szenvedő betegeknél a felső gyomor-bél traktus vérzésének forrásai, amelyeket Chalasani N. és munkatársai (1996) szerint az ilyen betegek 13%-ánál észlelnek. patológia. Nikolaidis N. és munkatársai (2001) súlyos veseelégtelenséget észleltek a Dieulafoy-szerű sérülésekkel rendelkező betegek 30%-ánál (morfológiailag nem igazolt).

A Dieulafoy-fekély diagnózisának felállításához ultrahangos vagy angiográfiás vizsgálat során kötelező a szövettani megerősítés vagy egy abnormálisan nagy ér ív formájában történő azonosítása a submucosában. Figyelembe véve a sebészi kezelés nélküli betegek gyógyulásához vezető endoszkópos vérzésszabályozás sikereit, és ennek megfelelően a szövettani következtetés levonásának lehetetlenségét, számos szerzőhöz hasonlóan úgy gondoljuk, hogy minden olyan esetben, amikor a diagnózist csak az alapján állítják fel. szonográfia vagy angiográfia nélküli endoszkópos vizsgálat során beszélni kell a Dieulafoy-fekélyekhez hasonló elváltozásokról.

A Dieulafoy-fekélyek lokalizációja

Korábban azt hitték, hogy Dieulafoy fekélyei a gyomor felső harmadának hátsó fala mentén helyezkednek el. Ma már ismert, hogy a betegség a nyelőcsőben, a nyombélben és a vékonybélben, a keresztirányú vastag- és végbélben is előfordul. Hangsúlyozni kell, hogy a Dieulafoy-fekélyek, amelyek a gyomor-bél traktus bármely részét érintik, az esetek 60-84,4%-ában a gyomor proximális részében lokalizálódnak. A nyombélben a Dieulafoy-fekélyek az esetek 4,3–14–22%-ában fordulnak elő. Ráadásul az esetek 21%-ában a nyombélben, a többi részében pedig 14%-ban találhatók meg. Ennek oka lehet, hogy a duodenum vérellátását gyakran a terminális artériák biztosítják. A gyomoron és a nyombélen kívül a Dieulafoy-fekélyek ritkák.

A vékonybélben, a Trete ínszalagjától távolabb, a Dieulafoy-fekélyek ritkák, és leggyakrabban a jejunumban találhatók.
A vastagbélben a Dieulafoy-fekélyek ritkák. Ezen a területen gyakrabban észlelik a vastagbél távoli részeiben. Tehát Soné Y. és munkatársai (2000) 2000-ben 22 Dieulafoy-fekélyes eset leírását találták a vastagbélben.

Rendkívül ritka (legfeljebb 2%), hogy a Dieulafoux fekélyek a nyelőcsőben, főként annak disztális részén helyezkednek el. Ugyanakkor a szerzők alternatív forrásként írják le a nagy varikózisok jelenléte miatt, ami véleményünk szerint kizárja az ilyen diagnózis felállításának lehetőségét. Cleary M. és munkatársai (2004) a Meckel-divertikulumban, Lee V. és munkatársai (2003) pedig a duodenális diverticulumban található Dieulafoy-fekélyt írták le.
A Dieulafoy-fekélyhez hasonló kórszövettani szerkezetű vaszkuláris elváltozásokat a hörgőkben is leírtak, és bőséges hemoptysisben nyilvánultak meg.
Egy tanulmányban a szerzők a Billroth II gastrectomia utáni gastroenteroanastomosis területén a betegek 43,5%-ánál, míg mások csak a betegek 2,5%-ánál azonosították a Dieulafoy-fekélyeket. A szerzők ezeket a vérzéseket az érhálózat anatómiájában bekövetkezett változásokkal és új erek kialakulásával magyarázzák a gastroenteroanastomosis területén. Pecha R.E. és munkatársai az ilyen vérzés előfordulását idegen testre (belső varratokra) adott reakció következményeként magyarázták.

Az 1993 és 2003 között az internetről elérhető szakirodalomban Lee Y.T. és munkatársai (2003) 249 Dieulafoy-fekélyes esetet találtak. A Dieulafoy-fekélyek elhelyezkedésére vonatkozó adataikat az 1. és 2. táblázat tartalmazza.

A Dieulafoy-fekélyek klinikai megnyilvánulása

A Dieulafoy-fekélyek klinikai képében nincsenek patognomonikus tünetek, és a betegek nem tapasztalnak dyspepsia tüneteit. A Dieulafoy-fekélyek klinikai megnyilvánulásainak leírása alapvetően kis klinikai anyagokon alapul. A Dieulafoy-fekélyek fő megnyilvánulása a vérzés. Ezenkívül a vérömlenyben szenvedő betegek 28-32% és 75% közötti tartományban nyilvánul meg, a vérömleny és melena jelenléte 22% és 54% között, míg a melena csak a betegek 14,7% és 29% között. A sokk 32,4% - 33,3% és 75% között van. Amikor a Dieulafoy-fekélyek a bélben lokalizálódnak, a melena a betegek 22,2%-ánál, a véres széklet 77,8%-ánál és a sokk 33,3%-ánál figyelhető meg.

A vérzés leggyakrabban hirtelen és bőséges. Lee Y.T. és munkatársai (2003) úgy vélik, hogy a Dieulafoy-fekélyekből származó vérzés néha spontán leáll, de az esetek 10%-ában életveszélyes vérzés figyelhető meg. Ismeretes, hogy az ilyen betegek akár 79%-a meghal, ha nem kér orvosi segítséget. A vérzéses epizódok közötti intervallum 1 óra és 24-30 óra, sőt több nap is lehet.

Amikor a Dieulafoy-fekélyek a vékony- és vastagbélben lokalizálódnak, a vérzés gyakrabban jelentkezik véres székletben (77,8%) és ritkábban melena (22,2%).
A Dieulafoy-fekélyek több mint kétszer gyakrabban fordulnak elő férfiaknál, mint nőknél.

A Dieulafoy-fekélyek endoszkópos diagnózisa

Endoszkóposan a Dieulafoy-fekélyeket az első endoszkópia során az esetek 49%-ában, 63%-73%-92%-ában diagnosztizálják, ami kimutatásuk nehézségeire utal. Egyes szerzők azt javasolják, hogy az endoszkópos vizsgálat előtt minden betegnél gyomormosást végezzenek, vagy szondát helyezzenek a gyomorba, hogy megkönnyítsék a vizsgálatot.

Az endoszkópos vizsgálat során a Dieulafoy-fekélyből származó aktív vérzést a betegek 16,7% - 44,4% és 77% - 79,4% között, sőt akár 97,8% között észlelik. A trombózisos ér 5,9-18,6% és 26-28% közötti tartományban, sőt az esetek 66,7%-ában látható. A hiba alján lévő vérrög kimutatása az esetek 3,1% és 14% - 25% közötti tartományban, sőt akár 28% - 30% között is megfigyelhető.

A Dieulafoy-fekélyek vérzéses aktivitásának endoszkópos kimutatásának gyakoriságában és a vérzés stigmáiban mutatkozó ilyen különbségek a vizsgálati módszerek eltérő megközelítésével és az azonosított változások értelmezésével magyarázhatók. Az endoszkópos vizsgálatok időpontja változó – a legtöbb vizsgálatot a kórházi kezelést követő 24 órán belül végezték. Voltak olyan tanulmányok is, ahol az EGD-t a kórházi felvételtől számított 1,5 órán belül végezték el, de csak olyan betegeknél, akiknél a folyamatos vérzés klinikai tünetei voltak.

Kis méretük miatt a Dieulafoy-fekélyeket az esetek 49-92%-ában az első endoszkópia során diagnosztizálják, az esetek harmadában ismételt endoszkópia szükséges. A diagnosztikai sikertelenség a gyomorban 44%-ról 100%-ra megnövekedett vér és vérrögök mennyiségével, valamint kis méretük miatt az esetek 56%-ában kimaradt elváltozásokkal jár.

Verma A. és munkatársai (2002) szerint átlagosan 2,8 esophagogastroduodenoscopia volt szükséges, Fockens R. és munkatársai (1996) szerint - 2,5 a Norton I.D. szerint. és munkatársai (1999) - 1,9, és benyújtották P. Kasapidis és munkatársai (2002) - 1,3 endoszkópos vizsgálatot a Dieulafoy-fekély igazolására.
Ismételt endoszkópos vizsgálatra azért van szükség, mert a vérzés forrása nagyon kicsi, vagy vérrög borítja.
Berkelhammer S. és munkatársai (2000) voltak az elsők, akik sikeresen heparinizálást hajtottak végre Dieulafoy fekélyének igazolására, amelyet később Wright CA sikeresen megismételt. et al (2004) egy nehéz diagnosztikai esetben. Akahoshi K. és munkatársai (1993) elsőként számoltak be a Dieulafoy-fekélyek diagnosztizálásának lehetőségéről az endoszonográfiás vizsgálat során, amit ezt követően Squillace S.J. és Fockens R. et al.

A Dieulafoy-fekély diagnosztizálására szolgáló endoszkópos kritériumokat N.M. Dy és mtsai (1995):
(1) aktív pulzáló artériás sugár vagy szivárgó vérzés egy kis (3 mm vagy kisebb átmérőjű) felületes nyálkahártya defektusból, sértetlen környező nyálkahártyával;
(2) trombózisos ér, aktív vérzéssel vagy anélkül, egy kis (3 mm vagy kisebb átmérőjű) felületi nyálkahártya defektusban, sértetlen környező nyálkahártyával;
(3) sűrű, rögzített vérrög a nyálkahártya kis (3 mm vagy kisebb átmérőjű) felületi hibájában, körülötte ép nyálkahártya.

A Dieulafoy-fekélyek endoszkópos diagnosztizálásában ezt a megközelítést néhány szakember követi, de a legtöbb szerző úgy véli, hogy a Dieulafoy-fekélyek felületi, 5 mm-nél kisebb átmérőjű nyálkahártya-károsodást is magukban foglalnak.
Számos szerző felhívja a figyelmet a Dieulafoy-fekélyben szenvedő betegek alternatív elváltozásaira, amelyek maguk is vérzésforrást jelenthetnek. Tehát I.D. Norton és mtsai (1999) a Dieulafoy-fekélyes betegek 18%-ánál és fekélyes fekélyes betegek 11%-ánál észleltek erozív elváltozásokat, de morfológiailag csak egy esetben erősítették meg a diagnózist. N. Schmulewitz és J. Baillie (2001) a Dieulafoy-fekélyes betegek 42,5%-ánál szolgáltat alternatív elváltozásokat, Verma A. és munkatársai (2002) pedig a betegek 71%-ánál más vérzési forrást azonosítottak. Chung I.K. és munkatársai (2000) két olyan esetet közölnek, amikor endoszkóposan megállapított diagnózis Az első esetben a Dieulafoy-fekélyt később vérző fekélyként, a második esetben pedig a gyomor visszeres csomóját azonosították. De előfordulhat egy másik helyzet is, amikor Dieulafoy fekélye esetén nyombélfekélyt vesznek a vérzés forrásának, és emiatt a betegeket megoperálják, majd a Dieulafoy-fekélyből származó vérzés visszaesik.

Az endoszonográfiai berendezések megjelenésével új lehetőségek nyíltak meg a Dieulafoy-fekélyek diagnosztizálásában. „Ez a technika lehetővé teszi, hogy egy üreges szerv falának mind az öt rétegét 0,1 mm-es felbontással vizualizáljuk. Ily módon azonosítható a submucosalis rétegen áthatoló kitágult kanyargós artéria mérete és kiterjedése. A gyomorfenék azonban elérhetetlen (vak) marad az endoszonográfia számára.

A legnehezebb diagnózis a Dieulafoy-fekély a vékonybélben, a Treitz-szalagtól távolabb, mivel egészen a közelmúltig lehetetlen volt teljes enteroszkópiát végezni, ezért gyakran kellett laparotomiához folyamodni. Az enteroszkópia lehetőségeivel foglalkozó munkákban azonban azt találták, hogy a vizsgált betegek 64%-ánál a szokásos endoszkóp által elérhető sérülések voltak, ráadásul az enteroszkópiával nemcsak a Dieulafoy-fekélyt lehetett azonosítani, hanem a vérzéscsillapítást is.

A duplaballonos és egyballonos enteroszkópok megjelenése előtt az enteroszkópia diagnosztikus értéke alacsony maradt, mivel a Treitz-szalagtól csak 60-125 cm-re lehetett vizsgálni. Ezért az intraoperatív enteroszkópiát időnként definitív diagnosztikai módszerként alkalmazzák, 50-100%-os diagnosztikai hatékonysággal, amelyet általában a vérzés forrásánál végzett műtéti beavatkozás kísér.

A vékonybél károsodásának diagnosztizálásával kapcsolatos nehézségeket videokapszula kifejlesztésével és használatával oldották meg. Az endoszkópos kapszula létrehozását Dr. Gavriel Idan kezdte még 1981-ben, és 10 önkéntesen végzett tesztelés után sikeresen alkalmazták a vékonybélben lokalizált vérzésforrások diagnosztizálására. AZ USA-BAN ez a módszer 2001-ben kezdték alkalmazni, 2003 óta pedig a vékonybél betegségeinek diagnosztizálásának első vonalbeli módszerévé vált.

2001-ben Yamamoto N. és munkatársai egy új duplaballonos enteroszkópiás módszert írtak le Fujinon készülékkel, amelyet kifejlesztettek. Ez az eszköz nem csak a teljes ellenőrzést teszi lehetővé vékonybél, hanem endoszkópos beavatkozások elvégzésére is, ami jelentősen meghaladja a videokapszula képességeit. May A. és munkatársai (2005) ezzel a technológiával 137 vizsgált beteg közül 3-nál Dieulafoy-fekélyt diagnosztizáltak. 2006-ban az Olympus kiadott egy egyballonos enteroszkópot (EnteroPro), amely lehetővé teszi a vékonybél teljes vizsgálatát és endoszkópos beavatkozások elvégzését is.

A vastagbélben lévő Dieulafoy-fekélyek diagnosztizálása nehezebb, mint a felső gyomor-bél traktusban, aktív vérzéssel, és különösen annak hiányában. Az esetek közel 50%-ában a Dieulafoy-fekélyek az endoszkópos vizsgálat során kimaradhatnak, és az angiográfiás vizsgálat során diagnosztizálhatók. A kolonoszkópia során előforduló hibák okai a következők:
a bél elégtelen előkészítése; a haustra mögötti nyálkahártya nem megfelelő vizsgálata;
kis méretű sérülés; egy másik sérülés azonosítása, amely összetéveszthető a vérzés forrásával.

A Dieulafoy-fekély akkor is felismerhetetlen lehet, ha egy tapasztalt endoszkópos több vastagbéltükrözést végez, még aktív vérzés és a vastagbél megfelelő előkészítése mellett is. Ezért, ha a vérzés klinikai képe van, és annak forrása nem azonosítható, ajánlott diagnosztikai vizsgálatok(esophagogastroduodenoscopia, kolonoszkópia, enteroszkópia) ismételje meg.

A Dieulafoy-fekélyekből származó vérzés endoszkópos kontrollja

A diagnosztizált esetek számának növekedése ellenére nincs egységes taktika a Dieulafoy-fekélyből származó vérzés megállítására. Egészen a közelmúltig (a preendoszkópos korszakban és az endoszkópos vérzéscsillapító módszerek kifejlesztésének kezdetén) a legtöbb kutató a sebészeti kezelést részesítette előnyben, az esetek 23–65–80%-os mortalitási arányával. A műtét előtt javasolt volt a Dieulafoy-fekély endoszkópos jelölése a műtőorvos számára, mivel gasztrotómia során nehéz, néha lehetetlen is lehet vérzés nélkül azonosítani az arozált eret. Ebből a célból 2-3 ml alkoholos metilénkék oldatot fecskendezünk a nyálkahártya alá, amely jól látható a savós membrán alatt, mások intraoperatív endoszkópia elvégzését javasolták, vagy ha a vérzés forrását nem lehet kimutatni, akkor a vérzési forrás beszorítását; aorta a cöliákia törzse alatt. Ebben az esetben a nyomás a gyomor ereiben élesen megnő, és a Dieulafoy-fekélyből származó vérzés visszaesik. A választott műtét a fekély kimetszésével vagy ékreszekcióval végzett gastrotómia volt. Bár voltak szerzők, akik gastrectomiát vagy gyomoreltávolítást szorgalmaztak. A vagotómia elvégzése nem véd az ismétlődő vérzés ellen.

A műtéti kezeléssel párhuzamosan az endoszkópos vérzéscsillapítás módszereit fejlesztették ki. Veldhuyzen van Zanten S.J. és munkatársai (1986) 1970-től 1986-ig, akik 6 Dieulafoy-fekélyből származó vérzéses beteget kezeltek, egy esetben lézeres koagulációt kíséreltek meg, ami nem volt hatékony. Minden beteget 50%-os halálozási aránnyal operáltak. Ebben az időben Pointer R. és munkatársai (1988), akik 22 Dieulafoy-fekélyes beteget kezeltek endoszkópos vérzéscsillapítással 10 évig, mindössze 4 (18,2%) beteget operáltak. Asaki S. és munkatársai (1988) ugyanebben a megfigyelési időszakban, aktív endoszkópos taktikát alkalmazva a 46-ból mindössze 1 (2,2%) beteget operáltak meg.

A vérzésmegállítás endoszkópos módszereinek fejlesztése megváltoztatta a sebészek hozzáállását az endoszkópos vérzéscsillapításhoz, ami ennek megfelelően a sebészeti aktivitás 17,5%-ról 55,5%-ról 3,9%-0%-ra, a mortalitás 80%-ról 7%-14,3%-ra történő csökkenéséhez vezetett. . Számos szerző, aktívan alkalmazva endoszkópos hemosztázist, alacsonyabb mortalitást észlel: 2,9% - 3,9% és 0%. Az endoszkópos vérzéscsillapítás hatékonysága és a kezelés eredménye elsősorban az endoszkópos szakképzettségétől függ.
A vérzés megállítására alkalmazott endoszkópos módszerek az esetek körülbelül 72-98%-ában teszik lehetővé a végső vérzéscsillapítás elérését.

Az endoszkópos vérzéscsillapítás céljából a következőket alkalmazták:
hőszonda; lézeres fotokoaguláció; bipoláris elektrokoaguláció; monopoláris elektrokoaguláció; cianoakrilát ragasztó;
endoszkópos injekciós terápia (EIT) a következőkkel:
- etanol,
- polidokanol,
- hisztoakril ragasztó,
- hipertóniás glükóz oldat,
- adrenalin oldat,
- nátrium-tetradecil-szulfát,
- 5%-os etanol-amin-oleát oldat; mechanikai vérzéscsillapítás módszerei: -kötés,
- vágás.

A bipoláris elektrokoaguláció alkalmazása az esetek 85,7%-ában lehetővé teszi a vérzés megállítását, de a betegek 6,5%-ában visszatérő vérzés alakult ki.

A hőszonda használata adrenalin beadása nélkül vagy azzal kombinálva szinte minden betegnél vérzéscsillapításhoz vezet, jó hosszú távú eredménnyel. Ezért egyes szerzők a Dieulafoy-fekélyekből származó vérzés kezelésének fő módszereként ajánlják. A vizualizáció javítása érdekében endoszkópos injekciós terápia javasolt epinefrin oldattal a hőszondával történő koaguláció előtt.

A lézeres fotokoagulációt csak elszigetelt esetekben alkalmazták, de hatásos volt. Ezt követően a vérzés elállítására használó szakemberek a beépítés mérete és a műszaki nehézségek miatt felhagytak vele.
Az EIT elektrokoagulációval vagy szkleroterápiával kombinált alkalmazása perforációhoz vezethet, és egyes szerzők szerint bizonyos esetekben sebészeti kezelést igényel.
1979 óta Asaki S. és társszerzői sikeresen alkalmazzák az etanol bevezetését a vérzés megállítására. Az endoszkópos vérzéscsillapítás ezen módszerét alkalmazva 46 betegnél az esetek 100%-ában sikeresek voltak, és csak a betegek 11%-ánál volt ismételt vérzés. A szklerózist úgy végezték el, hogy szklerózist fecskendeztek az anomális ér projekciójába.
Ezzel a vérzéscsillapítási módszerrel más szerzők a betegek 71,4–78%-ánál tudták megállítani a vérzést. A szkleroterápia után ismétlődő vérzést azonban a betegek csaknem 27,8-50%-ánál figyeltek meg, 7-16%-os mortalitás mellett.
Egyes szerzők szerint az EIT hatékonysága nő echogasztroszkóp használatakor, amikor az ér teljes hosszában láthatóvá válik. Fockens R. és munkatársai (1996) azonban még ezzel a megközelítéssel is visszatérő vérzést tapasztaltak a betegek 33,3%-ánál.
A polidokanollal végzett EIT után a betegek 96,4%-ában sikerült elérni a vérzéscsillapítást. A betegek 7,4%-a esett át műtéti kezelésre, a halálozási arány 10,7% volt.

Az 5%-os etanol-amin-oleát oldattal végzett EIT után Kasapidis R. és munkatársai (1999) a betegek 100%-ánál észleltek visszatérő vérzést, és adrenalinnal kombinálva csak 40%-ban.
Más szerzők említik az EIT adrenalinoldattal történő végrehajtásának lehetőségét. De még ezzel a kezelési megközelítéssel is az elsődleges hemosztázis hatékonysága 75%, az ismétlődő vérzések aránya 33,3% és 66,6% között van, és a betegek 16,7% -ánál sebészeti kezelésre van szükség. Egyes szerzők azonban arról számolnak be, hogy ezzel a módszerrel lehetetlen megállítani a sugárvérzést.
Bár ezeket a módszereket biztonságosnak tartják, néha súlyos szövődmények, például perforáció lép fel endoszkópos injekciós terápia és termikus szonda kombinációja után, az EIT után szklerozánsok vagy nátrium-tetraecil-szulfát adásával. A betegek 40%-ánál adrenalinoldat, majd 5%-os etanol-amin-oleát oldat beadása után nagy fekélyek alakultak ki.

A Dieulafoy-fekélyekből származó vérzés mechanikai vérzéscsillapító módszereinek (lekötés, nyírás) alkalmazásáról számos jelentés született. A gumigyűrűs endoszkópos lekötést, amelyet 1988 óta használnak a nyelőcső és a gyomor varikózus vénáiból származó vérzés megállítására, a Dieulafoy-fekélyek vérzésére kezdték alkalmazni. Ennek a módszernek az úttörői a Dieulafoy-fekélyekből származó vérzések kezelésében Tseng C, Brown G.R. és Jones W.F. társszerzőkkel. Ezekben a vizsgálatokban azonban a betegek teljes száma csekély volt. A Dieulafoy-fekélyből eredő vérzés megállításán alapuló, 16 és 23 betegnél végzett vizsgálatok során a betegek 4,3–18,8%-ánál észleltek visszatérő vérzést, és 6,3%-ban a mortalitást. Murray K.F. végeztek először endoszkópos lekötést a gyomron kívül, szintén gyermeknél. és munkatársai (1996). Elvégezték a jejunumban található Dieulafoy-fekély lekötését, de ezt egy korábban elvégzett gastroenterostomián keresztül végezték el. A hiba jobb láthatósága érdekében javasolt először adrenalin oldattal végezni az EIT-t, hogy átmeneti vérzéscsillapítást érjünk el, és ezt követően a ligatúrát helyesen alkalmazzuk. Endoszkópos lekötést követően a betegek 96%-a nem tapasztal hosszú távon visszatérő vérzést. Összehasonlításképpen, jobb eredményeket kaptunk endoszkópos ligálás után, mint bipoláris koaguláció után.

Az endoszkópos ligálásnak általában a következő előnyei vannak:
1) a hemosztatikus hatás gyorsan elérhető, még sugárvérzésben szenvedő betegeknél is;
2) a látható edényt mélyebbre kötik a szövetbe, elősegítve ezzel a végső vérzéscsillapítást;
3) könnyen kivitelezhető, még akkor is, ha a vérzési területet csak ferdén lehet megközelíteni, és ami más technikákkal nehézkes;
4) a lekötés biztonságos és könnyen végrehajtható, nem igényel további felszerelést vagy kiterjedt képzést, és gyorsan elvégezhető;
5) a sapkában szívással rögzített vérző területet lekötik. Ily módon a perisztaltika okozta nehézségek megszűnnek;
6) a közelmúltban vérző stigmákkal rendelkező ér közvetlen érintkezés nélkül leköthető;
7) a vérzéscsillapítás akkor érhető el, ha egy látható edényt helyeznek a sapkába, még akkor is, ha az ér nem pontosan a közepén helyezkedik el;
8) a szövődmények ritkák.

Nem szabad azonban megfeledkezni arról, hogy az endoszkópos lekötésnek vannak hátrányai. Ha szükséges, a gyűrűt nem lehet eltávolítani, ha helytelenül van felhelyezve. Vékony gyomorfalú területen történő lekötéskor, különösen a gyomor fundusában, perforáció léphet fel, és a lekötés helyén mindig nekrotikus fekély képződik (5. ábra), amely vérzést, esetenként bőséges vérzést okozhat. vérzés és a beteg halála. Ezenkívül a vérzés magasságában végzett eljárás során technikai nehézségek merülnek fel, mivel:
a vérzés forrásának azonosítása után el kell távolítani az endoszkópot a páciensből, és elő kell készíteni a lekötésre;
a disztális sapka jelentősen korlátozza a látómezőt;
az endoszkóp műszeres csatornáján keresztül történő leszívás és öntözés lehetősége korlátozott a benne elhelyezett ligator miatt, ami szintén jelentősen korlátozza a kilátást;
a lencse vértől való tisztításának lehetősége korlátozott a disztális sapka jelenléte miatt.

Az endoszkópos vérzéscsillapítás másik megbízható mechanikai módszere az endoszkópos nyírás. A Dieulafoy-fekélyekből származó vérzés megállításának úttörői Nokasha A. és munkatársai (1996). Azok a szerzők, akik ezt a módszert alkalmazták Dieulafoy-fekélyből származó vérzésben szenvedő betegeknél, az esetek 84-100%-ában vérzéscsillapítást értek el. Ebben az esetben a halálozási arány nem haladta meg a 0% - 5%, az ismétlődő vérzések aránya pedig 8,3% - 9,3%. Mivel a nyírás minimális mértékben károsítja a szövetet, feltételezhető, hogy magát az artériát nem tudja olyan hatékonyan megszüntetni, mint a szkleroterápia vagy a koaguláció, és a vérzés a hosszú távú követés során kiújulhat. Yamaguchi Y. és munkatársai (2003) azonban 33 beteg megfigyelésekor 53,8 hónapon keresztül a Dieulafoy-fekélyek endoszkópos levágását követően csak egy betegnél észlelték a Dieulafoy-fekély kiújulását, majd az eredetitől eltérő helyen. Egyes szerzők endoszkópos injekciós terápiát javasolnak etanollal a nyírás előtt, de mások ezt nem tartják tanácsosnak az ebből eredő nekrózis, a klipek elmozdulásának lehetősége a szkleroterápia után megváltozott szövetekből, vagy perforáció miatt.

Az endoszkópos injekciós terápiát és a vérzéscsillapítás termikus módszereit leggyakrabban a Dieulafoy-fekélyek vérzésének endoszkópos szabályozására alkalmazzák, mivel ezek a legkönnyebben használhatók. Összehasonlítás különféle módszerek a hemosztázis, amelyet kisszámú betegen végeztek, az elektrokoaguláció nagyobb hatékonyságát mutatta az endoszkópos injekciós terápiához képest, az újravérzés aránya 0%, illetve 55,6%, az EIT után pedig 27,7% a mortalitás; mechanikai vérzéscsillapítás (levágás, lekötés) összehasonlítva az endoszkópos injekciós terápiával és az epinefrin oldat adagolásával, 91,7% és 75% kezdeti vérzéscsillapítással, valamint 8,3% és 33,3% újravérzési arány. Ezen kívül a mechanikai vérzéscsillapítós csoportban senki nem igényelt sebészeti kezelést, az endoszkópos injekciós terápiával kezelt csoportban viszont a betegek 17%-ánál végezték el.

A hemosztázis elérése érdekében végzett endoszkópos beavatkozások átlagos száma 1,17, illetve 1,67 volt. A hemosztázis eléréséhez szükséges klipek átlagos száma 2,7, a ligatúrák pedig 1,3 volt. A szerzők megjegyzik, hogy a lekötés technikailag könnyebben kivitelezhető, mint a nyírás. A szerzők a lekötés hátrányának tekintik a fekélyképződést, amely vérzés forrása lehet, emellett a lekötés nehézségeket okozhat az eszköz behelyezése során, és a kupakba jutó vér jelentősen megnehezíti az ellenőrzést. Park S.N. és munkatársai (2003) egy 32 Dieulafoy-fekélyből származó vérzésben szenvedő beteg kezelésén alapuló randomizált vizsgálatban hasonló hatékonyságot értek el az adrenalinoldattal és a nyírással a vérzés megállításában (87,5%, illetve 93,8%), ismétlődő gyakorisággal. vérzés az EIT után - 35,7%, és annak hiánya a nyírás után. Ennek megfelelően a műtéti aktivitás 12,5% és 0% volt. Chung I.K. is hasonló eredményeket kapott egy randomizált vizsgálatban. és mtsai (2000), akiknél a visszatérő vérzés aránya szignifikánsan alacsonyabb volt a mechanikai vérzéscsillapítással (lekötés, lekötés) kezelt betegek csoportjában, mint az EIT-vel és adrenalin oldattal kezelt betegek csoportjában (8% és 33%) %, ill. Parra-Blanco A. és munkatársai (1997) 26 betegen hasonlították össze a nyírás, a hőszonda terápia és az EIT hatékonyságát etanol adagolásával, és arra a következtetésre jutottak, hogy a nyírás hatékonyabb a vérzéscsillapítás elérésében. Wong R.M. és munkatársai (1998) kimutatták a lekötés nagyobb hatékonyságát a nem hatékony endoszkópos injekciós terápia és a nyírás utáni lekötés példáján, és megjegyezték, hogy technikailag könnyebben kivitelezhető, mint más technikák, különösen a nyelőcső-gasztrikus területen található károsodások esetén. csomópontban vagy a hátsó falon proximális gyomorban. Más szerzők rámutatnak a lekötés végrehajtásának lehetetlenségére sugárvérzés esetén, valamint a sérülés gyomorfenéki elhelyezkedésére és ebben a helyzetben a hatékony nyírásra. Ez a hátrány azonban könnyen kiküszöbölhető az Olumpys két új endoszkóp modelljének - GIF-2T240M és XGIF-2TQ240R - segítségével. Ezeknek az eszközöknek az elterjedésével nincsenek olyan vakfoltok vagy területek, amelyek megnehezítenék a gyomorban végzett beavatkozásokat egy további hajlító rész jelenléte miatt ezekben a modellekben.

Sajnos a FÁK-országokban a Dieulafoy-fekélyeket ritkán diagnosztizálják. Tehát a legnagyobb megfigyelések szerint (19 és 36 beteg) a felső gasztrointesztinális traktusból vérző betegek 0,48%-ánál és 0,5%-ánál észlelték őket. Ezenkívül egyes szerzők továbbra is úgy vélik, hogy a Dieulafoy-fekélyek alapja a gyomor nyálkahártya alatti rétegének artériájának aneurizmális elváltozása.

Endoszkópos vérzésszabályozás és konzervatív kezelés A Dieulafoy-fekélyekből származó vérzést még nem alkalmazták széles körben. Az endoszkópos vérzéscsillapítás hatékonyságát elutasítják, és az alkalmazott módszer a betegek 41,6%-ában okoz visszatérő vérzést. Vérrög endoszkópos verifikációja során, amelynek mérete változhat és nehezítheti a diagnózist, nem javasolt lemosni, arra hivatkozva, hogy ez ismétlődő vérzéshez vezethet, annak ellenére, hogy a szerzők a Dieulafoy-fekélyből származó vérzést vérzésnek minősítik. hogy mindig artériás és visszatérő. Ha nagy mennyiségű vér van a gyomorban, és nem lehet ellenőrizni a vérzés forrását, akkor a visszatérő vérzés esetleges előfordulása miatt nem javasolt gyomormosás, hanem csak gyomorszonda behelyezése és oesophagogastroduodenoscopia megismétlése. 3 óra. Ha ismételt vizsgálat során friss vért észlelnek a gyomorban, és a vérzés forrása nem lokalizálható, műtéti kezelés javasolt. A Dieulafoy-fekélyekből származó vérzés diagnosztizálásának és kezelésének ilyen megközelítései révén a betegeket továbbra is 94,7% és 100% közötti sebészeti beavatkozással operálják. A betegek gastrectomián vagy proximális reszekción esnek át.

Gallard először írt le 2 halálesetet „gyomor aneurizma” miatti vérzés miatt. G. Dieulafoy Párizsban 10 halálos kimenetelű gyomorvérzésről gyűjtött információkat a nyálkahártya felületes eróziója miatt, amelyek alján arrozált artériát találtak. W. Usbeck és G. Jager 839 gyomor-bélrendszeri vérzéses beteg közül 8 betegnél találta a Dieulafoy-szindrómát a betegség 72 ritka oka között. A hazai szakirodalomban E. N. Vantsyan et al. 2 hasonló megfigyelést írt le, S. G. Martyanov és N. V. Smirnova - 3, valamint M. P. Korolev et al. - 10. A közelmúlt szerzőinek megfigyelései szerint azonban 1 betegnél a gyomorartéria arrózióját rosszul differenciált karcinóma okozta, ami nem tulajdonítható Dieulafoy-szindrómának.

Úgy gondolják, hogy a betegség a gyomor kardiális részének kis nyálkahártya alatti artériáinak aneurizmáin alapul, annak kisebb görbületéhez közel. Egyes szerzők hajlamosak e betegség természetét veleszületettnek tekinteni.

A Dieulafoy-féle magányos fekélyből adódó vérzések hihetetlen súlyossága annak a ténynek köszönhető, hogy a gyomor szívrészének nyálkahártya alatti rétegén nagy artériák haladnak át, amelyek izomrostokkal fonódnak össze, ezek rögzítik és megakadályozzák összehúzódásukat.

Külsőleg a Dieulafoy-erózió kerek, ovális vagy csillag alakú, a nyálkahártya úgy tűnik, hogy a vérző ér fölé emelkedik, polip formájában, legfeljebb 0,2-0,5 cm átmérőjű. A szövettani vizsgálat az intima proliferációját és szklerózisát, a középső réteg elfajulását, az artéria falában lévő rugalmas rostok eltűnését tárja fel.

A gyomornyálkahártya ezen a helyen szinte változatlan, az erózió alján a gyomorfal mérsékelt limfo-, granulo- és plazmacita beszűrődése látható.

A Dieulafoy-féle eróziók konzervatív terápiája általában nem hatékony, és szinte minden beteg meghal.

Dieulafoy-szindróma esetén a vérzés olyan masszív, hogy a sebészeti beavatkozás szükségességét meg sem kérdőjelezhetjük. Nagyon nehéz ezt a diagnózist a műtét előtt felállítani. Maga a beavatkozás során a gyomor külső vizsgálata nem segíti a diagnózist, diagnosztikailag hatékony a széles gasztrotómia, ha a nyálkahártya pontozott eróziójából skarlátvörös patak látható. Ha ez nem így van, egyes szerzők az aorta összenyomását javasolják, és néha a submucosalis artéria aneurizmájából származó sugárvérzés jelenik meg. A műtét során a vérzés forrásának felkutatásának megkönnyítése érdekében a műtét előtti gasztroszkópia során javasolt az eróziós területet metilénkékkel jelölni, amelyet 2-3 ml mennyiségben a nyálkahártya alá fecskendeznek, vagy beavatkozáskor a perfúziót. a gyomor ereit színezett folyadékkal, valamint átvilágítással.

Sebészeti taktika mert az ilyen etiológiájú vérzés még nem oldódott meg teljesen. Egyes sebészek inkább endoszkópos módszerek a vérzés leállítása Dieulafoy-szindrómában elektrokoaguláció formájában, a vérzés forrásának átszúrása adrenalin és polidioxanon oldatok keverékével, valamint fémkapcsokkal történő levágás. Ezek a szerzők az esetek 96%-ában sikereket érnek el ezekkel a módszerekkel.

Amint már említettük, a Dieulafoy-szindrómát rendkívül bőséges visszatérő vérzés jellemzi. Emiatt sok szerző ragaszkodik az ilyen betegek sebészeti kezeléséhez, amely a gyomor falának az izomréteghez való varrását vagy a gyomor kóros területének kivágását jelenti az egészséges szövetekben. Mivel a vérzés forrását gyakran nem észlelik, sok sebész „vak” gyomorreszekciót végez, azzal a kockázattal, hogy ezt a forrást el nem távolítják. S. G. Martyanov és N. V. Smirnova szembesült ilyen helyzettel. 3 Dieulafoy-szindrómás betegnél gyomorreszekciót végeztek a szerzők a szerv %-án belül, és egy betegnél ismétlődő vérzés jelentkezett el nem távolított forrásból a szív régiójában. A beteget ismételten operálták - gyomorresectióval, amely után a 8. napon a többszervi elégtelenség tünetei miatt bekövetkezett halál. Két másik beteg felépült.

Így a Dieulafoy-szindróma, bár ritka betegségnek számít, előfordulásakor különösen gyakoriak a diagnosztikai és kezelési hibák.

A. Kyrygina, Y. Stoiko, S. Bagnenko

Dieulafoy magányos fekélyei (Dieulafoy-szindróma) és egyéb gasztroenterológiai anyagok.

Dieulafoy-szindróma – 1884-ben írta le először J. Dienlafoy 10 esetben, a nyálkahártya felületes eróziójából eredő halálos gyomorvérzésben, amely ellen arrozív artériát fedeztek fel. Megállapítást nyert, hogy a betegség a gyomor szívi részének kis, nyálkahártya alatti artériáinak aneurizmáin alapul, a kisebb görbület közelében. Egyes szerzők a Dieulafoy-szindrómát veleszületett betegségnek tekintik.
A legsúlyosabb vérzés a Dieulafoy-féle magányos fekély miatt alakul ki, mivel a gyomor szívrészének nyálkahártya alatti rétegén nagy artériák haladnak át, amelyek izomrostokkal vannak összekötve, összefonva, ezek által rögzítve, és nem húzódnak össze.
A műtét előtti diagnózis nagyon nehéz, de gasztroszkópiával lehetséges. A Dieulafoy-féle erózió vizuális vizsgálatkor kerek, ovális vagy csillag alakú, amely a vérző ér fölé emelkedik, polip formájában legfeljebb 0,2-0,5 cm átmérőjű, a nyálkahártya ezen a helyen szinte változatlan, az erózió alján. fibrinoid nekrózis és a gyomorfal beszűrődése van.
A Dieulafoy-féle eróziók konzervatív terápiája nem hatékony, és szinte minden beteg meghal a vérveszteségben, mivel a vérzés mindig artériás, masszív, és a sürgősségi műtét kérdése nem kétséges. Diagnosztikailag széles gasztrotómiát végeznek, amely akkor hatásos, ha a nyálkahártya pontozott eróziójából vörös vérsugár látható; ha nincs patak, lehet szorítani hasi régió az aorta, és lehetséges a véráramlás kimutatása a nyálkahártya alatti réteg aneurizmájából (Korolev M.P. et al., 1996). A műtét során a vérzés forrásának felkutatásának megkönnyítése érdekében a szerzők azt javasolják, hogy a preoperatív gasztroszkópia során jelölje meg az eróziós területet metilénkékkel, és fecskendezze be 2-3 ml mennyiségben a nyálkahártya alatt. Egyes szerzők színezett folyadékkal perfundálják a gyomorereket, és transzigluminációt is alkalmaznak. Az ilyen etiológiájú vérzés műtéti taktikáját nem sikerült teljesen megoldani.
Egyes sebészek előnyben részesítik az intraoperatív (ha a forrást észlelik) endoszkópos módszereket a vérzés megállítására elektrokoaguláció formájában, a vérzés forrásának adrenalin és polidiaxanon oldatának keverékével történő befecskendezését, valamint a nyírást; mások gondolják a legtöbbet hatékony módszer a gyomor artériák embolizációja.
Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a Dieulafoy-szindrómát rendkívül bőséges visszatérő vérzés jellemzi, ezért sok sebész hisz és ragaszkodik a sebészeti kezeléshez - a gyomor falának az izomréteghez történő varrásához vagy a gyomor egy olyan szakaszának kimetszéséhez, amely az egészséges szöveteken belül magányos eróziót hordoz, és mivel a vérzés forrását gyakran nem észlelik, sok sebész úgynevezett „vak” gyomoreltávolítást hajt végre, amikor fennáll annak a veszélye, hogy a Dieulafoy-féle eróziót nem távolítják el.