Vlastnosti štruktúry konečníka. Úseky konečníka a jeho štruktúra

Rektum je „priamy“ orgán u nižších cicavcov – odtiaľ pochádza jeho latinský názov. U ľudí sa však zakrivuje priľahlo k sakrálnej dutine, pričom začína na výbežku krížovej kosti a končí pod kostrčou. Vzťah medzi konečníkom a análnym kanálom je najvyššia dôležitosť, pretože činnosť zvieracieho aparátu, ktorý riadi evakuáciu výkalov, je zabezpečená nervami umiestnenými v nebezpečnej zóne, ktoré môžu byť poškodené pri chirurgických zákrokoch hlboko v panve. Rektum sa nachádza hlboko v panve, je v tesnom kontakte s mnohými životne dôležitými orgánmi a preto sú operácie na ňom mimoriadne náročné. Obzvlášť veľké ťažkosti vznikajú vtedy, keď je potrebné obnoviť črevnú kontinuitu, keďže operácia prebieha v obmedzenom priestore.

Rektum sa rozprestiera od sigmatu hrubého čreva do konečníka a má dĺžku 12–16 cm. Existujú dve hlavné časti konečníka: panvová a perineálna. Prvý leží nad panvovou membránou, druhý - pod. V panvovej oblasti je ampulka a nad ňou malá oblasť - supramullárna časť. Perineálna časť konečníka sa tiež nazýva análny kanál.

Supramullárna časť čreva je pokrytá peritoneom zo všetkých strán. Ďalej črevo začína strácať pobrušnicu, najskôr zozadu, pobrušnica je pokrytá len spredu a zboku a ešte nižšie, na úrovni 4. krížového stavca (a čiastočne aj 5.), pobrušnica pokrýva. len predný povrch čreva a prechádza do zadný povrch močového mechúra. Spodná časť rektálnej ampulky leží pod peritoneom.

Sliznica konečníka má pozdĺžne záhyby, ktoré sa často nazývajú morganské stĺpce. Medzi nimi sú análne (Morgani) dutiny, ktoré sú zospodu ohraničené semilunárnymi análnymi chlopňami. V jeho rôznych častiach sa nachádzajú priečne záhyby sliznice, ktoré nezmiznú pri naplnení konečníka. Jeden z nich zodpovedá polohe n. sphincter tertius a nachádza sa na hranici medzi ampulárnou a supramulárnou časťou čreva. Črevná sliznica tvorí záhyby: bližšie k konečníku - pozdĺžne a vyššie - priečne. V ampulárnej časti je jeden záhyb na pravej stene, dva na ľavej. Na hranici ampulárnej a análnej časti rekta, zodpovedajúcej polohe vnútorného zvierača, je najmä na zadnej stene čreva dobre ohraničený záhyb – valvula Houstoni. Keď sa črevo naplní, tieto záhyby sa môžu narovnať a zväčšiť svoj objem.

Vo vzdialenosti 3–4 cm od konečníka sa zhrubnúce kruhové svalové vlákna vytvoria vnútorný zvierač a vo vzdialenosti približne 10 cm od konečníka je ďalšie zhrubnutie kruhových svalových vlákien, známe ako Hepnerov sval. (m.sphincter tertius). Vonkajší zvierač rekta sa nachádza po obvode konečníka a pozostáva z priečne pruhovaných svalových vlákien (obr. 193).

Krvné zásobenie konečníka zabezpečuje 5 tepien: jedna nepárová – a. rectales superior (koncová vetva arteria mezenterica inferior) a dve párové – a. rectales media (vetva a. iliaca interna) a a. rectalis inferior (vetva a. pudenda interna) (obr. 194).

Žily konečníka (obr. 195) patria k systémom dolnej dutej žily a portálnych žíl a tvoria plexus, ktorý sa nachádza v rôznych vrstvách črevnej steny. Existujú vonkajšie a vnútorné hemoroidné plexusy. Vonkajší plexus sa nachádza pod kožou konečníka, v obvode a na povrchu vonkajšieho zvierača konečníka. Submukózny plexus, najrozvinutejší, sa nachádza v submukóze; možno ho rozdeliť do troch sekcií: horná, stredná, dolná. V záverečnej časti konečníka majú žily submukózneho plexu špeciálnu kavernóznu štruktúru. Subfasciálny plexus leží medzi pozdĺžnou svalovou vrstvou a rektálnou fasciou. V oblasti konečníka medzi pozdĺžnymi záhybmi a konečníkom - zona hemmoroidalis (venózny krúžok) - submukózny plexus pozostáva zo spleti žíl prenikajúcich medzi kruhové zväzky. Odtok venóznej krvi z konečníka sa uskutočňuje cez rektálne žily, z ktorých horná je začiatkom dolnej mezenterickej a patrí do systému portálna žila, a stredné a nižšie patria do systému dolnej dutej žily: stredné prúdia do vnútorných iliakálnych žíl a spodné do vnútorných pudendálnych žíl (obr. 195).

Ryža. 193. Anatómia konečníka. 1 – stredný priečny záhyb (valvula Houstoni); 2 – horný priečny záhyb (valvula Houstoni); 3 – sval, ktorý zdvíha konečník (m. levator ani); 4 – dolný priečny záhyb (valvula Houstoni); 5 – análne (análne) stĺpce (Morgani); 6 – zubatá čiara; 7 – vnútorný hemoroidálny plexus; 8 – análna žľaza; 9 – vnútorný análny zvierač; 10 – vonkajší hemoroidný plexus; 11 – análne krypty; 12 – vonkajší análny zvierač

Ryža. 194. Krvné zásobenie konečníka. 1 – nižšie mezenterická tepna; 2 – sigmoidné tepny; 3 – mezentéria esovité hrubé črevo; 4 – horná rektálna artéria; 5 – horná rektálna artéria (vetvenie); 6 – pudendálna artéria interná; 7 – rektálna artéria inferior; 8 – artéria iliaca interna; 9 – obturátorová tepna; 10 – stredná krížová tepna; 11 – horná cystická artéria; 12 – dolná cystická artéria; 13 – stredná rektálna artéria; 14 – horná rektálna artéria

Ryža. 195. Žily konečníka. 1 – dolná dutá žila; 2 – spoločné iliakálne žily; 3 – stredná krížová žila; 4 – dolná mezenterická žila; 5 – sigmoidné žily; 6 – horná rektálna žila; 7 – vonkajšia iliaca žila; 8 – vnútorná iliakálna žila; 9 – obturátorová žila; 10 – cystické (horné) a maternicové žily; 11 – stredná rektálna žila; 12 – vnútorná pudendálna žila; 13 – portokaválne anastomózy; 14 – dolné cystické žily; 15 – vnútorná pudendálna žila; 16 – dolná rektálna žila; 17 – venózny plexus rekta; 18 – vonkajší hemoroidálny plexus; 19 – vnútorný hemoroidálny plexus

Inervácia konečníka sa uskutočňuje sympatickými, parasympatickými a zmyslovými vláknami. Lymfatické cievy sprevádzané arteriálnymi. Lymfodrenáž sa vykonáva z hornej a strednej časti konečníka do dolných mezenterických uzlín a od spodná časť– do dolných mezenterických a/alebo iliakálnych a periaortálnych uzlín. Pod zubnou líniou prebieha lymfatická drenáž do iliakálnych uzlín.

Pre úspešné chirurgické zákroky v panve zohráva kritickú úlohu znalosť detailnej anatómie mezorekta a jeho obsahu u dospelých.

Mesorectum (súbor tkanív umiestnených medzi stenou konečníka a jeho viscerálnou fasciou) nie je opísaná ako identifikovateľná štruktúra vo väčšine prác o ľudskej anatómii, hoci ju spomínajú mnohí embryológovia.

Mezorektum pochádza z dorzálneho mezentéria, všeobecného viscerálneho mezentéria obklopujúceho konečník, a je pokryté vrstvou viscerálnej fascie, ktorá poskytuje relatívne bezkrvnú vrstvu, takzvanú „svätú rovinu“, o ktorej hovorí Heald. Cieľom operácie je získať prístup a zostať v tejto fasciálnej vrstve. Zozadu táto vrstva prechádza medzi viscerálnou fasciou obklopujúcou mezorektum a parietálnou presakrálnou fasciou (obr. 196). Posledná vrstva sa zvyčajne označuje ako Waldeyerova fascia. Nižšie, na úrovni S4, sa tieto fasciálne vrstvy (mezorektálna a Waldeyerova) spájajú do rektosakrálneho ligamenta, ktoré je potrebné pri mobilizácii rekta rozdeliť.

Nedávno sa objavilo presnejšie pochopenie rekta, mezorekta, ich inervácie a vaskularizácie a okolitých štruktúr. Nový vývoj v zobrazovacích technikách, ako je endorektálny ultrazvuk (ERUS) a zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI), nepochybne objasní „normálnu“ anatómiu týchto štruktúr.

Ryža. 196. Mesorectum. 1 – mezorektum; 2 – lymfatické uzliny; 3 – viscerálna fascia; 4 – lumen konečníka. T – nádor prerastajúci do mezorekta

Čo sú hemoroidy

Hemoroidy sú patologické zväčšenie kavernóznych cievnych pletení s tvorbou hemoroidov, ich prolapsom z análneho kanála s periodickým krvácaním a časté zápaly. Podľa rôznych autorov toto ochorenie postihuje až 10–15 % dospelej populácie. Podiel hemoroidov v štruktúre koloproktologických ochorení je 35–40 %. Lekársku pomoc vyhľadá 10 až 60 % pacientov s týmto ochorením. Mnohí pacienti sa dlhodobo liečia sami a pomoc vyhľadajú až vtedy, keď sa rozvinú rôzne komplikácie, s ktorými si nevedia poradiť sami.

V preklade z gréčtiny slovo „hemoroidy“ znamená krvácanie a je to hlavný príznak tohto ochorenia. Hemoroidy sú jednou z najstarších ľudských chorôb. Už 2 000 rokov pred naším letopočtom boli v Egypte známe a izolované hemoroidy ako samostatné ochorenie. Vtedajší lekári sa dokonca pokúšali operovať pacientov s hemoroidmi a odstraňovať hemoroidy, ktoré z nich vypadli konečník. Príznaky tohto ochorenia sú spomenuté v dielach Hippokrata, ktorý napísal, že hemoroidy sú spojené s častou zápchou, s tým, že na túto chorobu sú náchylnejší ľudia, ktorí pijú veľa silných nápojov a korenistých jedál.

Až v 18. storočí boli objavené kavernózne útvary v distálnej časti rekta. Mechanizmy patogenézy hemoroidov boli študované oveľa neskôr, o sto rokov neskôr, k tomu výrazne prispeli slávni ruskí chirurgovia N. V. Sklifosovsky, A. V. Starkov, P. A. Ryzhikh.

V 30. rokoch 20. storočia Milligan a Morgan navrhli operáciu - hemoroidektómiu - na liečbu hemoroidov. Jeho rôzne modifikácie sa používajú dodnes.

Etiológia a patogenéza

Hemoroidy nie sú nič iné ako zvýšenie veľkosti kavernózneho submukózneho plexu konečníka. Tieto plexusy sú arteriovenózne anastomózy a nachádzajú sa na typických miestach – o 3., 7. a 11. hodine (s pacientom v polohe na chrbte), respektíve tri terminálne vetvy divízie arteria rekta superior (obr. 197) .

Ryža. 197. Lokalizácia hemoroidov. 1 – na posterolaterálnej stene (v 7. hodine na číselníku); 2 – na anterolaterálnom (o 11. hodine); 3 – na bočnej stene (o 3. hodine); 4 – horná rektálna artéria

Kavernózne plexy nie sú patológia, ale normálne kavernózne vaskulárne formácie, ktoré sa tvoria počas normálnej embryogenézy a sú prítomné u ľudí v akomkoľvek veku vrátane embryí a detí. U detí sú kavernózne formácie konečníka slabo vyvinuté, ich veľkosti sú malé a kavernózne dutiny (sínusy) sú nejasné. S vekom sa veľkosť dutín a jednotlivých kavernóznych plexusov zväčšuje a to je anatomický substrát budúcich hlavných vnútorných hemoroidov. Hemoroidálne plexusy sú dôležitým anatomickým útvarom, ktorý hrá rozhodujúcu úlohu v takzvanom „tenkom“ análnom zadržiavaní stolice. Vďaka ich elastickej konzistencii dochádza pri napätí m k oneskoreniu venózneho odtoku krvi. sphincter ani internus. To všetko umožňuje zadržiavať pevné zložky výkalov, vzduchu a tekutiny v rektálnej ampule. Uvoľnenie zvierača pri defekácii vedie k odtoku krvi z hemoroidných plexusov a vyprázdneniu rektálnej ampulky. Treba poznamenať, že takýto fyziologický mechanizmus sa vyskytuje počas tvorby normálnych výkalov. Príliš tvrdá stolica inhibuje nutkanie na defekáciu, zatiaľ čo hemoroidné plexusy sa prepĺňajú krvou oveľa dlhšie. Následne dochádza k ich patologickej expanzii a ďalšej premene na hemoroidy. Na druhej strane riedka stolica stimuluje príliš časté vyprázdňovanie konečníka, ku ktorému zvyčajne dochádza na pozadí neúplne uvoľneného zvierača a stále preplnených hemoroidných plexusov. Dochádza k ich neustálej traumatizácii, ktorá v konečnom dôsledku vedie k sekundárnym zmenám, teda k vzniku hemoroidov. Dôležitú úlohu pri vzniku hemoroidov má narušený vzťah medzi prítokom a odtokom krvi z kavernóznych teliesok. Faktory ako tehotenstvo a pôrod, obezita, nadmerná konzumácia alkoholu a kávy, chronické hnačky, sedavý, sedavý spôsob života, namáhanie pri vyprázdňovaní, fajčenie, zdvíhanie ťažkých bremien, dlhotrvajúci kašeľ vedú k zvýšenému vnútrobrušnému tlaku a stagnácii krvi v panve. Hemoroidy sa zväčšujú. Rozvoj dystrofických procesov v spoločnej pozdĺžnej svalovine submukóznej vrstvy rekta a Parksovho väziva, ktoré držia kavernózne telesá v análnom kanáli, vedie k postupnému, ale nezvratnému posunu hemoroidov distálnym smerom a ich následnej strate. z análneho kanála.

Klasifikácia

Podľa etiológie:

1) vrodené (alebo dedičné);

2) získané: primárne alebo sekundárne (symptomatické). Podľa lokalizácie (obr. 198):

1) vonkajšie hemoroidy (subkutánne);

2) vnútorné hemoroidy (submukózne);

3) kombinované.

Podľa klinického priebehu:

1) pikantné;

2) chronická.

Zlatý klinec 4 štádiá chronických hemoroidov:

Etapa I prejavuje sa krvácaním, hemoroidy nevypadávajú.

Etapa II– hemoroidy pri namáhaní vypadávajú a samy sa zmenšujú.

Stupeň III– hemoroidy vypadávajú a dajú sa upraviť len manuálne. Okrem toho uzly najskôr vypadávajú iba počas defekácie a potom so zvýšením intraabdominálneho tlaku.

IV štádium– hemoroidy vypadávajú aj v pokoji, nezmenšujú sa alebo po zmenšení opäť vypadnú.

Okrem toho sú tri stupeň závažnosti akútne hemoroidy:

I stupeň– vonkajšie hemoroidy sú malej veľkosti, majú tesne elastickú konzistenciu, sú bolestivé pri palpácii, perianálna koža je mierne hyperemická, pacienti pociťujú pálenie a svrbenie, ktoré sa zintenzívňuje s defekáciou.

II stupňa- charakterizovaný výrazným opuchom väčšiny perianálnej oblasti a jej hyperémiou, bolesťou pri palpácii a digitálnom vyšetrení konečníka, silná bolesť v konečníku, najmä pri chôdzi a sedení.

Ryža. 198. Lokalizácia hemoroidov. 1 – vnútorné; 2 – vonkajšie

III stupňa– na zápalovom infiltráte je zapojený celý obvod konečníka, palpácia je prudko bolestivá, v oblasti konečníka sú viditeľné fialové alebo modrofialové vnútorné hemoroidy pokryté fibrínovými ložiskami. Ak sa nelieči, môže dôjsť k nekróze uzlín. Klinický obraz a objektívne výskumné údaje

Sťažnosti. Pacient má spravidla sťažnosti, keď sa vyskytnú komplikácie hemoroidov - trombóza hemoroidov alebo krvácanie z týchto uzlín. V tomto prípade sú pacienti znepokojení prolapsom alebo vyčnievaním hustého, bolestivého uzla z konečníka (počas trombózy), prítomnosťou šarlátovej krvi v stolici (počas krvácania) - od malých kvapiek a pruhov až po silné krvácanie. Tieto ťažkosti sú zvyčajne spojené s činom defekácie a sú sprevádzané pocitom nepohodlia, nadúvaním alebo dokonca bolesťou v konečníku, svrbením konečníka - to často predchádza epizódam krvácania. Uvedené príznaky obzvlášť zosilnený po jedle veľkého množstva koreneného jedla, čo je spôsobené stagnáciou krvi v panvovej oblasti.

Pri vonkajších hemoroidoch sú hemoroidné plexy umiestnené distálne od zubatej línie, v análnom kanáli, lemované anodermom. Ten je spolu s priľahlou kožou inervovaný somatickými senzorickými nervami, ktoré majú nocicepciu (fyziologickú schopnosť vnímať a prenášať bolesť), čo je príčinou silnej bolesti v konečníku pri exacerbácii vonkajších hemoroidov a zásahoch do tejto oblasti. Pri vnútorných hemoroidoch sú uzliny umiestnené proximálne od zubatej línie análneho kanála pod sliznicou, ktorá je inervovaná autonómne nervy a je relatívne necitlivý na bolesť. To všetko vysvetľuje bezbolestný priebeh vnútorných hemoroidov.

Pri zbere anamnézy môžete vysledovať určitú postupnosť sťažností. Jedným z prvých príznakov je análne svrbenie. Krvácanie sa zvyčajne objaví neskôr. Výsledné krvácanie je často trvalé, dlhotrvajúce a intenzívne, niekedy vedie k ťažkej anémii. Následne si pacienti začínajú všímať vyčnievanie a prolaps uzlín, často s tendenciou k zápalu alebo priškripnutiu.

Je potrebné pamätať aj na ochorenia, ktoré spôsobujú sekundárne hemoroidy (portálna hypertenzia, nádory panvy a pod.).

Objektívne vyšetrenie pacienta začína vyšetrením análnej oblasti. V tomto prípade môžete vidieť zväčšené, zrútené alebo zhutnené a zapálené hemoroidy o 3., 7. a 11. hodine (obr. 199). U niektorých pacientov nie sú uzliny na naznačených miestach zreteľne zoskupené, čo poukazuje na roztrúsený charakter kavernóznych teliesok rekta. Vnútorné uzliny môžu pripomínať moruše a pri kontakte ľahko krvácajú. Keď sa pacient napína, uzliny môžu vyčnievať smerom von. Pomocou digitálneho vyšetrenia je možné identifikovať hemoroidy, ktoré sa počas exacerbácie stávajú hustými a ostro bolestivými. Preto v prípade zjavnej trombózy hemoroidov by sa digitálne vyšetrenie malo vykonávať s mimoriadnou opatrnosťou alebo sa ho dokonca zdržať. Pri dlhodobých hemoroidoch sa môže vyvinúť dokonca aj zníženie tonusu uzáverového aparátu konečníka.

Je povinné vykonať sigmoidoskopia, umožňujúce posúdiť formu a štádium patologického procesu. Okrem toho je potrebné vyšetriť horné časti konečníka a vylúčiť iné ochorenia, najmä nádorový proces.

Aby ste to dosiahli, mali by ste vykonať irrigoskopiu a / alebo fibrokolonoskopiu. Odlišná diagnóza

V prvom rade je potrebné vylúčiť nádory hrubého čreva, ale aj zápalové ochorenia či divertikulózu hrubého čreva, pri ktorých dochádza ku krvácaniu z konečníka. V tomto prípade by sa mala venovať osobitná pozornosť prítomnosti takýchto alarmujúcich symptómov u pacienta, ako je striedanie zápchy a hnačky, nadúvanie, periodické kŕčovité bolesti brucha, výskyt patologických nečistôt (hlien, krv) v stolici, strata hmotnosti, horúčka , anémia atď. Okrem toho môžu rektálne krvácanie spôsobiť aj adenomatózne polypy, vredy a análne trhliny.

Svrbenie v konečníku sa môže vyskytnúť aj pri helmintióze, kontaktnej dermatitíde alebo nedostatočnej hygiene anorektálnej oblasti. Bolesť pri defekácii alebo prehmataní hemoroidov môže byť príznakom nielen trombózy vonkajších hemoroidov, ale aj análnej trhliny (možno sprievodné ochorenie u 20 % ľudí trpiacich hemoroidmi) alebo perianálnym (intersfinkterickým) abscesom.

Okrem toho, ako už bolo naznačené, portálna hypertenzia môže byť príčinou kŕčových žíl konečníka.

Komplikácie

1. Krvácanie. Vyskytuje sa, keď sa sliznica nad hemoroidným uzlom stenčuje, zatiaľ čo krv vyteká z erózií alebo difúzne. Je svieža a tekutá. Krv sa objavuje na toaletnom papieri alebo kvapká po pohybe čriev z konečníka. Pacienti pravidelne zaznamenávajú takéto krvácanie, častejšie sa pozoruje pri zápche. Pri rakovine konečníka alebo ulceróznej kolitíde sa krv v stolici pozoruje s akoukoľvek stolicou (nie nevyhnutne hustá), s tenezmou a je zmiešaná so stolicou a pri hemoroidoch krv pokrýva stolicu. Opakované, aj malé, hemoroidné krvácanie, ako už bolo uvedené, môže viesť k anémii.

2. Zápal. Pri zápale sú vnútorné hemoroidy červené, zväčšené, bolestivé, krvácajú z povrchových erózií. Vyskytujú sa reflexné kŕče konečníka a digitálne vyšetrenie môže byť bolestivé.

3. Trombóza vnútorných hemoroidov sa vyskytuje náhle: jeden z uzlov sa výrazne zväčší, fialový, veľmi bolestivý pri palpácii a defekácii. Akútny stav trvá 3–5 dní, po ktorých dochádza v uzle k zmenám spojivového tkaniva. Potom, keď rektálne vyšetrenie je cítiť vo forme hustého uzlíka.

4. Prolaps hemoroidov. Ak vnútorné hemoroidy dosahujú veľké veľkosti, potom presahujú anorektálnu líniu a objavujú sa pred konečníkom buď iba pri namáhaní (zostupné hemoroidy), alebo neustále (prolapsované hemoroidy).

Liečba hemoroidov môže byť konzervatívna alebo chirurgická.

Diéta. Ak máte hemoroidy, musíte jesť pravidelne a súčasne jesť viac rastlinnej vlákniny na pozadí zvýšenej spotreby vody (1,5–2 litre denne). Obmedziť by ste mali výrobky z bielej rafinovanej múky, plnotučného mlieka, kým mliečne výrobky môžu a mali by sa konzumovať denne, najmä tie, ktoré sú obohatené o bifidobaktérie a laktobacily. Pitím posilňuje črevnú motilitu minerálne vody. Odporúčajú sa vysoko a stredne mineralizované vody, ako aj vody obsahujúce ióny horčíka a sírany, ako napríklad „Essentuki“, „Moskovskaya“. Je potrebné vylúčiť alkoholické nápoje, ako aj horúce, korenené, vyprážané, údené jedlá, pretože konzumácia týchto produktov vedie k zvýšeniu prietoku krvi v perianálnej oblasti a stagnácii krvi v panvovej oblasti.

Problémy, ktoré treba riešiť medikamentózna terapia, nasledovné: úľava od bolesti, trombóza hemoroidov, eliminácia zápalový proces a prevencia re-exacerbácie hemoroidov. Pri výbere lokálna liečba akútne hemoroidy, je potrebné vziať do úvahy prevalenciu niektorého z príznakov. V prípade krvácania treba posúdiť množstvo straty krvi, jej intenzitu a závažnosť posthemoragickej anémie. Treba poznamenať, že prevencia exacerbácie spočíva predovšetkým v normalizácii činností tráviaci trakt, liečba zápchy, ktorá sa vyskytuje u viac ako 75 % pacientov s hemoroidmi. Zvýšený príjem vlákniny a tekutín vedie k zmäkčeniu stolice, prevencii zápchy a zníženiu dĺžky a intenzity námahy pri vyprázdňovaní. Optimálna dávka nerozpustnej vlákniny je 25–30 g denne. Môžete ho získať konzumáciou potravín bohatých na vlákninu, ako sú raňajkové cereálie, celozrnný chlieb, hnedá ryža a celozrnné cestoviny, ovocie, zelenina a šaláty (aspoň tri porcie zeleniny a ovocia denne) a strukoviny (šošovica, fazuľa, hrach, atď.). Ak je diétna terapia neúčinná, mali by ste sa uchýliť k laxatívam (napríklad Fibodel, Regulan, Normacol, Normacol-plus, metylcelulóza).

Indikácia pre konzervatívna liečba je počiatočným štádiom chronických hemoroidov. Pozostáva z celkového a lokálneho užívania liekov proti bolesti a protizápalových liekov, čistiacich klystírov, masťových obkladov a fyzioterapie.

Na odstránenie bolesti je indikované použitie nenarkotických analgetík a lokálnych kombinovaných liekov proti bolesti vo forme gélov, mastí a čapíkov. Na lokálnu terapiu sa používajú lieky ako aurobin, ultraproct, proctoglivenol atď., Okrem toho nové lieky proti bolesti nefluan a emla, ktoré majú vysoká koncentrácia lidokaín a neomycín.

Kombinované lieky, obsahujúce analgetické, trombolytické a protizápalové zložky, sú indikované pri trombóze hemoroidov, komplikovanej ich zápalom. Táto skupina liekov zahŕňa proktosedyl a hepatotrombín G, vyrábané vo forme masti, gélových základov a čapíkov. Farmakokinetika posledného liečiva je taká, že heparín a alantoín tým, že viažu plazmatické koagulačné faktory a majú inhibičný účinok na hemostázu, spôsobujú trombolytický účinok a pantenol stimuluje metabolické procesy, granuláciu a epitelizáciu tkanív. Polidokanol, ktorý je jeho súčasťou, poskytuje analgetický účinok. Na zmiernenie zápalu sa okrem lokálnej liečby používajú nesteroidné protizápalové lieky, ktoré majú kombinovaná akcia vrátane liekov proti bolesti (ketoprofén, diklofenak, indometacín atď.).

Základ všeobecná liečba je použitie flebotropných lieky, ovplyvňujúce zvýšenie tonusu žíl, zlepšenie mikrocirkulácie v kavernóznych telách a normalizáciu prietoku krvi v nich. Táto skupina zahŕňa lieky ako escín, tribenozid, troxerutín, ako aj lieky novej generácie: Detralex, Cyclo-3 Forte, Ginkor-Forte, Endotelon atď.

Ak je konzervatívna liečba neúčinná, najmä v neskorších štádiách ochorenia, mala by sa vykonať kombinovaná liečba vrátane konzervatívnych a minimálne invazívnych metód alebo konzervatívnych a chirurgických metód.

Existujú nasledujúce hlavné typy minimálne invazívnych intervencií pre hemoroidy: injekčná skleroterapia, infračervená koagulácia, ligácia latexových krúžkov, kryoterapia, diatermická koagulácia, bipolárna koagulácia.

V štádiu I hemoroidov sa skleroterapia osvedčila ako celkom účinná. Sklerotizujúce liečivo (etoxysklerol, trombovar, fibrovein) sa podáva kruhovou subkutánnou injekciou tesne nad zubnú líniu. Spravidla stačí 1 ml sklerotizujúceho prípravku, procedúru opakujeme 2-3x do dvoch týždňov. Pri skleroterapii podľa Blancharda (obr. 200) sa roztok sklerotizujúceho vstrekne priamo do oblasti cievneho pediklu hemoroidu na typických miestach (3, 7, 11 hodín).

Ryža. 200. Zavedenie sklerotizujúcej látky do oblasti vaskulárneho pediklu hemoroidu (podľa Blancharda)

Terapeutický účinok nejde o narušenie prekrvenia hemoroidov, ako sa doteraz predpokladalo, ale skôr o ich fixáciu nad zubatou líniou. Výhodou skleroterapie je pomerne nízka úroveň pooperačných komplikácií. Hlavnou nevýhodou obmedzujúcou použitie tejto minimálne invazívnej techniky je vysoký stupeň relapsy – až 70 % tri roky po liečbe. Efektívna metóda, indikovaná najmä pri krvácajúcich hemoroidoch v štádiu I, je infračervená koagulácia hemoroidov. Terapeutický účinok je založený na stimulácii nekrózy sliznice prostredníctvom termokoagulácie.

Techniku podviazania zväčšených hemoroidov (optimálne vykonávanú v štádiu II ochorenia) pomocou gumového krúžku, čo vedie k ich nekróze a odmietnutiu, navrhol v roku 1958 R. S. Blaisdell a následne ju jednoducho vylepšil a zjednodušil J. Barron (1963). V súčasnosti túto metódu liečby hemoroidov efektívne využívajú mnohí proktológovia (obr. 201).

Chirurgická liečba vykonávané u pacientov v štádiách III a IV ochorenia.

Ryža. 201. Ligácia vnútorných hemoroidov. A – zachytenie hemoroidu svorkou; B – nasadenie latexového krúžku na hrdlo uzla; B – noha uzla je podviazaná. 1 – vnútorný hemoroidálny uzol; 2 – ligátor; 3 – latexový krúžok; 4 – svorka

Najbežnejšou metódou je v súčasnosti Milligan-Morganova hemoroidektómia, ktorá poskytuje dobré výsledky. Podstatou operácie je vyrezanie hemoroidov zvonku dovnútra s ligáciou cievneho pediklu uzla, odrezaním uzla. Spravidla sa o 3., 7., 11. hodine vyrežú tri vonkajšie a zodpovedajúce tri vnútorné uzliny, pričom medzi nimi sú povinne ponechané mostíky sliznice, aby sa predišlo zúženiu análneho kanála. Používajú sa tri modifikácie operácie:

Uzavretá hemoroidektómia s obnovením análnej sliznice stehmi (obr. 202);

Otvorená - ponechanie nezašitej rany (ak existuje riziko zúženia análneho kanála a komplikácií ako análna fisúra, paraproktitída) (obr. 203);

Pod slizničnou hemoroidektómiou (spod slizničnej vrstvy vysokofrekvenčným koagulátorom ostrým spôsobom Uzol sa odstráni, pričom pahýľ uzla zostane v submukóznej vrstve pod zošitou sliznicou. Transanálna resekcia sliznice metódou Longo je alternatívou klasickej chirurgická intervencia na excíziu hemoroidov (obr. 204). V roku 1993 Talian Antonio Longo vyvinul základ nový prístup Komu chirurgická intervencia na hemoroidy. Podstatou operácie je vykonanie kruhovej resekcie a zošitie prolapsovanej sliznice s hemoroidmi. Pri operácii Longo sa odstráni len tá časť rektálnej sliznice, ktorá sa nachádza nad zubatou líniou.

Ryža. 202. Uzavretá hemoroidektómia. A – excízia hemoroidného uzla;

B – rana análneho kanála po odstránení uzliny;

B – zašitie rany análneho kanála kontinuálnym stehom

Ryža. 203. Otvorená hemoroidektómia. Rana análneho kanála zostáva otvorená

Slizničný defekt sa zošíva pomocou kruhovej zošívačky typu „end to end“. Výsledkom je, že hemoroidy nie sú odstránené, ale sú vytiahnuté a prudko znížené v objeme v dôsledku zníženia prietoku krvi do kavernóznych telies. V dôsledku excízie kruhového pruhu sliznice sa vytvárajú podmienky, pri ktorých klesá prekrvenie uzlín, čo vedie k ich postupnej desolácii a zobliterácii.

Ryža. 204. Operácia Longo. A – aplikácia kruhového taštičkového stehu na sliznicu rekta nad hemoroidom; B – utiahnutie taštičkovej sutúry medzi hlavou a základňou staplera; IN - vzhľad análny kanál po zošití sliznice, hemoroidných ciev a stiahnutých hemoroidov

Prognóza hemoroidov je zvyčajne priaznivá. Použitie konzervatívnej terapie, minimálne invazívnych metód, či už samostatne alebo v kombinácii navzájom alebo s chirurgickými metódami, umožňuje dosiahnuť dobré výsledky u 85 – 90 % pacientov.

Akútna paraproktitída

Akútna paraproktitída – akútna hnisavý zápal perirektálne vlákno. V tomto prípade infekcia preniká do tkanív perirektálnej oblasti z lumen rekta, najmä z análnych krýpt a análnych žliaz.

Paraproktitída je na 4. mieste vo frekvencii po hemoroidoch, análnych trhlinách a kolitíde (až 40% všetkých ochorení konečníka). Muži trpia paraproktitídou častejšie ako ženy. Tento pomer sa pohybuje od 1,5:1 do 4,7:1.

Etiológia a patogenéza

Ako už bolo uvedené, akútna paraproktitída sa vyskytuje v dôsledku infekcie v perirektálnom tkanive. Pôvodcami ochorenia sú Escherichia coli, stafylokok, gramnegatívne a grampozitívne bacily. Najčastejšie sa zisťuje polymikrobiálna flóra. Zápal spôsobený anaeróbmi je sprevádzaný obzvlášť závažnými prejavmi ochorenia - plynová celulitída panvového tkaniva, hnilobná paraproktitída, anaeróbna sepsa. Pôvodcovia tuberkulózy, syfilisu, aktinomykózy sú veľmi zriedkavo príčinou špecifickej paraproktitídy.

Cesty infekcie sú rôzne. Mikróby prenikajú do perirektálneho tkaniva z análnych žliaz, ktoré ústia do análnych krýpt. V dôsledku zápalového procesu v análnej žľaze je jej kanál zablokovaný, v medzisfinkterickom priestore sa vytvára absces, ktorý sa rozpadá do perianálneho alebo pararektálneho priestoru. Prechod procesu zo zapálenej žľazy do perirektálneho tkaniva je možný aj lymfogénnou cestou. Vo vývoji paraproktitídy môžu hrať určitú úlohu poranenia rektálnej sliznice cudzími telesami obsiahnutými vo výkaloch, hemoroidy, análne trhliny, ulcerózna kolitída a Crohnova choroba. Paraproktitída môže byť sekundárna. V tomto prípade sa zápalový proces presúva do perirektálneho tkaniva z prostaty, močovej trubice a ženských pohlavných orgánov. Rektálne poranenia sú zriedkavou príčinou posttraumatickej paraproktitídy. Šírenie hnisu cez priestory pararektálneho tkaniva môže ísť rôznymi smermi, čo vedie k vzniku rôznych foriem paraproktitídy.

Klasifikácia

Podľa etiológie sa paraproktitída delí na banálny, špecifický A posttraumatické.

Podľa aktivity zápalového procesu - na akútna, infiltračná A chronické (rektálne fistuly).

Podľa lokalizácie abscesov, infiltrátov, netesností - podkožné, submukózne, intermuskulárne (keď sa absces nachádza medzi vnútorným a vonkajším zvieračom), ischiorektálne (ischiorektálne), panvovo-rektálne (pelviorektálne), retrorektálne (jeden z typov panvových -rektálny) (obr. .205).

Môžete si vybrať 4 úrovne obtiažnosti akútna paraproktitída.

Paraproktitída prvého stupňa zložitosti zahŕňa subkutánne, submukózne, ischiorektálne formy, ktoré majú intrasfinkterické spojenie s lumen konečníka, intermuskulárnu (intersfinkterickú) paraproktitídu.

Do II. stupňa zložitosti - ischiálne, retrorektálne formy paraproktitídy s transsfinkterickou komunikáciou cez povrchovú časť análneho zvierača (menej ako 1/2 časti, t.j. menej ako 1,5 cm).

Paraproktitída III. stupňa zložitosti zahŕňa formy ako v II. stupni, ale s pruhmi, pelviorektálna paraproktitída so zachytením 1/2 časti análneho zvierača (s hrúbkou viac ako 1,5 cm), recidivujúce formy.

Paraproktitída IV stupňa zložitosti zahŕňa všetky formy (ischiálna, retro, pelviorektálna) s extrasfinkterickým priebehom, s mnohopočetnými únikmi, anaeróbna paraproktitída.

Ryža. 205. Možnosti lokalizácie vredov: 1 – subkutánne; 2 – medzisvalové;

3 – ischiorektálny; 4 – pelviorektálne.

Existuje subkutánna, ischeorektálna a pelviorektálna paraproktitída (viac o tom nižšie). Klinický obraz a údaje objektívneho vyšetrenia

Nástup choroby je zvyčajne akútny. V tomto prípade sa objavuje rastúca bolesť v konečníku, perineu alebo panve, sprevádzaná zvýšením telesnej teploty a zimnicou. Závažnosť symptómov akútnej paraproktitídy závisí od lokalizácie zápalového procesu, jeho prevalencie, povahy patogénu a reaktivity tela.

Keď je absces lokalizovaný v podkožnom tkanive, dochádza k bolestivému infiltrátu v konečníku a kožnej hyperémii, sprevádzanej zvýšením telesnej teploty. Zvyšujúca sa bolesť, zosilňujúca pri chôdzi a sedení, pri kašli, pri defekácii. Pri palpácii okrem bolesti dochádza k zmäkčeniu a kolísaniu v strede infiltrátu.

Klinický obraz ischiorektálneho abscesu začína všeobecnými príznakmi: nevoľnosť, zimnica. Potom sa objavia tupú bolesť v panve a konečníku, zhoršené defekáciou. Lokálne zmeny - asymetria zadku, infiltrácia, kožná hyperémia - sa objavujú v neskorom štádiu (na 5.-6. deň).

Najťažšia je pelviorektálna paraproktitída, pri ktorej sa absces nachádza hlboko v panve. V prvých dňoch ochorenia dominujú celkové príznaky zápalu: horúčka,

Slúži na tvorbu, hromadenie a ďalšie odstraňovanie výkalov. Priemerná dĺžka konečníka je 13-16 cm, jeho priemer sa mení a v najširšej časti dosahuje 16 mm.

Rektum je prirodzeným pokračovaním a vzniká na úrovni horného okraja druhého sakrálneho stavca. Väčšina z nich sa nachádza v panve a iba malá časť (análny kanál) patrí do perinea.

Vpredu hraničí konečník močového mechúra, semenné vačky, prostata - u mužov, s zadná stena krčka maternice a vagíny - u žien. Krížová kosť a kostrč sú umiestnené vzadu, priestor medzi stenou čreva a periostom je vyplnený tukovou vrstvou. Po stranách sú ischiorektálne jamky, v ktorých prechádzajú iliakálne cievy a močovody.

V sagitálnej rovine má konečník tvar S a zdá sa, že sleduje priebeh krížovej kosti a kostrče. Horný ohyb smeruje dozadu a zodpovedá konkávnosti krížovej kosti, následne sa smer čreva zmení na opačný a vytvorí sa druhý ohyb na kostrči, konvexne smerujúci dopredu; Ďalej sa črevo vracia späť a dole, pokračuje do análneho kanála a končí konečníkom.

Štruktúra

Úseky konečníka

Rektum má 3 časti:

Rektosigmoideum (supraampulárne);
Ampulla – horné ampulárne, stredné ampulárne, dolné ampulárne úseky;
Análny kanál.

Rektosigmoidná oblasť- Ide o malú oblasť, ktorá predstavuje prechodovú zónu medzi sigmoidným hrubým črevom a ampulkou konečníka. Jeho dĺžka je 2-3 cm a jeho priemer je asi 4 cm Na tejto úrovni pobrušnica pokrýva črevo zo všetkých strán a vytvára krátky trojuholníkový tvar, ktorý potom rýchlo zmizne. Svalové vlákna, na rozdiel od nadložných častí, sú rozmiestnené rovnomerne po obvode a nie sú zhromažďované v stuhách. Smer krvných ciev sa tiež mení z priečneho na pozdĺžny.

Ampulka- najdlhší a široká časť konečníka. Jeho dĺžka je 8-10 cm a jeho priemer u zdravého človeka je asi 8-16 cm s poklesom tónu môže dosiahnuť 40 cm;

V hornej ampulárnej časti pobrušnica pokrýva črevo z troch strán - vpredu a po stranách, smerom nadol pobrušnica postupne mizne, prechádza do maternice (u žien) alebo močového mechúra (u mužov), ako aj na bočné steny panvy. Spodné časti rekta sú teda umiestnené extraperitoneálne, pobrušnica je pokrytá len malou časťou prednej steny čreva.

Análny kanál- prechodová zóna medzi samotným črevom a konečníkom. Kanál je asi 2-3 cm dlhý a je obklopený svalovými zvieračmi. IN normálny stav v dôsledku tonickej kontrakcie vnútorného zvierača je análny kanál tesne uzavretý.

Štruktúra steny konečníka

Sliznica.

Vnútornú výstelku v horných úsekoch predstavuje jednovrstvový prechodný epitel, v dolných úsekoch viacvrstvový skvamózny epitel. Sliznica tvorí 3-7 priečnych záhybov, ktoré majú špirálovitý pohyb, ako aj početné nestabilné pozdĺžne záhyby, ktoré sa ľahko vyhladzujú. V análnom kanáli je 8-10 trvalých pozdĺžnych záhybov - Morgagniho stĺpov, medzi ktorými sa vytvárajú priehlbiny - análne sínusy.

Submukózna vrstva.

Submukóza v konečníku je vysoko vyvinutá, čo zabezpečuje pohyblivosť sliznice a podporuje tvorbu záhybov. Cievy a nervy prechádzajú cez submukóznu vrstvu.

Svalová membrána.

Svalová vrstva má 2 vrstvy: kruhovú (zvnútra) a pozdĺžnu (vonkajšiu).

V hornej časti análneho kanála sa kruhová vrstva prudko zahusťuje a vytvára vnútorný zvierač. Mimo neho a trochu distálne sa nachádza vonkajší zvierač, tvorený priečne pruhovanými svalovými vláknami.

Pozdĺžne svaly sú rozložené rovnomerne v stenách čreva a pod nimi sú prepletené vonkajším zvieračom a svalom levator ani.

Funkcie

Rektum vykonáva nasledujúce funkcie:

Zásobník a evakuácia. Rektum slúži ako rezervoár na hromadenie výkalov. Natiahnutie rektálnej ampulky výkalmi a plynmi spôsobuje podráždenie interoreceptorov umiestnených v jej stene. Z receptorov putujú impulzy cez senzorické nervové vlákna do mozgu a následne sa motorickými dráhami prenášajú do svalov panvového dna, brušných svalov a hladkých svalov konečníka, čím dochádza k ich kontrakcii. Sfinktery sa naopak uvoľňujú, vďaka čomu sa črevá uvoľňujú z obsahu.
Funkcia Hold. V pasívnom stave je vnútorný zvierač stiahnutý a análny kanál uzavretý, takže obsah je zadržaný vo vnútri čreva. Keď sa objaví nutkanie na defekáciu, hladké svalstvo čreva sa stiahne a vnútorný zvierač sa mimovoľne uvoľní. Vonkajší zvierač je dobrovoľný, to znamená, že jeho kontrakcia podlieha vôľovému úsiliu. Osoba tak môže nezávisle regulovať.
. V konečníku dochádza k vstrebávaniu vody, alkoholu a niektorých ďalších látok vrátane liečivých. V medicíne je dôležitá absorpčná funkcia, ktorá umožňuje použitie rektálnych foriem liekov.

Metódy na vyšetrenie konečníka

Digitálne vyšetrenie je povinná metóda vyšetrenia konečníka, ktorá sa vykonáva pred akoukoľvek inou inštrumentálnou metódou. Pred začatím digitálneho vyšetrenia sa prehmatá brucho, ženy absolvujú gynekologické vyšetrenie a zhodnotí sa stav perianálnej oblasti.

Na vykonanie vyšetrenia pacient zaujme polohu kolena a lakťa, lekár ošetrí prst v rukavici vazelínou a vloží ho do konečníka. V závislosti od účelu štúdie a očakávanej patológie sa môže zmeniť pozícia pacienta.

Toto vyšetrenie umožňuje posúdiť tón zvierača, stav sliznice konečníka, perirektálneho tkaniva a lymfatických uzlín v ňom umiestnených. U mužov možno využiť digitálne vyšetrenie na posúdenie stavu prostaty.

Sigmoidoskopia vám umožňuje vizuálne posúdiť stav rektálnej a čiastočne sigmoidnej sliznice, jej farbu, závažnosť cievneho vzoru, prítomnosť rôznych defektov a novotvarov, určiť šírku lúmenu čreva na jeho rôznych úrovniach, skladanie, pohyblivosť slizničnej vrstvy a identifikujte zdroj krvácania. Vyšetrenie sa vykonáva pomocou špeciálneho zariadenia - sigmoidoskopu.

Táto metóda sa podobá sigmoidoskopii, ale je špecializovanejšia a používa sa na cielené vyšetrenie análneho kanála. Anoskopia nie je veľmi informatívna pri diagnostike ochorení konečníka a sigmoidného čreva.

High-tech metóda využívajúca prístroj na báze flexibilného optického vlákna, ktorý umožňuje vyšetrenie celého hrubého čreva.

Kolonoskopia umožňuje vďaka vysokému rozlíšeniu prístroja odhaliť nanajvýš choroby skoré štádia, vykonajte viacnásobné, odstráňte polypy.

Röntgenová vyšetrovacia metóda. Na jeho uskutočnenie sa podáva do konečníka pomocou klystíru. kontrastná látka a potom vykonať röntgenové lúče. Indikácia pre túto metódu sú novotvary hrubého čreva.

Rektum (lat.)- záverečná časť tráviaceho traktu, úsek hrubého čreva od sigmoidálneho hrubého čreva po konečník. Jeho hlavnou funkciou je dočasné ukladanie výkalov vytvorených v hrubom čreve, kým nie je telo pripravené na defekáciu.

Anatómia konečníka

Rektum je dutá svalová trubica dlhá 13–18 cm, jej priemer je porovnateľný s priemerom sigmoidálneho hrubého čreva a v najširšom mieste je asi šesť centimetrov. Rektum prebieha od dolného konca sigmoidálneho hrubého čreva pozdĺž predného povrchu krížovej kosti a kostrče v zadnej časti panvovej dutiny. V spodnej časti sa mierne zužuje a bližšie k konečníku sa rozširuje (dilatácia) a vytvára rektálnu ampulku. V konečníku sú dva sagitálne ohyby (sakrálne a perineálne) a niekoľko čelných. Rektum je obklopený fasciou, priestor medzi nimi je reprezentovaný vrstvou voľného vlákna. Na proximálnej strane je črevo úplne pokryté peritoneom.

Na sliznici, 2–2,5 cm nad konečníkom, je 6–14 vertikálnych vyvýšenín, ktoré sa nazývajú análne stĺpy (columnae anales). Medzi oboma stĺpikmi je drážka zospodu uzavretá záhybom - análnou chlopňou, ktorá tvorí kapsu. Takéto vrecká a drážky tvoria análne dutiny alebo krypty, do ktorých vstupujú cudzie telesá a častice výkalov, čo často vedie k zápalu a rozvoju paraproktitídy.

Embryológia konečníka

Posledný úsek primárneho rekta je už po 4-5 týždňoch embryonálny vývoj reprezentovaný rozšírením nazývaným kloaka. Alantoisový kanál vyúsťuje do jeho prednej časti. Od piateho týždňa sa kloaka mení: membrána oddeľuje svoju dutinu a presúva sa na miesto budúceho perinea. Ďalej sa delí priehradkou na zadnú časť, rektálny sínus a prednú časť, urogenitálny sínus. Membrána tiež prechádza zmenami a je rozdelená na análnu a genitourinárnu časť. Z urogenitálneho sínusu sa následne vyvinú urogenitálne orgány a zo zadného sínusu konečník.

Štruktúra stien konečníka

V stenách konečníka sú štyri membrány:

hlienovitý;
submukóza;
svalnatý;
serózny.

Sliznica lemuje vnútro konečníka a je v kontakte s výkalmi. Skladá sa z epitelového tkaniva, ktoré vylučuje hlien z pohárikovitých buniek. Hlien pomáha chrániť steny konečníka a „mazať“ stolicu, čím uľahčuje jej priechod. V hrúbke sliznice je submukózna vrstva pozostávajúca z voľnej spojivové tkanivo. Touto vrstvou prechádzajú nervy a tiež krvné cievy, ktoré poskytujú živiny a kyslík sliznici a svalovému tkanivu.

Ďalej prichádza svalová vrstva, pozostávajúca z dvoch vrstiev hladkého svalstva: vnútorná - kruhová, vonkajšia - pozdĺžna. Kruhová vrstva prebieha po obvode vo forme krúžkov a špirál rôznych veľkostí. Vďaka ich sekvenčnej kontrakcii (peristaltika) sa výkaly pohybujú smerom konečník počas úkonu defekácie. Svalové snopce tejto vrstvy na niektorých miestach výrazne zhrubnú a tvoria zvierače (vonkajšie a vnútorné). Pozdĺžna vrstva je umiestnená rovnomerne v celom konečníku a pokrýva ho zo všetkých strán. Seróza tvorí vonkajšiu vrstvu konečníka a chráni ho pred poškodením. Pozostáva z tenkej vrstvy jednoduchého skvamózneho epitelu, ktorý vylučuje seróznu tekutinu na mazanie vonkajšieho povrchu konečníka. Takáto hydratácia je potrebná na zníženie trenia medzi orgánmi v panvovej dutine.

Krvné zásobenie konečníka

Krv prúdi piatimi tepnami: hornou, dvoma strednými a dvoma dolnými rektálnymi. Horná rektálna artéria je rozdelená na tri vetvy, ktoré sa dichotomicky rozvetvujú a zásobujú krvou nielen konečník, ale aj hornú časť análneho kanála. Venózna drenáž vychádza z rektálneho venózneho plexu v submukóznej vrstve. Venózny plexus na úrovni análnych stĺpcov je obzvlášť viditeľný. Koncové vetvy hornej rektálnej artérie vstupujú do venóznych glomerulov a vytvárajú arteriovenózne anastomózy, ktoré spôsobujú krvácanie z hemoroidov.

Fyziológia konečníka

Hlavnou funkciou tohto úseku tráviaceho traktu je konečná tvorba, hromadenie/ukladanie a odstraňovanie výkalov z tela. Zároveň aj rola horná časť– skladovanie a evakuácia a spodná – držanie a ovládanie.

Črevný obsah vstupuje do konečníka z sigmoidného hrubého čreva. Tu črevné steny absorbujú zvyšnú vodu a vracajú ju späť do tela. Baktérie pokračujú vo fermentácii výkalov, ktorá začala v horných častiach hrubého čreva a uvoľňujú časť zostávajúceho živiny ktoré sú absorbované črevnými stenami.

Keď sa výkaly hromadia, vyvíjajú čoraz väčší tlak na steny konečníka. Dilatácia konečníka stimuluje napínacie receptory v stene konečníka a tie prenášajú nervové impulzy do mozgu. Tieto impulzy sú spracované a vzniká odpoveď: objavuje sa pocit nepohodlia a rastúci tlak. Človek cíti potrebu vyprázdniť konečník, to znamená vykonať defekáciu. Vďaka rovnakým impulzom sa uvoľňujú hladké svaly vnútorného análneho zvierača, čo podporuje defekáciu. Ak nedochádza k stolici dlhší čas, stolica sa dostáva (vracia sa) do hrubého čreva na ďalšie vstrebávanie tekutín, čo vedie k tvrdej stolici a rozvoju zápchy.

Rektálne vyšetrenie a rektálne choroby

Na diagnostiku určitých ochorení konečníka sa vykonáva rektálne vyšetrenie. Najčastejšie sa vykonáva digitálne vyšetrenie a

Rektum je konečná časť hrubého čreva a celého tráviaceho traktu ako celku. Jeho dĺžka u dospelého človeka je 14-18 cm a jeho priemer sa pohybuje od 4 do 7,5 cm.

Rektum má tri hlavné časti:
supramullárna časť - umiestnená bezprostredne po konci sigmoidného hrubého čreva;
ampulka alebo ampulárna časť; Ampulárna časť rekta dostala svoje meno pre svoj charakteristický tvar vo forme rozšírenia;
análny kanál – spodná, užšia časť konečníka; prechádza cez perineum a končí v konečníku ( konečník).
Keďže prvé dve časti sa nachádzajú v panvovej dutine, tvoria panvový konečník. Análny kanál sa inak nazýva perineálna časť konečníka.

Štruktúra a funkcia konečníka

Rektum sa nachádza v panvovej dutine. Jeho hlavnou funkciou je hromadenie a konečná tvorba výkalov. Vďaka dvom zvieračom konečníka - vonkajšiemu a vnútornému - sa lúmen konečníka uzavrie a drží výkaly.

Rektálna stena pozostáva zo štyroch vrstiev:
sliznica;
submukózna vrstva;
svalová membrána zodpovedná za pohyb výkalov dopredu;
membrána spojivového tkaniva.

Sliznica konečníka tvorí veľa malých zvislých záhybov, v ktorých sa môžu zadržiavať výkaly a vytvárajú predpoklady pre zápal.

Podkožný tuk obklopujúci konečník obsahuje žilový plexus, ktorý sa stáva anatomickým základom pre tvorbu uzlín pri hemoroidoch.

Rektum obsahuje početné nervové zakončenia, s čím súvisí dôležitosť evakuačnej funkcie a zložitosť defekačného aktu, ktorý je do značnej miery riadený vedomím.

Embryonálny vývoj

Na začiatku sa v ľudskom embryu vyvinie kloaka - jediný kanál na odstraňovanie všetkých odpadových produktov ( moč aj výkaly). V siedmom týždni embryonálneho vývoja rozdeľuje močovo-rektálna priehradka kloaku na dve časti a vedie k následnej tvorbe konečníka.

Narušenie mechanizmov rektálnej výstelky vedie k rôznym vrodené chyby u detí - môže to byť análna atrézia, rektálna atrézia a vrodené fistuly spájajúce konečník a genitourinárny systém (močového mechúra alebo močovej trubice).

Choroby konečníka

1.Hemoroidy
Hemoroidy sú rozšírenie a zápal hemoroidných žilových uzlín umiestnených v tukovom tkanive konečníka. V skutočnosti sú hemoroidy cievnym ochorením, ktoré má rovnaký pôvod a mechanizmus ako známe kŕčové žily.

Príčiny vzniku hemoroidov sú dedičná predispozícia, chronická zápcha, sedavý životný štýl, zdvíhanie ťažkých bremien. U žien sa hemoroidy často prvýkrát objavia počas tehotenstva alebo pôrodu.

Symptómy hemoroidov sú:
tvorba výčnelku v konečníku;
porucha čriev ( zvyčajne zápcha);
bolesť v pokoji a počas pohybu čriev;
krvácanie z poškodených uzlín.

Pravidelná strata krvi môže viesť k rozvoju anémie – chudokrvnosti. Hemoroidy môžu byť komplikované nekrózou a trombózou hemoroidov – stavmi, ktoré sú pre pacienta život ohrozujúce.

Na liečbu hemoroidov sa používajú čapíky, masti, gély a skleroterapia. Pri stredne ťažkých hemoroidoch možno úspešne použiť ľudové lieky - čapíky zo zemiakov, propolisu, cesnaku, medu atď. V závažných prípadoch sa pristupuje k chirurgickej liečbe.
2. Proktitída
Proktitída je zápal konečníka, presnejšie jeho sliznice. Ochorenie sa prejavuje bolesťou, krvácaním, pocitom neúplného vyprázdňovania, horúčkou. Dlhodobý zápal konečníka môže viesť k tvorbe vredov a fistúl.
Proktitída sa lieči protizápalovými liekmi, antibiotikami a diétnou terapiou.
3. Rektálny prolaps
Rektálny prolaps ( inak rektálny prolaps) je dôsledkom slabosti svalov panvového dna. U detí je rektálny prolaps zvyčajne liečený konzervatívne u starších pacientov, spravidla je potrebné uchýliť sa k chirurgický zákrok.
4. Análna trhlina
Prasklina vzniká v dôsledku mechanického poranenia ( napríklad tvrdá stolica pri zápche) alebo zápalový proces. U detí sa análna trhlina môže vytvoriť v dôsledku škrabania počas svrbenia z helmintiázy.
Rektálna trhlina sa prejavuje bolesťou, krvácaním a spazmom pri pohybe čriev. Pri liečbe rektálnych trhlín sa používajú lokálne zmäkčovadlá, hojivé a protizápalové látky. Aby nedošlo k poraneniu trhliny počas defekácie, je predpísaná mliečna diéta a čistiace klystíry.
5. Rektálne polypy
Polypy sú výrastky na črevnej stene. Ľudia s polypmi zvyčajne nemajú bolesť - choroba je asymptomatická. Malo by sa však pamätať na to, že táto patológia môže spôsobiť zápal a tvorbu rakoviny.
6. Rakovina konečníka
Malígny nádor konečník - závažné ochorenie so zlou prognózou. Rakovina konečníka sa rýchlo šíri do susedných orgánov a metastázuje.

Známky adenokarcinómu a iných typov zhubné novotvary konečník:
bolesť vyžarujúca do bedrovej oblasti, perinea, chvostovej kosti;
krvácajúca;
prímes hlienu a krvi v stolici;
slabosť, strata hmotnosti;
pocit cudzie telo v konečníku;
bolestivý pohyb čriev.
V neskorších štádiách sa bolesť stáva takmer konštantnou, v moči alebo vaginálnom výtoku sa môžu objaviť výkaly.

Včasná diagnostika rakoviny konečníka je ťažká kvôli nedostatku špecifických sťažností. Pacienti môžu prítomnosť krvi v stolici považovať za prejav hemoroidov alebo trhlín. Pravidelné vyšetrenie u špecialistu na tieto ochorenia a používanie rôznych vyšetrovacích metód ( Ultrazvuk, vyšetrenie pomocou kolonoskopu, laboratórny rozbor krv, moč a výkaly, odoberanie náteru z rektálnej sliznice) pomôže stanoviť správnu diagnózu a začať včasnú liečbu.

Na liečbu rakoviny konečníka v modernej onkológii sa používa chirurgická liečba, ako aj chemoterapia a rádioterapia. Chirurgická liečba pozostáva z resekcie ( čiastočné odstránenie) alebo úplné odstránenie konečníka.

26524 0

Rektum (rektum) je posledný, šiesty úsek hrubého čreva, ktorý sa celý nachádza v panvovej dutine, leží na jeho zadnej stene tvorenej krížovou kosťou, kostrčou a zadným úsekom panvového dna a v perineálnej oblasti (regio analis ). Rektum začína od konca panvového úseku sigmoidálneho hrubého čreva, najčastejšie na úrovni tretieho krížového stavca. Rektum sa nachádza vo všetkých troch poschodiach panvy: Peritoneálne dno obsahuje suprampulznú časť a malú časť rektálnej ampulky; v subperitoneálnej - väčšina ampulky. Dva úseky rekta ležiace v panvovej dutine (nad bránicou panvy) patria do panvovej časti rekta, distálny úsek rekta patrí do perineálnej časti, ktorá zodpovedá análnemu kanálu - tretí úsek končí v hl. perineálna oblasť s konečníkom.

Obr. 4 Peritoneum a fascia panvového dna spredu. Topografia konečníka. 1 - močovod; 2 - bežná iliakálna žila vpravo; 3 - spoločná iliakálna artéria vľavo; 4 - stehenný nerv; 5 - vonkajšia iliaca žila vľavo; 6 - konečník; 7 - ischiorektálna jamka; 8 - vonkajší análny zvierač; 9 - sval, ktorý zdvíha ani; 10 - horná fascia panvovej membrány; 11 - spodná fascia panvovej membrány; 12 - vnútorný obturátorový sval; 13 - pobrušnica; 14 - hlavný sval psoas; 15 - iliakálny sval

Dĺžka konečníka podlieha individuálnym výkyvom v závislosti od veku a výšky človeka. Vzdialenosť od horného okraja 3. sakrálneho stavca k konečníku je 15-20 cm Dĺžka konečníka je rozdelená na 3 časti: supramullary (vrátane colon pelvinum) rektosigmoideum - 5-6 cm; ampulárna časť 10-12 cm; perineálna (pars analis) alebo zóna zvierača od 2 do 4 cm (A.M. Aminev)

Pozdĺž svojej dĺžky robí konečník dva ohyby vo frontálnej a dva ohyby v sagitálnej rovine. Suprampulárny úsek a ampulla priliehajú ku krížovej kosti a v sagitálnej rovine tvoria hornú sakrálnu krivku (100-110 stupňov), vpredu otvorenú; medzi panvovou a perineálnou časťou na úrovni kostrče sa vytvorí spodný, kostrčový, perineálny ohyb, otvorený dozadu a nadol.

Vo frontálnej rovine má konečník: dolný ohyb s konvexnosťou doľava, tvorený supramulárnou sekciou a ampulkou; a horný ohyb smerujúci doprava. Pri prechode tubusom sigmoidoskopu je potrebné vziať do úvahy polomery ohybov konečníka.

So začiatkom rozvoja proktológie sa konečník v domácej literatúre delí na päť sekcií: supramulárne (rektosigmoideum), horné ampulárne, stredné ampulárne, dolné ampulárne, perineálne sekcie (S. Holdin).

Všeobecne sa uznáva, že sa rozlišujú dve časti pozdĺž konečníka, oddelené panvovou membránou: panvová a perineálna časť (canalis analis). Panvový úsek rekta je rozdelený na supramulárnu časť a ampulku rekta.

Stenu konečníka tvoria štyri membrány: serózna, svalová, supramukózna a mukózna. Sliznica pokrýva proximálnu polovicu rekta pozdĺž prednej a bočnej steny. Distálna polovica čreva nemá peritoneum a svalová stena je obklopená viscerálnou fasciou.

Svalová vrstva sa skladá z dvoch vrstiev – vonkajšej pozdĺžnej a vnútornej kruhovej, hrubšej. Pozdĺžna vrstva je pokračovaním svalových pásov sigmoidného hrubého čreva, ktoré sa rozširujú na konečníku a pokrývajú črevo zo všetkých strán. Niektoré zo svalových vlákien stratum oblongata sú votkané do svalu levator ani a niektoré sa dostanú do kože konečníka. Kruhová svalová vrstva v distálnej časti čreva a v oblasti análneho kanála sa postupne zahusťuje a vytvára vnútorný análny zvierač, ktorý bez účasti vonkajšieho nemá schopnosť zadržiavať výkaly a plyny .

Vonkajší análny zvierač, tvorený priečne pruhovanými svalmi, má prevládajúcu úlohu vo funkcii obturátora. Topograficky a anatomicky patrí do perineálnej oblasti, ale je funkčne spojená s vnútorným zvieračom. Vonkajší zvierač pozostáva z troch svalových zväzkov: podkožného, povrchového a hlbokého. Ktorýkoľvek z týchto zväzkov je schopný nezávisle zabezpečiť zadržiavanie hustých výkalov, ale je neúčinný na zadržiavanie voľnej stolice a plynov, čo si vyžaduje účasť všetkých troch zväzkov.

Napriek nedostatku jasnej anatomickej hranice medzi zväzkami vonkajšieho zvierača je uvedený popis každého jednotlivo. Vlákna podkožného zväzku pokrývajú konečník v polooválnom tvare a sú pripevnené ku koži pred konečníkom. Povrchový zväzok pokrýva zadný poloovál a je pripojený k análno-kokcygeálnemu väzu, ktorý sa pripája ku kostrči. V dôsledku toho zostáva malý trojuholníkový priestor za konečníkom, medzi pravou a ľavou časťou lúča. Vpredu je časť povrchových vlákien vpletená do priečnych svalov hrádze v strede šľachy a medzi nimi môže vzniknúť aj priestor, do ktorého ústia predné, stredné fistuly rekta. Hlboký zväzok susedí s puborektálnym svalom.

Tretia alebo hlboká časť vonkajšieho zvierača pozostáva z kruhových vlákien, ktoré tvoria široký prstenec okolo análneho kanála - to je jeho najsilnejšia časť. Sfinkter pokrýva konečník nie zvislou rúrkou, ale akoby kužeľom, ktorý sa smerom dole k konečníku zužuje. Subkutánna časť vonkajšieho zvierača je bližšie k stene análneho kanála ako povrchová časť a ešte viac hlboká časť, ktorá je 2 cm od steny čreva. Výška vonkajšieho zvierača je 26 mm a hrúbka je 10 mm. To umožňuje bezpečne prerezať stenu konečníka do hĺbky 1 cm Svalové vlákna m. levator ani prechádzajú medzi tromi časťami vonkajšieho zvierača a sú pripevnené ku koži.

Okrem vonkajšieho zvierača svalov priamo súvisiacich s konečníkom je dôležitý m. levator ani – čiže panvová bránica. M. levator ani sa delí na tri časti - m. iliococcygeus, ktorý vychádza z ilia, z fascie obturatorického svalu a zo zadnej časti šľachového oblúka a pripája sa ku krížovej kosti a kostrči; pubococcygeus sval vychádza zo šľachového oblúka a lonovej kosti a je pripevnený ku kostrči a ileálno-análnemu väzu, vlákna tohto svalu sú votkané do steny rekta a končia v koži konečníka; Puborectalisový sval začína na prednej časti lonovej kosti vedľa pubococcygeus. Obe polovice tohto svalu tvoria slučku, ktorá prechádza okolo zadnej časti konečníka. Počas digitálneho vyšetrenia sa táto „slučka“ cíti vo forme šnúry oddeľujúcej perineálnu časť konečníka od jeho ampulky.

Vo vzdialenosti 10 cm od konečníka tvorí prstencový sval ďalšie zhrubnutie - m. sphincter ani tertias (mimovoľne) - Hepnerov (Hopfnerov) sval.

Vlastnosti štruktúry steny konečníka

Sliznica rekta a análneho kanála je pokrytá epitelom a obsahuje črevné žľazy - krypty. Jednotlivé lymfatické folikuly sa nachádzajú v submukóznej vrstve.

Sliznica ampulky má tri (niekedy aj viac) priečne záhyby vyčnievajúce do lúmenu rekta (plicae transversales recti). Stredný sa nachádza na pravej stene čreva, približne 6 cm od konečníka, a je najväčší - Kohlrauschov záhyb.

Ďalšie dva záhyby sú na ľavej stene konečníka. Okrem priečnych záhybov existuje veľké množstvo nestálych záhybov prebiehajúcich v rôznych smeroch.

Sliznica spodnej časti konečníka tvorí záhyby umiestnené pozdĺžne v submukóznej vrstve - análne stĺpce (columna anales), široké a ktorých výška sa smerom nadol zvyšuje. Horné konce análnych stĺpikov zodpovedajú rektálno-análnej línii (linea anorectalis). Základy análnych stĺpikov sú spojené priečnymi záhybmi. Tieto záhyby, označené ako semilunárne chlopne (valvulae semilunars), tvoria análne dutiny (krypty) (sinus anales). Sínusy sú často zranené v dôsledku zápchy alebo hnačky, čo vedie k akútnej paraproktitíde, rektálnym fistulám alebo análnym trhlinám. Počet sínusov, rovnako ako počet stĺpcov, sa pohybuje od 6 do 12.

Približne na úrovni stredu análneho kanála sa po obvode nachádza línia úponu svalu levator ani po palpácii tejto časti, identifikuje sa kruhová drážka označená Hiltonovou bielou čiarou. Drážka zodpovedá hranici medzi vonkajším a vnútorným zvieračom. Rektum komunikuje s otvorom konečníka cez análny kanál, ktorého dĺžka je 2,2-3 cm.

Análny kanál je lemovaný, nahrádzajúc sa, tromi typmi epitelu, preto sa v kanáli rozlišujú tri histologické zóny. Nad análno-kutánnou líniou začína stredná zóna pokrytá vrstevnatým dlaždicovým nekeratinizujúcim epitelom. Požiera mazové žľazy, ale nemá vlasy. Stredná zóna pokračuje k zubatej línii tvorenej voľnými okrajmi análnych chlopní. Nad zubatou líniou začína jedna vrstva stĺpcový epitel. Zubatú líniu tvoria okraje análnych chlopní - vrecká tvorené sliznicou čreva medzi morganickými stĺpikmi (stĺpce vychádzajú z zubatej línie, je ich 5 až 10).

Stĺpce siahajú od zubatej línie k hornej chirurgickej hranici análneho kanála, ktorá prechádza na úrovni puborectalisového svalu. Zubatá čiara je najdôležitejším orientačným bodom. Hranica medzi endodermálnou (hornou) a ektodermálnou (dolnou) časťou konečníka prechádza pozdĺž alebo v jej blízkosti. Krvné zásobenie, lymfatická drenáž, inervácia a povaha výstelky sa v týchto častiach líšia a vyvíjajú sa z rôznych embryonálnych základov.

V mužskej panve medzi najdôležitejšie bunkové priestory patrí Retziusov prevezikálny priestor, ktorý sa nachádza medzi intraabdominálnou fasciou, pripojenou k hornému okraju pubickej symfýzy, a prevezikálnou fasciou pokrývajúcou močový mechúr.

V. D. Ivanová, A. V. Kolsanov, S.S. Chaplygin, P.P. Yunusov, A.A. Dubinin, I.A. Bardovský, S. N. Larionová