Hemolyticko-uremický syndróm: príznaky, diagnostika, liečba. Známky a znaky liečby hemolyticko-uremického syndrómu Typická hus

Hemolyticko-uremický syndróm (HUS) je dobre známy mnohým pediatrom a v typickom prípade sa prejavuje akútne rozvinutou hnačkou (hemokolitída sa pozoruje u 75% pacientov), na pozadí ktorej sa vyskytuje akútny stav sprevádzaný:

mikroangiopatická (neimunitná) hemolytická anémia (Coombsov test negatívny);
trombocytopénia;
akútne zlyhanie obličiek (ARF).

Obnovenie funkcie obličiek počas obdobia zotavenia sa pozoruje iba u 70% pacientov, čo je spôsobené predovšetkým hĺbkou poškodenia obličkového tkaniva v dôsledku rôznych kauzálne významných provokujúcich faktorov. Atypické familiárne (hereditárne) a sporadické prípady HUS nesúvisiace s hnačkou majú teda zlú prognózu 25 % týchto pacientov zomiera v akútnej fáze ochorenia a v 50 % progreduje edém mozgu.

Etiológia

Typický HUS je spôsobený Shiga-podobným toxínom Stx1 zo Shigella disenteria a Shiga-podobným toxínom Stx2 z Escherichia coli O157:H7. Cytopatický účinok toxínu podobného Shiga sa zistil na obličkových hematobunkách afrických zelených opíc. Sérotyp E. coli O157 má jedinečné biochemické vlastnosti – absenciu fermentácie sorbitolu. Niektoré ďalšie sérotypy Escherichia sú však schopné spôsobiť hnačku spojenú s HUS u detí – O26, O145, O121, O103, O111, O113 atď. molekulovej hmotnosti.

Klasifikácia trombotických mikroangiopatií (predložená European Pediatric Group, 2006).

Berúc do úvahy etiológiu:

so zahrnutím infekcie - Shiga-like toxín S. disenteria a verocytotoxín E. coli.

Metabolické poruchy:

genetické poruchy komplementárneho metabolizmu.

Sekundárne mutácie:

tvorba autoprotilátok, vrátane aFH-AT;
poruchy metabolizmu kobalamínu.

Nie úplne stanovená etiológia:

nádory;
lieky;
tehotenstvo;
systémový lupus erythematosus a antifosfolipidový syndróm.

Zistilo sa, že HUS nesúvisiaci s hnačkou (non-Stx-HUS) je založený na genetickej poruche – nízkej hladine tretej zložky komplementu v sére a porušení jej regulácie. Identifikované genetické markery, ktoré vedú k atypickému HUS u pacientov s dedičnou predispozíciou. V súčasnosti bolo objavených viac ako 50 mutácií v géne pre faktor HF1, ktorý kóduje systém aktivácie komplementu. Vo vyspelých krajinách absolvujú takíto pacienti genetické vyšetrenie, ako aj stanovenie hladiny autoprotilátok. Keďže atypický HUS má nepriaznivý priebeh s tvorbou chronického renálneho zlyhania (CRF) alebo ireverzibilného poškodenia mozgu v 50% prípadov, je dôležité genetické vyšetrenie na zistenie možnosti úspešnej transplantácie obličky u takýchto pacientov.

Faktory výskytu a prenosu

V Afrike a Ázii bakteriologické vyšetrenie stolice od pacientov s HUS často odhalí sérotypy Shigella, ktoré vylučujú Stx1, u 38 – 60 % detí sa vyvinie hemokolitída; V Spojených štátoch amerických je ročne evidovaných až 70 tisíc prípadov escherichiózy a približne 60 úmrtí. Escherichióza je endemická v Argentíne a Uruguaji. Výskyt hnačky spojenej s HUS je 10 na 100 tisíc detí ročne. Častý výskyt escherichiózy súvisí s tradičnou konzumáciou mäsových výrobkov z teľacieho mäsa: až 40 % mláďat sa dlhodobo vylučuje stolicou Stx2 E. coli O157:H7.

V Rusku neexistuje analýza výskytu hnačky spojenej s HUS u detí. Publikácií je málo, vykonávajú ich najmä resuscitátori. Hnačka spojená s HUS je zriedkavo pochopená etiologicky. Lekári nediagnostikujú príznaky závažnej bakteriálnej toxikózy v počiatočnom období ochorenia. Dochádza k podceňovaniu závažnosti stavu pacienta, a teda k oneskoreniu adekvátna terapia a nepriaznivé výsledky.

Patogenéza

S. disenteria Stx1 a E. coli O157 Stx2 sú produkované v epitelových bunkách črevnej sliznice.
Toxinémia. Stx sa nachádza in vitro v erytrocytoch, krvných doštičkách, monocytoch, ale najviac v neutrofiloch, ktoré preň majú špecifický receptor, globotriaosylceramid Gb3.
Prenikanie Stx do endotelu glomerulov, ktorých receptory majú v tomto smere 100x vyššiu afinitu ako receptory neutrofilov, v krvnom obehu nedochádza k takému poškodeniu endotelu ako v obličkách.
Endotel malých ciev je citlivejší na Stx ako endotel veľké nádoby(jeho receptory sú voči Gb exprimované 50-krát silnejšie).
Stx blokuje syntézu proteínov v bunkách, ničí endotelové bunky, vyvoláva apoptózu endotelu a zápal závislý od leukocytov.
V obličkových mikrocievach produkujú monocyty veľa tumor-nekrotizujúceho faktora, to všetko vytvára biochemický základ pre prednostnú lokalizáciu mikroangiopatického poškodenia v obličkách.

V detstve teda väčšina detí pociťuje typický alebo posthnačkový HUS, ktorý je sekundárny k akútnym črevným infekciám (AEI), a poškodenie endotelových buniek hrá ústrednú úlohu v patogenéze renálnych lézií, hemolýzy a trombocytopénie. Základom poškodenia obličiek pri HUS je glomerulárna trombotická mikroangiopatia – zhrubnutie cievnej steny s endoteliálnym edémom a akumuláciou proteínov a bunkového odpadu v subendotelovej vrstve v dôsledku pôsobenia jedného alebo viacerých poškodzujúcich faktorov. Okrem toho medzi histopatologické varianty HUS patrí glomerulárna ischémia, ktorá v kombinácii s trombózou môže následne viesť k multifokálnej alebo difúznej nekróze glomerulov (kortikálna substancia), glomerulárnej oklúzii fibrínovými trombami.

Normálny endotel poskytuje eukoagulačnú situáciu. Toto je podporované produkciou antitrombínu III, prostacyklínu, oxidu dusnatého, endotel-dependentného relaxačného faktora atď. Pri poškodení endotelu získava jeho povrch prokoagulačné vlastnosti, čo následne prispieva k lokálnej aktivácii systému zrážania krvi s intravaskulárnou koaguláciou. ukladanie fibrínu v stenách a lúmen kapilár. To vedie k zúženiu alebo obliterácii lúmenu glomerulárnych kapilár, zníženiu rýchlosti glomerulárnej filtrácie a zníženiu renálnej tubulárnej perfúzie so sekundárnou dysfunkciou alebo nekrózou. Pri akútnych črevných infekciách komplikovaných HUS bývajú najčastejšie postihnuté intraglomerulárne cievy, ktorých poškodenie vzniká na skoré štádia choroby.

Genéza trombocytopénie pri HUS je spojená so zvýšenou intrarenálnou agregáciou trombocytov, so zvýšením hladiny 3-tromboglobulínu a trombofaktor-4 - špecifických trombocytových proteínov, ktorých množstvo v plazme sa zvyšuje s aktiváciou trombocytov a poklesom glomerulárnej filtrácie. K ich zvýšenej spotrebe v krvných zrazeninách prispieva aj trombocytopénia. Okrem toho sa experimentálne ukázalo, že po bilaterálnej nefrektómii sa hladiny krvných doštičiek obnovia pomerne rýchlo. To potvrdzuje zapojenie obličiek do tohto laboratórneho príznaku.

Ďalším prekvapivým zistením je významné zníženie produkcie prostacyklínu (PGJ2) endotelovými bunkami u niektorých pacientov s HUS a ich rodín. To naznačuje prítomnosť genetického defektu, ktorý môže viesť k rozvoju familiárnych prípadov HUS za predpokladu, že etiologický faktor ovplyvňuje vaskulárny endotel.

Pri HUS spôsobenom Shiga-like toxínom sú teda zmeny pozorované priamo v glomerulách a tubuloch obličiek. Nefrobiopsia vykonaná niekoľko mesiacov po ochorení však ukazuje, že väčšina glomerulov si zachováva svoju normálnu štruktúru a iba 15-20% je sklerotických. Preto sú výsledky akútnych črevných infekcií komplikovaných HUS zvyčajne priaznivé, ak sa akútne zlyhanie obličiek zastaví včas.

Základné Klinické príznaky(OKI + GUS):

akútny nástup, príznaky gastroenteritídy alebo ťažkej kolitídy, často hemokolitída (75 % prípadov);
silná bledosť koža;
kožný hemoragický syndróm (petechie alebo purpura);
dyzúria vo forme oligo- alebo anúrie ako hlavný prejav akútneho zlyhania obličiek. V tomto prípade dochádza k obnove funkcie obličiek u väčšiny detí (70 % prípadov) a u 30 % pacientov buď smrť nastane v dôsledku rozvoja syndrómu zlyhania viacerých orgánov alebo vzniku chronického zlyhania obličiek.

Ďalšie príznaky OKI + HUS:

anorexia;
Podráždenosť;
hypertenzia;
splenomegália;
žltačka, tmavý moč (hemoglobinúria);
príznaky stagnácie v obehovom systéme (pľúcny edém, kardio-, hepatomegália, kŕčové žily, tachykardia).

Liečba pacientov s HUS je výlučne symptomatická, podporná, od r patogenetickej terapie s preukázanou účinnosťou v súčasnosti neexistuje.

Liečba:

vysokokvalitná strava;
pri ťažká anémia transfúzia červených krviniek;
plazmové infúzie vrátane výmeny plazmy;
peritoneálna dialýza;
hemodialýza pre pretrvávajúce závažné akútne zlyhanie obličiek;
v terminálnom štádiu chronická dialýza s perspektívou transplantácie obličky.

Študovali sme klinický profil, spektrum funkčné poruchy, prognostické faktory a výsledky u 25 detí s akútnymi črevnými infekciami komplikovanými hemolyticko-uremickým syndrómom, ktoré boli liečené v Detskej mestskej klinickej nemocnici č. 3 v Novosibirsku v rokoch 1991 až 2010.

Najväčšie množstvo prípadov (16 z 25 pacientov), HUS sa pozoroval u detí mladších ako tri roky, čo je v súlade s údajmi z literatúry. Ochorenie sa u dievčat rozvinulo 1,3-krát častejšie, tento pomer sa nenachádza všade, napríklad v Nepále ochorejú chlapci 3-krát častejšie ako dievčatá.

V prvých troch dňoch od začiatku ACI sa HUS vyvinul u 13 pacientov, čo bolo 52 % pacientov, do 5 dní – u 7 (28 %) pacientov a od 6 do 8 dní – u 5 (20 %) detí . Akútny nástup HUS bol teda pozorovaný len u polovice a u zvyšných pacientov uplynul istý čas od nástupu hnačky, choroba sa prejavila ako gastroenterokolitída, takže terapia pokračovala na mieste a bola neadekvátnej závažnosti; V tomto prípade sa dlhodobo používali sorbenty, nepredpisovali sa antibakteriálne lieky alebo sa používal furazolidón bez účinku a terapia sa nezmenila až do objavenia sa klinické príznaky GUS.

Výsledky bakteriologických štúdií stolice boli pozitívne len u 8 pacientov. Počas obdobia hnačky u dvoch pacientov bola teda Shigella Flexner pozorovaná v koprokultivácii; jeden mal Salmonella typhy murium; dva mali E. coli 026; tri mali E. coli O157. Obtiažnosť overenia E. coli O157 vylučujúceho Stx2 je spôsobená jedinečná nehnuteľnosť fermentácia baktérií tohto sérotypu na médiu obsahujúcom sorbitol.

Podrobný klinický obraz na začiatku ochorenia zahŕňal horúčku, vracanie, bolesti brucha, dýchavičnosť, pričom kolitída bola pozorovaná u všetkých 100 % pacientov a hemokolitída bola pozorovaná len u piatich pacientov. Močový syndróm vo forme hrubej hematúrie sa vyskytol u dvoch detí v akútnej fáze ochorenia.

Porážka centrály nervový systém(CNS) bola diagnostikovaná u 14 detí (omráčenie, stupor, kŕče, kóma), čo sme považovali za prejav toxikózy, nadmernej hydratácie, metabolických zmien (acidóza), poruchy elektrolytov- hyperkalcémia, hypokaliémia (zriedkavo bola zistená hyperkaliémia), hyponatriémia, porucha osmolarity plazmy. Hyponatriémia bola spojená so stratou tohto elektrolytu v črevách aj obličkách. Na pozadí oligúrie sa vylučovanie sodíka zvyšuje v dôsledku inhibície reabsorpcie v tubuloch. Počiatočné znaky lézie CNS - zvýšená excitabilitaúzkosť, potom progresívna letargia, potom pacienti upadli do kómy. Poruchy vedomia sa prejavovali hlavne u detí v prvých rokoch života.

Anémia je hlavným príznakom HUS, ktorý do značnej miery určuje závažnosť HUS, ale nekoreluje s hĺbkou poškodenia obličiek. Anémia je charakterizovaná ako hyperregeneračná, preto je vo všeobecnom krvnom teste veľa retikulocytov v dôsledku aktívnej proliferácie v kostnej dreni. Bledá koža je najdôležitejším znakom bakteriálnej toxikózy, ktorá sa rozvíja už na začiatku ochorenia a dynamicky sa zvyšuje v dôsledku hemolýzy červených krviniek a poklesu hladiny hemoglobínu. V dôsledku hemoglobinúrie mali niektorí pacienti tmavohnedý alebo čierny moč. Rodičia na tento príznak upozornili miestneho detského lekára, no nevenovala mu náležitú pozornosť. Pacient B. vo veku 1,5 roka po prepuknutí hemoglobinúrie teda zostal ešte deň doma a bol prijatý s chybnou diagnózou“ vírusová hepatitída“, keď sa na pozadí voskovej bledosti kože objavila žltačka. Masívna akútna hemolýza bola charakterizovaná kritickými hladinami hemoglobínu (< 60 г/л), и ребенок умер в первые часы от поступления от гемической гипоксии. На рисунке представлены гистологические изменения в почках (тромботическая ангиопатия с ишемией клубочков) у tohto dieťaťa, zatiaľ čo klinické príznaky akútneho zlyhania obličiek sa ešte nevyvinuli.

Hematokrit je normálne 35-40%, menej ako 20% - kritická úroveň vyžadujúce okamžitú nápravu. Hemoglobín u väčšiny našich pacientov bol 70-75 g/l, hladina červených krviniek bola 1,8-2,0 × 1012/l. Krvný náter ukázal fragmentované červené krvinky (schizocyty), červené krvinky v tvare hviezdy a polmesiaca.

Infúzia červených krviniek sa použila na úpravu ťažkej anémie. Trvanlivosť červených krviniek je 30 dní, ale pri hemolytickej anémii spojenej s HUS je racionálne použiť 1-3 dni červených krviniek. Je to spôsobené hemolýzou červených krviniek vo vaku počas skladovania a následne prítomnosťou voľného hemoglobínu, draslíka a fragmentov červených krviniek v ňom. Za účelom kompenzácie môžete použiť aj červené krvinky premyté dvojitou centrifugáciou.

Trombocytopénia (menej ako 100 000/mm3) bola zistená u všetkých detí v troch prípadoch, hladina trombocytov klesla na jednotlivé bunky; Počet krvných doštičiek v periférnej krvi spravidla koreloval s rýchlosťou diurézy, zvýšenie ich počtu v dynamike ochorenia predchádzalo obnove diurézy, čo je priaznivý laboratórny znak.

Hlavné ukazovatele systému hemostázy, s výnimkou trombocytopénie, sa mierne zmenili. To naznačuje, že v patogenéze HUS nedochádza k systémovej tvorbe trombu (syndróm DIC (diseminovaná intravaskulárna koagulácia)) a vaskulárna trombóza sa vyskytuje najmä na úrovni obličiek. Je možné, že deti majú obdobie diseminovanej zrážanlivosti krvi, ale faktory spotrebované počas tohto obdobia ochorenia sa rýchlo vrátia do normálu. Odporúča sa podporovať normálna úroveň fibrinogén, koagulačné faktory zavedením čerstvej mrazenej plazmy, kde sú obsiahnuté vo veľkých množstvách. U našich pacientov teda koagulačný čas, APTT (aktivovaný parciálny tromboplastínový čas), hladina fibrinogénu a množstvo SFMC (rozpustné komplexy fibrín-monomér) zvyčajne zodpovedali kontrolným hodnotám.

Krvácanie sa však pozorovalo u dvoch pacientov. V roku 1997 sme pozorovali prípad HUS u 3-ročného dieťaťa R. s Flexnerovou šigelózou a ulceróznymi nekrotickými léziami hrubého čreva. V tomto prípade bola ťažká hemokolitída s periodickou črevné krvácanie do 12 dní. Uskutočnili sa pokusy napraviť hemostázu zavedením veľkého množstva čerstvej zmrazenej plazmy, ale u pacienta sa vyvinula črevná paréza, ktorá určila začiatok smrti. V roku 2003 u 6-ročného pacienta K. došlo k masívnemu krvácaniu z hrubého čreva, užívanie lieku NovoSeven, rekombinantného faktora zrážania krvi VIIa, umožnilo zastaviť krvácanie a následne došlo k uzdraveniu. Trombomasa bola podávaná niektorým pacientom s kritickým počtom, ale len počas krvácania, pretože životnosť krvných doštičiek je obmedzená.

Hodnoty sérových hladín močoviny a kreatinínu v akútnom období ochorenia výrazne prevyšovali kontrolné vekové ukazovatele (v priemere 1,5-2 krát a viac). Závažnosť HUS je určená hĺbkou poškodenia obličiek, stav pacienta a výsledok závisia od zníženia funkcie obličiek. Ako je známe, trvanie anúrie určuje prognózu - čím dlhšie trvá, tým je menej pravdepodobné, že obnoví funkciu obličiek a tým častejšie sa pozoruje prechod na chronické zlyhanie obličiek. Ak je funkcia obličiek vylučujúca vodu zachovaná (tzv. neoligurické akútne zlyhanie obličiek), aj pri vysokých hladinách močoviny je prognóza zvyčajne priaznivá. Oligoanurické štádium HUS nie je charakterizované edémom v dôsledku straty tekutín stolicou a potením. Proteinúria sa vyskytla u 38 % a mikrohematúria u 70 % pacientov.

Možnosti náhradnej renálnej terapie

Výmena plazmy je prvým stupňom terapie, bola vykonaná u všetkých 25 pacientov v objeme 1,5-2 objemov cirkulujúcej plazmy. Táto korekcia plazmatických faktorov sa vykonávala denne v akútnom období a následne podľa potreby. Akútne obdobie HUS prebiehalo u všetkých detí inak – toxikóza, trombocytopenické vyrážky a trombóza katétra sa zvyčajne pozorovali v priebehu 2-5 dní. Ak sa počas tejto doby diuréza neobnovila, pacientovi bol zavedený peritoneálny katéter a peritoneálna dialýza bola vykonávaná počas 2 až 6 týždňov.

Peritoneálna dialýza bola vykonaná u šiestich pacientov (štyria v kombinácii s hemodialýzou a dvaja s hemodiafiltráciou). Sú pacienti bez ťažkej toxikózy a ťažkých porúch elektrolytov, ktorí môžu podstúpiť iba peritoneálnu dialýzu a majú sa lepšie. Peritoneálna dialýza je jemná substitučná liečba, pri ktorej sa tekutina pomaly vymieňa cez pobrušnicu, môže sa používať dlhodobo až do obnovenia funkcie obličiek.

Od roku 1991 do roku 2003 bola výmena plazmy v kombinácii s hemodialýzou vykonaná u 14 (56 %) pacientov. Od roku 2008 sa na stabilizáciu homeostázy v nemocnici vykonáva hemodiafiltrácia v kombinácii s peritoneálnou dialýzou (používa sa pri liečbe troch pacientov). Princípom hemodiafiltrácie je nahradenie intersticiálnej tekutiny špeciálnymi roztokmi, ktoré úplne, okrem bielkovín, zodpovedajú zloženiu plazmy. Počas hemodiafiltrácie sa výmena plazmy uskutočňuje pomocou hardvéru, ide o niekoľkohodinový postup, niekedy trvá deň, pričom sa dialyzát podáva rýchlosťou 70 ml/min. Táto metóda terapie je účinnejšia pri syndróme SIRS. Hemodialýza je indikovaná u pacientov s poruchou funkcie vylučovania dusíka a vody obličiek bez príznakov zápalu, znižuje hladinu azotémie, normalizuje homeostázu za 3-4 hodiny, prietok roztoku dialyzátu cez filter je 500 ml/min.

V našom pozorovaní oligo/anúria chýbala u troch pacientov a v akútnom období ochorenia dominovali symptómy hemolýzy u troch pacientov oligo/anúria pretrvávala do troch dní, u 8 detí do 8 dní; šesť až 15 dní a dva až 20 alebo viac dní. Takže u pacienta s trvaním oligurického štádia akútneho zlyhania obličiek 28 dní, ktorý dostával renálnu substitučnú liečbu, sa funkcia obličiek úplne obnovila. U iného pacienta sa po 42 dňoch renálnej substitučnej terapie rozvinulo chronické zlyhanie obličiek.

Pri modernej a adekvátnej liečbe HUS u detí, ktorý vznikol po akútnej črevnej infekcii, bolo teda výsledkom v 18 (72 %) prípadoch uzdravenie, v jednom prípade (4 %) prechod do chronického zlyhania obličiek, v 6 (24 %) ) smrť pacientov. Medzi prognosticky nepriaznivé príznaky patria:

dlhotrvajúca anúria;
poruchy centrálneho nervového systému;
akútne sa rozvíjajúca masívna hemolýza červených krviniek;
hyperleukocytóza;
hyperkaliémia;
hemokolitída, nevyriešená črevná paréza.

Literatúra

Bayko S.V. Hemolyticko-uremický syndróm: epidemiológia, klasifikácia, klinický obraz, diagnostika, liečba (Prehľad literatúry. 1. časť) // Nefrológia a dialýza. 2007, zväzok 9, č. 370-377.
Bayko S.V. Hemolyticko-uremický syndróm: epidemiológia, klasifikácia, klinický obraz, diagnostika, liečba (Prehľad literatúry. 2. časť) // Nefrológia a dialýza. 2007, zväzok 9, č. 377-386.
Ariceta G., Besbas N., Johnson S., Karpman D. a kol. Usmernenie pre vyšetrenie a počiatočnú liečbu hnačkovo-negatívneho hemolytického uremického syndrómu // Pediatr. Nephrol. 2009, 24, s. 687-696.
Cerda J., Bagga A., Kher V., Chakravarthi R. M. Kontrastné charakteristiky akútneho poškodenia obličiek v rozvinutých a rozvojových krajinách // Nature Clinical Practice Nephrology. 2008, 4, s.138-153.
Petruzziello T. N., Mawji I. A., Khan M., Marsden Ph. Biológia verotoxínu: molekulárne udalosti pri poškodení vaskulárneho endotelu // Kidney International. 2009, 75, s. 17-19.
Tarr Ph. Hemolyticko-uremický syndróm spojený s toxínom Shiga a trombotická trombocytopenická purpura: odlišné mechanizmy patogenézy // Kidney International. 2009, 75, s. 29-32.

E. I. Krasnova, Doktor lekárskych vied, profesor
S. A. Loskutova, Doktor lekárskych vied, docent
O. V. Gainz

NSMU, MUZ Detská mestská klinická nemocnica č.3, Novosibirsk

Materiál je určený lekárom: pediatrom, nefrológom, anestéziológom a resuscitátorom.

>> Sergey Bayko,

docent, 1. klinika detských chorôb BSMU,

Kandidát lekárskych vied Sci.

Hemolyticko-uremický syndróm (HUS) je najčastejšou príčinou akútneho zlyhania obličiek (ARF) u malých detí. Republikové centrum pre detskú nefrológiu a renálnu substitučnú terapiu každoročne prijíma od 20 do 30 pacientov s touto patológiou, 75 % z nich vyžaduje renálnu substitučnú terapiu (RRT).

HUS je komplex klinických a laboratórnych symptómov, ktorý zahŕňa mikroangiopatickú hemolytickú anémiu, trombocytopéniu a akútne poškodenie obličiek (AKI).

Spúšťacím faktorom vzniku ochorenia je najčastejšie Escherichia coli, ktorá produkuje Shiga-like toxín (Stx), typickým prejavom ochorenia je hnačka (HUS D+), často krvavá. V 10–15 % prípadov sa HUS môže vyskytnúť bez hnačky (HUS D–). AKI sa pozoruje v 55–70 % prípadov. Zdrojmi ľudskej infekcie E. coli produkujúcou Shiga toxín (STEC) sú mlieko, mäso, voda; nebezpečný je aj kontakt s infikovanými zvieratami, ľuďmi a ich sekrétmi.

HUS označuje trombotické mikroangiopatie, charakterizované trombózou obličkových ciev. Moderná klasifikácia(pozri tabuľku 1) vylučuje koncepty HUS D+ a D– a obsahuje možnosti v závislosti od príčiny ochorenia: typické (tHUS), atypické (aHUS), spôsobené Streptococcus pneumoniae (SPA-HUS).

Keď je dieťa prijaté do nemocnice a kým sa nezistí etiologická príčina HUS, možno použiť výrazy HUS D+ a D–. V budúcnosti je však potrebné objasnenie variantu GUS: STEC-GUS, SPA-GUS atď.

Najčastejšou formou spomedzi všetkých variantov HUS (90–95 % prípadov) je tHUS, spája sa s hnačkou a enterohemoragickými kmeňmi E. coli Shiga toxínu (STEC-HUS), menej často so Shigella dysenteriae typu I.

HUS nesúvisiaci s hnačkou a toxínom Shiga zahŕňa heterogénnu skupinu pacientov, u ktorých bol vylúčený etiologický význam infekcie spôsobenej baktériami, ktoré produkujú toxín Shiga a toxíny podobné Shiga. Rozdelené na možnosti:

SPA-HUS - spôsobená Streptococcus pneumoniae, ktorý produkuje neuraminidázu;
atypický HUS - spôsobený genetickými defektmi proteínov komplementového systému (faktor H (CFH), I (CFI), B (CFB), membránový kofaktorový proteín (MCP), trombomodulín (THBD), komplementová C3 frakcia) alebo prítomnosť protilátok proti ich (na faktor H (CFHR 1/3));
sekundárny HUS – môže sprevádzať systémový lupus erythematosus, sklerodermiu, antifosfolipidový syndróm; vyvinúť pri užívaní protinádorových, protidoštičkových liekov, imunosupresív;
Nedostatok kobalamínu C HUS (metylmalónová acidúria).

Klinická klasifikácia HUS je založená na závažnosti ochorenia:

mierny stupeň - triáda symptómov (anémia, trombocytopénia, AKI) bez porúch v rýchlosti močenia;
stredný stupeň - rovnaká triáda, komplikovaná konvulzívnym syndrómom a (alebo) arteriálnou hypertenziou, bez porúch v rýchlosti močenia;
ťažký stupeň - triáda v kombinácii s oligoanúriou (alebo bez nej), keď je potrebná dialyzačná liečba; triáda na pozadí oligoanúrie s arteriálnou hypertenziou a (alebo) konvulzívnym syndrómom vyžadujúcim dialýzu.

Prejav typického HUS sa pozoruje najmä vo veku od 6 mesiacov do 5 rokov. Pri atypických je skorý nástup (možno aj počas novorodeneckého obdobia), spojený s mutáciami génov CFH a CFI (priemerný vek prvej manifestácie je 6 mesiacov, resp. 2 mesiace). Keď je gén kódujúci MCP zmutovaný, HUS vždy debutuje po roku.

V Severnej Amerike a západná Európa STEC-HUS je v 50–70 % prípadov dôsledkom infekcie E. coli, sérotyp O157:H7.

Má jedinečnú biochemickú vlastnosť (žiadna fermentácia sorbitolu), vďaka čomu je ľahké ho odlíšiť od iných fekálnych E. coli. Mnoho ďalších sérotypov E. coli (O111:H8; O103:H2; O121; O145; O104:H4; O26 a O113) tiež spôsobuje STEC-HUS. V ázijských a afrických krajinách je hlavnou príčinou HUS Shigella dysenteriae, sérotyp I.

Za posledných 10 rokov sa nevyskytli žiadne prípady HUS spôsobeného Shigella dysenteriae, sérotyp I v Bielorusku.

Po expozícii enterohemoragickej E. coli sa u 38–61 % pacientov rozvinie hemoragická kolitída a iba u 10–15 % infikovaných sa vyvinie HUS. Celkový výskyt STEC-HUS sa v európskych krajinách líši: 1,71 prípadov za rok na 100 000 detí mladších ako 5 rokov a 0,71 prípadov u detí mladších ako 15 rokov v Nemecku; 2 a 0,7 v Holandsku; 4,3 a 1,8 v Belgicku; 0,75 a 0,28 v Taliansku.

Výskyt HUS v Bielorusku je jeden z najvyšších v Európe: v priemere 4 prípady (od 2,7 do 5,3) na 100 000 detí vo veku do 5 rokov a 1,5 (1–2) do 15 rokov. Najväčší počet prípadov je registrovaný v regiónoch Vitebsk, Grodno a Minsk; najmenší - v Breste a Gomeli. Vrchol sa pozoruje v teplom období (máj - august).

KLINICKÝ OBRAZ

STEC-HUS je charakterizovaný prodromom hnačky. Priemerný časový interval medzi infekciou E. coli a nástupom ochorenia sú tri dni (od jedného do ôsmich). Zvyčajne sa začína kŕčovitými bolesťami brucha a nekrvavými hnačkami. V priebehu 1-2 dní, v 45-60% prípadov, sa stolica stáva krvavou. Zvracanie sa pozoruje v 30 - 60% prípadov, horúčka v 30% a leukocytóza je zistená v krvi. Röntgenové vyšetrenie s báryovým klystírom vám umožňuje vidieť vzor „odtlačkov prstov“ označujúci opuch a krvácanie v submukóznej vrstve, najmä vo vzostupných a priečnych oblastiach hrubého čreva. Arteriálna hypertenzia v akútnom období je HUS (vyskytuje sa v 72 % prípadov) spojený s nadmernou hydratáciou a aktiváciou systému renín-angiotenzín-aldosterón, má pretrvávajúci priebeh a je ťažko liečiteľný.

Zvýšené rizikové faktory pre vznik HUS po infekcii spôsobenej E. Coli: krvavé hnačky, horúčka, vracanie, leukocytóza, ako aj extrémne vekové skupiny, ženské pohlavie, užívanie antibiotík, ktoré inhibujú motilitu čriev. STEC-HUS nie je benígny stav – u 50–75 % pacientov sa rozvinie oligoanúria, vyžaduje sa dialýza, 95 % dostáva transfúzie červených krviniek a 25 % trpí postihnutím nervového systému vrátane mŕtvice, záchvatov a kómy. Keďže je dostupná dialýza a sú k dispozícii centrá intenzívnej starostlivosti, úmrtnosť dojčiat a detí mladší vek poklesla. V akútnej fáze HUS však zomiera až 5 % pacientov.

V Bielorusku sa za posledné desaťročie úmrtnosť na STEC-HUS výrazne znížila: z 29,1 (1994–2003) na 2,3 % (2005–2014). HUS spôsobený S. dysenteriae je takmer vždy komplikovaný bakteriémiou a septickým šokom, systémovou intravaskulárnou koaguláciou a akútnou renálnou kortikálnou nekrózou. V takýchto situáciách je úmrtnosť vysoká (až 30%).

Infekcia Streptococcus pneumoniae je zodpovedná za 40 % prípadov HUS nesúvisiacich s toxínom shiga a 4,7 % všetkých epizód HUS u detí v Spojených štátoch. Neuraminidáza produkovaná baktériou S. pneumoniae, ktorá odstraňuje sialové kyseliny z bunkových membrán, vystavuje Thomsen-Friedenreichov antigén a vystavuje ho cirkulujúcim imunoglobulínom M. Ďalšia väzba tohto antigénu na tento nový antigén na krvných doštičkách a endotelových bunkách vedie k agregácii krvných doštičiek a endotelu škody. Ochorenie je zvyčajne ťažké, sprevádzané syndrómom respiračnej tiesne, neurologickými poruchami a kómou; úmrtnosť dosahuje 50 %.

Najbežnejšie lieky, ktoré spôsobujú sekundárny HUS, sú protinádorové (mitomycín, cisplatina, bleomycín a gemcitabín), imunoterapeutické (cyklosporín, takrolimus, OKT3, chinidín) a protidoštičkové (tiklopidín a klopidogrel). Riziko vzniku HUS po užití mitomycínu je 2–10 %. Nástup choroby je oneskorený, rok po začatí liečby. Prognóza je zlá, úmrtnosť do 4 mesiacov dosahuje 75 %.

Prípady potransplantačného HUS boli opísané v literatúre. Môže sa objaviť u pacientov, ktorí túto chorobu nikdy predtým nemali (de novo) alebo ju mali primárna príčina konečné štádium zlyhania obličiek (rekurentný potransplantačný HUS). Potransplantačný HUS, ktorý sa vyskytuje de novo, môže byť spustený inhibítormi kalcineurínu alebo humorálnym odmietnutím (C4b pozitívny). Táto forma HUS po transplantácii obličky sa vyskytuje u 5–15 % pacientov užívajúcich cyklosporín A a približne u 1 % pacientov užívajúcich takrolimus.

HUS počas tehotenstva sa niekedy vyvíja ako komplikácia preeklampsie. U niektorých je variant život ohrozujúci, sprevádzaný ťažkou trombocytopéniou, mikroangiopatickou hemolytickou anémiou, zlyhaním obličiek a poškodením pečene (HELLP syndróm). V takýchto situáciách je indikovaná núdzová dodávka a po nej nasleduje úplná remisia.

Popôrodný HUS sa prejavuje hlavne do 3 mesiacov po pôrode. Výsledok je zvyčajne zlý, s úmrtnosťou 50 – 60 %.

Atypický HUS, spôsobený genetickými defektmi v proteínoch komplementového systému, je charakterizovaný triádou hlavných symptómov, sprevádzaných zvlneným a recidivujúcim priebehom. Táto forma môže byť sporadická alebo familiárna (viac ako jeden člen rodiny má toto ochorenie a expozícia Stx bola vylúčená). Prognóza aHUS je nepriaznivá: 50% prípadov sa vyskytuje s rozvojom konečného zlyhania obličiek alebo ireverzibilného poškodenia mozgu, mortalita v akútnej fáze dosahuje 25%.

LABORATÓRNA DIAGNOSTIKA A KRITÉRIÁ

Mikroangiopatická hemolýza pri HUS je charakterizovaná:

znížené hladiny hemoglobínu a haptoglobínu;
zvýšená laktátdehydrogenáza (LDH), voľný plazmatický hemoglobín a bilirubín (hlavne nepriamy), retikulocyty;
výskyt schizocytózy v periférnej krvi (viac ako 1 %),
negatívna Coombsova reakcia (absencia antierytrocytových protilátok).

Trombocytopénia je diagnostikovaná, keď je počet krvných doštičiek v periférnej krvi nižší ako 150109/l. Pokles hladín trombocytov o viac ako 25 % počiatočnej hladiny (aj v rámci vekovej normy) naznačuje zvýšenú spotrebu a odráža vývoj HUS.

Hladiny kreatinínu v sére a odhadovaná rýchlosť glomerulárnej filtrácie pomáhajú určiť štádium AKI (pozri tabuľku 2).

* Schwartzov vzorec sa používa na výpočet odhadovanej rýchlosti glomerulárnej filtrácie.

** Ak nie sú k dispozícii východiskové hladiny kreatinínu, na odhad zvýšenia hladín kreatinínu možno použiť hornú hranicu normálu pre vek dieťaťa.

*** U detí mladších ako 1 rok sa oligúria určuje, keď sa rýchlosť močenia zníži na menej ako 1 ml/kg/h.

Na zistenie prechodu prerenálnej AKI na obličkovú alebo z prvej fázy na druhú stanovte hladiny lipokalínu spojeného s neutrofilnou želatinázou (NGAL) v krvi a (alebo) moči. Stupeň zvýšenia NGAL odráža závažnosť AKI.

Včasným markerom zníženej rýchlosti glomerulárnej filtrácie je cystatín C v krvi.

Diagnóza STEC-HUS je potvrdená izoláciou E. coli v kultúrach stolice dieťaťa (na diagnostiku E. coli O157 sa používa sorbitolové médium). Antigény E. coli O157 a Shiga toxínu sa detegujú polymerázou reťazová reakcia vo vzorkách stolice.

Na potvrdenie infekčného charakteru HUS sa používajú sérologické testy na protilátky proti Shiga toxínu alebo proti lipopolysacharidom enterohemoragických kmeňov E. coli. Včasná diagnostika zahŕňa použitie rýchlych testov na detekciu antigénov E. coli O157:H7 a toxínu Shiga v stolici.

Na vylúčenie sepsy sa stanoví C-reaktívny proteín, prokalcitonín a krvný presepsín.

Všetci pacienti musia vyšetriť frakcie C3 a C4 krvného komplementu, aby sa posúdila závažnosť a cesty jeho aktivácie a v niektorých prípadoch sa potvrdil atypický priebeh HUS.

Ak dieťa s HUS nemá hnačku v prodromálnom období, treba najskôr vylúčiť vznik SPA-HUS.

Zohľadňujú sa existujúce alebo predtým prekonané choroby, ktoré sú najčastejšie spôsobené

S. pneumoniae: zápal pľúc, zápal stredného ucha, meningitída. Na identifikáciu patogénu sa uskutočňujú kultúrne štúdie krvi, cerebrospinálnej tekutiny a (alebo) rýchla diagnostika antigénov S. pneumoniae v moči.

U pacientov s HUS, ktorí majú neurologické symptómy (kŕče, depresia vedomia, kóma), sa hodnotí aktivita krvnej metaloproteinázy, ktorá štiepi multiméry von Willebrandovho faktora (ADAMTS-13), aby sa vylúčila trombotická trombocytopenická purpura (TTP). TTP je charakterizovaná neurologickými symptómami, nízkymi hladinami krvných doštičiek (30x109/l), absenciou alebo stredne závažnou azotémiou (kreatinín v krvi nie viac ako 150–200 µmol/l), horúčkou a poklesom aktivity ADAMTS-13 o menej ako 10 % ( pred plazmovou terapiou).

Rozvoj komplexu symptómov HUS u dojčaťa mladšieho ako 6 mesiacov vyžaduje vylúčenie metylmalónovej acidúrie. Ak existuje podozrenie na túto patológiu, analyzujú sa hladiny aminokyselín - izoleucínu, valínu, metionínu a treonínu; Stanovuje sa obsah acylkarnitínov a homocysteínu v krvi pacienta, renálna exkrécia homocysteínu a organických kyselín - metylmalónová, 3-hydroxypropiónová, 3-hydroxy-n-valerová, metylcitrónová, propionylglycín. Molekulárne genetické vyšetrenie potvrdí diagnózu, ak sa zistia mutácie v génoch MUT, MMAA, MMAB, MMACHC, MMADHC, MCEE.

Zoznam diagnostických postupov na diagnostiku HUS zahŕňa základné manipulácie, ktoré vo väčšine prípadov postačujú na overenie diagnózy, a ďalšie potrebné pre zriedkavé varianty ochorenia a komplikácie.

Hlavný výskum:

všeobecný krvný test (počet krvných doštičiek, vzorec leukocytov, ESR - ak je to možné, s výpočtom percenta schizocytov);
acidobázický stav;
biochemický krvný test (stanovia sa hladiny celkového proteínu, albumínu, kreatinínu, močoviny, alanínaminotransferázy, aspartátaminotransferázy, LDH, celkového a priameho bilirubínu, glukózy, draslíka, sodíka, chlóru, vápnika, C-reaktívny proteín);
všeobecný test moču (ak je k dispozícii);
koagulogram;
stanovenie krvnej skupiny (podľa systémov AB0) a Rh faktora;
priamy Coombsov test (hladina protilátok proti erytrocytom);
vyšetrenie stolice expresnými metódami na detekciu Shiga toxínu (typy jedna a dva) a antigénov E. coli O157 a (alebo) izolácia kultúr Shiga toxínu s obsahom E. coli na špeciálnych médiách (so sorbitolom pre E. coli O157:H7) alebo ich detekciu DNA vo vzorkách stolice;
analýza stolice na patogénnu črevnú flóru;
Ultrazvuk obličiek a močového mechúra.

Ďalší výskum:

pri biochemická analýza- štúdium cystatínu C, haptoglobínu, prokalcitonínu, presepsínu;
pre koagulogram - identifikáciu hladín rozpustných fibrín-monomérnych komplexov, D-dimérov;
stanovenie proteínov systému krvného komplementu - C3 a C4;
štúdium hladín faktorov H, I, MCP (CD46) v krvi;
výpočet hladín homocysteínu v krvi, kyselina metylmalónová (krv a moč) ± molekulárna genetická štúdia na identifikáciu mutácií v géne MMACHC;
sledovanie hladín NGAL v krvi a moči;
tehotenský test (mal by sa robiť všetkým dospievajúcim dievčatám s HUS alebo TTP);
stanovenie aktivity ADAMTS-13 a protilátok proti ADAMTS-13 v krvi;
hľadanie protilátok proti toxínu Shiga a (alebo) lipopolysacharidom STEC v krvnom sére 7–14 dní po nástupe hnačky (opäť po 7–10 dňoch);
stanovenie autoprotilátok proti faktoru H v krvi;
molekulárno-genetický výskum na identifikáciu mutácií v génoch kódujúcich proteíny komplementového systému;
Ultrazvuk obličiek s hodnotením prietoku krvi obličkami a stavu močového mechúra.

Ukazovatele, ktoré umožňujú diferenciálnu diagnostiku, sú uvedené v tabuľke 3.

je extrémne zriedkavé (orphan) ochorenie spojené s. Podľa systému ICD-10 je kódovaný ako D 59,3

Atypický hemolyticko-uremický syndróm (aHUS). Predpoveď. Príčiny.

Žiaľ, prognóza ochorenia je najčastejšie nepriaznivá. Atypický hemolyticko-uremický syndróm (aHUS) je život ohrozujúci chronické ochorenie, charakterizované multisystémovým poškodením orgánov a tkanív. Ochorenie sa vyskytuje približne rovnako u detí aj dospelých. Ochorenie je spôsobené trombotickou mikroangiopatiou (TMA), pri ktorej sa tvoria krvné zrazeniny v malých cievach. Z tohto dôvodu je zásobovanie krvou narušené a orgány trpia.

Príčinou ochorenia je zlyhanie v systéme komplementu, jeho veľmi aktívna činnosť, namiesto toho, aby chránila telo, začína ho ničiť. Špeciálne proteíny kontrolujú úroveň aktivity pri atypickom hemolyticko-uremickom syndróme (aHUS), ich funkcia je výrazne narušená a proces sa vymyká kontrole.

Čím dlhšie toxický agresívny účinok na organizmus trvá, tým sú následky škodlivejšie: zlyhajú obličky, rozvinie sa mŕtvica alebo infarkt.

V súlade s tým, kedy skorá diagnóza, keď sa ochorenie zistí na počiatočné štádiá, je možné znížiť škodlivé účinky atypického hemolyticko-uremického syndrómu (aHUS), a tým dať človeku šancu na normálny, plnohodnotný život.

Atypický hemolyticko-uremický syndróm (aHUS). Dedičnosť.

Uvažuje sa o atypickom hemolyticko-uremickom syndróme (aHUS). dedičné ochorenie len v 20 % prípadov s autozomálne recesívnym alebo dominantným typom prenosu. Približne v polovici prípadov nie je možné identifikovať genetickú mutáciu. Analýza DNA na atypický hemolytický uremický syndróm (aHUS) preto nie je najdôležitejšou diagnostickou metódou, na jej základe nie je možné vysloviť záver o začatí alebo ukončení liečby.

Atypický hemolyticko-uremický syndróm (aHUS) je rovnako bežný na celej planéte a neexistuje žiadna závislosť od pohlavia alebo rasy pacientov. Vzhľadom na vzácnosť ochorenia je ťažké hovoriť o presnom počte pacientov, existujú predpoklady, že ochorenie sa vyskytuje približne v 1 až 9 prípadoch na milión ľudí.

Atypický hemolyticko-uremický syndróm (aHUS). Klinické prejavy.

Príznaky atypického hemolyticko-uremického syndrómu (aHUS) sa vyskytujú spoločne aj jednotlivo. Akýkoľvek z klinických prejavov ochorenia by vás mal upozorniť.

Príznaky atypického hemolytického uremického syndrómu (aHUS) sú teda:

Neustála únava a malátnosť;
poškodenie obličiek až po potrebu hemodialýzy v dôsledku zlyhania obličiek v konečnom štádiu;
Opuch, ťažkosť v nohách;
Znížená diuréza;
Zvýšený kreatinín v krvi;
Znížená rýchlosť glomerulárnej filtrácie;
Arteriálna hypertenzia;
Extrarenálna trombóza;
proteinúria;
encefalopatia;
zmätok;
kŕče;
Mŕtvica;
Infarkt;
Kardiomyopatia s rozvojom srdcového zlyhania;
Vysoký krvný tlak;
Poškodenie očných ciev;
Poškodenie pľúc;
Poškodenie kože. vyrážka;
Bolesť brucha;
Hnačka;
Zvracať;
kolitída;
Pankreatitída.

Prejavy atypického hemolyticko-uremického syndrómu (aHUS) môže vyvolať viacero príčin, ktoré sa často stávajú spúšťačom nástupu ochorenia. Tu sú:

Hnačka;
gastroenteritída;
Infekcie horných dýchacích ciest;
Tehotenstvo a pôrod;
glomerulopatiu;
sklerodermia;
systémový lupus erythematosus;
Malígna arteriálna hypertenzia;
Zhubné novotvary;
Transplantácia obličky a kostnej drene.

Všetky zvyšujú narušenie komplementového systému. Niekedy na prejavenie choroby stačí jeden faktor, ale môžu pôsobiť aj kombinovane.

Atypický hemolyticko-uremický syndróm (aHUS). Diagnostika.

Trombotická mikroangiopatia (TMA) je dôsledkom atypického hemolyticko-uremického syndrómu (aHUS), no nielen aHUS, ale aj iné ochorenia môžu spôsobiť takýto závažný následok. Preto je také dôležité vykonať diferenciálnu diagnostiku, aby sa kvalifikoval prejav atypického hemolyticko-uremického syndrómu (aHUS).

Po prvé, atypický hemolyticko-uremický syndróm (aHUS) nemá prejavy hemokolitídy na samom začiatku ochorenia a po druhé hnačka sama o sebe môže spôsobiť ochorenie a nie byť jeho príznakom. V tomto štádiu je potrebné vylúčiť infekcie STEC a Streptococcus pneumoniae.

Následne vylučovacou metódou skontrolujeme pacientku na systémový lupus erythematosus, AIDS, malígnu hypertenziu, trombotickú trombocytopenickú purpuru, HELLP syndróm u rodiacich žien a množstvo ďalších ochorení.

Pripomíname, že genetická analýza nie je 100% spoľahlivá u niektorých pacientov s potvrdeným atypickým hemolyticko-uremickým syndrómom (aHUS) neboli zistené poruchy v príslušnom géne.

Atypický hemolyticko-uremický syndróm (aHUS). Liečba.

Liečba plazmovými infúziami a výmenou plameňa. V súčasnosti sa metóda považuje za nedostatočne efektívnu u niektorých pacientov, u iných sa ukazuje ako prakticky zbytočná.

Hemodialýza. Procedúra umelej očisty organizmu odstraňuje len následky zlyhania komplementového systému, ale nijako neovplyvňuje proces nadmernej tvorby bielkovín. Môže predĺžiť dĺžku života pacienta o niekoľko rokov. Možnosť vzniku extrarenálnej trombotickej mikroangiopatie zostáva.

Transplantácia. Oblička, ktorá stratila svoju funkciu, môže byť nahradená novou, ale progresívne ochorenie môže opäť začať ničiť orgány a tkanivá. 90 % pacientov opäť pociťuje príznaky atypického hemolyticko-uremického syndrómu (aHUS). Po transplantácii existuje vysoké riziko relapsu. Niekedy je možné vykonať dvojitú transplantáciu pečene aj obličky, čo však predstavuje obrovské ťažkosti pri hľadaní dvoch ideálne zhodných darcovských orgánov. Okrem toho takáto zložitá manipulácia nemusí poskytnúť zaručený pozitívny výsledok. Trombotická mikroangiopatia sa vyvíja aj v iných orgánoch.

Eculizumab. Jediný liek, ktorý ovplyvňuje mechanizmus vývoja ochorenia, a nie dôsledky ochorenia. Eculizumab viaže zložku komplementu a tým zabraňuje hromadeniu negatívnych faktorov. Liečivo je registrované v Rusku a preukázalo svoju účinnosť. Ľudia s atypickým hemolyticko-uremickým syndrómom (aHUS) sa necítia neustále unavení a nedochádza u nich k poškodeniu orgánov a tkanív. Zavedenie eculizumabu, humanizovanej monoklonálnej protilátky proti C5, zlomku terminálneho štádia komplementovej kaskády, do lekárskej praxe, výrazne zvyšuje očakávanú dĺžku života pacientov a samotný život sa stáva plnohodnotným.

A.V. Popa, V.I. Lifshits, Kh.M. Emirova, T.Yu. Abaseeva, D.V. Zverev, T.E. Pankratenko

V súčasnosti je hemolyticko-uremický syndróm (HUS) hlavnou príčinou akútneho zlyhania obličiek (ARF) u detí mladších ako 5 rokov. Napriek tomu, že odvtedy, čo Gasser popísal HUS, uplynulo viac ako 50 rokov, problematika etiológie, patogenézy, diagnostiky a liečby HUS zostáva pre klinickú pediatriu nedostatočne prebádaná a prakticky dôležitá. Štúdie posledného desaťročia dokazujú, že mechanizmus poškodenia cievnych endotelových buniek je najčastejšie založený na geneticky podmienenej nerovnováhe komplementového systému, ktorá vedie k jeho prudkej aktivácii. Liečba atypického HUS zostáva neúčinná. Prognóza je zatiaľ nepriaznivá.

V súčasnosti je hemolyticko-uremický syndróm (HUS) hlavnou príčinou akútneho zlyhania obličiek (ARF) u detí mladších ako 5 rokov. Problematika etiológie, patogenézy, diagnostiky a liečby HUS zostáva dodnes nedostatočne prebádaná a dôležitá pre klinickú pediatriu.

Existujú typické alebo posthnačkové HUS (Stx-HUS) a atypické HUS (aHUS; Non-Stx-HUS). Zatiaľ čo výsledky liečby typického HUS sú úspešné, následky atypického HUS zostávajú veľmi nepriaznivé.

Non-Stx-HUS (aHUS) patrí do skupiny trombotických mikroangiopatií (TMA), pri ktorých sú obličky hlavným cieľom v dôsledku masívneho poškodenia vaskulárneho endotelu. Ochorenie je charakterizované mikroangiopatickou hemolytickou anémiou (MAHA) s trombocytopéniou a zlyhaním obličiek a odlišuje sa od Stx-HUS vekom pacientov (<6 месяцев и >5 rokov). Nástup aHUS môže pripomínať klasickú trombotickú trombocytopenickú purpuru (TTP), ochorenie, pri ktorom sa kombinácia TMA s trombocytopéniou často kombinuje s neurologické symptómy, ale zvyčajne s menej závažným poškodením obličiek.

Vznik TTP je spojený s deficitom proteázy von Willebrandovho faktora (ADAMTS 13), často ako výsledok prítomnosti protilátok, menej často ako vrodený deficit enzýmu. Atypický HUS sa vyskytuje v 5 – 10 % všetkých prípadov HUS a ide o závažný stav náchylný k relapsu, s vysokou mortalitou a skutočným rizikom rozvoja konečného štádia chronického zlyhania obličiek (ESRD).

Napriek rôznym klasifikáciám HUS sa v poslednej dobe široko používa variant, ktorý zohľadňuje vzťah k toxínu Shiga (tabuľka 1).

Symptómový komplex aHUS má multifaktoriálny charakter, zahŕňa rôzne patogény, ktoré neprodukujú Shiga toxín, ako aj vírusy, lieky, malígne novotvary, transplantácie, tehotenstvo, sklerodermiu, lupus a antifosfolipidový syndróm. Hnačka je u týchto pacientov zriedkavá. Výsledky liečby týchto foriem sú neuspokojivé. Podľa rôznych zdrojov je aHUS smrteľný v 25% prípadov a ESRD alebo nezvratné poškodenie centrálneho nervového systému sa vyvíja v 50% prípadov.

Sporadický aHUS sekundárny k infekcii Streptococcus pneumonia predstavuje asi 40 % prípadov bez Stx-HUS a 4,7 % všetkých pediatrických prípadov HUS v Spojených štátoch. Enzým neuraminidáza produkovaný S. pneumonia odstraňuje kyseliny sialové z bunkových membrán a vystavuje Thomsen-Friedenreichov antigén, čím ho vystavuje cirkulujúcemu IgM, čo vedie k agregácii krvných doštičiek a poškodeniu endotelu. Ide o závažné ochorenie sprevádzané syndrómom respiračnej tiesne, závažnými neurologickými poruchami, pri ktorých úmrtnosť dosahuje 50%.

Bol opísaný vznik non-Stx-HUS spôsobený protinádorovými (mitomycín, cisplatina, bleomycín, gemcitabín), imunosupresívnymi (cyklosporín A, takrolimus, OKTZ, chinidín) a protidoštičkovými (tiklopidín, klopidogél) liečivami.

V literatúre sú správy o dvoch typoch HUS po transplantácii. Jeden z nich sa vyskytuje u pacientov prvýkrát (de novo), druhý sa vyskytuje u pacientov s ESRD, ktorý sa vyvinul v dôsledku predchádzajúceho HUS. Príčinou rozvoja potransplantačného HUS, ktorý vznikol de novo, môže byť použitie inhibítorov kalcineurínu alebo humorálna rejekcia (C4b-pozitívna). Táto forma HUS po transplantácii obličky sa vyskytuje u 5 – 15 % pacientov užívajúcich cyklosporín A a u 1 % pacientov užívajúcich takrolimus.

Počas tehotenstva s preeklampsiou sa môže vyvinúť HUS a poškodenie pečene (HELLP syndróm) ako komplikácia, ktorá slúži ako indikácia pre núdzový pôrod, po ktorom nastáva úplná remisia. Popôrodný HUS sa zvyčajne vyvíja v prvých 3 mesiacoch po pôrode. Úmrtnosť na túto formu je 50-60%.

Rodinné formy aHUS predstavuje menej ako 3 % všetkých prípadov. Existujú autozomálne dominantné a autozomálne recesívne formy dedičnosti. Pri autozomálne recesívnej forme aHUS debutuje v ranom detstve s recidivujúcim priebehom a vysokou mortalitou 60 – 70 %. Pri autozomálne dominantnej forme sa ochorenie vo väčšine prípadov začína v dospelosti a prognóza je tiež nepriaznivá. Celková úmrtnosť a ESRD sa pohybujú od 50 do 90 %. Asi 50 % prípadov sporadického aHUS nezistí jasný spúšťač (idiopatický HUS).

Patogenéza

Nedávne štúdie dokumentovali, že aHUS je spojený s genetickými poruchami komplementového systému (tabuľka 2).

Prvé správy vo svetovej literatúre o úlohe tretej zložky komplementu (C3) v patogenéze aHUS u familiárnych a sporadických foriem sa objavili už v roku 1974. Nízka hladina SZ odráža jeho zvýšenú spotrebu v mikrovaskulatúre, čo potvrdzuje aj detekcia granulárnych ložísk SZ v glomerulách a arteriolách. Štvrtá frakcia komplementu (C4) je v medziach normy. Pokles SD bol popísaný u zdravých príbuzných pacientov trpiacich familiárnym aHUS, čo poukazuje na prítomnosť vrodeného defektu vedúceho k zvýšenej aktivácii komplementu.

Existujú tri cesty aktivácie komplementu: klasická, lektínová a alternatívna (pozri obrázok).

Povrchové molekuly mikroorganizmov aktivujú tieto mechanizmy tvorbou komplexov proteáz a C3 konvertáz, ktoré štiepia C3 na C3b. Klasické a lektínové konvertázy sa tvoria z fragmentov C2 a C4 a alternatívna dráha konvertázy vyžaduje C3. V prípadoch s nízky level C3 a normálne hladiny C4, ktoré sa najčastejšie vyskytujú u pacientov s aHUS, môžeme konštatovať, že u týchto pacientov existuje alternatívna cesta aktivácie komplementu.

Alternatívna cesta vyžaduje nepretržité monitorovanie aktivity, pretože je v stave neustálej autoaktivácie. Sekvencia proteolytických krokov zahŕňajúcich S3, faktory B a D, zvyšuje aktiváciu komplementu. Aktivácia C5 vedie k vytvoreniu komplexu atakujúceho membránu a bunkovej lýze. Aktivácia je riadená inhibičnými proteínmi, faktorom H a membránovo viazaným kofaktorovým proteínom (MCP, známy ako CD46). Faktor I je serínová proteáza, ktorá inaktivuje C3b a C4b s kofaktormi faktora H a proteínom viažucim C4b. Abnormality boli opísané v génoch pre väčšinu komponentov (faktor H u 30 % pacientov, CD46 u 10-15 %, faktor I u 10 % prípadov, faktor B, C3, proteíny súvisiace s faktorom H 1-5, trombomodulín).

V roku 1998 P. Warwicker a kol. publikovali výsledky vývoja aHUS v troch rodinách v dôsledku asociácie so zhlukom génov na chromozóme Iq32, kódujúceho množstvo regulačných proteínov komplementu. Prvý gén študovaný v tejto oblasti chromozómu bol faktor H (HFI). Faktor H je multifunkčný jednoreťazcový glykoproteín krvnej plazmy s molekulovou hmotnosťou 150 kDa, hrá dôležitú úlohu v regulácii alternatívnej dráhy aktivácie komplementu. HFI slúži ako kofaktor pre faktor I (FI), ktorý reguluje degradáciu novovytvorených molekúl C3b a riadi deštrukciu, tvorbu a stabilitu C3b konvertázy (C3bb).

V dôsledku vírusovej alebo bakteriálnej infekcie dochádza k poškodeniu cievneho endotelu s aktiváciou komplementu a tvorbou C3b. V neprítomnosti mutácie HFI konvertuje C3b na neaktívnu formu iC3b. Subendoteliálnej matrici chýbajú regulátory komplementu, takže kontrola aktivácie komplementu v tejto štruktúre je úplne závislá od HFI. MCP sa tiež podieľa na inaktivácii C3b, pričom ho štiepi na iC3b pod vplyvom FI.

Mutantný HFI má normálnu kofaktorovú aktivitu v kvapalnej fáze. Mutácia však ovplyvňuje miesto interakcie s polyaniónmi na C-konci HFI, čo vedie k zníženiu schopnosti tento faktor k väzbe na proteoglykány na povrchu endotelových buniek a v subendoteliálnej matrici. To zvyšuje množstvo C3b, ktoré získava prístup k povrchu endotelových buniek, takže koncentrácia MCP sa stáva nedostatočnou na adekvátnu kontrolu aktivity komplementu na bunkovej membráne. Okrem toho C3b uložený na exponovanej extracelulárnej matrici nie je zničený a tvorí C3 konvertázu alternatívnej dráhy aktivácie komplementu, ktorá zvyšuje štiepenie C3 s tvorbou C3b.

Zatiaľ čo väčšina mutácií vedie k chybnej funkcii regulačných proteínov, mutácie so ziskom funkcie vedú k nadmernej aktivácii tejto dráhy (super faktor B). Mutantný faktor B získava schopnosť viazať sa na inaktivovaný C3Bb, čím vzniká úplne nová funkčná iC3Bb (C3Bb konvertáza). Takže aj keď sa hostiteľským bunkám podarilo získať faktor I na inaktiváciu povrchových depozitov C3b, mutantný faktor B použije inaktivovaný C3b na ďalšiu aktiváciu komplementu, čo vedie k poškodeniu buniek.

V detskom veku sa vyskytuje aj takzvaný DEAP-HUS (Deficiencia plazmatických proteínov viazaných na faktor H a autoprotilátková pozitívna forma hemolyticko-uremického syndrómu), ktorého kľúčovými znakmi sú prítomnosť autoprotilátok proti faktoru H a absencia faktora H-viazané proteíny 1 a 3, spôsobené deléciou 84-kbp fragmentu chromozómu 1. Liečba tohto typu HUS je založená na znížení titra protilátok pomocou plazmovej terapie, steroidov a imunosupresie.

Nedostatok MCP tiež predisponuje k rozvoju aHUS. MCP mutácie vedú k zníženej povrchovej expresii alebo schopnosti viazať C3b. V oboch prípadoch je C3b viazaný na membránu inaktivovaný neúčinne, čo spôsobuje nedostatočné zvýšenie tvorby C3b a jeho ukladanie na poškodené endotelové bunky prostredníctvom tvorby C3 konvertázy.

Nedávno bol opísaný ďalší mechanizmus regulácie aktivácie komplementu – mutácie v MCP géne, ktorý kóduje membránový kofaktorový proteín – s bunkou spojený regulátor komplementu. MCP je rozšírený transmembránový glykoproteín, ktorý funguje ako kofaktor pre FI, ktorý štiepi C3b a C4b na povrchu hostiteľských buniek. Obličky majú vysoké hladiny MCP, ktorý sa nachádza na povrchu glomerulárnych endotelových buniek. Zdá sa, že MCP hrá hlavnú úlohu pri ochrane glomerulárneho endotelu pred aktiváciou SZ. V súčasnosti sa v aHUS študuje úloha trombomodulínu, endotelového glykoproteínu s antikoagulačnou, protizápalovou a cytoprotektívnou aktivitou.

In vitro trombomodulín viaže C3b a HFI, inhibuje aktivitu komplementu a zvyšuje FI-sprostredkovanú inaktiváciu C3b v prítomnosti kofaktorov HFI a C4b-viažuceho proteínu. Podporou aktivácie plazmatickej prokarboxypeptidázy B zvyšuje trombomodulín inaktiváciu anafylatoxínov C3b a C5a. Mutantný trombomodulín má zníženú aktivitu na inaktiváciu C3b a menej chráni proti nekontrolovanej aktivácii komplementu. Podľa získaných údajov sa dysfunkcia trombomodulínu vyskytuje u 5 % pacientov s aHUS.

Klinický obraz

HUS sa klinicky prejavuje ako neimunitná MAHA, trombocytopénia a akútne zlyhanie obličiek. Stx-HUS sa zvyčajne vyvíja v dôsledku infekčnej gastroenterokolitídy. Priemerný časový interval medzi prienikom infekčného agens do tela a vývojom infekčný proces sa pohybuje od 1 do 8 dní. Črevná infekcia sa prejavuje bolesťami brucha, riedkou, vodnatou stolicou, často s hlienom a zeleňou, v 70 % prípadov sa po 1-2 dňoch rozvinie hemokolitída, u viac ako 50 % opakované vracanie. Febrilná horúčka sa vyskytuje v 30-80% prípadov.

Nástup Stx-HUS sa najčastejšie pozoruje na pozadí zníženia závažnosti hnačky a prejavuje sa silnou bledosťou kože, petechiami, prítomnosťou pastovitosti, znížením objemu moču alebo jeho úplnou absenciou. Dieťa sa stáva letargickým, ospalým a jeho chuť do jedla sa prudko znižuje. V 25% prípadov sa encefalopatia prejavuje klonicko-tonickými kŕčmi, stuporom, kómou. V patogenéze encefalopatie hrá súčasne dôležitú úlohu niekoľko faktorov: edém mozgu, hypoxia, krvácania.

Masívna intravaskulárna konzumácia krvných doštičiek môže vyvolať rozvoj konzumnej koagulopatie a úplného syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie: hyper- alebo hypokoagulácia, hypoprotrombinémia, hypofibrinogenémia, zvýšené hladiny produktov degradácie fibrínu, D-dimér, oneskorená fibrinolýza, porucha agregácie krvných doštičiek.

Laboratórne ukazovatele takmer vždy odhalia anémiu (HB 40-90 g/l), trombocytopéniu (<150 000*109/л), гиперазотемия (мочевина >8 mmol/l, kreatinín >110 µmol/l), zvýšené hladiny laktátdehydrogenázy; v nátere periférnej krvi: leukocytóza, fragmentované erytrocyty (schizocyty), anizocytóza, poikilocytóza, stredná retikulocytóza. Na potvrdenie neimunitnej povahy anémie sa robí Coombsov test, ktorý je pri HUS negatívny.

Vzhľadom na to, že patomorfologickým základom HUS je TMA, klinický obraz môže zahŕňať symptómy zlyhania viacerých orgánov: poškodenie pankreasu
žľazy, gastrointestinálny trakt, pľúca, myokard.

Atypický HUS sa prejavuje v ranom veku: s mutáciou FI - vo veku 2 mesiacov, HFI - 6 mesiacov, MCP - viac ako rok. Provokujúcim faktorom pre vznik aHUS sú infekčné agens, neskoršie relapsy sa vyskytujú u 2/3 pacientov bez ohľadu na genetický variant. Okrem toho interval medzi relapsmi sa môže pohybovať od niekoľkých týždňov až po niekoľko rokov. Extrarenálne prejavy aHUS – najčastejšie poškodenie centrálneho nervového systému – sa zisťujú v 20 % prípadov. Klinické prejavy sú podobné ako pri Stx-HUS, ale výsledok a prognóza sú výrazne horšie a závisia od variantu mutácie.
Diagnostika

Stanovenie diagnózy aHUS zvyčajne spôsobuje určité ťažkosti, pretože medzi ním a typickým HUS a TTP neexistujú spoľahlivé klinické rozdiely. Na vykonanie diferenciálnej diagnostiky musia pacienti s HUS pri prijatí do zdravotníckeho zariadenia určiť koncentráciu SZ a faktora 13 ADAMTS. Ak sa zistí nedostatok faktora 13 ADAMTS, musíte v prvom rade myslieť na TTP. Normálna hladina SZ však nevylučuje dysfunkciu komplementu. Citlivejším testom je stanovenie zvýšeného pomeru C3d/C3 v krvnej plazme a prítomnosti usadenín C3 v biopsii obličky.

Pre spoľahlivú diagnostiku aHUS je potrebné stanoviť hladiny faktorov H, I, B, D. Meranie hladiny HFI v krvnom sére nám umožňuje identifikovať tých pár pacientov s mutáciami HFI, ktoré spôsobujú pokles hladiny HFI. Znížené koncentrácie CH50 a faktora B možno nájsť u niektorých, ale nie u všetkých pacientov s mutáciami HFI alebo MCP. Druhou fázou je hľadanie mutácií v génoch HFI a MCP. U pacientov so zníženými hladinami v sére je potrebné hľadať mutácie faktora I.
Liečba

Neexistuje žiadna špecifická terapia pre HUS. Liečba pacientov so Stx-HUS pozostáva z renálnej náhradnej terapie (RRT), ak je indikovaná na udržanie homeostázy a vitálnych funkcií. Paralelne sa vykonáva syndrómová terapia vrátane regulácie vodnej a elektrolytovej rovnováhy, korekcie koagulopatie (transfúzia čerstvej zmrazenej plazmy - FFP, antikoagulanciá), korekcia anémie (transfúzia červených krviniek). Okrem toho sa tiež nepotvrdilo, že je potrebné používať FFP.

Vo všetkých publikáciách sa však uvažuje o použití hmoty krvných doštičiek na účely náhrady
neopodstatnené. Je dokázané, že transfúzie krvných doštičiek prispievajú k už aj tak vysokému sklonu k tvorbe mikrotrombov a zvýšeniu ischémie tkaniva. Tvorba mikrotrombov má obzvlášť významný vplyv na stav centrálneho nervového systému, zvyšuje neurologické symptómy. Transfúzie hmoty krvných doštičiek sa považujú za opodstatnené iba v prípade kombinácie závažnej trombocytopénie a profúzneho krvácania.

O antibakteriálna terapia V literatúre existuje určitá diskusia. Niektorí autori uvádzajú zvýšené riziko vzniku HUS, keď sa antibiotiká používajú na liečbu infekcie Stx-E. coli, iní zverejňujú výsledky výskumu, ktoré takéto skutočnosti nepotvrdzujú. Vyzerá racionálne intravenózne podanie antibakteriálne liekyširoké spektrum účinku na prevenciu bakteriálnej infekcie počas centrálnej venóznej katetrizácie, implantácii peritoneálneho katétra a iných chirurgických zákrokoch, ako aj v prítomnosti zjavného ohniska infekcie.

Za neúčinné sa považuje aj vnútrožilové podanie fibrinolytík, imunoglobulínov, kortikosteroidov, antioxidantov a protidoštičkových liekov v akútnej fáze ochorenia.

Boli pokusy použiť perorálny liek SYNSORB, ktorého mechanizmus účinku je založený na väzbe Shiga toxínu. Ale vykonaná klinické výskumy nepotvrdili spoľahlivú účinnosť tohto lieku. Mnohí autori zároveň uvádzajú pokles incidencie ESRD po HUS u detí liečených nízkoproteínovou diétou a inhibítormi angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACEI). Tieto deti vykazovali pokles proteinúrie, normalizáciu krvný tlak a optimalizácia rýchlosti glomerulárnej filtrácie. Ak sa ESRD vyvinie, vykoná sa transplantácia obličky. Riziko vzniku recidivujúceho HUS v tomto prípade nie je väčšie ako 10%.

Liečba pacientov s non-Stx-HUS sa líši od liečby pacientov s typickým HUS. Takmer všetky zdroje uvádzajú efektivitu používania FFP. Denná dávka FFP sa pohybuje od 20 do 40 ml/kg, transfúzie sa vykonávajú až do dosiahnutia remisie. V poslednej dobe sa čoraz viac rozširuje názor na účinnosť výmennej plazmaferézy. Mnohí autori dlhodobo dokazujú potrebu dennej plazmaferézy.

V prípade rozvoja non-Stx-HUS spôsobeného Streptococcus pneumonia sú transfúzie FFP kontraindikované z dôvodu prítomnosti protilátok proti Tromsenovmu antigénu v plazme dospelých.
Friedenreicha, ktoré proces komplikujú. Ak sa HUS vyvinie počas užívania cyklosporínu alebo takrolimu, liek sa má vysadiť.

Transplantácia obličky v prípade non-Stx-HUS je neúčinná. U 50 % pacientov po transplantácii sa v štepe vyvinie HUS. V prípade relapsu HUS v štepe sa opätovná transplantácia nevykonáva.

Sľubné smery terapie

V súčasnosti existuje viacero smerov v boji proti HUS. Jedným zo smerov je vytvorenie liekov, ktoré zabraňujú účinkom Shiga toxínu na telo. Existujú správy o použití pri pokusoch na zvieratách (myšiach) rekombinantných baktérií, na povrchu ktorých sa nachádza receptor pre Shiga toxín, ktorý viaže toxín v čreve.
Ďalším perspektívnym smerom v boji proti HUS je spôsob ovplyvňovania komplementového systému, ktorý zohráva významnú úlohu v patogenéze TMA. V súčasnosti sa vyvíjajú monoklonálne protilátky proti faktoru C5.

Pexelizumab a ekulizumab blokujú aktiváciu zložiek komplementu. Dirigované Klinické štúdie rozpustné formy inhibítora C3/C5 konvertázy, receptor komplementu I (CRI).

Pre HFI-deficientný variant sa vyvíja rekombinantný HFI, ako aj možnosť použitia darcovskej plazmy bohatej na HFI Niektorí mladí pacienti (asi 10 %) majú autoprotilátky proti faktoru H, najmä ak sú prítomné predisponujúce mutácie v iných zložkách komplementu. . Niektorí pacienti s aHUS majú deficit ADAMTS 13 Tieto výsledky viedli k novým odporúčaniam pre diagnostiku a liečbu s použitím alternatívnych inhibítorov komplementovej dráhy.

V súčasnosti sa otvorili nové obzory terapie. Anti-C5 monoklonálna protilátka, eculizumab, sa ukázala ako účinná v niektorých prípadoch HUS (Gruppo RA). Ďalšie terapeutické stratégie, ktoré sa v súčasnosti skúmajú, zahŕňajú koncentrát faktora H, syntetický regulátor komplementu.

Skutočne, jedným z dôležitých klinických problémov je stanovenie kritérií prognózy ochorenia. Keďže asi 50 % preživších akútne obdobie Ak pacienti následne vyžadujú RRT a transplantáciu obličky, prognóza je do značnej miery určená rizikom recidívy aHUS po transplantácii. Toto riziko je extrémne vysoké u pacientov s mutáciami CFH (-80 %), CFI a SZ (>50 %). Popísané sú výsledky 3 transplantácií u pacientov s mutáciou CFB - u všetkých došlo k odumretiu štepu v dôsledku recidivujúceho aHUS. V prípade mutácie MCP sa takáto komplikácia nevyskytuje v dôsledku absencie mutovaného proteínu v štepe. Keďže CFH, CFI, CFB a C3 sa syntetizujú v pečeni, odporúča sa kombinovaná transplantácia pečene a obličky alebo izolovaná transplantácia pečene pri absencii zlyhania obličiek.

Záver

Atypický HUS je závažný stav s veľmi vysokou mortalitou a vysokým rizikom rozvoja chronického zlyhania obličiek. Väčšina efektívna metóda terapie sa na začiatku akútneho obdobia rozpoznáva náhradná plazmaferéza. Určité zlepšenie výsledkov liečby pacientov s aHUS je spôsobené aktívnym štúdiom patogenézy tohto závažného ochorenia v posledných rokoch.

HEMOLYTICKO-UREMICKÝ SYNDRÓM (HUS) je jednou z častých príčin akútneho zlyhania obličiek (ARF) u detí.

TRIÁDA PRÍZNAKOV:

Hemolytická anémia (zníženie hladiny hemoglobínu a červených krviniek v krvi s prítomnosťou fragmentovaných červených krviniek - schizocytov)
Trombocytopénia – zníženie počtu krvných doštičiek v krvi
Akútne zlyhanie obličiek

Väčšina (90-95 %) detí má takzvaný typický alebo posthnačkový HUS (D+HUS).

Iná forma HUS, nazývaná atypická (aHUS), je oveľa menej častá (5-10 % všetkých prípadov) a je výsledkom abnormality (zvyčajne genetickej) proteínov, ktoré regulujú proces aktivácie komplementu.

D+HUS ALEBO POSTDIARHEAL HUS

D+HUS vzniká v dôsledku črevnej infekcie spôsobenej E. coli (Escherichia coli), ktorá produkuje toxín Shiga toxín (STEC).

Pozoruje sa hlavne pred dosiahnutím veku 3 rokov a zriedkavo pred 6 mesiacmi.

Symptómy

hnačka (skvapalnená stolica, hnačka) počas niekoľkých dní (v 90-95%). Niekedy je v stolici krv. AK SI V STALICE ZOBRAZÍTE KRV, OKAMŽITE PORADTE LEKÁRA.
vracanie (v 30-60%) a bolesti brucha

Manifestácia HUS začína v priemere po 6 (priemerne 2-14) dňoch. Bledosť, celková nevoľnosť, slabosť, zmeny v správaní, mierny ikterus a znížená tvorba moču po (krvavej) hnačke by mali lekára upozorniť na HUS.

Ak má vaše dieťa črevnú infekciu a po niekoľkých dňoch ste spozorovali tmavý moč (červený) s poklesom jeho množstva alebo ste si všimli pastovité viečka či opuchy, bledosť so žltosťou pomaly nekonzultujte lekára!

ROZŠÍRENÝ OBRÁZOK GUS

hemolytická anémia (znížený hemoglobín, schizocyty)
trombocytopénia
leukocytóza

AKI so zvýšenými hladinami sérového kreatinínu a močovinového dusíka. Približne polovica pacientov má závažnú oligúriu (znížené vylučovanie moču) alebo anúriu (úplná absencia moču) a 50 – 60 % vyžaduje akútnu dialýzu. V prítomnosti aspoň určitého množstva moču sa neustále stanovuje mikro- alebo makrohematúria (krv v moči) a proteinúria (bielkovina v moči).

EXTRA-RENÁLNE KOMPLIKÁCIE

poškodenie centrálneho nervového systému
poškodenie tráviaceho traktu (zápal hrubého čreva - kolitída a pod.)
opuch pankreasu
poškodenie pečene
srdcové komplikácie

Na objasnenie diagnózy je potrebné urýchlene vykonať príslušné laboratórne testy a okamžite začať liečbu.

PREDPOVEĎ

Vo väčšine prípadov hemolytická anémia a trombocytopénia vymiznú do 1-2 týždňov a diuréza sa normalizuje. V priemere 10 % detí dosiahne terminálne chronické zlyhanie obličiek do 4 mesiacov. Úmrtnosť je spôsobená najmä poškodením CNS (centrálneho nervového systému).

RADY PRE RODIČOV

PREVENCIA STEC (Escherichia coli obsahujúca shiga toxín) INFEKCIE a rozvoj HUS

nakrájané hovädzie mäso by malo byť dobre uvarené, kým pri krájaní nezošedne
deti do 3 rokov by nemali konzumovať nepasterizované výrobky (mlieko, syry, ovocné šťavy)
Pred prípravou jedla, najmä po manipulácii s mletým hovädzím mäsom, si musíte umyť ruky
deti, ktoré sa dotkli veľkých dobytka a ostatné zvieratá sa musia umyť po tomto, ako aj pred jedlom.
Aby sa zabránilo kontaminácii mäsa črevným obsahom, je potrebná kontrola porážky. Dôležitý je správny dohľad a starostlivosť o zásobovanie vodou
antibiotiká? Početné štúdie ukázali, že antibiotická terapia počas hnačky zvyšuje riziko vzniku HUS, pravdepodobne v dôsledku uvoľňovania toxínu Shiga v dôsledku lýzy baktérií. Toto riziko však zatiaľ nebolo dokázané.