Hoble sa nemôže hýbať, moje srdce zlyháva. Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP)

Moderné metódy diagnostika a liečba CHOCHP
Moderné metódy liečby CHOCHP

CHRONICKÉ OBSTRUKČNÉ OCHORENIE PĽÚC

CHOCHP je charakterizovaná progresívnym nárastom ireverzibilnej obštrukcie v dôsledku chronického zápalu vyvolaného znečisťujúcimi látkami, ktorý je založený na hrubých morfologických zmenách vo všetkých štruktúrach pľúcneho tkaniva zahŕňajúcich kardiovaskulárny systém a dýchacie svaly.
CHOCHP vedie k obmedzenej fyzickej výkonnosti, invalidite pacientov a v niektorých prípadoch k smrti.

Pojem CHOCHP, berúc do úvahy všetky štádiá ochorenia, zahŕňa chronické obštrukčná bronchitída, chronická purulentná obštrukčná bronchitída, pľúcny emfyzém, pneumoskleróza, pľúcna hypertenzia, chronická cor pulmonale.

Každý z pojmov – chronická bronchitída, emfyzém, pneumoskleróza, pľúcna hypertenzia, cor pulmonale – odráža len osobitosť morfologických a funkčných zmien, ktoré sa vyskytujú pri CHOCHP.

Vzhľad v klinickej praxi Pojem „CHOCHP“ je odrazom základného zákona formálnej logiky – „jeden jav má jedno meno“.

Podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb a príčin smrti 10. revízie je CHOCHP zašifrovaná kódom základného ochorenia, ktoré viedlo k rozvoju CHOCHP - chronická obštrukčná bronchitída a niekedy bronchiálna astma.

Epidemiológia. Zistilo sa, že prevalencia CHOCHP vo svete u mužov a žien vo všetkých vekových skupinách je 9,3 a 7,3 na 1000 obyvateľov.
Za obdobie od roku 1990 do roku 1999. výskyt CHOCHP u žien vzrástol viac ako u mužov – o 69 % v porovnaní s 25 %.
Tieto údaje odrážajú meniacu sa situáciu medzi mužmi a ženami v prevalencii najvýznamnejšieho rizikového faktora CHOCHP, fajčenia tabaku, ako aj zvýšenej úlohy vystavenia žien látkam znečisťujúcim ovzdušie v domácnostiach pri príprave jedál a spaľovaní paliva.

CHOCHP je jednou z najčastejších chorôb, pri ktorých sa úmrtnosť neustále zvyšuje.
Podľa amerického Národného inštitútu zdravia je miera úmrtnosti na CHOCHP medzi ľuďmi do 45 rokov nízka, ale v starších vekových skupinách sa radí na 4. až 5. miesto, teda jednu z hlavných príčin v štruktúre úmrtnosti v USA.

Etiológia. CHOCHP je definovaná chorobou, ktorá ju spôsobila.
CHOCHP je založená na genetickej predispozícii, ktorá sa realizuje v dôsledku dlhodobého vystavenia bronchiálnej sliznici faktorom, ktoré majú škodlivý (toxický) účinok.
Okrem toho bolo doteraz v ľudskom genóme objavených niekoľko lokusov mutovaných génov spojených s rozvojom CHOCHP.
V prvom rade ide o nedostatok arantithrypsínu, základu antiproteázovej aktivity organizmu a hlavného inhibítora neutrofilnej elastázy. Okrem vrodeného nedostatku a1-antitrypsínu sa na vzniku a progresii CHOCHP môžu podieľať dedičné defekty a1-antichymotrypsínu, a2-makroglobulínu, proteínu viažuceho vitamín D a cytochrómu P4501A1.

Patogenéza. Ak hovoríme o chronickej obštrukčnej bronchitíde, potom hlavným dôsledkom vplyvu etiologických faktorov je vývoj chronického zápalu. Lokalizácia zápalu a znaky spúšťacích faktorov určujú špecifiká patologického procesu pri COB. Biomarkery zápalu pri COB sú neutrofily.
Predovšetkým sa podieľajú na tvorbe lokálneho deficitu antiproteáz, vzniku „oxidačného stresu“, zohrávajú kľúčovú úlohu v reťazci procesov charakteristických pre zápal, čo v konečnom dôsledku vedie k ireverzibilným morfologickým zmenám.
Dôležitú úlohu v patogenéze ochorenia zohráva porucha mukociliárneho klírensu. Účinnosť mukociliárneho transportu, najdôležitejšej zložky normálneho fungovania dýchacích ciest, závisí od koordinácie činnosti ciliárneho aparátu ciliárneho epitelu, ako aj od kvality resp. kvantitatívne charakteristiky bronchiálne sekréty.
Pod vplyvom rizikových faktorov je pohyb riasiniek narušený až do úplného zastavenia, vzniká metaplázia epitelu so stratou buniek riasinkového epitelu a zvýšením počtu pohárikovitých buniek. Mení sa zloženie bronchiálneho sekrétu, čo narúša pohyb výrazne stenčených mihalníc.
To prispieva k výskytu mukostázy, čo spôsobuje blokádu malých dýchacích ciest. Zmeny vo viskoelastických vlastnostiach bronchiálnych sekrétov sú sprevádzané aj významnými kvalitatívnymi zmenami v ich zložení: znižuje sa obsah nešpecifických zložiek lokálnej imunity v sekréte, ktoré majú antivírusovú a antimikrobiálnu aktivitu - interferón, laktoferín a lyzozým. Spolu s tým klesá obsah sekrečného IgA.
Porušenie mukociliárneho klírensu a fenomén lokálnej imunodeficiencie vytvárajú optimálne podmienky pre kolonizáciu mikroorganizmov.
Hustý a viskózny bronchiálny hlien so zníženým baktericídnym potenciálom je dobrou živnou pôdou pre rôzne mikroorganizmy (vírusy, baktérie, plesne).

Celý komplex uvedených patogenetických mechanizmov vedie k vytvoreniu dvoch hlavných procesov charakteristických pre COB: zhoršenej priechodnosti priedušiek a vzniku centrilobulárneho emfyzému.
Bronchiálna obštrukcia pri COB pozostáva z ireverzibilných a reverzibilných zložiek.
Ireverzibilná zložka je určená deštrukciou elastického kolagénového základu pľúc a fibrózou, zmenami tvaru a obliteráciou bronchiolov. Reverzibilná zložka sa tvorí v dôsledku zápalu, kontrakcie hladkých svalov priedušiek a hypersekrécie hlienu. Poruchy ventilácie pri COB sú hlavne obštrukčné, čo sa prejavuje exspiračná dýchavičnosť a zníženie FEV, čo je indikátor odrážajúci závažnosť bronchiálnej obštrukcie. Progresia ochorenia, ako povinný znak COB, sa prejavuje každoročným poklesom FEV1 o 50 ml a viac.

Klasifikácia. Odborníci z medzinárodného programu „Globálna iniciatíva pre chronickú obštrukčnú chorobu pľúc“ (GOLD – Globálna stratégia pre chronickú obštrukčnú chorobu pľúc) zdôrazňujú nasledovné štádia CHOCHP:

■ Štádium I – mierna CHOCHP. V tomto štádiu si pacient nemusí všimnúť, že funkcia jeho pľúc je narušená. Obštrukčné poruchy – pomer FEV1 k nútenej vitálnej kapacite pľúc je nižší ako 70 %, FEV1 je viac ako 80 % správnych hodnôt. Zvyčajne, ale nie vždy, chronický kašeľ a tvorba spúta.
■ Štádium II – stredne závažná CHOCHP. Toto je štádium, v ktorom pacienti vyhľadajú lekársku pomoc kvôli dýchavičnosti a exacerbácii ochorenia. Je charakterizovaná nárastom obštrukčných porúch (FEV1 je viac ako 50 %, ale menej ako 80 % náležitých hodnôt, pomer FEV1 k nútenej vitálnej kapacite je nižší ako 70 %). Dochádza k nárastu symptómov s dýchavičnosťou, ktorá sa objavuje pri námahe.
■ Štádium III – ťažký priebeh CHOCHP. Je charakterizovaná ďalším zvýšením obmedzenia prietoku vzduchu (pomer FEV1 k nútenej vitálnej kapacite je nižší ako 70 %, FEV1 je viac ako 30 %, ale menej ako 50 % správnych hodnôt), nárastom dýchavičnosti, a časté exacerbácie.
■ Štádium IV – extrémne závažný priebeh CHOCHP. V tomto štádiu sa kvalita života výrazne zhoršuje a exacerbácie môžu byť život ohrozujúce. Choroba nadobúda invalidizujúci priebeh. Je charakterizovaná extrémne závažnou bronchiálnou obštrukciou (pomer FEV1 k nútenej vitálnej kapacite je nižší ako 70 %, FEV1 je nižší ako 30 % očakávaných hodnôt alebo FEV1 je nižší ako 50 % správnych hodnôt v prítomnosti z respiračné zlyhanie). Respiračné zlyhanie: paO2 menej ako 8,0 kPa (60 mmHg) alebo saturácia kyslíkom nižšia ako 88 % s alebo bez paCO2 nad 6,0 ​​kPa (45 mmHg). V tomto štádiu sa môže vyvinúť cor pulmonale.

Priebeh ochorenia. Pri posudzovaní charakteru priebehu ochorenia je dôležité nielen zmeniť klinický obraz, ale aj určiť dynamiku poklesu priechodnosti priedušiek. V tomto prípade je mimoriadne dôležité stanovenie parametra FEV1 - objem usilovného výdychu v prvej sekunde. Bežne s pribúdajúcim vekom u nefajčiarov dochádza k poklesu FEV1 o 30 ml za rok. U fajčiarov pokles tohto parametra dosahuje 45 ml za rok. Prognosticky nepriaznivým znakom je každoročný pokles FEV1 o 50 ml, čo naznačuje progresívny priebeh ochorenia.

POLIKLINIKA. Hlavnou sťažnosťou v relatívne skorých štádiách vývoja chronickej obštrukčnej bronchitídy je produktívny kašeľ, najmä ráno. S progresiou ochorenia a pridaním obštrukčného syndrómu sa objavuje viac-menej konštantná dýchavičnosť, kašeľ sa stáva menej produktívnym, paroxysmálnym, hackovaním.

Auskultácia odhalila celý rad javov: oslabené resp ťažké dýchanie, suché pískanie a rôzne mokré chrapoty, v prítomnosti pleurálnych zrastov je počuť pretrvávajúce pleurálne „prasknutie“. Pacienti s ťažkým ochorením zvyčajne majú klinické príznaky emfyzém; suché chrasty, najmä pri nútenom výdychu; v neskorších štádiách ochorenia je možná strata hmotnosti; cyanóza (v neprítomnosti môže byť mierna hypoxémia); je prítomný periférny edém; opuch krčných žíl, zvýšenie pravého srdca.

Auskultácia určuje rozdelenie prvého tónu v pľúcnej tepne. Výskyt hluku v oblasti projekcie trikuspidálnej chlopne naznačuje pľúcnu hypertenziu, hoci auskultačné symptómy môžu byť maskované ťažkým emfyzémom.

Známky exacerbácie ochorenia: výskyt hnisavého spúta; zvýšenie množstva spúta; zvýšená dýchavičnosť; zvýšené dýchavičnosť v pľúcach; vzhľad ťažkosti v hrudníku; zadržiavanie tekutín.

Reakcie akútnej fázy krvi sú slabo vyjadrené. Môže sa vyvinúť erytrocytóza a súvisiace zníženie ESR.
V spúte sa zisťujú pôvodcovia exacerbácie COB.
Röntgenové snímky hrudníka môžu vykazovať zvýšený a deformovaný bronchovaskulárny obraz a príznaky pľúcneho emfyzému. Funkcia vonkajšie dýchanie narušený obštrukčným typom alebo zmiešaný s prevahou obštrukčného.

Diagnostika. Diagnózu CHOCHP je potrebné zvážiť u každého človeka, ktorý má kašeľ, nadmernú tvorbu spúta a/alebo dýchavičnosť. U každého pacienta je potrebné brať do úvahy rizikové faktory rozvoja ochorenia.
Za prítomnosti niektorého z týchto príznakov je potrebné vykonať štúdiu funkcie vonkajšieho dýchania.
Tieto znaky nie sú samostatne diagnosticky významné, ale prítomnosť viacerých z nich zvyšuje pravdepodobnosť ochorenia.
Chronický kašeľ a nadmerná tvorba spúta často dlho predchádza ventilačným problémom vedúcim k dyspnoe.
Je potrebné hovoriť o chronickej obštrukčnej bronchitíde s vylúčením iných príčin rozvoja syndrómu bronchiálnej obštrukcie.

Kritériá diagnózy - rizikové faktory + produktívny kašeľ + bronchiálna obštrukcia.
Stanovenie formálnej diagnózy COB zahŕňa ďalší krok - určenie stupňa obštrukcie, jej reverzibilita, ako aj závažnosti respiračného zlyhania.
Podozrenie na COB je potrebné u pacientov s chronickým produktívnym kašľom alebo námahovou dýchavičnosťou, ktorých pôvod je nejasný a ak sú prítomné známky pomalého núteného výdychového prietoku.
Základom pre konečnú diagnózu sú:
- detekcia funkčných známok obštrukcie dýchacích ciest, ktorá pretrváva aj napriek intenzívnej liečbe s použitím všetkých možných prostriedkov;
- vylúčenie špecifickej patológie (napríklad silikóza, tuberkulóza alebo nádor horných dýchacích ciest) ako príčiny týchto funkčných porúch.

Takže kľúčové príznaky pre diagnostiku CHOCHP.
Chronický kašeľ obťažuje pacienta neustále alebo pravidelne; častejšie pozorované cez deň, menej často v noci.
Kašeľ je jedným z hlavných príznakov ochorenia, jeho vymiznutie pri CHOCHP môže naznačovať zníženie kašľacieho reflexu, čo treba považovať za nepriaznivý príznak.

Chronická tvorba spúta: na začiatku ochorenia je množstvo spúta malé. Hlien je hlienovej povahy a vylučuje sa hlavne ráno.
Avšak s exacerbáciou ochorenia sa jeho množstvo môže zvýšiť, stáva sa viskóznejším, mení sa farba spúta. Dýchavičnosť: progresívna (s časom sa zvyšuje), pretrvávajúca (denne). Zvyšuje sa pri námahe a pri dýchaní infekčné choroby.
Pôsobenie rizikových faktorov v histórii; fajčenie a tabakový dym; priemyselný prach a chemikálie; dym z domácich vykurovacích zariadení a výpary z varenia.

Pri klinickom vyšetrení sa zisťuje predĺžená výdychová fáza v dýchacom cykle, nad pľúcami - poklepom pľúcny zvuk s škatuľovým odtieňom, pri auskultácii pľúc - oslabené vezikulárne dýchanie, rozptýlené suché chrapoty. Diagnóza je potvrdená štúdiom funkcie vonkajšieho dýchania.

Stanovenie úsilnej vitálnej kapacity (FVC), úsilného výdychového objemu v prvej sekunde (FEV1) a výpočet indexu FEV/FVC. Spirometria ukazuje charakteristický pokles výdychového respiračného prietoku so spomalením núteného výdychového prietoku (pokles FEV1). Spomalenie núteného výdychu je tiež jasne viditeľné na krivkách prietok-objem. VC a fVC sú o niečo znížené u pacientov s ťažkým COB, ale bližšie k normálu ako parametre výdychu.

FEV1 je oveľa nižšia ako normálne; pomer FEV1/VC pri klinicky závažnej CHOCHP je zvyčajne nižší ako 70 %.

Diagnózu možno považovať za potvrdenú len vtedy, ak tieto poruchy napriek dlhodobej, maximálne intenzívnej liečbe pretrvávajú. Zvýšenie FEV1 o viac ako 12 % po inhalácii bronchodilatancií naznačuje významnú reverzibilitu obštrukcie dýchacích ciest. Často sa vyskytuje u pacientov s COB, ale nie je patognomický pre COB. Neprítomnosť takejto reverzibility, ak sa posúdi na základe jedného testu, nie vždy naznačuje pevnú prekážku.
Pomerne často sa reverzibilita obštrukcie ukáže až po dlhom, najintenzívnejšom lekárskom ošetrení. Stanovenie reverzibilnej zložky bronchiálnej obštrukcie a jej bližšia charakterizácia sa uskutočňuje pri inhalačných testoch s bronchodilatanciami (anticholinergiká a b2-agonisty).

Test s berodualom vám umožňuje objektívne posúdiť adrenergné aj cholinergné zložky reverzibilnosti bronchiálnej obštrukcie. U väčšiny pacientov dochádza k zvýšeniu FEV1 po inhalácii anticholinergík alebo sympatomimetík.

Bronchiálna obštrukcia sa považuje za reverzibilnú so zvýšením FEV1 o 12 % alebo viac po inhalácii liečiv.
Pred predpísaním bronchodilatačnej liečby sa odporúča vykonať farmakologický test. V domácom prostredí sa pri monitorovaní funkcie pľúc odporúča určiť maximálny výdychový prietok (PEF) pomocou špičkových prietokomerov.

Stabilná progresia ochorenia je najdôležitejším znakom CHOCHP. Závažnosť klinických príznakov u pacientov s CHOCHP neustále narastá. Na určenie progresie ochorenia sa používa opakované stanovenie FEV1. Pokles FEV1 o viac ako 50 ml za rok naznačuje progresiu ochorenia.

Pri COB dochádza k poruchám distribúcie ventilácie a perfúzie, ktoré sa prejavujú rôznymi spôsobmi. Nadmerné vetranie fyziologického mŕtvy priestor označuje prítomnosť oblastí v pľúcach, kde je veľmi vysoká v porovnaní s prietokom krvi, to znamená, že ide „naprázdno“. Fyziologický shunting naopak poukazuje na prítomnosť slabo ventilovaných, ale dobre prekrvených alveol.
V tomto prípade časť krvi prichádzajúca z pľúcnych tepien do ľavého srdca nie je úplne okysličená, čo vedie k hypoxémii.

V neskorších štádiách nastáva všeobecná alveolárna hypoventilácia s hyperkapniou, ktorá zhoršuje hypoxémiu spôsobenú fyziologickým skratom.
Chronická hyperkapnia je zvyčajne dobre kompenzovaná a pH krvi je blízko normálu, s výnimkou období prudkého zhoršenia ochorenia. Röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka.

Vyšetrenie pacienta by sa malo začať zhotovením snímok v dvoch na seba kolmých projekciách, najlepšie na film s rozmermi 35x43 cm s RTG zosilňovačom obrazu.
Polyprojekčná rádiografia umožňuje posúdiť lokalizáciu a rozsah zápalového procesu v pľúcach, stav pľúc ako celku, koreňov pľúc, pleury, mediastína a bránice. U pacientov vo veľmi vážnom stave je povolený obraz len v priamej projekcii. CT vyšetrenie.
Štrukturálne zmeny v pľúcnom tkanive výrazne predbiehajú ireverzibilnú obštrukciu dýchacích ciest, zistené pri štúdiu funkcie vonkajšieho dýchania a odhadnuté priemernými ukazovateľmi na menej ako 80 % správnych hodnôt.

V nultom štádiu CHOCHP sa pomocou CT zisťujú hrubé zmeny v pľúcnom tkanive. To vyvoláva otázku čo najskoršieho začatia liečby ochorenia. Okrem toho CT umožňuje vylúčiť prítomnosť pľúcnych nádorov, ktorých pravdepodobnosť je u chronických fajčiarov oveľa vyššia ako u zdravých ľudí. CT dokáže odhaliť rozsiahle vrodené malformácie u dospelých: cystické pľúca, pľúcnu hypopláziu, vrodený lobárny emfyzém, bronchogénne cysty, bronchiektázie, ako aj štrukturálne zmeny v pľúcnom tkanive spojené s inými prekonanými pľúcnymi ochoreniami, ktoré môžu významne ovplyvniť priebeh CHOCHP.

Pri CHOCHP umožňuje CT vyšetrenie anatomických charakteristík postihnutých priedušiek, určenie rozsahu týchto lézií v proximálnej alebo distálnej časti bronchu; pomocou týchto metód sú bronchiálne etazy lepšie diagnostikované, ich lokalizácia je jasne stanovená.

Pomocou elektrokardiografie sa hodnotí stav myokardu a prítomnosť známok hypertrofie a preťaženia pravej komory a predsiene.

V laboratórnych štúdiách môže počet červených krviniek odhaliť erytrocytózu u pacientov s chronickou hypoxémiou.
Pri určovaní leukocytového vzorca sa niekedy zistí eozinofília, ktorá spravidla indikuje COB astmatického typu.

Na určenie je užitočné vyšetrenie spúta bunkové zloženie bronchiálna sekrécia, hoci hodnota tejto metódy je relatívna. Na identifikáciu patogénu so znakmi je potrebné bakteriologické vyšetrenie spúta hnisavý proces v bronchiálnom strome, ako aj jeho citlivosť na antibiotiká. Hodnotenie symptómov.

Rýchlosť progresie a závažnosť symptómov CHOCHP závisí od intenzity expozície etiologickým faktorom a ich kombinovaného účinku. V typických prípadoch sa choroba prejavuje vo veku nad 40 rokov. Kašeľ je najviac skorý príznak objaviť sa vo veku 40-50 rokov. Do tejto doby sa epizódy začínajú objavovať počas chladných období. respiračná infekcia, ktoré nie sú pôvodne spojené s jedným ochorením.
Následne kašeľ nadobúda každodenný charakter, zriedkavo sa zhoršuje v noci. Kašeľ je zvyčajne neproduktívny; môže mať záchvatovitý charakter a môže byť vyvolaný vdychovaním tabakového dymu, zmenami počasia, vdychovaním suchého studeného vzduchu a radom ďalších faktorov životné prostredie.

Spútum sa vylučuje v malom množstve, častejšie ráno, má hlienovitý charakter. Exacerbácie infekčnej povahy sa prejavujú zhoršením všetkých príznakov ochorenia, výskytom hnisavého spúta a zvýšením jeho množstva a niekedy aj oneskorením jeho uvoľnenia. Spútum má viskóznu konzistenciu, často sa v ňom nachádzajú "hrudky" sekrétu.
Pri exacerbácii ochorenia sa spúta stáva zelenkastou farbou, môže sa objaviť nepríjemný zápach.

Diagnostická hodnota objektívneho vyšetrenia pri CHOCHP je zanedbateľná. Fyzické zmeny závisia od stupňa obštrukcie dýchacích ciest, závažnosti emfyzému.
Klasickými príznakmi COB sú sipot s jedným nádychom alebo s núteným výdychom, čo naznačuje zúženie dýchacích ciest. Tieto znaky však neodrážajú závažnosť ochorenia a ich absencia nevylučuje prítomnosť COB u pacienta.
Iné znaky, ako je oslabené dýchanie, obmedzené roztiahnutie hrudníka, účasť ďalších svalov na dýchaní, centrálna cyanóza, tiež nenaznačujú stupeň obštrukcie dýchacích ciest.
Bronchopulmonálna infekcia - aj keď častá, ale nie jediná príčina exacerbácie.
Spolu s tým je možné vyvinúť exacerbáciu ochorenia v dôsledku zvýšeného pôsobenia exogénnych škodlivých faktorov alebo nedostatočnej fyzickej aktivity. V týchto prípadoch sú príznaky poškodenia dýchacieho systému menej výrazné.
S progresiou ochorenia sa intervaly medzi exacerbáciami skracujú.
Dýchavičnosť s progresiou ochorenia sa môže meniť od pocitu nedostatku vzduchu pri obvyklej fyzickej námahe až po výrazné prejavy v pokoji.
Dýchavičnosť pociťovaná pri námahe sa vyskytuje v priemere 10 rokov po začiatku kašľa.
Pre väčšinu pacientov je dôvodom návštevy lekára a hlavnou príčinou invalidity a úzkosti spojenej s ochorením.
Ako ideš dole funkcie pľúc dýchavičnosť sa stáva výraznejšou. Pri emfyzéme je z nej možný nástup ochorenia.

K tomu dochádza v situáciách, keď sa človek pri práci dostane do kontaktu s jemne rozptýlenými (menej ako 5 mikrónov) znečisťujúcimi látkami, ako aj pri dedičnom deficite a1-antitrypsínu, čo vedie k skorému rozvoju panlobulárneho emfyzému.

Na kvantifikáciu závažnosti dyspnoe sa používa škála Medical Research Council Dyspnea Scale (MRC).

Pri formulovaní diagnózy CHOCHP sa uvádza závažnosť priebehu ochorenia: mierny priebeh (I. štádium), stredný priebeh (II. štádium), ťažký priebeh (III. štádium) a extrémne ťažký priebeh (štádium IV), exacerbácia alebo remisia. ochorenia, exacerbácia purulentnej bronchitídy (ak existuje); prítomnosť komplikácií (cor pulmonale, respiračné zlyhanie, obehové zlyhanie), naznačujú rizikové faktory, fajčiarsky index.

liečba CHOCHP v stabilnom stave.
1. Bronchodilatátory zaujímajú popredné miesto v komplexnej terapii CHOCHP. Na zníženie bronchiálnej obštrukcie u pacientov s CHOCHP sa používajú krátkodobo a dlhodobo pôsobiace anticholinergiká, krátkodobo a dlhodobo pôsobiace b2-agonisty, metylxantíny a ich kombinácie.
Bronchodilatátory sa podávajú „na požiadanie“ alebo pravidelne na prevenciu alebo zmiernenie príznakov CHOCHP.
Aby sa predišlo rýchlosti progresie bronchiálnej obštrukcie, prioritou je dlhodobá a pravidelná liečba. M-cholinolytiká sa považujú za lieky prvej voľby v liečbe CHOCHP a ich predpisovanie je povinné pre všetky stupne závažnosti ochorenia.
Pri stredne ťažkej, ťažkej a veľmi ťažkej CHOCHP sa odporúča pravidelná liečba dlhodobo pôsobiacimi bronchodilatanciami (tiotropiumbromid - spiriva, salmeterol, formoterol).
Pacientom so stredne ťažkou, ťažkou alebo extrémne ťažkou CHOCHP sa predpisujú inhalačné M-cholinolytiká, dlhodobo pôsobiace b2-agonisty ako monoterapia alebo v kombinácii s prolongovanými teofylínmi. Xantíny sú účinné pri CHOCHP, ale pre svoju potenciálnu toxicitu sú liekmi druhej línie. Môžu sa pridať k bežnej inhalačnej bronchodilatačnej liečbe ťažký priebeh choroba.

Anticholinergné lieky(AHP). Inhalačné podávanie anticholinergík (M-anticholinergík) je vhodné pre všetky stupne závažnosti ochorenia. Parasympatický tonus je hlavnou reverzibilnou zložkou bronchiálnej obštrukcie pri CHOCHP. Preto sú ACP prvou voľbou v liečbe CHOCHP. Krátkodobo pôsobiace anticholinergiká.

Najznámejším krátkodobo pôsobiacim AChP je ipratropiumbromid, dostupný ako aerosólový inhalátor s odmeranými dávkami. Ipratropium bromid inhibuje reflexy blúdivého nervu, je antagonistom acetylcholínu, mediátora parasympatického nervového systému. Dávkuje sa 40 mcg (2 dávky) štyrikrát denne.
Citlivosť M-cholinergných receptorov priedušiek vekom neoslabuje. Toto je obzvlášť dôležité, pretože to umožňuje použitie anticholinergík u starších pacientov s CHOCHP. B
Vzhľadom na nízku absorpciu cez bronchiálnu sliznicu ipratropiumbromid prakticky nespôsobuje systémové vedľajšie účinky, čo umožňuje jeho široké použitie u pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniami.
ACP nemajú negatívny vplyv na sekréciu bronchiálneho hlienu a procesy mukociliárneho transportu.
Krátkodobo pôsobiace M-cholinolytiká majú dlhší bronchodilatačný účinok v porovnaní s krátkodobo pôsobiacimi b2-agonistami.
Mnohé štúdie ukázali, že dlhodobé užívanie ipratropiumbromidu je na liečbu CHOCHP účinnejšie ako dlhodobá monoterapia krátkodobo pôsobiacimi β2-agonistami.
Dlhodobé užívanie ipratropiumbromidu zlepšuje kvalitu spánku u pacientov s CHOCHP.

Odborníci z Americkej hrudnej spoločnosti navrhujú, aby sa ipratropiumbromid používal „...pokiaľ symptómy choroby budú pacientovi naďalej spôsobovať nepohodlie“.
Ipratropiumbromid zlepšuje celkovú kvalitu života pacientov s CHOCHP, ak sa používa 4-krát denne a znižuje počet exacerbácií ochorenia v porovnaní s použitím krátkodobo pôsobiacich b2~ agonistov.

Celkový stav zlepšuje užívanie inhalačného anticholinergika ipratropiumbromidu 4-krát denne.
Použitie IB ako monoterapie alebo v kombinácii s krátkodobo pôsobiacimi β2-agonistami znižuje frekvenciu exacerbácií, a tým znižuje náklady na liečbu.

Dlhodobo pôsobiace anticholinergiká.
Predstaviteľom novej generácie AHP je tiotropiumbromid (spiriva) vo forme práškových kapsúl na inhaláciu špeciálnym práškovým inhalátorom Handi Haler s odmeranými dávkami. V jednej inhalačnej dávke 0,018 mg liečiva je vrchol účinku za 30-45 minút, trvanie účinku je 24 hodín.
Jeho jedinou nevýhodou je pomerne vysoká cena.
Významné trvanie účinku tiotropiumbromidu, ktoré umožňuje jeho použitie raz denne, je zabezpečené jeho pomalou disociáciou z M-cholinergných receptorov buniek hladkého svalstva. Dlhodobá bronchodilatácia (24 hodín), zaznamenaná po jednorazovej inhalácii tiotropiumbromidu, pretrváva aj pri jeho dlhodobom užívaní počas 12 mesiacov, čo je sprevádzané zlepšením priechodnosti priedušiek, ústupom respiračných symptómov a zlepšením kvalita života. O dlhodobá liečba pacienti s CHOCHP preukázali terapeutickú nadradenosť tiotropiumbromidu nad ipratropiumbromidom a salmeterolom.

2. b2-agonisty
krátkodobo pôsobiace b2 agonisty.
Pri miernej CHOCHP sa odporúča použitie krátkodobo pôsobiacich inhalačných bronchodilatancií „na požiadanie“. Účinok krátkodobo pôsobiacich b2-agonistov (salbutamol, fenoterol) nastupuje v priebehu niekoľkých minút, vrchol dosahuje po 15-30 minútach a trvá 4-6 hodín.
Pacienti vo väčšine prípadov zaznamenajú úľavu od dýchania ihneď po použití b2-agonistu, čo je nepochybná výhoda liekov.
Bronchodilatačný účinok b2-agonistov je zabezpečený stimuláciou b2-receptorov buniek hladkého svalstva.
Okrem toho v dôsledku zvýšenia koncentrácie AMP pod vplyvom b2-agonistov dochádza nielen k relaxácii hladkých svalov priedušiek, ale aj k zvýšeniu tlmenia riasiniek epitelu a zlepšeniu funkcia mukociliárneho transportu. Bronchodilatačný účinok je tým vyšší, čím distálnejší je prevažujúce porušenie priechodnosti priedušiek.

Po užití krátkodobo pôsobiacich b2-agonistov pociťujú pacienti v priebehu niekoľkých minút výrazné zlepšenie svojho stavu, ktorého pozitívny efekt je často z ich strany preceňovaný.
Pravidelné používanie krátkodobo pôsobiacich b2-agonistov ako monoterapie pri CHOCHP sa neodporúča.
Lieky z tejto skupiny môžu spôsobiť systémové reakcie vo forme prechodného tremoru, excitácie, zvýšeného krvného tlaku, čo môže mať klinický význam u pacientov so súbežným ochorením koronárnych artérií a hypertenziou.
Pri inhalačnom podávaní b2-agonistov v terapeutických dávkach sú však tieto javy zriedkavé.

dlhodobo pôsobiace b2-agonisty (salmeterol a formoterol), bez ohľadu na zmeny priechodnosti priedušiek, môžu zlepšiť klinické symptómy a kvalitu života u pacientov s CHOCHP, znížiť počet exacerbácií.
dlhodobo pôsobiace b2-agonisty znižujú bronchiálnu obštrukciu v dôsledku 12-hodinovej eliminácie zúženia hladkého svalstva priedušiek. In vitro bola preukázaná schopnosť salmeterolu chrániť epitel dýchacieho traktu pred škodlivými účinkami baktérií (Haemophilus influenzae).

Dlhodobo pôsobiaci b2-agonista salmeterol zlepšuje stav pacientov s CHOCHP, ak sa používa v dávke 50 mcg dvakrát denne.
Formoterol má priaznivý vplyv na respiračné funkcie, symptómy a kvalitu života u pacientov s CHOCHP.
Okrem toho salmeterol zlepšuje kontraktilitu dýchacích svalov, znižuje slabosť a dysfunkciu dýchacích svalov.
Na rozdiel od salmeterolu má formoterol rýchly nástup účinku (po 5-7 minútach).
Trvanie účinku predĺžených b2-agonistov dosahuje 12 hodín bez straty účinnosti, čo nám umožňuje odporučiť ich na pravidelné používanie v liečbe CHOCHP.

3. Kombinácie bronchodilatačné lieky.
Kombinácia inhalačného β2-agonistu (rýchlo pôsobiaceho alebo pomaly pôsobiaceho) a AChP je sprevádzaná zlepšením priechodnosti priedušiek vo väčšej miere ako pri vymenovaní ktoréhokoľvek z týchto liekov ako monoterapie.

Pri stredne ťažkej a ťažkej CHOCHP sa odporúča predpisovať selektívne b2-agonisty spolu s M-anticholinergikami. Veľmi pohodlné a menej nákladné sú fixné kombinácie liekov v jednom inhalátore (berodual = IB 20 mcg + fenoterol 50 mcg).
Kombinácia bronchodilatancií s rôznymi mechanizmami účinku zlepšuje účinnosť a znižuje riziko nežiaducich účinkov v porovnaní so zvýšením dávky jedného lieku.
Pri dlhodobom používaní (90 dní a viac) sa u IB v kombinácii s b2-agonistami nevyvinie tachyfylaxia.

V posledných rokoch sa začali hromadiť pozitívne skúsenosti s kombináciou anticholinergík s dlhodobo pôsobiacimi b2-agonistami (napríklad so salmeterolom).
Bolo dokázané, že na zabránenie progresie bronchiálnej obštrukcie je prioritou dlhodobá a pravidelná liečba bronchodilatanciami, najmä ACP a prolongovanými b2-agonistami.

4. Dlhodobo pôsobiace teofimíny
Metylxantíny sú neselektívne inhibítory fosfodiesterázy.
Bronchodilatačný účinok teofylínov je nižší ako u b2-agonistov a ACP, ale požitie (dlhodobo pôsobiace formy) alebo parenterálne (inhalačné metylxantíny sa nepredpisujú) spôsobuje množstvo ďalších účinkov, ktoré môžu byť užitočné u mnohých pacientov: zníženie systémovej pľúcnej hypertenzie, zvýšená diuréza, stimulácia centrálneho nervového systému, posilnenie práce dýchacích svalov. Xantány možno pridávať k bežnej inhalačnej bronchodilatačnej liečbe pri závažnejších ochoreniach s nedostatočnou účinnosťou ACP a b2-agonistov.

Pri liečbe CHOCHP môže byť prospešný teofylín, ale pre jeho potenciálnu toxicitu sú preferované inhalačné bronchodilatanciá.
Všetky štúdie, ktoré preukázali účinnosť teofylínu pri CHOCHP, sa týkajú liekov s dlhodobým účinkom. Použitie predĺžených foriem teofylínu môže byť indikované pri nočných prejavoch ochorenia.

V súčasnosti patria teofylíny k liekom druhej línie, t.j. predpisujú sa po ACP a b2-agonistoch alebo ich kombináciách.
Je tiež možné predpísať teofylíny pacientom, ktorí nemôžu používať inhalačné nosiče.

Podľa nedávnych kontrolovaných klinických štúdií neprináša kombinovaná liečba s teofylínom ďalšie výhody pri liečbe CHOCHP.
Okrem toho je použitie teofylínu pri CHOCHP obmedzené rizikom nežiaducich účinkov. Nežiaduce reakcie.

Taktika predpisovania a účinnosť bronchodilatačnej terapie.
Bronchodilatátory u pacientov s CHOCHP sa môžu predpisovať na požiadanie (na zníženie závažnosti symptómov v stabilnom stave a počas exacerbácie), ako aj pravidelne (na profylaktické účely a na zníženie závažnosti symptómov).
Vzťah medzi dávkou a odozvou, hodnotený podľa dynamiky FEV, pre všetky triedy bronchodilatancií je nevýznamný.
Vedľajšie účinky sú farmakologicky predvídateľné a závislé od dávky. Nežiaduce účinky sú zriedkavé a ustupujú rýchlejšie pri inhalácii ako pri perorálnej liečbe.
Pri inhalačnej liečbe je potrebné venovať osobitnú pozornosť efektívnemu používaniu inhalátorov a edukácii pacienta v technike inhalácie.
Pri použití b2-agonistov sa môže vyvinúť tachykardia, arytmia, tremor a hypokaliémia.
Tachykardia, srdcové arytmie a dyspepsia sa môžu vyskytnúť aj pri užívaní teofylínu, pričom dávky, ktoré poskytujú bronchodilatačný účinok, sú takmer toxické.
Riziko nežiaducich reakcií si vyžaduje pozornosť lekára a sledovanie srdcovej frekvencie, hladín draslíka v sére a analýzu EKG, neexistujú však štandardné postupy na hodnotenie bezpečnosti týchto liekov v klinickej praxi.

Vo všeobecnosti môže použitie bronchodilatancií znížiť závažnosť dýchavičnosti a iných príznakov CHOCHP, ako aj zvýšiť toleranciu záťaže, znížiť frekvenciu exacerbácií ochorenia a hospitalizácií. Na druhej strane pravidelný príjem bronchodilatancií nezabráni progresii ochorenia a neovplyvní jeho prognózu.
Pri miernej CHOCHP (štádium I) počas remisie je na požiadanie indikovaná krátkodobo pôsobiaca bronchodilatačná liečba.
Pacienti so stredne ťažkou, ťažkou a mimoriadne ťažkou priebeh CHOCHP(štádium II, III, IV) je indikovaná bronchodilatačná liečba jedným liekom alebo kombináciou bronchodilatancií.

V niektorých prípadoch pacienti s ťažkou a mimoriadne ťažkou CHOCHP ( etapa III, iv) vyžadujú pravidelnú liečbu vysokými dávkami nebulizovaných bronchodilatancií, najmä ak zaznamenali subjektívne zlepšenie z takejto liečby, ktorá sa predtým používala pri exacerbácii ochorenia.

Na objasnenie potreby liečby inhalačným rozprašovačom je potrebné monitorovanie maximálnej prietokovej rýchlosti počas 2 týždňov a pokračovanie liečby rozprašovačom v prípade výrazného zlepšenia výkonu.
Bronchodilatátory patria medzi najúčinnejšie symptomatické prostriedky na liečbu CHOCHP.

Spôsoby podávania bronchodilatancií
Existovať rôznymi spôsobmi podávanie bronchodilatancií pri liečbe CHOCHP: inhalačné (ipratropium bromid, tiotropium bromid, salbutamol, fenoterol, formoterol, salmeterol), intravenózne (teofylín, salbutamol) a subkutánne (adrenalín) injekcie, perorálne lieky (teofylín, salbutamol).
Vzhľadom na to, že všetky bronchodilatanciá sú schopné spôsobiť klinicky významné nežiaduce reakcie pri systémovom podávaní, je výhodnejšia inhalačná cesta podávania.

V súčasnosti má domáci trh lieky vo forme aerosólu s odmeranou dávkou, práškové inhalátory, roztoky pre rozprašovač.
Pri výbere spôsobu podávania inhalačných bronchodilatancií vychádzajú predovšetkým zo schopnosti pacienta správne použiť dávkovaný aerosól alebo iný vreckový inhalátor.
Pre starších pacientov alebo pacientov s duševnými poruchami sa odporúča hlavne použitie dávkovaného aerosólu so spencerom alebo rozprašovačom.

Rozhodujúcimi faktormi pri výbere spôsobu doručenia sú aj ich dostupnosť a cena. Krátkodobo pôsobiace m-anticholinergiká a krátkodobo pôsobiace b2-agonisty sa používajú najmä vo forme aerosólových inhalátorov s odmeranými dávkami.

Na zvýšenie účinnosti podávania liečiva do dýchacieho traktu sa používajú rozpery na zvýšenie prietoku liečiva do dýchacích ciest. Pri CHOCHP štádiách III a IV, najmä pri syndróme dysfunkcie dýchacích svalov, sa najlepší účinok dosiahne pri použití rozprašovačov. čo umožňuje zvýšiť dodávanie liečiva do dýchacieho traktu.

Pri porovnaní hlavných prostriedkov podávania bronchodilatancií (odmeraný aerosólový inhalátor s alebo bez spacera; nebulizér s náustkom alebo tvárovou maskou; suchý práškový dávkovací inhalátor) sa potvrdila ich identita.
Použitie rozprašovačov je však výhodnejšie u ťažkých pacientov, ktorí pre silnú dýchavičnosť nemôžu vykonať adekvátny inhalačný manéver, čo im prirodzene sťažuje použitie aerosólových inhalátorov s odmeranými dávkami a priestorových trysiek.
Po dosiahnutí klinickej stabilizácie sa pacienti „vracajú“ k obvyklým prostriedkom podávania (aerosoly s odmeranými dávkami alebo práškové inhalátory).

Glukokortikosteroidy pri stabilnej CHOCHP
Terapeutický účinok kortikosteroidov pri CHOCHP je oveľa menej výrazný ako pri astme, preto je ich použitie pri CHOCHP obmedzené na určité indikácie. Inhalačné kortikosteroidy(IGCS) sa predpisujú popri bronchodilatačnej liečbe – u pacientov s FEVR<50% от должной (стадия III: тяжелая ХОБЛ и стадия IV: крайне тяжелая ХОБЛ) и повторяющимися обострениями (3 раза и более за последние три года).

Pravidelná liečba IKS je indikovaná u pacientov s ťažkým a mimoriadne ťažkým ochorením s každoročnými alebo častejšími exacerbáciami v priebehu posledných troch rokov.
Na stanovenie uskutočniteľnosti systematického používania IKS sa odporúča vykonať skúšobnú liečbu systémovými kortikosteroidmi v dávke 0,4 – 0,6 mg/kg/deň perorálne (podľa prednizolónu) počas 2 týždňov.
Dlhodobé užívanie systémových kortikosteroidov (viac ako 2 týždne) so stabilným priebehom CHOCHP sa neodporúča pre vysoké riziko nežiaducich účinkov.
Účinok steroidov by mal dopĺňať účinky permanentnej bronchodilatačnej liečby.

Monoterapia IKS je pre pacientov s CHOCHP neprijateľná.

Kortikosteroidy sa výhodne podávajú vo forme aerosólov s odmeranými dávkami.
Žiaľ, ani inhalačné dlhodobé užívanie kortikosteroidov neznižuje mieru ročného poklesu FEV u pacientov s CHOCHP.
Kombinácia IKS a dlhodobo pôsobiacich β2-agonistov je v liečbe CHOCHP účinnejšia ako použitie jednotlivých zložiek.

Táto kombinácia demonštruje synergizmus účinku a umožňuje ovplyvniť patofyziologické zložky CHOCHP: bronchiálna obštrukcia, zápal a štrukturálne zmeny v dýchacích cestách, mukociliárna dysfunkcia.
Výsledkom kombinácie dlhodobo pôsobiacich β2-agonistov a IKS je výhodnejší pomer riziko/prínos v porovnaní s jednotlivými zložkami.

Kombinácia salmeterol/flutikazón propionát (seretid) má potenciál zvýšiť prežitie u pacientov s CHOCHP.
Každá dávka Seretide (dva vdychy pre inhalátor s odmeranou dávkou) obsahuje 50 mikrogramov salmeterol xinafoátu v kombinácii so 100 mikrogramami flutikazónpropionátu alebo 250 mikrogramov alebo 500 mikrogramov flutikazónpropionátu.
U pacientov so stredne ťažkou až ťažkou CHOCHP sa odporúča použiť fixnú kombináciu formoterolu a budezonidu (symbicort) v porovnaní so samostatným použitím každého z týchto liekov.

Iné lieky
Vakcíny. Aby sa zabránilo exacerbácii CHOCHP počas epidémie chrípky, odporúča sa použiť vakcíny obsahujúce usmrtené alebo inaktivované vírusy, ktoré sa podávajú raz ročne v októbri až prvej polovici novembra. Vakcína proti chrípke môže znížiť závažnosť a úmrtnosť pacientov s CHOCHP o 50 %.

Používa sa aj pneumokoková vakcína obsahujúca 23 virulentných sérotypov, ale údaje o jej účinnosti pri CHOCHP sú nedostatočné.
Podľa Výboru poradcov pre imunizačné postupy sú však pacienti s CHOCHP vystavení vysokému riziku vzniku pneumokokového ochorenia a sú zaradení do cieľovej skupiny očkovania. Výhodne polyvalentné bakteriálne vakcíny podávané perorálne (ribomunil, bronchomunal, bronchovacom).
Antibakteriálne lieky. Podľa súčasného pohľadu sa antibiotiká na prevenciu exacerbácií CHOCHP nepredpisujú.

Výnimkou je exacerbácia COB s výskytom hnisavého spúta (vzhľad alebo zintenzívnenie "hnisania") spolu so zvýšením jeho množstva, ako aj príznakmi respiračného zlyhania.
Treba mať na pamäti, že stupeň eradikácie etiologicky významných mikroorganizmov určuje trvanie remisie a načasovanie následného relapsu.

Pri výbere optimálneho antibiotika pre daného pacienta by ste sa mali zamerať na spektrum hlavných patogénov, závažnosť exacerbácie, pravdepodobnosť regionálnej rezistencie, bezpečnosť antibiotika, pohodlnosť jeho použitia a ukazovatele nákladov.

Liekmi prvej línie u pacientov s nezávažnými exacerbáciami COB sú amoxiclav/kyselina klavulanová alebo jej nechránená forma, amoxicilín. Eradikácia patogénov infekcií dýchacích ciest umožňuje prelomiť začarovaný kruh priebehu ochorenia.

U väčšiny pacientov s COB sú makrolidy účinné napriek rezistencii S. pneumoniae na ne registrovanej a nízkej prirodzenej citlivosti H. influenzae.
Tento účinok môže byť čiastočne spôsobený protizápalovou aktivitou makrolidov.

Z makrolidov sa používajú najmä azitromycín a klaritromycín.
Alternatívou chránených penicilínov môžu byť respiračné fluorochinolóny (sparfloxacín, moxifloxacín, levofloxacín), ktoré majú široké spektrum antimikrobiálnej aktivity proti grampozitívnym a gramnegatívnym mikroorganizmom, penicilín-rezistentným kmeňom S. pneumoniae a H. influenzae.
Respiračné fluorochinolóny sú schopné vytvárať vysokú koncentráciu v obsahu priedušiek, majú takmer úplnú biologickú dostupnosť, keď sa užívajú perorálne. Aby sa zabezpečila vysoká compliance pacientov, predpísané antibiotikum by sa malo užívať perorálne 1-2x denne a minimálne 5, najlepšie 7 dní, čo zodpovedá moderným požiadavkám na antibiotickú liečbu pri exacerbácii COB.

Mukolytické činidlá
Mukolytiká (mukokinetika, mukoregulátory) sú indikované pre obmedzenú skupinu pacientov so stabilnou CHOCHP v prítomnosti viskózneho spúta. Účinnosť mukolytík pri liečbe CHOCHP je nízka, hoci u niektorých pacientov s viskóznym spútom sa môže zlepšiť.
V súčasnosti na základe existujúcich dôkazov nemožno pri stabilnej CHOCHP odporučiť rozšírené používanie týchto liekov.

S COB sú najúčinnejšie ambroxol (lazolvan), acetylcysteín. Predtým praktizované použitie proteolytických enzýmov ako mukolytík je neprijateľné.
Sľubným v prevencii exacerbácie CHOCHP sa javí dlhodobé užívanie mukolytika N-acetylcysteínu (NAC), ktorý má súčasne antioxidačnú aktivitu.

Užívanie NAC (fluimucil) počas 3-6 mesiacov v dávke 600 mg/deň je sprevádzané výrazným znížením frekvencie a trvania exacerbácií CHOCHP.

Iné farmakologické látky. Vymenovanie psychotropných liekov starším pacientom s CHOCHP na liečbu depresie, úzkosti, nespavosti by sa malo vykonávať opatrne kvôli ich inhibičnému účinku na dýchacie centrum.
Pri ťažkej CHOCHP s rozvojom LS je potrebná kardiovaskulárna liečba,
V takýchto prípadoch môže liečba zahŕňať ACE inhibítory, CCB, diuretiká a prípadne digoxín.
Vymenovanie adrenergných blokátorov je kontraindikované.

Nemedikamentózna liečba so stabilnou CHOCHP.
1. Kyslíková terapia.
2. Chirurgická liečba (pozri nižšie v časti „Liečba emfyzému“).
3. Rehabilitácia.

Kyslíková terapia. Hlavnou príčinou smrti u pacientov s CHOCHP je DN. Korekcia hypoxémie kyslíkom je patofyziologicky najviac podložená metóda liečby DN.
Použitie kyslíka u pacientov s chronickou hypoxémiou musí byť konštantné, dlhodobé a zvyčajne vykonávané doma, preto sa táto forma terapie nazýva dlhodobá oxygenoterapia (LOT).
VCT je v súčasnosti jedinou terapiou, ktorá môže znížiť mortalitu pacientov s CHOCHP.

Ďalšie priaznivé fyziologické a klinické účinky VCT zahŕňajú:
reverzný vývoj a prevencia progresie pľúcnej hypertenzie;
zníženie dýchavičnosti a zvýšená tolerancia fyzickej aktivity;
zníženie hematokritu;
zlepšenie funkcie a metabolizmu dýchacích svalov;
zlepšenie neuropsychologického stavu pacientov;
zníženie frekvencie hospitalizácií pacientov.

Indikácie pre dlhodobú oxygenoterapiu. U pacientov s ťažkou CHOCHP je indikovaná dlhodobá oxygenoterapia.

Pred predpísaním VCT pacientom je tiež potrebné uistiť sa, že boli vyčerpané možnosti medikamentóznej terapie a maximálna možná terapia neviedla k zvýšeniu O2 nad hraničné hodnoty. Je dokázané, že dlhodobá (viac ako 15 hodín denne) oxygenoterapia zvyšuje dĺžku života pacientov s DN.

Cieľom dlhodobej oxygenoterapie je zvýšenie PaO2 aspoň na 60 mm Hg. čl. v pokoji a/alebo SaO2 nie menej ako 90 %. Za optimálne sa považuje udržiavať PaO v rozmedzí 60-65 mm Hg. čl.

Kontinuálna oxygenoterapia je indikovaná pri:
- PaO2< 55 мм рт. ст. или SaО2 < 88% в покое;
- PaO2 56-59 mm Hg. čl. alebo SaO2 = 89 % v prítomnosti CHLS a/alebo erytrocytózy (Ht > 55 %).

"Situačná" kyslíková terapia je indikovaná pre:
- pokles PaO2< 55 мм рт. ст. или Sa02 < 88% при физической нагрузке; - снижении РаО2 < 55 мм рт. ст. или Sa02 < 88% во время сна.

VCT nie je indikovaná u pacientov so stredne ťažkou hypoxémiou (PaO2 > 60 mm Hg).
Parametre výmeny plynov, na ktorých sú založené indikácie pre VCT, by sa mali hodnotiť len počas stabilného stavu pacientov, t. j. 3-4 týždne po exacerbácii CHOCHP, pretože to je čas potrebný na obnovenie výmeny plynov a transportu kyslíka po obdobie akútneho respiračného zlyhania (ODN).

Rehabilitácia. Predpisuje sa vo všetkých fázach CHOCHP. V závislosti od závažnosti, fázy ochorenia a stupňa kompenzácie dýchacieho a kardiovaskulárneho systému určí ošetrujúci lekár individuálny program rehabilitácia pre každého pacienta, ktorá zahŕňa režim, pohybovú terapiu, fyzioterapiu, kúpeľnú liečbu. Terapeutické dychové cvičenia sa odporúčajú pacientom s CHOCHP aj pri ťažkej obštrukcii.

Individuálne prispôsobený program vedie k zlepšeniu kvality života pacienta. Možno použitie transkutánnej elektrickej stimulácie bránice. Aby sa vzdali fajčenia.
Odvykanie od fajčenia je mimoriadne dôležitý zásah, ktorý zlepšuje prognózu ochorenia.
Pri liečbe tejto patológie by mala zaujať prvé miesto. Odvykanie od fajčenia znižuje stupeň a rýchlosť poklesu FEV1
O použití pomocnej umelej pľúcnej ventilácie možno uvažovať pri zvýšení pCO2 a znížení pH krvi pri absencii efektu vyššie uvedenej terapie.

Indikácie pre hospitalizáciu: neúčinná liečba ambulantne; zvýšenie príznakov obštrukcie, neschopnosť pohybovať sa po miestnosti (pre predtým mobilnú osobu); zvýšenie dýchavičnosti počas jedla a počas spánku; progresívna hypoxémia; výskyt a/alebo zvýšenie hyperkapnie; prítomnosť sprievodných pľúcnych a mimopľúcnych ochorení; výskyt a progresia symptómov "cor pulmonale" a jeho dekompenzácia; mentálne poruchy.

Liečba v nemocnici
1. Kyslíková terapia. V prítomnosti ťažkej exacerbácie ochorenia a ťažkého respiračného zlyhania je indikovaná kontinuálna oxygenoterapia.
2. Bronchodilatačná terapia sa uskutočňuje rovnakými liekmi ako pri ambulantnej liečbe. Postrek b2-agonistov a anticholinergík sa odporúča pomocou rozprašovača, inhalovať každých 4-6 hodín.
Pri nedostatočnej účinnosti je možné zvýšiť frekvenciu inhalácií. Odporúčajú sa kombinácie liekov.
Pri terapii cez nebulizér je možné ju vykonať do 24-48 hodín.
V budúcnosti sú bronchodilatanciá predpísané vo forme odmeraného aerosólu alebo suchého prášku. Ak je inhalačná liečba nedostatočná, predpisuje sa intravenózne podanie metylxantínov (eufillin, aminofylín atď.) v dávke 0,5 mg/kg/h.
3. Antibakteriálna terapia je predpísaná, ak existujú rovnaké indikácie, ktoré sa brali do úvahy v ambulantnom štádiu liečby. Pri neúčinnosti primárnej antibiotickej terapie sa výber antibiotika vykonáva s prihliadnutím na citlivosť flóry spúta pacienta na antibakteriálne lieky.
4. Indikácie pre predpisovanie a predpisovanie režimov pre glukokortikoidné hormóny sú rovnaké ako v ambulantnom štádiu liečby. V závažných prípadoch ochorenia sa odporúča intravenózne podanie kortikosteroidov.
5. V prítomnosti edému sú predpísané diuretiká.
6. V prípade ťažkej exacerbácie ochorenia sa odporúča vymenovanie heparínu.
7. Pomocná umelá ventilácia pľúc sa používa pri absencii pozitívny efekt z terapie uvedenej vyššie, so zvýšením pCO2 a poklesom pH.

Neliekové metódy liečby sa používajú predovšetkým na uľahčenie tvorby spúta, najmä ak je pacient liečený expektoranciami, hojným alkalickým pitím.
Polohová drenáž - vykašliavanie hlienu s hlbokým núteným výdychom v polohe, ktorá je optimálna pre výtok hlienu. Kašeľ sa zlepšuje aplikáciou vibračnej masáže.

Predpoveď
Výsledkom CHOCHP je rozvoj chronického cor pulmonale a pľúcneho srdcového zlyhania.
Prognosticky nepriaznivými faktormi sú pokročilý vek, ťažká bronchiálna obštrukcia (v zmysle FEV1), závažnosť hypoxémie a prítomnosť hyperkapnie.
Smrť pacientov zvyčajne nastáva v dôsledku komplikácií, ako je akútne respiračné zlyhanie, dekompenzácia cor pulmonale, ťažká pneumónia, pneumotorax a srdcové arytmie.

Dlhodobé zápalové ochorenie priedušiek, vyskytujúce sa s častými recidívami, kašľom, spútom a dýchavičnosťou, sa nazýva všeobecným termínom - chronická obštrukčná choroba pľúc, skrátene CHOCHP. Vývoj patológie uľahčujú zlé podmienky prostredia, práca v miestnostiach so znečisteným vzduchom a ďalšie faktory, ktoré vyvolávajú ochorenia pľúcneho systému.

Termín CHOCHP sa objavil relatívne nedávno, asi pred 30 rokmi. V podstate choroba znepokojuje fajčiarov. Choroba je neustále aktuálna, s obdobiami krátkej alebo dlhej remisie, choroba, ktorú chorý človek potrebuje celý život zdravotná starostlivosť. Chronická obštrukčná choroba pľúc je patológia, ktorá je sprevádzaná obmedzením prietoku vzduchu v dýchacom trakte.

Postupom času choroba postupuje, stav sa zhoršuje.

Čo to je?

Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je nezávislé ochorenie charakterizované čiastočne ireverzibilným obmedzením prúdenia vzduchu v dýchacom trakte, ktoré spravidla neustále progreduje a je vyvolané abnormálnou zápalovou odpoveďou pľúcneho tkaniva na podráždenie rôznymi patogénnymi časticami a plynmi. .

Príčiny

Hlavné príčinou CHOCHP- fajčenie, aktívne a pasívne. Tabakový dym poškodzuje samotné priedušky a pľúcne tkanivo, čo spôsobuje zápal. Iba 10% prípadov ochorenia je spojených s vplyvom pracovných rizík, neustáleho znečistenia ovzdušia. sa môžu podieľať na rozvoji ochorenia genetické faktory spôsobuje nedostatok určitých látok na ochranu pľúc.

Hlavné rizikové faktory CHOCHP:

Príznaky CHOCHP

Priebeh CHOCHP je zvyčajne progresívny, avšak u väčšiny pacientov sa v priebehu niekoľkých rokov a dokonca desaťročí rozvinú pokročilé klinické symptómy.

Prvým špecifickým príznakom rozvoja CHOCHP u pacienta je objavenie sa kašľa. Na začiatku ochorenia kašeľ pacienta obťažuje iba ráno a má krátke trvanie, časom sa však stav pacienta zhoršuje a objavuje sa bolestivý, šteklivý kašeľ s oddelením veľkého množstva hlienového spúta. pozorované. Vylučovanie viskózneho spúta žltá farba svedčí o purulentnej povahe tajomstva zápalovej povahy.

Dlhé obdobie CHOCHP je nevyhnutne sprevádzané rozvojom emfyzému pľúc bilaterálnej lokalizácie, o čom svedčí výskyt výdychovej dyspnoe, to znamená ťažkosti s dýchaním vo fáze „výdychu“. Charakteristickým znakom dyspnoe pri CHOCHP je jej konštantný charakter s tendenciou k progresii v neprítomnosti lekárske opatrenia. Výskyt pretrvávajúcich bolestí hlavy u pacienta bez jasnej lokalizácie, závraty, znížená schopnosť pracovať a ospalosť svedčia v prospech rozvoja hypoxických a hyperkapnických lézií mozgových štruktúr.

Intenzita týchto prejavov sa mení od stability po exacerbáciu, pri ktorej sa zvyšuje závažnosť dýchavičnosti, zvyšuje sa objem spúta a intenzita kašľa, mení sa viskozita a povaha výtoku spúta. Progresia patológie je nerovnomerná, ale postupne sa stav pacienta zhoršuje, pripájajú sa mimopľúcne symptómy a komplikácie.

Etapy priebehu ochorenia

Klasifikácia CHOCHP zahŕňa 4 stupne:

1. Prvá fáza - pacient si nevšimne žiadne patologické abnormality. Môže ho navštíviť chronický kašeľ. Organické zmeny sú neisté, preto v tomto štádiu nie je možné stanoviť diagnózu CHOCHP.
2. Druhá fáza - choroba nie je ťažká. Pacienti chodia k lekárovi o radu pri dýchavičnosti počas cvičenia. Ďalšia chronická obštrukčná choroba pľúc je sprevádzaná intenzívnym kašľom.
3. Tretie štádium CHOCHP sprevádza ťažký priebeh. Je charakterizovaná prítomnosťou obmedzeného príjmu vzduchu do dýchacieho traktu, takže dýchavičnosť sa tvorí nielen pri fyzickej námahe, ale aj v pokoji.
4. Štvrtá etapa je mimoriadne náročná. Výsledné príznaky CHOCHP sú život ohrozujúce. Pozoruje sa obštrukcia priedušiek a vytvára sa cor pulmonale. Pacienti, u ktorých je diagnostikovaná CHOCHP 4. štádia, dostanú zdravotné postihnutie.

Čo by ste ešte mali vedieť?

Ako sa závažnosť CHOCHP zvyšuje, záchvaty dusenia sa stávajú častejšie a závažnejšie, pričom symptómy sa rýchlo stupňujú a pretrvávajú dlhšie. Je dôležité vedieť, čo robiť, keď dôjde k astmatickému záchvatu. Váš lekár vám pomôže nájsť lieky, ktoré pomôžu pri takýchto záchvatoch. Ale v prípadoch veľmi závažného útoku možno budete musieť zavolať sanitku. Optimálna je hospitalizácia na špecializovanom pneumologickom oddelení, ak však chýba alebo je plná, pacient môže byť hospitalizovaný v terapeutickej nemocnici s cieľom zastaviť exacerbáciu a zabrániť komplikáciám ochorenia.

U takýchto pacientov sa často časom vyvinie depresia a úzkosť kvôli uvedomeniu si choroby, ktorá sa zhoršuje. K pocitom úzkosti prispieva aj dýchavičnosť a ťažkosti s dýchaním. V takýchto prípadoch stojí za to porozprávať sa so svojím lekárom o tom, aké typy liečby možno zvoliť na zmiernenie problémov s dýchaním počas záchvatov dýchavičnosti.

Kvalita života

Na posúdenie tohto parametra sa používajú dotazníky SGRQ a HRQol, Pearson χ2 a Fisherov test. Vek, v ktorom sa začalo fajčiť, počet vyfajčených balení, trvanie príznakov, štádium ochorenia, stupeň dýchavičnosti, hladina krvných plynov, počet exacerbácií a hospitalizácií za rok, prítomnosť sprievodných chronické patológie, účinnosť základnej liečby, účasť na rehabilitačných programoch.

1. Jedným z faktorov, ktoré treba brať do úvahy pri hodnotení kvality života pacientov s CHOCHP, je dĺžka fajčenia a počet vyfajčených cigariet. Výskum potvrdzuje. Čo s nárastom skúseností s fajčením v pacientov s CHOCHP výrazne sa znižuje sociálna aktivita, pribúdajú depresívne prejavy, ktoré sú zodpovedné nielen za pokles pracovnej schopnosti, ale aj sociálnej adaptácie a postavenia pacientov.
2. Prítomnosť sprievodných chronických patológií iných systémov znižuje kvalitu života v dôsledku syndrómu vzájomného zaťažovania a zvyšuje riziko úmrtia.
3. Starší pacienti majú horší funkčný výkon a schopnosť kompenzovať.

Komplikácie

Ako každý iný zápalový proces, obštrukčná choroba pľúc niekedy vedie k množstvu komplikácií, ako sú:

• zápal pľúc ();
• respiračné zlyhanie;
• pľúcna hypertenzia ( vysoký krvný tlak v pľúcnej tepne);
• nezvratné;
• tromboembolizmus (zablokovanie krvných ciev krvnými zrazeninami);
• bronchiektázia (vývoj funkčnej menejcennosti priedušiek);
• syndróm cor pulmonale (zvýšený tlak v pľúcnej tepne, čo vedie k zhrubnutiu pravých srdcových častí);
• (porucha srdcového rytmu).

Diagnóza CHOCHP

Včasná diagnostika chronickej obštrukčnej choroby pľúc môže predĺžiť dĺžku života pacientov a výrazne zlepšiť kvalitu ich existencie. Pri zbere anamnestických údajov moderní špecialisti vždy venujú pozornosť výrobným faktorom a prítomnosti zlých návykov. Spirometria sa považuje za hlavnú metódu funkčnej diagnostiky. Odhaľuje počiatočné príznaky choroby.

Komplexná diagnostika CHOCHP zahŕňa nasledujúce kroky:

1. Röntgen hrudnej kosti. Malo by sa to robiť ročne (aspoň).
2. Analýza spúta. Stanovenie jeho makro- a mikroskopických vlastností. V prípade potreby vykonajte štúdiu o bakteriológii.
3. Klinické a biochemické krvné testy. Odporúča sa to robiť 2-krát ročne, ako aj počas obdobia exacerbácií.
4. Elektrokardiogram. Keďže chronická obštrukčná choroba pľúc často spôsobuje komplikácie srdca, odporúča sa tento postup opakovať 2-krát ročne.
5. Analýza zloženia plynu a pH krvi. Robte pri 3 a 4 stupňoch.
6. Oxygemometria. Posúdenie stupňa saturácie krvi kyslíkom neinvazívnou metódou. Používa sa vo fáze exacerbácie.
7. Sledovanie pomeru tekutín a solí v tele. Zisťuje sa prítomnosť patologického nedostatku jednotlivých mikroelementov. Je to dôležité počas exacerbácie.
8. Spirometria. Umožňuje určiť, aký závažný je stav patológií dýchacieho systému. Je potrebné konať raz ročne a častejšie, aby sa včas upravil priebeh liečby.
9. Odlišná diagnóza. Najčastejšie dif. diagnostikovaná rakovina pľúc. V niektorých prípadoch je tiež potrebné vylúčiť srdcové zlyhanie, tuberkulózu, zápal pľúc.

Zvlášť pozoruhodné odlišná diagnóza bronchiálna astma a CHOCHP. Hoci ide o dve samostatné ochorenia, často sa vyskytujú u jedného človeka (tzv. krížový syndróm).

Ako sa CHOCHP lieči?

Pomocou liekov modernej medicíny je stále nemožné úplne vyliečiť chronickú obštrukčnú chorobu pľúc. Jeho hlavnou funkciou je zlepšiť kvalitu života pacientov a predchádzať závažným komplikáciám ochorenia.

CHOCHP sa dá liečiť doma. Výnimkou sú tieto prípady:

• terapia doma nedáva žiadne viditeľné výsledky alebo sa stav pacienta zhoršuje;
• respiračné zlyhanie sa zintenzívňuje, rozvíja sa do astmatického záchvatu, srdcový rytmus je narušený;
• 3 a 4 stupne u starších ľudí;
• ťažké komplikácie.

Prestať fajčiť je veľmi ťažké a zároveň veľmi dôležité; spomalí, ale nezastaví úplne pokles FEV1. Najúčinnejšie sú viaceré stratégie súčasne: nastavenie dátumu ukončenia, techniky zmeny správania, skupinové odmietnutie, nikotínová substitučná liečba, vareniklín alebo bupropión a podpora lekára.

Miera odvykania od fajčenia nad 50 % ročne však nebola preukázaná ani pri najúčinnejších intervenciách, ako je bupropión v kombinácii s nikotínovou substitučnou liečbou alebo samotný vareniklín.

Lekárske ošetrenie

Cieľom medikamentóznej liečby je znížiť frekvenciu exacerbácií a závažnosť symptómov, zabrániť vzniku komplikácií. Ako choroba postupuje, množstvo liečby sa len zvyšuje. Hlavné lieky na liečbu CHOCHP:

1. Bronchodilatátory sú hlavné lieky, ktoré stimulujú expanziu priedušiek (atrovent, salmeterol, salbutamol, formoterol). Výhodne sa podáva inhaláciou. Krátkodobo pôsobiace lieky sa užívajú podľa potreby, dlhodobo pôsobiace sa užívajú neustále.
2. Glukokortikoidy vo forme inhalácií - používajú sa pri ťažkých stupňoch ochorenia s exacerbáciami (prednizolón). Pri závažnom zlyhaní dýchania sú záchvaty zastavené glukokortikoidmi vo forme tabliet a injekcií.
3. Antibiotiká – užívajú sa len pri exacerbácii ochorenia (penicilíny, cefalosporíny, je možné použiť fluorochinolóny). Používajú sa tablety, injekcie, inhalácie.
4. Mukolytiká – riedia hlien a uľahčujú jeho vylučovanie (karbocysteín, brómhexín, ambroxol, trypsín, chymotrypsín). Používa sa iba u pacientov s viskóznym spútom.
5. Antioxidanty - schopné znížiť frekvenciu a trvanie exacerbácií, sa používajú v kúrach do šiestich mesiacov (N-acetylcysteín).
6. Vakcíny – očkovanie proti chrípke znižuje úmrtnosť v polovici prípadov. Koná sa raz v októbri - začiatkom novembra.

Dýchacie cvičenia pre CHOCHP

Odborníci identifikujú 4 najúčinnejšie cviky, ktorým treba venovať pozornosť v boji proti CHOCHP.

1. Pacient, ktorý sedí na stoličke a neopiera sa o chrbát, by sa mal krátko a silno nadýchnuť nosom a počítajúc do desať silno vydýchnuť cez zovreté pery. Je dôležité zabezpečiť, aby trvanie výdychu bolo dlhšie ako nádych. Toto cvičenie opakujte 10-krát.
2. Druhé cvičenie sa vykonáva z rovnakej pozície ako prvé. V tomto prípade by ste mali pomaly zdvihnúť ruky striedavo hore, pri nádychu a pri spúšťaní vydychovať. Cvičenie sa opakuje 6-krát.
3. Ďalšie cvičenie sa vykonáva v sede na okraji stoličky. Ruky by mali byť na kolenách. Je potrebné 12-krát za sebou súčasne ohýbať ruky v rukách a nohách členkový kĺb. Pri ohýbaní sa zhlboka nadýchnite a pri uvoľnení vydýchnite. Toto cvičenie vám umožňuje nasýtiť krv kyslíkom a úspešne sa vyrovnať s jeho nedostatkom.
4. Štvrté cvičenie sa tiež vykonáva bez toho, aby ste vstali zo stoličky. Pacient by sa mal čo najhlbšie nadýchnuť a počítajúc do 5 pomaly vydýchnuť. Toto cvičenie sa vykonáva 3 minúty. Ak sa počas tohto cvičenia vyskytne nepríjemný pocit, nemali by ste to robiť.

Gymnastika je výborným nástrojom na zastavenie progresie ochorenia a zabránenie jeho opakovaniu. Pred začatím dychových cvičení je však veľmi dôležité poradiť sa so svojím lekárom. Faktom je, že túto liečbu mnohých chronických ochorení nemožno vykonať.

Vlastnosti výživy a životného štýlu

Najdôležitejšou zložkou liečby je vylúčenie provokujúcich faktorov, napríklad fajčenie alebo opustenie škodlivého podniku. Ak sa tak nestane, celá liečba ako celok bude prakticky zbytočná.

Aby ste prestali fajčiť, môžete použiť akupunktúru, nikotínové náhradné lieky (náplasti, žuvačky) atď. Vzhľadom na sklon pacientov k chudnutiu je nevyhnutná dostatočná bielkovinová výživa. To znamená, že v každodennej strave musia byť prítomné mäsové výrobky a / alebo jedlá z rýb, mliečne výrobky a tvaroh. Kvôli rozvíjajúcej sa dýchavičnosti sa mnohí pacienti snažia vyhnúť fyzickej námahe. To je od základu nesprávne. Vyžaduje sa denná fyzická aktivita. Napríklad každodenné prechádzky tempom, ktoré vám dovoľuje váš stav. Veľmi dobrý účinok majú dychové cvičenia napríklad podľa Strelnikovej metódy.

Každý deň, 5-6 krát denne, musíte robiť cvičenia, ktoré stimulujú bránicové dýchanie. Aby ste to urobili, musíte si sadnúť, položiť ruku na brucho, aby ste kontrolovali proces a dýchať so žalúdkom. Strávte týmto postupom naraz 5-6 minút. Táto metóda dýchanie pomáha využiť celý objem pľúc a posilniť dýchacie svaly. Diafragmatické dýchanie môže tiež pomôcť znížiť dýchavičnosť pri námahe.

Kyslíková terapia

Väčšina pacientov vyžaduje suplementáciu kyslíkom, dokonca aj tí, ktorí ho predtým dlho neužívali.Hyperkapnia sa môže pri oxygenoterapii zhoršiť. K zhoršeniu dochádza, ako sa bežne verí, v dôsledku oslabenia hypoxickej stimulácie dýchania. Pravdepodobne dôležitejším faktorom je však zvýšenie pomeru V/Q. Pred vymenovaním kyslíkovej terapie sa pomer V / Q minimalizuje so znížením perfúzie zle vetraných oblastí pľúc v dôsledku vazokonstrikcie pľúcnych ciev. Dôvodom je zvýšenie pomeru V / Q na pozadí kyslíkovej terapie.

Znížená hypoxická pľúcna vazokonstrikcia. Hyperkapnia môže byť zhoršená Haldanovým efektom, ale táto verzia je otázna. Haldanovým efektom je zníženie afinity hemoglobínu k CO2, čo vedie k nadmernej akumulácii CO2 rozpusteného v krvnej plazme. Mnohí pacienti s CHOCHP môžu mať chronickú aj akútnu hyperkapniu, a preto je ťažké postihnutie CNS nepravdepodobné, pokiaľ PaCO2 nie je vyššie ako 85 mmHg. Cieľová hladina pre PaO2 je približne 60 mmHg; viac vysoké úrovne neprinášajú veľký efekt, ale zvyšujú riziko hyperkapnie. Kyslík sa dodáva cez Venturiho masku, a preto sa musí dôkladne sledovať a pacient musí byť pozorne sledovaný. Pacienti, ktorých stav sa zhoršuje pri oxygenoterapii (napr. v súvislosti s ťažkou acidózou alebo kardiovaskulárnym ochorením), vyžadujú ventilačnú podporu.

Mnohým pacientom, ktorí po prepustení z nemocnice kvôli exacerbácii CHOCHP po prvýkrát potrebujú kyslíkovú terapiu doma, sa po 50 dňoch zlepší stav a už nepotrebujú ďalší kyslík. Potreba domácej oxygenoterapie by sa preto mala prehodnotiť 60–90 dní po prepustení.

Liečba exacerbácie CHOCHP

Cieľom liečby exacerbácií je čo najviac zvládnuť súčasnú exacerbáciu a predchádzať budúcim exacerbáciám. V závislosti od závažnosti môžu byť exacerbácie liečené ambulantne alebo v nemocnici.

Základné princípy liečby exacerbácií:

• Pri exacerbácii ochorenia sa uprednostňuje použitie krátkodobo pôsobiacich bronchodilatancií pred dlhodobo pôsobiacimi. Dávky a frekvencia podávania sa spravidla zvyšujú v porovnaní s obvyklými dávkami. Odporúča sa používať rozpery alebo rozprašovače, najmä u kriticky chorých pacientov.
• Je potrebné správne posúdiť závažnosť stavu pacienta, vylúčiť komplikácie, ktoré sa dajú maskovať ako exacerbácie CHOCHP a v život ohrozujúcich situáciách urýchlene odoslať na hospitalizáciu.
• Pri nedostatočnom účinku bronchodilatancií sa pridáva intravenózne podanie aminofylínu.
• Ak sa predtým používala monoterapia, používa sa kombinácia beta-stimulantov s anticholinergikami (aj krátkodobo pôsobiacimi).
• Dávkovaná oxygenoterapia pri liečbe pacientov v nemocnici cez nosové katétre alebo Venturiho masku. Obsah kyslíka v inhalovanej zmesi je 24-28%.
• Pripojenie intravenózneho alebo perorálneho podávania glukokortikosteroidov. alternatíva systémové použitie GCS sa považuje za pulmicortovú inhaláciu cez rozprašovač 2 mg dvakrát denne po berodálnej inhalácii.
• Ak sú príznaky bakteriálneho zápalu (prvým znakom toho je výskyt hnisavého spúta), predpisujú sa antibiotiká široký rozsah akcie.
• Ďalšie činnosti - udržiavanie vodnej rovnováhy, antikoagulanciá, liečba sprievodných ochorení.

Chirurgia

Existovať chirurgické metódy liečba CHOCHP. Bulektómia sa vykonáva na zmiernenie symptómov u pacientov s veľkými bulami. Jeho účinnosť však bola preukázaná iba medzi tými, ktorí v blízkej budúcnosti prestali fajčiť. Bola vyvinutá toroskopická laserová bulektómia a redukčná pneumoplastika (odstránenie prehustenej časti pľúc).

Ale tieto operácie sa stále používajú iba v klinických štúdiách. Existuje názor, že pri absencii účinku všetkých prijatých opatrení je potrebné kontaktovať špecializované centrum na vyriešenie problému transplantácie pľúc

Starostlivosť o nevyliečiteľne chorých

V ťažkých štádiách ochorenia, keď je už smrť nevyhnutná, je fyzická aktivita nežiaduca a denná aktivita je zameraná na minimalizáciu nákladov na energiu. Pacienti môžu napríklad obmedziť svoj životný priestor na jedno poschodie domu, jedia radšej častejšie a v malých porciách ako zriedkavo a vo veľkých množstvách a vyhýbajú sa tesnej obuvi.

Mala by sa prediskutovať starostlivosť o nevyliečiteľne chorých, vrátane nevyhnutnosti mechanickej ventilácie, používania dočasných sedatív na zmiernenie bolesti, vymenovania lekára s rozhodovacou právomocou v prípade zdravotného postihnutia pacienta.

Prevencia

Prevencia je veľmi dôležitá, aby sa zabránilo vzniku rôznych respiračných problémov, najmä chronickej obštrukčnej choroby pľúc. V prvom rade by ste sa, samozrejme, mali vzdať tabaku. Okrem toho lekári ako preventívne opatrenie choroby odporúčajú:

• vykonávať úplnú liečbu vírusových infekcií;
• dodržiavať bezpečnostné opatrenia pri práci v nebezpečných odvetviach;
• robte každodenné prechádzky na čerstvom vzduchu aspoň hodinu;
• včas liečiť defekty horných dýchacích ciest.

Len starostlivým prístupom k vášmu zdraviu a bezpečnosti pri práci sa môžete chrániť pred mimoriadne nebezpečnou chorobou nazývanou CHOCHP.

Predpoveď na celý život

CHOCHP má podmienečne zlú prognózu. Choroba pomaly, ale neustále postupuje, čo vedie k invalidite. Liečba, dokonca aj najaktívnejšia, môže tento proces len spomaliť, ale nie odstrániť patológiu. Vo väčšine prípadov je liečba celoživotná, s neustále sa zvyšujúcimi dávkami liekov.

Pri pokračujúcom fajčení postupuje obštrukcia oveľa rýchlejšie, čo výrazne znižuje dĺžku života.

Nevyliečiteľná a smrteľná CHOCHP jednoducho nabáda ľudí, aby navždy prestali fajčiť. A pre rizikových ľudí existuje len jedna rada - ak zistíte príznaky choroby, okamžite kontaktujte pneumológa. Koniec koncov, čím skôr sa choroba zistí, tým menšia je pravdepodobnosť predčasného úmrtia.

Pľúcna obštrukcia je ochorenie, ktoré má za následok zápal a zúženie priedušiek a vážne poškodenie štruktúry a funkcie pľúc. Ochorenie má tendenciu k progresii a chronickému priebehu.

je nejaký problém? Zadajte do formulára „Symptóm“ alebo „Názov choroby“ stlačte Enter a dozviete sa všetku liečbu tohto problému alebo choroby.

Stránka poskytuje informácie o pozadí. Adekvátna diagnostika a liečba ochorenia je možná pod dohľadom svedomitého lekára. Všetky lieky majú kontraindikácie. Musíte sa poradiť s odborníkom, ako aj s podrobnou štúdiou pokynov! .

Patológia sa nazýva CHOCHP - chronická obštrukčná choroba pľúc.

Čo sa stane s obštrukciou pľúc

Sliznica dýchacích ciest má klky, ktoré zachytávajú vírusy a škodlivé látky, ktoré sa dostávajú do tela. V dôsledku dlhého negatívneho účinku na priedušky vyprovokované rôznych faktorov(tabakový dym, prach, toxické látky), sú znížené ochranné funkcie priedušiek, vzniká v nich zápal.

Dôsledkom zápalu v prieduškách je opuch sliznice, v dôsledku čoho sa zužuje priechod priedušiek. Pri vyšetrení lekár počuje chrapľavé, pískavé zvuky z hrudníka, charakteristické pre obštrukciu.

Normálne sa pri nádychu pľúca roztiahnu a pri výdychu sa úplne zúžia. Pri obštrukcii do nich vzduch vstupuje pri nádychu, no pri výdychu ich úplne neopúšťa. Postupom času sa v dôsledku nesprávneho fungovania pľúc môže u pacientov vyvinúť emfyzém.

Odvrátenou stranou ochorenia je nedostatočné zásobovanie pľúc kyslíkom, v dôsledku čoho dochádza k nekróze pľúcneho tkaniva, zmenšeniu objemu orgánu, čo nevyhnutne povedie k invalidite a smrti človeka.

Príznaky ochorenia

V prvom a druhom štádiu ochorenia sa ochorenie prejavuje len kašľom, ktorému málokedy niekto z pacientov venuje náležitú pozornosť. Častejšie ľudia chodia do nemocnice v treťom a štvrtom štádiu ochorenia, keď sa vyvinú vážne zmeny v pľúcach a prieduškách sprevádzané výraznými negatívnymi príznakmi.

Typické príznaky pľúcnej obštrukcie:

• dyspnoe,
• izolácia hnisavého spúta,
• bublavý dych,
• Zachrípnutý hlas,
• Opuch končatín.

Príčiny pľúcnej obštrukcie

Najdôležitejšia príčina pľúcnej obštrukcie sa nazýva dlhodobé fajčenie tabaku, proti ktorému dochádza k postupnému znižovaniu ochranná funkcia priedušiek, zužujú sa a vyvolávajú zmeny v pľúcach. Charakteristický kašeľ tejto choroby sa nazýva "fajčiarsky kašeľ" - chrapľavý, častý, znepokojujúci človeka ráno alebo po fyzickej námahe.

Každým rokom to bude pre fajčiara čoraz ťažšie pretrvávajúci kašeľ pridá sa dýchavičnosť, slabosť, zemitosť koža. Obvyklá fyzická aktivita bude ťažká a počas vykašliavania sa môže objaviť hnisavý zelenkastý spút, niekedy s nečistotami krvi.

Viac ako 80 % pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc sú dlhodobí fajčiari.

Obštrukcia sa môže vyskytnúť na pozadí chorôb:

• bronchiolitída. Závažné ochorenie sprevádzané chronickým zápalom priedušiek.
• Zápal pľúc.
• Otrava toxickými látkami.
• Ochorenie srdca.
• Rôzne formácie, ktoré sa vyskytujú v priedušnici a prieduškách.
• Bronchitída.

Na pozadí vývoja zápalu pľúc nie sú príznaky veľmi výrazné, ale dochádza k najzávažnejšej deštrukcii. Aby sa predišlo následkom choroby, je potrebné v období choroby a po nej absolvovať dôkladné vyšetrenie.

Dôvodom rozvoja CHOCHP je dlhodobý pobyt so škodlivými a toxickými látkami.

Choroba je diagnostikovaná u ľudí, ktorí sú z povahy svojej profesie nútení pracovať v "škodlivých" odvetviach.

Ak sa zistí choroba, bude potrebné opustiť takúto prácu a potom podstúpiť komplexnú odporúčanú liečbu.
Väčšina obštrukčných chorôb pľúc postihuje dospelých, ale neúprosný trend raného fajčenia tabaku môže čoskoro zmeniť štatistiky.

Nie je potrebné vylúčiť genetickú predispozíciu k ochoreniu, ktoré sa často vyskytuje v rodine.

Video

Emfyzém v dôsledku obštrukcie

V dôsledku čiastočného zablokovania lúmenu v prieduškách, vytvoreného na pozadí zápalové procesy sliznice, dochádza k obštrukčným zmenám v pľúcach. S patológiou vzduch počas výdychu neopúšťa pľúca, ale hromadí sa, napína pľúcne tkanivo, v dôsledku čoho dochádza k ochoreniu - emfyzému.

Z hľadiska príznakov je ochorenie podobné iným ochoreniam dýchacích ciest – obštrukčnej bronchitíde či bronchiálnej astme. spoločná príčina emfyzém je dlhodobá chronická bronchitída, ktorá sa vyskytuje častejšie u starších mužov a žien.

Môže spôsobiť ochorenie rôzne choroby pľúc a tuberkulózy.

Príčina emfyzému bude:

• fajčenie,
• Znečistený vzduch,
• Práca v "škodlivej" výrobe, spojená s vdychovaním častí kremíka, azbestu

Niekedy sa emfyzém môže vyvinúť ako primárne ochorenie, ktoré spôsobí vážne zlyhanie pľúc.

Komu bežné príznaky emfyzém zahŕňa:

• silná dýchavičnosť,
• Modrosť kože, pier, jazyka a nosa,
• Znateľný opuch v oblasti rebier,
• Predĺženie nad kľúčnou kosťou.

Pri emfyzéme alebo CHOCHP je prvým príznakom dýchavičnosť, ktorá sa najskôr prejaví pri malej fyzickej námahe. Ak sa choroba v tomto štádiu nelieči, choroba bude rýchlo postupovať.

Pacient začne pociťovať ťažkosti s dýchaním pri malej fyzickej námahe, v pokoji. Choroba sa má liečiť pri prvom výskyte bronchitídy, následne sa môžu vyvinúť nezvratné zmeny v orgánoch, ktoré povedú k invalidite pacienta.

Diagnóza obštrukčného syndrómu

Vyšetrenie pacienta začína výsluchom a vyšetrením pacienta. V týchto štádiách sa už zisťujú príznaky obštrukčnej choroby.

Konané:

• Počúvanie pomocou fonendoskopu
• Klepanie (perkusie) v oblasti hrudníka (v prípade bronchiálnych a pľúcnych ochorení bude počuť „prázdny“ zvuk),
• RTG pľúc, pomocou ktorého zistíte patologické zmeny v pľúcnom tkanive, zistíte stav bránice,
• Počítačová tomografia pomáha určiť, či sú v pľúcach útvary, aký majú tvar,
• Testy funkcie pľúc, ktoré pomáhajú určiť, koľko vzduchu človek vdýchne a vydýchne.

Po identifikácii stupňa obštrukčného procesu začnú terapeutické opatrenia.

Komplexná terapia ochorenia

Ak sa v dôsledku dlhodobého fajčenia vyskytli porušenia v pľúcach, je potrebné zbaviť sa zlého zvyku. Prestať fajčiť by nemalo byť postupné, ale úplne, čo najrýchlejšie. V dôsledku neustáleho fajčenia dochádza k ešte väčšiemu poraneniu pľúc, ktoré už v dôsledku patologických zmien fungujú zle. Spočiatku možno použiť nikotínové náplasti alebo elektronické cigarety.

Ak je príčinou obštrukcie bronchitída alebo astma, potom by sa tieto ochorenia mali liečiť, aby sa zabránilo vzniku patologických zmien v pľúcach.

Ak bola obštrukcia vyvolaná infekčnou chorobou, potom sa antibiotiká používajú ako liečba na zničenie baktérií v tele.

Liečba sa môže vykonávať inštrumentálne pomocou špeciálneho zariadenia, ktoré sa používa na alveolárnu masáž. Pomocou tohto prístroja je možné ovplyvniť všetky pľúca, čo je nemožné pri použití liekov, ktoré v plnom rozsahu dostáva zdravá časť orgánu, a nie chorá.

V dôsledku uplatňovania napr akupresúry kyslík je rovnomerne distribuovaný v celom bronchiálnom strome, ktorý vyživuje poškodené pľúcne tkanivo. Procedúra je bezbolestná, prebieha pomocou inhalácie vzduchu cez špeciálnu hadičku, ktorá sa dodáva pomocou impulzov.




Pri liečbe pľúcnej obštrukcie sa používa kyslíková terapia, ktorá sa môže vykonávať v nemocnici aj doma. V počiatočnom štádiu ochorenia sa ako liečba používajú terapeutické cvičenia.

V poslednom štádiu ochorenia použitie konzervatívnych metód neprinesie výsledky, preto sa ako liečba používa chirurgické odstránenie zarasteného pľúcneho tkaniva.

Operáciu je možné vykonať dvoma spôsobmi. Prvý spôsob spočíva v úplnom otvorení hrudníka a druhý spôsob sa vyznačuje použitím endoskopická metóda pri ktorej sa urobí niekoľko vpichov v oblasti hrudníka.

Ako preventívne opatrenie choroby je potrebné viesť zdravý životný štýl, vzdať sa zlých návykov, liečiť choroby, ktoré vznikli včas a pri prvých nepríjemných príznakoch ísť k lekárovi na vyšetrenie.

Chirurgická liečba patológie

O otázkach chirurgickej liečby tohto ochorenia sa stále diskutuje. Jednou z metód takejto liečby je zmenšenie objemu pľúc a transplantácia nových orgánov. Bulektómia pre pľúcnu obštrukciu je indikovaná len u pacientov, ktorí majú bulózny emfyzém so zväčšenými bulami, ktorý sa prejavuje hemoptýzou, dýchavičnosťou, bolesťami na hrudníku a infekciou v pľúcach.

Vedci vykonali množstvo štúdií o účinku zníženia objemu pľúc pri liečbe obštrukcie, ktoré ukázali, že takáto chirurgická intervencia má pozitívny vplyv na stav pacienta. Je oveľa účinnejšia ako medikamentózna liečba choroby.

Po takejto operácii môžete pozorovať nasledujúce zmeny:

• Obnovenie fyzickej aktivity;
• Zlepšenie kvality života;
• Znížená šanca na smrť.

Takáto chirurgická liečba je v experimentálnej fáze a zatiaľ nie je dostupná pre široké použitie.

Ďalším typom chirurgickej liečby je transplantácia pľúc. Pomocou neho môžete:

• Obnovte normálnu funkciu pľúc;
• Zlepšiť fyzickú výkonnosť;
• Zlepšiť kvalitu života pacienta.

Sme liečení doma pomocou ľudových prostriedkov

Je lepšie kombinovať liečbu takejto choroby s ľudovými prostriedkami s liekmi predpísanými ošetrujúcim lekárom. To poskytuje oveľa väčšiu účinnosť ako používanie iba domácej liečby.

Pred použitím akýchkoľvek bylín alebo infúzií by ste sa mali poradiť s lekárom, aby sa stav nezhoršil.

Pri pľúcnej obštrukcii sa používajú tieto ľudové recepty:

1. Pomelieme a zmiešame 2 diely žihľavy a jeden diel šalvie. Pridajte pohár vriacej vody a nechajte jednu hodinu. Po napätí a pite každý deň po dobu niekoľkých mesiacov.
2. Ak chcete odstrániť hlien z pľúc, musíte použiť infúziu ľanových semien 300 g, harmančeka lekárskeho 100 g, rovnaké množstvo ibišteka, anízu a koreňa sladkého drievka. Zmes na jednu hodinu zalejte vriacou vodou, preceďte a vypite každý deň pol pohára.
3. Vynikajúci výsledok dáva odvar z prvosienky jarnej. Na prípravu zalejte lyžicu nasekaného koreňa vriacou vodou a vložte na 20-30 minút do vodného kúpeľa. Vezmite 1 čajovú lyžičku pred jedlom niekoľkokrát denne.
4. Ak je silný kašeľ nepríjemný, potom pridanie 10-15 kvapiek propolisu do pohára teplého mlieka pomôže rýchlo ho odstrániť.
5. Pol kilogramu listov aloe prejdite cez mlynček na mäso, do výslednej kaše pridajte pollitrovú nádobu medu a 300 ml Cahors, všetko dôkladne premiešajte a vložte do nádoby s pevným uzáverom. Musíte trvať 8-10 dní na chladnom mieste. Vezmite lyžicu každý deň niekoľkokrát.
6. Odvar z elecampanu zlepší náladu pacienta, pomôže odstrániť hlien. Lyžicu byliniek zalejte vriacou vodou a pite ako čaj každý deň.
7. Je účinné užívať šťavu z rebríčka. Užívajte 2 polievkové lyžice niekoľkokrát denne.
8. Čierna reďkovka s medom je prastarý spôsob liečby všetkých ochorení dýchacích ciest. Pomáha vypudzovať hlien a pomáha pri vykašliavaní. Na varenie musíte v reďkovke vyrezať malú priehlbinu a naliať med. Trochu počkajte, kým vynikne šťava, ktorú môžete piť lyžičku niekoľkokrát denne. Nepite vodu ani čaj.
9. Zmiešajte v rovnakom pomere podbeľ, žihľavu, ľubovník bodkovaný, materinu dúšku a eukalyptus. lyžicu výslednej zmesi zalejte pohárom vriacej vody a nechajte uvariť. Potom sceďte a pite ako čaj každý deň po dobu niekoľkých mesiacov.
10. Cibuľa s medom funguje dobre. Najprv uvarte celú cibuľu do zmäknutia, potom ju prepasírujte cez mlynček na mäso, pridajte pár lyžíc medu, 2 lyžice cukru, 2 lyžice octu. Všetko dôkladne premiešame a trochu pritlačíme. Každý deň používajte lyžicu.
11. Ak chcete odstrániť silný kašeľ, musíte použiť kalinu s medom. 200 g bobúľ zalejeme pohárom vody, pridáme 3-4 polievkové lyžice medu a dusíme, kým sa všetka voda neodparí. Výsledná zmes sa má užívať v čajovej lyžičke za hodinu počas prvých 2 dní, potom niekoľko polievkových lyžíc denne.
12. Zmiešajte pol čajovej lyžičky takýchto bylín: ibištek, šalvia, podbeľ, fenikel, kôpor a do nádoby s pevným uzáverom nalejte vriacu vodu. Trvajte na tom 1-2 hodiny. Pite 100 ml každý deň 3 krát.

Možné následky a komplikácie

Choroba má smutné následky, ak sa liečba nezačne včas. Z možných komplikácií sú najnebezpečnejšie:

• Pľúcna hypertenzia;
• respiračné zlyhanie;
• Zhoršenie krvného obehu.

Časté dôsledky zanedbanej počiatočnej formy ochorenia sú:

• dyspnoe;
• Hacking kašeľ;
• Zvýšená únava;
• Chronická slabosť;
• Silné potenie;
• Znížený výkon.

Pre detské telo komplikácie sú nebezpečné. Môžu sa objaviť, ak nevenujete pozornosť prvým príznakom ochorenia včas. Medzi nimi je pravidelný kašeľ.

Prevencia patológie a prognózy

Pľúcna obštrukcia dobre reaguje na liečbu. Proces prebieha bez povšimnutia a bez komplikácií, ak si všimnete prvé príznaky včas, nezačínajte chorobu a zbavte sa príčin jej výskytu. Včasná a parná liečba pomáha odstrániť všetky nepríjemné symptómy a oddialiť progresiu patológie.

Existuje niekoľko faktorov, ktoré môžu nepriaznivo ovplyvniť prognózu:

• Zlé návyky, najmä fajčenie;
• Časté exacerbácie;
• Tvorba cor pulmonale;
• Starší vek;
• Negatívna odpoveď na terapiu.

Aby nedošlo k ochoreniu pľúcnou obštrukciou, je potrebné vykonať prevenciu:

1. Odmietnuť zlé návyky. Z fajčenia je to jedna z hlavných príčin tohto ochorenia.
2. Zvýšte úroveň imunity. Jedzte pravidelne vitamíny a minerály v dostatočnom množstve.
3. Vyhnite sa škodlivým a tučné jedlá, jesť veľa zeleniny a ovocia.
4. Pre zachovanie ochrannej funkcie nezabúdajte na cesnak a cibuľu, ktoré pomáhajú chrániť telo pred vírusmi.
5. Vyhnite sa všetkým jedlám a veciam, ktoré spôsobujú alergickú reakciu.
6. Bojujte proti pracovným faktorom, ktoré spôsobujú túto chorobu. To zahŕňa poskytovanie osobnej ochrany dýchacích ciest a znižovanie koncentrácie škodlivých látok vo vzduchu.
7. Vyhnite sa infekčným chorobám, očkujte včas.
8. Viesť zdravý životný štýl a pravidelne otužovať telo, zvyšovať jeho vytrvalosť.
9. Absolvujte pravidelné prechádzky vonku.
10. Robte fyzické cvičenia.

5 / 5 ( 8 hlasy)

Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je ochorenie sprevádzané zhoršenou ventiláciou pľúc, to znamená, že cez ne vstupuje vzduch. Porušenie prívodu vzduchu je zároveň spojené práve s obštrukčným znížením priechodnosti priedušiek. Bronchiálna obštrukcia u pacientov je len čiastočne reverzibilná, lúmen priedušiek nie je úplne obnovený.

Patológia má postupne progresívny priebeh. Je spojená s nadmernou zápalovou a obštrukčnou reakciou dýchacích orgánov na prítomnosť škodlivých nečistôt, plynov a prachu vo vzduchu.

Chronická obštrukčná choroba pľúc - čo to je?

Tradične CHOCHP zahŕňa obštrukčnú bronchitídu a emfyzém (nadúvanie) pľúc.

Chronická (obštrukčná) bronchitída je zápal bronchiálneho stromu, ktorý sa určuje klinicky. Pacient má kašeľ so spútom. Za posledné dva roky musí človek kašlať celkovo aspoň tri mesiace. Ak je trvanie kašľa kratšie, potom sa diagnóza chronickej bronchitídy nerobí. Ak máte, poraďte sa s lekárom - skoré začatie liečby môže spomaliť progresiu patológie.

Prevalencia a význam chronickej obštrukčnej choroby pľúc

Patológia sa považuje za globálny problém. V niektorých krajinách postihuje až 20 % populácie (napríklad v Čile). V priemere medzi ľuďmi staršími ako 40 rokov sa chronická obštrukčná choroba pľúc vyskytuje asi u 11-14% mužov a 8-11% žien. Medzi vidieckym obyvateľstvom sa patológia vyskytuje približne dvakrát častejšie ako medzi obyvateľmi miest. S vekom sa výskyt CHOCHP zvyšuje a do veku 70 rokov každý druhý obyvateľ vidieka - muž trpí obštrukčnou chorobou pľúc.

Chronická obštrukčná choroba pľúc je štvrtou najčastejšou príčinou úmrtí na svete. Úmrtnosť na túto patológiu sa zvyšuje a u žien existuje trend k zvýšeniu úmrtnosti na túto patológiu.

Ekonomické náklady spojené s CHOCHP sú na prvom mieste a dvojnásobne obchádzajú náklady na liečbu pacientov s astmou. Najväčšie straty pripadajú na lôžkovú starostlivosť o pacientov v pokročilom štádiu, ako aj na liečbu exacerbácií obštrukčného procesu. Ak vezmeme do úvahy dočasnú invaliditu a zníženú efektivitu pri návrate do práce, ekonomické straty v Rusku presahujú 24 miliárd rubľov ročne.

Chronická obštrukčná choroba pľúc je dôležitým sociálnym a ekonomickým problémom. Výrazne zhoršuje kvalitu života konkrétneho pacienta a veľmi zaťažuje systém zdravotnej starostlivosti. Preto je veľmi dôležitá prevencia, včasná diagnostika a liečba tohto ochorenia.

Príčiny a vývoj CHOCHP

V 80-90% prípadov je chronická obštrukčná choroba pľúc spôsobená fajčením. Skupina fajčiarov má najvyššiu úmrtnosť na túto patológiu, majú rýchlejšie nezvratné zmeny v pľúcnej ventilácii, výraznejšie príznaky. U nefajčiarov sa však vyskytuje aj patológia.

Exacerbácia sa môže vyvinúť postupne alebo sa môže vyskytnúť náhle, napríklad na pozadí bakteriálnej infekcie. Ťažká exacerbácia môže viesť k rozvoju alebo akútnemu srdcovému zlyhaniu.

Formy CHOCHP

Prejavy chronickej obštrukčnej choroby pľúc do značnej miery závisia od takzvaného fenotypu - súhrnu individuálnych charakteristík každého pacienta. Tradične sú všetci pacienti rozdelení do dvoch fenotypov: bronchitída a emfyzematózna.

Pri bronchitíde obštrukčného typu na klinike dominujú prejavy bronchitídy - kašeľ s hlienom. Pri emfyzematóznom type dominuje dýchavičnosť. „Čisté“ fenotypy sú však zriedkavé, zvyčajne existuje zmiešaný obraz choroby.

Niektoré klinické príznaky fenotypov pri CHOCHP:

Okrem týchto foriem existujú aj iné fenotypy obštrukčnej choroby. Takže v poslednej dobe sa veľa písalo o prekrývacom fenotype, teda o kombinácii CHOCHP a. Táto forma sa vyvíja u fajčiarov s astmou. Ukázalo sa, že asi 25 % všetkých pacientov s CHOCHP je reverzibilných a v ich spúte sa nachádzajú eozinofily. Pri liečbe takýchto pacientov je použitie účinné.

Prideliť formu ochorenia, sprevádzané dvoma alebo viacerými exacerbáciami za rok alebo potrebou hospitalizácie viac ako raz za rok. To naznačuje ťažký priebeh obštrukčnej choroby. Po každej exacerbácii sa funkcia pľúc stále viac zhoršuje. Preto je nevyhnutný individuálny prístup k liečbe takýchto pacientov.

Chronická obštrukčná choroba pľúc spôsobuje reakciu organizmu vo forme systémového zápalu. V prvom rade postihuje kostrové svalstvo, čo zvyšuje slabosť u pacientov s CHOCHP. Zápal postihuje aj cievy: urýchľuje sa rozvoj aterosklerózy, riziko koronárne ochorenie srdca, infarktu myokardu, mozgovej príhody, čo zvyšuje mortalitu u pacientov s CHOCHP.

Ďalšími prejavmi systémového zápalu pri tomto ochorení sú osteoporóza (zníženie hustoty kostí a zlomeniny) a anémia (pokles množstva hemoglobínu v krvi). Neuropsychiatrické poruchy pri CHOCHP predstavujú poruchy spánku, nočné mory, depresia, poruchy pamäti.

Príznaky ochorenia teda závisia od mnohých faktorov a v priebehu života pacienta sa menia.

Prečítajte si o diagnostike a liečbe obštrukčnej choroby.

DEFINÍCIA.

Chronická obštrukčná choroba pľúc(CHOCHP) je ochorenie charakterizované čiastočne ireverzibilným, neustále progresívnym obmedzením prietoku vzduchu, ktoré je spôsobené abnormálnou zápalovou odpoveďou pľúcneho tkaniva na škodlivé faktory prostredia – fajčenie, vdychovanie častíc alebo plynov. Termín "CHOCHP" sa týka kombinácie chronickej bronchitídy a emfyzému.

Dôležité ustanovenia o CHOCHP sú uvedené v medzinárodnom dokumente zostavenom odborníkmi zo 48 krajín – „Globálna iniciatíva pre liečbu chronickej obštrukčnej choroby pľúc – GOLD, 2003“. Je potrebné poznamenať kľúčové body týkajúce sa CHOCHP.

CHOCHP prestala byť kolektívnym pojmom (chronická obštrukčná bronchitída, ťažké formy bronchiálna astma, obliterujúca bronchitída, cystická fibróza atď.);

Koncept CHOCHP sa nevzťahuje len na pacientov s konečným štádiom respiračného zlyhania;

Pojem "chronická obštrukčná bronchitída" je absorbovaný pojmom "chronická obštrukčná choroba pľúc".

RELEVANTNOSŤ.

CHOCHP je v súčasnosti štvrtou najčastejšou príčinou úmrtia na svete s predpokladaným nárastom prevalencie a úmrtnosti v nasledujúcich desaťročiach. Podľa štúdie Global Burden of Disease Study bola prevalencia CHOCHP v roku 1990 9,34 na 1 000 mužov a 7,33 na 1 000 žien (GOLD, 2003). Údaje o prevalencii, morbidite a úmrtnosti na CHOCHP výrazne podhodnocujú celkovú cenu ochorenia, keďže CHOCHP sa zvyčajne nerozpozná a nediagnostikuje, kým sa nestane klinicky významným. Výrazný nárast celkovej záťaže CHOCHP za posledných 20 rokov odráža nárast fajčenia tabaku, ako aj meniacu sa vekovú štruktúru populácie.

rizikové faktory pre hobl. Vnútorné faktory:

Genetické faktory (nedostatok alfa-1 antitrypsínu);

Precitlivenosť dýchacích ciest;

Rast pľúc.

Vonkajšie faktory:

fajčenie tabaku;

Profesionálny prach a chemikálie;

látky znečisťujúce domáce a vonkajšie ovzdušie;

infekcie;

Sociálno-ekonomický status.

ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA.

Rozvoj CHOCHP môže byť dedične podmienený vrodeným deficitom alfa-1-antitrypsínu, ale častejšie je spôsobený aktívnym alebo pasívnym fajčením, znečistením ovzdušia, dlhodobým pôsobením faktorov z povolania (prach, výpary, chemické dráždidlá), nepriaznivou domácou atmosférou (kuchynské výpary, chemikálie pre domácnosť). ). Patogenetickým základom CHOCHP je chronický zápalový proces tracheobronchiálneho stromu, pľúcneho parenchýmu a krvných ciev, v ktorom sa zisťuje zvýšený počet makrofágov, T-lymfocytov a neutrofilov. Zápalové bunky vylučujú veľké množstvo mediátorov: leukotrién B4, interleukín 8, tumor nekrotizujúci faktor a ďalšie, ktoré môžu poškodiť štruktúru pľúc a udržať neutrofilný zápal. Okrem toho v patogenéze CHOCHP zohráva úlohu nerovnováha proteolytických enzýmov, antiproteináz a oxidačný stres.

Morfologicky v tracheobronchiálnom strome zápalové bunky infiltrujú povrchový epitel. Slizničné žľazy sa rozširujú a zvyšuje sa počet pohárikovitých buniek, čo vedie k hypersekrécii hlienu. V malých prieduškách a bronchioloch zápalový proces prebieha cyklicky so štrukturálnou prestavbou steny priedušiek, charakterizovaným zvýšením obsahu kolagénu a tvorbou jazvového tkaniva, čo vedie k pretrvávajúcej obštrukcii dýchacích ciest.

Vo vývoji CHOCHP prebieha postupná fáza: choroba začína hypersekréciou hlienu, po ktorej nasleduje dysfunkcia riasinkového epitelu, vzniká bronchiálna obštrukcia, ktorá vedie k vzniku pľúcneho emfyzému, poruche výmeny plynov, zlyhaniu dýchania, pľúcnej hypertenzii a tzv. rozvoj cor pulmonale. Uvedené údaje o príčinách, patogenéze, morfológii ukazujú, že CHOCHP je výsledkom chronickej bronchitídy, predĺženého bronchospastického syndrómu a / alebo emfyzému pľúc a iných deštrukcií parenchýmu (vrátane vrodených) spojených so znížením elastických vlastností pľúc.

Chronická hypoxia vedie ku kompenzačnej erytrocytóze – sekundárnej polycytémii so zodpovedajúcim zvýšením viskozity krvi a poruchám mikrocirkulácie, ktoré prehlbujú ventilačno-perfúzne nesúlady.

Exacerbácia infekčného procesu v dýchacom systéme vedie k zvýšeniu všetkých príznakov ochorenia. V podmienkach mukostázy, lokálnej a niekedy systémovej imunodeficiencie môže kolonizácia mikroorganizmov nadobudnúť nekontrolovaný charakter a prejsť do kvalitatívne inej formy vzťahu s makroorganizmom - infekčný proces. Je možná aj iná cesta - obvyklá infekcia vzdušnými kvapôčkami s vysoko virulentnou flórou, ktorá sa ľahko realizuje v podmienkach narušených obranných mechanizmov. Treba zdôrazniť, že bronchopulmonálna infekcia, aj keď je častá, nie je jedinou príčinou exacerbácie. Spolu s tým sú možné exacerbácie ochorenia spojené so zvýšeným účinkom exogénnych škodlivých faktorov alebo v dôsledku nedostatočnej fyzickej aktivity. V týchto prípadoch sú príznaky infekcie dýchacieho systému minimálne. Ako CHOCHP postupuje, intervaly medzi exacerbáciami sa skracujú.

KLASIFIKÁCIA CHOCHP(ZLATO, 2003)

0 - riziko vzniku ochorenia:

Normálna spirometria;

Chronické príznaky (kašeľ, tvorba spúta);

I - ľahký kurz:

FEV 1 / FVC<70% от должного;

Prítomnosť alebo absencia chronických symptómov (kašeľ, spútum);

II - mierny kurz:

FEV 1 / FVC<70% от должного;

50 % ≤ FEV 1<80% от должных значений;

III - ťažký priebeh:

FEV 1 / FVC<70% от должного;

30 % ≤ FEV 1<50% от должных значений;

Prítomnosť alebo absencia chronických symptómov;

IV - extrémne ťažký priebeh:

FEV 1 / FVC<70% от должного;

FEV 1 ≤ 30 % predpovedaná alebo FEV 1<50% от должного в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью (PaO2≤60% мм рт. ст. и/или PaCO 2 ≥ 50 мм рт. ст.);

Prítomnosť kašľa, spúta, dýchavičnosť, klinické príznaky zlyhania pravej komory.

POLIKLINIKA.

Pre klinický obraz CHOCHP je charakteristický rovnaký typ klinických prejavov – kašeľ a dýchavičnosť, a to aj napriek heterogenite ochorení, ktoré ho tvoria. Stupeň ich závažnosti závisí od štádia ochorenia, rýchlosti progresie ochorenia a prevládajúcej úrovne poškodenia bronchiálneho stromu.

Rýchlosť progresie a závažnosť symptómov CHOCHP závisí od intenzity expozície etiologickým faktorom a ich súčtu. Štandardy American Thoracic Society teda zdôrazňujú, že objaveniu sa prvých klinických symptómov u pacientov s CHOCHP zvyčajne predchádza fajčenie aspoň 20 cigariet denne počas 20 a viac rokov.

Prvými príznakmi, kvôli ktorým pacienti zvyčajne vyhľadajú lekársku pomoc, sú kašeľ a dýchavičnosť, niekedy sprevádzané sipotom s tvorbou hlienu. Tieto príznaky sú výraznejšie ráno.

Najskorším príznakom, ktorý sa objavuje vo veku 40-50 rokov, je kašeľ. Zároveň sa v chladných ročných obdobiach začínajú objavovať epizódy infekcie dýchacích ciest, ktoré nie sú spočiatku spojené s jednou chorobou. Dýchavičnosť pociťovaná pri námahe sa vyskytuje v priemere 10 rokov po začiatku kašľa. V niektorých prípadoch je však možný nástup ochorenia s dýchavičnosťou.

Spútum sa vylučuje v malom (zriedkavo > 60 ml/deň) množstve ráno, má hlienovitý charakter. Exacerbácie infekčnej povahy sa prejavujú zhoršením všetkých príznakov ochorenia, výskytom hnisavého spúta a zvýšením jeho množstva.

Dýchavičnosť sa môže meniť vo veľmi širokom rozsahu: od pocitu nedostatku vzduchu pri štandardnej fyzickej námahe až po ťažké respiračné zlyhanie.

Mnoho pacientov s CHOCHP má syndróm obštrukčného spánkového apnoe. Kombinácia bronchiálnej obštrukcie, charakteristickej pre CHOCHP, so spánkovým apnoe sa nazýva syndróm prekrytia, pri ktorom sú poruchy výmeny plynov najvýraznejšie. Existuje názor, že u väčšiny pacientov sa chronická hyperkapnia tvorí hlavne v noci.

Existujú dve klinické formy ochorenia - emfyzematózna a bronchitída.

Emfyzematózna forma (typ) CHOCHP je spojená hlavne s panacinárnym emfyzémom. Takýmto pacientom sa obrazne hovorí „ružoví puferi“, pretože na prekonanie predčasného výdychového kolapsu priedušiek sa výdych uskutočňuje perami zloženými do hadičky a je sprevádzaný akýmsi pofukovaním. V klinickom obraze dominuje dýchavičnosť v pokoji v dôsledku poklesu difúzneho povrchu pľúc. Takíto pacienti sú zvyčajne chudí, ich kašeľ je často suchý alebo s malým množstvom hustého a viskózneho spúta. Pleť je ružová, pretože. dostatočné okysličenie krvi sa udržiava maximálnym zvýšením ventilácie. Hranica ventilácie je dosiahnutá v pokoji a pacienti veľmi zle znášajú fyzickú aktivitu. Pľúcna hypertenzia je stredne výrazná, pretože. zmenšenie arteriálneho riečiska, spôsobené atrofiou interalveolárnych sept, nedosahuje signifikantných hodnôt. Cor pulmonale je dlhodobo kompenzovaný. Emfyzematózny typ CHOCHP je teda charakterizovaný prevládajúcim rozvojom respiračného zlyhania.

Bronchitída forma (typ) sa pozoruje s centriacinárnym emfyzémom. Konštantná hypersekrécia spôsobuje zvýšenie inspiračného a exspiračného odporu, čo prispieva k výraznému narušeniu ventilácie. Prudký pokles ventilácie zase vedie k výraznému zníženiu obsahu O 2 v alveolách, po ktorom nasleduje porušenie perfúzno-difúznych pomerov a krvný shunt. To určuje charakteristický modrý odtieň difúznej cyanózy u pacientov tejto kategórie. Takíto pacienti sú obézni, v klinickom obraze dominuje kašeľ s výdatným spútom. Difúzna pneumoskleróza a obliterácia lúmenu krvných ciev vedú k rýchlemu rozvoju cor pulmonale a jeho dekompenzácii. To je uľahčené pretrvávajúcou pľúcnou hypertenziou, významnou hypoxémiou, erytrocytózou a konštantnou intoxikáciou v dôsledku výrazného zápalového procesu v prieduškách.

Výber dvoch foriem má prognostickú hodnotu. V neskorších štádiách emfyzematózneho typu teda dochádza k dekompenzácii cor pulmonale v porovnaní s bronchitídovým variantom CHOCHP. V klinických podmienkach sú častejšie pacienti so zmiešaným typom ochorenia.

Klasifikácia CHOCHP podľa závažnosti rozlišuje niekoľko štádií priebehu ochorenia. Fáza 0 znamená zvýšené riziko vzniku CHOCHP. Je charakterizovaná nástupom symptómov (kašeľ, tvorba spúta) s normálnou ventilačnou funkciou a vlastne zodpovedá chronickej bronchitíde. Pre miernu CHOCHP ( etapa I) a minimálne klinické príznaky (kašeľ, spútum) sú zaznamenané obštrukčné poruchy. Pre stredne ťažkú ​​CHOCHP ( etapa II) sú zaznamenané výraznejšie obštrukčné poruchy pľúcnej ventilácie a okrem kašľa a hlienu sa objavuje dýchavičnosť, čo naznačuje rozvoj respiračného zlyhania. Pri ťažkej a mimoriadne ťažkej CHOCHP ( štádium III-IV) existuje chronické respiračné zlyhanie a príznaky cor pulmonale (zlyhanie pravej komory). Obštrukčné poruchy zistené pri štúdiu ventilačnej funkcie pľúc môžu dosiahnuť kritické hodnoty.

HLAVNÉ ZNAKY, KTORÉ UMOŽŇUJÚ PODOZRIŤ COBL.

chronický kašeľ

Prerušovane alebo denne. Často sa to deje počas dňa.

Chronické vykašliavanie spúta

Akákoľvek epizóda chronickej produkcie spúta môže naznačovať CHOCHP.

Dýchavičnosť

Progresívny, vytrvalý. Zvyšuje sa fyzickou aktivitou a respiračnými infekciami.

História vystavenia rizikovým faktorom

Fajčenie tabaku, škodliviny z povolania a chemikálie. Dym z kuchyne a kúrenie doma.

Ak je prítomný ktorýkoľvek z týchto príznakov, treba mať podozrenie na CHOCHP a vykonať test respiračných funkcií.

História fajčenia

Predpokladom diagnózy CHOCHP je podľa odporúčaní WHO výpočet indexu fajčiara. Výpočet indexu fajčiara sa uskutočňuje nasledovne: počet vyfajčených cigariet za deň sa vynásobí počtom mesiacov v roku, t.j. v 12; ak táto hodnota presiahne 160, potom fajčenie u tohto pacienta predstavuje riziko pre rozvoj CHOCHP; ak hodnoty tohto indexu presiahnu viac ako 200, pacient by mal byť klasifikovaný ako „škodliví fajčiari“.

História fajčenia sa odporúča vypočítať v jednotkách "balenia / roky". História fajčenia by mala zahŕňať počítanie počtu vyfajčených cigariet za deň vynásobeného počtom rokov a tak sa vypočíta celkový počet balení/rokov fajčenia. Zároveň jedno balenie obsahuje 20 cigariet a počet cigariet vyfajčených za deň za jeden rok sa rovná jednému balíčku/rok.

Balenia spolu/roky = počet vyfajčených cigariet za deň x počet rokov / 20

Predpokladá sa, že ak táto hodnota presiahne 25 balení/rokov, potom pacienta možno klasifikovať ako „škodlivého fajčiara“. V prípade, že tento ukazovateľ dosiahne hodnotu 10 balení/rokov, potom je pacient považovaný za „bezpodmienečného fajčiara“. Pacient sa považuje za „bývalého fajčiara“, ak prestal fajčiť 6 mesiacov alebo dlhšie. Toto je potrebné vziať do úvahy pri diagnostikovaní CHOCHP.

Objektívny výskum.

Výsledky objektívnej štúdie pacientov s CHOCHP závisia od závažnosti bronchiálnej obštrukcie a emfyzému.

Inšpekcia. V neskorších štádiách CHOCHP sú klinické príznaky pľúcneho emfyzému (zväčšenie predozadnej veľkosti hrudníka, zväčšenie medzirebrových priestorov). Pri ťažkom emfyzéme sa mení vzhľad pacienta, objavuje sa sudovitý hrudník. V súvislosti s rozšírením hrudníka a posunom kľúčnej kosti nahor sa krk zdá krátky a zhrubnutý, nadklíčkové jamky vyčnievajú (vyplnené rozšírenými vrcholmi pľúc). S rozvojom chronického respiračného zlyhania a pľúcnej hypertenzie sa zaznamenáva "teplá" akrocyanóza, opuchnuté krčné žily.

Perkusie. V prítomnosti emfyzému - zvuk perkusnej skrinky, rozšírenie hraníc pľúc. V prípadoch ťažkého emfyzému nemusí byť absolútna tuposť srdca úplne určená. Okraje pľúc sú posunuté smerom nadol, ich pohyblivosť pri dýchaní je obmedzená. V dôsledku toho môže spod okraja rebrového oblúka s normálnou veľkosťou vyčnievať mäkký, nebolestivý okraj pečene.

Auskultácia. V pľúcach sa ozývajú rozptýlené suché chrapoty rôznych farieb. Ako choroba postupuje, ku kašľu sa pridáva pískanie, najvýraznejšie pri zrýchlenom výdychu. Niekedy sa auskultačné javy v pľúcach nezistia a na ich zistenie je potrebné pacientovi ponúknuť nútený výdych. Pohyblivosť bránice je obmedzená ťažkým emfyzémom, čo vedie k zmene auskultačného obrazu: objavuje sa oslabené dýchanie, znižuje sa závažnosť sipotov, predlžuje sa výdych.

Citlivosť objektívnych metód na určenie závažnosti CHOCHP je nízka. Medzi klasické znaky patrí pískanie a predĺžený výdychový čas (viac ako 5 s), ktoré poukazujú na bronchiálnu obštrukciu.

DIAGNOSTIKA.

Diagnostické metódy možno rozdeliť na povinné minimum, používané u všetkých pacientov, a doplnkové metódy používané na špeciálne indikácie.

Povinné metódy okrem fyzikálnych zahŕňajú stanovenie funkcie vonkajšieho dýchania (RF), krvný test, cytologické vyšetrenie spúta, röntgenové vyšetrenie, krvný test a EKG.

Laboratórne metódy výskumu.

Vyšetrenie spúta.

Cytologické vyšetrenie spúta poskytuje informácie o povahe zápalového procesu a jeho závažnosti. Je to požadovaná metóda.

Mikrobiologické (kultúrne) vyšetrenie spúta sa odporúča vykonávať s nekontrolovanou progresiou infekčného procesu a výberom racionálnej antibiotickej liečby. Je to doplnková metóda vyšetrenia.

Štúdia krvi.

klinická analýza. Pri stabilnom priebehu CHOCHP nedochádza k významným zmenám v obsahu leukocytov v periférnej krvi. Počas exacerbácie sa najčastejšie pozoruje neutrofilná leukocytóza s bodnutím a zvýšením ESR. Tieto zmeny však nie sú vždy pozorované.

S rozvojom hypoxémie u pacientov s CHOCHP sa vytvára polycytemický syndróm, ktorý je charakterizovaný zmenou hematokritu (hematokrit > 47 % u žien a > 52 % u mužov), zvýšením počtu erytrocytov, vysokou hladinou hemoglobínu, nízka ESR a zvýšená viskozita krvi.

Röntgenové vyšetrenie hrudných orgánov je povinná metóda vyšetrenia. RTG pľúc vo frontálnych a laterálnych projekciách pri CHOCHP odhaľuje zvýšenie priehľadnosti pľúcneho tkaniva, nízke postavenie kupoly bránice, obmedzenie jej pohyblivosti a zväčšenie retrosternálneho priestoru, ktorý je typický pre emfyzém.

Pri miernej CHOCHP nemusia byť zistené významné röntgenové zmeny. U pacientov so stredne ťažkou a ťažkou CHOCHP je možné zistiť nízko stojacu kupolu bránice, sploštenie a obmedzenie jej pohyblivosti, hyperair pľúcne polia, buly a zväčšenie retrosternálneho priestoru; zúženie a predĺženie srdcového tieňa; na pozadí vyčerpania cievnych tieňov sa určuje vysoká hustota stien priedušiek, infiltrácia pozdĺž ich priebehu, t.j. odhalí sa množstvo znakov, ktoré charakterizujú zápalový proces v bronchiálnom strome a prítomnosť emfyzému.

CT vyšetrenie pľúc je doplnková metóda a vykonáva sa podľa špeciálnych indikácií. Umožňuje kvantifikovať morfologické zmeny v pľúcach, predovšetkým emfyzém, jasnejšie identifikovať buly, ich umiestnenie a veľkosť.

Elektrokardiografia umožňuje mnohým pacientom identifikovať príznaky hypertrofie pravého srdca, ale jeho EKG kritériá sa dramaticky menia v dôsledku emfyzému. Údaje EKG nám vo väčšine prípadov umožňujú vylúčiť srdcovú genézu respiračných symptómov.

Bronchologické vyšetrenie(fibrobronchoskopia) je voliteľná pre pacientov s CHOCHP. Vykonáva sa na posúdenie stavu bronchiálnej sliznice a diferenciálnej diagnostiky s inými pľúcnymi ochoreniami. V niektorých prípadoch možno identifikovať ochorenia, ktoré spôsobujú chronickú bronchiálnu obštrukciu.

Štúdia by mala zahŕňať:

Kontrola bronchiálnej sliznice;

Kultúrne vyšetrenie obsahu priedušiek;

Bronchoalveolárna laváž s určením bunkového zloženia na objasnenie povahy zápalu;

Biopsia bronchiálnej sliznice.

Vyšetrenie funkcie vonkajšieho dýchania(spirografia) má vedúci význam v diagnostike CHOCHP a objektívnom hodnotení závažnosti ochorenia. Povinné je stanovenie nasledujúcich objemových a rýchlostných indikátorov: vitálna kapacita (VC), úsilná vitálna kapacita (FVC), úsilný výdychový objem za 1 sekundu (FEV 1), maximálna výdychová frekvencia na úrovni 75, 50 a 25 % ( MSV 75-25). Štúdium týchto ukazovateľov tvorí funkčná diagnóza CHOCHP.

Funkčné poruchy pri CHOCHP sa prejavujú nielen porušením priechodnosti priedušiek, ale aj zmenou štruktúry statických objemov, porušením elastických vlastností, difúznej kapacity pľúc a znížením fyzickej výkonnosti. Definícia týchto skupín porúch je voliteľná.

Porušenie priechodnosti priedušiek. Najdôležitejšie pre diagnostiku CHOCHP je stanovenie chronického obmedzenia prietoku vzduchu, t.j. bronchiálna obštrukcia. Hlavným kritériom na určenie chronického obmedzenia prietoku vzduchu alebo chronickej obštrukcie je pokles FEV 1 na úroveň, ktorá je menšia ako 80 % správnych hodnôt. Bronchiálna obštrukcia sa považuje za chronickú, ak je zaznamenaná počas opakovaných spirometrických štúdií aspoň 3-krát v priebehu jedného roka, napriek prebiehajúcej terapii.

Inhalačné bronchodilatačné testy sa používajú na štúdium reverzibility obštrukcie a hodnotí sa ich vplyv na krivku prietok-objem, hlavne na objem usilovného výdychu za 1 sekundu (FEV 1).Pri vyšetrovaní konkrétneho pacienta s CHOCHP treba pamätať na to, že reverzibilita obštrukcie je variabilná hodnota a u toho istého pacienta môže byť odlišná počas obdobia exacerbácie a remisie.

Bronchodilatačné testy. Ako bronchodilatačné lieky pri testovaní u dospelých sa odporúča predpísať:

Beta 2 - krátkodobo pôsobiace agonisty (od minimálnej dávky po maximálnu prípustnú dávku: fenoterol - od 100 do 800 mcg; salbutamol - od 200 do 800 mcg, terbutalín - od 250 do 1000 mcg) s meraním bronchodilatačnej odpovede po 15 minútach;

Anticholinergiká - Ipratropium bromid sa odporúča ako štandardné liečivo, počnúc najnižšími možnými dávkami 40 mcg až po maximálne možné dávky 80 mcg, pričom bronchodilatačná odpoveď sa meria po 30-45 minútach.

Je možné vykonať bronchodilatačné testy predpísaním vyšších dávok liekov, ktoré sa inhalujú cez rozprašovače.

Aby sa predišlo skresleniu výsledkov a správnemu vykonaniu bronchodilatačného testu, je potrebné prerušiť prebiehajúcu liečbu v súlade s farmakokinetickými vlastnosťami užívaného lieku (beta-2 - krátkodobo pôsobiace agonisty – 6 hodín pred začiatkom testu, dlhodobo pôsobiace beta-2 - agonisty - 12 hodín, predĺžené teofylíny - 24 hodín).

Zvýšenie FEV 1 o viac ako 15 % základnej hodnoty je podmienene charakterizované ako reverzibilná obštrukcia.

Monitorovanie FEV 1 . Dôležitou metódou na potvrdenie diagnózy CHOCHP je sledovanie FEV 1 – dlhodobé opakované meranie tohto spirometrického ukazovateľa. V dospelosti je ročný pokles FEV 1 bežne zaznamenaný do 30 ml za rok. Veľké epidemiologické štúdie uskutočnené v rôznych krajinách preukázali, že pacienti s CHOCHP sa vyznačujú ročným poklesom FEV 1 o viac ako 50 ml za rok.

Zloženie plynu v krvi. CHOCHP je sprevádzaná porušením ventilačno-perfúznych pomerov, čo môže viesť k arteriálnej hypoxémii - zníženiu napätia kyslíka v arteriálnej krvi (PaO2). Okrem toho ventilačné respiračné zlyhanie vedie k zvýšeniu napätia oxidu uhličitého v arteriálnej krvi (PaCO2). U pacientov s CHOCHP s chronickým respiračným zlyhaním je nástup acidózy metabolicky kompenzovaný zvýšenou produkciou bikarbonátov, čo umožňuje udržiavať relatívne normálnu hladinu pH.

Pulzná oxymetria Slúži na meranie a sledovanie saturácie krvi kyslíkom (SaO2), umožňuje však registrovať len úroveň okysličenia a neumožňuje sledovať zmeny PaCO2. Ak je SaO2 menej ako 94 %, potom je indikovaný test na krvné plyny.

S progresiou CHOCHP sa často pozoruje zvýšenie tlaku v pľúcnej tepne.

Závažnosť pľúcnej hypertenzie má prognostickú hodnotu. Spomedzi neinvazívnych metód na kontrolu pľúcnej hypertenzie sa najlepšie výsledky dosahujú použitím dopplerovská echokardiografia. V bežnej praxi liečby pacientov s CHOCHP sa použitie priamych metód na meranie tlaku v pľúcnej tepne neodporúča.

odlišná diagnóza.

V počiatočných štádiách vývoja CHOCHP je potrebné rozlišovať medzi chronickou obštrukčnou bronchitídou (COB) a bronchiálnou astmou (BA), pretože v súčasnosti sú potrebné zásadne odlišné prístupy k liečbe každého z týchto ochorení.

Klinické vyšetrenie odhaľuje záchvatové symptómy pri astme, často s kombináciou mimopľúcnych príznakov alergie (nádcha, konjunktivitída, kožné prejavy, potravinová alergia). Pacienti s COB sa vyznačujú konštantnými, málo sa meniacimi symptómami.

Dôležitým prvkom diferenciálnej diagnostiky je pokles FEV 1 na 50 ml u pacientov s COB, ktorý sa v BA nepozoruje. COB sa vyznačuje zníženou dennou variabilitou v meraniach vrcholového prietoku< 15%. При БА разность между утренними и вечерними показателями пикфлоуметрии повышена и превышает 20%. При БА чаще наблюдается бронхиальная гиперреактивность. Из лабораторных признаков при БА чаще встречается увеличение содержания IgЕ. При появлении у больных БА необратимого компонента бронхиальной обструкции, дифференциальный диагноз этих заболеваний теряет смысл, так как можно констатировать присоединение второй болезни – ХОБ и приближение конечной фазы заболевания – ХОБЛ.

LIEČBA.

Cieľom liečby je znížiť rýchlosť progresie ochorenia, čo vedie k zvýšeniu bronchiálnej obštrukcie a respiračného zlyhania, znížiť frekvenciu a trvanie exacerbácií, zvýšiť toleranciu záťaže a zlepšiť kvalitu života.

Vzdelávanie pacienta- rozhodujúca etapa individuálnej práce s pacientom. Pacient si musí byť dobre vedomý podstaty choroby, čŕt jej priebehu, byť aktívnym, uvedomelým účastníkom liečebného procesu. Vzdelávacie programy pre pacientov musia zahŕňať školenie o správnom používaní liekov (individuálne inhalátory, rozprašovače, rozprašovače). Pacienti by mali byť poučení o základných pravidlách sebakontroly, vrátane používania špičkového prietokomeru, mali by byť schopní objektívne posúdiť svoj stav a v prípade potreby urobiť núdzové svojpomocné opatrenia. Dôležitou etapou edukácie pacientov je ich profesijná orientácia, najmä v prípadoch, keď je agresivita prostredia spojená s profesionálnymi aktivitami pacienta.

Odvykanie od fajčenia je prvým povinným krokom. Pacient si musí byť jasne vedomý škodlivých účinkov tabakového dymu na jeho dýchací systém. Pripravuje sa špecifický program obmedzenia a odvykania od fajčenia. V prípadoch závislosti od nikotínu je vhodné použiť nikotínové náhrady. Možno zapojenie psychoterapeutov, akupunkturistov. Pozitívny účinok odvykania od fajčenia sa prejavuje v ktoromkoľvek štádiu CHOCHP.

Bronchodilatačná terapia.

Podľa moderných predstáv o povahe CHOCHP je bronchiálna obštrukcia hlavným a univerzálnym zdrojom všetkých patologických udalostí, ktoré sa vyvíjajú s neustálou progresiou ochorenia a vedú k zlyhaniu dýchania.

Použitie bronchodilatačných liekov je základnou terapiou, ktorá je povinná pri liečbe pacientov s CHOCHP. Všetky ostatné prostriedky a metódy by sa mali používať iba v kombinácii so základnou terapiou.

Výhodné je použitie inhalačných foriem bronchodilatancií. Inhalačná cesta podávania liečiv prispieva k rýchlejšiemu prenikaniu liečiva do postihnutého orgánu, teda k efektívnejšiemu účinku liečiva. Zároveň sa výrazne znižuje potenciálne riziko vzniku systémových vedľajších účinkov. Použitie medzikusu umožňuje: uľahčiť inhaláciu, zvýšiť jej účinnosť, ďalej znížiť potenciálne riziko systémových a lokálnych nežiaducich účinkov.

Optimálne je dnes použitie práškových inhalátorov alebo bronchodilatancií v roztokoch na nebulizačnú terapiu.

Z existujúcich bronchodilatancií v liečbe CHOCHP sa používajú m-anticholinergiká, beta-2-agonisty a metylxantíny; postupnosť aplikácie a kombinácia týchto liekov závisí od závažnosti ochorenia, individuálnych charakteristík jeho progresie.

Tradične sa zvažujú základné bronchodilatanciá na liečbu CHOCHP m-cholinolytiká. Sú zastúpené ipratropium bromidom (doba účinku 6-8 hodín) a kombinovaným bronchodilatátorom - berodualom (ipratropium bromid + fenoterol). V súčasnosti sa objavilo nové dlhodobo pôsobiace anticholinergikum tiotropium bromid (spiriva), ktoré sa užíva jedenkrát denne.

Sú používané selektívne sympatomimetiká (beta-2-agonisty) krátky (4-6 hodín) účinok: fenoterol, salbutamol, terbutalín. Účinok sympatomimetík prichádza rýchlo, ale vyznačujú sa množstvom systémových vedľajších účinkov v dôsledku účinku na kardiovaskulárny systém. S vekom sa citlivosť receptorov na sympatomimetiká znižuje. Na zmiernenie bronchiálnej obštrukcie a základnú terapiu CHOCHP sa v posledných rokoch hojne využíva nový liek zo skupiny beta-2-agonistov oxys turbuhaler, ktorého účinnou látkou je formoterol, ktorý má nielen rýchly nástup účinku (po 1-3 minútach), ale aj účinok (po dobu 12 hodín a viac).

teofylíny predĺženým účinkom (teotard, teopek) sú účinné v liečbe CHOCHP a v súčasnosti sa pomerne široko používajú ako monoterapia, tak aj ako doplnok k sympatomimetikám. Ale kvôli ich úzkemu rozpätiu medzi terapeutickými a toxickými dávkami sa uprednostňujú inhalačné bronchodilatanciá.

V štádiu I CHOCHP sa podľa potreby používajú krátkodobo pôsobiace bronchodilatanciá. V štádiu II-IV je predpísané systematické používanie jedného bronchodilatátora (alebo kombinácie liekov) s krátkym alebo dlhodobým účinkom s rýchlo nastupujúcim účinkom. Inhalačné kortikosteroidy sa používajú vtedy, ak ich použitie výrazne zlepšuje klinické a ventilačné parametre.

Mukoregulačné činidlá. Zlepšenie mukociliárneho klírensu sa vo veľkej miere dosahuje cieleným pôsobením na bronchiálnu sekréciu pomocou mukoregulačných liekov.

Použitie proteolytických enzýmov ako mukolytických činidiel je neprijateľné z dôvodu vysokého rizika vzniku závažných vedľajších účinkov - hemoptýza, alergie, bronchokonstrikcia. Ambroxol(ambrosan, lazolvan) stimuluje tvorbu nízkoviskóznej tracheobronchiálnej sekrécie v dôsledku depolymerizácie kyslých mukopolysacharidov bronchiálneho hlienu a tvorby neutrálnych mukopolysacharidov pohárikovitými bunkami.

Charakteristickým rysom lieku je jeho schopnosť zvyšovať syntézu, sekréciu povrchovo aktívnej látky a blokovať jej rozklad pod vplyvom nepriaznivých faktorov.

V kombinácii s antibiotikami Ambroxol zvyšuje ich penetráciu do bronchiálnej sekrécie a bronchiálnej sliznice, čím zvyšuje účinnosť antibiotickej liečby a skracuje jej trvanie. Liečivo sa používa vo vnútri a pri inhalácii.

Acetylcysteín bez škodlivého účinku proteolytických enzýmov. Sulfhydrylové skupiny jeho molekuly prerušujú disulfidové väzby mukopolysacharidov spúta. Stimulácia buniek sliznice tiež vedie k skvapalneniu spúta. Acetylcysteín zvyšuje syntézu glutatiónu, ktorý sa podieľa na detoxikačných procesoch. Používa sa perorálne a inhalačne.

karbocysteín normalizuje kvantitatívny pomer kyslých a neutrálnych sialomucínov bronchiálnej sekrécie. Pod vplyvom liečiva dochádza k regenerácii sliznice, zníženiu počtu pohárikovitých buniek najmä v koncových prieduškách, t.j. liek má mukoregulačné a mukolytické účinky. Tým sa obnoví sekrécia IgA a počet sulfhydrylových skupín. Aplikované vo vnútri.

Liečba glukokortikosteroidmi. Indikáciou na použitie kortikosteroidov pri CHOCHP je neúčinnosť maximálnych dávok základnej terapie – bronchodilatancií. GCS, ktoré sú také účinné v liečbe bronchiálnej astmy, sa v liečbe CHOCHP používajú len s preukázaným klinickým alebo spirometrickým účinkom. Na predpovedanie vhodnosti predpisovania kortikosteroidov bol formulovaný test reverzibility: po počiatočnom stanovení FEV 1 sa kortikosteroidy predpisujú perorálne (na 1–2 týždne) alebo inhalačne (na obdobie 6–12 týždňov). Zvýšenie FEV 1 o 15 % (alebo 200 ml) po použití steroidov v skúšaní sa považuje za pozitívne a vyžaduje pokračovanie liečby inhalačnými kortikosteroidmi. Tento test je možné vykonať aj pomocou špičkovej prietokovej merania (nárast výdychového výkonu o 20 % sa považuje za pozitívny).

Užívanie kortikosteroidov v tabletách dlhšie ako 2 týždne je nežiaduce. Optimálne je použiť inhalačné kortikosteroidy alebo roztoky (suspenzie) do rozprašovačov (napríklad suspenzia pulmicort). Pri ťažkej a mimoriadne ťažkej CHOCHP ( štádium III-IV) ako základnú terapiu sa odporúča použiť kombinovaný liek Symbicort, ktorý zahŕňa GCS budezonid a dlhodobo pôsobiaci beta-2-agonista formoterol.

Pri liečbe exacerbácií stredne ťažkej až ťažkej CHOCHP je nevyhnutné použitie rozprašovacej terapie. Nebulizér umožňuje inhaláciu bronchodilatancií a glukokortikosteroidných hormónov vo vysokých dávkach.

Korekcia respiračného zlyhania dosiahnuté pomocou kyslíkovej terapie, tréningu dýchacích svalov. Je potrebné zdôrazniť, že intenzita, objem a charakter medikamentóznej liečby závisí od závažnosti stavu a pomeru reverzibilných a ireverzibilných zložiek bronchiálnej obštrukcie. S vyčerpaním reverzibilnej zložky sa mení charakter terapie. Na prvom mieste sú metódy zamerané na nápravu respiračného zlyhania. Zároveň je zachovaný objem a intenzita základnej terapie.

Indikácia pre systematická oxygenoterapia je zníženie parciálneho napätia kyslíka v krvi - PaO2 na 60 mm Hg. Art., zníženie saturácie kyslíkom - SaO2< 85% при стандартной пробе с 6-минутной ходьбой и < 88% в покое. Предпочтение отдается длительной (18 часов в сутки) малопоточной (2-5 л в мин) кислородотерапии как в стационарных условиях, так и на дому. При тяжелой дыхательной недостаточности применяются гелиево-кислородные смеси. Для домашней оксигенотерапии используются концентраторы кислорода, а также приборы для проведения неинвазивной вентиляции с отрицательным и положительным давлением на вдохе и выдохе.

Tréning dýchacích svalov dosiahnuté pomocou individuálne zvolených dychových cvičení. Možno použitie transkutánnej elektrickej stimulácie bránice.

Pri ťažkom polycytemickom syndróme (Hb > 155 g/l) sa odporúča foréza erytrocytov s odstránením 500-600 ml deplazmovanej hmoty erytrocytov. Ak je technicky nemožné vykonať erytrocytaforézu, je možné ju vykonať krviprelievanie v objeme 800 ml krvi s adekvátnou náhradou izotonickým roztokom chloridu sodného resp herudoterapia(liečba pijavicami).

Antibakteriálna terapia. Počas stabilného priebehu CHOCHP sa antibiotická liečba nevykonáva.

V chladnom období sa u pacientov s CHOCHP často vyskytujú exacerbácie infekčného pôvodu. Najčastejšími pôvodcami sú Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarralis a vírusy. Antibiotiká sú predpísané v prítomnosti klinických príznakov intoxikácie, zvýšenia množstva spúta a výskytu hnisavých prvkov v ňom. Zvyčajne je liečba predpísaná empiricky s liekmi vo vnútri a trvá 7-14 dní, s ťažkou exacerbáciou sa používa parenterálne podávanie.

S prihliadnutím na špecifikované spektrum mikroorganizmov sa používajú:

perorálne aminopenicilíny (amoxicilín),

cefalosporíny II-III generácie (cefuroxím perorálne, ceftriaxón - enterálne),

nové perorálne makrolidy (spiramycín, klaritromycín, azitromycín, midecamycín),

respiračné (pneumotropné) fluorochinolóny III-IV generácie (levofloxacín).

Výber antibiotika podľa citlivosti flóry in vitro sa vykonáva len vtedy, ak je empirická antibiotická terapia neúčinná.

Nepredpisujte antibiotiká pri inhalácii.

Očkovanie proti chrípke (vaxigrip, grippol, influvac, begrivak a pod.), proti pneumokokom (pneumo 23) umožňuje znížiť počet exacerbácií ochorenia a závažnosť ich priebehu, čím sa zníži počet dní invalidity a zlepší sa priechodnosť priedušiek . Každoročné profylaktické očkovanie proti chrípke sa odporúča pacientom s CHOCHP s miernou až stredne závažnou závažnosťou ochorenia s frekvenciou infekčných relapsov viac ako 2-krát ročne. Jednorazové očkovanie pneumo 23 je účinné 5 rokov, potom sa preočkovanie vykonáva každých 5 rokov.

rehabilitačná terapia.

Rehabilitačná terapia je predpísaná pre CHOCHP akejkoľvek závažnosti. Lekár určí pre každého pacienta individuálny rehabilitačný program. V závislosti od závažnosti, fázy ochorenia a stupňa kompenzácie dýchacieho a kardiovaskulárneho systému program zahŕňa režimovú, pohybovú terapiu, fyzioterapiu, kúpeľnú liečbu.