Asystólia je úplná absencia zaznamenaná elektrická aktivita srdca, má veľmi zlú prognózu. Bezpulzová elektrická aktivita (alebo elektromechanická disociácia – EMD) nastáva, keď je na EKG rytmus, ktorý je normálne spojený s primeranou cirkuláciou, ale bez detekovateľného pulzu v centrálnych tepnách. V každom prípade nie je algoritmus KPR využívajúci defibriláciu adekvátnym liečebným opatrením tohto typu zástava srdca.

Pri asystole alebo EMD sú možnosti liečby obmedzené. Malo by sa použiť pravá strana Algoritmus KPR uvedený v diagrame. Čo najskôr sa vykonajú štandardné manipulácie na udržanie priechodnosti horných dýchacích ciest a zabezpečenie ventilácie, zavedie sa intravenózny prístup, pokračuje KPR dávkami adrenalínu podávanými každé tri minúty. Atropín (3 mg) sa podáva raz. Šance na pozitívny výsledok sa zvyšujú, ak existuje reverzibilná príčina asystólie alebo EMD, ktorú možno liečiť. Hlavné sú uvedené v algoritme. Akútna hypovolémia je najlepšie liečiteľný stav, ktorý vedie k zástave obehu v dôsledku straty krvi (> 50 % objemu krvi). Takíto pacienti vyžadujú urgentnú liečbu chirurgická liečba a náhrada objemu krvi. Ak dôjde k akejkoľvek zmene na EKG s výskytom KF, mali by ste okamžite prejsť na iný algoritmus KPR.

Väčšina zástav srdca u dospelých zahŕňa ventrikulárnu fibriláciu, ktorú možno liečiť elektrickou defibriláciou. Pravdepodobnosť úspešnej defibrilácie sa časom znižuje (približne o 2 – 7 % za každú minútu zástavy srdca), ale primárne resuscitačné opatrenia tento proces spomaľujú a odďaľujú rozvoj asystólie.

Defibrilácia privádza do srdca elektrický prúd, depolarizuje kritickú hmotu myokardu a spôsobuje koordinovanú periódu absolútnej refraktérnosti – obdobie, počas ktorého nie je možné vyvolať akčný potenciál stimulom akejkoľvek intenzity. Ak je úspešná, defibrilácia preruší chaotickú elektrickú aktivitu srdca. V tomto prípade majú kardiostimulátorové bunky sinoatriálneho uzla schopnosť opäť zabezpečiť sínusový rytmus, keďže ide o prvé bunky myokardu schopné spontánnej depolarizácie.

Všetky defibrilátory sa skladajú z napájacieho zdroja, prepínača úrovne energie, usmerňovača prúdu, kondenzátora a sady elektród (obrázok 5). Moderné prístroje umožňujú zaznamenávať EKG z vlastných platničiek alebo elektród pripojených k defibrilátoru. Energia výboja je udávaná v jouloch (J) a zodpovedá energii, ktorá bola aplikovaná cez elektródy do hrudníka.

Počas výboja sa do srdca aplikuje iba malá časť energie v dôsledku prítomnosti rôzne úrovne odpor (impedancia) hrudník. Množstvo energie potrebnej počas defibrilácie (defibrilačný prah) sa zvyšuje s časom po zástave srdca. Na resuscitáciu dospelých sa používajú empiricky vybrané výboje 200 J pre prvé dva výboje a 360 J pre ďalšie výboje. Jednosmerné výboje musia byť aplikované so správnym umiestnením elektród a dobrý kontakt s kožou. Polarita elektród nie je rozhodujúcim bodom, pretože keď sú „sternum“ a „apex“ v správnej polohe, správna orientácia komplexu sa premieta na obrazovku defibrilátora. Elektróda hrudnej kosti je umiestnená na vrchná časť pravá polovica hrudníka pod kľúčnou kosťou. Elektróda umiestnená na srdcovom vrchole je umiestnená mierne laterálne k bodu normálnej projekcie apikálneho impulzu (obrázok 6), ale nie na mliečnej žľaze u žien. Ak to zlyhá, môžu sa použiť iné polohy elektród, napríklad na vrchole a zadný povrch hrudník.

V posledných rokoch sa objavili polo- a automatické defibrilátory. Po pripojení k pacientovi sú takéto zariadenia schopné nezávislého hodnotenia tlkot srdca a produkovať potrebné výboje.

Niektoré z nich umožňujú aj vyhodnotenie odporu hrudníka pre výber požadovaného vybíjacieho prúdu. Najnovšie generácie Defibrilátory používajú dvoj- a trojfázové energetické krivky na dosiahnutie úspešnej defibrilácie pri nižších energetických úrovniach.

Technika defibrilácie

Na vykonanie defibrilácie je potrebné zabezpečiť, aby bola vykonaná podľa rytmu potvrdeného na EKG. Prvé tri výboje musia byť aplikované v priebehu prvých 90 sekúnd KPR. Ak na EKG nie sú žiadne zmeny rytmu, nie je potrebné monitorovať pulz medzi výbojmi.

Bezpulzová elektrická aktivita (elektromechanická disociácia, EALD, EMD, PEA) je zodpovedná za približne tretinu prípadov zastavenia obehu. A najsmutnejšie je, že percento obnovenia krvného obehu v tejto skupine je výrazne nižšie ako u pacientov s defibrilovateľným rytmom. Európske a americké smernice pre pokročilú kardiopulmonálnu podporu života (ACLS) zdôrazňujú dôležitosť diagnostiky príčiny mechanickej disociácie (pokúste sa tiež zapamätať si všetkých týchto 6 G a 5 T počas resuscitácie):

Nový algoritmus navrhuje pristupovať k diagnóze na základe morfológie komplexu QRS:

- Úzke komplexy QRS (menej ako 0,12 s) sú zvyčajne spojené s mechanickými problémami obmedzujúcimi plnenie a ejekciu komôr.
- Široké komplexy QRS (0,12 s alebo viac) sú zvyčajne spojené s metabolickými problémami alebo ischémiou myokardu a zlyhaním ľavej komory.

EABP s úzkymi komplexmi QRS

Ultrazvuk môže rýchlo pomôcť diagnostikovať mechanické príčiny mechanickej disociácie. Zrútená pravá komora naznačuje obštrukciu plnenia pravej komory: (napr. tamponáda, pneumotorax, hyperinflácia pľúc s nesprávne nastavenia IVL). Dilatovaná pravá komora indikuje obštrukciu srdcového výdaja (napr. tromboembolizmus pľúcna tepna).

Väčšina bežné dôvody:

• Srdcová tamponáda
• Tenzný pneumotorax
• Prefúknutie pľúc v dôsledku nesprávneho nastavenia ventilácie
• Pľúcna embólia

EABP so širokými komplexmi QRS

Typicky je tento typ elektromechanickej disociácie spojený s metabolickými alebo toxickými problémami. Najbežnejšie dôvody sú:

• Hyperkaliémia
• Otrava blokátorom sodíkového kanála

Výhody tohto algoritmu

• Možné príčiny mechanickej disociácie sú systematizované do dvoch skupín, ktoré sa dajú ľahko diagnostikovať na základe šírky komplexu QRS.
• Pre každú skupinu sú uvedené najčastejšie príčiny v súlade s očakávaným mechanizmom rozvoja mechanickej disociácie.
• Algoritmus dáva počiatočné odporúčania na liečbu mechanickej disociácie na základe podozrenia na príčinu na základe šírky QRS.

* Odporúčané odborníkmi z American Heart Association (AHA).
** Odporúčané odborníkmi na AAS pre absolútnu (srdcová frekvencia menej ako 60 úderov za minútu) alebo relatívnu (srdcová frekvencia pomalšia, ako by sa očakávalo) bradykardiu
Elektrická aktivita bez impulzu diagnostikovaná v prípadoch absencie pulzácie vo veľkých tepnách počas palpácie v kombinácii s prítomnosťou inej elektrickej aktivity srdca ako komorová tachykardia a ventrikulárnej fibrilácie. Jeho vzhľad naznačuje závažnú dysfunkciu kontraktilného myokardu alebo prevodového systému srdca.

Druhy elektrickej aktivity srdca

S úzkymi komorovými komplexmi:
. elektromechanická disociácia (organizovaná elektrická aktivita pri absencii mechanickej kontrakcie myokardu);
. pseudoelektromechanická disociácia (organizovaná elektrická aktivita s veľmi slabou mechanickou aktivitou myokardu, zisťovaná len špeciálnymi metódami).
So širokými komorovými komplexmi:
. idioventrikulárne rytmy;
. komorové únikové rytmy;
. bradiasystolické rytmy;
. idioventrikulárne rytmy po elektrickej defibrilácii.

Základom liečby bezpulzovej elektrickej aktivity srdca je čo najskoršia identifikácia a odstránenie konkrétnych príčin.
Nešpecifická liečba bezpulzovej elektrickej aktivity:

Vykonajte umelú ventiláciu pľúc v režime hyperventilácie;
. pravidelne si vstrekujte adrenalín (ak po užití dávky 1 mg nenastane pulzácia vo veľkých tepnách, prediskutujte vhodnosť použitia vyššej dávky);
. pri bradykardii použite atropín;
. ak je podozrenie na hypovolémiu, začnite s intravenóznou infúziou tekutiny (napríklad 250-500 ml fyziologického roztoku počas 20 minút);
. použitie vápenatých solí a alkalizácia krvi u všetkých pacientov sa neodporúča s výnimkou špecifických prípadov (hyperkaliémia, znížená hladina vápnika v krvi, predávkovanie antagonistami vápnika, acidóza, predĺžená kardiopulmonálna resuscitácia).
Zásahy v prítomnosti prietoku krvi zisteného dopplerovským ultrazvukovým vyšetrením krvných ciev (pseudoelektromechanická disociácia): . zvýšiť objem cirkulujúcej krvi, vstreknúť norepinefrín, dopamín alebo tieto tri metódy skombinovať (taktika liečby ako pri ťažkej hypotenzii, keď je systolický tlak krvi pod 70 mm Hg);
. skoré začatie transkutánnej stimulácie môže byť prospešné.
Hodnota detekcie elektrickej aktivity bez impulzu pre prognózu ochorenia:

Označuje zlú prognózu, pokiaľ nie je spôsobená potenciálne reverzibilnými príčinami alebo nepredstavuje prechodný jav počas zástavy srdca;
. Široká komplexná elektrická aktivita je zvyčajne dôsledkom vážneho poškodenia srdcového svalu a predstavuje poslednú elektrickú aktivitu odumierajúceho myokardu, pokiaľ k nej nedošlo v dôsledku hyperkaliémie, hypotermie, hypoxie, acidózy alebo predávkovania. lieky a iné extrakardiálne príčiny.

Rytmy nie sú defibrilovateľné (bezpulzová elektrická aktivita a asystólia)

Ak nie je možné presne posúdiť elektrickú aktivitu srdca, je potrebné postupovať v súlade s algoritmom pre komorovú fibriláciu.

Ak sa potvrdí asystólia alebo elektromechanická disociácia v dvoch zvodoch EKG:

Okamžite začnite KPR podľa algoritmu ABCDE a vykonajte tracheálnu intubáciu;

Zároveň sa pokúšate nainštalovať možný dôvod náhla zástava obehu (SCA) (masívna pľúcna embólia, srdcová tamponáda, slabosť sínusový uzol bifascikulárna blokáda, hypovolémia, tamponáda srdca, tenzný pneumotorax, metabolické poruchy) a korigovať ich,

Je potrebné čo najskôr umiestniť kardiostimulátor;

Intravenózne podajte 1 mg adrenalínu s opakovaným podaním každých 3-5 minút. Ak nedôjde k žiadnemu účinku, dávka sa zvýši. Ak nie je zabezpečený venózny prístup, adrenalín sa môže podať endotracheálne alebo intrakardiálne v dávke 2-25 mg

V prípade hypovolémie je indikované podávanie tekutín, ako aj elektromechanická disociácia v každom prípade;

Atropín pre ťažká bradykardia po 3-5 minútach 1 mg, kým sa nedosiahne účinok alebo celková dávka 0,04 mg / kg, ale jeho účinnosť sa považuje za spornú a vo väčšine európskych krajín sa nepoužíva;

Hydrogénuhličitan sodný (na vylúčenie alkalózy) sa používa raz na predĺžené zastavenie obehu alebo okamžite, ak je známa prítomnosť acidózy

Udržiavacia liečba vazopresorickými liekmi. Dopamín (dopamín) v dávke 15-20 mcg/kg/min, ktorý poskytuje výrazný kardiotonický a vazopresorický účinok a na rozdiel od adrenalínu, isuprelu atď., v menšej miere zvyšuje potrebu kyslíka v myokarde. Epinefrín vo forme infúzie 2-10 mcg/min je indikovaný pri ťažkej bradykardii a neúčinnosti dopamínu;

GCS, najmä prednizolón 90-120 mg (alebo ekvivalent iného glukokortikoidného lieku), pomáha obnoviť citlivosť myokardu na sympatomimetiká;

Účinné podávanie 240-480 mg aminofylínu;

Monitorujte vitálne funkcie (srdcový monitor, pulzný oxymeter)

Po prípadnej stabilizácii stavu je nutná hospitalizácia.

V prípade asystólie alebo elektromechanickej disociácie po tracheálnej intubácii a podaní liekov, ak nie je možné odstrániť príčinu, rozhodnúť o ukončení resuscitačné opatrenia berúc do úvahy čas, ktorý uplynul od začiatku zastavenia obehu (30 minút).

Elektrická aktivita bez impulzu- elektrická činnosť srdca, ktorá nie je sprevádzaná detekciou pulzu. U takýchto pacientov sú často možné mechanické kontrakcie srdcového svalu, ale sú príliš slabé na to, aby vyvolali pulzovú kontrakciu alebo AT. Elektrický rytmus je zaznamenaný na monitore, ale pulz nie je detekovaný. Rytmus môže byť sínusový, predsieňový, atrioventrikulárny alebo komorový.

Kardiovaskulárne ochorenia sú hlavnou príčinou úmrtí vo svete. Napriek neustálemu zdokonaľovaniu liečebných prístupov a pravidelnej aktualizácii smerodajných medzinárodných odporúčaní k príslušným úsekom zostáva srdcová morbidita a mortalita všade vysoká. Medzi naliehavými problémami zaujíma jedno z popredných miest problematika diagnostiky a liečby urgentných stavov v kardiologickej praxi.

Čitateľ je pozvaný na niekoľko seminárov z urgentnej kardiológie, ktorých účelom je prediskutovať (s prihliadnutím na najnovšie medzinárodné odporúčania) nasledovné časti urgentnej kardiológie: 1) zástava srdca a všeobecné otázky kardiopulmonálnej resuscitácie (KPR); 2) bradyarytmie; 3) tachyarytmie; 4) akútne srdcové zlyhanie (vrátane pľúcneho edému, hypotenzie a šoku); 5) akútny koronárny syndróm/infarkt myokardu; 6) hypertenzné krízy; 7) pľúcna embólia.

Prvý rieši problémy núdzová starostlivosť pri zástave srdca (prezentácia materiálu z veľkej časti vychádza z odporúčaní amerických expertov na túto problematiku, 2010).

Všeobecné otázky kardiopulmonálnej resuscitácie. Urgentná starostlivosť

pri zástave srdca. Definícia pojmov

koncepcia "zástava srdca" (v západných krajinách zodpovedá termínu zástava srdca) znamená náhle a úplné zastavenie efektívnej pumpovacej činnosti srdca, s alebo bez bioelektrická aktivita . Existujú 4 hlavné príčiny zástavy srdca:

1. Fibrilácia komôr(VF) - dezorganizovaná elektrická aktivita komorového myokardu; v prítomnosti VF nedochádza k mechanickej aktivite komôr.

2. Ventrikulárna tachykardia(ZhT) bez pulzu na veľké nádoby(bezpulzová VT) je organizovaná elektrická aktivita komôr, pri ktorej rovnako ako pri VF nie je zabezpečený pohyb krvi v systémovom obehu.

3. Elektrická aktivita bez impulzu(EALD, termín „elektromechanická disociácia“ je tiež použiteľný) je heterogénna skupina organizovaných elektrických rytmov, v ktorých mechanická aktivita komôr buď úplne chýba, alebo je nedostatočná na vytvorenie pulzovej vlny.

4. Asystólia(správnejšie je hovoriť o komorovej asystólii) je absencia komorovej elektrickej aktivity (v tomto prípade tiež nemusí byť detekovaná alebo prítomná elektrická aktivita predsiení).

Termín " kardiopulmonálna resuscitácia„(KPR) označuje súbor život zachraňujúcich opatrení, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť prežitia pacienta so zástavou srdca.

Americkí experti zdôrazňujú:

1. Včasná KPR, takzvaná základná podpora života pacienta (basic life support), ktorá zahŕňa: 1) nepriamu masáž srdca; 2) defibrilácia; 3) zabezpečenie schopnosti prechádzať cez krajinu dýchacieho traktu A umelé dýchanie.

2. Štádium špecializovanej KPR(advance cardiac life support), ktorá zahŕňa popri pokračovaní všetkých zložiek I. etapy aj 4) podávanie liekov; 5) ak je to možné, intubácia; 6) korekcia reverzibilných príčin zástavy srdca; 7) v prípade obnovenia spontánneho obehu - poresuscitačné opatrenia.

Všeobecné otázky o kardiopulmonálnej resuscitácii

Na obr. Obrázok 1 predstavuje 5 hlavných komponentov úspešnej resuscitácie pri zástave srdca, ktoré sú spojené do takzvaného reťazca prežitia. Patria sem: 1) okamžité rozpoznanie zástavy srdca a volanie núdzová pomoc; 2) okamžité začatie KPR a jej správne vykonávanie; 3) vykonajte defibriláciu čo najrýchlejšie; 4) po príchode tímu so schopnosťou poskytovať špecializovanú pomoc sa vykonáva v plne; 5) u pacienta s obnovením spontánneho obehu - poresuscitačné opatrenia.

V komentári k tomuto obrázku poznamenávame (a to bude niekoľkokrát uvedené pri analýze iných obrázkov), že na rozpoznanie zástavy srdca sa navrhuje použiť dve hlavné kritériá: 1) pacient nereaguje; 2) nedýcha alebo sú len ojedinelé vzdychy. Ako doplnkový znak možno použiť neprítomnosť pulzu pri hmataní po dobu 10 sekúnd, je však stanovené, že tento znak možno brať do úvahy, ak ho posúdi kvalifikovaný záchranár; Je tiež potrebné poznamenať, že môže byť nespoľahlivý (a môže dokonca zavádzať lekára) v podmienkach kritickej starostlivosti. Vzhľadom na to by palpácia pulzu nemala oddialiť začatie resuscitačného úsilia: privolanie pomoci a začatie KPR by malo byť naliehavé u osoby s prítomnosťou prvých dvoch vyššie uvedených príznakov.

Niektoré dôležité požiadavky na vykonávanie vysokokvalitnej KPR sú uvedené v tabuľke. 1. Na obr. 2 uvádza: 1) dôležitosť zabezpečenia priechodnosti dýchacích ciest (treba vyšetriť ústnu dutinu, ak sú zvratky, bahno, piesok, odstrániť ich, teda zabezpečiť prístup vzduchu do pľúc, následne vykonať tzv. trojitý Safar manéver: hodiť hlavu dozadu, zatlačiť spodná čeľusť a mierne otvorte ústa); 2) správna poloha záchrancu pri stláčaní hrudníka.

Pri nepriamej srdcovej masáži je pomoc poskytovaná na rovnom, tvrdom povrchu. Pri stláčaní sa kladie dôraz na základy dlaní. Ruky dnu lakťových kĺbov nesmie byť ohnutý. Počas stláčania by mala byť línia pliec záchrancu v jednej línii a paralelne s hrudnou kosťou. Vaše ruky by mali byť kolmo na hrudnú kosť. Pri nepriamej masáži možno ruky záchrancu držať v zámku alebo jednu na druhej krížom. Počas stláčania, s rukami umiestnenými krížom, by mali byť prsty zdvihnuté a nedotýkať sa povrchu hrudníka. Umiestnenie rúk počas kompresie je na hrudnej kosti, 2 prsty nad koncom xiphoidného procesu.

Pri diskusii o materiáli v tabuľke. 1 zvlášť zdôrazňujeme prioritu stláčania hrudníka počas KPR: v mnohých prípadoch (najmä počas počiatočná fáza pomoc nekvalifikovaného záchrancu) je jedinou zložkou KPR (pozri aj obr. 3 a 4). Mali by ste sa snažiť všemožne skrátiť čas do jej začiatku, minimalizovať prerušenia masáže a dodržiavať požiadavky na jej vykonávanie (frekvencia ≥ 100 za 1 minútu, hĺbka stlačenia ≥ 5 cm, úplné uvoľnenie hrudnej kosti po každom lisovanie, pomer s umelou ventiláciou - 30: 2) .

Na obr. Obrázok 4 zobrazuje zjednodušený cyklický algoritmus vykonávania KPR až do príchodu špecializovaného záchranného tímu (ide o skoré štádium KPR: predpokladá sa, že defibrilátor, napríklad automatický defibrilátor – pozri nižšie, už bol dodaný). Ako je možné vidieť z obr. 4, každý cyklus KPR zahŕňa 2 minúty (počas tejto doby musíte vykonať 6 prístupov, vrátane 30 stlačení hrudníka a 2 vdychov), po ktorých (max. krátky čas!) prestávka na kontrolu rytmu a v prípade potreby defibrilácia s nesynchronizovaným výbojom 300-400 J (5-7 kV). Pri absencii defibrilátora by sa KPR mala vykonávať nepretržite bez zastavenia až do príchodu špecializovaného záchranného tímu (samozrejme, ak nie sú žiadne známky návratu do spontánneho obehu).

Na obr. Obrázok 5 predstavuje algoritmus na poskytovanie špecializovanej starostlivosti v prípade zástavy srdca. Pripomeňme ešte raz, že najdôležitejšími zložkami takejto pomoci sú KPR ( najdôležitejšie body: okamžitý štart, neustála kontrola kvality starostlivosti, 2-minútové cykly, minimálny čas prestávok medzi cyklami) a defibrilácia (pri komorovej fibrilácii alebo bezpulzovej komorovej tachykardii – vykonať ihneď!). Táto verzia algoritmu už predstavuje také špecializované prvky starostlivosti, ako je poskytovanie cievneho prístupu a dodatočné opatrenia na zlepšenie priechodnosti dýchacích ciest, podávanie liekov a liečba reverzibilných príčin. Odborníci upozorňujú, že vo väčšine prípadov načasovanie a postupnosť týchto prístupov závisí od počtu zapojených záchranárov, ako aj od ich kvalifikácie.

Vo väčšine prípadov zástavy srdca by mal prvý záchranca začať KPR stláčaním hrudníka, zatiaľ čo druhý záchranca by mal podniknúť kroky na nájdenie defibrilátora, jeho zapnutie, priloženie elektród a kontrolu rytmu.

V prítomnosti bezpulzovej KF/VT

Možné možnosti aplikácie elektród defibrilátora: anterolaterálna poloha (uprednostňuje sa, elektródy - v priestore medzi kľúčnou kosťou a 2. medzirebrovým priestorom pozdĺž pravého okraja hrudnej kosti a nad 5. a 6. medzirebrovým priestorom, v oblasti apexu srdce); predozadný, predozadný podlopatkový alebo predopravý podlopatkový (pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti v oblasti 3. a 4. medzirebrového priestoru a v ľavo/pravej podlopatkovej oblasti).

Kontroly rytmu sú čo najkratšie. Ak sa zistí pravidelný rytmus, skontrolujte pulz. Ak máte najmenšie pochybnosti o prítomnosti pulzu, okamžite pokračujte v stláčaní hrudníka.

Po každej defibrilácii treba okamžite obnoviť KPR, bez kontroly rytmu alebo pulzu; malo by začať stláčaním hrudníka a trvať 2 minúty; potom skontrolujte rytmus.

Ak kontrola rytmu odhalí bezpulzovú KF/KT, prvý záchranca okamžite obnoví KPR a druhý záchranca nabije defibrilátor. Po nabití sa KPR pozastaví, aby sa aplikoval výboj; rieši to druhý záchranca.

Pre zníženie únavy záchrancu a pre udržanie kvality resuscitačného úsilia sa odporúča meniť osobu vykonávajúcu stláčanie hrudníka každé 2 minúty.

Pri použití bifázického defibrilátora je energia výboja zvyčajne 120-200 J (2-4 kV, následné výboje sú rovnaké alebo výkonnejšie); jednofázový - 360 J (7 kV, následné výboje - rovnaký výkon).

Každému výboju defibrilátora by malo bezprostredne predchádzať aspoň krátke stláčanie hrudníka (na zlepšenie okysličovania myokardu, odľahčenie pravej komory a zvýšenie šancí na úspech defibrilácie).

V posledných rokoch (najmä vo vyspelých západných krajinách) sa tzv automatické defibrilátory (automatický externý defibrilátor - AED), ktorý treba stručne spomenúť. Takéto zariadenia, ktoré vyžadujú osobitnú kvalifikáciu od osoby poskytujúcej pomoc, majú tendenciu byť umiestnené na očiach na miestach s veľkým množstvom ľudí (letiská, vlakové stanice, kongresové centrá, veľké zábavné centrá atď.). AED dokážu automaticky zistiť potrebu defibrilácie a intenzity výboja a sú vybavené zariadeniami, ktoré poskytujú stručné a jasné hlasové pokyny pre KPR pre netrénovaného záchranára. Poďme si to tu stručne zhrnúť typické pokyny na používanie takéhoto zariadenia .

Ak je osoba v bezvedomí, zavolajte ambulancia. Aplikujte jednorazové elektródy na kožu hrudníka (nemusíte strácať čas kontrolou pulzu a zreníc). Po približne 1/4 minúte zariadenie (ak existuje indikácia pre výboj) samo navrhne defibriláciu alebo (ak neexistuje žiadna indikácia) začatie stláčania hrudníka/umelého dýchania a zapne časovač. Analýza rytmu sa opakuje po výboji alebo po uplynutí štandardného času KPR. Tento cyklus pokračuje až do príchodu sanitky. Keď sa funkcia srdca obnoví, prístroj pokračuje v prevádzke v režime pozorovania.

Ak sa po prvom výboji defibrilátora, po ktorom nasleduje 2-minútová KPR, udrží bezpulzová KF/KT, použijú sa intravenózne alebo intraoseálne vazopresory na zvýšenie prietoku krvi myokardom a zvýšenie pravdepodobnosti návratu do spontánnej cirkulácie. Vrcholový účinok tohto bolusu počas KPR je zvyčajne oneskorený o 1-2 minúty. Zavedenie sa vykonáva počas 2-minútovej periódy KPR bez prerušenia. Najviac skúmaný je adrenalín (1 mg každých 3-5 minút).

Ak nie je odpoveď na KF/bezpulzovú KT, použije sa KPR, defibrilácia a podanie vazopresorov. antiarytmické lieky, medzi ktorými je liekom voľby amiodarón (prvý intravenózny bolus je 300 mg, v prípade potreby aj druhá dávka je bolus 150 mg). V neprítomnosti amiodarónu sa môže použiť lidokaín, ale chýba dôkazový základ na zlepšenie prognózy zástavy srdca (dostupný s amiodarónom). Použitie síranu horečnatého je opodstatnené len u jedincov s torsade de pointes VT spojenou s predĺžením QT intervalu na EKG.

Aby sa predišlo predávkovaniu, všetky lieky používané počas resuscitácie sa musia starostlivo zaznamenať. Treba vypočítať aj ich celkovú dávku.

Dôležitú úlohu pri liečbe pacienta so zástavou srdca zohráva eliminácia jej potenciálne reverzibilných príčin. Pri bezpulzovej VF/VT je najčastejšou z týchto príčin akútna ischémia myokardu (najúčinnejšia je núdzová reperfúzia s použitím primárneho koronárneho stentovania alebo okamžitého bypass koronárnej artérie ktoré sa vykonávajú bez prerušenia KPR). Ďalšie reverzibilné príčiny zástavy srdca môžu zahŕňať: hypoxiu, hypovolémiu, acidózu, hypo-/hyperkaliémiu, hypotermiu, intoxikáciu, srdcovú tamponádu, tenzný pneumotorax, pľúcnu embóliu.

Keď sa objavia známky návratu do spontánnej cirkulácie, je dôležité okamžite začať s postresuscitačnými opatreniami, aby sa znížilo riziko opakovanej zástavy srdca a zvýšila sa pravdepodobnosť obnovenia normálnej kognitívnej funkcie. V tomto prípade je obzvlášť dôležitá liečba hypoxémie a hypotenzie, skorá diagnóza a liečba infarktu myokardu, ako aj terapeutická hypotermia u pacientov v kóme.

V prítomnosti EALD/asystólie

U osôb s EALD/asystóliou sa 2-minútové cykly KPR s krátkymi prerušeniami na kontrolu srdcového rytmu, ako aj podanie vazopresora, vykonávajú v súlade s rovnakými požiadavkami, ako sú uvedené vyššie pre KF/bezpulzovú KT. Defibrilácia a antiarytmiká sa nepoužívajú. Rutinné používanie atropínu u týchto pacientov nepreukázalo zlepšenie výsledkov resuscitácie a nedávno bolo odstránené z algoritmu liečby zástavy srdca.

Je dôležité mať na pamäti, že počas procesu resuscitácie je možné zmeniť typ poruchy rytmu, ktorá je základom zástavy srdca. Preto by mal byť záchranca pripravený defibrilovať pacienta, ktorý mal pôvodne EABP/asystóliu, ak nasledujúca kontrola rytmu počas resuscitácie odhalí KF/bezpulzovú KT. Zároveň je výber ďalšej stratégie liečby počiatočné porušenie rytmus už nemá vplyv.

Medzi potenciálne reverzibilné príčiny zástavy srdca u osôb s EALD/asystóliou sú najčastejšie: 1) hypoxémia (venujte zvláštnu pozornosť zabezpečeniu priechodnosti dýchacích ciest, prípadne s intubáciou, aby sa dosiahla adekvátna oxygenácia); 2) hypovolémia a sepsa (je možné empirické podávanie kryštaloidných roztokov - intravenózne alebo intraoseálne); 3) ťažká strata krvi (krvná transfúzia); 4) pľúcna embólia (empirická trombolýza – pozri nižšie v príslušnej časti seminára); 5) tenzný pneumotorax (ihlová dekompresia).

Parenterálny prístup a podávanie liekov

Najdôležitejšími zložkami starostlivosti o zástavu srdca sú, ako už bolo uvedené, kvalitná KPR a núdzová defibrilácia. Podávanie liekov sa považuje za dôležitý, ale stále sekundárny liečebný prístup. Poskytnutie parenterálneho prístupu sa má vykonávať bez prerušenia stláčania hrudníka.

Intravenózne podanie lieky na zástavu srdca sa podávajú ako bolus, po ktorom by mal nasledovať ďalší bolus 20 ml tekutiny, aby sa urýchlil tok lieku z periférnej žily končatiny do systémového obehu. Počas a po zavedení je vhodné, aby bola táto končatina mierne zvýšená.

Ak sú ťažkosti pri poskytovaní intravenózneho prístupu, je to možné intraoseálne podávanie liekov (viaceré štúdie preukázali jeho dostatočnú účinnosť a bezpečnosť pri resuscitácii u detí, ale aj u dospelých). Tento prístup možno použiť počas zástavy srdca na podávanie akýchkoľvek liekov a tekutín, na odber krvi laboratórny výskum; platí pre všetky vekové skupiny; zvyčajne sa používa v prípadoch, keď je z nejakého dôvodu ťažké zabezpečiť intravenóznu cestu pôrodu (rozsiahle popáleniny, deformity končatín, kolaps safény, psychomotorická agitácia alebo kŕče). Tento spôsob je možné uprednostniť, ak je potrebné pacienta dlhodobo prepravovať po hrboľatej ceste (zabezpečuje silnú fixáciu ihly a znižuje riziko trombózy). Technika zahŕňa: 1) použitie skrátenej punkčnej ihly s veľkým priemerom (2-6 mm) s tŕňom; 2) výber na punkciu jednej z nasledujúcich oblastí: epifýzy tubulárne kosti, vonkajší povrch kalkanea, anterosuperior iliaca chrbtica; 3) úprava kože; 4) vpichnutie ihly do kosti skrutkovitým pohybom do hĺbky aspoň 1 cm (v okamihu, keď ihla prenikne do hubovitej hmoty kosti, nastáva pocit zlyhania).

Ak má resuscitátor dostatočné skúsenosti, je možné vykonať katetrizácia jednej z centrálnych žíl (vnútorná jugulárna alebo podkľúčová). Medzi výhody tejto metódy patrí možnosť vytvárať viac vysoké koncentrácie liekov a urýchlenie ich dodania do centrálneho obehu. Nevýhody zahŕňajú potrebu zastaviť KPR pre takúto katetrizáciu a skutočnosť, že centrálny katéter je relatívna kontraindikácia na trombolytickú terapiu u osôb s akútnym koronárnym syndrómom.

Ak nie je možné použiť intravenózny a intraoseálny prístup, u osôb so zástavou srdca sa môže použiť epinefrín a lidokaín. endotracheálne . V tomto prípade by dávka liekov mala byť 2,0-2,5 krát vyššia, ako sa odporúča intravenózne podanie. Lieky sa má zriediť v 5-10 ml sterilnej vody alebo fyziologického roztoku chloridu sodného a vstreknúť priamo do endotracheálnej kanyly. Neexistujú žiadne údaje o endotracheálnom podávaní amiodarónu.

Liečebné prístupy, ktoré sa neodporúčajú na rutinné použitie pri zástave srdca

atropín— neexistujú žiadne údaje z veľkých štúdií o priaznivom vplyve na výsledky liečby pacientov so zástavou srdca, vrátane tých, ktorí mali asystóliu. Vzhľadom na to bol odstránený z algoritmu liečby takýchto osôb. Možno použiť pri bradykardii (pozri seminár 2).

Sóda bikarbóna- vo väčšine štúdií sa nepreukázalo pozitívny vplyv o výsledku liečby pacientov so zástavou srdca; nezlepšuje pravdepodobnosť obnovenia rytmu počas defibrilácie. Zároveň sa s jeho používaním spája množstvo vedľajšie účinky(pokles periférnej vaskulárnej rezistencie, alkalóza as tým spojený pokles okysličenia tkanív, hypernatriémia a hyperosmolarita). Nepoužíva sa ako rutinný prístup k liečbe osôb so zástavou srdca. Dá sa použiť len v špecifických situáciách (explicitné už existujúce metabolická acidóza hyperkaliémia, predávkovanie tricyklickými antidepresívami). Po podaní je potrebné laboratórne sledovanie (zvyčajná dávka 1 mEq/kg).

Vápnikové prípravky- Neexistujú dôkazy o priaznivých účinkoch, neodporúča sa rutinné používanie pri zástave srdca.

Intravenózne tekutiny(štandardné roztoky aj hypertonické aj chladené) – štúdie nepreukázali zlepšenie výsledkov liečby pacientov so zástavou srdca. Podávanie tekutín je prirodzene opodstatnené u hypovolemických jedincov.

Predkordiálny rytmus- pre nedostatočné a nejednotné údaje sa v súčasnosti nepovažuje za rutinný prístup k liečbe osôb so zástavou srdca. Môže sa použiť u pacientov s VT, ak nie je možné použiť defibrilátor. Nesmie oddialiť začatie KPR a podanie šoku. Otázka použitia pri asystole zostáva nejasná.

Poresuscitačné opatrenia

Ak sa objavia známky návratu k spontánnemu obehu, je dôležité okamžite začať s radom opatrení na zníženie rizika opakovanej zástavy srdca a zvýšenie pravdepodobnosti obnovenia normálneho fungovania nervový systém. Vykonávajú sa tieto činnosti (americkí experti, 2010):

— optimalizácia ventilácie a okysličovania: 1) udržiavať saturáciu kyslíkom na ≥ 94 %; 2) v prípade potreby vykonať intubáciu a kapnografiu; 3) vyhnúť sa hyperventilácii;

— liečba hypotenzie(ak je systolický arteriálny tlak < 90 мм рт.ст.): 1) болюсное внутривенное или внутрикостное введение 1-2 л физиологического раствора натрия хлорида или раствора Рингера, а при индуцируемой гипотермии возможно использование жидкостей, охлажденных до +4 °С; 2) инфузия вазопрессоров: адреналина (0,1-0,5 мкг/кг/мин, для больного массой 70 кг — 7-35 мкг/мин), или допамина (5-10 мкг/кг/мин), или норадреналина (0,1-0,5 мкг/кг/мин, для больного массой 70 кг — 7-35 мкн/мин); 3) лечение обра-тимых причин (перечислены выше); 4) контроль электрокардиограммы в 12 отведе-ниях.

Ak napriek vyššie uvedeným opatreniam pacient nepríde do kontaktu (kóma pretrváva), tak je možné terapeutická hypotermia s ochladzovaním tela pacienta na +32-34 °C počas 12-24 hodín (na zvýšenie pravdepodobnosti obnovenia mozgových funkcií).

Zastavenie KPR, ak je neúspešné

Bohužiaľ, vo väčšine prípadov resuscitačné úsilie nevedie k obnoveniu spontánneho obehu. Resuscitačné opatrenia u dospelých sa zastavia, ak sa považujú za neperspektívne (Rusko, 2012):

— pri vyhlásení za smrť osoby na základe mozgovej smrti(hlboké bezvedomie, nedostatok spontánneho dýchania, vymiznutie akejkoľvek reakcie na vonkajšie podnety, fixované rozšírené zrenice, atónia všetkých svalov, nedostatok bioelektrickej aktivity mozgu);

— ak sú resuscitačné opatrenia neúčinné zamerané na obnovu životných funkcií (správne vykonávané stláčanie hrudníka, defibrilácia, umelá ventilácia, užívanie liekov), do 30 minút.