Choroba, ktorú opísali Addison v roku 1855 a Biermer v roku 1868, sa medzi lekármi stala známou ako zhubná anémia, teda choroba je smrteľná, zhubná. Až v roku 1926 bola v súvislosti s objavom hepatálnej terapie zhubnej anémie vyvrátená storočie prevládajúca myšlienka o absolútnej nevyliečiteľnosti tohto ochorenia.

POLIKLINIKA.Ľudia nad 40 rokov zvyčajne ochorejú. Klinický obraz choroby pozostáva z nasledujúcej triády: 1) poruchy z tráviaci trakt; 2) poruchy hematopoetického systému; 3) porušenia zo strany nervový systém.

Príznaky ochorenia sa vyvíjajú nepozorovane. Už mnoho rokov pred výrazným obrazom malígnej anémie sa zistí žalúdočná achýlia a v zriedkavých prípadoch sú zaznamenané zmeny v nervovom systéme.

Na začiatku ochorenia sa objavuje rastúca fyzická a duševná slabosť. Pacienti sa rýchlo unavia, sťažujú sa na závraty, bolesti hlavy, tinitus, „lietajúce škvrny“ v očiach, ako aj dýchavičnosť, búšenie srdca pri najmenšej fyzickej námahe, ospalosť počas dňa a nespavosť v noci. Potom sa objavia dyspeptické príznaky (nechutenstvo, hnačka) a pacienti sa už v stave výraznej anémie radia s lekárom.

Iní pacienti spočiatku pociťujú bolesť a pálenie v jazyku a obracajú sa na špecialistov na ochorenia ústnej dutiny. V týchto prípadoch stačí na stanovenie správnej diagnózy jedno vyšetrenie jazyka, ktoré odhalí príznaky typickej glositídy; ten druhý podporuje anemický vzhľad pacienta a charakteristický krvný obraz. Symptóm glositídy je veľmi patognomický, aj keď nie je striktne špecifický pre Addison-Biermerovu chorobu.

Relatívne zriedkavo, podľa rôznych autorov, v 1-2% prípadov, perniciózna anémia začína príznakmi angíny pectoris vyvolanej anoxémiou myokardu. Niekedy choroba začína ako nervová choroba. Pacienti sa obávajú parestézie - pocitu plazenia, necitlivosti v distálnych častiach končatín alebo radikulárnej bolesti.

Vzhľad pacienta počas exacerbácie ochorenia je charakterizovaný silnou bledosťou kože s citrónovo-žltým odtieňom. Skléra je subikterická. Koža a sliznice sú často viac ikterické ako bledé. Hnedá pigmentácia vo forme „motýľa“ sa niekedy pozoruje na tvári - na krídlach nosa a nad lícnymi kosťami. Tvár je opuchnutá a opuchy členkov a chodidiel sú celkom bežné. Pacienti zvyčajne nie sú vychudnutí; naopak, sú dobre živené a majú sklony k obezite. Pečeň je takmer vždy zväčšená, niekedy dosahuje významné veľkosti, je necitlivá a má mäkkú konzistenciu. Slezina má hustejšiu konzistenciu a je zvyčajne ťažko hmatateľná; splenomegália sa pozoruje zriedkavo.

Klasický príznak - Hunterova glositída - sa prejavuje výskytom jasne červených oblastí zápalu na jazyku, ktoré sú veľmi citlivé na príjem potravy a lieky, najmä kyslé, spôsobujúce pacientovi pocit pálenia a bolesť. Oblasti zápalu sú najčastejšie lokalizované pozdĺž okrajov a na špičke jazyka, ale niekedy zahŕňajú celý jazyk („obarený jazyk“). Na jazyku sa často pozorujú aftózne vyrážky a niekedy aj praskliny. Takéto zmeny sa môžu rozšíriť na ďasná, bukálnu sliznicu, mäkké podnebie a v zriedkavých prípadoch na sliznicu hltana a pažeráka. Následne zápalové javy ustúpia a papily jazyka atrofujú. Jazyk sa stáva hladkým a lesklým („lakovaný jazyk“).

Pacienti majú rozmarnú chuť do jedla. Niekedy sa objavuje averzia k jedlu, najmä k mäsu. Pacienti sa sťažujú na pocit ťažkosti v epigastrickej oblasti, zvyčajne po jedle.

Röntgenové lúče často odhaľujú hladkosť záhybov žalúdočnej sliznice a zrýchlenú evakuáciu.

Gastroskopia odhalí vnorenú, menej často celkovú atrofiu sliznice žalúdka. Charakteristickým príznakom je prítomnosť takzvaných perleťových plakov - lesklých, zrkadlových oblastí slizničnej atrofie, lokalizovaných najmä v záhyboch žalúdočnej sliznice.

Analýza obsahu žalúdka zvyčajne odhalí achýliu a zvýšený obsah hlienu. V zriedkavých prípadoch je v malom množstve obsiahnutá voľná kyselina chlorovodíková a pepsín. Od úvodu do klinickej praxi testy s histamínom, začali sa častejšie vyskytovať prípady zhubnej anémie so zachovanou voľnou kyselinou chlorovodíkovou v žalúdkovej šťave.

Singerov test - reakcia potkanov a retikulocytov spravidla dáva negatívny výsledok: žalúdočná šťava pacienta s pernicióznou anémiou pri subkutánnom podaní potkanom nespôsobuje zvýšenie počtu retikulocytov v nej, čo naznačuje neprítomnosť vnútorný faktor(gastromukoproteín). Glandulárny mukoproteín sa nezistí ani špeciálnymi metódami výskumu.

Histologická štruktúra žalúdočnej sliznice získaná biopsiou je charakterizovaná zriedením žľazovej vrstvy a poklesom samotných žliaz. Hlavné a parietálne bunky sú atrofické a nahradené slizničnými bunkami.

Tieto zmeny sú najvýraznejšie vo funduse, ale môžu postihnúť celý žalúdok. Bežne sa rozlišujú tri stupne atrofie sliznice: v prvom stupni je zaznamenaná jednoduchá achlórhydria, v druhom vymiznutie pepsínu, v treťom úplná achýlia vrátane absencie sekrécie gastromukoproteínu. Pri pernicióznej anémii sa zvyčajne pozoruje tretí stupeň atrofie, existujú však výnimky.

Achýlia žalúdka spravidla pretrváva počas remisie, čím počas tohto obdobia nadobúda určitú diagnostickú hodnotu. Glossitída môže zmiznúť počas remisie; jeho vzhľad predznamenáva exacerbáciu choroby.

Znižuje sa enzymatická aktivita črevných žliaz, ako aj pankreasu.

Počas obdobia exacerbácie ochorenia sa niekedy pozoruje enteritída s bohatými, intenzívne sfarbenými výkalmi, čo je spôsobené zvýšeným obsahom stercobilínu - až 1500 mg v denných množstvách.

V dôsledku anémie vzniká anoxický stav organizmu, ktorý postihuje predovšetkým obehový a dýchací systém. Funkčné zlyhanie myokardu pri pernicióznej anémii je spôsobené poruchou výživy srdcového svalu a jeho tukovou degeneráciou.

Elektrokardiogram ukazuje príznaky ischémie myokardu - negatívna vlna T vo všetkých zvodoch, nízke napätie, rozšírenie komorového komplexu. Počas obdobia remisie nadobudne elektrokardiogram normálny vzhľad.

Teplota počas obdobia relapsu často stúpa na 38 ° C alebo viac, ale častejšie je nízka. Zvýšenie teploty je spojené najmä s procesom zvýšeného rozpadu červených krviniek.

Zmeny v nervovom systéme sú z diagnostického a prognostického hľadiska veľmi dôležité. Patomorfologickým základom nervového syndrómu je degenerácia a skleróza zadného a bočného stĺpca miecha, alebo takzvaná funikulárna myelóza. Klinický obraz tohto syndrómu pozostáva z kombinácií spastickej spinálnej paralýzy a tabetických symptómov. Medzi prvé patria: spastická paraparéza so zvýšenými reflexmi, klonusové a patologické reflexy Babinského, Rossolima, Bekhtereva, Oppenheima. Symptómy simulujúce tabes dorsalis (“pseudotabes”) zahŕňajú: parestéziu (pocit plazenia, znecitlivenie distálnych končatín), bolesť pletenca, hypotenziu a znížené reflexy až po areflexiu, poruchy vibrácií a hlbokej citlivosti, senzorickú ataxiu a dysfunkciu panvových orgánov.

Niekedy dominujú príznaky poškodenia pyramídových dráh alebo zadných stĺpcov miechy; v druhom prípade sa vytvorí obrázok, ktorý sa podobá tabuľkám. Pri najťažších, zriedkavých formách ochorenia vzniká kachexia s obrnou, úplnou stratou hlbokej citlivosti, areflexiou, trofickými poruchami a poruchami panvových orgánov (naše pozorovanie). Častejšie sa stretávame s pacientmi s počiatočnými príznakmi funikulárnej myelózy, ktoré sa prejavujú ako parestézia, radikulárna bolesť, mierne poruchy hlbokej citlivosti, neistá chôdza a mierne zvýšenie šľachové reflexy.

Lézie sú menej časté hlavových nervov, hlavne zrakové, sluchové a čuchové, v súvislosti s ktorými sa objavujú zodpovedajúce symptómy zo zmyslových orgánov (strata čuchu, znížený sluch a zrak). Charakteristickým príznakom je centrálny skotóm, sprevádzaný stratou zraku a rýchlo miznúci pod vplyvom liečby vitamínom B12 (S. M. Ryse). U pacientov s pernicióznou anémiou dochádza aj k poškodeniu periférnych neurónov. Táto forma, označovaná ako polyneuritická, je spôsobená degeneratívnymi zmenami rôznych nervov – sedacieho, stredového, ulnárneho atď. alebo jednotlivých nervových vetiev.

Pozorujú sa aj duševné poruchy: bludy, halucinácie, niekedy psychotické javy s depresívnymi alebo manickými náladami; Demencia je častejšia v starobe.

V období ťažkého relapsu ochorenia môže nastať kóma (coma perniciosum) - strata vedomia, pokles teploty a krvného tlaku, dýchavičnosť, vracanie, areflexia, mimovoľné pomočovanie. Neexistuje striktný vzťah medzi rozvojom komatóznych symptómov a poklesom počtu červených krviniek. Niekedy pacienti s 10 jednotkami hemoglobínu v krvi neupadnú do kómy, ale niekedy sa kóma vyvinie s 20 alebo viac jednotkami hemoglobínu. V patogenéze pernicióznej kómy hrá hlavnú úlohu rýchle tempo anémie, ktorá vedie k ťažkej ischémii a hypoxii mozgových centier, najmä oblasti tretej komory (A. F. Korovnikov).

Ryža. 42. Hematopoéza a deštrukcia krvi pri pernicióznej anémii s nedostatkom B12 (folátu).

Obraz krvi. V centre klinického obrazu ochorenia sú zmeny v krvotvornom systéme, vedúce k rozvoju ťažkej anémie (obr. 42).

Výsledkom zhoršenej krvotvorby kostnej drene je druh anémie, ktorá v období relapsu ochorenia dosahuje extrémne vysoký stupeň: pozorovania sú známe, keď (s priaznivým výsledkom!) hemoglobín klesol na 8 jednotiek (1,3 g%) a počet červených krviniek - na 140 000.

Bez ohľadu na to, ako nízky hemoglobín klesá, počet červených krviniek klesá ešte nižšie, v dôsledku čoho farebný index vždy presahuje jednu, v ťažké prípady dosahujúc 1,4-1,8.

Morfologickým substrátom hyperchrómie sú veľké, na hemoglobín bohaté erytrocyty – makrocyty a megalocyty. Druhá z nich dosahuje priemer 12-14 mikrónov a ďalšie, sú konečným produktom megaloblastickej hematopoézy. Vrchol erytrocytometrickej krivky je posunutý doprava od normálu.

Objem megalocytu je 165 μm 3 alebo viac, t.j. 2-násobok objemu normocytu; V súlade s tým je obsah hemoglobínu v každom jednotlivom megalocyte výrazne vyšší ako normálne. Megalocyty majú trochu oválny alebo eliptický tvar; sú intenzívne sfarbené a nevykazujú centrálne prejasnenie (tab. 19, 20).

V období relapsu sa pozorujú degeneratívne formy erytrocytov - bazofilne prepichnuté erytrocyty, schizocyty, poikilocyty a mikrocyty, erytrocyty so zachovanými zvyškami jadra vo forme Jollyho teliesok, Cabotových krúžkov a pod., ako aj jadrové formy - erytroblasty. (megaloblasty). Častejšie ide o ortochrómne formy s malým pyknotickým jadrom (nesprávne označené ako „normoblasty“), menej často o polychromatofilné a bazofilné megaloblasty s jadrom typickej štruktúry.

Počet retikulocytov počas exacerbácie je výrazne znížený.

Výskyt retikulocytov v krvi vo veľkých množstvách predznamenáva bezprostrednú remisiu.

Zmeny v bielej krvi nie sú menej charakteristické pre pernicióznu anémiu. Počas relapsu pernicióznej anémie sa pozoruje leukopénia (až do 1500 alebo menej), neutropénia, eozinopénia alebo aneozinofília, abasofília a monopénia. Medzi bunkami série neutrofilov je zaznamenaný „posun doprava“ s výskytom zvláštnych obrovských polysegmentovaných foriem obsahujúcich až 8-10 jadrových segmentov. Spolu s posunom neutrofilov doprava sa pozoruje aj posun doľava s výskytom metamyelocytov a myelocytov. Medzi monocytmi sú mladé formy - monoblasty. Lymfocyty pri pernicióznej anémii sa nemenia, ale ich percento sa zvyšuje (relatívna lymfocytóza).

Tabuľka 19. Perniciózna anémia. Krvný obraz pri závažnom relapse ochorenia. V zornom poli sú viditeľné megaloblasty rôznych generácií, megalocyty, erytrocyty s jadrovými derivátmi (Cabotove krúžky, Jollyho telieska) a bazofilná punkcia, charakteristický polysegmentovaný neutrofil.

Tabuľka 20. Perniciózna anémia. Krvný obraz je v remisii. Makroanizocytóza erytrocytov, polysegmentovaný neutrofil.

Počet krvných doštičiek počas exacerbácie je mierne znížený. V niektorých prípadoch sa pozoruje trombocytopénia - až 30 000 alebo menej. Krvné doštičky môžu mať atypickú veľkosť; ich priemer dosahuje 6 mikrónov alebo viac (takzvané megadoštičky); Vyskytujú sa aj degeneratívne formy. Trombocytopénia pri pernicióznej anémii zvyčajne nie je sprevádzaná hemoragickým syndrómom. Len v zriedkavých prípadoch sa pozorujú krvácavé javy.

Hematopoéza kostnej drene. Obraz krvotvorby kostnej drene pri pernicióznej anémii je veľmi dynamický (obr. 43, a, b; tabuľky 21, 22).

Počas obdobia exacerbácie ochorenia sa bodkovaná kostná dreň makroskopicky javí ako hojná, jasne červená, čo kontrastuje s bledým, vodnatým vzhľadom periférnej krvi. Celkový počet jadrových prvkov kostnej drene (myelokaryocytov) je zvýšený. Pomer medzi leukocytmi a erytroblastmi leuko/erytro namiesto 3:1-4:1 sa normálne rovná 1:2 a dokonca 1:3; je tu teda absolútna prevaha erytroblastov.

Ryža. 43. Hematopoéza pri pernicióznej anémii.

a - bodkosť kostnej drene pacienta s pernicióznou anémiou pred liečbou. Erytropoéza sa vyskytuje podľa megaloblastického typu; b - bodkosť kostnej drene toho istého pacienta na 4. deň liečby pečeňovým extraktom (perorálne). Erytropoéza prebieha podľa makronormoblastického typu.

V závažných prípadoch u neliečených pacientov s pernicióznou kómou sa erytropoéza vyskytuje úplne podľa megaloblastického typu. Existujú aj takzvané retikulomegaloblasty - bunky retikulárneho typu nepravidelného tvaru, so širokou bledomodrou protoplazmou a jadrom jemnej bunkovej štruktúry, umiestnené trochu excentricky. Zdá sa, že megaloblasty pri pernicióznej anémii môžu pochádzať z hemocytoblastov (cez štádium erytroblastov) a z retikulárnych buniek (návrat k embryonálnej angioblastickej erytropoéze).

Kvantitatívne vzťahy medzi megaloblastmi rôzneho stupňa zrelosti (alebo rôzneho „veku“) sú veľmi variabilné. Prevaha promegaloblastov a bazofilných megaloblastov v sternálnom punktáte vytvára obraz „modrej“ kostnej drene. Naopak, prevaha plne hemoglobinizovaných, oxyfilných megaloblastov vyvoláva dojem „červenej“ kostnej drene.

Charakteristickým znakom megaloblastických buniek je skorá hemoglobinizácia ich cytoplazmy, pričom jemná štruktúra jadra je stále zachovaná. Biologickým znakom megaloblastov je anaplázia, t.j. strata vlastnej schopnosti bunky pre normálny, diferenciačný vývoj a prípadnú premenu na erytrocyt. Len malá časť megaloblastov dozrieva do konečného štádia svojho vývoja a mení sa na bezjadrové megalocyty.

Tabuľka 21. Megaloblasty v kostnej dreni pri pernicióznej anémii (farebná mikrofoto).

Tabuľka 22. Perniciózna anémia v pokročilom štádiu ochorenia (bodkovaná kostná dreň).

Nižšie o 7. hodine je promyelocyt, o 5. hodine je charakteristický hypersegmentovaný neutrofil. Všetky ostatné bunky sú megaloblasty rôzne fázy vývoj, počnúc bazofilným promegaloblastom s jadierkami (na 6. hodine) a končiac ortochromickým megaloblastom s pyknotickým jadrom (na 11. hodine). Medzi megaloblastmi mitózy produkujú dvoj- a trojjadrové bunky.

Bunková anaplázia pri malígnej anémii má spoločné črty s bunkovou anapláziou pri malígnych novotvaroch a leukémii. Morfologická podobnosť s blastómovými bunkami je zrejmá najmä v polymorfonukleárnych, „monštruóznych“ megaloblastoch. Porovnávacia štúdia morfologických a biologických charakteristík megaloblastov pri malígnej anémii, hemocytoblastov pri leukémii a rakovinových buniek pri malígnych novotvaroch nás priviedla k myšlienke možnej zhody patogenetických mechanizmov pri týchto ochoreniach. Existuje dôvod domnievať sa, že leukémia aj malígne novotvary, ako napríklad malígna anémia, vznikajú v podmienkach nedostatku špecifických faktorov potrebných pre normálny vývoj buniek v tele.

Megaloblasty sú morfologickým vyjadrením zvláštnej „dystrofie“ červenej jadrovej bunky, ktorej „chýba“ špecifický faktor dozrievania – vitamín B 12. Nie všetky bunky červeného radu sú v rovnakej miere anaplastické, niektoré bunky vystupujú akoby v forma prechodných buniek medzi normo- a megaloblastmi; ide o takzvané makronormoblasty. Tieto bunky, ktoré predstavujú zvláštne ťažkosti pri diferenciácii, sa zvyčajne nachádzajú v počiatočnom štádiu remisie. S progresiou remisie sa do popredia dostávajú normoblasty a bunky megaloblastickej série ustupujú do pozadia a úplne zanikajú.

Leukopoéza počas exacerbácie je charakterizovaná oneskorením dozrievania granulocytov a prítomnosťou obrovských metamyelocytov a polymorfonukleárnych neutrofilov, ktorých veľkosť je 2-krát väčšia ako veľkosť normálnych neutrofilov.

Podobné zmeny - zhoršené dozrievanie a výrazný jadrový polymorfizmus - sa pozorujú aj v obrovských bunkách kostnej drene. V nezrelých megakaryocytoch aj v „prezretých“, polymorfných formách sú narušené procesy tvorby a uvoľňovania krvných doštičiek. Megaloblastóza, polysegmentované neutrofily a zmeny megakaryocytov sú závislé od rovnakej príčiny. Dôvodom je nedostatok špecifického hematopoetického faktora – vitamínu B12.

Hematopoéza kostnej drene v štádiu hematologickej remisie, pri absencii anemického syndrómu, prebieha podľa normálneho (normoblastického) typu.

K zvýšenému rozpadu erytrocytov alebo erytrorexii dochádza v celom retikulohistiocytickom systéme, vrátane samotnej kostnej drene, kde niektoré erytromegaloblasty obsahujúce hemoglobín podliehajú procesu karyo- a cytorexie, čo vedie k tvorbe fragmentov erytrocytov - schizocytov. Tie sa čiastočne dostávajú do krvi, čiastočne ich zachytávajú fagocytárne retikulárne bunky – makrofágy. Spolu s javmi erytrofágie sa v orgánoch nachádzajú významné akumulácie pigmentu obsahujúceho železo - hemosiderín, ktorý pochádza z hemoglobínu zničených červených krviniek.

Zvýšený rozpad červených krviniek neposkytuje dôvod na klasifikáciu pernicióznej anémie ako hemolytické anémie(ako predpokladali starší autori), keďže erytrorrhexia, ktorá sa vyskytuje v samotnej kostnej dreni, je spôsobená poruchou krvotvorby a má sekundárny charakter.

Hlavnými príznakmi zvýšeného rozpadu erytrocytov pri pernicióznej anémii sú ikterické sfarbenie kože a slizníc, zväčšenie pečene a sleziny, intenzívne sfarbené zlaté krvné sérum so zvýšeným obsahom „nepriameho“ bilirubínu, stála prítomnosť urobilínu v moči a pleiochrómia žlče a stolice s výrazným zvýšením obsahu stercobilínu v keli.

Patologická anatómia. Perniciózna anémia v sekcii je dnes vďaka úspechom modernej terapie veľmi zriedkavá. Pri pitve mŕtvoly si človek všimne anémiu všetkých orgánov pri zachovaní tukového tkaniva. Zaznamenáva sa tuková infiltrácia myokardu („tigrie srdce“), obličiek a pečene a v nich sa nachádza aj centrálna tuková nekróza lalokov.

V pečeni, slezine, kostnej dreni, lymfatických uzlinách, najmä retroperitoneálnych, sa zisťuje významné ukladanie jemnozrnného žltohnedého pigmentu - hemosiderínu, ktorý pozitívne reaguje na železo. Hemosideróza je výraznejšia v Kupfferových bunkách pozdĺž periférie pečeňových lalokov, zatiaľ čo v slezine a kostnej dreni je hemosideróza oveľa menej výrazná a niekedy sa nevyskytuje vôbec (na rozdiel od toho, čo sa pozoruje pri skutočnej hemolytickej anémii). Veľa železa sa ukladá v stočených tubuloch obličiek.

Veľmi charakteristické sú zmeny v tráviacich orgánoch. Papily jazyka sú atrofické. Podobné zmeny možno pozorovať na sliznici hltana a pažeráka. V žalúdku sa zisťuje atrofia sliznice a jej žliaz - anadénia. Podobný atrofický proces sa vyskytuje v črevách.

V centrálnom nervovom systéme, hlavne v zadnom a bočnom stĺpci miechy, sú zaznamenané degeneratívne zmeny, označované ako kombinovaná skleróza alebo funikulárna myelóza. Menej často sa v mieche nachádzajú ischemické ložiská s nekrotickým zmäknutím nervového tkaniva. Boli opísané nekrózy a ložiská gliálnej proliferácie v mozgovej kôre.

Typickým znakom zhubnej anémie je karmínovo červená, šťavnatá kostná dreň, ktorá ostro kontrastuje s celkovou bledosťou kože a anémiou všetkých orgánov. Červená kostná dreň sa nachádza nielen v plochých kostiach a epifýzach dlhých kostí, ale aj v ich diafýze. Spolu s hyperpláziou kostnej drene sa pozorujú extramedulárne ložiská hematopoézy (akumulácia erytroblastov a megaloblastov) v pulpe sleziny, pečeni a lymfatických uzlinách. Retikulo-histiocytárne elementy v hematopoetických orgánoch a extramedulárne ložiská hematopoézy vykazujú fenomén erytrofagocytózy.

Možnosť prechodu pernicióznej anémie do aplastického stavu, uznávaná predchádzajúcimi autormi, je v súčasnosti popieraná. Sekčné nálezy červenej kostnej drene naznačujú, že krvotvorba pretrváva až do poslednej chvíle života pacienta. K smrteľnému výsledku nedochádza v dôsledku anatomickej aplázie hematopoetického orgánu, ale v dôsledku skutočnosti, že funkčne defektná megaloblastická hematopoéza nie je schopná zabezpečiť životne dôležité procesy dýchania kyslíka pre telo s nevyhnutným minimom červených krviniek.

Etiológia a patogenéza. Keďže Biermer identifikoval „zhubnú“ anémiu ako nezávislú chorobu, pozornosť lekárov a patológov upútala skutočnosť, že pri tejto chorobe sa neustále pozoruje žalúdočná achýlia (ktorá sa podľa posledných údajov ukázala ako rezistentná na histamín), a atrofia sliznice žalúdka sa nachádza v rezoch ( anadenia ventriculi). Prirodzene, existovala túžba nadviazať spojenie medzi stavom tráviaceho traktu a rozvojom anémie.

Podľa moderných koncepcií by sa mal perniciózny anemický syndróm považovať za prejav endogénneho nedostatku vitamínu B12.

Priamy mechanizmus anémie pri Addison-Biermerovej chorobe spočíva v tom, že v dôsledku nedostatku vitamínu B12 je narušený metabolizmus nukleoproteínov, čo vedie k poruche mitotických procesov v hematopoetických bunkách, najmä v erytroblastoch kostnej drene. Pomalé tempo megaloblastickej erytropoézy je spôsobené jednak spomalením mitotických procesov, jednak znížením počtu samotných mitóz: namiesto troch mitóz charakteristických pre normoblastickú erytropoézu sa megaloblastická erytropoéza vyskytuje s jednou mitózou. To znamená, že kým jeden pronormoblast produkuje 8 červených krviniek, jeden promegaloblast produkuje iba 2 červené krvinky.

Rozpad mnohých hemoglobinizovaných megaloblastov, ktoré sa nestihli „denukleovať“ a premeniť sa na erytrocyty, spolu s ich pomalou diferenciáciou („abort erytropoézy“) je hlavným dôvodom, ktorý vedie k tomu, že procesy hematopoézy nekompenzujú tzv. procesy deštrukcie krvi a rozvíja sa anémia, sprevádzaná zvýšenou akumuláciou nepoužitých produktov rozpadu hemoglobínu.

Posledne menované potvrdzujú údaje z určovania cyklu železa (pomocou rádioaktívnych izotopov), ako aj zvýšené vylučovanie krvných farbív – urobilínu atď.

V súvislosti s nepopierateľne preukázaným „deficitným“ endogénnym deficitom vitamínov pri pernicióznej anémii prešli predtým dominantné názory na význam zvýšeného rozpadu červených krviniek pri tomto ochorení radikálnou revíziou.

Ako je známe, perniciózna anémia bola klasifikovaná ako hemolytická anémia a megaloblastická erytropoéza bola považovaná za odpoveď kostnej drene na zvýšený rozpad červených krviniek. Hemolytická teória však nebola potvrdená ani v experimente, ani na klinike, ani v lekárskej praxi. Ani jednému experimentátorovi sa nepodarilo získať obrázky zhubnej anémie, keď boli zvieratá otrávené hemolytickým jadrom. Anémia hemolytického typu, ani v experimente, ani na klinike, je sprevádzaná megaloblastickou reakciou kostnej drene. Napokon pokusy liečiť zhubnú anémiu splenektómiou na zníženie rozpadu červených krviniek boli tiež neúspešné.

Zvýšené vylučovanie pigmentov pri pernicióznej anémii sa vysvetľuje ani nie tak deštrukciou novovzniknutých červených krviniek v cirkulujúcej krvi, ale rozpadom megaloblastov a megalocytov obsahujúcich hemoglobín ešte pred ich uvoľnením do periférnej krvi, t.j. v kostnej dreni a ložiskách extramedulárnej hematopoézy. Tento predpoklad potvrdzuje aj fakt, že u pacientov s pernicióznou anémiou sme objavili zvýšenú erytrofagocytózu v kostnej dreni. Zvýšený obsah železa v krvnom sére zaznamenaný počas obdobia recidívy zhubnej anémie sa vysvetľuje najmä zhoršeným využitím železa, pretože počas obdobia remisie sa obsah železa v krvi vráti na normálnu úroveň.

Okrem zvýšeného ukladania v tkanivách pigmentu obsahujúceho železo - hemosiderín a vysoký obsah v krvi, duodenálnej šťave, moči a stolici bezželezité pigmenty (bilirubín, urobilín), u pacientov s pernicióznou anémiou sa v krvnom sére, moči a kostnej dreni nachádza zvýšené množstvo porfyrínu a malé množstvá hematínu. Porfyrinémia a hematinémia sa vysvetľuje nedostatočným využívaním krvných farbív krvotvornými orgánmi, v dôsledku čoho tieto farbivá cirkulujú v krvi a vylučujú sa z tela močom.

Megaloblasty (megalocyty) pri pernicióznej anémii, ako aj embryonálne megaloblasty (megalocyty), sú mimoriadne bohaté na porfyrín a nemôžu byť plnohodnotnými nosičmi kyslíka v takej miere ako normálne červené krvinky. Tento záver je v súlade so zisteným faktom zvýšenej spotreby kyslíka megaloblastickou kostnou dreňou.

Teória B12-avitaminózy genézy zhubnej anémie, všeobecne akceptovaná modernou hematológiou a klinikami, nevylučuje úlohu ďalších faktorov prispievajúcich k rozvoju anémie, najmä kvalitatívnej menejcennosti makromegalocytov a ich „fragmentov“ - poikilocytov, schizocyty a „krehkosť“ ich prítomnosti v periférnej krvi. Podľa pozorovaní viacerých autorov zostáva 50 % červených krviniek transfúzovaných od pacienta s pernicióznou anémiou zdravému príjemcovi v krvi 10-12 až 18-30 dní. Maximálna životnosť erytrocytov počas obdobia exacerbácie pernicióznej anémie sa pohybuje od 27 do 75 dní, teda 2-4 krát menej ako normálne. Napokon, slabo vyjadrené hemolytické vlastnosti plazmy pacientov s pernicióznou anémiou majú určitý (v žiadnom prípade nie primárny) význam, dokazujú to pozorovania erytrocytov od zdravých darcov, ktorí dostali transfúziu pacientom s pernicióznou anémiou a podrobili sa zrýchlenému rozkladu v krvi príjemcov (Hamilton a spolupracovníci, Yu. M. Bala).

Patogenéza funikulárnej myelózy, ako aj perniciózneho anemického syndrómu, je spojená s atrofickými zmenami na sliznici žalúdka, čo vedie k nedostatku komplexu vitamínu B.

Klinické pozorovania, ktoré preukázali priaznivý účinok užívania vitamínu B12 pri liečbe funikulárnej myelózy, nám umožňujú rozpoznať nervový syndróm pri Biermerovej chorobe (spolu s anemickým syndrómom) ako prejav nedostatku vitamínu B12 v organizme.

Otázka etiológie Addison-Birmerovej choroby by sa mala stále považovať za nevyriešenú.

Podľa moderných názorov je Addisonova-Biermerova choroba ochorenie charakterizované vrodenou inferioritou žľazového aparátu fundusu žalúdka, ktorá sa s vekom prejavuje vo forme predčasnej involúcie žliaz produkujúcich gastromukoproteín potrebný na asimiláciu vitamínu B12. .

Nehovoríme o atrofickej gastritíde (gastritis atrophicans), ale o atrofii žalúdka (atrophia gastrica). Morfologickým substrátom tohto zvláštneho dystrofického procesu je vnorená, zriedkavo difúzna atrofia, postihujúca najmä fundické žľazy fundusu žalúdka (anadenia ventriculi). Tieto zmeny, ktoré vytvárajú „perleťové škvrny“ známe patológom z minulého storočia, sa zisťujú intravitálne pri gastroskopickom vyšetrení (pozri vyššie) alebo biopsiou žalúdočnej sliznice.

Za pozornosť stojí koncept autoimunitnej genézy atrofie žalúdka pri pernicióznej anémii, ktorý predložilo množstvo autorov (Taylor, 1959; Roitt a spolupracovníci, 1964). Túto koncepciu podporuje detekcia špecifických protilátok proti parietálnym a hlavným bunkám žalúdočných žliaz v krvnom sére väčšiny pacientov s pernicióznou anémiou, ktoré dočasne vymiznú pod vplyvom kortikosteroidov, ako aj imunofluorescenčné údaje preukazujúce prítomnosť fixovaných protilátok. v cytoplazme parietálnych buniek.

Predpokladá sa, že autoprotilátky proti žalúdočným bunkám hrajú patogenetickú úlohu pri vzniku atrofie žalúdočnej sliznice a následných porúch jej sekrečnej funkcie.

Mikroskopickým vyšetrením bioptovanej žalúdočnej sliznice bola zistená významná lymfoidná infiltrácia u posledne menovanej, čo sa považuje za dôkaz účasti imunokompetentných buniek na rozpútaní orgánovo špecifického autoimunitného zápalového procesu s následnou atrofiou žalúdočnej sliznice.

V tomto smere je pozoruhodná frekvencia kombinácií histologického obrazu atrofie a lymfoidnej infiltrácie žalúdočnej sliznice, charakteristickej pre Birmerovu pernicióznu anémiu, s Hashimotovou lymfoidnou tyroiditídou. Navyše, zosnulí pacienti s Birmerovou anémiou často vykazujú (pri pitve) príznaky tyreoiditídy.

Imunologickú zhodu Biermerovej anémie a Hashimotovej tyreoiditídy podporuje fakt, že v krvi pacientov s Biermerovou anémiou boli zistené protilátky proti štítnej žľaze a na druhej strane protilátky proti parietálnym bunkám sliznice žalúdka u pacientov s léziou štítna žľaza. Podľa Irvinea a kol. (1965) sa protilátky proti parietálnym bunkám žalúdka nachádzajú u 25 % pacientov s Hashimotovou tyreoiditídou (protilátky proti štítnej žľaze u tých istých pacientov sa nachádzajú v 70 % prípadov).

Zaujímavé sú aj výsledky štúdií príbuzných pacientov s Birmerovou anémiou: podľa rôznych autorov protilátky proti výstelkovým bunkám žalúdočnej sliznice a proti bunkám štítnej žľazy, ako aj narušenie sekrécie a adsorpcie ( v súvislosti s vitamínom B 12) funkcie žalúdka, sú pozorované u nie menej ako 20 % príbuzných pacientov s Birmerovou pernicióznou anémiou.

Podľa najnovších štúdií vykonaných rádiodifúznou metódou na 19 pacientoch s pernicióznou anémiou skupina amerických výskumníkov zistila, že v krvnom sére všetkých pacientov existujú protilátky, ktoré buď „blokujú“ vnútorný faktor, alebo viažu oba vnútorný faktor (IF ) a komplex CF+ AT 12.

Anti-HF protilátky sa našli aj v tráviace šťavy a sliny pacientov s Birmerovou anémiou.

Protilátky sa nachádzajú aj v krvi dojčiat (do 3 týždňov veku) narodených matkám s pernicióznou anémiou, ktoré v krvi obsahovali protilátky anti-HF.

Pri detských formách anémie z nedostatku B12, ktoré sa vyskytujú s intaktnou sliznicou žalúdka, ale s poruchou tvorby vnútorného faktora (pozri nižšie), sa protilátky proti vnútornému faktoru (anti-HF protilátky) detegujú približne v 40 % prípadov.

Pri detskej pernicióznej anémii, ku ktorej dochádza v dôsledku zhoršenej absorpcie vitamínu B 12 na črevnej úrovni, sa protilátky nezistia.

Vo svetle vyššie uvedených údajov sa zdá, že hlboká patogenéza Biermerovej anémie s nedostatkom B12 je autoimunitným konfliktom.

Schematicky možno výskyt neuroanemického (B12-deficiencie) syndrómu pri Addison-Biermerovej chorobe znázorniť nasledovne.

Osobitnú pozornosť si vyžaduje otázka vzťahu medzi pernicióznou anémiou a rakovinou žalúdka. Táto otázka už dlho priťahuje pozornosť výskumníkov. Od prvých opisov malígnej anémie je známe, že táto choroba sa často kombinuje s malígnymi novotvarmi žalúdka.

Podľa štatistík USA (citovaných podľa Wintrobe) sa rakovina žalúdka vyskytuje u 12,3 % (v 36 prípadoch z 293) tých, ktorí zomreli na malígnu anémiu vo veku nad 45 rokov. Podľa súhrnných údajov zozbieraných A.V Melnikovom a N.S. Timofeevom je výskyt rakoviny žalúdka u pacientov s malígnou anémiou, stanovený na základe klinických, rádiologických a sekciových materiálov, 2,5 %, t.j. približne 8-krát viac ako v bežnej populácii (0,3 %). Výskyt rakoviny žalúdka u pacientov s pernicióznou anémiou je podľa tých istých autorov 2-4 krát vyšší ako výskyt rakoviny žalúdka u ľudí rovnakého veku, ktorí anémiou netrpia.

Pozoruhodný je nárast prípadov rakoviny žalúdka u pacientov s pernicióznou anémiou v posledných rokoch, čo by sa malo vysvetliť predĺžením života pacientov (v dôsledku účinnej terapie Bia) a progresívnou reštrukturalizáciou žalúdočnej sliznice. Vo väčšine prípadov ide o pacientov s pernicióznou anémiou, u ktorých sa rozvinie rakovina žalúdka. Nemali by sme však strácať zo zreteľa možnosť, že samotná rakovina žalúdka niekedy dáva obraz o zhubnej anémii. Zároveň nie je nutné, ako niektorí autori navrhovali, aby rakovina zasiahla fundickú časť žalúdka, hoci lokalizácia nádoru v tejto časti má určite „priťažujúci“ význam. Podľa S. A. Reinberga z 20 pacientov s kombináciou rakoviny žalúdka a pernicióznej anémie len 4 mali nádor lokalizovaný v kardiálnej a subkardiálnej oblasti; v 5 bol zistený nádor v antrum, v 11 - v tele žalúdka. V ktorejkoľvek lokalizácii rakoviny žalúdka sa môže vyvinúť zhubný anemický krvný obraz sprevádzaný difúznou atrofiou sliznice zahŕňajúcej žľazy fundusu žalúdka. Sú prípady, keď rozvinutý zhubný anemický krvný obraz bol jediným príznakom rakoviny žalúdka (podobný prípad sme opísali aj u nás) 1 .

Mali by sa zvážiť príznaky podozrivé z rozvoja rakoviny žalúdka u pacienta s pernicióznou anémiou, po prvé, zmena typu anémie z hyperchrómnej na normohypochrómnu, po druhé, rozvíjajúca sa refraktérnosť pacienta na liečbu vitamínom B12, po tretie, objavenie sa novej príznaky, necharakteristické pre zhubnú anémiu ako takú: strata chuti do jedla, strata hmotnosti. Výskyt týchto príznakov zaväzuje lekára k okamžitému vyšetreniu pacienta v smere možného blastómu žalúdka.

Treba zdôrazniť, že ani negatívny výsledok röntgenového vyšetrenia žalúdka nemôže zaručiť neprítomnosť nádoru.

Preto pri výskyte čo i len klinických a hematologických symptómov, ktoré vyvolávajú dôvodné podozrenie na vznik blastómu, je potrebné podľa indikácie zvážiť chirurgický zákrok – skúšobnú laparotómiu.

Predpoveď. Liečba pečene, navrhnutá v roku 1926, a moderná liečba vitamínom B i2 radikálne zmenili priebeh choroby, ktorá stratila svoju „malignitu“. Teraz je smrteľný výsledok malígnej anémie, ku ktorému dochádza počas hladovania tela kyslíkom (anoxia) v kóme, veľmi zriedkavý. Hoci nie všetky symptómy ochorenia počas remisie vymiznú, napriek tomu pretrvávajúca krvná remisia, ku ktorej dochádza v dôsledku systematického užívania antianemických liekov, sa v skutočnosti rovná praktickému uzdraveniu. Existujú prípady úplného a konečného zotavenia, najmä u tých pacientov, ktorí ešte nevyvinuli nervový syndróm.

Liečba. Minot a Murphy (1926) po prvýkrát opísali vyliečenie 45 pacientov s malígnou anémiou pomocou špeciálnej stravy bohatej na surovú teľaciu pečeň. Najaktívnejšia bola nízkotučná teľacia pečeň, dvakrát mletá a predpísaná pacientovi 200 g denne 2 hodiny pred jedlom.

Veľkým úspechom v liečbe zhubnej anémie bola výroba účinných pečeňových extraktov. Z parenterálne podávaných pečeňových extraktov bol najznámejší kampolón sovietsky, extrahovaný z pečene. dobytka a dostupné v ampulkách s objemom 2 ml. V súvislosti so správami o antianemickej úlohe kobaltu vznikli pečeňové koncentráty obohatené o kobalt. Podobný sovietsky liek, antianemin, sa úspešne používal na domácich klinikách na liečbu pacientov s pernicióznou anémiou. Dávkovanie antianemínu je od 2 do 4 ml do svalu denne až do dosiahnutia hematologickej remisie. Prax ukázala, že jednorazové podanie masívnej dávky Campolonu v 12-20 ml (tzv. „Campolon blow“) je ekvivalentné účinku celej injekcie toho istého lieku, 2 ml denne.

Podľa moderných výskumov je špecifickosť účinku pečeňových liekov pri pernicióznej anémii spôsobená obsahom hematopoetického vitamínu (B12) v nich. Základom pre štandardizáciu antianemických liekov je preto kvantitatívny obsah vitamínu B12 v mikrogramoch alebo gamách na 1 ml. Campolon rôznych sérií obsahuje od 1,3 do 6 μg/ml, antianemin - 0,6 μg/ml vitamínu B12.

V súvislosti s výrobou syntet kyselina listová posledný sa používal na liečbu zhubnej anémie. Kyselina listová, ktorá sa predpisuje per os alebo parenterálne v dávke 30-60 mg alebo viac (maximálne do 120-150 mg na smrť), spôsobuje rýchly nástup remisie u pacienta s pernicióznou anémiou. Negatívnou vlastnosťou kyseliny listovej však je, že vedie k zvýšenej spotrebe tkanivového vitamínu B12. Podľa niektorých údajov kyselina listová nezabraňuje vzniku lanovej myelózy a pri dlhodobom užívaní ju dokonca podporuje. Preto sa kyselina listová nepoužila pri Addison-Birmerovej anémii.

V súčasnosti v dôsledku zavedenia vitamínu B12 do rozšírenej praxe stratili vyššie uvedené prostriedky pri liečbe zhubnej anémie, ktoré sa používali 25 rokov (1925-1950), svoj význam.

Najlepší patogenetický účinok pri liečbe pernicióznej anémie sa dosahuje parenterálnym (intramuskulárnym, subkutánnym) použitím vitamínu B12. Je potrebné rozlišovať medzi saturačnou terapiou alebo „nárazovou terapiou“ vykonávanou počas exacerbácie a „udržiavacou terapiou“ vykonávanou počas obdobia remisie.

Saturačná terapia. Spočiatku, na základe dennej potreby vitamínu B12, ktorá bola stanovená na 2-3 mcg, sa navrhovalo podávať relatívne malé dávky vitamínu B12 - 15  denne alebo 30  každé 1-2 dni. Zároveň sa verilo, že zavádzanie veľkých dávok je nevhodné vzhľadom na to, že väčšina vitamínu B12 získaného nad 30  sa z tela vylučuje močom. Následné štúdie však ukázali, že väzbová kapacita plazmy pre B12 (v závislosti najmä od obsahu   -globulínu) a stupeň využitia vitamínu B12 sa líšia v závislosti od potreby vitamínu B12 v organizme, inými slovami od stupeň nedostatku vitamínu B12 v tkanivách . Normálny obsah vitamínu B12 v druhom podľa Ungleyho je 1000-2000  (0,1-0,2 g), z čoho polovica je v pečeni.

Podľa Mollina a Rossa sa pri ťažkom deficite B12 v organizme, ktorý sa klinicky prejavuje obrazom funikulárnej myelózy, po injekcii 1000  vitamínu B12 zadrží v tele 200-300  .

Klinické skúsenosti ukázali, že hoci malé dávky vitamínu B12 prakticky vedú ku klinickému zlepšeniu a obnoveniu normálneho (alebo takmer normálneho) krvného obrazu, stále sú nedostatočné na obnovenie tkanivových zásob vitamínu B12. Nedostatočná saturácia organizmu vitamínom B12 sa prejavuje ako v známej menejcennosti klinickej a hematologickej remisie (zachovanie reziduálnych fenoménov glositídy a najmä neurologických fenoménov, makrocytózy erytrocytov), ​​tak aj v tendencii k skorým relapsom ochorenia. Z vyššie uvedených dôvodov sa užívanie malých dávok vitamínu B12 považuje za nevhodné. Na odstránenie nedostatku vitamínu B12 v období exacerbácie pernicióznej anémie sa v súčasnosti navrhuje použiť stredný - 100-200  a veľký - 500-1000  - dávky vitamínu B12.

Prakticky ako režim pri exacerbácii zhubnej anémie môžeme odporučiť injekcie vitamínu B12 100-200  denne počas prvého týždňa (pred vznikom retikulocytovej krízy) a potom každý druhý deň až do nástupu hematologickej remisie. Priemerná dávka vitamínu B12 pri kúre trvajúcej 3-4 týždne je 1500-3000  .

Pri lanovej myelóze sú indikované masívnejšie (šokové) dávky vitamínu B12 - 500-1000  denne alebo každý druhý deň počas 10 dní a potom 1-2x týždenne až do dosiahnutia trvalého terapeutického účinku - vymiznutia všetkých neurologických príznaky.

Pozitívne výsledky - výrazné zlepšenie u 11 z 12 pacientov s lanovou myelózou (a u 8 pacientov s obnovením schopnosti pracovať) - dosiahol L. I. Yavorkovsky endolubickým podávaním vitamínu B12 v dávke 15-200 mcg s v intervaloch 4-10 dní, celkovo až 840 mcg na liečebný cyklus . Vzhľadom na možnosť komplikácií vrátane ťažkého meningeálneho syndrómu (bolesť hlavy, nevoľnosť, stuhnutosť šije, horúčka) by sa indikácia endolubického podávania vitamínu B12 mala obmedziť výlučne na ťažké prípady funikulárnej myelózy. Ďalšie metódy liečby lanovej myelózy používané v nedávnej minulosti: spinálna diatermia, surový bravčový žalúdok vo veľkých dávkach (300-400 g denne), vitamín B1 50-100 mg denne - už stratili význam, s výnimkou vit. B1 , odporúčaný pri neurologických poruchách, najmä pri takzvanej polyneuritickej forme.

Dĺžka liečby vitamínom B12 pri myelóze lanovky je zvyčajne 2 mesiace. Kurzová dávka vitamínu B12 je od 10 000 do 25 000  .

Na dosiahnutie stabilnej remisie Chevallier odporučil dlhodobú liečbu vitamínom B12 v masívnych dávkach (500-1000  denne), kým sa nedosiahne najvyšší počet červených krviniek (hemoglobín – 100 jednotiek, červené krvinky – viac ako 5 000 000).

V súvislosti s dlhodobým užívaním masívnych dávok vitamínu B12 sa vynára otázka možnosti hypervitaminózy B12. Tento problém je vyriešený negatívne v dôsledku rýchleho odstránenia vitamínu B12 z tela. Nahromadené množstvo klinických skúseností potvrdzuje prakticky absenciu známok presýtenia organizmu vitamínom B12 aj pri dlhodobom užívaní.

Perorálne podávanie vitamínu B12 je účinné v kombinácii so súčasným podávaním žalúdočného antianemického faktora – gastromukoproteínu. Priaznivé výsledky sa dosiahli v liečbe pacientov s pernicióznou anémiou perorálnym podávaním tabletových prípravkov s obsahom vitamínu B12 v kombinácii s gastromukoproteínom.

Pozitívne výsledky boli zaznamenané najmä pri použití domáceho lieku mucovit (liek bol vyrobený v tabletách s obsahom 0,2 g gastromukoproteínu zo sliznice pylorickej časti podžalúdka a 200 alebo 500 mcg vitamínu B12).

V posledných rokoch sa objavili správy o pozitívnych výsledkoch pri liečbe pacientov s pernicióznou anémiou vitamínom B12 podávaným perorálne v dávke najmenej 300  denne bez vnútorného faktora. V tomto prípade môžete očakávať, že sa vstrebe aj 10 % podaného vitamínu B12, teda približne 30  , celkom postačujúce na zabezpečenie nástupu hematologickej remisie.

Vitamín B12 sa navrhuje podávať aj inými spôsobmi: sublingválne a intranazálne - vo forme kvapiek alebo sprejom - v dávke 100-200 mcg denne do nástupu hematologickej remisie s následnou udržiavacou terapiou 1-3x za týždeň.

Podľa našich pozorovaní dochádza k transformácii krvotvorby počas prvých 24 hodín po injekcii vitamínu B12 a konečná normalizácia krvotvorby kostnej drene je ukončená 48-72 hodín po podaní vitamínu B12.

O možnosti transformácie megaloblastického typu hematopoézy na normoblastický sa rozhoduje vo svetle unitárnej teórie z pohľadu genézy erytroblastov oboch typov z jednej rodičovskej bunky. V dôsledku začiatku saturácie kostnej drene „faktorom dozrievania erytrocytov“ (vitamín B12, kyselina folínová) sa mení smer vývoja bazofilných erytroblastov. Tie sa v procese diferenciačného delenia menia na bunky normoblastickej série.

Už 24 hodín po injekcii vitamínu B12 dochádza k radikálnym zmenám v hematopoéze, ktoré sa prejavujú masívnym delením bazofilných erytroblastov a megaloblastov s ich diferenciáciou na nové formy erytroblastov - najmä mezo- a mikrogeneráciu. Jediným znakom naznačujúcim „megaloblastickú minulosť“ týchto buniek je nepomer medzi vysokým stupňom hemoglobinizácie cytoplazmy a jadra, ktoré si stále zachováva svoju voľnú štruktúru. Ako bunka dozrieva, disociácia vo vývoji jadra a cytoplazmy sa vyhladzuje. Čím bližšie je bunka ku konečnému dozretiu, tým viac sa približuje normoblastu. Ďalší vývoj týchto buniek - ich denuklearizácia, konečná hemoglobinizácia a premena na erytrocyty - prebieha podľa normoblastického typu, zrýchleným tempom.

Na strane granulopoézy dochádza k zvýšenej regenerácii granulocytov, najmä eozinofilov, medzi ktorými dochádza k prudkému posunu doľava s výskytom značného počtu eozinofilných promyelocytov a myelocytov. Naopak, medzi neutrofilmi je posun doprava s absolútnou prevahou zrelých foriem. Najdôležitejšie je vymiznutie polysegmentovaných neutrofilov charakteristických pre pernicióznu anémiu. Počas toho istého obdobia sa pozoruje obnovenie normálnej morfofyziológie obrovských buniek kostnej drene a normálny proces tvorby krvných doštičiek.

Retikulocytová kríza nastáva na 5. – 6. deň.

Hematologická remisia je určená nasledujúcimi ukazovateľmi: 1) nástup retikulocytovej reakcie; 2) normalizácia hematopoézy kostnej drene; 3) normalizácia periférnej krvi; 4) obnovenie normálnej hladiny vitamínu B12 v krvi.

Retikulocytová odpoveď, vyjadrená graficky ako krivka, zasa závisí od stupňa anémie (je nepriamo úmerná počiatočnému počtu červených krviniek) a rýchlosti odozvy kostnej drene. Čím rýchlejšie krivka stúpa, tým pomalší je jej pokles, ktorý je niekedy prerušený druhým vzostupom (najmä pri nepravidelnom ošetrení).

Isaacs a Friedeman navrhli vzorec, podľa ktorého v každom špeciálny prípad Môžete vypočítať maximálne percento retikulocytov očakávané pod vplyvom liečby:

Kde R - očakávané maximálne percento retikulocytov; En - pôvodný počet červených krviniek v miliónoch.

Príklad. Počet červených krviniek v deň začatia liečby bol 2 500 000.

Okamžitý efekt terapie vitamínom B12 v zmysle doplnenia periférnej krvi novovytvorenými červenými krvinkami sa začína prejavovať až od 5. – 6. dňa po podaní antianemika. Percento hemoglobínu sa zvyšuje pomalšie ako počet červených krviniek, takže farebný indikátor v štádiu remisie zvyčajne klesá a stáva sa menším ako jeden (obr. 44). Paralelne so zastavením megaloblastickej erytropoézy a obnovením normálneho krvného obrazu sa znižujú aj príznaky zvýšeného rozpadu červených krviniek: zmizne žltosť kože, pečeň a slezina sa znížia na normálnu veľkosť, množstvo pigmentov v krvnom sére, žlči, moči a výkaloch klesá.

Ryža. 44. Dynamika krvných parametrov pod vplyvom vitamínu B12.

Klinická remisia sa prejavuje vymiznutím všetkých patologických symptómov, vrátane anemických, dyspeptických, neurologických a očných. Výnimkou je achýlia rezistentná na histamín, ktorá zvyčajne pretrváva počas remisie.

Zlepšenie celkového stavu: zvýšená sila, vymiznutie hnačky, pokles teploty – zvyčajne nastáva pred vymiznutím anemických príznakov. Glossitída sa eliminuje o niečo pomalšie. V zriedkavých prípadoch sa zaznamenáva aj obnovenie sekrécie žalúdka. Nervové javy sa do určitej miery redukujú: parestézia a dokonca ataxia zmiznú, obnoví sa hlboká citlivosť a zlepší sa duševný stav. Pri ťažkých formách sú nervové javy ťažko reverzibilné, čo súvisí s degeneratívnymi zmenami v nervovom tkanive. Účinnosť terapie vitamínom B12 má známu hranicu, po ktorej sa zvyšovanie krvného obrazu zastaví. V dôsledku rýchlejšieho nárastu počtu červených krviniek v porovnaní so zvýšením hemoglobínu sa farebný indikátor zníži na 0,9-0,8 a niekedy aj nižšie, anémia sa stáva hypochrómnou. Zdá sa, že terapia vitamínom B12 pri podpore maximálneho využitia železa na tvorbu hemoglobínu červených krviniek vedie k vyčerpaniu jeho zásob v tele. Rozvoju hypochrómnej anémie v tomto období napomáha aj znížená absorpcia železa z potravy v dôsledku achýlie. Preto je v tomto období choroby vhodné prejsť na liečbu prípravkami železa - Ferrum hydrogenio reductum 3 g denne (treba zapiť kyselinou chlorovodíkovou) alebo hemostimulínom. Indikáciou na podávanie železa pacientom s pernicióznou anémiou môže byť pokles plazmatického železa zo zvýšených hladín (až o 200 – 300 %) v období exacerbácie na subnormálne hodnoty v období remisie. Ukazovateľom priaznivého účinku železa v tomto období je zvýšenie využitia rádioaktívneho železa (Fe 59) z 20-40 % (pred liečbou) na normálnu hodnotu (po liečbe vitamínom B12).

O otázke použitia krvných transfúzií pri pernicióznej anémii sa rozhoduje v každom prípade podľa indikácií. Absolútnou indikáciou je perniciózna kóma, ktorá predstavuje hrozbu pre život pacienta v dôsledku zvyšujúcej sa hypoxémie.

Napriek brilantným úspechom v liečbe zhubnej anémie stále zostáva nevyriešený problém jej konečného vyliečenia. Už v štádiu remisie s normálnym krvným obrazom možno zistiť charakteristické zmeny v erytrocytoch (anizo-poikilocytóza, jednotlivé makrocyty) a posun neutrofilov doprava. Vyšetrenie žalúdočnej šťavy odhalí vo väčšine prípadov trvalú achýliu. Zmeny v nervovom systéme môžu postupovať aj pri absencii anémie.

Pri prerušení podávania vitamínu B12 (v tej či onej forme) hrozí recidíva ochorenia. Klinické pozorovania ukazujú, že recidívy ochorenia sa zvyčajne vyskytujú v priebehu 3 až 8 mesiacov po ukončení liečby.

V zriedkavých prípadoch dochádza k relapsom ochorenia po niekoľkých rokoch. U nami pozorovaného 60-ročného pacienta teda došlo k relapsu len 7 (!) rokov po úplnom ukončení príjmu vitamínu B12.

Udržiavacia terapia pozostáva z predpisovania preventívneho (antirelapsového) príjmu vitamínu B12. V tomto prípade by sa malo vychádzať zo skutočnosti, že denná potreba človeka je podľa pozorovaní rôznych autorov od 3 do 5 . Na základe týchto údajov možno odporučiť, aby sa v rámci prevencie relapsu pernicióznej anémie odporúčalo pacientovi podávať 100  alebo týždenne 50 vitamínu B12 vo forme injekcií 2-3 krát mesačne.

Ako udržiavaciu liečbu v stave úplnej klinickej a hematologickej remisie a na prevenciu relapsov možno odporučiť aj perorálne lieky - mucovit s vnútorným faktorom alebo bez neho (pozri vyššie).

Prevencia. Prevencia exacerbácií zhubnej anémie spočíva v systematickom podávaní vitamínu B12. Čas a dávkovanie sa nastavujú individuálne (pozri vyššie).

Berúc do úvahy vekové charakteristiky (zvyčajne vyšší vek pacientov), ​​ako aj existujúci patomorfologický substrát ochorenia – atrofickú gastritídu, považovanú za prekankrózny stav, je potrebné preukázať primeranú (nie prehnanú!) onkologickú bdelosť v vzťahu ku každému pacientovi s pernicióznou anémiou. Pacienti s pernicióznou anémiou podliehajú klinickému pozorovaniu s povinným monitorovaním krvi a röntgenovým vyšetrením gastrointestinálneho traktu najmenej raz ročne (častejšie, ak existuje podozrenie).

Addison-Beermerova choroba je chronické ochorenie, charakterizované progresívnou anémiou, poškodením nervového systému a žalúdočnou achýliou.

Addison-Biermerova choroba je výsledkom porušenia hematopoetickej funkcie kostnej drene v dôsledku nedostatku vitamínu B12 v tele. V niektorých prípadoch sa choroba vyvíja v dôsledku nedostatku kyseliny listovej.

Addison-Beermerova choroba - príznaky

Nástup Addison-Biermerovej choroby sprevádza rýchla únava, slabosť, dýchavičnosť a búšenie srdca pri pohybe a závraty. Na pozadí príznakov anémie sa často pozorujú dyspeptické príznaky: pálenie na špičke jazyka, nevoľnosť, grganie, hnačka av niektorých prípadoch poruchy nervového systému (nestabilná chôdza, chlad končatín, parestézia).

Pacienti s Addison-Biermerovou chorobou majú bledú pokožku s citrónovo-žltým odtieňom. V niektorých prípadoch nie je pozorované vyčerpanie, výživa je zvýšená. V oblasti chodidiel je opuch, tvár je opuchnutá.

Niektoré zmeny sa pozorujú v zažívacom trakte. Jazyk je zvyčajne jasne červený a popraskaný. Pri vyšetrení žalúdočnej šťavy sa zistí achýlia.

Palpácia odhalí zväčšenú slezinu a pečeň. V oblasti srdca môže byť bolesť. Predĺžený priebeh ochorenia môže viesť k tukovej degenerácii srdca.

Zmeny v činnosti nervového systému sú charakterizované poškodením bočných a zadných stĺpcov miechy - funikulárna myelóza. Prejavuje sa znížením šľachových reflexov, parestéziami, poruchami bolesti a hlbokej citlivosti s poruchou funkcie panvových orgánov.

Diagnóza Addison-Biermerovej choroby

Diagnóza ochorenia spočíva v identifikácii veľkých červených krviniek (megalocytov), ​​červených krviniek a megaloblastov s jadrovými pozostatkami v krvi. V dôsledku prevahy megablastov je bodkovaná kostná dreň hyperplastická.

Addison-Birmerova choroba - liečba

Pri liečbe Addisonovej-Biermerovej choroby sa najväčší účinok dosiahne použitím vitamínu B12. Do jedného dňa po prvej injekcii dôjde k zlepšeniu. Liečivo sa podáva intramuskulárne. Priaznivé výsledky možno dosiahnuť aj perorálnym užívaním vitamínu B12 v kombinácii s gastromukoproteínom (bifacton, biopar, mucovit).

Hlavné príznaky Addisonovej choroby– letargia, zvýšený tep srdca, bolesti brucha a bronzový odtieň pokožky. Toto ochorenie je zriedkavé a postihuje ľudí stredného veku. Jej dôvod– ide o nedostatočnosť nadobličiek, ktorá je spôsobená: autoimunitným zápalom (adrenalitída); tuberkulóza; plesňová infekcia; ukladanie amyloidového proteínu; akumulácia solí železa pri hemochromatóze; nádorové metastázy z čreva, prsníka príp pľúcne tkanivo; vírusové ochorenia(cytomegalovírus a HIV).

U 65% pacientov hlavným faktorom– je tvorba protilátok proti vlastným bunkám nadobličiek. Najčastejšie sa vyskytuje u žien. Pre vrodené lézie nadobličkaČasto sa súčasne zistí nízka aktivita štítnej žľazy, drozd, nedostatočný rozvoj pohlavných orgánov, plešatosť, anémia, aktívna hepatitída a vitiligo.

V druhom type rozšírenej lézie sa objavuje už v dospelosti cukrovka, autoimunitná tyroiditída a znížená funkcia nadobličiek.

Nešpecifické prejavy Addisonovej choroby vedú kže pacienti často dostávajú liečbu na podobné ochorenia. Medzi najtypickejšie príznaky patrí: všeobecná slabosť; únava rýchlo s menším fyzická aktivita; strata váhy; nízky krvný tlak, mdloby pri zmene polohy tela; bolesť kĺbov a svalov; zvýšená túžba po slaných potravinách, strata chuti do jedla; bolesť brucha, vracanie, hnačka; strata pamäti, letargia, depresia; neuróza, psychóza; mravčenie a necitlivosť končatín.

Všeobecná slabosť sa zvyšuje ku koncu dňa. Následne sa znižuje fyzická aktivita reč sa spomalí a hlas stíchne. Pacienti zaznamenávajú zvýšenie slabosti počas infekcií a porúch trávenia.

Depozícia melanínu je jedným z najvýraznejších príznakov Addisonovej choroby. Po prvé, tie časti tela, ktoré prichádzajú do kontaktu s oblečením, sú vystavené slnku a už majú farbu, stmavnú. Pigmentácia potom pokrýva celú pokožku. Výhradne v prípadoch autoimunitného pôvodu patológie na pozadí tmavá koža objavujú sa nesfarbené škvrny vitiliga. Jednou z vlastností je ukladanie vápnika v oblasti ušnej chrupavky.

Pri vystavení stresu sa potreba kortizolu prudko zvyšuje. Ak odpoveď nemôže poskytnúť požadované množstvo hormón, potom sa vyvíja Addisonská kríza. Vzťahuje sa na stavy, ktoré sú život ohrozujúce. Znamenia: ostrá bolesť v dolnej časti chrbta, žalúdka, dolných končatín; nekontrolovateľné vracanie, hnačka, výdatný výtok moč, čo vedie k ťažkej dehydratácii; pokles tlaku až do bodu šoku; strata vedomia, delírium, psychóza; kŕče.

Všeobecná diagnostika a testy: krvný test na kortizol, ACTH, elektrolyty; biochémia krvi; , Ultrazvuk, EKG.

Liečba bronzovej choroby:

• Drogy. Používa sa hydrokortizón. Jeho počiatočná dávka je 30 mg. Prednizolón a dexametazón môžu byť tiež predpísané. Ak sa zistí aj nedostatok aldosterónu, potom sa k terapii pridáva Doxa alebo Cortineff. Počas pôrodu a operácie sa hydrokortizón podáva v kvapkadle. Ak sa pacient pripojil infekcia, potom sa dávka hormónov zvyšuje 2-4 krát. Ak hrozí alebo nastane kríza, je indikovaná intenzívna hormonálna terapia v nemocničnom prostredí.
• Diéta. Je potrebné zabezpečiť dostatočný príjem bielkovín, sacharidov, tukov, stolová soľ a vitamíny, najmä kyselina askorbová a skupina B. Príjem alkoholu je zakázaný. Draslík je v strave obmedzený. Nežiaduce produkty: kuchynský olej, žiaruvzdorné tuky, masť, tučné mäso, údeniny, konzervy, vyprážané jedlá, marinády, párky, banány, figy, sušené marhule, marhule, hrozienka a zemiaky.

Prečítajte si viac v našom článku o Addisonovej chorobe, jej prejavoch a terapii.

Prečítajte si v tomto článku

Príčiny Addisonovej choroby

Prvý opis tejto choroby podal T. Addison v roku 1849, neskôr dostala svoje meno a lekári ju začali nazývať zakladateľom celej endokrinológie. Identifikoval jeho hlavné príznaky - letargiu, zrýchlený tep, bolesti brucha a bronzový odtieň pokožky. Toto ochorenie je zriedkavé a postihuje ľudí stredného veku. Jeho príčinou je nedostatočnosť nadobličiek, ktorá je spôsobená:

• autoimunitný zápal (adrenalitída);
• tuberkulóza;
• plesňová infekcia;
• ukladanie amyloidového proteínu;
• akumulácia solí železa pri hemochromatóze;
• nádorové metastázy z čreva, prsníka alebo pľúcneho tkaniva;
• vírusové ochorenia (bola preukázaná úloha cytomegalovírusu a HIV).

Pigmentácia koža s Addisonovou chorobou

U 65 % pacientov je hlavným faktorom tvorba protilátok proti vlastným bunkám nadobličiek. Ako všetky autoimunitné ochorenia sa najčastejšie vyskytuje u žien. Pri vrodených léziách nadobličiek sa často súčasne zisťuje nízka aktivita štítnej žľazy, drozd, nedostatočný rozvoj pohlavných orgánov, plešatosť, anémia, aktívna hepatitída a porucha pigmentácie (vitiligo).

Pri druhom type rozšírenej lézie (autoimunitný polyglandulárny syndróm typu II) sa v dospelosti objavuje diabetes mellitus a znížená funkcia nadobličiek.

Nadobličky sú miestom tvorby u žien. Pri ich nízkej funkčnej aktivite vypadávajú chĺpky v oblasti podpazušia a slabín a dochádza k narušeniu menštruačného cyklu.

Nedostatok aldosterónu spôsobuje stratu tekutín a sodíka. Preto pacienti neustále chcú piť a zažívajú závislosť od soli. Nízky level nedostatok kortizolu a sodíka znižuje arteriálny tonus. Výsledkom je zníženie skúseností pacientov arteriálny tlak a srdcový výdaj. Pulz je slabý, pomalý.

Symptómy u žien, mužov, detí

Nešpecifické prejavy Addisonovej choroby vedú k tomu, že pacienti sa na podobné ochorenia často liečia, dlhodobo a neúspešne užívajú mnohé lieky, kým im lekár nepredpíše vyšetrenie nadobličiek. Medzi najtypickejšie príznaky patria:

• všeobecná slabosť;
• rýchla únava s menšou fyzickou námahou;
• strata váhy;
• nízky krvný tlak, mdloby pri zmene polohy tela (ortostatická hypotenzia);
• bolesť kĺbov a svalov;
• zvýšená túžba po slaných potravinách, strata chuti do jedla, nevoľnosť;
• bolesť brucha, vracanie, hnačka;
• strata pamäti, letargia, depresia;
• neuróza, psychóza;
• mravčenie a necitlivosť končatín.

Pacient často nemôže presne indikovať nástup ochorenia, pretože jeho prvým prejavom je celková slabosť, ktorá sa ku koncu dňa zvyšuje (pri neurasténii dochádza k zlepšeniu pohody vo večerných hodinách). Následne sa motorická aktivita znižuje, reč sa spomalí a hlas stíchne. Pacienti zaznamenávajú zvýšenie slabosti počas infekcií a porúch trávenia. Dehydratácia, nevoľnosť, strata chuti do jedla a vracanie vedú k postupnému chudnutiu.

Ukladanie melanínu je jedným z najvýraznejších príznakov Addisonovej choroby.. Po prvé, tie časti tela, ktoré prichádzajú do kontaktu s odevom, sú vystavené slnku a už majú farbu (napríklad pery, dvorce bradaviek), stmavnú. Pigmentácia potom pokrýva celú pokožku.

Pigmentácia kože pri Addisonovej chorobe

To možno zaznamenať stmavnutím čerstvých jaziev a zvýšením hustoty pieh. Výhradne v prípadoch autoimunitného pôvodu patológie sa na pozadí tmavej kože objavujú nefarbené škvrny vitiliga. Jednou z vlastností je ukladanie vápnika v oblasti ušnej chrupavky.

Addisonská kríza

Nadobličky sú orgán, ktorý poskytuje odpoveď na akýkoľvek stres. V takýchto obdobiach sa potreba kortizolu prudko zvyšuje. Ak odpoveď nemôže poskytnúť požadované množstvo hormónu, potom sa vyvinie kríza. Vzťahuje sa na stavy, ktoré ohrozujú život.

Kríza môže nastať v dôsledku nerozpoznanej Addisonovej choroby, nesprávne zvolenej dávky liekov alebo, čo sa stáva najčastejšie, nekorigovanej terapie v dôsledku stresu, operácie, úrazu, tehotenstva, krvácania alebo infekcie.

akýkoľvek sprievodné ochorenie, zmeny klímy a teploty zvyšujú riziko zhoršenia nedostatočnosti nadobličiek.

Medzi prejavy Addisonovej krízy patria:

• ostrá bolesť v dolnej časti chrbta, brucha, dolných končatín;
• nekontrolovateľné vracanie, hnačka, veľké množstvo moču, čo vedie k ťažkej dehydratácii;
• pokles tlaku až do bodu šoku;
• strata vedomia, delírium, psychóza;
• kŕče.

Pokles krvného tlaku až do šoku

Všeobecná diagnostika a testy

Na stanovenie diagnózy sa berú do úvahy údaje získané počas laboratórneho vyšetrenia:

• Kortizol sa zníži, ACTH sa zvýši. V prípade pochybných údajov sa podáva ACTH - pri Addisonovej chorobe sa kortizol mierne zvyšuje;
• krvné elektrolyty – zvýšený draslík, vápnik, nízky obsah sodíka, chlór;
• biochémia krvi – zvýšený kreatinín, znížená hladina glukózy;
• analýza moču - zníženie dennej sekrécie kortizolu a 17-OX.

Indikátory EKG s Addisonovou chorobou

Ďalšie informácie možno získať pomocou ultrazvuku. V prípade tuberkulózneho pôvodu sa ložiská odvápnenia nachádzajú v nadobličkách. Ak je ochorenie autoimunitné, zistia sa protilátky proti enzýmom nadobličiek. Zapnuté EKG vlna T je zväčšené a zaostrené, niekedy nad komorovým komplexom.

Addison Birmerova choroba - hlavné príznaky

Podobný v názve patologický stav je zhubná anémia. Ak je v tele nedostatok vitamínu B12, okrem bežné príznaky anémia (bledosť kože, zrýchlený pulz a dýchavičnosť) sa vyskytujú špecifické prejavy - zapálený jazyk, stomatitída, zväčšenie pečene, zápal žalúdka, dysfunkcia čriev.

U pacientov sa často vyskytujú neurologické abnormality - polyneuritída, znížená citlivosť, nestabilita pri chôdzi. Ak ochorenie trvá dlhší čas, môže sa objaviť rakovina žalúdka. Na stanovenie diagnózy je potrebný krvný test a punkcia kostnej drene. Na liečbu sú predpísané diéty a vitamínové injekcie (kyanokobalamín).

Pozrite si video o Addisonovej chorobe (bronzová choroba):

Liečba bronzovej choroby

Pacientom je predpísaná prevažne konzervatívna liečba.

Drogy

Hlavným princípom terapie je adekvátna náhrada stratenej hormónotvornej funkcie syntetickými liekmi. Najčastejšie sa na to používa hydrokortizón. Jeho počiatočná dávka je 30 mg, z čoho dve tretiny sa užívajú ráno a jedna tretina popoludní. Prednizolón a dexametazón môžu byť tiež predpísané. Ale majú významný mineralokortikoidný účinok na metabolizmus voda-soľ.

Pri Addisonovej chorobe nie je tehotenstvo zakázané. Pacienti môžu v mnohých prípadoch znížiť dávku náhrad aldosterónu, ale je potrebné zvýšiť dávku analógov kortizolu, niekedy prejsť na intramuskulárne injekcie. Počas pôrodu a operácie sa hydrokortizón podáva v kvapkadle.

Ak má pacient infekčné ochorenie, dávka hormónov sa zvyšuje 2-4 krát. Ak hrozí alebo nastane kríza, je indikovaná intenzívna hormonálna terapia v nemocničnom prostredí.

Diéta

Pri nedostatočnosti nadobličiek je potrebné zabezpečiť dostatočný prísun bielkovín, sacharidov, tukov, kuchynskej soli a vitamínov, najmä kyseliny askorbovej a skupiny B. Je zakázané požívať alkohol. Draslík je v strave obmedzený. Na základe týchto odporúčaní menu obsahuje:

• chlieb a chlebové výrobky, pečivo, koláče, sušienky (neodporúča sa jesť koláč s bohatou smotanou), sladkosti;

Zoznam nežiaducich látok zahŕňa: kuchynský olej, akékoľvek žiaruvzdorné tuky, masť, tučné mäso, údeniny, konzervy, vyprážané jedlá, marinády, klobásy. Kvôli vysoký obsah Príjem draslíka treba znížiť alebo úplne vylúčiť z banánov, fíg, sušených marhúľ, marhúľ, hrozienok a zemiakov.

Prognóza pre pacientov

Kým neboli vynájdené syntetické hormóny, pacienti s Addisonovou chorobou žili asi šesť mesiacov. V súčasnosti sa pri správnej dávke nemusí ich životný štýl líšiť od zdravých ľudí. Zvlášť priaznivo reagujú na hormonálnu liečbu tí, ktorých ochorenie je autoimunitného pôvodu. V iných prípadoch závisí prognóza od toho, do akej miery je možné kompenzovať symptómy základného ochorenia.

Addisonova choroba je primárna adrenálna insuficiencia. Je to spôsobené infekciami, autoimunitnými a metabolickými patológiami vrátane vrodených. Prejavuje sa nezvyčajnou pigmentáciou kože – bronzovým nádychom, silnou slabosťou, dehydratáciou a vychudnutím. Na stanovenie diagnózy je potrebné vykonať krvný test na hormóny kortizol a aldosterón. Ak sú nedostatočné, je predpísaná substitučná liečba.

• Príznaky Addison-Biermerovej anémie (choroba)

Príznaky Addison-Biermerovej anémie (choroba)

POLIKLINIKA

Addison-Birmerova anémia najčastejšie postihuje ženy vo veku 50-60 rokov. Choroba začína pomaly a postupne. Pacienti sa sťažujú na slabosť, únavu, závraty, bolesť hlavy, búšenie srdca a dýchavičnosť pri pohybe. U niektorých pacientov v klinický obraz Dominujú dyspeptické symptómy (grganie, nevoľnosť, pálenie na jazyku, hnačka), menej často poruchy nervového systému (parestézia, studené končatiny, neistá chôdza).

Objektívne bledá pokožka (s citrónovým nádychom), mierne zožltnutie skléry, opuchy tváre, niekedy opuchy nôh a chodidiel a takmer prirodzene bolestivosť hrudnej kosti pri bití.

Výživa pacientov bola zachovaná v dôsledku zníženia metabolizmu tukov. Teplota, zvyčajne nízka, počas relapsu stúpa na 38-39 °C.

Charakteristické zmeny v tráviacom systéme. Okraje a špička jazyka sú zvyčajne jasne červené s trhlinami a aftóznymi zmenami (glositída). Neskôr papily jazyka atrofujú, čo spôsobuje, že sa stáva hladkým a „lakovaným“. V dôsledku atrofie žalúdočnej sliznice vzniká achýlia a v súvislosti s ňou dyspeptické prejavy (menej často hnačky). Polovica pacientov má zväčšenú pečeň a pätina má zväčšenú slezinu.

Zmeny v kardiovaskulárnom systéme sa prejavujú tachykardiou, hypotenziou, zväčšením srdca, tuposťou zvukov, systolickým šelestom nad apexom a nad pľúcna tepna, „hluk z točenej hlavy“ cez krčné žily a v závažných prípadoch - obehové zlyhanie. Ako výsledok dystrofické zmeny v myokarde vykazuje EKG nízke vlnové napätie a predĺženie komorového komplexu; T vlny vo všetkých zvodoch sa znížia alebo sa stanú negatívnymi.

Zmeny v nervovom systéme sa vyskytujú približne v 50 % prípadov a sú charakterizované poškodením zadného a bočného stĺpca miechy (funikulárna myelóza), prejavujúcou sa parestéziami, znížením šľachových reflexov, poruchou hlbokých a citlivosť na bolesť, av závažných prípadoch - paraplégia a dysfunkcia panvových orgánov.

Zo strany krvi - vysoká farebný index(až 1,2-1,3). Vysvetľuje to skutočnosť, že počet červených krviniek klesá vo väčšej miere ako obsah hemoglobínu. o kvalitatívna analýza Krvný náter odhaľuje výraznú makroanizocytózu s prítomnosťou megalocytov a dokonca aj jednotlivých megaloblastov, ako aj ostrú poikilocytózu. Často sa nachádzajú červené krvinky so zvyškami jadier – vo forme Cabotových prstencov a Jollyho teliesok. Zo strany bielej krvi - leukopénia s hypersegmentáciou jadier neutrofilov (až 6-8 segmentov namiesto 3). Trombocytopénia je tiež stálym znakom Biermerovej anémie. Množstvo bilirubínu v krvi je zvyčajne zvýšené v dôsledku zvýšenej hemolýzy megaloblastov a megalocytov, ktorých osmotická rezistencia je znížená.

Etiológia a patogenéza. Rozvoj Addison-Birmerovej anémie je spojený s nedostatkom gastromukoproteínu a v dôsledku toho s narušením absorpcie vitamínu B 12 podávaného s jedlom. V dôsledku nedostatku kyanokobalamínu je premena kyseliny listovej na kyselinu folínovú narušená, čo zabraňuje syntéze nukleových kyselín. V dôsledku toho vzniká megaloblastická krvotvorba a dochádza k narušeniu funkcie centrálneho a periférneho nervového systému (degeneratívne zmeny miechy – funikulárna myelóza, demyelinizácia nervových vlákien a pod.). Tieto poruchy sú založené na ťažkých atrofických zmenách v žľazový epitelžalúdka, ktorého príčina zostáva stále nejasná. Existuje názor na dôležitosť imunitných mechanizmov, o čom svedčí prítomnosť protilátok proti parietálnym bunkám žalúdka v krvnom sére pacientov s Addison-Biermerovou anémiou av žalúdočnej šťave - protilátky proti gastromukoproteínu.

Zistilo sa, že vo vývoji niektorých foriem megaloblastickej anémie zohrávajú úlohu genetické faktory. Bola opísaná autozomálne recesívna dedičná forma anémie z nedostatku B12 u detí spôsobená absenciou gastromukoproteínu v žalúdočnej šťave s normálnou sekréciou kyseliny chlorovodíkovej a pepsín.

POLIKLINIKA. Addison-Birmerova anémia najčastejšie postihuje ženy vo veku 50-60 rokov. Choroba začína postupne. Pacienti sa sťažujú na slabosť, únavu, závraty, bolesti hlavy, búšenie srdca a dýchavičnosť pri pohybe. U niektorých pacientov v klinickom obraze dominujú dyspeptické symptómy (grganie, nevoľnosť, pálenie na špičke jazyka, hnačka), menej často dysfunkcia nervového systému (parestézia, studené končatiny, neistá chôdza).

Objektívne - bledá pokožka (s citrónovo-žltým odtieňom), zožltnutie skléry, opuch tváre, niekedy opuch nôh a chodidiel a, čo je takmer prirodzené, bolestivosť hrudnej kosti pri bití. Výživa pacientov bola zachovaná v dôsledku zníženia metabolizmu tukov. Telesná teplota počas relapsu stúpa na 38--39 °C.

Charakteristické zmeny v tráviacom systéme. Okraje a špička jazyka sú zvyčajne jasne červené s trhlinami a aftóznymi zmenami (glositída). Neskôr papily jazyka atrofujú a stáva sa hladkým („lakovaným“). Dyspeptické symptómy sú spôsobené rozvojom achýlie v dôsledku atrofie žalúdočnej sliznice. U polovice pacientov je zväčšená pečeň, u pätiny slezina.

Zmeny vo funkcii obehových orgánov sa prejavujú tachykardiou, hypotenziou, zväčšením srdca, tuposťou zvukov, systolickým šelestom nad vrcholom a nad kmeňom pľúc, „točením hlavy“ nad krčnými žilami a v závažných prípadoch zlyhaním obehu. . V dôsledku dystrofických zmien v myokarde vykazuje EKG nízke vlnové napätie a predĺženie komorového komplexu; zuby ? pokles všetkých potenciálnych zákazníkov.

Zmeny v nervovom systéme sa vyskytujú približne v 50% prípadov. Charakterizované poškodením zadného a bočného stĺpca miechy (funikulárna myelóza), ktoré sa prejavuje parestéziou, hyporeflexiou, poruchou hlbokej citlivosti a citlivosti na bolesť a v závažných prípadoch paraplégiou a dysfunkciou panvových orgánov.

Krvný test odhalí vysoký farebný index (1,2-1,5), výraznú makro- a anizocytózu s prítomnosťou megalocytov a dokonca aj jednotlivých megaloblastov, ako aj ostrú poikilocytózu. Často sa nachádzajú červené krvinky so zvyškami jadier vo forme Cabotových prstencov a Jollyho teliesok. Počet retikulocytov je vo väčšine prípadov znížený. Zaznamenáva sa leukopénia, neutropénia s hypersegmentáciou jadier neutrofilných granulocytov (6-8 segmentov namiesto 8) a relatívna lymfocytóza. Trombocytopénia je tiež stálym príznakom Addison-Birmerovej anémie. Množstvo bilirubínu v krvi je zvyčajne zvýšené v dôsledku jeho nepriamej frakcie v dôsledku zvýšenej hemolýzy megaloblastov a megalocytov, ktorých osmotická rezistencia je znížená.

V bodkovanej kostnej dreni sa zisťuje prudká hyperplázia prvkov erytropoézy, výskyt megaloblastov, ktorých počet v ťažkých prípadoch dosahuje 60-80% vo vzťahu ku všetkým erytroblastickým bunkám (pozri, farba vrátane obr. II, s. 480). Spolu s tým dochádza k oneskoreniu dozrievania granulocytov a nedostatočnému uvoľňovaniu krvných doštičiek.

Priebeh ochorenia je charakterizovaný cyklickosťou. Pri ťažkej anémii je možný komatózny stav. Zavedením pečeňových preparátov a najmä kyanokobalamínu do klinickej praxe sa však priebeh ochorenia stal priaznivejším, okrem prípadov s príznakmi funikulárnej myelózy, ktorá spôsobuje u pacientov skorú invaliditu. Používaním moderné metódy liečba môže zabrániť relapsom choroby a poskytnúť pacientovi praktické zotavenie na mnoho rokov. V tomto ohľade je pojem „malígna anémia“ bezvýznamný.

Diagnóza Addison-Birmerovej anémie nie je obzvlášť náročná. Najdôležitejšie sú hyperchromická povaha anémie, megalocytóza, zvýšená hemolýza, zmeny v tráviacom trakte a nervovom systéme, sternalgia, údaje o punkcii kostnej drene diagnostické znaky Addisonova-Birmerova anémia.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva so symptomatickými formami megaloblastickej anémie. Tieto sú charakterizované prítomnosťou základného patologického procesu ( helmintické zamorenie, dlhotrvajúca enteritída, agastria atď.) a absencia typického komplexu klinických symptómov Addison-Biermerovej anémie s poškodením troch systémov: tráviaceho, nervového a hematopoetického.

Pri odlíšení Addison-Biermerovej anémie od symptomatickej megaloblastickej anémie, ktorá sa vyskytuje pri rakovine žalúdka, môžu vzniknúť vážne ťažkosti. akútna leukémia- erytromyelóza sprevádzaná objavením sa megaloblastoidných elementov v periférnej krvi, čo sú v skutočnosti malígne leukemické bunky, morfologicky veľmi podobné megaloblastom. Referenčnými diferenciálno-diagnostickými kritériami sú v takýchto prípadoch výsledky fluoroskopie žalúdka, gastroskopie a vyšetrenia punkcie kostnej drene (pri akútnej erytromyelóze sa v myelograme zisťujú blastické bunky).

Liečba. Účinný prostriedok nápravy liečba Addison-Birmerovej anémie je kyanokobalamín, ktorého pôsobenie je zamerané na premenu promegaloblastov na erytroblasty, t.j. premenu megaloblastickej hematopoézy na normoblastickú. Kyanokobalamín sa podáva denne v dávke 200-400 mcg subkutánne alebo intramuskulárne 1-krát denne (v závažných prípadoch 2-krát) až do nástupu retikulocytovej krízy, ktorá sa zvyčajne vyskytuje na 4.-6. deň od začiatku liečby. Potom sa dávka zníži (200 mcg každý druhý deň), až kým nedôjde k hematologickej remisii. Priebeh liečby je v priemere 3-4 týždne. Podávanie kyseliny listovej pri izolovanom deficite kyanokobalamínu nie je indikované. Na lanovú myelózu jednorazové dávky kyanokobalamín sa zvyšuje na 1000 mcg denne počas 10 dní v kombinácii s 5% roztokom pyridoxín hydrochloridu a tiamínchloridu (1 ml každý), pantotenát vápenatý (0,05 g) a kyselina nikotínová(0,025 g) denne. Na funikulárnu myelózu je účinný kobamid, ktorý sa má podávať 500-1000 mcg každý druhý deň spolu s podávaním kyanokobalamínu.

Ak sa vyvinie kóma, je indikovaná okamžitá transfúzia hmoty červených krviniek 150--300 ml alebo celej krvi (250--500 ml) opakovane (až do vybratia pacienta z komatóznom stave) v kombinácii s nárazovými dávkami kyanokobalamínu (500 mcg 2-krát denne).

Pacienti s Addisonovou anémiou – Birmera v období remisie by mali byť evidovaní na dispenzarizácii. Aby sa zabránilo relapsom, je potrebné systematicky podávať kyanokobalamín (200-400 mcg 1-2 krát mesačne). V prípade interkurentnej infekcie, duševnej traumy, chirurgické zákroky, ako aj na jar a na jeseň (pri častejších relapsoch ochorenia) sa kyanokobalamín podáva raz týždenne. Pacienti sú monitorovaní systematickým krvným testom. Je potrebná pravidelná fluoroskopia žalúdka: niekedy je priebeh anémie komplikovaný rakovinou žalúdka.