Klinické pokyny pre biliárnu cirhózu. Primárna biliárna cirhóza

Čo je biliárna cirhóza pečene?

Biliárna cirhóza pečene je chronické ochorenie orgánu, ktoré sa vyvíja na pozadí poškodenia žlčových ciest. Lekári rozlišujú primárne a sekundárne formy ochorenia. Primárna biliárna cirhóza sa považuje za výsledok autoimunitných procesov, ktoré vedú najskôr k cholestáze a až po dlhšom čase k cirhóze. Sekundárna forma ochorenia sa vyvíja v dôsledku porušenia odtoku žlče vo veľkých žlčových cestách.

Ochorenie postihuje najčastejšie ľudí v produktívnom veku (od 25 do 55 rokov), na tento typ cirhózy pripadá jeden prípad z 10. U žien dominuje primárna forma ochorenia, u mužov sekundárna forma. Ochorenie je u detí zriedkavé.

Priemerná dĺžka života s biliárnou cirhózou

Očakávaná dĺžka života pacienta s biliárnou cirhózou závisí od štádia, v ktorom bola choroba diagnostikovaná. Často ľudia žijú s touto chorobou 20 rokov alebo viac, bez toho, aby vedeli, že majú biliárnu cirhózu. Po objavení sa prvých klinických príznakov je dĺžka života asi 8 rokov. V priemere 50 % pacientov zomiera 8 rokov po nástupe ochorenia, aj keď veľa závisí od úrovne hyperbilirubinémie.

Nie je však možné predpovedať očakávanú dĺžku života konkrétneho pacienta v neprítomnosti, pretože priebeh ochorenia je ovplyvnený množstvom faktorov individuálnych pre každého pacienta.

Príznaky je vhodné zoskupiť podľa primárnej a sekundárnej formy ochorenia.

Primárna biliárna cirhóza je teda charakterizovaná:

Sekundárna forma ochorenia je charakterizovaná nasledujúcimi príznakmi:

Zvýšené svrbenie kože, ktoré aj v počiatočných štádiách ochorenia spôsobuje vážne nepohodlie;

Bolesť v pravom hypochondriu, zatiaľ čo pečeň je zhutnená a bolestivá s palpáciou alebo bez nej;

Koža a sliznice úst a očí zožltnú, moč stmavne a výkaly sa sfarbia;

Telesná teplota presahuje 38 stupňov;

Komplikácie cirhózy pečene sa vyskytujú oveľa skôr, najmä hovoríme o portálnej hypertenzii a zlyhaní pečene.

Príčiny biliárnej cirhózy pečene

Lekári zistili, že primárna forma ochorenia nemá infekčnú povahu. Preto hlavný dôvod Všeobecne sa uznáva, že dochádza k poruchám vo fungovaní imunitného systému a tvorbe špecifických protilátok, ktoré sú agresívne voči intrahepatálnym žlčovodom. Nepopiera sa ani úloha genetickej predispozície k výskytu primárnej biliárnej cirhózy. Je možné, že choroby ako napr autoimunitná tyroiditída, sklerodermia, reumatoidná artritída.

Vývoj sekundárnej formy ochorenia vedie k:

cysta žlčovodu;

Chronická pankreatitída a následné zúženie žlčovodu;

Sklerotizujúca alebo purulentná cholangitída;

Vrodené anomálie žlčových ciest;

Zvýšiť lymfatické uzliny a kompresia žlčových ciest.

Liečba biliárnej cirhózy pečene

Liečebný režim bude závisieť od toho, aká forma ochorenia je u pacienta diagnostikovaná. Ak trpí primárnou biliárnou cirhózou, potom by terapia mala byť zameraná na zníženie koncentrácie bilirubínu v krvi, zníženie hladiny cholesterolu a alkalickej fosfatázy. To je uľahčené užívaním kyseliny ursodeoxycholovej. Okrem toho je pacientovi predpísaný kolchicín (na zabránenie vzniku komplikácií ochorenia) a metotrexát (na zabezpečenie imunomodulačného účinku). Ak choroba už viedla k vývoju spojivové tkanivo v pečeni, potom sú predpísané antifibrotické lieky.

Okrem toho potrebuje pacient zlepšiť kvalitu života a zbaviť sa sprievodných príznakov ochorenia. Na zmiernenie svrbenia sa odporúča užívať Colestipol, Naloxin a antihistaminiká. Na zníženie hladiny cholesterolu je vhodné užívať statíny. Ak sa u pacienta objaví ascites, potom je potrebné použitie diuretík. Pri formovaní závažné komplikácie je potrebná transplantácia darcovského orgánu.

Ak je pacientovi diagnostikovaná sekundárna forma ochorenia, potom v prvom rade potrebuje normalizovať tok žlče. To sa vykonáva buď pomocou endoskopie alebo pomocou chirurgického zákroku. Keď nie je možné vykonať takéto manipulácie, pacientovi je predpísaná antibakteriálna terapia na zastavenie progresie ochorenia.

Okrem toho musia pacienti dodržiavať špeciálnu diétu. Lekári odporúčajú prijať diétnu tabuľku č. 5. Ide o obmedzenie spotreby tukov, soli a bielkovín. Základný princíp výživy je zlomkový, jedlo sa prijíma v malých porciách.

Primárna biliárna cirhóza pečene– chronický progresívny deštruktívno-zápalový proces autoimunitného pôvodu, ktorý postihuje intrahepatálne žlčové cesty a vedie k rozvoju cholestázy a cirhózy. Primárna biliárna cirhóza pečene sa prejavuje slabosťou, svrbením, bolesťou v pravom hypochondriu, hepatomegáliou, xantelazmou a žltačkou. Diagnostika zahŕňa štúdium hladiny pečeňových enzýmov, cholesterolu, antimitochondriálnych protilátok (AMA), IgM, IgG a morfologické vyšetrenie pečeňovej biopsie. Liečba primárnej biliárnej cirhózy vyžaduje imunosupresívnu, protizápalovú, antifibrotickú liečbu a podávanie žlčových kyselín.

Primárna biliárna cirhóza pečene

Primárna biliárna cirhóza pečene sa vyvíja prevažne u žien (pomer postihnutých žien a mužov je 10:6), priemerný vek pacientov je 40-60 rokov. Na rozdiel od sekundárnej biliárnej cirhózy, pri ktorej dochádza k obštrukcii extrahepatálnych žlčových ciest, primárna biliárna cirhóza vzniká s postupnou deštrukciou intrahepatálnych interlobulárnych a septálnych žlčovodov. To je sprevádzané poruchou sekrécie žlče a zadržiavaním toxických produktov v pečeni, čo vedie k progresívnemu poklesu funkčných rezerv orgánu, fibróze, cirhóze a zlyhaniu pečene.

Príčiny primárnej biliárnej cirhózy pečene

Etiológia primárnej biliárnej cirhózy je nejasná. Ochorenie je často familiárne. Zaznamenaný vzťah medzi rozvojom primárnej biliárnej cirhózy a histokompatibilnými antigénmi (DR2DR3, DR4, B8), charakteristický pre autoimunitnú patológiu. Tieto faktory naznačujú imunogenetickú zložku ochorenia, spôsobujúcu dedičnú predispozíciu.

Primárna biliárna cirhóza pečene sa vyskytuje pri systémovom poškodení endokrinných a exokrinných žliaz, obličiek, krvných ciev a je pomerne často kombinovaná s diabetes mellitus, glomerulonefritídou, vaskulitídou, Sjogrenovým syndrómom, sklerodermiou, Hashimotovou tyreoiditídou, reumatoidnou artritídou, systémovým lupus erythematosus, , celiakia, myasténia, sarkoidóza . Preto je primárna biliárna cirhóza v centre záujmu nielen gastroenterológie, ale aj reumatológie.

Pri rozvoji primárnej biliárnej cirhózy nemožno vylúčiť spúšťaciu úlohu bakteriálnych agens a hormonálnych faktorov, ktoré iniciujú imunitné reakcie.

Štádiá primárnej biliárnej cirhózy pečene

V súlade s prebiehajúcimi histologickými zmenami sa rozlišujú 4 štádiá primárnej biliárnej cirhózy: duktálna (štádium chronickej nehnisavej deštruktívnej cholangitídy), duktálna (štádium proliferácie intrahepatálnych vývodov a periduktálna fibróza), štádium stromálnej fibrózy a štádium cirhózy. .

Duktálne štádium primárnej biliárnej cirhózy sa vyskytuje s príznakmi zápalu a deštrukciou interlobulárnych a septálnych žlčovodov. Mikroskopický obraz je charakterizovaný expanziou portálnych ciest, ich infiltráciou lymfocytmi, makrofágmi a eozinofilmi. Lézia je obmedzená na portálne cesty a nepresahuje do parenchýmu; Neexistujú žiadne známky cholestázy.

V duktulárnom štádiu, zodpovedajúcom proliferácii cholangiol a periduktálnej fibróze, dochádza k šíreniu lymfoplazmocytovej infiltrácie do okolitého parenchýmu a k poklesu počtu fungujúcich intrahepatálnych duktov.

V štádiu stromálnej fibrózy sa na pozadí zápalu a infiltrácie pečeňového parenchýmu zaznamenáva výskyt vlákien spojivového tkaniva spájajúcich portálne cesty, progresívna redukcia žlčových ciest a zvýšená cholestáza. Vyskytuje sa nekróza hepatocytov a zvyšuje sa fibróza v portálnych traktoch.

Vo štvrtom štádiu sa vyvinie podrobný morfologický obraz cirhózy pečene.

Príznaky primárnej biliárnej cirhózy pečene

Priebeh primárnej biliárnej cirhózy môže byť asymptomatický, pomalý a rýchlo progresívny. V asymptomatických prípadoch sa ochorenie zistí na základe zmien laboratórnych parametrov – zvýšená aktivita alkalickej fosfatázy, zvýšená hladina cholesterolu a detekcia AMA.

Najtypickejším klinickým prejavom primárnej biliárnej cirhózy je svrbenie kože, ktoré predchádza vzniku ikterického sfarbenia skléry a kože. Svrbenie kože môže pretrvávať aj niekoľko mesiacov či rokov, preto pacienti často celú tú dobu podstupujú neúspešnú liečbu u dermatológa. Rušivé svrbenie vedie k viacnásobnému poškriabaniu kože chrbta, rúk a nôh. Žltačka sa zvyčajne vyvíja 6 mesiacov až 1,5 roka po nástupe svrbenia kože. Pacienti s primárnou biliárnou cirhózou pociťujú bolesť v pravom hypochondriu a hepatomegáliu (slezina sa najčastejšie nezväčšuje).

Hypercholesterolémia pomerne skoro vedie k objaveniu sa xantómov a xantelazm na koži. Kožné prejavy primárnej biliárnej cirhózy zahŕňajú aj pavúčie žily, pečeňové dlane a palmárny erytém. Niekedy sa vyvinie keratokonjunktivitída, artralgia, myalgia, parestézia končatín, periférna polyneuropatia a zmeny tvaru prstov ako „bubienok“.

V pokročilom štádiu primárnej biliárnej cirhózy pečene sa objavuje horúčka nízkeho stupňa, pribúda žltačka, zhoršenie zdravotného stavu, vyčerpanie. Progresívna cholestáza spôsobuje dyspeptické poruchy - hnačku, steatoreu. Komplikácie primárnej biliárnej cirhózy môžu zahŕňať: cholelitiáza, dvanástnikové vredy, cholangiokarcinóm.

V neskorom štádiu vzniká osteoporóza, osteomalácia, patologické zlomeniny, hemoragický syndróm, kŕčové žily pažeráka. Smrť pacientov nastáva v dôsledku zlyhania pečeňových buniek, ktoré môže byť vyvolané portálnou hypertenziou, gastrointestinálnym krvácaním a asystómiou.

Diagnóza primárnej biliárnej cirhózy pečene

Včasné diagnostické kritériá pre primárnu biliárnu cirhózu sú zmeny biochemických krvných parametrov. Pri štúdiu pečeňových testov sa zaznamenáva zvýšenie aktivity alkalickej fosfatázy, hladina bilirubínu, aminotransferázy a zvýšenie koncentrácie žlčových kyselín. Charakterizované zvýšením obsahu medi a znížením hladiny železa v krvnom sére. Už v skorých štádiách sa určuje hyperlipidémia - zvýšenie hladiny cholesterolu, fosfolipidov, b-lipoproteínov. Rozhodujúci význam má zistenie titra antimitochondriálnych protilátok nad 1:40, zvýšenie hladiny IgM a IgG.

Podľa ultrazvuku pečene a MRI pečene sa extrahepatálne žlčové cesty nemenia. Na potvrdenie primárnej biliárnej cirhózy je indikovaná biopsia pečene s morfologickým vyšetrením bioptickej vzorky.

Primárna biliárna cirhóza pečene sa odlišuje od chorôb vyskytujúcich sa s obštrukciou hepetobiliárneho traktu a cholestázou: striktúry, nádory pečene, kamene, sklerotizujúca cholangitída, autoimunitná hepatitída, karcinóm intrahepatálnych vývodov, chronická vírusová hepatitída C atď. na účely diferenciálnej diagnostiky sa uchyľujú k ultrasonografii žlčových ciest, hepatobiliscintigrafii, perkutánnej transhepatálnej cholangiografii, retrográdnej cholangiografii.

Liečba primárnej biliárnej cirhózy pečene

Terapia primárnej biliárnej cirhózy zahŕňa podávanie imunosupresívnych, protizápalových, antifibrotických liekov a žlčových kyselín. Diéta pri primárnej biliárnej cirhóze pečene vyžaduje dostatočný príjem bielkovín, dodržanie potrebného kalorického obsahu potravy a obmedzenie tukov.

Medzi lieky na patogenetickú liečbu patria glukokortikosteroidy (budezonid), cytostatiká (metotrexát), kolchicín, cyklosporín A, kyselina ursodeoxycholová. Dlhodobé a komplexné užívanie liekov môže zlepšiť biochemické parametre krvi, spomaliť progresiu morfologických zmien, rozvoj portálnej hypertenzie a cirhózy.

Symptomatická liečba primárnej biliárnej cirhózy zahŕňa opatrenia zamerané na zníženie svrbenia kože (UVR, sedatíva), úbytku kostnej hmoty (vitamín D, doplnky vápnika) atď. Pri formách primárnej biliárnej cirhózy refraktérnej na primárnu liečbu je indikovaná čo najskôr transplantácia pečene .

Prognóza primárnej biliárnej cirhózy pečene

Pri asymptomatickej primárnej biliárnej cirhóze je očakávaná dĺžka života 15-20 rokov alebo viac. Prognóza u pacientov s klinickými prejavmi je oveľa horšia – smrť na zlyhanie pečene nastáva približne do 7-8 rokov. Rozvoj ascitu výrazne zhoršuje priebeh primárnej biliárnej cirhózy, kŕčové žily pažerákové žily, osteomalácia, hemoragický syndróm.

Po transplantácii pečene dosahuje pravdepodobnosť recidívy primárnej biliárnej cirhózy 15-30%.

Biliárna cirhóza pečene - čo to je? Symptómy a liečba

Jedným z nepríjemných ochorení pečene, ktoré je sprevádzané narušením jej fungovania, je biliárna cirhóza. S touto patológiou sa pozoruje deštrukcia štruktúry orgánu v dôsledku porúch odtoku žlče, ako aj zmien v štruktúre žlčových ciest. Biliárna cirhóza pečene je rozdelená do dvoch typov: primárna a sekundárna. Zvyčajne je táto choroba diagnostikovaná u ľudí stredného veku, najčastejšie sa však zistí po 50-60 rokoch.

Začiatok ochorenia je charakterizovaný rozvojom hepatocelulárneho zlyhania, ktoré sa následne rozvinie do portálnej hypertenzie. Prognóza vývoja ochorenia môže byť priaznivá, ak sa odstráni príčina stagnácie žlče. Ak to nie je možné z dôvodu nedostatočne kvalifikovaných lekárov alebo z dôvodu individuálnych charakteristík každého človeka, vzniká závažné zlyhanie pečene s porušením väčšiny jeho funkcií. Následkom je nevyhnutná smrť.

Čo to je?

Biliárna cirhóza pečene (BCL) je ochorenie, pri ktorom je z rôznych príčin narušená priechodnosť žlčových ciest, v dôsledku čoho sa znižuje alebo zastavuje odtok žlče do čreva. Na základe etiológie sa rozlišujú primárne a sekundárne formy ochorenia.

Dôvody rozvoja

Doposiaľ nebolo možné stanoviť konkrétnu príčinu vzniku biliárnej cirhózy. Uvažuje sa o niektorých teóriách jeho vzniku:

V súčasnosti nie je možné potvrdiť priamu súvislosť medzi týmito stavmi a vznikom cirhózy.

Po prvé, pod vplyvom určitých dôvodov začnú lymfocyty ničiť bunky žlčových ciest - v nich sa vytvára zápalový proces. V dôsledku zápalu je narušená priechodnosť potrubí a vzniká stagnácia žlče. V týchto oblastiach sa poškodia hepatocyty a opäť sa rozvinie zápal. Masívna bunková smrť môže viesť k vzniku cirhózy.

Klasifikácia

Primárny BCP je autoimunitné ochorenie, ktoré sa prejavuje ako chronický nehnisavý deštruktívny zápal žlčových ciest (cholangitída). V neskorších štádiách spôsobuje stagnáciu žlče v kanáloch (cholestáza) a časom vyvoláva rozvoj cirhózy pečene. Najčastejšie trpia patológiou ženy vo veku od štyridsiatich do šesťdesiatich rokov.

• V štádiu I je zápal obmedzený na žlčové cesty.
• V štádiu II sa proces šíri do pečeňového tkaniva.
• Stupeň III. Hepatocyty - pečeňové bunky - sa začínajú premieňať na spojivové tkanivo, vytvárajú sa zrasty - jazvy, ktoré "spájajú" žlčové cesty.
• Štádium IV - typická cirhóza pečene.

Sekundárna biliárna cirhóza sa vyskytuje na pozadí dlhodobého narušenia odtoku žlče v intrahepatálnych kanáloch v dôsledku ich zúženia alebo zablokovania spôsobeného inými ochoreniami. Častejšie sa vyskytuje u mužov medzi tridsiatkou a päťdesiatkou. Bez liečby vedú obe formy ochorenia skôr či neskôr k zlyhaniu pečene, zhoršeniu kvality života a skráteniu jeho trvania.

Príznaky biliárnej cirhózy pečene

V prípade biliárnej cirhózy je vhodné zoskupiť príznaky podľa primárnej a sekundárnej formy ochorenia.

Primárna biliárna cirhóza je teda charakterizovaná:

1. Zmena farby kože v tmavohnedej farbe, predovšetkým v oblasti lopatiek, veľkých kĺbov a následne celého tela;
2. Prerušované svrbenie kože, ktoré sa často objavuje počas nočného odpočinku s ďalšími dráždivými faktormi (napríklad po kontakte s vlnenými výrobkami alebo po kúpeli). Svrbenie môže trvať mnoho rokov;
3. Zväčšená slezina je bežným príznakom ochorenia;
4. Vzhľad plochého útvaru na očných viečkach, ktorý vyzerá ako plak. Na hrudníku, dlaniach, zadku a lakťoch sa najčastejšie môžu objaviť xantelasmy;
5. Človek môže začať pociťovať bolesť v správnom hypochondriu, vo svaloch, v ústach sa často objavuje horká chuť a telesná teplota mierne stúpa.

S progresiou ochorenia sa všetky príznaky zintenzívňujú, pozoruje sa strata chuti do jedla a svrbenie kože sa stáva neznesiteľným. Oblasti pigmentácie sa stávajú hrubšími, koža napučiava a koncové falangy prstov sa zahustia. Bolesť sa zintenzívňuje, pozorujú sa kŕčové žily pažeráka a žalúdka, môže sa vyvinúť vnútorné krvácanie. Absorpcia vitamínov a živinyťažké, pridávajú sa príznaky hypovitaminózy. Lymfatické uzliny sa zväčšujú, v tráviacom systéme sa vyskytujú poruchy.

Sekundárna forma ochorenia má podobné príznaky, vrátane:

• silná bolesť v oblasti postihnutej pečene;
• intenzívne svrbenie kože, zhoršujúce sa v noci;
• bolesť pečene pri palpácii a zvýšenie jej veľkosti;
• skorý výskyt žltačky;
• splenomegália;
• zvýšenie telesnej teploty na febrilné hladiny na pozadí rozvíjajúcej sa infekcie.

Pomerne rýchlo táto forma ochorenia vedie k rozvoju cirhózy a následného zlyhania pečene, ktorého príznaky ohrozujú život pacienta. Príznaky zlyhania pečene u osoby sú najmä:

• nevoľnosť a vracanie črevného obsahu;
• dyspeptické poruchy;
• zmena farby stolice a moču na farbu tmavého piva;
• hepatálna encefalopatia (demencia).

Tento stav môže spôsobiť vážne komplikácie, ako je ascites, vnútorné žalúdočné a črevné krvácanie, komu a smrť.

Diagnostika

Diagnostické opatrenia na zistenie primárnej biliárnej cirhózy môžu mať niekoľko fáz:

• V prvom rade by sa mal pacient s podozrením na cirhózu pečene poradiť s viacerými lekármi – hepatológom, chirurgom, gastroenterológom. Iba oni môžu identifikovať ochorenie, určiť jeho stupeň, predpísať následné diagnostické opatrenia a prípadnú liečbu.
• Po lekárskej konzultácii musí byť pacient s podozrením na cirhózu poslaný na vyšetrenie laboratórne testy. Vyšetrenia môžu zahŕňať podrobný test krvi a moču, ako aj biopsiu.

Treťou etapou je inštrumentálna diagnostika. Zahŕňa vyšetrenie sleziny, obličiek, pečene, žlčových ciest pomocou ultrazvuku. Okrem toho sa vykonáva kontrola vnútorné orgány pomocou endoskopu, zavádzania špeciálnych látok do krvi a žalúdka, ktoré ukazujú skutočnú prácu a fungovanie pečene a žlčových ciest.

Liečba biliárnej cirhózy

Pri diagnostike biliárnej cirhózy sú liečebné metódy založené na znížení intenzity jej symptomatických prejavov, spomalení ďalšieho vývoja, liečbe dodatočných komplikácií a prevencii ich vzniku.

Priebeh liečby a výber liekov vyberá individuálne ošetrujúci lekár. Predpísané hlavne:

• Kyselina ursodeoxycholová (urosan, ursofalk) 3 kapsuly na noc, denne.

Imunosupresíva (len na primárnu biliárnu cirhózu):

• Metotrexát 15 mg týždenne alebo cyklosporín v terapeutickej dávke 3 mg na 1 kg telesnej hmotnosti denne, rozdelených do 2 dávok (ráno a večer).

• Prednizolón 30 mg 1-krát denne ráno nalačno, po 8 týždňoch sa dávka lieku zníži na 10 mg 1-krát denne ráno nalačno.

Liečba porúch metabolizmu vitamínov a minerálov:

• cuprenil (D-penicilamín) 250 mg, rozpustený v jednom pohári vody 3-krát denne 1,5 hodiny pred jedlom;
• multivitamíny (citrum, multitabs) 1 kapsula 1 krát denne;
• Stimol 1 vrecúško 2-krát denne.

Liečba svrbiacej pokožky:

• cholestyramín (questran) 4 mg 1,5 hodiny pred jedlom 2 – 3-krát denne;
• rifampin (rimaktan, benemycín, tibicín) 150 mg 2-krát denne;
• antihistaminiká (atarax, suprastin) 1 - 2 tablety 2 - 3 krát denne.

V prípade sekundárnej biliárnej cirhózy je dôležité obnoviť normálny tok žlče. K tomu je predpísaná endoskopia, príp chirurgická intervencia. Ak sú z nejakého dôvodu tieto manipulácie nemožné, predpisujú sa antibiotiká, aby sa zabránilo prechodu cirhózy do tepelného štádia.

Pre cenovú ponuku: Podymová S.D. Primárna biliárna cirhóza // Rakovina prsníka. 2002. Číslo 2. S. 57

Primárna biliárna cirhóza (PBC) je chronické granulomatózne deštruktívne zápalové ochorenie interlobulárnych a septálnych žlčovodov autoimunitného charakteru, ktoré vedie k rozvoju prolongovanej cholestázy, v neskorších štádiách k vzniku cirhózy.

Etiológia a patogenéza
Etiológia PBC nie je známa. Úlohu zohrávajú genetické faktory. Boli popísané prípady rodinných chorôb, ale ich frekvencia je nízka - 1-7%.
Autoimunitné bunkové reakcie hrajú vedúcu úlohu v patogenéze PBC. Autoimunitné ochorenia pečene sú charakterizované prítomnosťou špecifických autoprotilátok. PBC je charakterizovaná prítomnosťou antimitochondriálnych protilátok (AMA), špecifických pre komplexy 2-oxokyseliny dehydrogenázy umiestnené na vnútornej membráne mitochondrií. Najčastejšie (95-100 %) pri PBC sa zisťujú autoprotilátky proti E2 zložke pyruvátdehydrogenázového komplexu (PDC-E2).
Dlho sa verilo, že prítomnosť AMA je len sprievodným znakom, ale potom, čo Gershwin a Mackay objavili autoantigén, elegantne vedené štúdie odhalili špecifickosť účinku AMA a odhalili ich úlohu v patogenéze ochorenia. . Tieto protilátky potláčajú aktivitu PDC-E2, ktorá pôsobí ako imunodominantný cieľ. AMA sú IgG3 a IgM a nachádzajú sa v sére a žlči pacientov. Boli opísané zodpovedajúce B bunkové epitóny. Nezistila sa žiadna korelácia medzi množstvom AMA a štádiom ochorenia, ale preukázal sa vzťah medzi aktivitou procesu a hladinou PBC špecifických B buniek v krvnom sére.
Centrálnym cieľom pre rozvoj zápalovej reakcie a imunitnej odpovede sú žlčové cesty. AMA sa viažu na apikálnu membránu epitelových buniek žlčových ciest, na povrchu ktorých sú proteíny hlavného histokompatibilného komplexu (MHC) triedy II. Dá sa predpokladať, že k patologickej expresii autoantigénu dochádza pred vytvorením imunitnej odpovede s expresiou proteínov triedy II na bunkovom povrchu. K ďalšej expresii dochádza v neskorších štádiách vývoja ochorenia, prítomnosť aktivovaných T buniek je spojená s prebiehajúcim nekrozápalovým procesom v žlčových cestách. Je dôležité poznamenať, že adhézne molekuly, ktoré zvyšujú imunitnú odpoveď, sa nachádzajú na biliárnych epiteliálnych bunkách a lymfocytoch.
Pri priamom poškodení intrahepatálnych žlčových ciest hrajú hlavnú úlohu T-lymfocyty. V pečeni a periférnej krvi pacientov sa nachádzajú CD4-pozitívne PDC-E2-špecifické T pomocné bunky – populácia Th1 aj Th2. Existuje dôkaz, že Th1 bunky prevládajú v pečeni pacientov s PBC, stimulujú bunkovú imunitnú odpoveď prostredníctvom produkcie IL-2 a IFN-g.
Odpoveď na otázku, ako môžu PDC-E2, čo sú peptidy samotného tela, vyvolať imunitnú odpoveď, poskytuje teória molekulárnej mimikry.
Hlavným mechanizmom smrti biliárnych epitelových buniek je apoptóza, ktorá je uskutočňovaná jednak Th1, ktorý nesie Fas ligand, ako aj cytokínmi vylučovanými touto bunkovou subpopuláciou.
Morfologické charakteristiky
V súčasnosti bola prijatá klasifikácia, podľa ktorej existujú 4 histologické štádiá PBC: chronická nehnisavá deštruktívna cholangitída – duktálne štádium; proliferácia žlčových ciest a periduktálna fibróza - duktulárne štádium; stromálna fibróza v prítomnosti zápalovej infiltrácie pečeňového parenchýmu; cirhóza pečene.
Chronická nehnisavá deštruktívna cholangitída (1. štádium) je charakterizovaná zápalom a deštrukciou prevažne interlobulárnych a septálnych žlčovodov. Dilatované portálne dráhy sú infiltrované lymfocytmi, plazmatickými bunkami, makrofágmi a eozinofilnými leukocytmi. Medzi bunkami v infiltrátoch portálnych ciest sa nachádzajú vytvorené lymfoidné folikuly. Infiltrát portálnych ciest nepresahuje do parenchýmu jednotlivé lymfocyty alebo skupiny buniek môžu plytko prenikať do lalokov. Infiltráty sa nachádzajú v stenách niektorých intralobulárnych žlčovodov.
Integrita bazálnej membrány postihnutých žlčových ciest je narušená.
Granulómy sa často nachádzajú v blízkosti postihnutých žlčových ciest - granulomatózna cholangitída. Granulómy sú postavené z epiteloidných a obrovských viacjadrových buniek a vo väčšine prípadov sú v preparátoch jasne viditeľné.
Histologické príznaky cholestázy sa v tomto štádiu zvyčajne nezistia.
Proliferácia cholangiol a periduktálna fibróza (2. štádium). V portálnych traktoch sa spolu s lymfoplazmacytickou infiltráciou a kolabovaním žlčových ciest objavujú ložiská proliferácie žlčového epitelu. Proliferujúce cholangioly s infiltrovanými bunkami sa šíria do periportálnych úsekov lalokov. Počet interlobulárnych a septálnych žlčovodov klesá, keď sú zničené. Objavuje sa charakteristický diagnostický príznak PBC - „prázdne“ portálne cesty, ktorých zápalové infiltráty neobsahujú žlčové cesty.
Stromálna fibróza v prítomnosti zápalovej infiltrácie pečeňového parenchýmu (štádium 3) je charakterizovaná objavením sa vlákien spojivového tkaniva vybiehajúcich z portálnych ciest a spájajúcich susedné trakty (portoportálne septa) a centrálne žily s portálnymi traktami (portocentrálne septa). Pozdĺž nich sa zápalový infiltrát šíri do proliferujúcich žlčových ciest a proliferácia ciest sa znižuje. Postupuje sa redukcia interlobulárnych a septálnych žlčovodov. To vedie k zvýšenej cholestáze. Obsah medi v pečeňových biopsiách sa mnohonásobne zvyšuje.
Zintenzívňuje sa bunková infiltrácia parenchýmu a nekróza hepatocytov, zvyšuje sa fibróza v portálnych traktoch a vytvárajú sa monolobulárne falošné laloky.
Cirhóza pečene (štádium 4) je charakterizovaná všetkými znakmi monolobulárnej cirhózy.
Klinický obraz
Ochorenie sa vyskytuje prevažne u žien, najčastejšie vo veku nad 35 rokov. Výrazná vlastnosť PBC je pomerne zriedkavý výskyt u mužov (10-15 % z celkového výskytu PBC).
Svrbenie kože je najcharakteristickejším počiatočným príznakom PBC, ktorý sa pozoruje u väčšiny pacientov. Svrbenie kože sa spája s ikterickým sfarbením kože a skléry, ale často predchádza žltačke, niekedy aj o niekoľko mesiacov či dokonca rokov. U mnohých pacientov, ktorých sme pozorovali v priebehu 2-6 rokov, sa vyvinula len mierna žltosť skléry bez zafarbenia kože.
Žltačka cholestatického typu, pomaly narastajúca, sa zistí ako skorý príznak ochorenia u menej ako polovice pacientov. Žltačka, ktorá sa objavuje v čase diagnózy a rýchlo narastá, možno považovať za prognosticky nepriaznivý príznak, naznačujúci rýchlu progresiu ochorenia.
Xanthelasma v počiatočných štádiách sa zistí u 20-30% pacientov. Ich tvorba priamo závisí od úrovne a trvania hypercholesterolémie. Extrahepatálne príznaky - „pečeňové“ dlane, pavúčie žily - sú prítomné len u niektorých pacientov; sú vždy jednotné. Väčšina pozorovaných mužov mala gynekomastiu.
Hepatomegália je zvyčajne nezávažná a je zistená u väčšiny pacientov. Splenomegália sa pozoruje u menej ako polovice pacientov a nie je kombinovaná s príznakmi hypersplenizmu. V počiatočných štádiách sa demineralizácia kostí prejavuje bolesťou v krížoch, rebrách a kĺboch.
Počiatočnými príznakmi ochorenia môžu byť nešpecifické príznaky, ako je bolesť v pravom hypochondriu, v niektorých prípadoch s horúčkou; zvýšená ESR; bolesť kĺbov a svalov, ako aj dyspeptické, kožné syndrómy, vaskulitída, sklerodermia. U 20 % pacientov v počiatočných štádiách môže ochorenie prebiehať bez klinických príznakov, pričom ALP býva často zvýšená, vždy sa zistí AMA v titri 1:40 alebo vyššom a zmeny charakteristické pre PBC sa nachádzajú v biopsiách pečene.
Pokročilé štádiá PBC sú charakterizované progresívnym zhoršovaním stavu pacientov, nárastom žltačky, niekedy zvýšením teploty na subfebrilné a potom febrilné hladiny, vyčerpaním (až kachexiou) v dôsledku zhoršenej absorpcie v čreve. Svrbenie kože v terminálnom štádiu ochorenia u mnohých pacientov slabne a mizne s progresívnym hepatocelulárnym zlyhaním.
S progresiou cholestázy sa pozoruje steatorea, osteoporóza a potom osteomalácia, xeroftalmia a hemoragický syndróm. Objavuje sa krehkosť tiel stavcov, kyfóza a patologické zlomeniny. Známky portálnej hypertenzie sa vyvíjajú najmä kŕčové žily pažeráka a žalúdka. Pacienti zomierajú v dôsledku príznakov hepatocelulárneho zlyhania, ktoré môže byť vyvolané komplikáciami biliárnej cirhózy: zlomeniny kostí, portálna hypertenzia, ulcerózne krvácanie.
Medzi neskoré komplikácie PBC patrí rozvoj cholangiokarcinómu, ktorý je oveľa bežnejší u mužov ako u žien. Je tiež možné, že sa v žlčníku tvoria žlčníkové kamene.
Systémové prejavy
Biliárna cirhóza je charakterizovaná systémovým vzorom lézií, najzreteľnejšie sa prejavuje zmenami v exokrinných žľazách: slzných, slinných, pankreasových, ako aj obličkách (tubulo-intersticiálna nefritída, glomerulonefritída) a krvných cievach (vaskulitída) rôznych orgánov.
Sjögrenov syndróm sa pri cielenom vyšetrení zistí u 70 – 100 % pacientov s biliárnou cirhózou. Postihnutie slzných a slinných žliaz pri Sjögrenovom syndróme sa najčastejšie klinicky prejavuje ako keratoconjunctivitis sicca, xerostómia, znížená tvorba sĺz pri Schirmerovom teste, recidivujúce mumpsy a suchá koža.
Pľúcny syndróm pozorovaný u pacientov s biliárnou cirhózou je viac rádiologický ako klinický a je charakterizovaný obrazom difúznej pneumosklerózy s deformáciou pľúcneho vzoru v dôsledku ďalších vláknitých, slučkových a bunkových tkanív intersticiálneho typu a fibrotizujúcej alveolitídy.
Sprievodné choroby
PBC sa kombinuje s ďalšími chronickými ochoreniami, najmä autoimunitného charakteru - sklerodermiou, reumatoidnou artritídou, Hashimotovou tyreoiditídou, myasténiou gravis, celiakiou dospelých, transverzálnou myelitída. Kombinované autoimunitné poruchy sú prirodzene častejšie u žien ako u mužov. Výskyt inzulín-dependentného diabetes mellitus je vyšší u mužov ako u žien.
Sklerodermia. Kombinácia PBC so sklerodermiou sa podľa rôznych autorov pohybuje od 3 do 18 %. V niektorých prípadoch klinické prejavy sklerodermie zodpovedajú CREST syndrómu (kalcinóza, Raynaudov syndróm, dysfunkcia pažeráka, sklerodaktýlia, teleangiektázia). Patologický proces zahŕňa kožu, sliznice, kĺby a svaly. Pri kombinácii sklerodermie a PBC zvyčajne chýbajú klinicky významné lézie vnútorných orgánov, čo určuje benígny priebeh ochorenia. Antinukleárne protilátky a reumatoidný faktor sa zvyčajne stanovujú v krvi.
Systémový lupus erythematosus. Charakteristická je rozmanitosť a závažnosť prejavov: kožné, kĺbové, svalové syndrómy, lymfadenopatia, polyserozitída, poškodenie obličiek, pľúc, srdca, nervového systému, hemocytopénia. Progresia ochorenia zvyčajne vedie k úmrtiu pacientov 3-7 rokov po objavení sa prvých príznakov. V krvi sa detegujú LE bunky a protilátky proti natívnej DNA.
Reumatoidná artritída. Výskyt reumatoidnej artritídy u pacientov s PBC je až 10 %. Postihnuté sú najmä interfalangeálne, zápästné, kolenné a členkové kĺby. Hlavnými príznakmi sú bolesť a opuch kĺbov, zhoršená pohyblivosť v nich, generalizovaná lymfadenopatia, svalová atrofia v oblasti postihnutých kĺbov. Röntgenové vyšetrenie odhalí osteoporózu kostí postihnutých kĺbov, zúženie medzikĺbových priestorov a abnormality kĺbových plôch. Reumatoidný faktor sa stanovuje v sére, kĺbovej tekutine a tiež pomocou imunofluorescenčnej reakcie v oblasti lymfoidnej infiltrácie synoviálnej membrány.
Poškodenie štítnej žľazy, podľa rôznych autorov, s PBC sa pozoruje v 18-32% prípadov. Prevažná väčšina pacientov má klinický obraz hypotyreóza. Pozorovali sme kombináciu Hashimotovej tyreoiditídy s PBC u 3 žien vo veku 48-52 rokov. Výrazné zväčšenie a zhrubnutie štítnej žľazy, difúzne a nodulárne, sa objavilo u 2 pacientov na pozadí cirhózy a u jedného - 1 rok pred rozvojom cholestázy. V krvi sa stanovujú najmä antityreoglobulínové a antimikrozomálne protilátky.
S PBC sa môžu kombinovať aj iné autoimunitné ochorenia: autoimunitná trombocytopénia, fibrózna alveolitída, perniciózna anémia, sarkoidóza, renálna tubulárna acidóza. Z kožných lézií s predpokladanou imunitnou patogenézou je s PBC najčastejšie spojený lichen planus.
Rozvoj stavu imunodeficiencie, najmä v prípadoch imunosupresívnej liečby, je spojený s vysokým výskytom zhubné nádory extrahepatálna lokalizácia u pacientov s PBC. Rakovina prsníka sa u žien s PBC zisťuje 4,4-krát častejšie ako v bežnej populácii.
Laboratórne údaje
Už v skorých štádiách je charakteristické zvýšenie aktivity enzýmov cholestázy: alkalická fosfatáza, leucínaminopeptidáza, g-glutamyltranspeptidáza. Zvýšenie hladiny bilirubínu v sére o 1,5-3,5 krát v porovnaní s normou sa pozoruje neskôr a pomaly sa zvyšuje. Zvyšuje sa koncentrácia žlčových kyselín a obsah medi v krvnom sére, klesá hladina železa. Už na začiatku ochorenia je charakteristická výrazná hyperlipidémia so zvýšením koncentrácie cholesterolu, b-lipoproteínov, fosfolipidov a neesterifikovaných mastných kyselín. Hodnoty sérových aminotransferáz sú zvýšené 2-3 krát, ich aktivita koreluje s histologickými údajmi.
AMA má osobitný význam pri diagnostike PBC. V súčasnosti sú známe protilátky proti 9 antigénom vnútornej a vonkajšej mitochondriálnej membrány. Z nich anti-M2, -M4, -M8 a -M9 sú spojené s PBC. Zvyšné protilátky sú spojené s inými ochoreniami: anti-M1 - so syfilisom, anti-M5 - s ochoreniami spojivového tkaniva, anti-M3 - s hepatitídou vyvolanou liekmi, anti-M7 - s myokarditídou. Protilátky proti antigénu M2 mitochondriálnej vnútornej membrány sa nachádzajú takmer vo všetkých prípadoch PBC a považujú sa za patognomické pre túto chorobu. AMA až M4 sa zisťuje pri chorobe so znakmi PBC aj autoimunitnej hepatitídy (syndróm prekrývania), až M8 - v rýchlo progresívnej forme PBC, až M9 - v skorých štádiách PBC.
Titre antimitochondriálnych protilátok často korelujú s aktivitou PBC. AMA sa dá zistiť v predklinickom štádiu a nezmizne počas celého obdobia ochorenia.
Diagnóza
Je potrebné vziať do úvahy pohlavie, vek a dedičnosť, predovšetkým je potrebné zdôrazniť, že v 1/3 prípadov je ochorenie diagnostikované u žien nad 60 rokov. Najdôležitejším klinickým príznakom je svrbenie kože. V počiatočných štádiách ochorenia sa zvyšuje aktivita enzýmov cholestázy a zaznamenáva sa zrýchlenie ESR. Antimitochondriálne protilátky triedy M2 sú špecifickým a cenným diagnostickým testom. Ultrazvukové a CT vyšetrenia odhalia nezmenené extrahepatálne žlčové cesty.
Diagnóza je potvrdená histologickým vyšetrením pečeňovej biopsie, ktorá odhalí nehnisavý deštruktívny cholangitída v počiatočných štádiách ochorenia a neskôr - tvorbu biliárnej cirhózy.
Diagnostické kritériá pre PBC:
1. Intenzívne svrbenie kože, klinické podozrenie na základe prítomnosti extrahepatálnych prejavov (syndróm sicca, reumatoidná artritída atď.).
2. Zvýšenie hladiny enzýmov cholestázy o 2-3 krát v porovnaní s normou.
3. Normálne extrahepatálne žlčové cesty na ultrazvuku.
4. Detekcia antimitochondriálnych protilátok v titri nad 1:40.
5. Zvýšená hladina IgM v krvnom sére.
6. Charakteristické zmeny v pečeni bodkovité.
Diagnóza PBC sa stanovuje v prítomnosti 4. a 6. kritéria alebo 3-4 z týchto príznakov.
Odlišná diagnóza
PBC treba odlíšiť od množstva ochorení sprevádzaných hepatobiliárnou obštrukciou alebo cholestázou.
Najdôležitejšie choroby, s ktorými sa PBC diferencuje u dospelých:
. obštrukcia extrahepatálnych žlčových ciest: kamene, striktúry, nádory;
. primárna sklerotizujúca cholangitída;
. karcinóm intrahepatálnych žlčových ciest;
. autoimunitná hepatitída;
. cholestáza vyvolaná liekmi;
. chronická vírusová hepatitída C;
. sarkoidóza
V detstve a dospievaní sa PBC rozlišuje od:
- hypoplázia intrahepatálnych žlčových ciest,
- cholangiodysplázia (vrodená fibróza pečene),
- biliárna cirhóza pri cystickej fibróze.
Najdôležitejšie je odlíšiť PBC od obštrukcie extrahepatálnych žlčových ciest, pretože pacienti s PBC často podstupujú zbytočnú laparotómiu pre podozrenie na subhepatálnu žltačku a správna diagnóza sa stanoví až po chirurgickej biopsii pečene.
Na odlíšenie PBC od obštrukcie extrahepatálnych žlčových ciest, primárnej sklerotizujúcej cholangitídy, hypoplázie intrahepatálnych žlčových ciest, vrodenej fibrózy pečene spolu so štúdiom antimitochondriálnych protilátok, priamou vizualizáciou žlčových ciest (endoskopická sonografia, retrográdna endoskopická alebo perkutánna transhepatálna cholangiografia) je nevyhnutná.
Diferenciálna diagnostika v počiatočných štádiách PBC s autoimunitnou hepatitídou pri absencii jasného histologického obrazu v 15% prípadov spôsobuje značné ťažkosti. Avšak detekcia takých imunologických javov, ako sú antimitochondriálne protilátky triedy M2, prevaha IgM v sére a v biopsiách pečene prevalencia poškodenia žlčových ciest nad zmenami v pečeňovom parenchýme, deštrukcia interlobulárnych a septálnych ciest , umožňuje diagnostikovať PBC. Charakteristiky ochorenia, ako je vysoká aktivita aminotransferáz a detekcia protilátok proti hladkému svalstvu, môžu slúžiť ako usmernenia na identifikáciu autoimunitnej hepatitídy.
V niektorých prípadoch sa musí PBC odlíšiť od chronickej cholestázy vyvolanej liekmi. Na rozdiel od PBC sa cholestatická hepatitída vyvolaná liekmi vyskytuje s menej výraznou deštrukciou interlobulárnych žlčovodov a miernou bunkovou infiltráciou portálnych ciest; antimitochondriálne protilátky chýbajú; vysadenie liekov vedie najčastejšie k zvráteniu procesu.
Najväčšie ťažkosti vznikajú pri odlíšení PBC od liekmi vyvolanej cholestázy sprevádzanej markermi autoimunizácie. Pri biopsiách pečene sa v týchto prípadoch často nachádzajú epiteloidné bunkové a obrovskobunkové granulómy, ktoré sa od PBC líšia veľkým počtom eozinofilných leukocytov. Po vysadení lieku je granulomatózna reakcia nahradená fibrózou.
Prognóza závisí od štádia ochorenia. Od okamihu, keď sa objavia prvé klinické príznaky PBC, je charakterizovaná postupnou progresiou patologického procesu v priebehu 12-20 rokov. Z prognostických modelov sa najčastejšie používa model Mayo Clinic, ktorý zohľadňuje vek, bilirubín, sérový albumín, protrombínový čas a prítomnosť ascitu. Terminálne štádium je charakterizované zvyšujúcim sa zlyhaním pečene, výskytom ascitu, hepatorenálnym syndrómom a encefalopatiou.
Liečba
Pokrok v pochopení patogenézy viedol k pokusom použiť na liečbu pacientov s PBC rôzne lieky s imunosupresívnymi, protizápalovými, antifibrotickými vlastnosťami, ako aj žlčové kyseliny.
Glukokortikosteroidy (GCS), predpísané v dávke 30 mg/deň počas 8 týždňov. s postupným znižovaním dávky na 10 mg/deň vedú k zlepšeniu klinických príznakov – prechodnému zníženiu svrbenia a/alebo únavy, zníženiu aktivity aminotransferáz, IgG, ale neovplyvňujú hladinu sérového bilirubínu . GCS spôsobuje zníženie zápalovej odpovede podľa histológie pečene. Keď placebom kontrolované štúdie pokračovali 2 roky, nepozoroval sa žiadny významný vplyv na mortalitu. Po roku terapie sa však potencovanie osteoporózy stalo veľkým problémom. GCS má teda potenciálnu hodnotu pri liečbe PBC, ale súvisiace vedľajšie účinky ich robia považovanými za nebezpečné látky a nemali by sa pri PBC predpisovať dlhodobo. Riziko vzniku závažnej osteoporózy možno znížiť kombináciou GCS s bisfosfonátmi.
Budezonid je GCS druhej generácie s nízkou systémovou aktivitou, ktorá nespôsobuje prakticky žiadne vedľajšie účinky. Účinnosť lieku u pacientov s PBC sa skúma. Existuje dôvod dúfať, že tento liek bude schopný poskytnúť všetky výhody GCS bez toho, aby ohrozil životy pacientov.
Cyklosporín A, veľká európska štúdia zahŕňajúca 349 pacientov so sledovaním do 6 rokov (priemer 2,5 roka), nepreukázala prevenciu progresie histologického ochorenia alebo zmeny v prežívaní pacientov liečených týmto liekom. Vysoký výskyt vedľajších účinkov, ako je hypertenzia a zhoršenie funkcie obličiek, neumožňuje použitie lieku na liečbu PBC.
Azatioprín, chlorambucil, malotilát, D-penicilamín - vzhľadom na chýbajúci jasný účinok na progresiu ochorenia a prítomnosť závažných komplikácií nemožno odporučiť na pravidelné používanie pri PBC.
Metotrexát v dávke 15 mg perorálne raz týždenne môže mať určitý vplyv na klinické príznaky, bilirubinémiu a aktivitu alkalickej fosfatázy. Randomizované kontrolované štúdie však nepreukázali vplyv na prognózu ochorenia. Boli zaznamenané závažné vedľajšie účinky.
Kolchicín – predpokladom použitia lieku bol jeho antifibrotický a protizápalový účinok. Minimálna toxicita lieku viedla lekárov k odporúčaniu na liečbu PBC. V niektorých prípadoch kolchicín zlepšuje biochemické parametre. Na základe výsledkov randomizovaných štúdií je však potrebné vziať do úvahy, že kolchicín nemá žiadny vplyv na cholestázu, histologickú progresiu alebo prežívanie pacientov.
Medzi najsľubnejšie lieky v liečbe PBC patrí kyselina ursodeoxycholová a ademetionín.
Kyselina ursodeoxycholová (UDCA) je liek, ktorý prešiel najrozsiahlejšími štúdiami účinnosti pri liečbe pacientov s PBC. Zo všetkých liekov na patogenetickú terapiu je uznávaná ako najúčinnejšia. Používa sa v dávke 10-15 mg/kg počas 10 mesiacov. do 2 rokov alebo viac, UDCA podporuje vytesnenie endogénnych lipofóbnych toxických žlčových kyselín na úrovni hepatocytov a biliárneho epitelu. Toto nahradenie endogénnych žlčových kyselín je spôsobené konkurenciou medzi polárnou hydrofilnou kyselinou ursodeoxycholovou a týmito kyselinami počas ich transepiteliálneho transportu v ileu. Zníženie množstva potenciálne toxických endogénnych žlčových kyselín na pozadí cholestázy je sprevádzané znížením poškodenia bunkové membrány. Okrem toho je UDCA inkorporovaná do fosfolipidovej vrstvy bunkovej membrány, čo vedie k priamemu stabilizačnému účinku na hepatocyty.
Imunomodulačný účinok UDCA sa uskutočňuje znížením expresie antigénov MHC triedy I a II na hepatocytoch a epitelových bunkách žlčových ciest UDCA znižuje syntézu IL-2, čo vedie k potlačeniu stimulácie cytotoxických lymfocytov podľa typu; 1 T pomocné bunky.
Napokon, pozitívny účinok UDCA sa vysvetľuje jej choleretickými, hypocholesterolemickými a litolytickými účinkami.
UDCA prispieva k výraznému zlepšeniu funkčných ukazovateľov, svrbenie kože klesá alebo zmizne. Vplyv na morfologické parametre je nejednoznačný, pretože v niektorých prípadoch môžu progredovať.
Uskutočnila sa kombinovaná analýza francúzskych, amerických a kanadských štúdií, ktorá zahŕňala 553 pacientov (276 dostávalo UDCA a 277 dostávalo placebo). Priemerná doba pozorovania je 4 roky. Výsledky analýzy ukázali, že počas liečby UDCA nebola transplantácia pečene potrebná na výrazne dlhšie obdobie. V multicentrickej štúdii v Spojených štátoch bolo pozorované prežitie po dvoch rokoch liečby UDCA významne vyššie, ako sa predpokladalo.
Rezistencia na UDCA terapiu vyžaduje vylúčenie iných príčin poškodenia pečene a v prvom rade cross-talk medzi PBC a autoimunitnou hepatitídou.
Vo všetkých uskutočnených štúdiách sa zistilo, že priaznivé účinky sa rýchlo dosiahli v skorých štádiách cirhózy; UDCA možno považovať za liek voľby v liečbe štádií I-III PBC.
Ademetionín (S-adenosyl-L-metionín) je iniciátorom troch dôležitých metabolických dráh v ľudskom tele: remetylácie, transsulfurizácie a syntézy polyamínov. V týchto metabolických reakciách pôsobí liečivo buď ako donor metylovej skupiny, alebo ako induktor enzýmu.
Jedným z najdôležitejších faktorov pri regulácii metabolických funkcií zapojených do procesu tvorby žlče je štruktúra a zloženie membrány hepatocytov. Pri intrahepatálnej cholestáze vedie znížená viskozita membrány (dôsledok nadmerného ukladania cholesterolu v nej) k narušeniu fungovania systémov transportu proteínov v nej lokalizovaných. Ademetionín, ktorý sa zúčastňuje transmetylačných reakcií, z ktorých jednou je syntéza fosfatidylcholínov, zvyšuje pohyblivosť membrán a zvyšuje ich polarizáciu, čo zase vedie k zlepšeniu fungovania transportných systémov žlčových kyselín spojených s membránami hepatocytov.
Transplantácia pečene je liečbou voľby u pacientov s progresívnou PBC a klinickými a laboratórnymi príznakmi dekompenzácie pečene. Zároveň je potrebné určiť správny okamih pre chirurgický zákrok, pretože „veľká operácia“ je neprijateľná u pacientov s konečným štádiom zlyhania pečene. Deaktivácia slabosti, refraktérneho svrbenia a závažnej osteoporózy môžu byť indikáciami na zaradenie do čakacej listiny v skorších štádiách PBC. Úspešná transplantácia môže obnoviť plné zdravie na desať rokov alebo viac, ale niekedy sa v transplantovanej pečeni môže vyskytnúť PBC.

Literatúra
1. Ivaškin V.T., Bueverov A.O. Autoimunitné ochorenia pečene v klinickej praxi. M-Vesti, Moskva 2001 102 s.
2. Podymová S. D. Choroby pečene. 3. vydanie. Sprievodca pre lekárov. M. Medicína 1998. 703 str.
3. Coombes B., Carithers R.L., Maddrey W.C. et.al. Hepatológia 1995 v.22 str.759
4. Heathcote e.j., Lindor K.D., Poupon R., a kol. Gastroenterology 1995, v. 108 A1083
5. Lombard M., Portmann B., Neuberger J., a kol. Gastroenterology 1993, v. 104, str. 519
6. Sherlock S., Dooley J. Choroba pečene a biliárneho systému, 10. Blackwell Sci. Publikácia.-Oxford,1997.-s.217-238

Celkové trvanie: 21:51

Alexander Sergejevič Trukhmanov, doktor lekárskych vied, profesor:

Dovoľte mi s potešením odovzdať slovo Elene Nikolaevne Shirokovej, doktorke lekárskych vied, s odkazom „Aktuálny konsenzus v diagnostike a liečbe primárnej biliárnej cirhózy a primárnej sklerotizujúcej cholangitídy“. Prosím, Elena.

Elena Nikolaevna Shirokova, doktorka lekárskych vied, docentka:

Ďakujem veľmi pekne, Alexander Sergejevič.

Dovoľte mi predstaviť vám Aktuálny stav otázky týkajúce sa diagnostiky a liečby primárnej biliárnej cirhózy a primárnej sklerotizujúcej cholangitídy.

Najprv si definujme, čo je primárna biliárna cirhóza. Ide o chronické cholestatické ochorenie pečene, ktoré je založené na imunitne sprostredkovanej deštrukcii malých intrahepatálnych žlčových ciest. Charakteristickým znakom je prítomnosť antimitochondriálnych protilátok.

Výskyt primárnej biliárnej cirhózy sa pohybuje od 15 do 400 prípadov na milión obyvateľov. Prevažný počet pacientov s primárnou biliárnou cirhózou – asi 90 % – tvoria ženy. Priemerný vek manifestácie ochorenia je 50 rokov.

V súčasnosti je takmer polovici pacientov diagnostikované ochorenie v asymptomatickom štádiu. Pri absencii adekvátnej liečby sa u pacientov môže v priebehu 10 až 20 rokov vyvinúť cirhóza a zlyhanie pečene.

Charakteristickým znakom primárnej biliárnej cirhózy je svrbenie kože. Ešte častejšie ako svrbenie kože sa u pacientov vyskytuje slabosť. Okrem toho neexistuje žiadna korelácia slabosti so závažnosťou histologických prejavov, so závažnosťou biochemických ukazovateľov aktivity a s vekom pacienta.

Polovica pacientov môže mať žltačku. Charakteristická je prítomnosť sprievodných autoimunitných ochorení, ako je autoimunitné poškodenie štítnej žľazy, autoimunitná tyreoiditída a Raynaudov syndróm.

V niektorých prípadoch sa stretávame s výraznou hyperpigmentáciou kože, prítomnosťou xantelazm a xantómov.

U 60% pacientov je spravidla zväčšená pečeň. Podľa biochemických testov sa zisťuje cholestáza. Charakteristickým znakom je prítomnosť antimitochondriálnych protilátok v titri 1:40 alebo viac.

Pokiaľ ide o morfologické údaje, určujúcim faktorom je prítomnosť nehnisavej deštruktívnej cholangitídy.

Na tejto snímke vidíte fotografiu nášho pacienta, ktorý trpí primárnou biliárnou cirhózou. Výrazné xanthelasmy a xantómy, ktoré sú menej časté. Približne u 10 pacientov s ťažkou cholestázou sú lokalizované na dorzu rúk a v úrovni lakťa. Je to spôsobené zvýšením hladín cholesterolu v sére o viac ako 400 mg/dl, ak sa pozoruje dlhšie ako tri mesiace.

Takže, aké sú hlavné diagnostické kritériá primárna biliárna cirhóza. Ide o zvýšenie hladiny alkalickej fosfatázy (ALP) a gamaglutamyltranspeptidázy, prítomnosť antimitochondriálnych protilátok frakcie M2, nasmerovaných na E2 zložku komplexu pyruvátdehydrogenázy. Ide o prítomnosť deštruktívnej cholangitídy, lymfocytárnej infiltrácie.

V niektorých prípadoch, približne u 10 až 20 pacientov, ktorí trpia primárnou biliárnou cirhózou, sa stretávame so situáciou, kedy sa vyskytujú znaky autoimunitnej hepatitídy. Hovoríme o takzvanom fenoméne crossover. Crossover syndróm je kombináciou symptómov autoimunitnej hepatitídy a primárnej biliárnej cirhózy.

Predpokladá sa, že na stanovenie tejto diagnózy musia byť prítomné dve z troch tu uvedených kritérií pre každú chorobu.

Pre primárnu biliárnu cirhózu je to:

• zvýšenie hladiny alkalickej fosfatázy o viac ako 2-násobok hornej hranice normy alebo zvýšenie hladiny gama-glutamyltranspeptidázy o viac ako 5-násobok hornej hranice normy;
• prítomnosť antimitochondriálnych protilátok v titri 1:40 alebo vyššom;
• prítomnosť nehnisavej deštruktívnej cholangitídy podľa biopsie pečene.

Pre autoimunitnú hepatitídu sú prítomné nasledujúce kritériá:

• zvýšenie hladiny alaníntransaminázy viac ako 5-násobok hornej hranice normy;
• viac ako 2-násobné zvýšenie hladiny imunoglobulínu triedy G alebo prítomnosť protilátok v hladkých svaloch v diagnostickom titri 1:80;
• Podľa biopsie pečene je dôležité určiť periportálnu alebo periseptálnu stupňovitú nekrózu.

Histologická vzorka. Ide o pečeňové tkanivo od nášho pacienta, ktorý trpí syndrómom prekrytia (primárna biliárna cirhóza a autoimunitná hepatitída). V portálnom trakte je výrazná lymfohistocytická infiltrácia s postupnou nekrózou v strede. Mierne vpravo je nerovnomerne rozšírený lumen vitelinálneho kanálika (fenomén proliferácie kanála).

Je dobre známe, že liekom, ktorý je oficiálne schválený vo všetkých krajinách na liečbu primárnej biliárnej cirhózy, je kyselina ursodeoxycholová (UDCA). Zaujímavé sú údaje Paresa A., ktoré boli prezentované v časopise „Gastroenterology“ v roku 2006, kde sa hodnotil účinok „kyseliny ursodeoxycholovej“ na prežívanie pacientov s primárnou biliárnou cirhózou.

Miera prežitia tých pacientov, ktorí mali dobrú odpoveď na terapiu, sa prakticky nelíšila od tých s podobným vekom a populáciou. Výrazne prekročil mieru prežitia predpovedanú Mayovým modelom. Toto je zelená „krivka“. Tieto údaje sú spoľahlivé a prežitie pacientov s dobrou biochemickou odpoveďou sa nápadne líši od prežitia predpovedaného modelom Mayo. A Mayo model je prakticky hlavným modelom, ktorý umožňuje vypočítať prognostické prežitie pacientov s primárnou biliárnou cirhózou.

Čo sa považuje za dobrú biochemickú odpoveď? Je zvykom určiť ju po roku liečby kyselinou ursodeoxycholovou. Existujú takzvané parížske kritériá. To znamená normalizáciu hladiny bilirubínu. Mala by byť nižšia ako 1 mg/dl (alebo menej ako 17 µmol/l) v C systéme.

Hladiny alkalickej fosfatázy (ALP) by mali byť nižšie alebo rovné trojnásobku normálneho limitu. Hladina aspartátaminotransferázy (AST) by mala byť nižšia ako dvojnásobok normy.

Čo sa týka barcelonských kritérií, ide o 40 % zníženie alebo normalizáciu hladín alkalickej fosfatázy po roku liečby kyselinou ursodeoxycholovou.

Máme vlastnú skúsenosť so štvorročnou terapiou kyselinou ursodeoxycholovou a liekom Ursosan u pacientov s primárnou biliárnou cirhózou. Ukázali sme, že z hľadiska účinku na biochemické parametre je Ursosan najúčinnejší u pacientov s prvým štádiom primárnej biliárnej cirhózy. Boli to tí, ktorí preukázali normalizáciu hladín sérových transamináz a zníženie hladiny bilirubínu o viac ako 2,5 krát. Bilirubín je hlavným prognostickým markerom u pacientov s primárnou biliárnou cirhózou.

Minimum terapeutický účinok bol zaznamenaný u pacientov so štvrtým (posledným) štádiom ochorenia v štádiu cirhózy pečene, čo je v súlade s údajmi medzinárodných štúdií.

Stratégia je teda takáto. Pacienti s primárnou biliárnou cirhózou majú dostávať kyselinu ursodeoxycholovú v dávke 13–15 mg/kg/deň. Ide o štandardnú, oficiálne schválenú terapiu.

Ak sa pozoruje biochemická odpoveď, o ktorej sme už hovorili skôr, monoterapia kyselinou ursodeoxycholovou by mala pokračovať za neustáleho monitorovania stavu pacienta a hladiny biochemických vzoriek.

Ak neexistuje žiadna odpoveď a existujú známky prekrývania s autoimunitnou hepatitídou, fenoménom lobulárnej hepatitídy, zvýšením hladiny aspartátovej transaminázy alebo inou situáciou, potom sa dosiahne suboptimálna biochemická odpoveď. Nedostávame úplnú odpoveď, ktorú sme očakávali. Ide takmer o tretinu pacientov.

Čo robiť. V tejto situácii ešte nebol vypracovaný jediný univerzálny strategický krok. Predpokladané rôzne možnosti. Jedným z nich je dodatočný predpis budezonidu v dávke 3 až 9 mg denne.

Liekom druhej línie je mykofenolát mofetil. Ide o imunosupresívnu liečbu, ktorá môže neutralizovať alebo znížiť vedľajšie účinky kortikosteroidov. Odporúčaná dávka je jeden a pol gramu denne.

Ak je odpoveď nie, potom sa teraz zvažuje možnosť použitia fibrátov. Trvanie tohto kurzu ešte nebolo stanovené. Odhadovaná dávka je 200 mg liečiva denne.

Takže, aké odporúčania na liečbu primárnej biliárnej cirhózy možno dnes sformulovať. Podľa Európska spoločnosť na štúdium chorôb pečene sa považuje za oficiálne schválený liek „kyselina ursodeoxycholová“. Dávka 13 – 15 mg/kg/deň dlhodobo. V prípade suboptimálnej biochemickej odpovede je možná kombinácia kyseliny ursodeoxycholovej a budezonidu (glukokortikoid druhej generácie).

Pokiaľ ide o syndróm kríženia, môže byť potrebná kombinácia kyseliny ursodeoxycholovej a kortikosteroidov. Druhou možnosťou je monoterapia kyselinou ursodeoxycholovou.

Na našej klinike, ktorú vedie akademik Vladimír Trofimovič Ivashkin, máme vlastné dobré skúsenosti s liečbou pacientov so syndrómom krížových väzieb „kyselina ursodeoxycholová“ kortikosteroidmi.

Naši pacienti (58 pacientov) boli rozdelení do 2 skupín podľa variantu crossover syndrómu. Pacienti s prvou možnosťou užívali kortikosteroidy a Ursosan (kyselina ursodeoxycholová – v štandardnej dávke 13 – 15 mg/kg/deň).

Druhou možnosťou boli pacienti, ktorí mali histologické znaky pripomínajúce primárnu biliárnu cirhózu. Zároveň mali protilátky v hladkých svaloch a antinukleárne protilátky v diagnostickom titri a dosť vysokú biochemickú aktivitu, zvýšené hladiny transamináz. Dostali monoterapiu Ursosanom.

60 % našich pacientov malo úplnú odpoveď a viac ako štvrtina vykazovala čiastočnú odpoveď na terapiu.

Pri analýze kumulatívneho prežitia pacientov s crossover syndrómom sme zistili, že prežitie pacientov prevyšuje prežitie, ktoré predpovedal Mayo model. Miera prežitia našich pacientov je horná žltá „krivka“. Spodná červená čiara predstavuje mieru prežitia predpovedanú Mayovým modelom. Kyselina ursodeoxycholová môže zlepšiť mieru prežitia pacientov s crossover syndrómom.

Aké nové smery v liečbe primárnej biliárnej cirhózy v súčasnosti existujú? Ide o agonisty farnesoidného receptora X (FXR) – „kyselina obeticholová“. Toto je 6? kyselina etyl-chenodeoxycholová, ktorá je teraz v tretej fáze Klinické štúdie. Predbežne môžeme povedať, že zlepšuje biochemické testy u pacientov s primárnou biliárnou cirhózou a znižuje im hladinu sérového imunoglobulínu M.

A druhým smerom sú agonisty PPAR? Toto sú fibráty. Majú protizápalové a imunomodulačné vlastnosti. V súčasnosti sa aktívne študuje.

Druhou oblasťou môjho dnešného posolstva je primárna sklerotizujúca cholangitída. Je to tiež chronické cholestatické ochorenie pečene, ktoré je charakterizované difúznym zápalom a fibrózou intra- a extrahepatálnych žlčových ciest.

Na rozdiel od primárnej biliárnej cirhózy postihuje primárna sklerotizujúca cholangitída prevažne mužov. Pomer mužov a žien je 2:1. Spravidla je choroba diagnostikovaná u pacientov vo veku 40 rokov. Mimoriadne zriedkavé - u detí. V 60 - 80% prípadov sa vyskytuje kombinácia primárnej sklerotizujúcej cholangitídy s zápalové ochoreniačrevá. 80 % tvoria pacienti s ulceróznou kolitídou, 10 - 15 % Crohnova choroba.

Existujú rôzne klinické varianty nástupu primárnej sklerotizujúcej cholangitídy. Môže ísť o asymptomatické zvýšenie testov funkcie pečene. Pacient je vyšetrený v rámci lekárskeho vyšetrenia a zaznamenávajú sa zvýšené markery syndrómu cholestázy.

Alebo ide o klasický prejav (svrbenie kože, slabosť, žltačka). Alebo to môžu byť markery rekurentnej bakteriálnej cholangitídy. Alebo diagnostika prebieha už v štádiu komplikácií cholestázy. Alebo v štádiu komplikácií portálnej hypertenzie, keď nastupuje krvácanie z kŕčových žíl pažeráka.

Najčastejšie zaznamenávame zvýšenie hladín alkalickej fosfatázy. Spravidla ide o 100% nález v biochemickom krvnom teste. Aspartátové a alanínové transaminázy sú zvýšené takmer u 90 % pacientov. Gama-glutamyltransferáza v 85% prípadov.

Antineutrofilné cytoplazmatické protilátky (ANCA) sa detegujú v 65–70 % prípadov (najmä ak má pacient aj ulceróznu kolitídu). 60% môže mať zvýšený bilirubín. Protilátky v hladkých svaloch, antinukleárny faktor, nachádzame približne u polovice pacientov.

Základné diagnostické kritériá pre primárnu sklerotizujúcu cholangitídu. Ide o prítomnosť chronickej cholestázy, to znamená zvýšenie hladiny gama-glutamyltranspeptidázy, alkalickej fosfatázy, lucinaminopeptidázy (LAP). Ide o údaje z endoskopickej retrográdnej cholangiopankreatikografie alebo magnetickej rezonancie cholangiografie. Samozrejme, s vylúčením príčin sekundárnej sklerotizujúcej cholangitídy.

Zmeny, ktoré sú typické počas cholangiografie. Ide o prítomnosť difúznych multifaciálnych prstencových striktúr, ktoré sa striedajú s oblasťami normálnych alebo mierne rozšírených kanálikov. Prítomnosť krátkych, šnúrovitých striktúr alebo vačkovitých výbežkov, ktoré pripomínajú divertikuly.

Údaje z endoskopickej retrográdnej cholangiopankreatografie. Šípky označujú striktúry extrahepatálnych žlčových ciest.

Magnetický rezonančný cholangiogram 72-ročnej pacientky trpiacej primárnou sklerotizujúcou cholangitídou. Horná šípka ukazuje zúženie na úrovni pravého predného pečeňového kanálika a dolná šípka označuje, kde by mal byť viditeľný spoločný pečeňový kanál. Nedostatok vizualizácie naznačuje prítomnosť striktúry.

Pokiaľ ide o údaje z biopsie pečene, typickým znakom je „cibuľová šupka“. Ide o prítomnosť koncentrickej fibrózy. Ale keď vyvstane otázka, či všetci pacienti potrebujú biopsiu pečene, súčasné odporúčania sú: nie, nie všetci pacienti.

Ak nepochybujete o diagnóze primárnej sklerotizujúcej cholangitídy, existujú typické biochemické znaky, typické údaje cholangiogramu, potom v tomto prípade môže počkať morfologické overenie.

Ak máte podozrenie, že existuje syndróm prekrytia v kombinácii s autoimunitnou hepatitídou, alebo máte podozrenie na sklerotizujúcu cholangitídu v malých kanálikoch (ak neexistujú charakteristické cholangiografické údaje), potom má, samozrejme, konečné slovo biopsia pečene.

Kyselina ursodeoxycholová je jedným z tých liekov, ktoré boli intenzívne, aktívne a široko študované pri liečbe pacientov s primárnou sklerotizujúcou cholangitídou. Je dobre známy a schválený na liečbu primárnej biliárnej cirhózy. Vzhľadom na podobnosť klinických prejavov mnohí výskumníci vyskúšali tento liek pri liečbe primárnej sklerotizujúcej cholangitídy.

Aké vlastnosti a účinky lieku možno považovať za atraktívne. Kyselina ursodeoxycholová stimuluje detoxikačné procesy žlčových kyselín, stimuluje sekréciu a má supresívne vlastnosti apoptózy. Okrem toho chráni cholangiocyty pred toxickými účinkami hydrofóbnych žlčových kyselín. Bol popísaný dokonca aj antifibrotický účinok lieku.

Primárna sklerotizujúca cholangitída. Údaje zo štúdie Lindor z roku 1997. Do štúdie bolo zaradených 105 pacientov. Kyselina ursodeoxycholová sa používala v štandardnej dávke 13–15 mg/kg počas 2–5 rokov. Zlepšenie biochemických parametrov bolo zaznamenané u pacientov s primárnou sklerotizujúcou cholangitídou. Zároveň sa nezaznamenal žiadny významný vplyv na klinické príznaky alebo prežívanie.

Údaje spoločnosti Olsson, 2006. Reprezentatívnejší súbor pacientov, vyššia dávka lieku. Kyselina ursodeoxycholová sa užívala v dávke 17–23 mg/kg/deň počas piatich rokov. S kyselinou ursodeoxycholovou bol vynikajúci trend k zlepšeniu prežitia. Nebolo to však štatisticky významné.

Podľa Mitchellovej pilotnej štúdie bol liek dobre tolerovaný v dávke 20 mg/kg/deň. Zaznamenalo sa zlepšenie testov funkcie pečene. V USA sa uskutočnila veľká reprezentatívna štúdia, ktorej sa zúčastnilo 150 pacientov. Bola vyššia dávka lieku (28 – 30 mg/kg/deň). Päť rokov museli pacienti užívať tento liek.

Štúdia však bola predčasne zastavená, pretože v skupine, ktorá dostávala kyselinu ursodeoxycholovú, bolo pozorovaných viac úmrtí, potreba transplantácie pečene alebo smrť.

Existujú zaujímavé údaje, že kyselina ursodeoxycholová môže znížiť riziko vzniku kolorektálnej dysplázie u pacientov s primárnou sklerotizujúcou cholangitídou a ulceróznou kolitídou. Experiment ukázal, že „kyselina deoxycholová“ stimuluje proliferáciu kolorektálneho epitelu u zvierat. Kyselina ursodeoxycholová zase potláča apoptózu, ktorá je vyvolaná kyselinou deoxycholovou. Kyselina ursodeoxycholová inhibuje rast buniek rakoviny hrubého čreva, ktoré sú stimulované kyselinou deoxycholovou.

Zároveň v súčasnosti neexistuje základ pre široké odporúčania pre bezpodmienečné používanie kyseliny ursodeoxycholovej u pacientov trpiacich primárnou sklerotizujúcou cholangitídou. Pokiaľ ide o odporúčania Európskej spoločnosti pre štúdium pečeňových chorôb, považuje sa za preukázané, že užívanie lieku v dávke 15–20 mg/kg/deň zlepšuje pečeňové testy a prognostické markery ochorenia. Nebol však preukázaný žiadny vplyv na prežitie. Na prevenciu kolorektálneho karcinómu môže byť liek odporúčaný vo vysoko rizikových skupinách.

Ďalší manažment pacienta

Po prepustení sú všetci pacienti ambulantne podrobení dispenzárnemu pozorovaniu.
Pri každej návšteve lekára je potrebné posúdiť potrebu laboratórneho a inštrumentálneho vyšetrenia na identifikáciu ascitu, spontánnej bakteriálnej peritonitídy, vnútorného krvácania, hepatálnej encefalopatie a hepatorenálneho syndrómu. Je tiež potrebné posúdiť súlad pacienta so všetkými lekárske odporúčania, identifikovať možné vedľajšie účinky liekovej terapie.
FEGDS sa vykonáva v intervaloch 3 rokov, ak sa pri prvom vyšetrení nezistia kŕčové uzliny, a 1 rok, ak sú viditeľné malé kŕčové uzliny. Po úspešnej endoskopickej ligácii uzlín sa FEGDS opakuje po 3 mesiacoch a následne každých 6 mesiacov.
Všetci pacienti s cirhózou pečene by mali byť očkovaní proti vírusovej hepatitíde A a BB.
Všetci pacienti s cirhózou pečene by mali byť každých 6 mesiacov vyšetrení na hepatocelulárny karcinóm: ultrazvuk pečene a stanovenie koncentrácie α-fetoproteínu B v krvi.
■ Portálna hypertenzia a krvácanie z varixov: krvácanie z varixov pažeráka a žalúdka je sprevádzané vysokou mortalitou A, čo si vyžaduje preventívne opatrenia.
Po stanovení diagnózy cirhózy pečene je potrebné vykonať FEGDS na posúdenie závažnosti kŕčových žíl.
■ Ascites: indikované sú opatrenia zamerané na spomalenie progresie edematózno-ascitického syndrómu. Je to tiež potrebné včasné odhalenie hyponatriémia a zlyhanie obličiek.
✧ Pri každej návšteve lekára je potrebné pacienta odvážiť a zmerať obvod brucha.
✧ Sérové ​​koncentrácie draslíka, sodíka, zvyškového dusíka a kreatinínu by sa mali stanovovať ročne alebo častejšie, ak je to potrebné (napríklad ak existuje podozrenie na zadržiavanie tekutín v dôsledku nadmernej diuretickej liečby).
✧ Obmedzenie spotreby kuchynskej soli na 1–3 g/deň.
✧ Obmedzenie príjmu tekutín pri hyponatriémii (koncentrácia sodíka nižšia ako 120 mmol/l).
■ Hepatálna encefalopatia: pre úspešnú liečbu je potrebné eliminovať provokujúce faktory a korigovať nimi spôsobené poruchy.
✧ Dôvody. Medzi provokujúce faktory patria:
- krvácanie z kŕčových žíl pažeráka;
- užívanie sedatív a trankvilizérov;
- masívna diuretická liečba;
- konzumácia alkoholu;
- infekčné komplikácie;
– operácie portokaválnej anastomózy;
- nadmerná konzumácia živočíšnych bielkovín;
– chirurgické zákroky pri iných ochoreniach;
– laparocentéza s odstránením veľkého množstva ascitickej tekutiny bez dodatočného podania albumínu.
✧ Prevencia.
prijať opatrenia zamerané na prevenciu hepatálnej encefalopatie.
- Primárna (pri absencii krvácania v anamnéze) a sekundárna (ak je v anamnéze krvácanie) prevencia krvácania z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka.
– Ak dôjde ku krvácaniu, sú indikované antibiotiká na prevenciu spontánnej bakteriálnej peritonitídy a sepsy.
- Prevencia spontánnej bakteriálnej peritonitídy.
– Prevencia zápchy, najlepšie podávaním malých dávok laktulózy. Dávku laktulózy je potrebné upraviť tak, aby sa dosiahla mäkká stolica 2-3x denne. Typická dávka je od 30 do 120 ml/deň.
– Vylúčenie sedatív a narkotických analgetík.
- Prevencia dysfunkcie pečene a porúch elektrolytov: zlyhanie obličiek, metabolická alkalóza, hypokaliémia, dehydratácia, nadmerný diuretický účinok.
■ Často vznikajú infekčné komplikácie (predovšetkým spontánna bakteriálna peritonitída) s ascitom, a preto je potrebná ich prevencia.
Príznaky infekcie môžu zahŕňať zvýšenú telesnú teplotu a bolesť brucha. Na prevenciu bakteriálnej infekcie u hospitalizovaných pacientov s ascitom sú dlhodobo pôsobiace fluorochinolóny indikované v nasledujúcich prípadoch:
✧ koncentrácia bielkovín v ascitickej tekutine je nižšia ako 1 g/l;
✧ krvácanie z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka A (infekčné komplikácie sa vyvinú u 20 % pacientov do 2 dní po výskyte krvácania, do 1 týždňa pobytu v nemocnici sa frekvencia bakteriálnych komplikácií zvýši na 53 % B);
✧ anamnéza spontánnej bakteriálnej peritonitídy.
■ Zlyhanie obličiek: diagnostikované, keď sa koncentrácia kreatinínu v sére zvýši na viac ako 132 μmol/l (1,5 mg %) a denná diuréza sa zníži. Na stanovenie diagnózy hepatorenálneho syndrómu je potrebné vyšetrenie močového sedimentu, ktorý by nemal vykazovať žiadne zmeny. Je potrebná včasná prevencia.
✧ Pri každej návšteve lekára treba posúdiť, či pacient dodržiava režim užívania všetkých predpísaných liekov.
✧ Treba sa vyhnúť predpisovaniu nefrotoxických liekov, ako sú aminoglykozidy a NSAID. Nefrotoxický účinok môžu mať aj ACE inhibítory, β-laktámové antibiotiká, sulfónamidy, rifampicín a diuretiká.
Príčiny dekompenzácie
Medzi faktory, ktoré sú základom dekompenzácie cirhózy, možno identifikovať:
■ nedodržiavanie diéty: zvýšené zaťaženie soľou;
■ porušenie dávky a režimu užívania drog;
■ pitie alkoholu;
■ iatrogénne faktory: infúzie soľných roztokov atď.;
■ gastrointestinálne krvácanie;
■ rozvoj hepatocelulárneho karcinómu;
■ infekčné komplikácie;
■ trombóza portálna žila.

cutw.ru

Symptómy a charakteristiky cirhózy pečene

Pri cirhóze pečene v moderná medicína sa týka náhrady normálneho pečeňového tkaniva vláknitým tkanivom s tvorbou mnohých uzlov, čo vedie k úplnej dysfunkcii tohto orgánu. Medzi hlavné príznaky začínajúcej cirhózy odborníci identifikujú výskyt horúčky, nevoľnosti, vracania s krvou, hnačky a zápchy, silnej bolesti brucha. Pri návšteve lekára s týmito príznakmi môže odborník diagnostikovať pacientovi alkoholickú encefalopatiu, septický šok, rigiditu svalové tkanivo, oligúria, podráždenie peritoneálnej oblasti.

Cirhóza pečene sa vyskytuje z rôznych dôvodov. Vznik tejto anomálie je veľmi často spôsobený dlhodobým alkoholizmom, ktorý spôsobuje najskôr rôzne defektné stavy pečene, krvácanie do tráviaceho traktu, vedie k hepatitíde B, C a D. Cirhózu môžu vyvolať aj infekčné procesy v r. močový systém a lekárske manipulácie v ňom. Ochorenie sa vyskytuje aj pri pohlavne prenosných infekciách, oslabenej imunite, ak sa v tele zistí vysoká hladina bielkovín, pri poruchách látkovej výmeny, či ochoreniach žlčníka.

Vzhľadom na špecifickú povahu symptómov cirhózy a jej často nevyjadrených znakov sa presná diagnóza vykonáva pomocou špeciálnych štúdií a testov. Prvými príznakmi, ktoré môžu u lekára vyvolať podozrenie na cirhózu pacienta, môžu byť silné bolesti v oblasti pečene, prítomnosť diagnostikovanej leukocytózy, krvácanie v gastrointestinálnom trakte a horúčka. Tieto príznaky môžu tiež naznačovať peritonitídu, ktorá sa vyskytla, čo si bude vyžadovať okamžitú hospitalizáciu a chirurgický zákrok.

Je dôležité pochopiť, že vývoj cirhózy je pomerne dlhý proces a často asymptomatický. Pri alkoholizme sa teda prvé príznaky môžu začať objavovať až po 10 rokoch pravidelného pitia. Keď sa však príznaky stanú zjavnými, liečba cirhózy pečene bude veľmi ťažká. Najčastejšie na úspešné prekonanie choroby bude potrebná transplantácia postihnutého orgánu.

Preventívne opatrenia proti cirhóze

Ak má pacient predpoklady na vznik cirhózy pečene (napríklad častý alkoholizmus alebo prekonaná hepatitída), lekári mu odporúčajú podstúpiť diagnostiku, aby bolo možné ochorenie včas identifikovať, ako aj umožniť jeho liečbu. Medzi hlavné metódy prevencie rozvoja cirhózy patria:

• absolvovanie skríningu na určenie nadmernej konzumácie alkoholu, čo takmer vždy urýchľuje rozvoj cirhózy;
• Štúdia hemochromatózy preukazujúca vysoký obsahželeza v plazme a stanovenie väzbovej schopnosti krvi pacienta.

Ak má odborník podozrenie, že pacient trpí alkoholizmom, niekedy sa na potvrdenie tejto skutočnosti používa GAGE ​​​​testing, v ktorom pacient odpovedá na otázku, či pociťoval túžbu znížiť spotrebu alkoholu, či ho rozčuľovala poznámka niekoho blízkeho. mu o tom, že je čas prestať piť, či sa cíti vinný za svoj vlastný alkoholizmus. S dvomi kladnými odpoveďami na tieto otázky dokáže lekár u pacienta diagnostikovať alkoholizmus.

Na prevenciu cirhózy pečene je niekedy potrebné vykonať skríning na prítomnosť hepatitídy B a C, pretože toto ochorenie zahŕňa cirhózu, ale obe patológie je možné vyliečiť iba v počiatočných štádiách. Taktiež pri predpisovaní hepatotoxických liekov pacientom lekári pravidelne (raz za 3 mesiace) vykonávajú skríning pečene. Skríningy sú tiež indikované u tých, ktorí mali prípady ochorenia pečene medzi blízkymi príbuznými vo svojej rodine. Štúdia v tomto stave odhaľuje koncentráciu feritínu, deficit a-1-antitrypsínu a objem ceruloplazmínu.

Ochoreniam pečene sa predchádza aj u pacientov, ktorí sú obézni. Ľudia trpiaci diabetes mellitus alebo hyperlipidémiou sú ohrození touto chorobou. Takíto pacienti často podstupujú ultrazvukové vyšetrenie, ktoré odhaľuje prítomnosť steatózy, ktorá negatívne ovplyvňuje pečeň.

stopalkogolizm.ru

Čo je cirhóza pečene a aké sú klinické príznaky

Cirhóza pečene je druh difúzneho procesu, ktorý je charakterizovaný fibrózou s tvorbou uzlín. Je to posledná fáza po chronických ochoreniach.

Symptómy

Príznaky choroby sú:

1. Horúčka.
2. Hepatálna encefalopatia.
3. Peritoneálne podráždenie.
4. Svalová stuhnutosť.
5. Zvracať.
6. Hnačka.
7. Septický šok.
8. Tachykardia.
9. Oligúria.
10. Silná bolesť v brušnej oblasti.

Príčiny

Takéto faktory ovplyvňujú vývoj tohto ochorenia:

• Ťažké poruchy pečene.
• Krvácanie v gastrointestinálnom trakte.
• Infekcia močového systému.
• Lekárske manipulácie v močovom systéme (inštalácia katétra).
• Vysoký obsah bielkovín.
• Hepatitída C, D, B.
• Pitie alkoholických nápojov.
• Problémy v imunitnom systéme.
• Choroby žlčových ciest.
• Nesprávny metabolizmus.
• Infekcie sexuálnej povahy.
• Hypervitaminóza.

Vzhľadom na to, že symptómy tohto ochorenia sú veľmi špecifické, je možné diagnózu stanoviť až po vyšetrení AF. Indikácie pre štúdiu sú nasledujúce príznaky: bolesť brucha, leukocytóza, horúčka, krvácanie do žalúdka. Niekedy takéto príznaky naznačujú, že nejde o cirhózu, ale o zápal pobrušnice. V tomto prípade musí pacient podstúpiť urgentný chirurgický zákrok.

Cirhóza pečene sa nevyvinie okamžite, napríklad ak sa u človeka vyvinie v dôsledku závislosti od alkoholu, jej príznaky začnú pacienta obťažovať po 10–12 rokoch pitia alkoholu.

Prevencia chorôb

Prevencia zahŕňa predovšetkým včasné odhalenie ochorenia a správnu korekciu získaných porúch.

Tu je niekoľko techník, ktoré môžu pomôcť zabrániť rozvoju ochorenia.

• Hemochromatóza. Cieľom tohto testu je identifikovať hemochromatózu. Počas štúdie špecialisti určujú množstvo železa v plazme a celkovú väzbovú kapacitu krvi. Ak sú tieto ukazovatele príliš vysoké, bude potrebné vykonať opakovanú štúdiu na potvrdenie tejto skutočnosti.
• Zistilo sa, že skríning na nadmernú konzumáciu alkoholu znižuje pravdepodobnosť vzniku ochorenia.

V niektorých prípadoch lekári používajú testy GAGE ​​​​, ktoré majú také dôležité otázky:

1. Mali ste niekedy pocit, že je čas obmedziť konzumáciu alkoholu?
2. Nahnevalo vás niekedy, keď vám ľudia povedali, že je čas prestať piť?
3. Cítili ste sa niekedy previnilo pitím?

Citlivosť je približne 80%, hlavnou výhodou je test pri odbere anamnézy.

Ak existujú dve kladné odpovede na vyššie uvedené otázky, je to základ, že daný človek je skutočne závislý od alkoholu.

• Skríning na hepatitídu C a B. Niektorí pacienti vyžadujú špeciálne vyšetrenie na prítomnosť vírusov hepatitídy. Miera prežitia pacientov s touto diagnózou je veľmi vysoká, ak osoba vyhľadá pomoc včas.
• Skríning počas užívania určitých hepatotoxických liekov, ako je amiodarón C a metotrexát B. Stanovujú AST a ALT približne raz za tri mesiace.
• Vykonávanie skríningu medzi všetkými blízkymi a príbuznými pacientov s chronickým poškodením pečene. Spravidla sa najskôr skontrolujú najbližší príbuzní, zisťuje sa koncentrácia feritínu, ceruloplazmínu a deficitu α1-antitrypsínu.
• Skríning na ochorenie pečene v dôsledku tukových usadenín. Rizikové faktory sú primárne vlastné ľuďom trpiacim cukrovkou, obezitou a hyperlipidémiou. Všetci ľudia v tejto rizikovej skupine by mali podstúpiť ultrazvuk na zistenie steatózy. Lekári zvyčajne varujú pacientov pred pravdepodobnosťou pečeňových komplikácií.

Aká je liečba

Liečba choroby je zvyčajne zameraná na:

1. Spomaľuje progresiu tohto ochorenia.
2. Zníženie klinických prejavov.
3. Zvýšená dĺžka života.
4. Antifibrotická terapia.
5. Udržiavanie nutričného stavu.
6. Prevencia komplikácií.
7. Liečba vznikajúcich komplikácií.

Liečba tejto choroby sa líši, ak sa ešte nerozvinula, lekári si nevyberajú liečebná metóda terapiu. Spočíva v dodržiavaní režimu a správnej výživy. S takouto diagnózou lekári spravidla zakazujú fyzickú aktivitu. Pri každom stretnutí musí špecialista merať obvod brucha.

Pomerne často sa pri takejto diagnóze odporúča dodržiavať diétu ako odporúčanie.

• Strava pacienta by mala pozostávať zo 70 % sacharidov a 30 % tukov. Takáto strava neumožní rozvoj kachexie.
• Pri komplikovanom type ochorenia by malo byť sacharidov viac, niekde medzi 75 až 25 % tuku. Táto diéta je zameraná predovšetkým na obnovenie nutričného stavu.
• Pri ťažkej encefalopatii by mal byť príjem bielkovín obmedzený na 30 gramov denne.
• Pri takejto chorobe musí byť predpísaný multivitamínový komplex.
• Ľuďom trpiacim závislosťou od alkoholu sa navyše predpisuje tiamín.
• Mali by ste znížiť príjem potravín obsahujúcich železo.
• Úplná abstinencia od alkoholu zvyšuje šance na uzdravenie.

alkoholizmus.com

Terapia cirhózy

Ak je pacient liečený v nemocnici, potom sa mu aplikuje špeciálna liečba. Na začiatku lekár zbaví pacienta všetkého, čo môže zhoršiť stav pečene, a to:

• Eliminuje alkohol zo života
• Z nesprávnej liečby hepatitídy,
• Z akéhokoľvek druhu toxínov.

Pacientovi je predpísaný odpočinok na lôžku a nie je dovolené preťažovať jeho telo. Vďaka tomu sa normalizuje krvný obeh a pečeň začne normálne fungovať.

málo, pacientovi je predpísané dodržiavať diétu pri cirhóze pečene vám táto diéta neumožňuje konzumovať veľa bielkovín. Človek tiež potrebuje obmedziť príjem soli a vyprážaných jedál.

Okrem týchto opatrení je pacientovi predpísané:

• Lieky, ktoré regenerujú pečeň a priaznivo ovplyvňujú metabolizmus.
• Krvná transfúzia na zvýšenie počtu krvných doštičiek. Tento postup je nevyhnutný pre také komplikácie, ako je ascites.
• V prípade progresie patológie užívajte glukokortikoidné hormóny.

Špecialisti vykonávajú detoxikáciu pacienta, aby odstránili toxíny z tela. a zabrániť ich vstrebávaniu do čriev. Na čistenie gastrointestinálneho traktu musí pacient piť aktívne uhlie.

Liečba komplikácií patológie

Veľmi často je pacient odvezený do nemocnice s komplikáciou, ako je ascites. Ascites je nahromadenie prebytočnej tekutiny v tele, čo spôsobuje, že žalúdok človeka rýchlo rastie. V nemocnici sa určuje príčina ascitu.

Po prvé, špecialisti urobia krvný test a skontrolujú stav pečene. Pacientovi je okamžite predpísaná diéta a odpočinok v posteli. V diéte odborníci znižujú spotrebu tukov a bielkovín.

Keď človek zažije krvácanie v gastrointestinálnom trakte, potom lekár predpíše užívanie liekov, ktoré podporujú rýchle zrážanie krvi. Pacientovi sa tiež podávajú kvapkadlá s nasledujúcimi látkami: chlorid vápenatý, kyselina epsilonaminokaprónová a vikasol. Iba v prípade silného krvácania dostane človek transfúziu krvi, aby nahradil škodu.

Na zastavenie krvácania lekári používajú metódy, ako sú:

1. Žalúdočná hypotermia,
2. Balónová tamponáda,
3. Obväz krvácajúcich rán.

Pri vykonávaní takýchto postupov je telo pacienta vyčerpané, takže do pažeráka je inštalovaná trubica, cez ktorú pacient dostáva glukózu, tekutinu a iné užitočné látky. Keď sa odstráni, pacientovi sa podáva diétne a ľahké jedlo.

Čo robiť počas pečeňovej kómy?

V prípade komplikovanej cirhózy je pacient starostlivo sledovaný, pretože sa môže vyvinúť hepatálna kóma. Dá sa to zistiť, ak má pacient nepríjemný zápach z úst.

Ak je pacient v tomto stave, potom zdravotnícky personál každých 24 hodín meria hladinu draslíka v krvi a meria sa všetky ukazovatele stavu pečene. To sa robí s cieľom pochopiť, ako liečiť pacienta.

V stave predkómy sa pacientovi vstrekujú kalórie do žalúdka cez dáždnik, vďaka čomu telo naďalej normálne funguje. Okrem toho je množstvo spotrebovaných bielkovín obmedzené na minimum.

Po prebratí pacienta z tohto stavu lekári povoľujú zvýšený príjem bielkovín. Špecialisti neopúšťajú takého pacienta a sledujú jeho stav.

Ak je osoba v v kóme, potom dostáva všetky potrebné látky a lieky cez IV.

Chirurgická intervencia

Chirurgická intervencia sa používa v extrémnych prípadoch, pretože po takejto operácii môže byť fungovanie orgánu vážne narušené a viesť k smrti.

Chirurgovia môžu vykonať transplantáciu orgánu. Rozsah takejto operácie závisí od toho, ako poškodený je orgán. Lekári vykonávajú úplnú alebo čiastočnú transplantáciu pečene.

Operácia je však kontraindikovaná u pacientov nad 55 rokov a u pacientov s ťažkou žltačkou.

Pred vykonaním operácie lekár podrobne študuje stav pacienta, aby určil, či pacient podstúpi operáciu alebo nie. Aby sa patológia nedostala do takého stavu, skúste túto chorobu brať vážne.

zapechen.ru

Čo je patológia?

Biliárna cirhóza je veľmi zriedkavá forma patológie, takže nie je vždy možné rýchlo stanoviť správnu diagnózu. Ochorenie je vo väčšine prípadov dlhodobo asymptomatické a zistí sa náhodou, pri lekárskom vyšetrení alebo pri diagnostike iných ochorení. Symptómy biliárnej cirhózy sa zvyčajne vyskytujú, keď ochorenie dosiahne ťažké štádium a pacientovi sa nedá pomôcť inak ako transplantáciou orgánu.

Biliárna cirhóza je charakterizovaná nahradením zdravého tkaniva fibróznym tkanivom. K tomu dochádza, keď postihnuté bunky parenchýmu nedokážu zvládnuť svoje funkcie.

Čím viac pečeňových buniek je postihnutých, tým závažnejšie je zlyhanie pečene a tým vyššia je pravdepodobnosť komplikácií: portálna hypertenzia, ascites a poškodenie iných vnútorných orgánov.

Očakávaná dĺžka života s takouto diagnózou priamo závisí od štádia, v ktorom bola choroba zistená. Boli zaznamenané prípady, keď pacienti dve desaťročia nevedeli o patologickom poškodení pečene a známy je aj rýchly vývoj ochorenia, kedy došlo k úmrtiu do 2-3 rokov po vzniku cirhózy.

Okrem toho sa rýchlosť rozvoja ochorenia a proliferácie fibrózneho tkaniva u každého pacienta líši a závisí od mnohých faktorov: stav imunitného systému, vek pacienta, jeho životný štýl a prítomnosť sprievodných ochorení. Vývoj ochorenia možno predpovedať až po kompletnom vyšetrení pacienta, berúc do úvahy rôzne faktory.

Biliárna cirhóza je zvyčajne rozdelená do dvoch foriem - primárnej a sekundárnej, z ktorých každá má svoje vlastné charakteristiky. K rozvoju primárnej formy vraj dochádza vtedy, keď sa ochorenie vyvíja pod vplyvom autoimunitných faktorov a spočiatku vedie k rozvoju cholestázy a až potom prechádza do cirhózy pečene.

Sekundárna biliárna cirhóza je dôsledkom chronických zápalových procesov spojených s poruchou odtoku žlče. Ale bez ohľadu na formu a príčiny ochorenia má biliárna cirhóza bežné príznaky a symptómy.

Primárna forma ochorenia

Až doteraz, napriek mnohým štúdiám, nebolo možné identifikovať presné príčiny vývoja primárnej formy biliárnej cirhózy. S určitosťou je známe, že k poškodeniu pečeňových buniek dochádza pod vplyvom T-lymfocytov, ktorých funkcie sú zamerané na potlačenie životnej aktivity cudzích častíc v tele. Z nejakého dôvodu však T-lymfocyty začnú považovať bunky tela za nebezpečné a začnú ich ničiť.

T lymfocyty začínajú spočiatku napádať malé žlčové cesty, čo vedie k ich deštrukcii a rozvoju cholestázy. Kvôli zadržiavaniu žlče začnú pečeňové bunky trpieť toxickým poškodením, čo vedie k zápalovému procesu v pečeni. Postihnuté hepatocyty sú nahradené vláknitým tkanivom, ktoré tvorí jazvy v orgáne. Bolo zaznamenané, že čím viac postupuje fibróza pečene, tým menej výrazný je zápalový proces.

Etapy

Je obvyklé rozlišovať 4 štádiá vývoja primárnej biliárnej patológie:

1. Prvým je zápal interlobulárnych a septálnych kanálov, ktorý je sprevádzaný vazodilatáciou. Existuje lymfocytová infiltrácia s tvorbou granulómov.
2. Druhým je, že zápalový proces sa šíri do pečeňového parenchýmu, ktorý presahuje hranice portálnych ciest. Väčšina kanálikov je ovplyvnená a zostávajúce neporušené žlčové kanály majú abnormálnu štruktúru.
3. Po tretie, progresívny zápal vedie k výraznejšej cholestáze a v parenchýme sa tvoria zrasty spojivového tkaniva.
4. Štvrtý je charakterizovaný absenciou kanálikov v portálnych priechodoch, začína proces nekrózy pečeňových buniek.

Príčiny, ktoré vedú k poruche imunitného systému, nie sú známe. Mnohí vedci sa však prikláňajú k názoru, že medzi lymfocytmi a histokompatibilnými antigénmi existuje konflikt, charakteristický pre reakciu štep proti hostiteľovi, pretože mechanizmus vývoja cirhózy je veľmi podobný procesom vyskytujúcim sa počas takejto reakcie, ale táto verzia je stále v štádiu posudzovania.

Ako každé autoimunitné ochorenie, biliárna cirhóza v 90% prípadov postihuje ženy po 30-40 rokoch. Preto existujú verzie, že príčinou sú hormonálne zmeny v tele, ako aj fyziologické opotrebovanie organizmu. Biliárna cirhóza primárnej formy má tendenciu sa šíriť v rámci jednej rodiny, čo potvrdzuje dedičnú predispozíciu k ochoreniu.

Symptómy

Spolu s poškodením pečene žlčových ciest je charakteristický súbežný vývoj iných ochorení autoimunitného pôvodu:

1. Systémový lupus erythematosus.
2. Sklerodermia.
3. Reumatoidná artritída.
4. Vaskulitída.
5. Glomerulonefritída.
6. Sjögrenov syndróm.
7. Autoimunitná tyroiditída.

Na samom začiatku ochorenia sa príznaky objavia len u malého počtu pacientov. U väčšiny pacientov sa klinické príznaky vyskytujú iba pri rozsiahlej proliferácii fibrózneho tkaniva.

Hneď prvým a charakteristickým príznakom je svrbenie kože, ku ktorému dochádza v dôsledku veľkého množstva žlčových kyselín, ktoré dráždia nervové zakončenia. Niekedy je svrbenie spočiatku sprevádzané žltačkou, no môže sa objaviť aj v neskorších štádiách. Odborníci tvrdia, že čím neskôr sa žltosť kože objaví, tým je prognóza ochorenia priaznivejšia.

Pavúčie žily a „pečeňové dlane“ sú pri tejto forme ochorenia extrémne zriedkavé. U polovice pacientov sa hyperpigmentované škvrny objavujú v oblasti kĺbov a potom v iných častiach tela. V neskorších štádiách sa pigmentované oblasti kože zahustia a vonkajší klinický obraz sa podobá fokálnej sklerodermii.

Biliárna cirhóza je charakterizovaná výskytom xantelazm v očných viečkach, hrudníku, lakťoch a kolenných kĺboch.

Ďalšie príznaky:

1. Zväčšenie pečene a sleziny sa vyskytuje približne u 60 % pacientov.
2. Dyspeptické poruchy, horkosť v ústach, bolesť v pravom hypochondriu.
3. Všeobecná slabosť, nedostatok chuti do jedla.
4. Suchá koža.
5. Bolesť svalov a kĺbov.
6. Horúčka nízkeho stupňa.

S progresiou cirhózy sa svrbenie stáva konštantným a neznesiteľným. Objavuje sa opuch, vzniká ascites a v dôsledku rozšírenia žíl v pažeráku môže dôjsť k vnútornému krvácaniu.

Diagnostika a liečba

Diagnóza biliárnej cirhózy je založená na údajoch z biochemického krvného testu, detekcie antimitochondriálnych protilátok a inštrumentálnych metód - ultrazvuk, CT a MRI pečene. Pri primárnej biliárnej cirhóze sa zvyšuje aktivita pečeňových enzýmov, zvyšuje sa ESR a koncentrácia žlčových kyselín. Takmer každý pacient má antimitochondriálne protilátky a asi polovica má reumatoidný faktor a antinukleárne telieska.

Primárna biliárna cirhóza je nebezpečná, pretože neexistujú žiadne špeciálne lieky na jej liečbu, takže všetky terapeutické opatrenia sú zamerané na zmiernenie symptómov. Po prvé, pacientom je predpísaná prísna diéta:

1. Nie viac ako 40 g tuku denne.
2. Príjem bielkovín je 80-120 g denne.
3. Odmietnutie potravín obsahujúcich konzervačné látky a farbivá.
4. Vylúčenie alkoholických a sýtených nápojov, silného čaju a kávy.
5. Lekári odporúčajú celoživotné dodržiavanie diéty č.5 a pitný režim 1,5-2 litre čistá voda za deň.

Diéta "Tabuľka č. 5"

Aké lieky sú predpísané:

1. Cytostatiká (Hexalen).
2. Kortikosteroidy (prednizón).
3. Bisfosfonáty (alendronát).
4. Hepatoprotektory (Essentiale, Phosphogliv, Gepabene).
5. Choleretic (Allohol).

Je možné vybrať prostriedky, ktoré potláčajú syntézu kolagénu - Cuprenil, D-penicilamín. Na zmiernenie svrbenia sú vhodné ursosan, rifampicín a fenobarbital. Jedinou metódou, ktorou je možné ochorenie vyliečiť, je transplantácia darcovského orgánu.

Sekundárna cirhóza

Sekundárna biliárna cirhóza, na rozdiel od primárnej, je viac študovaná a pochopená. Vyvíja sa s chronickou stagnáciou žlče v cestách umiestnených vo vnútri a mimo pečene. Čo vedie k sekundárnej biliárnej cirhóze:

1. Vrodené abnormality vo vývoji žlčových ciest.
2. Cholecystolitiáza.
3. Cholestáza.
4. Cysty a iné benígne novotvary.
5. Rakovinové nádory v pankrease.
6. Kompresia žlčových ciest zväčšenými lymfatickými uzlinami (lymfocytárna leukémia, lymfogranulomatóza).
7. Hnisavá alebo primárna cholangitída.
8. Zúženie žlčových ciest po operácii.
9. Cholelitiáza.

Tieto patológie vedú k predĺženej stagnácii žlče a zvýšenému tlaku v žlčových cestách, čo spôsobuje, že začnú napučiavať. Chronický priebeh ochorenia vyvoláva vyčerpanie stien kanálov a žlč preniká do pečeňového parenchýmu. Pod vplyvom kyslej a agresívnej tekutiny sa pečeňové bunky zapália a začína proces nekrózy.

Postihnuté hepatocyty sa postupne nahrádzajú vláknitým tkanivom. Rýchlosť tohto procesu je rôzna – v priemere od 6 mesiacov do 5 rokov. Proces sa zrýchľuje, ak dôjde k bakteriálnej infekcii alebo sa vyvinú komplikácie. Choroba vedie k pretrvávajúcemu zlyhaniu pečene, proti ktorému sa vyvíja konečné štádium - pečeňová kóma.

Prejavy

Príznaky primárnej a sekundárnej biliárnej cirhózy majú veľa spoločného. Ale sekundárne poškodenie pečene sa vyskytuje s rovnakou frekvenciou u oboch pohlaví, zatiaľ čo primárna forma je bežnejšia u žien.

Klinické príznaky progresie ochorenia:

Zapnuté neskoré štádiá pridávajú sa znaky:

• portálna hypertenzia;
• ascites;
• kŕčové žily pažeráka a čriev.

Diagnostika a terapia

Diagnóza sekundárnej biliárnej cirhózy pozostáva zo zberu anamnézy, sťažností pacienta a jeho vyšetrenia. Potom sú predpísané nasledujúce vyšetrenia:

1. Testy krvi a moču.
2. Ultrazvuk pečene.
3. MRI a CT.

Ochorenie je charakterizované zvýšeným výskytom:

• krvný cukor;
• alkalický fosfát;
• cholesterol;
• bilirubín; ALT.

U väčšiny pacientov je diagnostikovaná eozinofília, anémia a zvýšená ESR. Nezabudnite vyhodnotiť množstvo medi v moči - vysoký obsah naznačuje závažnosť procesu. Diagnóza je povinná na identifikáciu cholelitiázy, cholecystitídy, cholangitídy a pankreatických lézií. Ale najviac presná diagnóza diagnostikovaná odberom bioptickej vzorky a histologickým vyšetrením materiálu.

Progresia ochorenia môže byť oneskorená, ak sú odstránené príčiny stagnácie žlče. Preto sa veľmi často uchyľujú k operácii na odstránenie kameňov alebo stentu potrubia. Transplantácia pečene nie vždy prináša pozitívny výsledok, u ¼ pacientov sa ochorenie opakuje.

Ak operácia nie je možná, pacientom sú predpísané hepatoprotektory, vitamíny, antioxidanty, antihistaminiká a antibiotiká, aby sa zabránilo vzniku bakteriálnej infekcie.

Vývoj choroby u detí

Cirhóza v detstve nie je nezvyčajná, ale biliárna forma sa v detstve prakticky nenachádza. Primárna biliárna cirhóza sa zvyčajne vyvíja u pacientov stredného veku, ale sekundárna forma ochorenia sa môže vyskytnúť v dôsledku abnormálneho vývoja žlčových ciest u detí.

Liečba biliárnej cirhózy v detstve si vyžaduje zásah skúsených odborníkov a neustálu diétu. Ak sa ochorenie vyvíja nepriaznivo, vykoná sa transplantácia pečene.

Prognóza a komplikácie

Primárna biliárna cirhóza je primárne nebezpečná, pretože nie je možné zistiť príčinu ochorenia, takže neexistujú žiadne špecifické metódy liečby. Lekári odporúčajú eliminovať všetky faktory, ktoré môžu ovplyvniť autoimunitné procesy:

1. Vyhnite sa fyzickému a nervovému stresu.
2. Vyhnite sa stresovým situáciám.
3. Liečte ohniská infekcie.
4. Normalizujte hormonálne hladiny.

Primárna a sekundárna biliárna cirhóza má bežné komplikácie:

Primárna biliárna cirhóza je často komplikovaná sprievodnými autoimunitnými ochoreniami: systémový lupus, sklerodermia, reumatoidná artritída a iné.

Koža veľmi často trpí v primárnej forme, okrem žltačky a hyperpigmentácie sa často pozoruje vitiligo - vzhľad bielych nepigmentovaných oblastí kože.

Stredná dĺžka života závisí od mnohých faktorov, ale na základe štatistík je možné určiť všeobecné ukazovatele:

1. Primárna forma s hladinou bilirubínu do 100 µmol/l - asi 4 roky života, nad 102 µmol/l - nie viac ako 2 roky.
2. Primárna cirhóza zistená v skorých štádiách a nekomplikovaná - asi 20 rokov.
3. Sekundárna biliárna cirhóza s výraznými príznakmi - 7-8 rokov.
4. Asymptomatický priebeh sekundárnej cirhózy zvyšuje očakávanú dĺžku života na 15-20 rokov.
5. Ťažká cirhóza s komplikáciami - nie viac ako 3 roky.

Priemerné miery naznačujú, že primárne a sekundárne formy cirhózy sú smrteľné do 8 rokov po nástupe symptómov. Je však mimoriadne ťažké presne predpovedať očakávanú dĺžku života, najmä s autoimunitným vývojom ochorenia.

Biliárna cirhóza je nielen najvzácnejšia, ale aj najnebezpečnejšia zo všetkých typov ochorení. Je obzvlášť ťažké predvídať vývoj primárnej cirhózy, ako aj vybrať liečbu alebo prijať preventívne opatrenia. Pre pacientov s biliárnym ochorením pečene je dôležité nevzdávať sa a dodržiavať rady a predpisy ošetrujúceho lekára – správnym prístupom si môžete predĺžiť dĺžku života o niekoľko desaťročí.

simptomov.com

Infekcia ascitickej tekutiny

(CP) často spôsobuje sekundárnu imunodeficienciu. Spontánna bakteriálna peritonitída(SBP) je azda najcharakteristickejšou infekčnou komplikáciou cirhózy pečene: podľa literatúry sa zisťuje u 7–31 % pacientov s ascitom.

Klinický obraz SBP

Klinické príznaky SBP zahŕňajú difúznu bolesť brucha rôznej intenzity, bez jasnej lokalizácie; horúčka a zvyšujúca sa hepatálna encefalopatia bez viditeľných provokujúcich faktorov. U 8–10 % pacientov sa zistí pozitívny príznak peritoneálneho podráždenia. Rigidita brušných svalov je pri napätom ascite zriedkavá. Horúčka s SBP sa pozoruje u 50 % pacientov a môže byť spojená so septickým šokom, telesná teplota často stúpa len na nízke hodnoty. 10–15 % pacientov pociťuje vracanie, hnačku a príznaky črevnej parézy. U mnohých pacientov sa ochorenie prejavuje príznakmi septického šoku s ťažkou hypotenziou, tachykardiou a oligúriou.
U 10–33 % pacientov však nie sú počiatočné príznaky a ochorenie sa zistí náhodne pri vyšetrení ascitická tekutina(AJ). Môže to byť spôsobené tým, že zvyčajne u takýchto pacientov prevažuje klinický obraz hepatálnej encefalopatie, ktorý zakrýva ostatné symptómy.
Väčšina epizód infekcie AF je spôsobená črevnými baktériami. V 70% prípadov sú pôvodcami bakteriálneho ascitu gramnegatívne baktérie Escherichia coli A Klebsiella spp..; 10–20 % tvoria grampozitívne koky ( Streptococcus pneumoniae), často stretávajú Candida albicans. Anaeróbna flóra sa vysieva v 3–4 % prípadov.
Medzi hlavné faktory predisponujúce k infekcii ascitickej tekutiny patria nasledujúce (podľa Arroya V.):
– závažné ochorenie pečeň (hladina bilirubínu v sére nad 3,2 mg / dl, krvné doštičky pod 98 tisíc / ml);
- gastrointestinálne krvácanie;
– obsah AF proteínu je nižší ako 1 g/dl a/alebo C3 zložky komplementu je nižší ako 13 mg/dl;
- Infekcie močových ciest;
- premnoženie baktérií;
– liečebné postupy: močový, intravenózny katéter a/alebo pobyt pacienta na jednotke intenzívnej starostlivosti;
– história epizód SBP.

Diagnóza infekcie ascitickej tekutiny

Vzhľadom na to, že klinické prejavy predmetnej komplikácie sú často nešpecifické, je diagnóza založená na štúdiu AF. Diagnostické kritériá sú uvedené v tabuľke. 10.

Indikácie pre núdzovú diagnostickú paracentézu pre cirhózu sú príznaky infekcie ascitickej tekutiny (bolesť brucha, horúčka, leukocytóza, výskyt alebo zvýšenie hĺbky encefalopatie alebo závažnosť zlyhania obličiek); gastrointestinálne krvácanie alebo hypotenzia.
Samotný SBP je charakterizovaný pozitívnym kultivačným výsledkom AF, obsahom neutrofilov v ňom je viac ako 250 na 1 mm 3 a absenciou intraabdominálneho zdroja infekcie.
V monomikrobiálnom neneutrofilnom bakteriálnom ascite je AF kultúra pozitívna a obsah neutrofilov je nižší ako 250 na 1 mm3. V kultivačne negatívnom neutrofilnom ascite nie je kultivácia AF sprevádzaná bakteriálnym rastom, ale počet neutrofilov presahuje 250 na 1 mm 3 v neprítomnosti intraabdominálneho zdroja infekcie.
Podozrenie na sekundárnu bakteriálnu peritonitídu je možné, keď sa v študovanom AF získa polymikrobiálna kultúra v kombinácii s neutrofilmi presahujúcimi 250 na 1 mm 3 . Tento typ infekcie sa vyskytuje v prípade perforácie čreva. Takíto pacienti vyžadujú naliehavú chirurgickú intervenciu.
Polymikrobiálny bakteriálny ascites je iatrogénny stav spôsobený poranením čreva počas paracentézy. Výsledok kultivácie je pozitívny, ale polymikrobiálny bakteriálny ascites zvyčajne nespôsobuje zvýšenie neutrofilov a sám sa upraví.
Spontánny bakteriálny pleurálny empyém sa vyskytuje u pacientov s hydrotoraxom v neprítomnosti pneumónie (vývoj a liečba sú rovnaké ako pri SBP).

Antibakteriálna liečba sa predpisuje pacientom so samotným SBP, kultivačne negatívnym neutrofilným ascitom a monomikrobiálnym neutrofilným bakteriálnym ascitom s klinickými prejavmi infekcie. Liekom voľby je cefalosporínové antibiotikum 3. generácie cefotaxím: užívajú sa 2 g každých 8 hodín počas 5–7 dní (účinné v 90 % prípadov). Ďalšie lieky v tejto skupine zahŕňajú ceftriaxón a cefonicíd. Alternatívnou liečebnou metódou je kombinácia 1 g amoxicilínu a 0,2 g kyseliny klavulanovej každých 6 hodín, táto terapia je účinná u 85 % pacientov. Podávanie ofloxacínu 400 mg 2-krát denne perorálne pri nekomplikovanom SBP je rovnako účinné ako intravenózny cefotaxím. Pacientom, ktorí sú profylakticky liečení chinolónmi, sa predpisuje cefotaxím.

Hodnotenie účinnosti liečby

Európska spoločnosť pre štúdium ascitu odporúča zopakovať štúdiu AF po 2 dňoch. Účinnosť antibiotickej terapie je daná vymiznutím klinických príznakov a znížením počtu neutrofilov v AF o viac ako 25 %. Antibiotikum by sa malo nahradiť s prihliadnutím na citlivosť izolovaného mikroorganizmu. Ak je liečba neúčinná, je potrebné pamätať aj na možnosť vzniku sekundárnej peritonitídy. Očakávaná dĺžka života pacientov po epizóde SBP je 1 rok v 30–50 % prípadov a 2 roky v 25–30 %.
Najdôležitejším negatívnym prediktorom prežitia je rozvoj zlyhania obličiek pred epizódou SBP. Predpísanie albumínu v dávke 1,5 g na 1 kg telesnej hmotnosti v deň diagnózy a 1 g/1 kg počas nasledujúcich 3 dní môže znížiť počet úmrtí z 30 na 10 %. Ďalšie faktory spojené so zvýšenou mortalitou zahŕňajú: vyšší vek, pozitívnu kultiváciu ascitickej tekutiny a vysoké hladiny bilirubínu.

Prevencia

Keďže opakované epizódy SBP sa vyskytujú u 70 % pacientov a sú hlavnou príčinou smrti, títo pacienti by mali byť zaradení na čakaciu listinu na transplantáciu pečene. U takýchto pacientov je indikovaná profylaxia infekcie AF liekmi zo skupiny fluorochinolónov (norfloxacín, ciprofloxacín) nepretržite, až do vymiznutia ascitu alebo transplantácie pečene. IN na preventívne účely Antibakteriálne látky sú tiež predpísané v prípade krvácania z horného gastrointestinálneho traktu, bez ohľadu na prítomnosť alebo neprítomnosť ascitu. Liekom voľby je norfloxacín v dávke 400 mg 2-krát denne per os alebo nazogastrickou sondou po dobu najmenej 7 dní. Pred začatím preventívneho kurzu je potrebné vylúčiť prítomnosť SBP alebo inej infekcie.

Hepatorenálny syndróm

Hepatorenálny syndróm(HRS) je funkčné zlyhanie obličiek, ktoré prebieha bez organických zmien v obličkách. Medzinárodná spoločnosť pre štúdium ascitu odporúča na stanovenie diagnózy HRS použiť nasledujúce kritériá (Salerno F., Gerbes A., Gines P., Wong F., Arroyo V.):
- cirhóza pečene s ascitom;
– sérový kreatinín nad 1,5 mg/dl (viac ako 133 mmol/l);
- po 2-dňovom vysadení diuretickej liečby a podávaní tekutín s albumínom nedochádza k poklesu sérového kreatinínu pod 1,5 mg/dl (133 mmol/l) (odporúčaná dávka albumínu je 1 g na 1 kg telesnej hmotnosti denne hore do maximálnej dávky 100 g/deň);
- neexistujú žiadne iné dôvody na rozvoj zlyhania obličiek (šok, sepsa, zníženie objemu cirkulujúcej plazmy, užívanie nefrotoxických liekov);
– parenchýmové ochorenia obličiek sú vylúčené pri proteinúrii viac ako 500 mg/deň, mikrohematúrii (viac ako 50 červených krviniek v zornom poli) a/alebo zmenách obličiek počas ultrasonografie.
U pacientov s dekompenzovanou cirhózou sa nakoniec vyvinie a progreduje funkčné zlyhanie obličiek. Približne u 15% pacientov sa HRS vyvinie do 6 mesiacov od prvej hospitalizácie pre ascites, u 40% - do 5 rokov.

Klasifikácia

Je možné vyvinúť dva typy hepatorenálneho syndrómu. HRS typu 1 postupuje s rýchlou dekompenzáciou a hladiny kreatinínu v sére zvyčajne presahujú 2,5 mg/dl. Tento syndróm sa často vyskytuje na pozadí SBP, alkoholickej hepatitídy alebo volumetrickej paracentézy bez následnej náhrady albumínu. Bez liečby alebo transplantácie pečene žijú pacienti s HRS 1. typu nie dlhšie ako 2 týždne.
HRS typu 2 sa vyskytuje u pacientov s dekompenzovaným ochorením pečene a je úzko spojená s rezistentným ascitom. Vyznačuje sa pomalým priebehom, menej závažným zlyhaním obličiek (sérový kreatinín nepresahuje 1,5–2,5 mg/dl).

Klinické príznaky a symptómy

Neexistujú žiadne špecifické klinické príznaky HRS. Klinické príznaky sú určené kombináciou akútneho zlyhania obličiek s progresívnym zlyhaním pečene a portálnou hypertenziou. Charakterizovaný smädom, apatiou a slabosťou. U pacientov brucho zväčšuje objem, klesá arteriálny tlak(BP), žltačka sa môže zvýšiť. Typické renálne príznaky zahŕňajú oligúriu, zníženú renálnu filtračnú funkciu s miernym zvýšením sérového kreatinínu a dusíka močoviny v krvi. Zároveň je celkom zachovaná koncentračná schopnosť obličiek. Proteinúria a zmeny v močovom sedimente sú minimálne a zriedkavo zistené. V terminálnom štádiu sa môže vyskytnúť hyperkaliémia a hypochlorémia.

Diagnostika

Ak má pacient ťažký ascites bez odpovede na liečbu, arteriálnu hypotenziu alebo hyponatriémiu, treba pamätať na pravdepodobnosť vzniku HRS. Diagnóza je založená na kritériách IAC (International Ascites Club, 1996). Na stanovenie diagnózy musia byť splnené všetky kritériá. Po zistení zlyhania obličiek sa diagnóza HRS vykoná vylúčením. Je potrebné dôsledne vylúčiť prerenálne zlyhanie obličiek, ktoré sa vyvíja so stratou tekutín, hemodynamickým a septickým šokom vedúcim k akútnej tubulárnej nekróze, užívaním nefrotoxických liekov, chronickým ochorením obličiek a obštrukciou močových ciest. HRS sa diagnostikuje, keď sa vylúčia všetky ostatné príčiny zlyhania obličiek a lieči sa hypovolémia a sepsa. Súčasne je možné kombinovať HRS s inou obličkovou patológiou, ktorá v súčasnosti neurčuje závažnosť stavu pacienta.

Odlišná diagnóza

Najčastejšie treba HRS odlíšiť od akútnej tubulárnej nekrózy pri toxických nefropatiách, nefritíde, ťažkej infekcii (sepsa, akútna cholangitída, leptospiróza, horúčka), anúrii pri dekompenzovanom srdcovom zlyhaní.

Pri akútnej tubulárnej nekróze je možné poškodenie obličiek v dôsledku nefrotoxického účinku látky, ktorá viedla k akútne zlyhanie pečene– OPN (acetominofén, muchotrávka), alebo v dôsledku pôsobenia antibiotík, RTG kontrastných látok. Renálne zlyhanie u pacientov s cirhózou môže byť spôsobené nie HRS (tabuľka 11), ale predchádzajúcimi ochoreniami obličiek (glomerulonefritída, pyelonefritída atď.). Bez predchádzajúcej patológie pečene sa akútne zlyhanie obličiek vo väčšine prípadov vyskytuje pri akútnej vírusovej hepatitíde. Vírusová hepatitída spôsobuje rozvoj glomerulonefritídy, IgA nefropatie a kryoglobulinémie. Primárna sklerotizujúca cholangitída je spojená s membranóznou a membranózno-proliferatívnou glomerulonefritídou, vaskulitídou s antineutrofilnými protilátkami a tubulointersticiálnou nefritídou.
Niektoré ochorenia sa vyskytujú pri súčasnom poškodení pečene a obličiek: sarkoidóza, amyloidóza, systémový lupus erythematosus, Sjogrenov syndróm, nealkoholická steatohepatitída pri diabetes mellitus s diabetickou nefropatiou, polycystické ochorenie pečene, šok, sepsa a obehové zlyhanie. Poškodenie obličiek (intersticiálna nefritída) je možné u pacientov s patológiou pečene po užití určitých liekov, najmä aminoglykozidov. Súbežné užívanie inhibítorov angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (alebo blokátorov angiotenzínových receptorov) a nesteroidné protizápalové fondy(NSAID) spôsobuje pokles krvného tlaku, zníženie glomerulárnej filtrácie a rozvoj prerenálneho hemodynamického zlyhania obličiek.

Liečba HRS sa uskutočňuje na pozadí prebiehajúcej terapie zlyhania pečene. V prípade potreby sa vykoná paracentéza s následným podaním albumínu, ale najlepšou liečebnou metódou je nepochybne transplantácia pečene. Z farmakologických látok sa za lieky voľby považujú systémové vazokonstriktory a plazmatické expandéry (obr. 6).
Vazokonstriktory predpísané vzhľadom na skutočnosť, že počiatočným článkom v patogenéze HRS je rozšírenie tepien vnútorných orgánov, spôsobené aktiváciou endogénnych vazokonstrikčných systémov s čiastočným spazmom obličkových ciev. Intravenózne podanie terlipresínu samotného alebo v kombinácii s albumínom ako náhrada plazmy významne zlepšuje funkciu obličiek a znižuje hladiny kreatinínu v sére pod 1,5 mg/dl u 60–75 % pacientov liečených počas 5 dní. V týchto štúdiách sa nevyskytli žiadne opakované prípady rozvoja HRS.
Albumín používa sa prvý deň v dávke 1 g na 1 kg telesnej hmotnosti, ďalšie dni 20–40 g, terlipresín 0,5 mg intravenózne každé 4 hodiny, maximálna dávka 2 mg každé 4 hodiny Terlipresín nie je registrovaný v mnohých krajinách, napríklad v USA a Rusku, je preto možné použiť midodrín (agonista alfa-adrenergných receptorov) spolu s oktreotidom (analóg somatostatínu a inhibítor glukagónu) a albumínom. Albumín sa predpisuje v rovnakej dávke - perorálne 2-krát denne, midodrin - v dávke 2,5-7,5 mg (maximálne 12,5 mg), oktreotid - subkutánne 2-krát denne v dávke 100 mg (maximálne 200 mg). Taktiež norepinefrín, ďalší agonista alfa-adrenergných receptorov, sa môže použiť spolu s albumínom v dávke 0,5–3 mg/hod intravenózne cez infúznu pumpu alebo dopamín – 100 mg počas 12 hodín (ak nedôjde k zvýšeniu diurézy počas v stanovenom čase, podávanie dopamínu sa musí zastaviť).
Dĺžka liečby je 1–2 týždne, cieľom je znížiť hladiny kreatinínu v sére pod 1,5 mg/dl. Nemali by sme zabúdať, že pri užívaní vazokonstriktorov, kŕčovitých bolestiach brucha, nevoľnosti, vracaní, bolesť hlavy. Dôvodom je zvýšenie tonusu hladkého svalstva cievnej steny, čo vedie k zúženiu žíl a venulov najmä v brušnej dutine. Počas liečby je potrebné sledovať hemodynamické parametre (pulz, krvný tlak). Niektoré štúdie ukázali, že pacienti, ktorí reagujú na liečbu (keď hladina kreatinínu v sére klesne na 1,5 mg/dl), prežívajú lepšie ako pacienti, ktorí nereagujú.
Hlavným cieľom medikamentóznej liečby HRS je teda normalizácia funkcie obličiek, po ktorej nasleduje transplantácia pečene. Pacienti úspešne liečení pred transplantáciou pečene analógmi vazopresínu a albumínom majú podobné výsledky po transplantácii a mieru prežitia ako pacienti po transplantácii bez HRS. To podporuje myšlienku, že pred transplantáciou pečene by liečba HRS mala byť agresívna, pretože zlepšuje funkciu obličiek a vedie k priaznivejším výsledkom. Môže zlepšiť funkciu obličiek transjugulárny portosystémový skrat(TIPY).
Dôležitú úlohu zohrávajú preventívne opatrenia. Existujú dve klinické situácie, kedy je možné zabrániť rozvoju HRS, najmä pri spontánnej bakteriálnej peritonitíde a alkoholickej hepatitíde. Pri SBP sa predpisuje albumín v dávke 1,5 g na 1 kg telesnej hmotnosti intravenózne v deň diagnózy a ďalší 1 g sa podáva o 48 hodín neskôr Výskyt HRS u takýchto pacientov klesá z 30 na 10 %, a podľa toho sa zlepšuje prežitie. Predpisovanie 400 mg pentoxifylínu 2-3-krát denne perorálne počas jedného mesiaca pacientom s alkoholickou hepatitídou znižuje výskyt HRS a mortalitu z 35 a 46 % na 8 a 24 %, v uvedenom poradí.

Portálna hypertenzia, krvácanie z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka

Krvácanie z kŕčové žily(VRV) pažeráka a žalúdka je kritický stav, pri ktorom viac ako 20 % pacientov zomrie v priebehu nasledujúcich 6 týždňov. U 30 % pacientov s vírusovou cirhózou pečene sa pažerákové varixy tvoria v r.
po dobu 5 rokov, s alkoholickou cirhózou - v 50% prípadov do 2 rokov.
Kŕčové žily pažeráka a žalúdka s krvácaním z nich - klinický prejav portálna hypertenzia(PG). V súčasnosti je akceptovaná nasledujúca definícia: PG je komplex klinických symptómov, ktorý sa hemodynamicky prejavuje patologickým zvýšením gradientu portálneho tlaku, ktorý je sprevádzaný tvorbou portosystémových kolaterál, cez ktoré je krv odvádzaná z portálnej žily obchádzajúcou pečeň. Portálový tlakový gradient je rozdiel medzi tlakom na portáli a spodná dutá ve nie (IVC), normálne je 1–5 mm Hg. čl. Portálna hypertenzia sa stáva klinicky významnou, keď sa gradient portálneho tlaku zvýši na viac ako 10 mmHg. čl. Nižšie a na obr. Obrázok 7 predstavuje klasifikáciu PG na základe lokalizácie portálového bloku.

Klasifikácia portálnej hypertenzie

1. Suprahepatálna

Trombóza pečeňových žíl (Budd-Chiariho syndróm, nádorová invázia)
Obštrukcia dolnej dutej žily (membrána v lúmene IVC, invázia nádoru)
Ochorenia kardiovaskulárneho systému (konstriktívna perikarditída, ťažká trikuspidálna regurgitácia)

2. Intrahepatálna

Presinusoidálny

Rendu-Oslerova choroba
Vrodená fibróza pečene
Trombóza vetiev portálnej žily (závažná bakteriálna cholangitída, zhubné novotvary)
Primárna biliárna cholangitída, primárna sklerotizujúca cholangitída
Granulomatóza (schistosomiáza, sarkoidóza, tuberkulóza)
Chronická vírusová hepatitída

Myeloproliferatívne ochorenia
Nodulárna regeneračná hyperplázia
Idiopatická (necirhotická) portálna hypertenzia
· Wilsonova choroba
Hemochromatóza
· Polycystické
Amyloidóza
· Vystavenie toxickým látkam (meď, arzén, 6-merkaptopurín)

Sínusový ja

· Všetky skrinky CPU
Akútna alkoholická hepatitída
Ťažká vírusová hepatitída
Akútna stukovatenie pečene tehotná žena
Toxicita vitamínu A
Systémová mastocytóza
Pečeňová purpura
Cytotoxické lieky

Postsinusoidný

Veno-okluzívne ochorenie
Alkoholická centrilobulárna hyalínová skleróza

3. Subhepatálna

Trombóza portálnej žily
Cavernózna transformácia portálnej žily
Trombóza slezinnej žily
Viscerálna arteriovenózna fistula
Idiopatická tropická splenomegália

Klinické prejavy portálnej hypertenzie

Pri vyšetrovaní pacienta možno identifikovať rozšírené žily prednej brušnej steny, ktoré sa rozchádzajú od pupka (medúza capa). Častejšie je však v epigastrickej oblasti viditeľná jedna alebo viac safénových žíl. Niekedy je možné počuť vaskulárne venózne zvuky v periumbilikálnej oblasti. Zväčšená slezina je jedným z najdôležitejších diagnostických príznakov PG. Hustá pečeň naznačuje cirhózu, mäkká pečeň naznačuje extrahepatálny portálny blok. Prítomnosť ascitu pri cirhóze naznačuje vývoj zlyhania pečene. Anorektálne kŕčové žily treba odlíšiť od hemoroidov, ktoré nesúvisia s PG.

Diagnostika

U pacienta s ochorením pečene na rozvoj PH poukazujú tieto klinické príznaky: splenomegália, ascites, hepatálna encefalopatia a pažerákové varixy. Naopak, ak sa zistí niektorý z týchto príznakov, je potrebné vylúčiť PG a CP.
Nepriamym potvrdením diagnózy PG je detekcia pažerákových varixov počas ezofagogastroduodenoskopia(EGDS). Pri absencii kŕčových žíl sa vyžaduje, aby sa EGD vykonávala aspoň raz za 2 roky a ak je prítomná, ročne. Okrem toho sa pri vykonávaní EGD nevyhnutne posudzuje riziko krvácania z pažeráka a/alebo žalúdka a podľa toho aj potreba preventívnej liečby.

Klasifikácia kŕčových žíl pažeráka podľa ich veľkosti

· Stupeň I – jednotlivé žily, ktoré sa pri stlačení endoskopom zmenšujú
· Stupeň II - niekoľko stĺpcov žíl, ktoré sa po obvode pažeráka nespájajú, ale pri stlačení endoskopom sa nezmenšujú
Stupeň III – žily sa spájajú po celom obvode pažeráka
V prípade intolerancie na endoskopiu je možné použiť videokapsulu, avšak túto metódu diagnostiky závažnosti PG je potrebné ešte zdokonaliť.
Pri vykonávaní ultrazvuku príznaky PG zahŕňajú rozšírenie portálnej žily na 13 mm alebo viac, zníženie rýchlosti prietoku krvi v nej alebo retrográdny prietok krvi, výskyt portakaválnych kolaterál (paraumbilikálna žila, kŕčové žily slezinovej žily , atď.). Na diagnostiku PG sa menej často vykonávajú štúdie, ako je počítačová tomografia brušných orgánov a rádionuklidové skenovanie pečene. Venografia (slezinná alebo transhepatálna portografia) nám v prípade potreby umožňuje identifikovať úroveň a pravdepodobne aj príčinu poruchy portálneho prietoku krvi. Tlak v portálnej žile možno vyhodnotiť pomocou balónikového katétra, ktorý sa zavedie cez femorálnu alebo jugulárnu žilu do malej pečeňovej žily, kým sa nezastaví. V prípade potreby sa tlak v portálnej žile stanoví priamo perkutánnou transhepatálnou katetrizáciou alebo nepriamo transjugulárnou katetrizáciou jednej z pečeňových žíl, pri ktorej sa meria tlak v pečeňovej žile a tlak v zaklinení pečeňovej žily. Ten sa zvyšuje v sínusovom (vrátane cirhózy) a postsinusoidálnom PG, ale nemení sa v presinusoidálnom PG.
„Zlatým štandardom“ pri hodnotení PH a jej závažnosti je portálny tlakový gradient.
Ak sú potrebné ďalšie informácie (napríklad pri príprave na portokaválnu anastomózu) alebo z nejakého dôvodu nie je možná perkutánna transhepatálna katetrizácia portálnej žily, priechodnosť portálnej žily a smer prietoku krvi v nej možno posúdiť pomocou nepriamych portografia, pri ktorej sa kontrastná látka vstrekuje do osi celiakie, sleziny alebo hornej mezenterickej artérie.

Odlišná diagnóza

Zdrojom krvácania pri PG môžu byť kŕčové žily pažeráka, žalúdka a portálna hypertenzná gastropatia. Okrem toho je potrebné odlíšiť krvácanie z varixov od krvácania z erozívnych a ulceróznych lézií žalúdka a dvanástnik(DPK). Medzi zriedkavé príčiny krvácania z horného gastrointestinálneho traktu je potrebné poznamenať angiodyspláziu ciev žalúdka a čriev (ochorenie Weber-Osler-Rendu), prasknutie aneuryzmy aorty (zvyčajne do lúmenu dvanástnika), tuberkulózu a syfilis žalúdka, hypertrofická polyadenomatózna gastritída (Menetrierova choroba), cudzie telesá
žalúdka, nádory pankreasu, poškodenie žlčových ciest alebo prasknutie cievnych útvarov pečene, poruchy zrážanlivosti krvi.

Liečba akútneho varixového krvácania

Algoritmus liečby akútneho krvácania z varixov je znázornený na obr. 8. V súlade s mechanizmom znižovania portálneho tlaku sú všetky lieky s lieková terapia portálnej hypertenzie možno rozdeliť do dvoch hlavných skupín.
Skupina 1 – vazodilatanciá ovplyvňujúce dynamickú zložku portálnej rezistencie (nitráty – izosorbid 5-mononitrát). Dusičnany sa zriedkavo používajú ako monoterapia a zvyčajne sa používajú v kombinácii s vazopresínom.
Skupina 2 - vazokonstriktory, ktoré znižujú portálny tlak, spôsobujú splanchnickú vazokonstrikciu a v dôsledku toho znižujú objem portálnej krvi. Priame vazokonstriktory zahŕňajú vazopresín a jeho syntetický analóg terlipresín. Tieto lieky priamo ovplyvňujú bunky hladkého svalstva ciev. Mechanizmus účinku nepriamych vazokonstriktorov je spojený s inhibíciou aktivity endogénnych vazodilatátorov (najmä glukagónu). Do tejto skupiny patrí somatostatín a jeho syntetický analóg oktreotid.
Vasopresín sa najskôr podáva intravenózne (viac ako 20 minút) v dávke 20 jednotiek na 100 ml 5% roztoku glukózy, potom sa prejde na pomalú infúziu lieku, ktorá sa podáva počas 4–24 hodín rýchlosťou 20 jednotiek. za 1 hodinu až do úplného zastavenia krvácania. Kombinácia vazopresínu s glyceryltrinitrátom môže znížiť závažnosť systémových vedľajších účinkov vazopresínu. Terlipresín sa podáva najprv ako bolusová injekcia v dávke 2 mg a potom intravenózne v dávke 1 mg každých 6 hodín. Oktreotid sa podáva ako bolusová dávka 25–50 mcg, po ktorej nasleduje kontinuálna infúzia 25–50 mcg/hodinu.
Ak je krvácanie z kŕčových žíl pažeráka malého objemu a hemodynamické parametre sú stabilné, je vhodné vykonať endoskopická sklerotizujúca terapia. Paravazálne alebo intravazálne podanie sklerozantov (polidokanol alebo etoxysklerol) pomáha zastaviť krvácanie u viac ako 70 % pacientov.
V prípade masívneho krvácania, keď terapia skleroterapiou nie je možná z dôvodu zlej viditeľnosti, sa uchýlite k balónová tamponáda kŕčové žily pažeráka pomocou sondy Sengstaken-Blakemore alebo (ak sú kŕčové žily lokalizované vo funde žalúdka) Lintonovej-Nahlassovej sondy. Sonda je inštalovaná nie dlhšie ako 12–24 hodín U niektorých pacientov sa po jej odstránení môže obnoviť krvácanie.
Neschopnosť zastaviť krvácanie z kŕčových žíl pažeráka, jeho rýchly návrat po počiatočnej hemostáze, ako aj nutnosť použitia veľkých dávok krvnej konzervy (viac ako 6 dávok v priebehu 24 hodín) sú indikáciou pre chirurgická liečba (bypassové operácie, transsekcia pažeráka).
Odporúčania na liečbu akútneho krvácania z varixov možno zhrnúť nasledovne.
1. Najlepšie je použiť kombináciu vazoaktívnych liekov (čo najskôr, najlepšie počas transportu na kliniku) a endoskopických výkonov.
2. Je možné použiť terlipresín, somatostatín, oktreotid, vazopresín v kombinácii s nitroglycerínom. Liečba liekom môže trvať až 2-5 dní.
3. Endoskopické legovanie pažerákových varixov alebo skleroterapia je taktikou voľby pri akútnom krvácaní v tejto oblasti. Pri krvácaní zo žalúdočných varixov je lepšie použiť endoskopickú obturáciu tkanivovým lepidlom.
4. Endoskopické vyšetrenie (a liečba) sa má vykonať do 12 hodín od začiatku krvácania.
5. Všetci pacienti vyžadujú profylaktické podávanie širokospektrálnych antibiotík.
6. Ak je endoskopická a medikamentózna liečba neúčinná, odporúča sa TIPS.

Prevencia

Primárna prevencia varixové krvácanie sa vykonáva u pacientov s cirhózou triedy A a B podľa Childa-Pugha s kŕčovými žilami nízkeho stupňa a/alebo portálnou hypertenznou gastropatiou. Na to sa používajú neselektívne betablokátory (propranolol, nadolol, timolol), ktoré znižujú riziko prvého krvácania približne o 30–40 %. Lieky sa predpisujú v dávke, ktorá zníži pokojovú srdcovú frekvenciu o 25 %, alebo, ak je srdcová frekvencia spočiatku nízka, na 55 úderov za minútu. Dávky propranololu sa pohybujú od 80 mg/deň perorálne (počiatočná dávka) do 320 mg/deň (maximálna dávka). V prípade kontraindikácií je alternatívou použitie izosorbid-5-mononitrátu. Keď sa dosiahnu cieľové dávky betablokátorov, gradient portálneho tlaku sa zníži na menej ako 10 mm Hg. Art., čo znižuje riziko krvácania.
Endoskopická ligácia pažerákových varixov je indikovaná na prevenciu krvácania u pacientov so stredne veľkými až veľkými pažerákovými varixmi.
Sekundárna prevencia by sa malo začať čo najskôr, pretože prvá epizóda gastrointestinálneho krvácania u pacientov s cirhózou je v 60 % prípadov sprevádzaná jeho recidívou. Pacientom bez primárnej prevencie sa predpisujú betablokátory alebo sa vykonáva endoskopická ligácia, prípadne sa odporúča kombinácia oboch metód. Pacienti liečení betablokátormi podstupujú endoskopickú ligáciu varixov od 6. dňa od okamihu prvého krvácania.

Dilučná hyponatrémia

Dilučná hyponatriémia alebo dilučná hyponatriémia u pacientov s cirhózou je klinický syndróm a je diagnostikovaná na základe nasledujúcich príznakov:
– zníženie hladiny sodíka v sére ≤130 mmol/l;
- zvýšenie objemu extracelulárnej tekutiny;
- prítomnosť ascitu a/alebo periférneho edému.
Dilučná hyponatriémia sa vyskytuje v priemere u tretiny (30–35 %) hospitalizovaných pacientov s cirhózou a ascitom. Treba ju odlíšiť od skutočnej hyponatriémie, ktorá sa vyvíja so znížením objemu cirkulujúcej plazmy v dôsledku predávkovania diuretikami u pacientov bez ascitu a edému.
Za predisponujúce faktory pre rozvoj dilučnej hyponatriémie sa považuje užívanie NSAID a vykonávanie objemovej paracentézy bez následného podania roztokov na náhradu plazmy.

Klinické prejavy

U pacientov s cirhózou sa dilučná hyponatrémia zvyčajne rozvinie počas niekoľkých dní až týždňov, hoci sú možné aj akútne stavy. U väčšiny pacientov sa hladina sodíka v sére pohybuje od 125 do 130 mmol/l, ale u niektorých môže klesnúť na 110 až 125 mmol/l. Klinicky sa hyponatriémia prejavuje nevoľnosťou, vracaním, apatiou, anorexiou, letargiou, kŕčmi, dezorientáciou a bolesťami hlavy. Neurologické symptómy, vznikajúce z tohto stavu, môže byť ťažké odlíšiť od prejavov hepatálnej encefalopatie.

Prvým krokom v liečbe dilučnej hyponatriémie je obmedzenie príjmu tekutín a vysadenie diuretík (hladiny Na pod 125 mmol/l). Obmedzenie objemu tekutín na 1 liter za deň zabráni ďalšiemu poklesu hladiny sodíka, ale nespôsobí jej zvýšenie. Okrem obmedzenia príjmu tekutín by pacienti mali dodržiavať diétu bez soli. Za týchto podmienok nie je vhodné podávať hypertonické soľné roztoky pre ich nízku účinnosť, dodatočné zvýšenie objemu extracelulárnej tekutiny a možné zhoršenie edému a ascitu.
V niektorých prípadoch, určených individuálne v závislosti od stavu pacienta, je potrebná korekcia hyponatriémie.
Dávka izotonického roztoku sodíka sa vypočíta takto: požadované množstvo Na, mmol = (požadovaná hladina Na – reálna úroveň Na) x telesná hmotnosť, kg x 0,6, kde 0,6 je koeficient.
Keďže 1 liter 0,9 % roztoku NaCl obsahuje 390 mmol Na, je potrebné pacientovi v kombinácii s koloidmi (albumínom) podať množstvo 0,9 % roztoku NaCl = požadované množstvo Na/390 mmol Na.
Diferenciálna diagnostika hyponatriémie sa vykonáva s hypoosmolálnou hyponatriémiou.

■ Primárna strata sodíka

1. Vonkajšia strata
2. Straty cez gastrointestinálny trakt
3. Straty obličiek

■ Primárna hyperhydrémia

1. Hypersekrécia ADH (antidiuretický hormón)
2. Nedostatočnosť nadobličiek
3. Hypotyreóza
4. Chronické zlyhanie obličiek

V súčasnosti prebiehajú multicentrické skúšky Klinické štúdie Fáza III o použití antagonistov špecifických V2 receptorov antidiuretického hormónu (satavaptan, tolopvaptan).

Záver

Za posledných 15–20 rokov sa skúmaniu cirhózy pečene a jej komplikácií venovalo mnoho klinických a experimentálnych štúdií. V štúdiu etiologických a predisponujúcich faktorov k tomuto ochoreniu sa dosiahol pokrok a uplatňujú sa nové liečebné metódy. Mnohé otázky patogenézy komplikácií cirhózy však zostávajú nedostatočne preskúmané a výsledky vedeckého výskumu realizovaného týmto smerom sú rozporuplné. Jediným účinným spôsobom, ako radikálne pomôcť tejto kategórii pacientov, je transplantácia pečene, ktorú, žiaľ, nie je vždy možné vykonať včas. Správne zvolená taktika na liečbu komplikácií cirhózy pečene je veľmi náročná úloha, ale jej implementácia umožní pacientom bezpečne čakať na transplantáciu orgánu.

Dodatok 2

Diéta s nízkym obsahom sodíka

Ak vám bola odporučená diéta s obmedzeným príjmom sodíka, pridávanie soli do jedla je vylúčené a celkové množstvo sodíka by nemalo presiahnuť 1,5–2 g denne. Obmedzenie sodíka vedie k zníženiu dávky diuretík, rýchlejšiemu vyriešeniu ascitu a kratšej dĺžke hospitalizácie.

Ako dodržiavať diétu s obmedzením sodíka

· Do jedla nepridávajte soľ (soľnička by nemala byť na stole!!!)
· Veďte si potravinový denník, aby ste mohli sledovať množstvo sodíka, ktoré získate z jedla.
· Nekonzumujte konzervované, hotové mrazené, sušené potraviny, omáčky vyrobené v továrni
· Vyhýbajte sa rýchlemu občerstveniu
· Vyhnite sa akýmkoľvek výrobkom obsahujúcim prášok do pečiva (prášok do pečiva) a sódu bikarbónu (koláče, sušienky, koláče, pečivo)
· Na zlepšenie chuti jedla používajte čerstvé alebo sušené bylinky (nie hotové balené koreniny!!!), citrónovú šťavu, balzamikový ocot, papriku, cibuľu a cesnak
· Buďte trpezliví – prispôsobenie sa diéte s nízkym obsahom sodíka vám môže trvať niekoľko týždňov

Pamätajte, že niektorí lieky môže obsahovať veľké množstvo sodíka, najmä nesteroidné protizápalové lieky. Antibiotiká na intravenózne podanie obsahujú v priemere 2,1–3,6 mmol sodíka na gram a množstvo v infúznych roztokoch je uvedené na fľaštičke.
Ak dostávate diuretiká, veďte si denné záznamy o svojej telesnej hmotnosti, dennom výdaji moču (rozdiel medzi tekutinou, ktorú vypijete a tekutinou, ktorú vylúčite), objeme brucha (meranom krajčírskym metrom na úrovni pupka) a množstvo sodíka, ktoré získate z potravy. Strata hmotnosti by nemala presiahnuť 1000 g za deň u pacientov s ascitom a periférnym edémom a 500 g za deň len v prítomnosti ascitu. Správne dodržiavanie odporúčaní lekára vám umožní predchádzať komplikáciám diuretickej terapie a skrátiť dĺžku hospitalizácie.

Približný obsah sodíka v dennej strave pre pacienta s cirhózou pečene

· Raňajky

Krupicová kaša so smotanou a cukrom alebo pečeným ovocím ≈20 mg
1 vajce ≈170 mg
50–60 g chleba s nesoleným maslom a marmeládou (rôsol alebo med) ≈220 mg
Čaj alebo káva s mliekom ≈10 mg

· Večera

Zeleninový šalát ≈50–70 mg
Polievka bez soli ≈ 800–1000 mg
90 g bielej ryby ≈ 150 mg
Zemiaky 3 ks.≈ 20 mg
Ovocie (čerstvé alebo pečené) ≈15–30 mg

· Olovrant

50–60 g chleba ≈ 220 mg
Nesolené maslo, džem alebo paradajky ≈5–10 mg

· Večera

Zelení alebo šalát ≈ 16–30 mg
Kyslá smotana ≈ 40 mg
100 g hovädzieho mäsa, hydiny ≈80 mg
Cestoviny ≈ 10 mg
Ovocie (čerstvé alebo pečené) alebo želé vyrobené z ovocnej šťavy a želatíny ≈ 15–30 mg
Čaj alebo káva s mliekom ≈ 10 mg

Celkom: 1900 – 2000 mg sodíka denne.

Primárna biliárna cirhóza od etiológie po liečbu

Primárna biliárna cirhóza (PBC) -

chronické progresívne ochorenie pečene s prevažujúcim poškodením intrahepatálnych žlčových ciest a rozvojom chronickej intrahepatálnej cholestázy, vedúcej k tvorbe fibrózy a cirhózy pečene. Ochorenie postihuje prevažne ženy v mladom a strednom veku (90 % pacientov nie sú zaznamenané žiadne rasové alebo národnostné charakteristiky).

Prevalencia tejto choroby, ktorá sa predtým považovala za zriedkavú, sa v moderných podmienkach stáva veľmi významnou a predstavuje 3,5 až 15 prípadov na 100 tisíc obyvateľov. Nárast incidencie je spojený so zlepšením diagnostických metód, možnosťou vykonávania automatizovaných biochemických štúdií markerov cholestázy, ako aj stanovením antimitochondriálnych protilátok (AMA) v skorých štádiách ochorenia.

Etiológia a patogenéza

Príčina ochorenia nie je jasná. Diskutuje sa o význame genetickej predispozície, porúch imunity, bakteriálnych, vírusových a iných antigénov pri vzniku PBC.

Genetické mechanizmy vzniku ochorenia sú podporené údajmi o vyššej frekvencii PBC v rodinách, kde už je pacient s PBC. Napríklad v New Yorku je výskyt PBC v takýchto rodinách 1,3% av Londýne - 5,5%. Choroba sa môže prenášať z matky na dcéru,

Ústredný výskumný ústav gastroenterologický

Navyše v druhej generácii sa vyvíja v mladšom veku. V potvrdení genetický faktor poskytuje údaje o záchyte AMA u 7 % príbuzných pacientov s PBC (v populácii – len v 0,5 % prípadov). V súčasnosti nie je spochybňovaná súvislosť medzi vznikom PBC a detekciou určitých antigénov hlavného histokompatibilného komplexu.

Spúšťacie faktory imunopatologickej reakcie pri PBC môžu byť vírusové (hepatotropné vírusy), bakteriálne (enterobacteriaceae, Helicobacter) a iné antigény (AG). Frekvencia detekcie markerov vírusov hepatitídy B, C, B v PBC je 5-17% (podľa Ústredného výskumného ústavu gastrointestinálnych chorôb - 21%). Ale často sa choroba vyvíja iba v dôsledku porušenia imunoregulácie.

Podstata hypotézy o spúšťacej úlohe vírusových a bakteriálnych Ag je nasledovná: je známe, že medzi mitochondriami cicavcov a baktérií existuje určitá podobnosť. Počas procesu evolúcie mnohé antigény, vrátane antigénu E2 vnútornej membrány ľudských mitochondrií, zostávajú vysoko konzervované a sú prítomné v baktériách, kvasinkách a cicavcoch. Možné sú skrížené reakcie na antigény epitelu žlčových ciest a mikroorganizmy. Proteíny citlivé na PBC-špecifickú AMA sa detegujú v niektorých typoch mikroorganizmov (Escherichia, Rickettsia) a sú zjavne lokalizované v ich stene. Je možné, že tie zistené v PBC

AMA sú spočiatku namierené proti Ag enterobaktériám, ktoré sa objavia počas črevné infekcie. Existujú dôkazy o vysokej frekvencii detekcie imunoglobulínov triedy A na koretikulín u pacientov s PBC, yersiniózou a alkoholickými ochoreniami pečene, čo odráža reaktivitu črevného imunitného systému a naznačuje prítomnosť neznámych bakteriálnych antigénov, ktoré môžu byť tiež spúšťacími faktormi pri vývoji PBC. Bola zistená skrížená reakcia medzi Mycobacterium gordone a E2 podjednotkou pyruvátdehydrogenázového komplexu, hlavným imunitným cieľom pre AMA v PBC, ale M. gordone nebolo možné detegovať v tkanive pečene.

Pri vyšetrovaní hepatobioptických vzoriek sa Helicobacter pylori zistí v tkanive pečene u každého štvrtého vyšetrovaného s chronickými cholestatickými ochoreniami. V 69 % prípadov boli protilátky proti H. pylori zistené v krvnom sére pacientov s PBC. Dá sa predpokladať, že infekcia H. pylori stimuluje autoimunitnú odpoveď počas vývoja PBC.

Pri vzniku a priebehu PBC zohrávajú významnú úlohu poruchy funkčnej aktivity imunitného systému, najmä T- a B-lymfocytov, ktoré regulujú bunkové a humorálne imunitné odpovede. Zdá sa, že epitel žlčových ciest je infiltrovaný cytotoxickými T lymfocytmi.

Veľký význam v patogenéze PBC sa pripisuje spektru produkovaných cytokínov.

nové - biologicky aktívne mediátory, ktoré interagujú medzi imunokompetentnými bunkami a inými bunkami. Rôzne cytokíny selektívne stimulujú bunkové subpopulácie a expresiu membránových molekúl, čo je nevyhnutné pre interakciu imunokompetentných buniek s bunkami epitelu žlčových ciest. Prostredníctvom cytokínov, povahy, hĺbky a

trvanie zápalu a imunitnú odpoveď organizmu. Podľa TsNIIG je u pacientov s PBC v 76 – 97 % prípadov určená ako stredne závažná zvýšený obsah cytokíny s prozápalovými (tumor nekrotizujúci faktor a, interleukín-6, interferón-γ) a protizápalovými vlastnosťami (interleukín-4). Koncentrácie týchto cytokínov sa zvyšujú so zvyšujúcou sa biochemickou a imunologickou aktivitou ochorenia, čo potvrdzuje ich úlohu pri udržiavaní a regulácii zápalu pri PBC.

Možným priamym mechanizmom bunkovej smrti v PBC je apoptóza, uskutočňovaná T-pomocnými bunkami a vylučovanými cytokínmi. Apoptóza je definovaná ako forma programovanej bunkovej smrti s charakteristickými morfologickými a biochemickými znakmi. Hlavné bunky podliehajúce apoptóze v pečeni pacientov s PBC sú biliárne epitelové bunky (na rozdiel od hepatocytov pri autoimunitnej hepatitíde). Apoptóza epitelových buniek v žlčových cestách pri PBC sa deteguje podstatne častejšie ako pri primárnej sklerotizujúcej cholangitíde (PSC) a u zdravých jedincov. Je možné, že v PBC, na rozdiel od PSC, je apoptóza sekundárna k zápalovému poškodeniu buniek.

Dôležitosť humorálnej imunitnej odpovede u PBC je potvrdená vysokou úrovňou sekrécie imunoglobulínov M (IgM) a autoprotilátok proti rôznym subcelulárnym štruktúram, predovšetkým mitochondriám. Úzke spojenie medzi PBC a AMA prvýkrát objavil VoshasI e! a1. v roku 1966. Najčastejšie sa v rutinnej praxi stanovujú celkové AMA metódou nepriamej imunofluorescencie (IFL) a v poslednom desaťročí bola vyvinutá metóda vysoko citlivej enzýmovej imunoanalýzy (ELISA) na stanovenie jednotlivých typov AMA. . Je to typické pre PBC

detekcia antimitochondriálnych protilátok proti antigénu M2 (AMAM2), produkovaných proti antigénom lokalizovaným na vnútri mitochondriálne membrány vo forme komplexu enzýmov (E2 je podjednotka pyruvátdehydrogenázového komplexu). AMAM2 sa detegujú u väčšiny pacientov s PBC (85 – 95 %) a nie sú orgánovo ani druhovo špecifické. Podľa TsNIIG u pacientov s PBC bol AMAM2 detegovaný pomocou ELISA v periférnej krvi v 85,4 % prípadov, ich obsah bol v priemere 250,2 ± 67,8 jednotiek/ml (od 40 do 1400 jednotiek/ml). Zvýšenie hladín AMAM2 korelovalo so zvýšením klinickej, biochemickej a imunologickej aktivity, pričom maximum dosahovalo v štádiách 3-4 PBC, čo potvrdzuje ich prognostickú hodnotu.

Okrem detekcie AMA v krvnom sére sa v posledných rokoch objavili práce na stanovení AMA v slinách a moči. AMA boli detegované v slinách 9 z 12 pacientov s PBC s prítomnosťou AMA v sére. AMA boli detegované v moči u 71 z 83 (86 %) pacientov s PBC a 71 zo 78 (91 %) pacientov s PBC pozitívnymi na AMA. V kontrolnej skupine, ktorá zahŕňala 58 ľudí s inými ochoreniami pečene a zdravých jedincov, sa AMA nenašli ani v jednom prípade. Autori predpokladajú, že použitie tejto metódy na populačný skríning umožní detekciu predklinických štádií PBC.

Klinický obraz

Rozvoju ochorenia predchádza dlhé asymptomatické obdobie alebo priebeh pod rúškom iného ochorenia. Táto skutočnosť slúži ako základ pre identifikáciu asymptomatického štádia PBC. Spravidla v tomto čase nedochádza k žiadnym fyzickým zmenám, ale v krvi možno zistiť mierne zvýšenie aktivity alkalickej fosfatázy (ALP) a gama-glutamyltranspeptidázy (GGTP). Použitie IFL

celkové AMA sa detegujú v diagnostickom titri 1:40 a vyššom.

Choroba začína nepozorovane. Pacienti s PBC v počiatočných štádiách sa cítia dobre a zostávajú schopní pracovať dlhú dobu. Medzi najskoršie a najtrvalejšie príznaky patrí svrbenie kože – lokálne alebo difúzne, stredne závažné alebo závažné. Niekedy je to jediný príznak na niekoľko mesiacov alebo dokonca rokov. Svrbenie môže byť bolestivé a spôsobiť u pacientov chronickú nespavosť, čo vedie k únave, zníženej výkonnosti a kvalite života. U niektorých pacientov sa svrbenie objaví v neskorších štádiách, ale môže chýbať počas celého obdobia ochorenia.

Žltnutie skléry a kože v malom počte prípadov predchádza svrbeniu, ale zvyčajne sa objaví o niekoľko mesiacov alebo rokov neskôr, niekedy sa tieto príznaky vyskytujú takmer súčasne. V počiatočných štádiách ochorenia môže mať žltačka vlnovitý charakter a v budúcnosti často postupuje stabilne.

Pacienti sa často sťažujú na zvýšenú únavu a bolestivú bolesť v pravom hypochondriu rôznej intenzity.

Pri vyšetrení sa upozorňuje na suchosť a pigmentáciu kože, stopy po škrabaní, hyperkeratózu kože (hlavne dolných končatín) a prítomnosť xantelazm na očných viečkach (veľmi zriedkavo na dlaniach a lakťoch). Spolu s tým má viac ako polovica pacientov v čase prvej návštevy lekára hepatomegáliu rôzneho stupňa závažnosti (výrazná hepatomegália nie je typická), u tretiny pacientov dochádza k miernemu zväčšeniu sleziny. Edém, ascites a prejavy encefalopatie sa zisťujú spravidla v terminálnom štádiu ochorenia.

Frekvencia detekcie klinických symptómov (%) u pacientov s PBC (n = 150) počas počiatočnej hospitalizácie na TsNIIG:

Slabosť, únava 68.8

Chudnutie 24.6

Svrbenie kože rôznej intenzity 75.8

Kožné zmeny (pigmentácia, 67.2

suchosť, xantelazmy, xantómy, škrabance)

Zožltnutie kože 12.5

Hepatomegália 87,7

Splenomegália 46.7

Edém-ascitický syndróm 11.7

Kombinácia s autoimunitnými 29.7

choroby a syndrómy

Asymptomatické 7.0

Laboratórne testy u pacientov s PBC odhalili charakteristické abnormality v biochemickom krvnom teste: významné zvýšenie aktivity alkalickej fosfatázy, GGTP, mierne (3-5-násobné) zvýšenie alanínaminotransferázy (ALAT) a aspartátaminotransferázy (AST), a zvýšenie obsahu bilirubínu (v rôznej miere). Pri štúdiu humorálnej imunity sa v prevažnej väčšine prípadov zistí významné zvýšenie hladín IgM (v priemere 6,2 ± 0,6 g / l). Detekcia AMAM2 je diagnosticky významná. U pacientov s PBC sa často detegujú antinukleárne (ANA) a antismooth muscle (AGMA) protilátky; Často sa detegujú antifosfolipidové protilátky, ako aj protilátky proti retikulínu a endomýziu. Pri klinickom krvnom teste sa často zaznamenáva mierna anémia a zvýšenie ESR.

Približne u tretiny pacientov sa už pri prvej návšteve lekára zistia inštrumentálne príznaky portálnej hypertenzie: splenomegália, zmeny v portálnom prekrvení, zväčšenie priemeru slezinovej a portálnej žily, kŕčové žily pažerák.

PBC sa často spája s inými autoimunitnými ochoreniami a syndrómami. Autor:

Podľa TsNIIG sa najčastejšie (31 %) pľúcne lézie detegujú vo forme fibrotizujúcej alveolitídy. Pätina pacientov má ochorenie štítnej žľazy: difúzna struma a autoimunitná tyroiditída. Pomerne často je PBC sprevádzaná reumatoidnou artritídou - v 12,5%. V 1-3 % sa nachádza Sjögrenov syndróm (syndróm sicca: keratokonjunktivitída, xeroftalmia, xerostómia), Raynaudov syndróm a systémová sklerodermia.

Dlhodobá cholestáza vedie k zhoršeniu vstrebávania vitamínov rozpustných v tukoch, v dôsledku čoho vznikajú určité komplikácie. Osteoporóza je najčastejšia (podľa TsNIIG – asi 15 %), spojená s poruchou metabolizmu vitamínu D, ktorý sa podieľa na metabolizme vápnika. V 10% prípadov sa nedostatok vitamínov rozpustných v tukoch prejavuje trofickými poruchami kože, slizníc, zrakovým postihnutím a polyneuropatiou. Steatorea, ktorá sa považuje za charakteristickú v prítomnosti predĺženej cholestázy, bola v našich pozorovaniach zaznamenaná v ojedinelých prípadoch.

Histologický obraz

Biopsia punkcie pečene má veľký význam v diagnostike PBC, najmä v asymptomatických a skorých štádiách ochorenia. V štádiu cirhózy pečene sa morfologické zmeny stávajú menej špecifickými.

Rozdelenie PBC na klinické a morfologické štádiá je ľubovoľné. Bioptický materiál vykazuje znaky minimálne dvoch štádií ochorenia s prevahou jedného z nich.

V štádiách 1-2 PBC vzorky biopsie odhalia rôzne stupne poškodenia žlčových kanálikov. Za najskoršie zmeny treba považovať dystrofiu, deštrukciu a deskvamáciu epitelu žlčových ciest (obraz nehnisavého

deštruktívna cholangitída). Charakteristická je tvorba granulómov. Progresia PBC je určená predovšetkým stupňom deštrukcie intrahepatálnych žlčových ciest.

V štádiách 2-3 bioptická vzorka odhaľuje proliferáciu tubulov, periduktulárnu fibrózu, sklerózu s tvorbou slepých sept.

4. štádium PBC je charakterizované obrazom výraznej mikronodulárnej cirhózy spolu s príznakmi typickými pre skoršie štádiá.

Pri PBC, ako aj pri iných ochoreniach spojených s cholestázou, sa meď ukladá v pečeni, ale nie v toxickej forme. Veľa práce sa v posledných rokoch venovalo eozinofilnej infiltrácii portálneho traktu v PBC. Elektrónová mikroskopia odhalila prítomnosť apoptotických teliesok vo vzorkách hepatobiopsie pacientov s PBC, čo potvrdzuje účasť apoptotických procesov na poškodení biliárnych epitelových buniek a hepatocytov pri PBC.

Odlišná diagnóza

PBC treba odlíšiť od autoimunitnej hepatitídy (AIH), primárnej sklerotizujúcej cholangitídy (PSC), vírusovej hepatitídy vyskytujúcej sa s cholestázou (vírusová hepatitída C, cytomegalovírusová hepatitída atď.), alkoholickej hepatitídy, poškodenia pečene vyvolaného liekmi, sarkoidózy atď.

Pri AIH sa pozorujú vysoké (8-10-krát alebo viackrát nad normálne) hladiny AST a ALT, výrazne sa zvyšuje hladina IgO a zisťujú sa ANA a AGMA. Zvýšené hladiny markerov cholestázy nie sú typické.

Diagnóza PSC sa stanovuje na základe charakteristického vzoru retrográdnej cholangiopankreatikografie alebo cholangiografie pomocou magnetickej rezonancie v neprítomnosti AMA.

Na vylúčenie vírusovej infekcie

pečene, všetci pacienti potrebujú určiť markery vírusovej hepatitídy.

Kolestáza vyvolaná príjmom lieky alebo alkoholu, je stanovená na základe anamnézy.

Kombinácia rôznorodých extrahepatálnych klinických prejavov (poškodenie pľúc, lymfatických uzlín, kostí a nervového systému, myokardu, očí) so zmenami laboratórnych parametrov (hladina vápnika v krvi, aktivita konvertujúceho enzýmu a pod.) si vyžaduje vylúčenie sarkoidózy.

Kritériá na diagnostiku PBC:

Ženské pohlavie (90 % prípadov);

Sťažnosti na slabosť, svrbenie, žltačku;

Prítomnosť stredne závažnej hepatomegálie neznámeho pôvodu;

Zmeny na koži (hyperpigmentácia, xanthelasma, škrabance);

Zvýšenie GGTP, ALP, IgM v krvnom sére;

Detekcia AMA v krvnom sére;

Histologické príznaky PBC v biopsii so stanovením AMA imunohistochemickou metódou v tkanive pečene;

Prítomnosť extrahepatálnych systémových prejavov.

Priebeh a prognóza

Možnosti nástupu choroby

Analýza anamnézy a klinických príznakov pacientov s PBC, ktorú sme pozorovali v Ústrednom výskumnom ústave geologickom, nám umožnila identifikovať niekoľko variantov nástupu ochorenia.

Najčastejšie PBC debutuje so svrbením kože (76%), oveľa menej často - so žltačkou (12,5%).

Oveľa menej často sú prvými prejavmi PBC komplikácie cirhózy pečene (edematózno-ascitický syndróm – 11,7 %, krvácanie z pažerákových varixov – 1,5 %) a extrahepatálne systémové prejavy (choroba reumatoidných tepien).

ritída, autoimunitná tyroiditída, Raynaudov syndróm atď.) - 1,5%.

U 7 % bolo ochorenie zistené v klinicky asymptomatickom štádiu.

Varianty priebehu PBC

Klasický klinický obraz PBC zahŕňa svrbenie kože rôznej intenzity, detekciu AMA v krvnom sére a mierne alebo mierne zvýšenie aktivity aminotransferáz (2-3 krát vyššia ako normálne).

V posledných rokoch výrazne vzrástol záujem o pacientov s PBC, ktorí nemajú AMA v krvnom sére – o takzvaných AMA-negatívnych pacientov, ktorí tvoria 5 – 15 % všetkých pacientov. Niektorí zahraniční vedci identifikujú skupinu AMA-negatívnych pacientov ako samostatnú nozologickú jednotku – autoimunitnú cholangitídu (AIC). Táto patológia je charakterizovaná všetkými klinickými a histologickými príznakmi PBC, ale AMA nie sú detegované v krvnom sére. Niektorí autori uvádzajú prítomnosť vysokých titrov ANA a AGMA v krvnom sére takýchto pacientov (1:160 alebo viac). Existuje názor, podľa ktorého je AIC skorým štádiom PBC. Porovnávacia štúdia skupín pacientov s PBC, séronegatívnych a séropozitívnych na AMA, odhalila, že frekvencia výskytu génov HLA triedy II DR.p1*08 a DQP*04 bola významne vyššia u AMA-pozitívnych pacientov s PBC v porovnaní s kontrolami (14,9 a 6,5 ​​%) a v skupine AMA-negatívnych pacientov sa tieto gény nezistili. Možno je autoimunitná odpoveď vo forme tvorby AMA u určitej skupiny pacientov geneticky podmienená.

Niektorí pacienti môžu vykazovať klinické prejavy a/alebo histologické znaky charakteristické pre PBC aj AIH. Na opis týchto prípadov sa najčastejšie používa termín „syndróm prekrývania“. Frekvencia tohto syndrómu je 6-15%.

Možno teda rozlíšiť nasledujúce varianty priebehu PBC:

1) klasický AMAM2-pozitívny;

2) AMAM2-negatívny;

3) skrížený syndróm PBC a AIH (syndróm prekrývania).

U pacientov s asymptomatickým ochorením sa prognóza nelíši od populačnej. Očakávaná dĺžka života týchto pacientov je 15-20 rokov alebo viac.

S objavením sa klinických príznakov sa prognóza zhoršuje, priemerná dĺžka života je asi 12 rokov.

Pre pacientov s PBC boli navrhnuté rôzne prognostické modely. Najpopulárnejším modelom je model vyvinutý na Mayo Clinic, ktorý berie do úvahy vek pacienta, hladiny sérového bilirubínu a albumínu, protrombínový čas a prítomnosť alebo neprítomnosť ascitu. V posledných rokoch bola miera prežitia pacientov s PBC vyššia, ako očakával Mayo model, čo je spojené s častou diagnózou ochorenia v počiatočných štádiách.

V klinickej praxi na posúdenie prognózy stačí, aby lekár každých šesť mesiacov stanovil koncentráciu bilirubínu v krvnom sére. Jeho zvýšenie naznačuje progresiu ochorenia.

Priebeh PBC je kontinuálne progresívny, dochádza k postupnému nárastu žltačky a vzniku cirhózy pečene, následnej dekompenzácii v podobe kŕčových žíl pažeráka, dilatácie vrátnicových a slezinových žíl, vzniku edematóz- ascitický syndróm, poruchy proteínovo-syntetickej funkcie pečene a zvýšenie zlyhania pečeňových buniek. Aktivita enzýmov cholestázy a cytolýzy sa môže znížiť v neskorších štádiách PBC v dôsledku poklesu funkčnej hmoty pečene ------------------- Všeobecné lekárstvo 4.2004

ani jedno. V terminálnom štádiu je možné aj zníženie svrbenia kože. Pacienti zomierajú na krvácanie z kŕčových žíl pažeráka alebo s príznakmi narastajúceho zlyhania pečeňových buniek.

Pacienti s PBC majú zvýšené riziko vzniku cholangiokarcinómu a hepatocelulárneho karcinómu, a preto majú byť starostlivo sledovaní. U 114 z 1692 pacientov s PBC pozorovaných na klinike Mauo v rokoch 1976-1985 bola zistená primárna rakovina pečene. Riziko vzniku hepatocelulárneho karcinómu v pokročilých štádiách PBC je porovnateľné s rizikom cirhózy pečene spojenej s vírusom hepatitídy C.

Patogenetická terapia

Cieľom patogenetickej terapie PBC je spomaliť progresiu ochorenia, zlepšiť kvalitu života a predĺžiť jeho trvanie.

V súčasnosti sa ako najúčinnejšie uznáva použitie kyseliny ursodeoxycholovej (UDCA). Hlavnými účinkami UDCA pri liečbe cholestatických ochorení pečene sú choleretické, antiapoptotické a imunomodulačné mechanizmy. Použitie lieku v dennej dávke 13-15 mg/kg počas 3 mesiacov alebo dlhšie vedie k zlepšeniu pohody a pozitívnej dynamike laboratórnych testov v skorých štádiách PBC.

Zhrnutie výsledkov liečby PBC, Leubspine atď. (2001) uvádza údaje, že monoterapia UDCA pomáha normalizovať biochemické parametre u 33 % pacientov 3-5 rokov od začiatku liečby. Pri neúplnej biochemickej reakcii sa progresia ochorenia pozoruje v 28% prípadov a pri úplnej biochemickej reakcii - iba v 5%. U pacientov s neúplnou biochemickou odpoveďou sa odporúča

Je možné použiť UDCA v kombinácii s imunosupresívami.

Uvádzajú sa údaje o 2-ročnej liečbe pacientov s PBC kombináciou UDCA a sulindaku (nesteroidné protizápalové liečivo) v dávke 100 – 300 mg/deň. U pacientov užívajúcich sulindac sa aktivita alkalickej fosfatázy, GGTP, ako aj obsah IgM významne znížili v porovnaní so skupinou s monoterapiou UDCA a neúplnou biochemickou odpoveďou.

Ademetionín sa tiež používa ako patogenetický prostriedok pri liečbe pacientov s PBC, ktorý zvyšuje tekutosť bunkových membrán, zvyšuje ich odolnosť voči cytotoxickým účinkom žlčových kyselín, voľných radikálov a iných toxických látok.

U pacientov so skríženým syndrómom PBC a AIH sa používajú glukokortikosteroidy (GCS) v kombinácii s UDCA - prednizolón 20-30 mg/deň s následným znížením na udržiavaciu dávku 5-10 mg/deň. GCS spôsobuje ústup klinických príznakov, zlepšenie histologických a biochemických parametrov, zlepšenie kvality a predĺženie dĺžky života. Prebieha štúdia súčasného užívania GCS a bisfosfonátov (alendronát, etidronát) s cieľom znížiť riziko závažnej osteoporózy.

Iné imunosupresívne lieky.

Početné kontrolované štúdie preukázali absenciu významného pozitívneho účinku na očakávanú dĺžku života pacientov s azatioprínom, metotrexátom, cyklosporínom, D-penicilamínom a kolchicínom. Vedľajšie účinky niektorých z nich sú však také závažné, že tieto lieky sa v súčasnosti neodporúčajú na liečbu pacientov s PBC.

Existuje správa o použití nového lieku imunosupresívny účinok selektívne a reverzibilne inhibujúce funkcie T-lymfocytov. Vstup do tých

12 mesiacov mykofenolátmofetilu (2 g/deň) v kombinácii s UDCA (1 g/deň) prispelo k významnému zníženiu aktivity ALP a zápalové zmeny v pečeňovom tkanive. Autori navrhujú používať túto kombináciu liekov na dlhodobú liečbu pacientov s PBC, vrátane pacientov v asymptomatickom štádiu.

Ako alternatíva k prednizolónu, ktorý zvyšuje prejavy osteoporózy, sú uvedené údaje o liečbe budezonidom, GCS novej generácie, ktorého systémová cirkulácia je 20% (pre prednizolón - 80%, metylprednizolón - 87%, hydrokortizón - 58 %). Pri dennej dávke 3-9 mg/deň budezonid znižuje počet populácií CD3+, CD4+, CD8+ a iných lymfocytov o 60 %, čo v účinnosti zodpovedá 16-32 mg/deň prednizolónu. Dvojročná liečba UDCA v kombinácii s budezonidom (9 mg/deň) preukázala významný pokles hlavných ukazovateľov cytolýzy a cholestázy, ako aj zlepšenie histologického obrazu v porovnaní s monoterapiou UDCA (s minimálnym rizikom poklesu v minerálnej hustote kostí).

V posledných rokoch sa u pacientov s PBC pripisuje významná úloha eozinofilnej infiltrácii portálneho traktu. V tejto súvislosti správa o liečbe malej skupiny pacientov s PBC pranlucastom, liekom proti leukotriénom používaným napr. bronchiálna astma a atopická dermatitída. Pozitívne výsledky získané od všetkých 12 pacientov: po 1, 2 a 6 mesiacoch liečby sa znížila aktivita alkalickej fosfatázy, GGTP a obsah IgM a IgO.

Na vyhodnotenie účinkov všetkých vyššie uvedených liekov sú potrebné ďalšie štúdie.

Symptomatická liečba

Symptomatická liečba PBC je zameraná na zníženie svrbenia kože,

posilnenie kostného tkaniva, odstránenie následkov nedostatku žlče v črevách.

Na zníženie svrbenia kože sa používajú lieky, ktoré znižujú tok žlčových kyselín do enterohepatálneho obehu: iónomeničové živice (vazozan, questran, cholestyramín), iné adsorbenty (enterosgel, polyphepan). Použitie fenobarbitalu (induktor mikrozomálnej oxidácie) je obmedzené výrazným sedatívnym účinkom. Blokátory histamínových β-receptorov (tavegil, diazolin, pipolfen) majú krátkodobý účinok. Využitie mimotelových metód sa rozširuje najmä v prípadoch kombinácie intenzívneho svrbenia kože a hypercholesterolémie. Tieto metódy poskytujú rýchly, ale nestabilný účinok; ich použitie je obmedzené ich vysokými nákladmi.

V prípade osteoporózy sa prípravky vitamínu B3 používajú v kombinácii s vápnikom (alfakalcidol) a inými liekmi.

Na kompenzáciu nedostatku vitamínov rozpustných v tukoch sa pacientom predpisujú ich syntetické analógy. Dávky, spôsob podávania a trvanie liečby sa stanovujú individuálne v závislosti od stupňa hypovitaminózy.

Transplantácia pečene

Liečbou voľby pre PBC v konečnom štádiu je transplantácia pečene. Indikácie pre transplantáciu pečene pri PBC (Leubskin I., 2001):

Pokles protrombínového indexu pod 30 %;

Zvyšujúca sa hepatálna encefalopatia;

Ascites odolný voči liečbe;

Zníženie objemu pečene menej ako 800 cm3 (podľa ultrazvuku);

Neúčinná liečba svrbenia kože.

Ťažká osteoporóza, prudký pokles kvalita života môže slúžiť aj ako základ pre transplantáciu pečene.

Okamžité a dlhodobé výsledky transplantácie pečene u pacientov s PBC sú hodnotené ako dobré. Svrbenie kože, žltačka, ascites a prejavy hepatálnej encefalopatie rýchlo ustupujú. V dôsledku imunosupresívnej liečby v pooperačnom období sa závažnosť osteoporózy spočiatku zvyšuje, ale potom sa stabilizuje. Miera prežitia pacientov po dobu 5 rokov po transplantácii podľa veľkých európskych centier dosahuje 85-90%. Väčšina pacientov (až 80 %) si po úspešnej transplantácii pečene plne obnoví svoju funkčnosť. V pooperačnom období sa u 10-15 % pacientov objavili histologické príznaky PBC bez klinických príznakov. Potreba retransplantácie sa vyskytuje približne u 10 % pacientov.

Golovanova E.V. Diagnostická a prognostická hodnota antimitochondriálnych protilátok a cytokínov pri primárnej biliárnej cirhóze: Dis. ...sladkosti. med. Sci. M., 2003. 168 s.

Ivashkin V.T., Bueverov A.O. Autoimunitné ochorenia pečene v klinickej praxi. M., 2001. 102 s.

Leishner U. Praktický sprievodca chorobami žlčových ciest: Trans. s ním. M., 2001. 256 s.

Podymová S.D. Moderné predstavy o patogenéze a terapii intrahepatálnej cholestázy // Rus. med. časopis 2001. T 3. Číslo 2. S. 66-69.

Sherlock S., Dooley J. Choroby pečene a žlčových ciest: Trans. z angličtiny M., 1999. 859 s.

Yakovenko E.P., Grigoriev P.Ya., Agafonova N.A. a iné Intrahepatálna cholestáza - od patogenézy k liečbe // Praktický lekár. 1998. Číslo 13. S. 20-23.

Chazouilleres O., Wendum D., Serfaty L. a kol. Syndróm prekrývania autoimunitnej hepatitídy primárnej biliárnej cirhózy: klinické znaky a odpoveď na liečbu // Hepatol. 1998. V. 28. Číslo 2. S. 296-301.

Faust T.W. Rekurentná primárna biliárna cirhóza, primárna sklerotizujúca cholangitída a autoimunitná hepatitída po transplantácii // Liver Transpl. 2001. č. 11. Suppl. 1. P 99-108.

Kim W.R., Lindor K.D., Locke G.R. a kol. Epidemiológia a prirodzená história primárnej biliárnej cirhózy v komunite v USA // Gastroenterol. 2000. V. 119. Číslo 6. P 1631-1636.

Liermann G.R.F., Evangelista G.C., McMaster P a kol. Transplantácia primárnej biliárnej cirhózy: retrospektívna analýza 400 pacientov v jednom centre // Hepatol. 2001. V. 33. Číslo 1. P 22-27.

Miyaguchi S., Oda M., Saito H. a kol. Nový terapeutický prístup k pacientom s primárnou biliárnou cirhózou: anti-eozinofilná stratégia // Hepato-Gastroenterol. 1998. V. 45. Číslo 23. P 1457-1461.

Nijhawan PK., Therneau T.M., Dickson E.R. a kol. Výskyt rakoviny pri primárnej biliárnej cirhóze: Skúsenosti Mayo // Hepatol. 1999. Číslo 29. S. 1396-1398.

Tanaka A., Borchers A.T., Ishibashi H. a kol. Genetické a familiárne úvahy o primárnej biliárnej cirhóze // Amer. J. Gastroenterol. 2001. V. 96. Číslo 1. P 8-15.