Chronická kalkulózna cholecystitída. Choroba žlčových kameňov Klinické usmernenia pre choledocholitiázu
Ľudské telo je rozumný a pomerne vyvážený mechanizmus.
Medzi všetkými, ktoré veda pozná infekčné choroby infekčná mononukleóza má osobitné miesto...
Svet vie o chorobe, ktorú oficiálna medicína nazýva „angina pectoris“, už pomerne dlho.
Mumps (vedecký názov: mumps) je infekčné ochorenie...
Hepatálna kolika je typickým prejavom cholelitiázy.
Edém mozgu je dôsledkom nadmerného stresu na tele.
Na svete neexistujú ľudia, ktorí by nikdy nemali ARVI (akútne respiračné vírusové ochorenia)...
Zdravé ľudské telo je schopné absorbovať toľko solí získaných z vody a potravy...
Bursitída kolena je rozšírené ochorenie medzi športovcami...
Medzi najčastejšie chronické ochorenia žlčníka a žlčových ciest patrí chronická cholecystitída.
Chronická cholecystitída je zápalové ochorenie, ktoré spôsobuje poškodenie steny žlčníka, tvorbu kameňov v ňom a motoricko-tonické poruchy žlčového systému. Vyvíja sa postupne, zriedkavo po akútnej cholecystitíde. V prítomnosti kameňov hovoria o chronickej kalkulóznej cholecystitíde, v ich neprítomnosti - chronickej akalkulóznej cholecystitíde. Často sa vyskytuje na pozadí iných chronických ochorení gastrointestinálneho traktu: gastritída, pankreatitída, hepatitída. Častejšie sú postihnuté ženy.
Vývoj chronickej cholecystitídy je spôsobený bakteriálnou flórou (Escherichia coli, streptokoky, stafylokoky atď.), V zriedkavých prípadoch anaeróbmi, helmintickou inváziou (opisthorchia, giardia) a plesňovou infekciou (aktinomykóza), vírusmi hepatitídy. Existuje cholecystitída toxickej a alergickej povahy.
K penetrácii mikrobiálnej flóry do žlčníka dochádza enterogénnymi, hematogénnymi alebo lymfogénnymi cestami. Predisponujúcim faktorom rozvoja cholecystitídy je stagnácia žlče žlčníka ktoré môžu byť spôsobené žlčovými kameňmi, stláčaním a zalomením žlčových ciest, dyskinézami žlčníka a žlčových ciest, poruchami tonusu a motorickej funkcie žlčových ciest pod vplyvom rôznych emočných stresov, endokrinnými a autonómnymi poruchami, patologickými reflexmi zmenené orgány zažívacie ústrojenstvo. Stagnáciu žlče v žlčníku podporuje aj prolaps vnútorností, tehotenstvo, sedavý spôsob životaživot, vzácne jedlá atď.; Dôležitý je aj reflux pankreatickej šťavy do žlčových ciest pri dyskinéze s jej proteolytickým účinkom na sliznicu žlčových ciest a žlčníka.
Priamym impulzom pre prepuknutie zápalového procesu v žlčníku je často prejedanie sa, najmä príjem veľmi mastných a korenených jedál, alkoholické nápoje, akútny zápalový proces v inom orgáne (angína, zápal pľúc, adnexitída atď.).
Chronická cholecystitída sa môže vyskytnúť po akútnej cholecystitíde, ale častejšie sa vyvíja nezávisle a postupne na pozadí cholelitiázy, gastritídy so sekrečnou insuficienciou, chronickej pankreatitídy a iných ochorení tráviaceho systému, obezity. Rizikové faktory pre rozvoj chronickej cholecystitídy sú uvedené v tabuľke 1.
Chronická cholecystitída je charakterizovaná tupou, bolestivou bolesťou v pravom hypochondriu, ktorá je konštantná alebo sa vyskytuje 1–3 hodiny po zjedení veľkého a najmä mastného a vyprážaného jedla. Bolesť vyžaruje nahor, do oblasti pravého ramena a krku, pravej lopatky. Môže sa vyskytovať periodicky ostrá bolesť, pripomínajúce biliárnu koliku. Časté sú dyspeptické príznaky: pocit horkosti a kovová chuť v ústach grganie, nevoľnosť, plynatosť, poruchy vyprázdňovania (často striedajúca sa zápcha a hnačka), ako aj podráždenosť, nespavosť.
Žltačka nie je typická. Pri palpácii brucha sa spravidla zisťuje citlivosť a niekedy aj silná bolesť pri projekcii žlčníka na prednú brušnú stenu a mierna svalová rezistencia brušnej steny (odpor). Symptómy Mussi-Georgievského, Ortnera, Obraztsova-Murphyho sú často pozitívne. Pečeň je trochu zväčšená, s hustým a bolestivým okrajom pri palpácii v prípade komplikácií (chronická hepatitída, cholangitída). Vo väčšine prípadov nie je žlčník hmatateľný, pretože je zvyčajne zvrásnený v dôsledku chronického procesu sklerotizácie jaziev. Počas exacerbácií sa pozoruje neutrofilná leukocytóza, zvýšenie ESR a teplotná odozva. Pri duodenálnej intubácii často nie je možné získať cystickú časť B žlče (kvôli porušeniu koncentračnej schopnosti žlčníka a porušeniu reflexu žlčníka) alebo má táto časť žlče o niečo tmavšiu farbu ako A a C. a je často zamračené. Mikroskopické vyšetrenie obsahu dvanástnika odhalí veľké množstvo hlienu, deskvamovaných epitelových buniek a leukocytov, najmä v časti B žlče (detekcii leukocytov v žlči sa nepripisuje taký význam ako predtým, spravidla sa ukazuje, že byť jadrami rozpadajúcich sa buniek duodenálneho epitelu). Bakteriologický výskumžlč (najmä opakovaná) umožňuje určiť pôvodcu cholecystitídy.
Počas cholecystografie sa zaznamená zmena tvaru žlčníka, často je jeho obraz nejasný v dôsledku porušenia koncentračnej schopnosti sliznice, niekedy sa v ňom nachádzajú kamene. Po užití dráždidla – cholecystokinetiky – dochádza k nedostatočnej kontrakcii žlčníka. Známky chronickej cholecystitídy sa určujú aj ultrazvukovým vyšetrením (vo forme zhrubnutia stien močového mechúra, jeho deformácie atď.).
Priebeh je vo väčšine prípadov dlhý, charakterizovaný striedaním období remisie a exacerbácie; tieto často vznikajú v dôsledku porúch príjmu potravy, pitia alkoholu, ťažkej fyzickej práce, akútnych črevných infekcií a hypotermie.
Prognóza je vo väčšine prípadov priaznivá. Zhoršenie celkového stavu pacientov a dočasná strata schopnosti pracovať sú typické len v obdobiach exacerbácie ochorenia. V závislosti od charakteristík priebehu sa rozlišujú latentné (pomalé) formy, najčastejšie recidivujúce, purulentno-ulcerózne formy chronickej cholecystitídy.
Komplikácie: pridanie chronickej cholangitídy, hepatitídy, pankreatitídy. Zápalový proces je často „impulzom“ pre tvorbu žlčových kameňov.
Diagnóza chronickej cholecystitídy
Diagnóza chronickej cholecystitídy je založená na analýze:
- anamnéza (charakteristické sťažnosti, veľmi často sú v rodine iní pacienti s patológiou žlčových ciest) a klinický obraz choroby;
- ultrazvukové údaje;
- výsledky počítačovej tomografie hepatopankreatobiliárnej zóny, hepatoscintigrafia;
- klinické a biochemické parametre krvi a žlče;
- ukazovatele skatologického výskumu.
Charakteristickým znakom diagnózy chronickej cholecystitídy je duodenálna intubácia, po ktorej nasledujú mikroskopické a biochemické štúdie zloženia žlče.
Duodenálna intubácia sa vykonáva ráno na prázdny žalúdok. Najlepším choleretikom používaným na získanie častí B a C počas duodenálnej intubácie je cholecystokinín, pri použití obsahuje duodenálna žlč oveľa menej nečistôt žalúdočných a črevných štiav. Bolo dokázané, že najracionálnejšie je vykonávať frakčnú (viacstupňovú) duodenálnu intubáciu s presným započítaním množstva uvoľnenej žlče v priebehu času. Frakčná duodenálna intubácia umožňuje presnejšie určiť typ sekrécie žlče.
Proces kontinuálnej duodenálnej intubácie pozostáva z 5 stupňov. Množstvo žlče uvoľnenej za každých 5 minút sondovania sa zaznamenáva do grafu.
Prvým štádiom je čas spoločného žlčovodu, keď zo spoločného žlčovodu vyteká svetložltá žlč ako odpoveď na podráždenie steny dvanástnika olivovou sondou. Nazbierajte 3 porcie, každá po 5 minútach. Normálne je rýchlosť vylučovania žlče v časti A 1-1,5 ml/min. Pri vyššej rýchlosti toku žlče je dôvod premýšľať o hypotenzii, pri nižšej rýchlosti - o hypertenzii spoločného žlčovodu. Potom sa cez sondu pomaly zavedie 33% roztok síranu horečnatého (počas 3 minút) (v súlade s návratom pacienta - 2 ml za rok života) a sonda sa na 3 minúty uzavrie. V reakcii na to dochádza k reflexnému uzavretiu Oddiho zvierača a tok žlče sa zastaví.
Druhé štádium je „čas uzavretého Oddiho zvierača“. Začína sa od okamihu otvorenia sondy, kým sa neobjaví žlč. Pri absencii patologických zmien v systéme žlčových ciest je tento čas pre špecifikovaný stimul 3–6 minút. Ak je „zatvorený čas Oddiho zvierača“ dlhší ako 6 minút, potom sa predpokladá kŕč Oddiho zvierača a ak je kratší ako 3 minúty, predpokladá sa jeho hypotenzia.
Tretia etapa je čas uvoľnenia žlčovej časti A. Začína od okamihu otvorenia Oddiho zvierača a objavenia sa svetlej žlče. Normálne vytečie 4–6 ml žlče za 2–3 minúty (1–2 ml/min). Vyššia frekvencia sa pozoruje pri hypotenzii, nižšia frekvencia sa pozoruje pri hypertenzii spoločného žlčovodu a Oddiho zvierača.
Štvrtou fázou je čas uvoľnenia žlče časti B. Začína sa uvoľnením tmavej cystickej žlče v dôsledku relaxácie Lutkensovho zvierača a kontrakcie žlčníka. Normálne sa vylúči asi 22–44 ml žlče za 20–30 minút, v závislosti od veku. Ak k vyprázdňovaniu žlčníka dochádza rýchlejšie a množstvo žlče je menšie, ako je uvedené, potom je dôvod uvažovať o hypertonicko-hyperkinetickej dysfunkcii močového mechúra a ak je vyprázdňovanie pomalšie a množstvo žlče je väčšie ako je uvedené, potom je naznačuje hypotonicko-hypokinetickú dysfunkciu močového mechúra, jedným z dôvodov môže byť hypertenzia Lütkensovho zvierača (s výnimkou prípadov atonickej cholestázy, ktorej konečná diagnóza je možná pomocou ultrazvuku, cholecystografie a rádioizotopových štúdií).
Piaty stupeň je čas uvoľnenia žlče časti C. Po vyprázdnení žlčníka (odtok tmavej žlče) sa uvoľní žlč časti C (ľahšia ako žlč A), ktorá sa zbiera v 5-minútových intervaloch počas 15 minút. . Normálne sa časť C žlče vylučuje rýchlosťou 1-1,5 ml/min. Na kontrolu stupňa vyprázdňovania žlčníka sa dráždidlo znovu zavedie a ak opäť „vyjde“ tmavá žlč (časť B), znamená to, že močový mechúr sa úplne nestiahol, čo naznačuje hypertenznú dyskinézu zvierača.
Ak nebolo možné získať žlč, potom sa sondovanie vykoná po 2 až 3 dňoch pri príprave pacienta atropínom a papaverínom. Bezprostredne pred sondovaním je vhodné použiť diatermiu, faradizáciu bránicového nervu. Ihneď po sondovaní sa vykoná mikroskopia žlče. Materiál na cytologické vyšetrenie možno konzervovať 1-2 hodiny pridaním 10% roztoku neutrálneho formaldehydu (2 ml 10% roztoku na 10-20 ml žlče).
Všetky 3 časti žlče (A, B, C) musia byť odoslané na kultiváciu.
Mikroskopia žlče. Leukocyty v žlči môžu byť orálneho, žalúdočného a črevného pôvodu, preto je pri duodenálnej intubácii vhodnejšie použiť dvojkanálovú sondu, ktorá vám umožní neustále odsávať obsah žalúdka. Okrem toho pri bezpodmienečne preukázanej cholecystitíde (počas operácie u dospelých) v 50–60 % prípadov nie je zvýšený obsah leukocytov v žlči časti B. Leukocyty v žlči majú v súčasnosti pri diagnostike cholecystitídy relatívny význam.
V modernej gastroenterológii sa diagnostický význam nepripisuje detekcii časti B leukocytov a bunkového epitelu žlčových ciest v žlči. Najdôležitejšie kritérium je prítomnosť v časti B mikrolitov (nahromadenie hlienu, leukocytov a bunkového epitelu), kryštáliky cholesterolu, hrudky žlčových kyselín a bilirubinátu vápenatého, hnedé filmy - ukladanie hlienu v žlči na stene žlčníka.
Prítomnosť Giardie a opisthorchie môže podporovať rôzne patologické (hlavne zápalové a dyskinetické) procesy v gastrointestinálnom trakte. V žlčníku zdravých ľudí Giardia nežije, pretože žlč spôsobuje ich smrť. Žlč pacientov s cholecystitídou nemá tieto vlastnosti: Giardia sa usadzuje na sliznici žlčníka a prispieva (v kombinácii s mikróbmi) k udržaniu zápalového procesu a dyskinézy.
Giardia teda nemôže spôsobiť cholecystitídu, ale môže spôsobiť rozvoj duodenitídy, biliárnej dyskinézy, t.j. zhoršiť cholecystitídu, ktorá k nej prispieva chronický priebeh. Ak sa v žlči pacienta zistia vegetatívne formy Giardie, potom v závislosti od klinického obrazu ochorenia a výsledkov duodenálnej intubácie sa ako hlavná diagnóza stanoví buď chronická cholecystitída alebo biliárna dyskinéza a sprievodná črevná giardióza. diagnózy.
Z biochemických abnormalít žlče sú príznakmi cholecystitídy zvýšenie koncentrácie proteínov, dysproteinochólia, zvýšenie koncentrácie imunoglobulínov G a A, C-reaktívneho proteínu, alkalickej fosfatázy a bilirubínu.
Výsledky sondovania by sa mali interpretovať s prihliadnutím na históriu a klinický obraz choroby. Má diagnostickú hodnotu na identifikáciu cervikálnej cholecystitídy CT vyšetrenie.
Okrem vyššie uvedených rizikových faktorov pre rozvoj cholecystitídy sú identifikované: dedičnosť; predchádzajúca vírusová hepatitída a infekčná mononukleóza, sepsa, črevné infekcie s dlhotrvajúcim priebehom; črevná giardiáza; pankreatitída; malabsorpčný syndróm; obezita, obezita; sedavý životný štýl v kombinácii so zlou výživou (najmä zneužívanie mastných potravín a konzervovaných priemyselných výrobkov); hemolytická anémia; spojenie bolesti v správnom hypochondriu s konzumáciou vyprážaných, mastných jedál; klinické a laboratórne údaje, ktoré pretrvávajú rok alebo viac, čo naznačuje biliárnu dyskinézu (najmä diagnostikovanú ako jedinú patológiu); pretrvávajúca horúčka nízkeho stupňa neznámeho pôvodu (s výnimkou iných ložísk chronickej infekcie v nosohltane, pľúcach, obličkách, ako aj tuberkulóze, helmintiáze). Detekcia typických „vezikálnych symptómov“ u pacienta v kombinácii s 3-4 rizikovými faktormi uvedenými vyššie umožňuje diagnostikovať cholecystopatiu, cholecystitídu alebo dyskinézu bez duodenálnej intubácie. Diagnózu potvrdí ultrazvuk.
Echografické (ultrazvukové) príznaky chronickej cholecystitídy:
- difúzne zhrubnutie stien žlčníka viac ako 3 mm a jeho deformácia;
- zhutnenie a / alebo vrstvenie stien orgánu;
- zníženie objemu dutiny orgánu (zvrásnený žlčník);
- „nehomogénna“ dutina žlčníka.
V mnohých moderných usmerneniach sa ultrazvuková diagnostika považuje za rozhodujúcu pri identifikácii povahy patológie žlčníka.
Ako už bolo uvedené, biliárna dyskinéza nemôže byť hlavnou ani jedinou diagnózou. Dlhodobá dyskinéza žlčníka nevyhnutne vedie k nadmernej kontaminácii čreva, a to následne k infekcii žlčníka, najmä pri hypotonickej dyskinéze.
Pri chronickom ochorení žlčových ciest sa vykonáva cholecystografia na vylúčenie malformácií ich vývoja. Röntgenové vyšetrenie pacientov s hypotonickou dyskinézou odhalí zväčšený, smerom nadol sa rozširujúci a často prolapsovaný žlčník; jeho vyprázdňovanie je pomalé. Existuje hypotenzia žalúdka.
Pri hypertenznej dyskinéze je tieň žlčníka znížený, intenzívny, oválny alebo guľovitý, vyprázdňovanie sa urýchľuje.
Prístrojové a laboratórne údaje
- Krvný test počas exacerbácie: neutrofilná leukocytóza, zrýchlená ESR na 15–20 mm/h, výskyt C-reaktívneho proteínu, zvýšenie α1- a γ-globulínov, zvýšená aktivita enzýmov pečeňového spektra: aminotransferázy, alkalická fosfatáza, γ-glutamátdehydrogenáza a tiež hladina celkového bilirubínu.
- Duodenálna intubácia: berie sa do úvahy čas výskytu porcií a množstvo žlče. Ak sa zistia vločky hlienu, bilirubínu a cholesterolu, skúmajú to mikroskopicky: prítomnosť leukocytov, bilibirubinátov a lamblie potvrdzuje diagnózu. Prítomnosť zmien v časti B naznačuje proces v samotnom močovom mechúre a v časti C naznačuje proces v žlčových cestách.
- Ultrazvuk hepatobiliárnej zóny odhalí difúzne zhrubnutie stien žlčníka o viac ako 3 mm a jeho deformáciu, zhutnenie a/alebo vrstvenie stien tohto orgánu, zmenšenie objemu dutiny žlčníka (zvrásnený močový mechúr), a „nehomogénna“ dutina. V prítomnosti dyskinézy nie sú žiadne známky zápalu, ale močový mechúr bude značne natiahnutý a zle alebo veľmi rýchlo sa vyprázdňuje.
Priebeh chronickej cholecystitídy môže byť recidivujúci, skrytý latentný alebo vo forme záchvatov pečeňovej koliky.
Pri často sa opakujúcej cholecystitíde sa môže vyvinúť cholangitída. Ide o zápal veľkých intrahepatálnych kanálikov. Etiológia je v podstate rovnaká ako pri cholecystitíde. Často sprevádzané zvýšenou telesnou teplotou, niekedy zimnicou a horúčkou. Teplota je dobre tolerovaná, čo je vo všeobecnosti charakteristické pre koli-bacilárnu infekciu. Pečeň sa vyznačuje zväčšením, jej okraj sa stáva bolestivým. Často sa objavuje zožltnutie spojené so zhoršením odtoku žlče v dôsledku upchatia žlčových ciest hlienom a svrbením kože. Krvné testy odhalili leukocytózu, zrýchlenú ESR.
Liečba
Počas exacerbácií chronickej cholecystitídy sú pacienti hospitalizovaní v chirurgických alebo terapeutických nemocniciach a liečba sa vykonáva ako pri akútnej cholecystitíde. V miernych prípadoch je možná ambulantná liečba. Je predpísaný odpočinok v posteli diétne jedlo(diéta č. 5a) s jedlom 4–6 krát denne.
Na odstránenie biliárnej dyskinézy, spastickej bolesti a zlepšenie odtoku žlče je predpísaná symptomatická terapia s jedným z nasledujúcich liekov.
Selektívne myotropické spazmolytiká: mebeverín (duspatalin) 200 mg 2-krát denne (ráno a večer, priebeh liečby 14 dní).
Prokinetika: cisaprid (Coordinax) 10 mg 3-4 krát denne; domperidón (Motilium) 10 mg 3-4 krát denne; metoklopromid (cerucal, raglan) 10 mg 3-krát denne.
Systémové myotropické spazmolytiká: no-spa (drotaverín) 40 mg 3-krát denne; nikoshpan (no-spa + vitamín PP) 100 mg 3-krát denne.
M-anticholinergiká: buscopan (hyocinabutylbromid) 10 mg 2-krát denne.
Porovnávacie charakteristiky systémových a selektívnych spazmolytických liekov sú uvedené v tabuľke 2.
Výhody selektívneho spazmolytika mebeverínu (duspatalin)
- Duspatalin má dvojaký mechanizmus účinku: odstraňuje kŕče a nespôsobuje črevnú atóniu.
- Pôsobí priamo na bunku hladkého svalstva, čo je vzhľadom na zložitosť nervovej regulácie čreva výhodnejšie a umožňuje získať predvídateľný klinický výsledok.
- Neovplyvňuje cholinergný systém, a preto nespôsobuje vedľajšie účinky, ako je sucho v ústach, rozmazané videnie, tachykardia, retencia moču, zápcha a slabosť.
- Môže byť predpísaný pacientom trpiacim hypertrofiou prostaty.
- Selektívne pôsobí na črevá a žlčové cesty.
- Nevyskytujú sa žiadne systémové účinky: celá podaná dávka sa pri prechode cez črevnú stenu a pečeň úplne metabolizuje na neaktívne metabolity a mebeverín sa v plazme v krvi nezistí.
- Rozsiahle klinické skúsenosti.
- Ak dôjde k refluxu žlče do žalúdka, odporúčajú sa antacidá, 1 dávka 1,5-2 hodiny po jedle: Maalox (algeldrát + magnézium hydrochlorid), phosphalugel (fosforečnan hlinitý).
Poruchy odtoku žlče u pacientov s chronickou cholecystitídou možno korigovať choleretikami. Existujú choleretiká s choleretickým účinkom, ktoré stimulujú tvorbu a sekréciu žlče pečeňou, a cholekinetické lieky, ktoré zvyšujú svalovú kontrakciu žlčníka a tok žlče do dvanástnika.
Choleretické lieky:
- oxafenamid, cyklón, nikodín - syntetické činidlá;
- hofytol, allohol, tanacehol, tekvica, cholenzým, lyobil, flamin, slamienka, holagon, odeston, hepatofalk planta, hepabén, herbion choleretické kvapky, kukuričný hodváb - rastlinného pôvodu;
- festal, digestal, cotazim sú enzýmové prípravky s obsahom žlčových kyselín.
Cholekinetické lieky: cholecystokinín, síran horečnatý, sorbitol, xylitol, karlovarská soľ, rakytník a olivový olej.
Pri hlavných formách cholecystitídy možno použiť choleretiká, vo fázach doznievajúcej exacerbácie alebo remisie, zvyčajne sa predpisujú na 3 týždne, potom je vhodné liek zmeniť.
Cholekinetika sa nemá predpisovať pacientom s kalkulóznou cholecystitídou, sú indikované u pacientov s nekalkulóznou cholecystitídou s hypomotorickou dyskinézou žlčníka. Terapeutická duodenálna intubácia, 5-6 krát každý druhý deň, je účinná u pacientov s nekalkulóznou cholecystitídou, najmä s hypomotorickou dyskinézou. Vo fáze remisie sa takýmto pacientom má odporučiť „slepá duodenálna intubácia“ raz týždenne alebo 2 týždne. Na ich vykonanie je lepšie použiť xylitol a sorbitol. U pacientov s kalkulóznou cholecystitídou je duodenálna intubácia kontraindikovaná z dôvodu rizika vzniku obštrukčnej žltačky.
Pacientom s nekalkulóznou cholecystitídou s poruchami fyzikálno-chemických vlastností žlče (discrinia) sa predpisujú pšeničné otruby a enterosorbenty (Enterosgel 15 g 3-krát denne) na dlhú dobu (3–6 mesiacov).
Diéta: obmedzenie tučných jedál, obmedzenie vysokokalorických jedál, vylúčenie zle tolerovaných jedál. Pravidelne 4-5 jedál denne.
Ak konzervatívna liečba zlyhá a dochádza k častým exacerbáciám, je potrebná chirurgická intervencia.
Prevencia chronickej cholecystitídy pozostáva z dodržiavania diéty, športu, telesnej výchovy, prevencie obezity a liečby fokálnych infekcií.
V prípade otázok týkajúcich sa literatúry kontaktujte redakciu.
T. E. Polunina, doktor lekárskych vied E. V. Polunina „Guta-Clinic“, Moskva
www.lvrach.ru
DIAGNOSTIKA- Dôkladné odobratie anamnézy a fyzikálne vyšetrenie (identifikácia typických príznakov biliárnej koliky, príznaky zapáleného žlčníka).
- Uskutočnenie ultrazvuku ako metódy prvej priority alebo iných štúdií na vizualizáciu žlčových kameňov Avšak aj keď nie sú kamene identifikované dostupnými metódami, pravdepodobnosť ich prítomnosti v spoločnom žlčovode sa hodnotí ako vysoká, ak sú nasledujúce klinické a laboratórne príznaky. sú prítomné: žltačka; rozšírenie žlčových ciest, vrátane intrahepatálnych, podľa ultrazvukových údajov; zmenené pečeňové testy (celkový bilirubín, ALT, AST, gama-glutamyltranspeptidáza, alkalická fosfatáza, tá sa zvyšuje, keď sa objaví cholestáza v dôsledku obštrukcie spoločného žlčovodu).
- Laboratórne vyšetrenie je potrebné na identifikáciu pretrvávajúcej obštrukcie žlčových ciest alebo pridania akútnej cholecystitídy.
Laboratórny výskum
Pre nekomplikovaný priebeh cholelitiázy nie sú typické zmeny laboratórnych parametrov.
S rozvojom akútnej cholecystitídy a sprievodnej cholangitídy, objavením sa leukocytózy (11-15x109/l), zvýšením ESR, zvýšením aktivity sérových aminotransferáz, enzýmov cholestázy - alkalickej fosfatázy, γ-glutamyltranspeptidázy (GGTP), hladina bilirubínu až do 51-120 µmol/l (3-7 mg%).
Povinné laboratórne testy
- všeobecné klinické štúdie: klinický krvný test. Leukocytóza s posunom leukocytového vzorca doľava nie je typická pre biliárnu koliku. Zvyčajne sa vyskytuje, keď sa vyskytne akútna cholecystitída alebo cholangitída; retikulocyty;
- koprogram;
- všeobecná analýza moču;
- glukózy v krvnej plazme
- Ukazovatele metabolizmu lipidov: celkový cholesterol v krvi, lipoproteíny s nízkou hustotou, lipoproteíny s veľmi nízkou hustotou.
- Funkčné pečeňové testy (ich zvýšenie je spojené s choledocholitiázou a obštrukciou žlčových ciest): ACT; ALT; y-glutamyltranspeptidáza; protrombínový index; alkalická fosfatáza: celkový, priamy, sérový albumín;
- Pankreatické enzýmy: krvná amyláza, amyláza.
- Markery vírusu hepatitídy:
Inštrumentálne štúdie
Ak existuje klinicky opodstatnené podozrenie na cholelitiázu, je najprv potrebné ultrazvukové vyšetrenie.
Diagnóza cholelitiázy sa potvrdzuje pomocou počítačovej tomografie (žlčník, žlčové cesty, pečeň, pankreas) s kvantitatívnym stanovením Hounsfieldovho koeficientu útlmu žlčových kameňov (metóda umožňuje nepriamo posúdiť zloženie kameňov podľa ich hustoty), magnetickou rezonanciou cholangiopankreatikografia ( umožňuje identifikovať neviditeľné Ultrazvuk kameňov v žlčovode, senzitivita 92 %, špecificita 97 %), ERCP (vysoko informatívna metóda na štúdium extrahepatálnych ciest pri podozrení na kameň v spoločnom žlčovode alebo na vylúčenie iných ochorení a príčin obštrukčná žltačka).
Povinné inštrumentálne štúdie
- Ultrazvuk brušných orgánov je najviac dostupná metóda s
vysoká citlivosť a špecificita na detekciu žlčových kameňov: pre kamene v žlčníku a cystickom kanáliku je citlivosť ultrazvuku 89 %, špecificita 97 %; na kamene v spoločnom žlčovode - citlivosť menej ako 50 %, špecificita 95 %. Je potrebné cielené vyhľadávanie: rozšírenie intra- a extrahepatálnych žlčových ciest; kamene v lúmene žlčníka a žlčových ciest; príznaky akútnej cholecystitídy vo forme zhrubnutia steny žlčníka o viac ako 4 mm a identifikácie „dvojitého obrysu“ steny žlčníka.
- Prieskumná rádiografia oblasti žlčníka: citlivosť metódy na detekciu žlčových kameňov je nižšia ako 20% kvôli ich častej negativite RTG žiarenia.
- FEGDS: vykonáva sa na posúdenie stavu žalúdka a dvanástnika, na vyšetrenie veľkej duodenálnej papily pri podozrení na choledocholitiázu.
- Biliárny kal: niekedy sa pozoruje typický klinický obraz biliárnej koliky. Charakteristická je prítomnosť žlčového sedimentu v žlčníku na ultrazvuku.
- Funkčné ochorenia žlčníka a žlčových ciest: pri vyšetrení nie sú nájdené kamene, známky narušenej kontraktility žlčníka (hypo- alebo hyperkinéza), spazmus zvieracieho aparátu podľa priamej manometrie (dysfunkcia Oddiho zvierača). zistené. Patológie pažeráka: ezofagitída, ezofagospazmus, hiátová hernia. Charakterizovaná bolesťou v epigastrickej oblasti a za hrudnou kosťou v kombinácii s typickými zmenami počas FEGDS alebo RTG vyšetrenia horné časti Gastrointestinálny trakt.
- Peptický vred žalúdka a dvanástnika. Bolesť v epigastrickej oblasti je charakteristická, niekedy vyžaruje do chrbta a klesá po jedle, užívaní antacíd a antisekrečných liekov. FEGDS je nevyhnutný.
- Choroby pankreasu: akútna a chronická pankreatitída, pseudocysty, nádory. Typická bolesť je v epigastrickej oblasti, vyžarujúca do chrbta, vyvolaná príjmom potravy a často sprevádzaná vracaním. Diagnózu napomáha identifikácia zvýšenej aktivity amylázy a lipázy v krvnom sére, ako aj typických zmien podľa výsledkov rádiologických diagnostických metód. Malo by sa vziať do úvahy, že cholelitiáza a biliárny kal môžu viesť k rozvoju akútnej pankreatitídy.
- Choroby pečene: typické Tupá bolesť v pravom hypochondriu, vyžarujúce do chrbta a pravej lopatky. Bolesť je zvyčajne konštantná (čo nie je typické pre bolestivý syndróm spôsobený žlčou
kolika) a je sprevádzaná zväčšenou a bolestivou pečeňou
pri palpácii. Diagnózu možno vykonať meraním pečeňových enzýmov v krvi, markerov akútnej hepatitídy a zobrazovacích štúdií.
- Choroby hrubého čreva: syndróm dráždivého čreva, zápalové lézie (najmä ak sa na patologickom procese podieľa hepatálna flexúra hrubého čreva). Bolestivý syndróm je často spôsobený motorickými poruchami. Bolesť sa často zmierňuje pohybom čriev alebo prechodom plynov. Kolonoskopia alebo irrigoskopia dokáže rozlíšiť funkčné zmeny od organických.
- Choroby pľúc a pleury. Charakteristické prejavy pleurisy sú často spojené s kašľom a dýchavičnosťou. Je potrebné vykonať röntgenové vyšetrenie hrudník.
- Patológie kostrového svalstva. Môže sa vyskytnúť bolesť v pravom hornom kvadrante brucha spojená s pohybmi alebo zaujatím určitej polohy. Palpácia rebier môže byť bolestivá; zvýšená bolesť je možná s napätím svalov prednej brušnej steny.
Indikácie pre hospitalizáciu
Do chirurgickej nemocnice:
- opakujúca sa biliárna kolika;
- akútna a chronická cholecystitída a ich komplikácie;
- akútna biliárna pankreatitída.
- chronická kalkulózna cholecystitída - na podrobné vyšetrenie a prípravu na chirurgickú alebo konzervatívnu liečbu;
- exacerbácia cholelitiázy a stav po cholecystektómii (chronická biliárna pankreatitída, dysfunkcia Oddiho zvierača).
Nemedikamentózna liečba
Dietoterapia: vo všetkých fázach sa odporúča 4-6 jedál denne s vylúčením potravín, ktoré zvyšujú sekréciu žlče, sekréciu žalúdka a pankreasu. Vyhnite sa údenému mäsu, žiaruvzdorným tukom a dráždivým koreninám. Strava by mala obsahovať veľké množstvo rastlinnej vlákniny s prídavkom otrúb, ktoré nielen normalizujú črevnú motilitu, ale tiež znižujú litogenicitu žlče. Pri biliárnej kolike je potrebné hladovať 2-3 dni.
Medikamentózna terapia
Orálna litolytická terapia je jedinou účinnou konzervatívnou metódou liečby cholelitiázy. Na rozpustenie kameňov sa používajú prípravky žlčových kyselín: kyselina ursodeoxycholová (Ursofalk, Ursosan) a kyselina ursodeoxycholová spomaľuje vstrebávanie cholesterolu v čreve a podporuje prechod cholesterolu z kameňov do žlče Kyselina chenodeoxycholová inhibuje syntézu cholesterolu v pečeň a tiež podporuje rozpúšťanie cholesterolových kameňov. Liečba preparátmi žlčových kyselín je realizovaná a monitorovaná ambulantne. Prísne kritériá výberu pacientov sprístupňujú túto metódu veľmi malej skupine pacientov s nekomplikovaným priebehom ochorenia - cca 15 % s cholelitiázou. Použitie tejto metódy obmedzuje aj vysoká cena. Najpriaznivejšie podmienky pre výsledok orálnej litotrypsie sú:
- v počiatočných štádiách ochorenia;
- s nekomplikovanou cholelitiázou, zriedkavými epizódami biliárnej koliky, syndrómom strednej bolesti;
- v prítomnosti čistých cholesterolových kameňov („vznášajú sa“ počas 3 orálnych cholecystografií);
- ak sú v močovom mechúre nekalcifikované kamene (koeficient útlmu CT menej ako 70 Hounsfieldových jednotiek);
- Komplikovaná cholelitiáza, vrátane akútnej a chronickej cholecystitídy, pretože pacient je indikovaný na rýchlu sanitáciu žlčových ciest a cholecystektómiu.
- Invalidný žlčník.
- Časté epizódy biliárnej koliky.
- Tehotenstvo.
- Ťažká obezita.
- Otvorený vred žalúdka alebo dvanástnika.
- Sprievodné ochorenia pečene - akútna a chronická hepatitída, cirhóza pečene.
- Chronická hnačka.
- Karcinóm žlčníka.
- Prítomnosť pigmentovaných a kalcifikovaných cholesterolových kameňov v žlčníku.
- Kamene s priemerom viac ako 15 mm.
- Viacnásobné kamene zaberajúce viac ako 50 % lúmenu žlčníka.
Antibakteriálna terapia. Indikované na akútnu cholecystitídu a cholangitídu (pozri článok „chronická akalkulózna cholecystitída“).
Chirurgia
V asymptomatických prípadoch cholelitiázy, ako aj pri jedinej epizóde biliárnej koliky a zriedkavých epizódach bolesti je najviac opodstatnený prístup vyčkávania. Ak existujú indikácie, v týchto prípadoch sa môže vykonať orálna litotrypsia. Indikácie pre chirurgickú liečbu cholecystolitiázy:
■ prítomnosť veľkých a malých kameňov v žlčníku, ktoré zaberajú viac ako "/3 jeho objemu;
- priebeh ochorenia s častými záchvatmi biliárnej koliky, bez ohľadu na veľkosť kameňov;
- postihnutý žlčník;
- GSD komplikovaný cholecystitídou a/alebo cholangitídou;
- kombinácia s choledocholitiázou;
- Cholelitiáza komplikovaná vývojom Mirizziho syndrómu;
- GSD komplikovaný vodnatosťou, empyémom žlčníka; GSD komplikovaná perforáciou, penetráciou, fistulami;
- Cholelitiáza komplikovaná biliárnou pankreatitídou;
- GSD sprevádzané obštrukciou spoločnej priechodnosti
- Cholecystektómia. Nie je indikovaný u asymptomatických nosičov kameňov, pretože riziko chirurgického zákroku prevažuje nad rizikom rozvoja symptómov alebo komplikácií. V niektorých prípadoch sa však laparoskopická cholecystektómia považuje za opodstatnenú aj pri absencii klinických prejavov (Indikácie na cholecystektómiu u asymptomatických nosičov kameňov sú kalcifikovaný „porcelánový“ žlčník; kamene väčšie ako 3 cm; nadchádzajúci dlhodobý pobyt v oblasti s nedostatkom kosáčiková anémia ;
Účinnosť konzervatívnej liečby sa ukazuje ako pomerne vysoká: pri správnom výbere pacientov sa po 18-24 mesiacoch pozoruje úplné rozpustenie kameňov u 60-70% pacientov, ale relapsy ochorenia nie sú nezvyčajné.
Literatúra
- Praktická hepatológia \pod. Ed. N.A. Mukhina - Moskva, 2004. - 294 s.
- Vetshev P.S. Žlčové kamene a cholecystitída // Klinické perspektívy gastroenterológie, hepatológie - 2005. - č. 1 - P 16-24.
- Peter R., McNally „Tajomstvá gastroenterológie“, Moskva, 2004.
- Lychev V.G. „Základy klinickej gastroenterológie“, Moskva, N-Novgorod, 2005
- Gastroenterológia (klinické odporúčania) //Pod. vyd. V.T.Ivashkina.- M.: "GEOTAR-Media", 2008.- S.83-91
CHRONICKÁ AALKTICKÁ CHOLECYSTITÍDA (CAC)
DEFINÍCIA. Chronická akalkulózna cholecystitída je chronický recidivujúci zápal steny žlčníka sprevádzaný porušením jeho motoricko-tonickej funkcie.
V revízii ICD 10 cholecystitída zaberá položku K 81
ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA
Infekcia zohráva vedúcu úlohu pri vzniku chronickej cholecystitídy, pôvodca infekcie vstupuje zvyčajne hematogénnou a lymfogénnou cestou, menej často vzostupnou cestou, t.j. z dvanástnika. Pozoruje sa vývoj toxického a alergického zápalu v žlčníku. Môže dôjsť aj k poškodeniu steny žlčníka. pankreatické enzýmy, dostať sa tam v dôsledku zvýšeného tlaku v ampulke spoločného žlčovodu. Takéto formy cholecystitídy sú klasifikované ako enzymatické.
topuch.ru
Anti-Helicobacter liečba peptického vredu
Moderné prístupy k diagnostike a liečbe infekcie N. r, spĺňajúce princípy medicíny založenej na dôkazoch, sú premietnuté do záverečného dokumentu konferencie v Maastrichte-3 (2005) – viď tab. Indikácie eradikačnej liečby zostali nezmenené v porovnaní s Maastricht-2 (2000)
Koho liečiť: indikácie, ktoré spĺňajú „dôrazne odporúčanú“ úroveň
Peptický vred dvanástnika/žalúdka (v štádiu exacerbácie alebo remisie, vrátane komplikovaného vredu)
Atrofická gastritída
Stav po resekcii žalúdka pre rakovinu
Eradikácia H.P. u osôb, ktoré sú blízkymi príbuznými pacientov s rakovinou žalúdka
Eradikácia H.P. možno vykonať na žiadosť pacienta
Prvé 3 hodnoty sú nesporné
Tabuľka 1. Režimy eradikačnej terapie (Maastricht 3, 2005)
Konsenzus Maastricht 3 z roku 2005 dospel k záveru, že účinnosť 14-dňového kurzu je o 10-12% vyššia ako 7-dňového kurzu. Použitie druhého (lacnejšieho) je povolené v krajinách s nízkou úrovňou zdravotnej starostlivosti, ak poskytuje dobré výsledky v danom regióne. Pre trojitú terapiu (liečba prvej línie) sa navrhujú iba dva páry antibakteriálnych látok – klaritromycín (1 000 mg/deň) a amoxicilín (2 000 mg/deň) alebo metronidazol (1 000 mg/deň) pri užívaní PPI v štandardnej dávke .
Výhodná je kombinácia klaritromycínu a amoxicilínu. V prípade zlyhania je potrebné vykonať štvornásobnú liečbu (liečba druhej línie) - PPI, subsalicylát/subcitrát bizmutu, metronidazol, tetracyklín. Liečbou voľby pre vred spojený s N.R. je teda eradikačná liečba.
V prípade nemožnosti použitia je povolené alternatívne použitie kombinácie: keďže amoxicilín počas užívania nevytvoril rezistentné kmene H.p, je možné predpísať jeho vysoké dávky 750 mg 4-krát denne počas 14 dní v kombinácii s vysokými dávkami PPI 20 mg 4-krát denne Ďalšou možnosťou môže byť nahradenie metronidazolu v štvornásobnej liečbe furazolidónom 100-200 mg 2-krát denne. Alternatívnym režimom je kombinácia PPI s amoxicilínom a rifabutínom (300 mg denne) alebo levofloxacínom (500 mg denne). Alebo sekvenčný režim rabeprazolu 40 mg denne a amoxicilínu (2 g denne) počas 5 dní, po ktorom nasleduje pridanie klaritromycínu (500 mg 2-krát denne) tiež počas 5 dní. Podľa 4 talianskych randomizovaných štúdií je posledný uvedený režim účinnejší ako 7-dňový režim eradikácie. Z PPI je Pariet považovaný za najúčinnejší liek. 7-dňové režimy s Pariet (rabeprazol) boli účinnejšie ako 10-dňové režimy s omeprazolom. V závere bol predložený návrh použiť terapiu založenú na testovaní citlivosti na antibiotiká v prípadoch, keď dva po sebe nasledujúce cykly eradikácie H. pylori boli neúčinné.
Požiadavky na výsledok liečby zahŕňajú úplnú remisiu s dvoma negatívne testy na N.r. (vykonáva sa najskôr 4 týždne po prerušení liečby liekom).
Po ukončení kombinovanej eradikačnej terapie sa odporúča pokračovať v liečbe ešte 5 týždňov pri duodenálnych a 7 týždňov pri žalúdočných vredoch pomocou PPI.
Pre formu vredu nezávislú od N.r. je hlavnou metódou terapie predpisovanie PPI. Používajú sa tieto lieky:
rabeprazol v dávke 20 mg/deň;
omeprazol v dávke 20-40 mg/deň;
esomeprazol v dávke 40 mg/deň;
lansoprazol v dávke 30-60 mg/deň;
pantoprazol v dávke 40 mg/deň.
Dĺžka trvania liečby je zvyčajne 2-4 týždne, v prípade potreby - 8 týždňov (kým príznaky nezmiznú a vred sa nezahojí).
Indikácie pre nepretržitú liečbu (v priebehu mesiacov a rokov) sú:
Neúčinnosť terapie.
Neúplná remisia s adekvátnou terapiou, najmä u mladých ľudí a s novodiagnostikovanými vredmi.
Komplikovaný peptický vred.
Prítomnosť sprievodných ochorení vyžadujúcich použitie NSAID.
Sprievodný GERD
Pacienti starší ako 60 rokov s každoročnými exacerbáciami s adekvátnym priebehom liečby.
Kontinuálna udržiavacia liečba pozostáva z užívania PPI v polovičnej dávke.
Ak dispenzarizovaný pacient s vredom nemá počas 3 rokov žiadne exacerbácie a je v stave úplnej remisie, potom musí byť takýto pacient vyradený z dispenzárneho registra a spravidla nepotrebuje liečbu vredu.
Protokol eradikačnej terapie vyžaduje povinné monitorovanie jej účinnosti, ktoré sa vykonáva 4-6 týždňov po ukončení užívania antibakteriálnych liekov a inhibítorov protónovej pumpy (pozri časť „Diagnostika výsledku eradikačnej terapie H. pylori“). Optimálnou metódou na diagnostikovanie infekcie H. pylori v tomto štádiu je dychový test, ak však nie je dostupný, možno použiť iné diagnostické metódy.
Chirurgia
Indikácie pre chirurgickú liečbu peptického vredu sú komplikácie tohto ochorenia:
perforácia;
krvácajúca;
stenóza s výraznými poruchami evakuácie.
Pri výbere spôsobu chirurgickej liečby sa uprednostňujú operácie zachovávajúce orgán (vagotómia s drenážnymi operáciami).
Prognóza je priaznivá pre nekomplikované peptické vredové ochorenie. V prípade úspešnej eradikácie dochádza v priebehu prvého roka k recidívam vredovej choroby u 6-7 % pacientov. Prognóza sa zhoršuje s dlhou anamnézou ochorenia v kombinácii s častými, dlhotrvajúcimi recidívami, s komplikovanými formami vredovej choroby.
Literatúra
Maev I.V., Samsonov A.A. Moderné štandardy liečby chorôb súvisiacich s kyselinou spojených s H. Pylori (materiály Maastrichtského konsenzu - 3) // Gastroenterológia. – 2006. - č.1 – C 3-8.
Yakovenko A.V., Grigoriev P.Ya., Yakovenko E.P., Agafonova N.A., Pryanishnikova A.S., Ivanova A.N., Aldiyarova M.A., Soluyanova I.P., Anashkin V. A., Opishchenko I.V. Cytoprotektory pri liečbe žalúdočných ochorení. Optimálny prístup k výberu liekov // Gastroenterológia. – 2006. - č.2 – C 1-4.
de Leest H, Steen K, Lems W a kol. Eradikácia Helicobacter pylori bas žiadny priaznivý účinok na prevenciu peptických vredov u pacientov s dlhodobou liečbou NSAID: randomizovaná, dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná cesta. Gastroenterol 2004; 126:611.
Anaeva T.M., Grigoriev P.Ya., Komleva Yu.V., Aldiyarova M.A., Yakrvenko A.V., Anashkin V.A., Khasabov N.N., Yakovenko E.P. Úloha cytokínov v patogenéze ochorení žalúdka a dvanástnika spojených s infekciou Helicobacter pylori a problematika terapie // Praktický lekár. – 2004. - č.1 – V dňoch 27.-30.
Grigoriev P.Ya., Pryanishnikova A.S., Soluyanova I.P. pokrok v diagnostike a liečbe infekcie Helicobacter pylori a pridružených ochorení (gastritída, gastroduodenitída, peptický vred a ich komplikácie) // Praktický lekár. – 2004. - č.1 – C 30-32.
Maev I.V., Samsonov A.A., Nikushkina I.N. Diagnostika, liečba a prevencia akútneho gastrointestinálneho krvácania // Farmateka. – 2005. - č.1 – Od 62-67.
Khomeriki N.M., Khomeriki S.G. Štvorzložkové liečebné režimy pre infekciu Helicobacter pylori: eradikácia bez sankcií // Farmateka.. – 2004. - č. 13 - s. 19-22.
Khomeriki N.M., Khomeriki S.G. Vplyv antisekrečných a antacidových látok na citlivosť ureázového testu v diagnostike infekcie Helicobacter pylori // Farmateka.. – 2003. - č. 10 - P 57-60.
CHRONICKÁ PANKREATITÍDA
DEFINÍCIA. Chronická pankreatitída (CP) je chronické progresívne ochorenie pankreasu, prevažne zápalového charakteru, ktoré vedie k rozvoju exokrinnej a endokrinnej nedostatočnosti funkcie žľazy.
V ICD-10 CP zaberá tieto kategórie: K86.0 Chronická pankreatitída alkoholickej etiológie K86.1 Iná chronická pankreatitída.
Diagnostika CP podľa Marseille-Rome klasifikácie (1989) si vyžaduje morfologické vyšetrenie pankreasu a endoskopickú retrográdnu cholangiopankreatografiu, ktorá nie je vždy dostupná. Pri stanovení diagnózy je možné uviesť etiológiu ochorenia. Výskyt CP je 4-8 prípadov na 100 000 obyvateľov za rok, prevalencia v Európe je 0,25 %. Celosvetová priemerná úmrtnosť je 11,9 %. Epidemiologické, klinické a patologické štúdie naznačujú, že za posledných 30 rokov svet zaznamenal dvojnásobný nárast počtu pacientov s akútnou a chronickou pankreatitídou. S tým súvisí nárast alkoholizmu, nárast chorôb vo veľkom duodenálna papila.
ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA
Spomedzi mnohých príčin CP predstavuje alkoholizmus 40 – 90 % prípadov. Zistilo sa, že pod vplyvom alkoholu sa mení kvalitatívne zloženie pankreatickej šťavy, ktorá obsahuje nadbytočné množstvo bielkovín a nízku koncentráciu bikarbonátov. Tento pomer podporuje stratu proteínových precipitátov vo forme zátok, ktoré potom kalcifikujú a upchávajú pankreatické vývody. Okrem toho má alkohol a jeho metabolity priamy toxický účinok, čo vedie k tvorbe voľných radikálov zodpovedných za rozvoj nekrózy a zápalu.
Medzi príčinnými faktormi CP sa patológia žlčových ciest vyskytuje v 35-56% prípadov. Tento variant CP je založený na teórii spoločného potrubia. Vzhľadom na anatomickú blízkosť miest, kde žlčové a pankreatické vývody ústia do dvanástnika, pri zvýšenom tlaku v žlčovom systéme môže dôjsť k refluxu žlče do vývodov pankreasu, čo následne vedie k poškodeniu pankreasu detergentmi obsiahnutými v žlč.
Pankreatitída vyvolaná liekmi sa vyskytuje približne v 2 % prípadov. Medzi lieky, ktoré sa opakovane spájajú s rozvojom akútnej pankreatitídy, patria aminosalicyláty, kalcium, tiazidové diuretiká, kyselina valproová (potvrdené údaje), azatioprín, cyklosporín, erytromycín, metronidazol, merkaptopurín, paracetamol, rifampicín, sulfónamidy (potvrdené údaje), lieky ktoré vyvolávajú vznik CP – tiazidové diuretiká, tetracyklíny, sulfasalazín, estrogény.
Dedičná pankreatitída sa vyskytuje v 1-3% prípadov. Existujú dôkazy, že mladí pacienti s CP s rodinnou predispozíciou k ochoreniam pankreasu majú špeciálnu génovú mutáciu v ramene chromozómu 7 (7g35), čo má za následok zmenu v molekule trypsínu, vďaka čomu je odolnejšia voči deštrukcii určitými proteínmi a spôsobuje narušenie mechanizmov ochrany proti intracelulárnej aktivácii trypsínu.
Môžem jesť vajcia po odstránení žlčníka?
(GSD) - ochorenie, pri ktorom sa tvoria kamene v žlčníku (cholecystolitiáza) alebo v spoločnom žlčovode (choledocholitiáza), môže sa prejaviť záchvatmi bolesti v pravom podrebrí (hepatická kolika) v dôsledku upchatia žlčníka alebo spoločnej žlče potrubie s kameňom.
Vo vyspelých krajinách je cholelitiáza jedným z najčastejších ochorení, ktoré sú zistené u 10-20% populácie. U žien sa choroba vyskytuje 2-3 krát častejšie ako u mužov a u ľudí vo veku 60-70 rokov je cholelitiáza diagnostikovaná v 30-40% prípadov.
Rozvoju žlčníkových kameňov napomáha dedičná predispozícia, sprievodné chronické ochorenia (chronická cholecystitída, cholangitída), dysfunkcia žlčníka a žlčových ciest, metabolické poruchy, nepravidelná strava, sedavý spôsob života, nadváha, stagnácia žlče, tehotenstvo a pod. poruchy nemajú malý význam bilirubín a cholesterol, ktorých zvýšenie koncentrácie v žlči vytvára podmienky pre tvorbu žlčových kameňov. Zhoršený metabolizmus cholesterolu a zvýšená hladina cholesterolu v krvi sa pozoruje pri obezite, diabetes mellitus, ateroskleróze, hyperlipoproteinémii, dne a užívaní niektorých liekov (napríklad perorálnych kontraceptív). Zhoršená funkcia pečene vedie k zvýšeniu hladiny bilirubínu v žlči a tvorbe pigmentových kameňov. chronické choroby, hemolytická anémia helmintiáza atď.
Veľký význam pri vzniku cholelitiázy má zlá výživa – nadmerná konzumácia potravín bohatých na tuky s obsahom cholesterolu a rafinovaných sacharidov, múčne jedlá, ktoré spôsobujú posun reakcie žlče na kyslú stranu a znižujú rozpustnosť cholesterolu. K tvorbe žlčových kameňov vedie aj pôst, dlhé prestávky medzi jedlami či vynechávanie raňajok a nízkokalorická diéta s nízkym obsahom tukov (do 600 kcal a menej ako 3 g tuku denne).
Dokonca aj mierny prebytok normálnej telesnej hmotnosti predstavuje hrozbu rozvoja cholelitiázy, a to platí najmä pre ženy stredného veku s genetickou predispozíciou. Čím väčšia je telesná hmotnosť, tým vyššie je riziko cholelitiázy. Ženy s nadmernou telesnou hmotnosťou majú 6-krát vyššiu pravdepodobnosť, že budú trpieť cholelitiázou, dokonca aj ďalších 10 kg zdvojnásobuje riziko jej rozvoja. Fyzická nečinnosť zvyšuje riziko tvorby žlčových kameňov. Podľa výsledkov výskumu sa zistilo, že ženy, ktoré pravidelne vykonávajú 2-3 hodiny týždenne fyzické cvičenie, riziko odstránenia žlčníka sa zníži o 20%.
Vo väčšine prípadov je ochorenie žlčových kameňov asymptomatické. Výskyt určitých príznakov ochorenia závisí od počtu kameňov v žlčníku, ich veľkosti a umiestnenia. Hlavným klinickým prejavom cholelitiázy je náhly záchvat bolesti v pravom hypochondriu (pečeňová kolika), ktorý sa spravidla vyvíja po konzumácii mastných alebo vyprážaných jedál, fyzickom strese, po práci v naklonenej polohe alebo trasení pri preprave. Bolesť rôznej intenzity sa vyskytuje v pravom podrebrí, vyžaruje do pravej ruky, lopatky alebo pravej polovice krku, oblasti srdca a môže byť sprevádzaná nevoľnosťou, vracaním, nadúvaním, pocitom horkosti a suchom v ústach. V niektorých prípadoch bolesť zmizne po užití antispazmikík.
Ak sa takéto príznaky objavia, mali by ste okamžite konzultovať s lekárom, aby ste objasnili diagnózu a predpísali adekvátnu liečbu.
Ochorenie žlčových kameňov môže byť komplikované rozvojom akútnej cholecystitídy, upchatím žlčových ciest s výskytom žltačky, prederavením žlčníka a vznikom zápalu pobrušnice, prienikom veľkých žlčových kameňov do čriev s rozvojom črevná obštrukcia.
Ak záchvat bolesti trvá viac ako 5 hodín a telesná teplota stúpne na 38 °C alebo viac, objaví sa žltkasté sfarbenie kože a očí, tmavý moč a svetlá stolica, naznačuje to rozvoj komplikácií cholelitiázy a je potrebné urýchlene vyhľadať liečbu. zdravotná starostlivosť(zavolajte záchranku).
Časté exacerbácie cholelitiázy môžu viesť k zápalu intrahepatálnych žlčových ciest - cholangitíde, ako aj zápalu pankreasu - pankreatitíde, narušeniu črevnej mikroflóry a zápche.
Pamätajte! Včasná diagnostika a systematická liečba zabráni progresii ochorenia a rozvoju život ohrozujúcich komplikácií.
Ak máte diagnostikovanú cholelitiázu, určite by ste sa mali poradiť s chirurgom, aby ste určili ďalšiu taktiku liečby. Dôsledne dodržiavať vhodnú životosprávu, stravu a dodržiavať odporúčania na užívanie predpísaných liekov.
Na prevenciu ochorenia žlčových kameňov a spomalenie jeho progresie sú užitočné nasledujúce odporúčania:
- Jedzte malé jedlá 4-5 krát denne. Interval medzi jedlami kratší ako 8 hodín znižuje riziko tvorby kameňov. Jedzte jedlá každý deň v rovnakom čase. To podporuje lepší tok žlče.
- Nejedzte potraviny, ktorých teplota je nižšia ako 15 °C a vyššia ako 62 °C – môže to spôsobiť kŕče žlčových ciest a vyvolať záchvat bolesti.
- Jedzte jedlá pripravené z čerstvých produktov prírodného pôvodu, varené, pečené, príležitostne dusené. Nejedzte vyprážané, solené, paprikové alebo údené jedlá. Tým sa zabráni exacerbácii ochorenia.
- Dodržujte rozvrh práce a odpočinku, nepreťažujte sa, nebuďte nervózni a nepripúšťajte negatívne emócie. Pohybujte sa viac, veďte aktívny životný štýl.
- Pri nadváhe je vhodné znížiť energetickú hodnotu stravy na 2000-2200 kcal, znížiť podiel všetkých tukov na 30% (nie viac ako 1/3 živočíšnych tukov, 2/3 rastlinných tukov) a ľahko stráviteľné sacharidy. Úplne odstráňte cukor. Zvýšte množstvo vlákniny vo vašej strave, najmä prostredníctvom zeleniny a ovocia. Sledujte svoju telesnú hmotnosť, ale nehladujte.
- Obmedzte príjem cholesterolu z potravy vylúčením potravín, ktoré sú naň bohaté (vaječný žĺtok, mozog, pečeň, tučné mäso, ryby, jahňací a hovädzí tuk, masť). Potraviny bohaté na horčíkové soli, ako aj pohánka a ovsené vločky pomáhajú odstraňovať prebytočný cholesterol z tela.
- Ak máte kamene v žlčníku, vzdajte sa silného stimulantu kontrakcie žlčníka – kávy, odvarov z choleretických bylín a obmedzte v strave potraviny, ktoré stimulujú kontrakcie žlčníka (rastlinné oleje nalačno, bohaté mäso, ryby, hubové vývary, čerstvá bravčová masť, vajcia namäkko, citróny).
- Konzumácia rybieho tuku alebo rýb (obsahuje omega-3 mastné kyseliny, ktoré zabraňujú zrážaniu cholesterolu) pomôže predchádzať tvorbe a rastu cholesterolových kameňov v žlčníku.
- Je užitočné piť vitamínové nápoje, čaj vyrobený z šípok a bobúľ jarabiny. Čaj z plodov rasce pôsobí protizápalovo, spazmolyticky, mierne laxatívne a znižuje fermentačné procesy v črevách. Môžete ho vypiť pol pohára 3-krát denne alebo pohár denne namiesto bežného čaju.
- Ak užívate lieky predpísané inými odborníkmi na sprievodné ochorenia, musíte o tom informovať svojho lekára, pretože niektoré z nich môžu znižovať motilitu žlčníka, spôsobovať stagnáciu žlče a tvorbu kameňov (napríklad nitráty, antagonisty vápnika, perorálne kontraceptíva, antidepresíva, prípravky z belladony, drotaverín). V tomto prípade váš lekár upraví lieky na optimalizáciu terapeutického účinku.
- Venujte veľkú pozornosť liečbe chronických ložísk infekcie, zápalových ochorení brušných orgánov a helmintických infekcií. Vylúčte zo stravy potraviny, ktoré majú alergénny účinok.
- Pravidelne (aspoň raz za šesť mesiacov) navštevujte svojho lekára a podrobte sa potrebným vyšetreniam. To uľahčí správny výber liekov, účinnú liečbu a prevenciu komplikácií.
|
Produkty, ktoré je potrebné obmedziť |
|||
|
Ľahko emulgujúce oleje – rastlinný (olivový, slnečnicový, kukuričný) a maslo až 20 g denne |
Rafinované rastlinné tuky |
Žiaruvzdorná bravčová masť, bravčová masť, bravčová masť, margarín, majonéza |
|
|
Vegetariánska so zeleninou, cereáliami, rezancami, mliečnymi výrobkami, ovocím |
Polievky varené v mäse, ryby, hubový vývar, kyslá a mastná kapustová polievka, boršč |
||
|
Nízkotučné druhy (hovädzie, teľacie, králičie, kuracie) vo forme parných rezňov, mäsových guľôčok, quenelles, suflé |
Mastné odrody hovädzieho a bravčového mäsa, jahňacie, husacie, kačacie, vnútornosti (obličky, pečeň, mozgy), mastné klobásy, bravčové klobásy, klobásy. Mäsové konzervy |
||
|
Nízkotučné (šťuka, treska, pleskáč, ostriež, navaga, strieborná merlúza) varené alebo dusené (quenelles, mäsové guľky, suflé) |
Mastné ryby (jeseter, sumec, pangasius), ako aj vyprážané a údené ryby |
||
|
Mliekareň |
Tvaroh je čerstvý, nízkotučný, domáce. Kefír, kyslé mlieko, acidofilné mlieko. Nízkotučné jogurty |
Mlieko 6% tuku, fermentované pečené mlieko, kyslá smotana, plnotučný tvaroh, tučný a slaný syr |
Krém. Mastné omáčky. Pikantné syry |
|
Hlavne na varenie (nie viac ako jeden za deň). Proteínová omeleta |
Praženica" |
Vyprážané, surové a natvrdo uvarené vajcia. Volské oko" |
|
|
Zelenina a zelenina |
Čerstvé surové (mrkva, kapusta, uhorky, paradajky) alebo varené (zemiaková kaša, repná kaša, zelený hrášok, karfiol, cuketa). Iba uvarená cibuľa |
Nakladané a solené marinády, fazuľa, šampiňóny, hrášok, fazuľa. Sorrel, špenát. Cesnak, reďkovka, reďkovka (bohaté na éterické oleje) |
|
|
Rôzne ovocie a bobule (okrem kyslých) surové a v jedlách, džem zo zrelých a sladkých bobúľ a ovocia, sušené ovocie, kompóty, želé, želé, peny |
Čierne a červené ríbezle |
Kyslé, nezrelé ovocie. Orechy, mandle |
|
|
Sladkosti |
Čokoláda, koláče, pečivo, krémy, zmrzlina |
||
|
Šaláty, vinaigretty, rôsolové ryby v želatíne, namočený sleď (občas) |
Pikantné korenie (paprika, horčica, ocot, chren, majonéza). Údené mäso. Huby |
||
|
Akékoľvek jedlá z rôznych obilnín, najmä pohánky a ovsených vločiek; pilaf so sušeným ovocím a mrkvou |
Perlový jačmeň |
||
|
Chlieb a výrobky z múky |
Pšeničný chlieb z múky prvej, druhej triedy, ražnej a zo lúpanej múky (včerajšie pečenie); pečené slané výrobky s vareným mäsom, tvarohom, jablkami; suché sušienky, sušienky |
Pšeničný chlieb vyrobený z prémiovej múky |
Veľmi čerstvý chlieb, lístkové a maslové cesto, vyprážané pirohy, pirôžky |
|
Jemný čaj, káva s mliekom, ovocné, bobuľové a zeleninové šťavy |
Silný čaj |
Čierna káva, kakao, studené nápoje, sýtené nápoje |
|
|
Petržlen a kôpor; malé množstvo mletej červenej Paprika, bobkový list, škorica, klinčeky, vanilín |
Horčica, korenie, chren |
Správna výživa, dodržiavanie režimu, odporúčania týkajúce sa stravovania a liekov pomáhajú predchádzať ochoreniu žlčových kameňov.
Nesnažte sa liečiť sami alebo na radu príbuzných alebo priateľov.
Staraj sa o svoje zdravie!
Vedecká spoločnosť gastroenterológov Ruska o diagnostike a liečbe žlčových kameňov
KÓD podľa ICD-10
Žlčové kamene (GSD) je multifaktoriálne a viacstupňové ochorenie hepatobiliárneho systému, charakterizované určitým klinickým obrazom, poruchou metabolizmu cholesterolu,
1. Žlčové kamene K 80
2. Žlčové kamene K 80,1
3. Žlčové kamene K 80,2
sterol a/alebo bilirubín s tvorbou žlčových kameňov v močovom mechúre a/alebo žlčových cestách.
Ochorenie žlčových kameňov postihuje 10 až 20 % dospelej populácie. U žien je toto ochorenie bežnejšie. 2/3 pacientov má cholesterolové kamene.
Klinické štádiá:
I. etapa - počiatočná (pre-kameň);
Stupeň II - tvorba žlčových kameňov;
Stupeň III- chronická kalkulózna cholecystitída;
Štádium IV - komplikácie.
1. ETIOLÓGIA
U väčšiny pacientov sa cholelitiáza vyvíja v dôsledku komplexného vplyvu mnohých rizikových faktorov, vrátane:
1. Diétne: jedlo s nadbytkom sacharidov a živočíšnych tukov, chudobné na rastlinnú vlákninu a bielkoviny; nízkokalorické diéty s rýchlym znížením telesnej hmotnosti; porušenie stravy (jedenie v noci).
2. Ústavné: dedičnosť; hyperstenický typ konštitúcie.
3. Lekárske: cukrovka; dyslipoproteinémia; ochorenia pečene, čriev, pankreasu; črevná dysmotilita; infekcie žlčových ciest; hemolytická anémia; dlhodobá parenterálna výživa; poranenie chrbtice.
4. Farmakologické: antikoncepčné lieky; fibráty; diuretiká; oktreotid, ceftriaxón.
5. Sociálne a hygienické: zneužívanie alkoholu; fajčenie; fyzická nečinnosť.
6. Psychologické: časté stresové situácie, konflikty v rodine a (alebo) v práci.
7. Tehotenstvo, ženské pohlavie, nadmerná telesná hmotnosť.
2. PATOGENÉZA
Súčasná prítomnosť troch hlavných patologických procesov - presýtenie žlče cholesterolom, narušenie dynamickej rovnováhy medzi antinukleačnými a pronukleačnými faktormi a zníženie kontraktilnej funkcie žlčníka.
Dôležitým článkom pri vzniku cholelitiázy je chronická biliárna insuficiencia spôsobená nedostatkom žlčových kyselín. Priťažujúce faktory sú narušenie enterohepatálnej cirkulácie žlčových kyselín, psycho-vegetatívna dysfunkcia a neuro-humorálna dysregulácia a infekcia.
3. DIAGNOSTIKA
Diagnóza cholelitiázy sa vykonáva na základe klinického obrazu, údajov z laboratórnych a inštrumentálnych výskumných metód (metóda skríningu - transabdominálny ultrazvuk).
KLINICKÉ SYMPTOMATIKA
KLINICKÝ OBRÁZOK V ŠTÁDIU BLIÁRNEHO KALU Biliárny kal (BS). Tento termín sa vzťahuje na akúkoľvek heterogenitu žlče zistenú počas echografického vyšetrenia. Choroba v tomto štádiu môže byť asymptomatická, sprevádzaná dyspeptickými poruchami alebo bolesťou lokalizovanou v pravom hypochondriu (syndróm "pravého hypochondria"). KLINICKÝ OBRAZ V ŠTÁDIU CHOLELITIÁZY
1. Asymptomatické nosičstvo kameňov (latentný priebeh cholelitiázy).
Vyskytuje sa u 60-80% pacientov s kameňmi v žlčníku a 10-20% v žlčových cestách Kamene sú náhodným nálezom pri vyšetrení na iné ochorenia. Obdobie ložiska latentného kameňa trvá v priemere 10-15 rokov.
2. Bolestivá forma s typickou biliárnou kolikou. V bežnej populácii pacientov sa cholelitiáza vyskytuje v 7-10% prípadov. Prejavuje sa ako náhle a zvyčajne periodicky sa opakujúce bolestivé záchvaty hepatálnej (biliárnej) koliky. Útok je zvyčajne vyvolaný chybou v strave alebo fyzickej aktivite a niekedy sa vyvíja bez zjavného dôvodu Mechanizmus vzniku pečeňovej koliky je najčastejšie spojený s porušením odtoku žlče zo žlčníka (spazmus cystického kanálika, jeho obštrukcia kameňmi, hlienom) alebo porucha odtoku žlče cez spoločný žlčovod (kŕč Oddiho zvierača, obštrukcia kameňom, prechod kameňa cez spoločný žlčovod). Podľa chirurgických nemocníc sa táto forma považuje za najčastejší prejav cholelitiázy.
3. Dyspeptická forma. Frekvencia sa značne líši (30 – 80 %) a závisí od dôkladnosti odobratej anamnézy. Táto forma je charakterizovaná takzvaným „syndrómom pravého hypochondria“, vo forme pocitu ťažkosti, nepohodlia v pravom hypochondriu, spojeného alebo nesúvisiaceho s jedlom. Tretina pacientov sa sťažuje na pocit horkosti v ústach.
4. Pod rúškom iných chorôb.
Forma angíny. Prvýkrát bol opísaný ako cholecystokardiálny syndróm v roku 1875 S. P. Botkinom. V tejto forme sa bolesť, ktorá sa vyskytuje pri hepatálnej kolike, šíri do oblasti srdca, čo vyvoláva záchvat angíny. Typicky po cholecystektómii záchvaty angíny zmiznú.
Svätá trojica. Kombinácia cholelitiázy s diafragmatickou herniou a divertikulózou hrubého čreva, ktorú opísal Ch. E. M. Saint v roku 1948. Patogenetický vzťah komponentov triády nie je jasný, možno hovoríme o genetickom defekte.
KOMPLIKÁCIE CHOLECYSTOLITIÁZY
Akútna kalkulózna cholecystitída. Medzi pacientmi s akútnou cholecystitídou je 90 % pacientov s cholelitiázou. Vyskytuje sa častejšie u starších ľudí. Pri akútnej cholecystitíde dochádza k patologickým zmenám v stene žlčníka (skleróza, poruchy krvného obehu atď.). Jeho vývoj je podporovaný mechanickým poškodením sliznice kameňmi, porušením odtoku žlče v dôsledku čiastočnej alebo úplnej obštrukcie cystického kanálika. Sekundárne sa vyskytuje infekcia (Escherichia coli alebo Pseudomonas aeruginosa, enterokoky a pod.). Ultrazvuk odhalí trojvrstvovú štruktúru steny žlčníka.
Chronický kalkulózna cholecystitída- najčastejšia komplikácia cholelitiázy. Vyskytuje sa častejšie vo forme dyspeptickej formy zriedkavo sa vyvíja žlčová kolika. Ultrazvuk odhalí nerovnomerné zhrubnutie steny žlčníka.
Invalidný žlčník je jednou z najčastejších komplikácií cholecystolitiázy. Základné
Príčinou vypnutia žlčníka je zaklinenie zubného kameňa do jeho krku, menej obyčajne zrazenina tmelovitej žlče. Prispievajúcim faktorom je cervikálna cholecystitída.
Hydrokéla žlčníka sa vyvíja v dôsledku upchatia žlčovodu zasiahnutým kameňom alebo zrazeninou tmelovej žlče, sprevádzaná nahromadením priehľadného obsahu (serózny výpotok) zmiešaného s hlienom v močovom mechúre. Zároveň sa zväčšuje objem žlčníka a jeho stena sa stáva tenšou. Pri palpácii - zväčšený žlčník, elastický, nebolestivý (Courvoisierov príznak). Diagnóza sa robí pomocou ultrazvuku, niekedy doplneného o CT.
Empyém žlčníka vzniká na pozadí postihnutého žlčníka v dôsledku infekcie. Klinické prejavy v niektorých prípadoch môžu byť vyhladené, najmä u starších ľudí, ale môžu zodpovedať aj intraabdominálnemu abscesu.
Celulitída steny žlčníka je výsledkom akútnej kalkulóznej cholecystitídy.
Často sprevádzané tvorbou rôznych fistúl. Diagnóza je založená na údajoch z klinických, laboratórnych a inštrumentálnych štúdií (ultrazvuk, CT).
Perforácia žlčníka vzniká v dôsledku transmurálnej nekrózy steny žlčníka v dôsledku preležaniny veľkého zubného kameňa a je sprevádzaná tvorbou fistúl.
Biliárne fistuly: vznikajú v dôsledku nekrózy steny žlčníka a delia sa na:
a) biliodigestívne (cholecystoduodenálne, cholecystogastrické, choledochoduodenálne atď.)
b) biliobiliárne (cholecystocholedochiálne, cholecystohepatálne).
Keď sa biliodigestívne fistuly infikujú, vzniká cholangitída.
Biliárna pankreatitída sa vyvíja v dôsledku porušenia odtoku žlče a sekrécie pankreasu, ku ktorému dochádza, keď kameň alebo žlčový kal prechádza zo žlčníka alebo spoločného žlčovodu.
Mirizziho syndróm vzniká v dôsledku herniácie kameňa do krčka žlčníka a následného rozvoja zápalového procesu, ktorý môže vyústiť do stlačenia spoločného žlčovodu s následným rozvojom obštrukčnej žltačky.
Črevná obštrukcia spôsobená žlčovými kameňmi je veľmi zriedkavá (1 % všetkých prípadov perforácie žlčníka a čreva
obštrukcia). Vzniká v dôsledku preležaniny a následnej perforácie steny žlčníka s veľkým zubným kameňom a jeho vstupu do tenkého čreva. V najužšej časti dochádza k upchatiu čreva kameňom tenké črevo, zvyčajne 30-50 cm proximálne od ileocekálnej chlopne.
Rakovina žlčníka. V 90% prípadov je sprevádzaná cholecystolitiázou. Obzvlášť vysoké riziko malignity sa vyskytuje pri dlhodobom prenášaní kameňov (viac ako 10 rokov).
CHOLEDOCHOLITIÁZA
Frekvencia choledocholitiázy pri cholelitiáze je 15%, v staršom a senilnom veku - 30-35%. Je dôležité rozlišovať dva typy choledocholitiázy - reziduálnu a rekurentnú. Za recidivujúce kamene sa považujú tie, ktorých tvorba je spôsobená striktúrami, stenózou veľkej duodenálnej papily a prítomnosťou cudzích telies (materiál na šitie) v spoločnom žlčovode.
Klinicky môže byť choledocholitiáza asymptomatická alebo môže mať závažné príznaky (žltačka, horúčka, syndróm bolesti).
Transabdominálne ultrazvukové skenovanie umožňuje diagnostikovať duktálne kamene v 40-70% prípadov. Je to spôsobené tým, že u niektorých pacientov nie je možné zobraziť spoločný žlčovod po celej jeho dĺžke v dôsledku plynatosti, zrastov po chirurgických zákrokoch na brušných orgánoch alebo výrazného podkožného tukového tkaniva prednej brušnej steny. V týchto situáciách je ultrazvuk doplnený o endoskopickú retrográdnu cholangiopankreatikografiu (ERCP). Mali by sa vziať do úvahy kontraindikácie štúdie, možnosť komplikácií, ako aj nízka frekvencia detekcie kameňov s priemerom menším ako 5 mm v spoločnom žlčovode.
Za „zlatý“ štandard v diagnostike choledocholitiázy treba považovať endoskopickú ultrasonografiu (EUS), ktorej senzitivita je 96 – 99 % a špecificita 81 – 90 %.
Na štúdium aktivity ALT, AST, ALP a GGTP je indikovaný biochemický krvný test.
CIEĽ
(FYZICKÉ) VYŠETRENIE
Má približnú diagnostickú hodnotu. Pri cholelitiáze komplikovanej akútnou cholecystitídou možno identifikovať pozitívne symptómy: Ortner (výskyt bolesti pri poklepaní na pravý rebrový oblúk), Zakharyin (prítomnosť bolesti počas palpácie alebo perkusie pozdĺž brušnej steny v oblasti žlčníka), Vasilenko (výskyt bolesti pri inhalácii počas perkusie pozdĺž prednej brušnej steny v projekcii žlčníka), Murphy (výskyt bolesti pri palpácii vo výške inšpirácie v bode žlčníka), Georgievsky-Mussi alebo pravostranný phrenicus - symptóm (prítomnosť bolesti
pri stlačení medzi nohami pravého sternocleidomastoideus svalu). Courvoisierov príznak - prehmatáva sa zväčšený, napätý a bolestivý žlčník, čo poukazuje na upchatie spoločného žlčovodu spôsobené choledocholitiázou, nádorom pankreasu, veľkou duodenálnou papilou (MDP) alebo inými príčinami, často sprevádzané žltačkou a svrbením kože.
Klinický význam má stanovenie bodov Mackenzie, Bergman, Jonosh, Lapinsky, ktoré umožňujú diferenciálnu diagnostiku s patológiou pankreasu.
LABORATÓRNE METÓDY VÝSKUMU
Povinné: klinický krvný test, všeobecný test moču, diastáza moču, biochemický krvný test (celkový bilirubín a frakcie, celkový proteín, glukóza, amyláza, celkový cholesterol, ALT, AST, alkalická fosfatáza, GGTP), krvná skupina, Rh faktor. Krvný test na vred, HIV, vírusové markery (HB3A§; anti-HCV). Spektrum krvných lipidov so stanovením aterogénneho koeficientu (cholesterol, HDL, LDL cholesterol, triglyceridy (TG), fosfolipidy), biochemické štúdium žlče získanej duodenálnou intubáciou (cholesterol, žlčové kyseliny, fosfolipidy s výpočtom cholát-cholesterolového koeficientu (CCC) ) a pomer fosfolipid-cholesterol (PCC).
Pri nekomplikovanej cholelitiáze sa laboratórne parametre zvyčajne nemenia. Po záchvate biliárnej koliky sa v 30-40% prípadov zvyšuje aktivita sérových transamináz, v 20-25% ALP, GGTP, v 20-45% - hladina bilirubínu. Spravidla týždeň po útoku sa ukazovatele vrátia do normálu. Ak je ochorenie komplikované akútnou kalkulóznou cholecystitídou, potom sa zaznamená leukocytóza a zvýšenie ESR.
Ďalšie:
Morfometrické štúdium žlče (kryštalografia) pomocou polarizačnej mikroskopie na určenie charakteristík štruktúry žlče. Zmeny v morfologickom obraze žlče začínajú už v ranom štádiu cholelitiázy, optická štruktúra kryštálov sa mení v závislosti od trvania ochorenia.
METÓDY INSTRUMENTÁLNEHO VÝSKUMU
Hlavnou diagnostickou metódou je transabdominálna ultrasonografia (TUS). Vo väčšine prípadov poskytuje kvalitnú vizualizáciu všetkých častí žlčníka a žlčových ciest. Umožňuje študovať umiestnenie, tvar žlčníka, hrúbku a štruktúru jeho steny, povahu intraluminálneho obsahu, ako aj posun pri zmene polohy pacienta a prítomnosť lokálnej bolesti pri inštrumentálnej palpácii počas TUS (pozitívne
Murphyho sonografický znak). Vo väčšine prípadov sú na vyšetrenie k dispozícii rôzne časti spoločného žlčovodu, čo umožňuje získať informácie o jeho šírke, stave steny, prítomnosti kameňov, žlčovodu a inej patológii. Senzitivita metódy je 37-94% a špecifickosť je 48-100%.
Normálne má žlčník hladké a jasné obrysy, jeho obsah je echo-homogénny. Pomocou BS možno zistiť nasledovné: suspendovaný sediment vo forme malých častíc; stratifikácia žlče s vytvorením horizontálnej úrovne „kvapalina-kvapalina“; tvorba zrazenín echogénnej žlče, posunutá alebo pripevnená k stene žlčníka; celkové zvýšenie echogenicity žlče, blížiace sa k pečeňovému parenchýmu (tmelovitá žlč). Malo by sa vziať do úvahy, že tmelovitá žlč sťažuje presnú diagnostiku, pretože buď maskuje prítomnosť malých a dokonca aj stredne veľkých žlčových kameňov, alebo „zlepuje“ kamene dohromady, čo sťažuje ich vizualizáciu. Odporúča sa rozlišovať tieto formy BS:
Mikrolitiáza (suspenzia hyperechoických častíc: bodové, jednoduché alebo viacnásobné, posunuté, nedávajúce akustický tieň);
Tmelovitá žlč (echo-heterogénna žlč s prítomnosťou oblastí približujúcich sa k echogenicite pečeňového parenchýmu, posunutá alebo fixovaná na stenu žlčníka);
Kombinácia tmelovitej žlče s mikrolitmi. V tomto prípade môžu byť mikrolity súčasne súčasťou zrazeniny tmelovej žlče a v dutine žlčníka.
Endoskopická ultrasonografia (EUS). Umožňuje kvalitatívne posúdiť extrahepatálne žlčové cesty po celej ich dĺžke, oblasť obštrukčného kanála a objasniť povahu patologických zmien v stene žlčníka. Zavedenie EUS do klinickej praxe pri podozrení na choledocholitiázu môže výrazne znížiť počet diagnostických ERCP. U pacientov s akútnou pankreatitídou neznámej etiológie umožňuje EUS identifikovať alebo vylúčiť biliárnu etiológiu pankreatitídy (choledocholitiáza, patológia BDS), intraduktálnu neopláziu produkujúcu mucín (1RMED, nádory, cystické útvary, určiť ich topografickú lokalizáciu a v prípade potreby vykonať tenkoihlovú punkciu (FNP) patologického útvaru.
Endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia (ERCP) je indikovaná na identifikáciu choledocholitiázy, stenózy, striktúr, cýst, polypov, divertikulov a iných patológií spoločného žlčovodu, ako aj hlavného pankreatického vývodu (MPD). Senzitivita metódy pri zisťovaní choledocholitiázy je 70 – 80 %, špecificita 80 – 100 %. Vzhľadom na časté komplikácie (riziko rozvoja pankreatitídy spojenej s ERCP), ERCP na diagnostické účely
by sa mal použiť pri prísnejších indikáciách. Na tieto účely je vhodné častejšie využívať neinvazívne metódy výskumu (EUS, MRCP).
Ezofagogastroduodenoskopia (EGDS). Umožňuje identifikovať ochorenia žalúdka a dvanástnika, ktoré sú možnou príčinou patológie žlčových ciest alebo syndrómu bolesti brucha, a diagnostikovať patológiu BDS.
Na určenie funkcie motorickej evakuácie žlčníka a tónu zvieracieho aparátu žlčových ciest sú indikované:
1. Dynamická ultrazvuková cholecystografia podľa všeobecne uznávanej metódy, ktorá spočíva v meraní objemu žlčníka pred a po choleretických raňajkách s 10-minútovým intervalom počas 1,5 hodiny;
2. Dynamická hepatobiliscintigrafia s hodnotením funkcie vylučovania žlče pečene podľa času maximálnej akumulácie rádiofarmaka v pečeni (Tmax pečene), funkcie vylučovania žlče pečene - podľa polčasu rádiofarmaka. z pečene (TLg pečene), depozičná funkcia žlčníka podľa času maximálnej akumulácie rádiofarmaka v žlčníku (Tmax žlčník), motoricko-evakuačná funkcia žlčníka - podľa polčasu žl. rádiofarmakum zo žlčníka (TU žlčník) a latentný čas choleretických raňajok (LVZHZ).
Obyčajná rádiografia brušnej dutiny umožňuje určiť röntgenovú pozitivitu/negativitu kameňov zistených ultrazvukom v žlčníku alebo žlčových cestách.
Viacvrstvová počítačová tomografia (MSCT) brušnej dutiny s intravenóznym kontrastom je jednou z najpresnejších zobrazovacích metód (senzitivita – 56 – 90 %, špecificita – 85 – 90 %) a má výhodu oproti CT. Indikované na objasnenie povahy lézie v stene žlčníka a jej vzťahu k okolitým orgánom, aby sa vylúčil nádorový proces.
Magnetická rezonancia (MRI) a magnetická rezonančná cholangiopankreatikografia (MRCP) umožňujú získať priamy obraz žlčového systému, pankreatických vývodov, vykonávať nekontrastnú angiografiu a cholecystocholangiografiu. Indikované v prítomnosti viacerých kameňov duktálneho systému, bez ohľadu na ich umiestnenie, ak existuje podozrenie na intraduktálne nádory. MRCP dokáže odhaliť nepravidelné zúženie hlavného pankreatického vývodu (ak je podozrenie
pri autoimunitnej pankreatitíde), striktúry v spoločnom žlčovode a intrahepatálnych cestách.
^^ Duodenálne znejúce, najmä javisko-
^ nový chromatický duodenálny zvuk
1 (ECD) s grafickou registráciou sekrécie žlče,
=■= výpočet stimulovaného hodinového toku žlče
¡! a štúdium hodinového prietoku pečeňovej žlče a jej
^ komponenty. Poskytuje príležitosť v rámci jedného
^ 5 štúdií na diagnostiku porúch procesov tvorby žlče, sekrécie žlče, motility žlčových ciest a tiež na určenie typov sekrécie žlče pečeňovej žlče. Biochemická štúdia žlče umožňuje určiť jej kvalitu | zloženie, diagnostikovať stupeň chronickej * biliárnej insuficiencie. Štúdia môže tiež overiť litogénnu žlč a objem-| aktivovať procesy zápalu a liečby. ^B Definícia psycho-vegetatívneho stavu
™ pacienti:
° a__a) štúdium vegetatívnych nervový systém
(vegetatívny tonus, autonómna reaktivita a autonómna podpora aktivity);
b) štúdium psychologického stavu (reaktívna úzkosť, črtová úzkosť a depresia).
4. LIEČBA
4. I. KONZERVATÍVNA LIEČBA
Taktika liečby pacientov s cholelitiázou by mala byť diferencovaná v závislosti od štádia ochorenia. 4.1.1. TAKTIKA MANAGEMENTU PACIENTOV V ŠTÁDIU ŽLÚČOVÉHO SLIKU
1. Pacientom s novodiagnostikovaným žlčovým kalom vo forme suspendovaných hyperechogénnych častíc je pri absencii klinických príznakov potrebné naordinovať diétnu terapiu ( zlomkové jedlá a obmedzenie konzumácie ľahko stráviteľných sacharidov a potravín s obsahom cholesterolu) a dynamické pozorovanie s opakovaným ultrazvukom po 3 mesiacoch. Ak žlčový kal pretrváva, k diétnej terapii sa musí pridať medikamentózna liečba.
2. Pacienti s biliárnym kalom vo forme echo-heterogénnej žlče s prítomnosťou zrazenín a sterovitej žlče, bez ohľadu na klinické príznaky, vyžadujú konzervatívnu terapiu.
3. Základným liekom pre všetky formy PS je UDCA, ktorá sa predpisuje v dávke 10-15 mg/kg ž.hm. jedenkrát na noc počas 1-3 mesiacov s mesačnými kontrolnými ultrazvukmi. V priemere celková doba liečby zvyčajne nepresiahne 3 mesiace. V prípade BS vyskytujúcej sa na pozadí hypotenzie žlčníka a (alebo) hypertonicity Oddiho zvierača je vhodné pridať mebeverín hydrochlorid (Duspatalin) 200 mg 2-krát denne k UDCA
I alebo hymecromone (Odeston) 400 mg 3 krát denne. ™ V prípade narušenia psycho-emocionálnej a (alebo) vegetatívnej rovnováhy - 2-merkaptobenzimidazol
(Afobazol) v dávke 10 mg 3x denne až do úplného vymiznutia kalu. Zahrnutie organopreparátov - Enterosan a Hepatosan - je indikované v komplexe konzervatívnej terapie, pretože majú hypolipidemický účinok, ovplyvňujúce syntézu cholesterolu v hepatocyte a jeho absorpciu v čreve. V kombinácii s liekmi UDCA, ktoré normalizujú koloidnú stabilitu žlče a znižujú transport cholesterolu do steny žlčníka, rôzne úrovne majú korekčný účinok na katabolizmus cholesterolu. 4.1.2. TAKTIKA MANAŽMENTU PACIENTOV V ŠTÁDIU CHOLECYSTOLITIÁZY
V dôsledku rozsiahleho zavedenia laparoskopickej cholecystektómie do klinickej praxe konzervatívne metódy liečby cholelitiázy ustúpili do pozadia, ale nestratili svoj význam. 4.1.2.1. Orálna litolytická terapia. Z celkovej populácie pacientov s cholelitiázou môže byť 20-30 % podrobených litolytickej terapii. Na orálnu litolytickú terapiu sa používajú prípravky žlčových kyselín. Litolytický účinok žlčových kyselín bol dobre študovaný. Chenodeoxycholová kyselina (CDCA) nahrádza nedostatok žlčových kyselín v žlči, potláča syntézu cholesterolu v pečeni, tvorí s cholesterolom micely a v konečnom dôsledku znižuje litogénne vlastnosti žlče. Kyselina ursodeoxycholová (UDCA) znižuje saturáciu žlče cholesterolom tým, že inhibuje jeho absorpciu v čreve, potláča syntézu v pečeni a znižuje sekréciu do žlče. Okrem toho UDCA spomaľuje zrážanie cholesterolu (zvyšuje čas nukleácie) a podporuje tvorbu tekutých kryštálov.
4.1.2.1. 1. Indikácie pre litolytickú terapiu.
1. Klinické:
Neprítomnosť biliárnej koliky alebo zriedkavých záchvatov;
Žiadna obštrukcia extrahepatálnych žlčových ciest;
Ak pacient nesúhlasí s cholecystektómiou, aby sa stabilizoval proces tvorby kameňov.
2. Ultrazvuk:
Veľkosť jedného kameňa nie je väčšia ako 1 cm.
Homogénna štruktúra kameňa s nízkou ozvenou.
Okrúhly alebo oválny tvar kameňa.
Povrch zubného kameňa je takmer rovný alebo vo forme „moruše“. Konkrementy s polygonálnym povrchom sú vylúčené.
Slabý (ťažko postrehnuteľný) akustický tieň za kameňom.
Priemer akustického tieňa je menší ako priemer kameňa.
Pomalý pád kameňa pri zmene polohy tela.
Viacnásobné malé kamene s celkovým objemom menším ako 1/4 objemu nalačno žlčníka.
Rýchlosť vyprázdňovania žlčníka je minimálne 30 – 50 %.
Denná dávka UDCA (10-15 mg/kg) sa užíva jedenkrát večer pred spaním (v období maximálneho funkčného odpočinku žlčníka). CDCA sa predpisuje v dennej dávke 12-15 mg/kg. Je prijateľná kombinácia CDCA a UDCA, každá 7-10 mg/kg denne.
4.1.2.1. 2. Kontraindikácie litolytickej terapie
Pigmentové kamene;
Cholesterolové kamene s vysokým obsahom vápenatých solí;
(CT Hounsfieldov koeficient útlmu (HOC) > 70 ED);
Kamene s priemerom väčším ako 10 mm;
Kamene vypĺňajúce viac ako 1/4 objemu močového mechúra;
Znížená kontraktilná funkcia žlčníka (rýchlosť vyprázdňovania).< 30%);
Častá biliárna kolika v anamnéze (mala by sa považovať za relatívnu kontraindikáciu, pretože u niektorých pacientov počas litolytickej liečby frekvencia biliárnej koliky klesá alebo úplne zmizne);
Ťažká obezita. Účinnosť litolytickej terapie závisí od starostlivého výberu pacientov, trvania liečby a značne sa líši. Účinnosť litolytickej terapie je vyššia pri včasnej detekcii cholelitiázy a výrazne nižšia u pacientov s dlhodobým nosičstvom kameňov v dôsledku kalcifikácie kameňov. Pri zachovanej kontraktilnej funkcii žlčníka (GBF) je účinnosť terapie vyššia ako pri zníženej GBF.
Účinnosť liečby sa monitoruje pomocou ultrazvuku, ktorý sa musí vykonávať každé 3 mesiace. Nedostatok pozitívnej dynamiky po 6 mesiacoch terapie je základom jej zrušenia a otázkou chirurgickej liečby.
Pri liečbe CDCA približne 10 % pacientov pociťuje hnačku a zvýšenú hladinu aktivity aminotransferáz, čo si vyžaduje prerušenie alebo zníženie dávky lieku s následným zvýšením na terapeutickú dávku. V tomto ohľade je počas litolytickej terapie potrebné každé 3 mesiace biochemické monitorovanie úrovne aktivity aminotransferáz. Pri použití UDCA sú vedľajšie účinky veľmi zriedkavé (nie viac ako 2-5%). V prípadoch rezistentných na terapiu je vhodné kombinovať UDCA a CDCA alebo zvýšiť dávku UDCA na 15-20 mg/kg denne.
Tehotenstvo nie je kontraindikáciou používania UDCA.
Pred predpísaním litolytickej liečby musí lekár informovať pacienta, že:
Liečba je zdĺhavá a nákladná;
Počas liečby sa môže vyskytnúť biliárna kolika, vrátane potreby chirurgickej liečby;
Úspešné rozpustenie nevylučuje recidívu tvorby kameňov. 4.1.2.2. Mimotelový šok
vlnová litotrypsia (ESWL)
Mimotelová litotripsia rázovou vlnou (ESWL) - deštrukcia kameňov pomocou rázových vĺn indukovaných generátorom. Podľa výskumníkov má 20 % pacientov s cholelitiázou indikácie na ESWL. Metóda sa v súčasnosti používa ako prípravný krok pre následnú orálnu litolytickú terapiu. V dôsledku drvenia kameňov sa ich celkový povrch zväčšuje, čo výrazne skracuje priebeh litolytickej terapie.
4.1.2.2. 1. Indikácie pre ESWL
Funkčný žlčník (miera vyprázdňovania po choleretických raňajkách je najmenej 50%);
Patentované žlčovody;
Rádioluminiscenčné kamene alebo kamene so slabým akustickým tieňom, kamene so silným akustickým tieňom vejárovitého tvaru sú vylúčené;
Celkový objem kameňov nie je väčší ako objem žlčníka na prázdny žalúdok;
Veľkosť kameňov nie je väčšia ako 3 cm a nie menšia ako 1,0 cm;
Neprítomnosť dutinových útvarov pozdĺž rázovej vlny;
Žiadna koagulopatia.
4.1.2.2. 2. Kontraindikácie ESWL
Prítomnosť koagulopatie;
Vedená antikoagulačná liečba;
Prítomnosť tvorby dutín pozdĺž rázovej vlny.
Pri správnom výbere pacientov na litotrypsiu sa fragmentácia kameňa dosiahne v 90-95% prípadov. Litotripsia sa považuje za úspešnú, ak je možné dosiahnuť zničenie kameňov na priemer< 5 мм. В ряде случаев билиарный сладж препятствует качественной ЭУВЛ. В подобных случаях предпочтителен предварительный 3-месячный курс литолитической терапии с последующей ЭУВЛ. При литотрипсии крупных камней требуется достаточно высокая мощность ударной волны. Для профилактики осложнений после дробления крупных камней (блок желчных путей образовавшимися многочисленными фрагментами, желчная колика, повышение активности трансаминаз, острый холецистит) целесообразно разрушить наиболее крупный из них на несколько мелких, затем провести 3-месячный курс пероральной литолитической терапии и вновь повторить ЭУВЛ с фрагментацией оставшихся камней до необходимого диаметра. После ЭУВЛ назначают препараты желчных кислот в тех же дозах, что и при пероральной литолитической терапии.
Komplikácie ESWL:
Biliárna kolika;
Akútna kalkulózna cholecystitída;
hypertrasaminazémia;
Blokovanie extrahepatálnych žlčových ciest,
Mikro a makrohematúria.
4.1.2.3. Kontaktné rozpustenie žlčových kameňov
Pri kontaktnej litolýze sa rozpúšťadlo vstrekuje priamo do žlčníka alebo žlčových ciest pod röntgenovým alebo ultrazvukovým vedením. V klinickej praxi sa používa množstvo liečiv: metyl-terc-butyléter, izopropylacetát, etylpropionát, acetylcysteín, monooktanoín atď. Indikáciou na použitie kontaktnej litolýzy sú RTG negatívne (cholesterol) žlčníkové kamene, ktorých hustota nezodpovedá nepresahuje 100 jednotiek. X. Relatívne kontraindikácie - anomálie vo vývoji žlčníka, ktoré komplikujú postup, veľké kamene alebo konkrécie, ktoré zaberajú významnú časť močového mechúra. Absolútne kontraindikácie: postihnutý žlčník, tehotenstvo.
4.1.3. Taktika liečby pacientov s asymptomatickými kameňmi prenášajúcimi kamene
Rozhodnutie o chirurgickej liečbe pacientov s asymptomatickými kameňmi prenášajúcimi kameňmi by sa malo robiť v každom prípade individuálne, berúc do úvahy indikácie a kontraindikácie vyššie uvedených konzervatívnych metód liečby.
Malo by sa pamätať na to, že upustenie od vyčkávacieho prístupu k liečbe pacientov s asymptomatickými kameňmi prenášajúcimi kamene a odporúčanie skoršej cholecystektómie pomáha predchádzať komplikáciám cholelitiázy vrátane rakoviny žlčníka.
4.1.4. Taktika podávania pacientov v štádiu chronickej kalkulóznej cholecystitídy
4.1.4. 1. Antibakteriálna liečba Predpísaná na exacerbáciu chronickej kalkulóznej cholecystitídy, ktorá je klinicky charakterizovaná spravidla zvýšenou bolesťou v pravom hypochondriu, zvýšenou frekvenciou záchvatov biliárnej koliky, zvýšenou telesnou teplotou, leukocytózou, zrýchleným ESR a podľa ultrazvuku - zhrubnutie, trojvrstvová stena žlčníka, rozmazanie jeho obrysov, zvýšenie množstva kalu, najmä tmelovitej žlče.
Polosyntetické penicilíny: amoxicilín (flemoxin solutab, ospacmox) amoxicilín + kyselina klavulanová (amoxiclav, augmentin) perorálne 500 mg 2x denne - 7-10 dní.*
Makrolidy: klaritromycín (klacid**, z viečka) 500 mg 2-krát denne perorálne - 7-10 dní.*
Cefalosporíny: cefazolín (kefzol, nacef), cefatoxím (claforan) 1,0 g každých 12 hodín intramuskulárne – 7 dní.*
Fluorochinolóny: ciprofloxacín (tsiprolet, qi-probay), 250 mg 4-krát denne perorálne - 7 dní; Pefloxacín (abactal) 400 mg 2-krát denne perorálne počas 7 dní.*
Nitrofurány: furazolidón 50 mg 4-krát denne, nitroxolín 50 mg 4-krát denne perorálne počas 10 dní.***
4.1.4.2. Úľava od bolesti
Drotaveríniumchlorid (no-spa) 2% roztok 2,0-4,0 ml ako monoterapia alebo v kombinácii s inými spazmolytikami resp.
Metamizil sodný (baralgin, spazgan) 5,0 IV kvapkanie 3 - 5 dní.
Po úľave od akútnej bolesti je indikovaný prechod na selektívne myotropiká na úpravu biliárnej dysfunkcie žlčníka a sfinkterového aparátu (mebeverín hydrochlorid a i.).
4.1.4.3. Korekcia biliárnych dysfunkcií (hypertonicita Oddiho zvierača)
Mebeverine (Duspatalin) perorálne 200 mg - 1 kapsula 2 krát denne - 14 dní až 1 mesiac alebo viac alebo
Gimecromon (Odeston) perorálne 200 mg - 1 tableta. 3x denne - 14 dní resp
Domperidón (Motilium, Motilak, Passazhix) perorálne 10 mg - 1 tableta. 3 krát denne - 14 dní.
4.1.4.4. Enzýmová substitučná liečba sa používa pri chronickej biliárnej pankreatitíde, ktorá je sprevádzaná exokrinnou pankreatickou insuficienciou.
Pre enzýmovú substitučnú terapiu sa v súčasnosti odporúčajú mikroenkapsulované lieky v enterosolventnom obale (Creon 10/25/40000 IU FIP lipáza, Ermital atď.). Dávky liekov závisia od stupňa exokrinnej insuficiencie:
Pri normálnej exokrinnej funkcii pankreasu (údaje o teste elastázy) - 1 kapsula Creonu 10 000-5 krát denne;
Pri stredne ťažkej exokrinnej insuficiencii 2 kapsuly Creonu 10 000-5 krát denne;
Pri ťažkej exokrinnej insuficiencii - 1 kapsula Creonu 25 000-6 krát denne. Všeobecný priebeh liečby je 6 mesiacov. a viac. Užívanie tabletových liekov
Okrem toho enzýmové činidlá obsahujúce žlčové kyseliny nie sú indikované na enzýmovú substitučnú terapiu.
* Používa sa pri ťažkej exacerbácii: bolesti, zmeny v krvných testoch a pri prítomnosti echografického obrazu indikujúceho zápalový proces v žlčníku (3-vrstvová stena žlčníka, jej zhrubnutie je viac ako 3 mm).
** predlžuje QT interval s hrozbou paroxyzmálnej komorovej tachykardie.
*** Používa sa pri miernych prípadoch ochorenia: bolesť nie je vyjadrená, echografia ukazuje mierne zhrubnutie steny žlčníka, klinické krvné testy nevykazujú žiadne zmeny.
4.2. CHIRURGIA
Zaberá popredné miesto v liečbe pacientov s cholelitiázou a zahŕňa odstránenie žlčníka spolu s kameňmi alebo iba kameňmi z močového mechúra. V tomto ohľade sa rozlišujú tieto typy chirurgických zákrokov:
Tradičná (štandardná, otvorená) cholecystektómia;
Operácie malého prístupu (video-laparoskopická a „otvorená laparoskopická“ cholecystektómia z mini-prístupu);
Cholecystolitotómia.
4.2.1. INDIKÁCIE PRE CHIRURGICKÚ LIEČBU
Pri cholecystolitiáze:
cholecystolitiáza s prítomnosťou veľkých a/alebo malých žlčníkových kameňov, ktoré zaberajú viac ako polovicu objemu žlčníka;
Cholecystolitiáza, bez ohľadu na veľkosť kameňov, sa vyskytuje s častými záchvatmi biliárnej koliky;
Cholecystolitiáza v kombinácii so zníženou kontraktilnou funkciou žlčníka (miera vyprázdňovania po choleretických raňajkách je nižšia ako 30%);
Cholecystolitiáza, postihnutý žlčník;
Cholecystolitiáza v kombinácii s choledocholitiázou;
Cholecystolitiáza komplikovaná cholecystitídou a/alebo cholangitídou;
Cholecystolitiáza komplikovaná Mirizziho syndrómom;
Cholecystolitiáza, komplikovaná vývojom hydrokély alebo empyému žlčníka;
Cholecystolitiáza, komplikovaná penetráciou, perforáciou, fistulami;
Cholecystolitiáza komplikovaná biliárnou pankreatitídou.
Pre choledocholitiázu:
Otázka taktiky manažmentu pacienta a indikácie pre chirurgická liečba rozhoduje spolu s chirurgom. V tomto prípade by sa pri výbere chirurgickej liečby choledocholitiázy mali uprednostniť endoskopické metódy.
Skupinu so zvýšeným operačným rizikom tvoria pacienti s ťažkým sprievodné ochorenia:
IHD 3-4 FC, ťažké pľúcne srdcové zlyhanie;
Ťažká dekompenzovaná forma cukrovka;
Neopraviteľné poruchy zrážanlivosti krvi.
4.2.2. PREVENCIA
POSTCHOLECYSTEKTOMICKÝ SYNDRÓM Incidencia postcholecystektomického syndrómu (PCES) po operácii dosahuje 40 – 50 %. Na prevenciu PCES sa odporúča dodržiavať nasledujúce odporúčania:
Chirurgická intervencia na cholelitiázu by sa mala vykonať pred vznikom komplikácií choroby;
Komplexné vyšetrenie pacientov v predoperačnom období bez ohľadu na závažnosť klinických príznakov s cieľom identifikovať funkčnú a organickú patológiu žlčových ciest a korigovať zistené poruchy. Na zvýšenie presnosti diagnostiky používajte EUS a ECD širšie;
Pacientom s cholesterolovou cholecystolitiázou sa odporúča absolvovať cykly liečby liekmi UDCA v štandardnej dávke 10-15 mg/kg telesnej hmotnosti jeden mesiac pred operáciou a jeden mesiac po operácii a potom v závislosti od zisteného stupňa biliárnej insuficiencie;
V prítomnosti hypercholesterolémie, ako aj pri kombinácii cholecystolitiázy s cholesterózou žlčníka sú indikované liečebné cykly s liekmi UDCA v dávke 15 mg / kg telesnej hmotnosti jeden mesiac pred operáciou a jeden mesiac po operácii;
Na prevenciu rekurentnej choledocholitiázy s dysfunkciou Oddiho zvierača (hypertonicita) je indikované použitie myotropných antispazmodík (mebeverín hydrochlorid v štandardnej dávke) počas 1-2 mesiacov;
Včasná rehabilitácia pacienti po cholecystektómii v špecializovanom gastroenterologickom sanatóriu;
Klinické pozorovanie pacientov po cholecystektómii počas 1 roka.
4.3. REHABILITÁCIA
Dodržiavanie diéty a diéty obmedzujúcej mastné, korenené a vyprážané jedlá;
Používanie minerálnych vôd s nízkou mineralizáciou a prevahou hydrogénuhličitanových aniónov.
4.4. KÚPEĽNÁ LIEČBA
Indikované po úspešnej litolytickej terapii v gastrointestinálnych sanatóriách, ako sú Borjomi, Erino, Monino, Zheleznovodsk, Krainka, Truskavets. V prípade asymptomatickej cholecystolitiázy je použitie faktorov sanatórium-rezort opatrné pri často sa opakujúcom priebehu chronickej kalkulóznej cholecystitídy je kontraindikované.
4.5. POŽIADAVKY NA VÝSLEDKY LIEČBY
Klinická remisia ochorenia a normalizácia laboratórnych parametrov:
Zmiznutie bolesti a dyspeptických syn-
O^dromov;
^^ normalizácia biochemických parametrov
1 určenie taktiky ďalšieho zvládania bolesti
Nogo (litolytická terapia, chirurgická
¡! liečba).
- „ 5. PREVENCIA CHOLELITIÁZY
£ е Vykonáva sa v štádiu I cholelitiázy. Liečba
£ g závisí od prítomnosti alebo neprítomnosti
¡3 § dysfunkcie žlčníka. Pri absencii žlčníka
| dysfunkcií - UDCA v dennej dávke 10 mg/kg ž.hm
telá; pri biliárnych dysfunkciách - UDCA v dennej dávke 10 mg/kg telesnej hmotnosti, 2-merkapto-benzimidazol 10 mg 3-krát denne, mebeverín 200 mg 2-krát denne alebo hymekromón 400 mg 3-krát denne. V oboch prípadoch prebieha séria tried pre pacientov v zdravotníckej škole a pacienti sú registrovaní v ambulancii. Ako preventívnu terapiu na prevenciu tvorby žlčových kameňov je vhodné opakovať liečebné kúry podľa zvolených režimov aspoň raz ročne. Odporúčaná dĺžka kurzu je 30 dní. O otázke predĺženia liečby sa v každom prípade rozhoduje individuálne, berúc do úvahy výsledky klinických a laboratórno-inštrumentálnych štúdií.
Keď sa zistí žlčový kal, algoritmus akcií je nasledujúci:
1. dynamická ultrazvuková cholecystografia na zistenie prítomnosti biliárnych dysfunkcií (tón žlčníka a Oddiho zvierača);
2. liečba podľa vyvinutých režimov (pozri odseky 4.1.1. a 5 „prevencia tvorby žlčových kameňov“);
3. školenie na zdravotníckej škole;
4. registrácia na výdajni.
ZOZNAM SKRATIEK
BDS - veľká duodenálna bradavka
BS - biliárny kal
GSD - cholelitiáza
MPD - hlavný pankreatický vývod
Duodenum - dvanástnik
KO - koeficient vyprázdňovania
CT - počítačová tomografia
KOX - Hounsfieldov koeficient útlmu
MRI - zobrazovanie magnetickou rezonanciou
MRCP - magnetická rezonancia cholangiopan-
kreatografie
MSCT - viacvrstvová počítačová tomografia
CBD – spoločný žlčovod pankreas – ultrazvuk pankreasu – transabdominálny ultrasonografia
EGDS - ezofagogastroduodenoskopia
EPST - endoskopická papilosfinkterotómia
ERCP - endoskopická retrográdna cholanektómia
hyopankreatografia
EUS - endosonografia
ECDZ - stupňovité chromatické duodenálne ozvučenie
ODBORNÍCI, KTORÍ BRALI
Prednášal prof. S. A. Alekseenko (Chabarovsk), doktor lekárskych vied E. V. Bystrovskaya (Moskva), doktor lekárskych vied O. S. Vasnev (Moskva), prof. Ja M. Vachrušev (Iževsk), prof. V. A. Galkin (Moskva), doktor Pharm. n. L. V. Gladskikh (Moskva), prof. I. N. Grigorieva (Novosibirsk), prof. V. B. Grinevič (Petrohrad), prof. R. A. Ivančenková (Moskva), prof.
A. A. Ilčenko (Moskva), prof. L. B. Lazebnik (Moskva), prof. I. D. Loranskaya (Moskva), prof., člen korešpondent. RAMS I. V. Mayev (Moskva), prof. V. A. Maksimov (Moskva), prof. O. N. Minushkin (Moskva), Ph.D. Yu N. Orlová (Moskva), prof. A. I. Palcev (Novosibirsk), prof. R. G. Sayfutdinov (Kazaň), doktor medicíny E. Ya Selezneva (Moskva), prof. R. M. Filimonov (Moskva), prof.
V. V. Cukanov (Krasnojarsk), prof. V.V Černin (Tver), prof. A. L. Chernyshev (Moskva), prof. L. A. Kharitonová (Moskva), prof. S. G. Shapovalyants (Moskva), prof. E. P. Jakovenko (Moskva).
RCHR (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Archív - Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2010 (obj. č. 239)
Chronická cholecystitída (K81.1)
všeobecné informácie
Stručný opis
Chronická cholecystitída je chronické zápalové postihnutie steny žlčníka s jeho postupnou sklerózou a deformáciou.
Protokol"cholecystitída"
Kódy ICD-10:
K 81.1 Chronická cholecystitída
K 83,0 Cholangitída
K 83.8 Iné určené choroby žlčových ciest
K 83.9 Nešpecifikovaná choroba žlčových ciest
Klasifikácia
1. Podľa priebehu: akútne, chronické, recidivujúce.
2. Podľa povahy zápalu: katarálny, flegmonózny, gangrenózny.
3. Podľa fázy ochorenia: exacerbácie, neúplná remisia, remisia.
Diagnostika
Diagnostické kritériá
Sťažnosti a anamnéza: tupá záchvatovitá bolesť v pravom hornom kvadrante (najmä po mastných a vyprážaných jedlách, korenených jedlách, sýtených nápojoch) v kombinácii s dyspeptickými poruchami (horkosť v ústach, vracanie, grganie, strata chuti do jedla), zápcha alebo nestabilná stolica, dermatitída, bolesť hlavy slabosť, únava.
Fyzikálne vyšetrenie: svalová rezistencia v pravom podrebrí, pozitívne „bublinové“ príznaky: Kerr (bolesť v mieste žlčníka), Ortner (bolesť pri šikmom údere do pravého podžeria), Murphy (ostrá bolesť pri nádychu s hlbokou palpáciou v pravom podrebrí ), bolesť pri palpácii pravého hypochondria hypochondria, príznaky stredne ťažkej chronickej intoxikácie.
Laboratórny výskum: CBC (môže dôjsť k zvýšeniu ESR, strednej leukocytóze).
Inštrumentálne štúdie: na ultrazvuku - zhutnenie a zhrubnutie žlčníka nad 2 mm, zväčšenie jeho veľkosti o viac ako 5 mm 2 od hornej hranice normálu, prítomnosť paravisálnej echonegativity, sludge syndróm (medzinárodné kritériá pre zápal žlčníka, Viedeň, 1998).
Indikácie pre konzultácie s odborníkmi:
zubár;
fyzioterapeut;
Lekár fyzikálnej terapie.
Zoznam hlavných diagnostických opatrení:
2. Všeobecný krvný test (6 parametrov).
3. Všeobecná analýza moču.
4. Definícia AST.
5. Stanovenie ALT.
6. Stanovenie bilirubínu.
7. Vyšetrenie výkalov pre skatológiu.
8. Duodenálne ozvučenie.
9. Bakteriologický rozbor žlče.
11. Zubár.
12. Fyzioterapeut.
13. Lekár fyzikálnej terapie.
Zoznam dodatočných diagnostických opatrení:
1. Ezofagogastroduodenoskopia.
2. Cholecystocholangiografia.
3. Stanovenie diastázy.
4. Stanovenie glukózy v krvi.
5. Stanovenie alkalickej fosfatázy.
6. Stanovenie cholesterolu.
7. Cholangiopancreatografia (počítač, magnetická rezonancia).
8. Retrográdna cholangiopankreatikografia.
9. Elektrokardiografia.
Odlišná diagnóza
|
Choroby |
Klinické kritériá |
Laboratórne ukazovatele |
|
Chronická gastroduodenitída |
Lokalizácia bolesti v epigastriu, bolesť v pupku a pyloroduodenálnej oblasti; závažné dyspeptické príznaky (nevoľnosť, grganie, pálenie záhy, menej často - vracanie); kombinácia skorej a neskorej bolesti |
Endoskopické zmeny na sliznici žalúdka a DC (opuch, hyperémia, krvácanie, erózia, atrofia, hypertrofia záhybov atď.) Prítomnosť H. pylori - cytologické vyšetrenie, ELISA atď. |
|
Chronická pankreatitída |
Lokalizácia bolesti vľavo nad pupkom s ožiarením vľavo, môže byť bolesť v páse |
Zvýšená amyláza v moči a krvi, aktivita trypsínu vo výkaloch, steatorea, kreatorea. Ultrazvuk ukazuje zvýšenie veľkosti žľazy a zmenu jej echologickej hustoty |
|
Chronická enterokolitída |
Lokalizácia bolesti okolo pupka alebo v celom bruchu, zmenšenie po defekácii, nadúvanie, zlá tolerancia mlieka, zeleniny, ovocia, nestabilná stolica, plynatosť |
V koprograme - amilorrhea, steatorea, creatorea, hlien, možné leukocyty, erytrocyty, príznaky dysbiózy |
|
Peptický vred |
Bolesť je „väčšinou“ neskoro, 2-3 hodiny po jedle. Vyskytujú sa akútne, náhle, bolesť pri palpácii je výrazná, napätie v brušných svaloch, oblasti hyperestézie kože, pozitívny príznak Mendel |
Pri endoskopii - hlboký defekt sliznice obklopený hyperemickým hriadeľom môžu byť viaceré vredy |
Liečba v zahraničí
Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA
Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike
Liečba
Cieľ liečby:
Korekcia motorických porúch;
Úľava od bolesti a dyspeptických syndrómov.
taktika:
1. Diétna terapia.
2. Protizápalová terapia.
3. Metabolická terapia.
4. Korekcia motorických porúch.
5. Choleretická terapia.
Nemedikamentózna liečba
Diéta zahŕňa zvýšenie príjmu potravy až 4-6 krát denne. Denný kalorický príjem zodpovedá kalorickému príjmu pre zdravé dieťa. V nemocnici pacient dostáva tabuľku č.5 podľa Pevznera.
Medikamentózna terapia
Na odstránenie infekcie žlče sa používajú širokospektrálne antibakteriálne lieky, ktoré sa podieľajú na enteropatickej cirkulácii a akumulujú sa v terapeutických koncentráciách v žlčníku. Liekmi voľby sú co-trimaxazol 240-480 mg 2-krát denne.
Možno predpísať aj perorálny ciprofloxacín 250-500 mg 2-krát denne, trihydrát ampicilínu 250-500 mg 2-krát denne, erytromycín 200-400 mg/deň. každých 6 hodín, furazolidón 10 mg/kg/deň. v 3 rozdelených dávkach alebo metronidazol 125-500 mg/deň, v 2-3 rozdelených dávkach. Predpísať posledné dva lieky sa odporúča najmä pri identifikácii giardiózy.
Liečba antibakteriálnymi látkami sa vykonáva v priemere 8-10 dní. S prihliadnutím na mikroflóru izolovanú zo žlče a jej citlivosť je však možné liečbu predĺžiť alebo zmeniť.
Symptomatická lieková terapia sa používa podľa indikácií:
Na normalizáciu motorickej funkcie žlčových ciest sa odporúčajú prokinetiká - domperidón 0,25-1,0 mg/kg 3-4x denne, 20-30 minút. pred jedlom, trvanie kurzu 3 týždne;
Choleretikum - silymarín s fumarínom, 1-2 kapsuly 3x denne pred jedlom alebo fenypentol, alebo magnéziumsulfát, dĺžka kúry min. 3 týždne, chemické choleretiká - oxyfenamid (alebo iné lieky podporujúce cholerézu a cholekinézu), dĺžka kúry pri. minimálne 3-x týždne;
Pri vylučovacej pankreatickej insuficiencii sa pankreatín predpisuje v dávke 10 000 jednotiek pre lipázu x 3-krát s jedlom počas 2 týždňov;
Algeldrat + hydroxid horečnatý, (alebo iné nevstrebateľné antacidum) jedna dávka 1,5-2 hodiny po jedle.
Počas záchvatu biliárnej koliky je dôležité čo najskôr odstrániť bolestivý syndróm. Na tento účel predpisujú - no-shpu 1 t x 3 r. v obci, buskopan 1 t x 3 r. c. Ak perorálne užívanie liekov záchvat nezmierňuje, potom sa intramuskulárne injikuje 0,2 % roztok platifylínu a 1 % roztok papaverínu.
Pacienti potrebujú klinické pozorovanie, ako aj sanitáciu chronických ložísk infekcie, pretože Trpí 40 % pacientov chronická tonzilitída helmintická infestácia a giardiáza.
Preventívne opatrenia:
1. Prevencia infekčných komplikácií.
2. Prevencia tvorby cholelitiázy.
Ďalšie riadenie
Je potrebné dodržiavať diétu po exacerbácii cholecystitídy počas 3 rokov. Prechod na spoločný stôl by mal byť postupný. Kurzy špecifickej liečby (choleretická terapia) by sa mali vykonávať po prepustení z nemocnice v prvom roku 4-krát (po 1, 3, 6, 12 mesiacoch) a v nasledujúcich 2 rokoch 2-krát ročne. Priebeh liečby trvá 1 mesiac. a zahŕňa vymenovanie cholekinetiky a choleretiky.
Zoznam základných liekov:
1. Ampicilín trihydrát, 250 mg, tableta; 250 mg, 500 mg kapsula, 500 mg, 1 000 mg prášok na injekčný roztok, 125/5 ml suspenzia v injekčnej liekovke
2. Erytromycín, 250 mg, 500 mg tableta; 250 mg/5 ml perorálna suspenzia
3. Furazolidon, 0,5 mg tableta.
4. Ornidazol, 250 mg, 500 mg tab.
5. Metronidazol, 250 mg, 0,5 vo fľaši, infúzny roztok
6. Intrakonazol, perorálny roztok 150 ml – 10 mg/ml
7. Domperidón, 10 mg tableta.
8. Fumarín, čiapky.
9. Síran horečnatý 25% - 20 ml amp.
10. Pankreatín, 4 500 jednotiek čiapky.
11. Algeldrate + hydroxid horečnatý, 15 ml bal.
12. Co-trimaxazol, 240 mg, 480 mg tab.
13. Pyrantel, 250 mg tableta; 125 mg perorálna suspenzia
14. Mebendazol, 100 mg žuvacia tableta
Zoznam doplnkových liekov:
1. Oxafenamid 250 mg, tab.
2. Ciprofloxacín 250 mg, 500 mg, tableta; 200 mg/100 ml v injekčnej liekovke, infúzny roztok
3. Kyselina ursodeoxycholová 250 mg, kapsuly.
4. Selymarin, čiapky.
5. Gepabene, čiapky.
6. Aevit, čiapky.
7. Pyridoxín hydrochlorid 5%, 1,0 amp.
8. Tiamín bromid 5%, 10 amp.
Ukazovatele účinnosti liečby:
Zmiernenie exacerbácie ochorenia;
Úľava od bolesti a dyspeptických syndrómov.
Hospitalizácia
Indikácie pre hospitalizáciu (plánovaná):
Ťažká bolesť a dyspepsia;
Časté (viac ako 3-krát ročne) recidívy.
Požadované množstvo výskumu pred plánovanou hospitalizáciou:
1. Ultrazvuk brušných orgánov.
3. AlT, AST, bilirubín.
4. Koprogram, škrabanie na enterobiázu.
Informácie
Pramene a literatúra
- Protokoly na diagnostiku a liečbu chorôb Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky (príkaz č. 239 zo 4.7.2010)
- 1. Klinické odporúčania založené na medicíne založenej na dôkazoch: Trans. z angličtiny / Ed. I.N Denisová, V.I. Kuláková, R.M. Khaitova. - M.: GEOTAR-MED, 2001. - 1248 s.: ill. 2. Klinické odporúčania + farmakologická príručka: Ed. I.N. Denisova, Yu.L. Ševčenko - M.: GEOTAR-MED, 2004. - 1184 s.: chor. (Seriál Evidence-Based Medicine) 3. Smernica o postupoch spoločnosti nukleárnej medicíny pre hepatobiliárnu scintigrafiu, verzia 3.0, schválená 23. júna 2001 PRÍRUČKA PRE POSTUPY SPOLOČNOSTI NUKLEÁRNEJ MEDICÍNY MAREC 2003 S Domingo S. Bongala, Jr., MD, FPCS, Committee on Surgical Infections, Philippine College of Surgeons, Epifanio de los Santos Avenue, Quezon City, Filipíny 5. Choroby starších detí, príručka pre lekárov, R.R. Shilyaev et al., M, 2002. 6. Praktická gastroenterológia pre pediatrov, V.N. Preobraženskij, Almaty, 1999. 7. Praktická gastroenterológia pre pediatrov, M.Yu. Denisov, M. 2004.
Informácie
Zoznam vývojárov:
1. Prednosta Gastroenterologického oddelenia Detskej klinickej nemocnice Aksai, F.T. Kipshakbaeva.
2. Asistent na oddelení detských chorôb KazNMU pomenovaný po. SD. Asfendiyarová, Ph.D., S.V. Choi.
3. Lekár gastroenterologického oddelenia Detskej klinickej nemocnice Aksai V.N. Sologub.
Priložené súbory
Pozor!
- Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
- Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré sa vás týkajú, určite sa obráťte na zdravotnícke zariadenie.
- Výber liekov a ich dávkovanie je potrebné konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie, berúc do úvahy chorobu a stav tela pacienta.
- Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Diseases: Therapist's Directory“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na neoprávnenú zmenu lekárskych príkazov.
- Redaktori MedElement nie sú zodpovední za žiadne osobné zranenia alebo škody na majetku vyplývajúce z používania tejto stránky.
Stovky dodávateľov privážajú lieky na hepatitídu C z Indie do Ruska, ale len M-PHARMA vám pomôže kúpiť sofosbuvir a daklatasvir a odborní konzultanti vám odpovedia na všetky vaše otázky počas celej liečby.
K80 ochorenie žlčových kameňov.
Informácie o náleze žlčových kameňov sa našli v starovekých prameňoch. Žlčové kamene sa používali ako rituálne ozdoby a pri kultových obradoch. Popisy príznakov cholelitiázy sú uvedené v dielach Hippokrates, Avicenna a Celsus. Existujú informácie, že zakladatelia medicínska veda V dávnych dobách Galén a Vesalius objavili žlčové kamene pri pitvách tiel.
Francúzsky lekár Jean Fernel (J. Fernel) v 14. storočí opísal klinický obraz cholelitiázy a tiež zistil jej súvislosť so žltačkou.
Nemecký anatóm A. Vater v 18. storočí opísal morfológiu žlčových kameňov a naznačil, že príčinou ich vzniku je zhrubnutie žlče. Chemický výskum žlčových kameňov prvýkrát podnikol D. Galeati v polovici 18. storočia.
Informácie o chorobe žlčových kameňov, ktoré sa dovtedy nahromadili, zhrnul v polovici 8. storočia nemecký anatóm a fyziológ A. Haller vo svojich prácach „Opuscula pathologica“ a „Elementa physiologiae corporis humani“.
A. Haller rozdelil všetky žlčníkové kamene do dvoch tried: 1) veľké, vajcovité, zvyčajne jednotlivé, pozostávajúce z „žltej látky bez chuti, ktorá sa po zahriatí topí a je schopná horenia“, a 2) menšie, tmavo sfarbené, mnohostranné, ktoré sa nachádzajú nielen v močovom mechúre, ale aj v žlčových cestách. Moderná klasifikácia žlčových kameňov, ktorá ich delí na cholesterolové a pigmentové, bola teda skutočne opodstatnená už dávno.
Hallerov súčasník F.P. de la Salle izoloval látku „podobnú tukovému vosku“ zo žlčových kameňov, reprezentovaných tenkými striebristými platničkami. Na konci XVIII- začiatkom XIX storočia izoloval cholesterol v čistej forme A. de Fourcroy a zo žlče nemecký chemik L. Gmelin a francúzsky chemik M. Chevreul; ten druhý ho nazýval cholesterol (z gréckeho chole – žlč, stereos – objemový).
V polovici 19. storočia sa objavili prvé teórie pôvodu žlčových kameňov, medzi ktorými vynikali dva hlavné smery:
1) hlavnou príčinou tvorby kameňov je narušený stav pečene, ktorá produkuje patologicky zmenenú žlč,
2) hlavnou príčinou sú patologické zmeny (zápal, stáza) v žlčníku.
Zakladateľom prvého smeru je anglický lekár G. Thudichum. Podporovateľom druhého bol S. P. Botkin, ktorý poukázal na dôležitosť zápalové zmeny pri rozvoji cholelitiázy a podrobne opísal symptómy ochorenia a terapeutické prístupy.
Jeden z prvých experimentálnych modelov kalkulóznej cholecystitídy vytvoril P. S. Ikonnikov v roku 1915.
Na konci 19. storočia sa uskutočnili prvé pokusy o chirurgickú liečbu cholelitiázy: v roku 1882 vykonal Karl Langenbach (C. Langenbuch) prvú cholecystektómiu na svete a v Rusku túto operáciu prvýkrát vykonal v roku 1889 Yu F. Kosinský.
K rozvoju chirurgie žlčových ciest veľkou mierou prispeli S. P. Fedorov, I. I. Grekov, A. V. Martynov.
V roku 1947 bol opísaný „postcholecystektomický syndróm“, čo znamená pretrvávanie symptómov alebo ich objavenie sa po odstránení žlčníka. Treba poznamenať, že existuje významná klinická heterogenita tohto konceptu a výskum v tomto smere pokračuje dodnes.
Koncom 20. storočia bola tradičná cholecystektómia nahradená menej invazívnymi metódami - laparoskopickou cholecystektómiou (prvýkrát vykonanou v Nemecku E. Muguetom v roku 1985 a cholecystektómiou z miniprístupu alebo „minicholecystektómiou“ (M. I. Prudkov Vetshev P.S. a kol., 2005).
Koncom 20. a začiatkom 21. rokov došlo k významným objavom v oblasti štúdia genetickej predispozície k cholelitiáze. Skúsenosti sa získali pri úspešnom použití kyseliny ursodeoxycholovej pri rozpúšťaní žlčových kameňov. V posledných rokoch priťahuje problém cholelitiázy zvýšenú pozornosť v dôsledku „epidémie nadváhy“ a zvyšujúceho sa výskytu tvorby kameňov u detí a dospievajúcich.
Zdroj: disease.medelement.com
Zázraky prostredníctvom modlitieb ctihodného opáta Metoda z Pešnoša Divotvorcu
Ako pripraviť čerstvý cuketový šalát: recepty s fotografiami Cuketový šalát so škrabkou na zeleninu
Recept: Krehké sušienky z ražnej múky - v rúre Sušienky z ražnej múky
Stavebné novinky. Správy
Kozmická Laika: pes, ktorý sa dotkol celého sveta Rodné číslo človeka
Recept: Krémový cupcake - s proteínovou polevou Jednoduchý recept na cupcake s množstvom sušeného ovocia
Mužské mená a ich význam