I. típusú mucopolysaccharidosis gyermekeknél. Klinikai irányelvek

• Milyen orvoshoz kell fordulnia, ha mukopoliszacharidózisa van? I-H típusú(Hurler-szindróma)

Mi az I-H típusú mukopoliszacharidózis (Hurler-szindróma)

I-H típusú mukopoliszacharidózis (Hurler-szindróma) - örökletes betegség, enzimhiányból eredő, fehérje-szénhidrát komplexek és zsírok felhalmozódásához vezet a szervezet sejtjeiben.

Mi váltja ki az I-H típusú mukopoliszacharidózist (Hurler-szindróma)

A mukopoliszacharidózist (Hurler-szindróma) az alfa-L-iduronidáz enzim hiánya okozza, ami a dermatán-szulfát és a heparán-szulfát felhalmozódását eredményezi a szervek kötőszövetében. Az öröklődés típusa autoszomális recesszív.

Patogenezis (mi történik?) I-H típusú mukopoliszacharidózis (Hurler-szindróma) során

Patomorfológiai kép: a koponyacsontok megvastagodása és az agytömeg csökkenése figyelhető meg; az idegsejtek a Tay-Sachs-kórhoz hasonló módon változnak, de kevésbé elterjedt folyamattal; a fehérállomány demyelinizációja és gliózisa kevésbé kifejezett; a savas mukopoliszacharidok bőséges lerakódásai láthatók a csillagos retikuloendoteliocitákban és a lép retikuláris sejtjeiben; a csontok növekedése károsodott; A szívizom, az érfalak és az agyhártya fibrózisa észlelhető.

Az I-H típusú mukopoliszacharidózis (Hurler-szindróma) tünetei

A betegség klinikailag már az első életévekben megnyilvánul, de előrehaladásának mértéke nagyon eltérő. Egyes jellegzetes külső jelek, különösen sajátos arcvonások, már a születéskor jelen vannak a gyermekben, vagy az élet első hónapjaiban jelentkeznek, bár jelentős az individualizáció.

A betegség előrehaladott stádiumában a beteg megjelenése nagyon sajátos: a fej viszonylag megnagyobbodott, dolichocephalic alakú, az elülső gumók kifejezettek, a nyak szinte hiányzik, a betegek magassága erősen csökkent, a szőrzet a fej vastag és durva, a nyelv megnagyobbodott, a fogak kicsik, csecsemőkortól kezdve az alveolusok duzzanata figyelhető meg. Jellegzetes az arcfelépítés: beesett orrnyereg, vastag szemöldök, kihajló orrlyukak, vastag ajkak és nyelv, mélyen ülő fülek. A mellkas lerövidül. Elég gyakran kyphosis figyelhető meg az alsó mellkasi vagy a felső ágyéki gerincben (előre görbület csavarás nélkül). Az ízületek mobilitása („merevség”) korlátozott, különösen a vállban, a térdben (a gyermek sokkal később kezd el járni, mint társai, és térdre hajlított lábakon) és az ujjízületekben (2 éves korig az ujjak már gyakorlatilag abbahagyja a hajlítást), és később kifejezett kontraktúrák alakulnak ki. A has nagy, a máj és a lép élesen megnagyobbodott, szélei meglehetősen sűrűek (hasi szervek ultrahang eredményei). Gyakran vannak köldök- és lágyéksérvek. A betegek krónikus, nyálkahártya-váladékozással járó rhinitisben szenvednek (a nyálkahártya összetételének megváltozása miatt), hajlamosak mindenféle fül-orr-gégészeti fertőzésre, zajos légzéssel (horkolással), légszomjjal, alvás közbeni légzési szünetekkel. A röntgensugarak diszplózist mutatnak ki, a kyphosison kívül a csontok, a „halcsigolyák” általános osteoporosisát, a későbbi szakaszokban pedig a periosteális átfedéseket és a metafízisek változásait. A koponya röntgenfelvételei az occipitalis-parietalis varrat korai csontosodását, csonttömörödést, a varratok divergenciáját, a sella turcica deformációját és alakváltozásokat mutatnak ki. Az EEG diffúz változásokat mutat. A csontosodási magok képződése nem károsodik.

BAN BEN neurológiai állapot diffúz izom hipotónia (csökkent izomtónus), fokozott ínreflexek, koordináció hiánya - ennek következtében általános motoros retardáció. Csökken az intelligencia és gyengül a hallás. Az egyik legmaradandóbb neurológiai rendellenesség a hipertóniás-hidrokefáliás szindróma. Talán a keletkezése a koponya csontszerkezetében bekövetkezett változásokkal, az agyszövet megnövekedett hidrofilitásával, az agy-gerincvelői folyadékcsatornákban az ependyma duzzadásával függ össze [Kalinina L.V., Gusev E.I., 1981]. Korán észlelték mentális retardáció, ami az életkorral folyamatosan halad. A folyamat progresszív jellege azonban klinikailag csak a betegség késői szakaszában észlelhető. Az élet első éveiben általában általános lemaradás tapasztalható a mentális fejlődésben, pozitív evolúciós dinamikával. Nyilvánvaló, hogy a psziché evolúciós folyamata „beárnyékolja” a pusztító jelenségeket az agyban, és ez utóbbiak csak a gyermek mentális fejlődésének gátlásaként nyilvánulnak meg.

Klinikai és pszichopatológiai kritériumok alapján egy 3-5 éves gyermeknél, ha a betegséget nem diagnosztizálják nozológiailag, általában oligofréniával diagnosztizálják. Ezt követően a folyamat felerősödésével a megszerzett készségek, a beszéd elvesztése és a mentális funkciók felbomlása a súlyos szomatikus rendellenességek növekedésével egyidejűleg következik be.

Szemészeti tünetek. Az első típusú mukopoliszacharidózis esetén a szem elváltozásait már az élet első hónapjaiban észlelik. A változásokra jellemző a hipertelorizmus, vastag szempillák, oldalirányú proptosis, epicanthus, pasztaszerű szemhéjak (különösen az alsók, amelyek görgős megjelenésűek). A szemhéjak és a szemgolyó kötőhártyája cianotikus és duzzadt, különösen az erek mentén a 3 és 9 órai helyzetben a limbusnál. A limbális zóna erei kitágulnak, és a szaruhártya átlátszó részeivé nőnek. A véráramlás bennük élesen lelassul, a kapillárisok horgoknak tűnnek, és egyes helyeken teljes pangás figyelhető meg. A Hurler-szindróma szemkárosodása megelőzi a csontelváltozások megjelenését, és a veleszületett glaukóma helytelen diagnózisához vezet. A mukopoliszacharidok szemcsés massza formájában rakódnak le a retina, a sclera, a szaruhártya sejtjeiben, valamint a kötőhártya talajanyagában. A legkorábbi tünetek a következők: macrocornea (13 mm-ig) a limbus változása nélkül, a kötőhártya-erek kaliberének kitágulása, a szaruhártya mélyrétegeinek megvastagodása és elhomályosodása, intenzívebb a limbusban a palpebralis területén repedés. Egyes esetekben újonnan képződött erek figyelhetők meg az íriszben 3 és 9 órakor. Gyakran észlelnek pangásos optikai lemezt. Minden betegnél 2,0-2,5 mm-rel nőtt a szemgolyó mérete az életkori normához képest. Rendkívül ritka az intraokuláris nyomás emelkedése.

A szív- és érrendszer. A Hurler-szindróma legtöbb esetben a szív érintettsége figyelhető meg. Ezzel a betegséggel a következő változások figyelhetők meg:

• szívbillentyűk,
• szívizom,
• endocardium,
• nagy artériák, beleértve a koszorúereket.

A glükózaminoglikánok lerakódása a billentyűk stromájában billentyű-diszfunkció kialakulását okozza. A szív bal oldalán lévő billentyűk jobban sérültek, mint a jobb oldalon. A legjellemzőbb fejlesztés mitrális elégtelenségés ritkábban - aorta. A patomorfológiai vizsgálat a billentyűk göbös megvastagodását tárja fel, a húrok is megvastagodnak és lerövidülnek, a bal oldali rostos gyűrű területén pedig meszesedés figyelhető meg. A fénymikroszkópos vizsgálat nagy ovális vagy kerek kötőszöveti sejteket (Hurler-sejteket) tár fel, amelyekben sok vakuólum található, amelyekben mukopoliszacharidok rakódnak le, a kollagénrostok feldarabolódnak, és a kötőszövet fokozott proliferációja figyelhető meg. A szelepek zárási funkciója a bennük lévő mukopoliszacharidok lerakódása ellenére egy ideig nem sérülhet. Ezekben az esetekben a billentyűszerkezetek károsodását a betegségre jellemző fenotípusú egyének echokardiográfiás vizsgálatával mutatják ki. Ezután a billentyű inkompetencia kialakulásával jellegzetes szisztolés zörej jelenik meg. mitralis regurgitáció, ritkább az aorta-elégtelenség diasztolés zöreje. A mitrális billentyű szórólapjainak mobilitásának korlátozása a húrok megrövidülése és a gyűrű fibrózisa miatt a bal atrioventricularis billentyű szűkületének tüneteit okozhatja. A tricuspidalis és pulmonalis billentyű-elégtelenséget általában nem diagnosztizálják klinikailag. A billentyűsérülések diagnosztizálásában vezető érték echokardiográfiája van. A mitrális billentyű íveinek megvastagodása, az enyhétől a kifejezettig változó, a bal pitvar kitágulása, a septum vastagságának szimmetrikus növekedése, ill. hátsó fal bal kamra. Klinikailag a szív méretének növekedése mucopolysaccharidosis IH esetén széles körben elterjedt szívizom károsodással vagy szívbillentyű-betegség kialakulásával jár. Súlyos billentyűműködési zavar és magas vérnyomás hiányában a kardiomegalia oka nem obstruktív hipertrófiás kardiomiopátia. Az endokardiális fibrózis súlyosbítja a szívelégtelenség progresszióját. Az EKG feltárja a bal kamrai szívizom hipertrófia jeleit, a repolarizációs folyamat nem specifikus változásait, a PR és QT intervallumok megnyúlását. Egyes esetekben a kamrai QRS komplex feszültsége csökkenhet a szívizom mukopoliszacharid komplexekkel való beszivárgása miatt. Ilyen esetekben az echokardiográfia szimmetrikus szívizom hipertrófiát tár fel. Nál nél röntgen vizsgálatáltalában cardiomegalia, néha a mitrális billentyű gyűrűjének meszesedését észlelik. Morfológiailag a kötőszöveti elemek növekedését és a mukopoliszacharid komplexek lerakódását az endocardiumban és a szívizomban határozzák meg. Ritkábban, az IH típusú mukopoliszacharidózis esetén a nagy artériás erek károsodása artériás magas vérnyomás kialakulásával lép fel. Az artériás magas vérnyomás másodlagos lehet a veseartériák fibrotikus károsodása miatt. D.B.Taylor et al. megfigyelte a hasi aorta koarktációjának kialakulását súlyos artériás magas vérnyomás kialakulásával. A koszorúerek károsodása a koszorúér-elégtelenség korai kialakulásához vezet. Szívinfarktus eseteiről számoltak be. Az EKG-n szívizom ischaemia, kóros Q-hullám jelei láthatók. Morfológiailag a nagy koszorúerek falai megvastagodtak, lumenük beszűkült.

A halál 10 éves kor előtt következik be, nagyon súlyos testi és szellemi leépüléssel.

Az I-H típusú mukopoliszacharidózis (Hurler-szindróma) diagnózisa

Egy laboratóriumi vizsgálat a dermatán- és heparán-szulfátok, valamint a kondroitin-6-szulfát és a kondroitin-4-szulfát meredek növekedését mutatja a vizeletben; Tenyésztett bőrfibroblasztokban a feleslegben lévő dermatán-szulfát kimutatható.

I-H típusú mukopoliszacharidózis (Hurler-szindróma) kezelése

• Helyettesítő terápia.
• Őssejt transzplantáció.
• Zöldhályog, csontváz rendellenességek, kéztőalagút szindróma műtéti korrekciója.

A szívelégtelenséget szívglikozidokkal és diuretikumokkal korrigálják. Az értágítókat az artériás magas vérnyomás kialakulására írják fel, nem vérnyomáscsökkentő dózisban (angiotenzin konvertáló enzim gátlók). komplex terápia pangásos szívelégtelenség. Súlyos billentyű-diszfunkció kialakulásával protetika javasolt. Valvuláris elváltozások esetén a fertőző endocarditis antibakteriális profilaxisát végezzük.

I-H típusú mukopoliszacharidózis (Hurler-szindróma) megelőzése

A prenatális diagnózist a transzabdominális amniocentézissel nyert magzatvíz sejttenyészetében enzimanalízissel végzik.

Catad_tema Cisztás fibrózis és egyéb enzimpátiák - cikkek

ICD 10: E76.0

Jóváhagyás éve (felülvizsgálat gyakorisága): 2016 (3 évente felülvizsgálva)

ID: KR380

Professzionális egyesületek:

• Orosz Gyermekorvosok Szövetsége

Jóváhagyott

Orosz Gyermekorvosok Szövetsége

Egyetért

Egészségügyi Minisztérium Tudományos Tanácsa Orosz Föderáció __ __________201_

Kulcsszavak

• alfa-L-iduronidáz;
• glikozaminoglikánok;
• Gyermekek;
• mukopoliszacharidózis;
• Hurler-szindróma (mucopolysaccharidosis I H - súlyos forma);
• Hurler-Scheie szindróma;
• Scheie-szindróma (mucopolysaccharidosis I S - enyhe forma);
• Enzimpótló terápia.

Rövidítések listája

ALT – alanin aminotranszferáz

AST – aszpartát-aminotranszferáz

GAG-ok – glükózaminoglikánok

CT – számítógépes tomográfia

LDH – laktát-dehidrogenáz

CPK - kreatin-foszfokináz

MPS - mukopoliszacharidózis

MRI - mágneses rezonancia képalkotás

BMT - csontvelő-transzplantáció

Ultrahang - ultrahang vizsgálat

FRP – a külső légzés funkciója

ERT - enzimpótló terápia

ALP – alkalikus foszfatáz

EKG - tanulmány

EMG – elektromiográfia

ENMG – elektroneuromiográfia

Echo-CG – echokardiográfia

EEG – elektroencefalográfia

Kifejezések és meghatározások

Enzimpótló terápia– egy gyógyszer (rekombináns enzim) élethosszig tartó kezeléséből álló kezelés veleszületett anyagcserezavarban szenvedő betegeknek.

1. Rövid információ

1.1 Meghatározás

Mukopoliszacharidózisok (MPS)- örökletes anyagcsere-betegségek csoportja, amelyek a glükózaminoglikánok (GAG) károsodott metabolizmusához kapcsolódnak, ami szervek és szövetek károsodásához vezet. Ezeket a betegségeket a makromolekulák intralizoszomális hidrolízisének folyamatát szabályozó gének mutációi okozzák.

I-es típusú mukopoliszacharidózis -örökletes lizoszómális raktározási betegség, amelyet az alfa-L-iduronidáz enzim hiánya okoz, és különböző klinikai megnyilvánulásokkal jár: növekedési retardáció, mentális retardáció, idegrendszeri károsodás, kardiopulmonális rendellenességek, hepatosplenomegalia, többszörös dysostosis, szaruhártya opacitás. A fenti jelek mindegyike rokkantsághoz vezet, és mikor súlyos lefolyású betegség - végzetes.

1.2 Etiológia és patogenezis

Különböző típusú GAG-ok felhalmozódásából áll, amelyekre szomatikus megnyilvánulások jellemzőek: arcdiszmorfizmus, hepatosplenomegalia, szív-, légzőrendszeri károsodás, csontváz elváltozások, neurológiai tünetek, hematológiai és szemészeti elváltozások. Az MPS változékonyságát a felhalmozódott szubsztrát típusa határozza meg a GAG-ok elégtelen lebomlásával (heparán-szulfát, keratán-szulfát, dermatán-szulfát).

A patológiát az alfa-L-iduronidáz lizoszómális enzimet kódoló gén mutációinak heterogén csoportja okozza. Az alfa-L-iduronidáz hiánya különböző betegségfenotípusok kialakulásához vezethet, ami a tünetek súlyosságának eltérését okozza. Jelenleg három van fenotípus betegségek:

Hurler-szindróma (mucopolysaccharidosis I H - súlyos forma),

Scheie-szindróma (mucopolysaccharidosis I S - enyhe forma),

Hurler-Scheie szindróma (mucopolysaccharidosis I H/S - köztes forma).

Az öröklődés típusa: autoszomális recesszív. Gén IDUA, kódolás Az alfa-L-iduronidáz a 4p16.3 kromoszóma régióban lokalizálódik.

1.3 Epidemiológia

1:40 000 - 1:100 000 újszülött népességi gyakorisággal fordul elő.

Az MPS I H Hurler-szindróma különböző források szerint 1:40 000 - 1:100 000 újszülött populációban fordul elő.

Az MPS I H/S Hurler-Scheie szindróma 1:40 000 - 1:100 000 újszülött populációban fordul elő; MPS I S Scheie szindróma – 1:100 000 újszülött.

1.4 Kódolás az ICD-10 szerint

E76.0 – 1-es típusú mukopoliszacharidózis

1.5 Példák a diagnózisokra

• I. típusú mucopolysacchoridosis Hurler-Scheie szindróma. Enyhe mentális retardáció 2-es szintű beszédfejlődéssel. Dislalia. Másodlagos kardiomiopátia. Aortabillentyű elégtelenség II. fokozat, törzsbillentyű elégtelenség pulmonalis artériaés mitrális billentyű I. szakasz. NK I-II fok. Gerinc diszplázia, teljes forma. A koponya gerincének instabilitása. Spinalis szűkület a gerincvelő összenyomása nélkül a C1-C3 csigolyák szintjén. II. stádiumú tölcsér mellkasi deformitás. A kyphoscoliosis I-II stádiuma. Spina bifida L4-L5-S1. Coxa valga. Kis és nagy ízületek többszörös kontraktúrája. Deformáció boka ízületek. Szomatikus növekedési retardáció. II-III fokú adenoidok. A mandulák hipertrófiája, II. fokú. Diffúz keratopathia. A szaruhártya felhősödése. Retina megvastagodása. Lencsetömörítés. Köldöksérv
• I. típusú mukopoliszacharidózis (Scheie-szindróma). Scolioticus típusú testtartászavar. Osteochondropathia nyaki gerinc gerinc. A térdízületek kontraktúrája. A csuklóízületek kontraktúrája. Carpal szindróma mindkét oldalon. Sebészeti kezelés utáni állapot. Másodlagos kardiomiopátia. Mitrális billentyű elégtelenség. A mitrális billentyű szórólapjainak myxomatosisa. A kognitív funkciók részleges károsodása. OU hipermetriás asztigmatizmus fordított típusú, keratopathia, epitheliopathia 2-3 fokozat.
• I. típusú mukopoliszacharidózis (Hurler-kór). Nyaki hyperlordosis. Jobb oldali mellkasi scoliosis II-III fokozat. Könnyű mellkasi deformitás. A felső és alsó végtagok többszörös kontraktúrája. Az alsó végtagok Valgus deformitása a csúcsponttal a térdízületek szintjén. 2. fokú lapos valgus lábdeformitás. Másodlagos kardiomiopátia. A mitralis billentyűk myxomatosisa, 2. stádiumú mitrális billentyű-elégtelenség, aortabillentyű-elégtelenség. NK I-IIA art. Működési zavar sinus csomópont Exophthalmos, mérsékelt szaruhártya-homályosodás. Enyhe hypermetropia. Ptosis 1 evőkanál. A beszédfejlődés ütem késése. Carpalis alagút szindróma. Dysarthria. Köldöksérv.

1.6 Osztályozás

A metabolikus lizoszómális enzimek hiánya/hiánya és a megfelelő génhibák, valamint a klinikai tünetek súlyossága alapján a következő típusú mukopoliszacharidózisokat különböztetjük meg:

Asztal 1– A Vasúti Minisztérium osztályozása (nómenklatúrája).

				Enzim hiba	Kromoszómális lokalizáció
				Alfa-L-iduronidáz hiány
		Gurler-Scheie
				Az iduronát-2-szulfatáz hiánya vagy hiánya A szulfoiduronát-szulfatáz hiánya vagy hiánya
		Sanfilippo		Heparán-N-szulfatáz hiány
				N-acetil-p-D-glükózaminidáz hiány N-acetil-β-glükózaminidáz hiány
				Heparan-β-glükózaminid N-acetiltranszferáz hiány
				N-acetil-glükózamin-6-szulfatáz hiány
				Galaktózamin 6-szulfatáz hiány
				β-galaktozidáz hiány
		Maroteau-Lami		N-acetil-galaktózamin-4-szulfatáz hiány
				β-glükuronidáz hiány
		Hialuronidáz hiány		Hialuronidáz hiány

Az enzimhibák szerint az I. típusú mukopoliszacharidózis 3 típusa létezik:

• MPS I H Hurler-szindróma;
• MPS I H/S Hurler-Scheie szindróma;
• MPS I S Scheie-szindróma.

1.7 Klinikai kép

Szinonimák: Hurler-szindróma, Pfaundler-Hurler-szindróma.

Főbb klinikai megnyilvánulások: durva arcvonások, mentális retardáció, szaruhártya homályosság, ízületi merevség.

Kinézet. Újszülöttnél nem észlelnek jellegzetes megnyilvánulásokat a tünetek leggyakrabban az első évben (6 hónaptól, néha később, 18 hónaptól), és növekedési visszamaradásban nyilvánulnak meg (a maximális magasság körülbelül 110 cm), amely 2-vel teljesen leáll; -5 év. Alacsony termetű gyerekek arányos testalkatúak, rövid nyakú, scafocephaly, makrokefália, durva arcvonások, telt ajkak, széles orrlyukak, beesett orrnyereg, szem hipertelorizmusa, kis ritka fogak, makroglosszia.

Megállapították még: hypertrichosis, hepatosplenomegalia, halláscsökkenés, köldök- és/vagy lágyéksérv. A későbbi szakaszokban a gyermekeknél süketséget, vakságot és súlyos demenciát diagnosztizálnak.

Csontrendszer: széles mellkas, csökkent mobilitás a nagy és kis ízületekben, thoracolumbalis kyphosis púp kialakulásával. Az ortopédiai szövődmények fájdalomhoz és mozdulatlansághoz vezetnek.

Központi idegrendszer. Nál nél gerincvelő kompresszió membránjának megvastagodása vagy az atlantoaxiális ízület instabilitása okozza, feljegyezve: járászavar, izomgyengeség, ügyetlenség ép motoros képességekkel és diszfunkció Hólyag.

Nál nél súlyos forma betegségek gyakran megfigyelhetők görcsök, amihez a neurológiai állapot felmérése szükséges. Enyhe klinikai tünetek esetén görcsös szindróma sokkal kevésbé gyakori. A betegség progresszióját generalizált tónusos-klónusos paroxizmusok kísérik, amelyek általában jól reagálnak az antikonvulzív szerekkel végzett monoterápiára.

A kéztőalagút szindróma gyakori kompressziós neuropátia 5-10 éves betegek és felnőttek körében. Ha nem kezelik, a distalis interphalangealis ízületek visszafordíthatatlan kontraktúrájához, valamint az első három ujj érzékelésének károsodásához vagy elvesztéséhez, valamint a későbbi izmok paréziséhez vezethet. Sajnos a betegek ritkán számolnak be fájdalom a funkcióvesztésig.

Viselkedési zavarok: a kognitív funkciók visszafejlődése súlyos halláskárosodással, az obstruktív apnoe okozta alváshiány jelentős hatással van a gyermek viselkedésére. A kognitív hiányosságok növekedésével a hiperaktivitáshoz és az agresszivitáshoz autista vonások is hozzáadódnak. A zavaró viselkedés szabályozására irányuló gyógyszeres terápia gyakran hatástalan. A pszichomotoros fejlődés normális vagy mérsékelt mentális retardáció figyelhető meg.

Légzőszervek: gyakori légzőszervi megbetegedések rhinitis, otitis formájában. A GAG-ok felhalmozódása a mandulákban, az epiglottisban és a légcsőben a légutak megvastagodásához és szűküléséhez, valamint obstruktív apnoe kialakulásához vezet.

Látószervek: a szaruhártya elhomályosodása és pigment degenerációja, glaukóma.

Szív- és érrendszer: a billentyűk megvastagodása, az artériák szűkülete, a szívizom merevségének fokozódása, kardiomiopátia, artériás magas vérnyomás jellemzi. Az életkorral szívelégtelenség alakulhat ki.

Emésztőrendszer: hepatosplenomegalia.

Szinonimák: Scheie-szindróma, V-típusú mukopoliszacharidózis, késői Hurler-kór, celluláris metachromasia, Shpet-Hurler-szindróma, Ulljarich-Scheie-szindróma, Morquio-dysostosis szaruhártya elhomályosodásával, örökletes osteoarthropathia recesszív öröklődéssel, Pfaundler-Schzur-szindróma késői formája.

Fő klinikai megnyilvánulásai: széles száj, telt ajkak, korai szaruhártya-homályosodás.

Kinézet. A betegség első jelei 3-5 éves korban jelentkeznek. A betegek hiperszténikus testalkatúak, magasan fejlett izomzattal, durva arcvonásokkal, széles szájjal, puffadt ajkakkal és alacsonyabb prognathiával. A bőr megvastagodása és feszülése az ujjakon. Fokozatosan kialakul a mozgások korlátozása a felső végtagok ízületeiben. A betegség összes tünete a pubertás alatt válik a legkifejezettebbé. Lehetséges fokozott szőrnövekedés, rövid nyak.

Csontrendszer: enyhe növekedési visszamaradás tapasztalható. A többszörös dysostosist elsősorban a kéz- és lábízületek merevsége és fájdalma, a „karmos mancs” és az üreges láb kialakulása, valamint a térdízületek valgus deformitása jelenti. Gyakran alakul ki kéztőalagút szindróma, amely a merevséggel együtt a felső végtagok korlátozott működéséhez vezet. Arc diszplázia. Ritkán - veleszületett kattanó ujj.

Légzőszervek: gyakori légúti betegségek rhinitis, otitis formájában. Elzáródásos légúti betegségek és alvási apnoe kialakulása lehetséges.

Látószervek: a szaruhártya korai egyenetlen homályosodása figyelhető meg. Később, általában 30 év elteltével kialakul a glaukóma és a retina pigmentdegenerációja. Ritkán - papilledema.

Központi idegrendszer: a pszichomotoros fejlődés normális vagy enyhén késleltetett. Kompresszió következtében a kéztőalagút szindróma (carpal tunnel szindróma) lehetséges kialakulása középideg, amely a kéz harmadik-negyedik ujjainak paresztéziájával és a majd izomzat atrófiájával jár.

Szív- és érrendszer: aortabillentyű-hibák, az aorta coarctációja, mitralis szűkület jellemzi.

Emésztőrendszer: inguinalis-scrotal és köldöksérv figyelhető meg, ritkán - hepatosplenomegalia.

Klinikailag nagyon nehéz különbséget tenni a Scheie- és a Hurler-szindrómák között. A biokémiai vizsgálatok kulcsszerepet játszanak a diagnózis felállításában. Scheie-szindrómával a betegek vizeletében Nagy mennyiségű dermatán-szulfátot észlelnek.

Szinonimák: Hurler-Scheie szindróma.

Főbb klinikai tünetek: ízületi merevség, alacsony termet, szaruhártya homályosság.

Megjelenés: a betegség első tünetei 3-8 éves korban jelentkeznek. Jellemzők: scaphocephaly, makrokefália, beesett orrnyereg, telt ajkak, a szaruhártya elhomályosodása, mikrognathia, mérsékelt hypertrichosis, a bőr megvastagodása.

Csontrendszer: az első életévben a növekedés a normál határokon belül van, majd a növekedés üteme csökken, ami alacsony termetet okoz. A testalkat aránytalan. Az ízületek mobilitása mérsékelten csökken, dysostosist, kebeles mellkast, kyphoscoliosisot, scaphacephaliát és makrokefáliát észlelnek.

Légzőszervek: gyakori légúti megbetegedések rhinitis, otitis, palatinus mandulák hipertrófiája formájában. Légúti elzáródás és gégeszűkület kialakulása lehetséges.

Látószervek: a szaruhártya elhomályosodása.

Központi idegrendszer: késik a pszicho-beszédfejlődés üteme, később mélyreható demencia lép fel. Alagút szindróma - carpalis alagút szindróma, kommunikáló hydrocephalus. Jellemző a pachymeningitis kialakulása a nyaki régióban, ami a gerincvelő összenyomódásához és ezt követő myelopathiához vezet.

Szív- és érrendszer: szívbillentyű-hibák.

Emésztőrendszer: hepatosplenomegalia, inguinalis-scrotális és köldöksérv.

A legtöbb recesszív betegséghez hasonlóan a klinikai polimorfizmust az enzimek reziduális aktivitása határozza meg, és meghatározza a lefolyás súlyosságát és a korai megjelenést. A megjelenés korától függően bizonyos klinikai tünetek jelentkezhetnek változó mértékben súlyosság (D1. függelék).

2. Diagnosztika

Az MPS I diagnózisát klinikai adatok, laboratóriumi eredmények és molekuláris genetikai elemzés kombinációja alapján állapítják meg. A módszerek alkalmazásának gyakoriságát a kezdeti értékelés és nyomon követés során a D2. függelék tartalmazza.

2.1 Panaszok és anamnézis

• Az anamnézis és panaszgyűjtés során az alábbi panaszokra, anamnesztikus eseményekre javasolt odafigyelni:

• az arcvonások eldurvulása
• gyakori légúti betegségek
• halláskárosodás
• csökkent látás
• visszatérő sérvek
• szaruhártya homályosodása
• a gyakorlati tolerancia romlása, különösen a szokásos megtett távolság csökkenése
• a végtagok gyengesége
• ízületi merevség
• ülő vagy fekvő helyzetből való felállás nehézségei
• a járás változása
• a finom motoros készségek ügyetlensége
• késleltetett pszicho-beszédfejlődés
• a kismedencei szervek funkciói feletti ellenőrzés megsértése
• alvási apnoe
• székletzavar

2.2 Fizikai vizsgálat

• A vizsgálat során figyelmet kell fordítani az MPSI fő fizikai megnyilvánulásaira:

• durva arcvonásai
• alacsony termetű,
• ízületi merevség,
• mentális retardáció,
• viselkedési zavarok,
• szaruhártya homályosodása,
• hepatomegalia,
• splenomegalia,
• inguinalis-scrotális és köldöksérv.

A fizikai megnyilvánulások súlyossága az MPS I megjelenésének korától függően változhat (D1. függelék).

2.3 Laboratóriumi diagnosztika

• Kutatás javasolt dermatán-szulfát és heparán-szulfát kiválasztása a vizelettel.

Hozzászólások: indikátorok az I. típusú MPS fő ​​laboratóriumi kritériumai. Az I-es típusú MPS-ben szenvedő betegeknél meghatározzák megnövekedett szint dermatán-szulfát és heparán-szulfát a vizeletben.

• Ajánlott tevékenység meghatározása alfa-L-iduronidáz tenyésztett fibroblasztokban, izolált leukocitákban vagy szűrőpapíron szárított vérfoltokban.

Hozzászólások: indikátorok az I. típusú MPS fő ​​laboratóriumi kritériumai. Az I. típusú MPS-ben szenvedő betegeknél az aktivitás csökkenését határozzák megalfa-L-iduronidáz .

• Javasolt molekuláris genetikai vizsgálatot végezni: a gén mutációinak azonosítása IDUA, alfa-L-iduronidázt kódol.
• Biokémiai vérvizsgálat javasolt (alanin-aminotranszferáz (ALT), aszpartát-aminotranszferáz (AST), teljes és direkt bilirubin, koleszterin, trigliceridek, kreatin-kináz (CK), laktát-dehidrogenáz (LDH), kalcium, foszfor, alkalikus foszfotáz (ALP) eltökélt).
• A vér és a vizelet általános klinikai elemzésének ellenőrzése javasolt.

2.4 Műszeres diagnosztika

• A hasi szervek, a lép és a vesék ultrahangos vizsgálata javasolt.
• A csontváz röntgenfelvétele javasolt.

Hozzászólások:Az MPS IS-ben szenvedő gyermekek csontvázának röntgenvizsgálata ugyanazokat a változásokat mutatja, mint a Hurler-szindróma esetében, de kevésbé kifejezett. A csípőízületek röntgenfelvételei a combcsontfej diszpláziáját tárják fel. Az MPS I H-val végzett mellkasröntgen a tubuláris csontok diafízisének megrövidülését és tágulását mutatja. A sella turcica, csőr alakú csigolyatestek ellaposodása, kitágulása.

• Elektromiográfia (EMG) és Elektroneuromiográfia (ENMG).

Hozzászólások: a tanulmány lehetővé teszi az izomszövet, az idegek és a neuromuszkuláris átvitel funkcionális állapotának felmérését; A stimulált elektroneuromiográfia (ENMG) már a tünetek megjelenése előtt képes kimutatni a középső ideg összenyomódását, és 4-5 éves kortól évente kell elvégezni.

• Audiometria javasolt.
• Javasoljuk a tüdőfunkció (RPF) vizsgálatát.
• EEG javasolt

Hozzászólások: az agykéreg és a mélyagyi struktúrák működésében bekövetkezett változások nyomon követésére, valamint az epilepszia időben történő diagnosztizálására végezzük.

• Poliszomnográfia javasolt.

Hozzászólások: Az obstruktív alvási apnoe diagnosztizálására poliszomnográfiát végeznek, amely lehetővé teszi a légzési rendellenességek természetének meghatározását (kizárva központi genezis, összefüggés az adenoid hipertrófiával, szívelégtelenséggel vagy okok együttesével).

• Elektrokardiográfia (EKG) és echokardiográfia (Echo-CG) javasolt

Hozzászólások: rendszeres EKG, Echo-CG, Holter EKG monitorozás, napi ellenőrzés vérnyomás szükséges az ilyen patológiában szenvedő betegek számára, mivel korai életkoruktól kezdve szív- és érrendszeri rendellenességeket tapasztalnak.

• Az agy mágneses rezonancia képalkotása (MRI) javasolt, belső szervek, csontváz.

Hozzászólások: klinikai kép neurológiai megnyilvánulásokés az objektív vizsgálati módszerek eredményei nem mindig korrelálnak. Az MPS-ben szenvedő betegek agyának mágneses rezonancia képalkotásának (MRI) eredményei diagnosztikailag nem szignifikánsak a kognitív deficit meghatározása szempontjából.

A gerincvelő-kompresszió klinikai és képalkotó jeleinek szűrése. Az atlantoaxiális ízület instabilitása a nyaki gerinc terhelést hordozó röntgenfelvételeivel kimutatható, de a gerincvelő megvastagodása miatti összenyomódás igazolására MRI szükséges.

• Ajánlott elvégezni az agy, a belső szervek, a csontváz számítógépes tomográfiája (CT).

2.5 Megkülönböztető diagnózis

Egyéb típusú mukopoliszacharidózis, gangliozidózis, nem fertőző polyarthritis.

3. Kezelés

Az I. típusú MPS kezelési rendjét a D3. függelék mutatja be.

3.1 Konzervatív kezelés

• Enzimpótló terápia (ERT) javasolt. Az ERT-t laronidáz g-vel (ATX kód A16AB05) végezzük.

Hozzászólások:1 ml oldat 100 egység (körülbelül 0,58 mg) laronidázt tartalmaz. Ez a humán alfa-L-iduronidáz rekombináns formája, amelyet rekombináns DNS-technológiával állítanak elő kínai hörcsög sejtkultúrában. Az ERT-t úgy tervezték, hogy helyreállítsa az enzimaktivitás szintjét, amely elegendő a felhalmozódott glikozaminoglikánok hidrolizálásához, és megakadályozza további felhalmozódásukat. Beadás után a laronidáz gyorsan kiürül a szisztémás keringésből, és felveszik a sejtek, és a mannóz-6-foszfát receptorokon keresztül belépnek a lizoszómáikba. Javasolt adagolási rend: heti adag 100 egység/ttkg dózisban intravénás infúzióban. A kezdeti 2 egység/ttkg/óra adagolási sebesség, ha jól tolerálható, fokozatosan emelhető 15 percenként maximum 43 egység/kg/óra értékre. Az oldat teljes mennyiségét körülbelül 3-4 órán belül kell beadni. A gyógyszer felhasználható csontvelő-transzplantáció előtt, közvetlenül utána, valamint heterozigóta donor transzplantációja után, ha a recipiens sejteket nem cserélik ki teljesen donorsejtek. .

• A szív- és érrendszeri elégtelenség és az artériás hipertónia korrekciója standard módszerekkel javasolt. konzervatív kezelés, a gyermekkardiológián elfogadott.

Hozzászólások: A javallatok alapján dől el a műtéti korrekció szükségességének kérdése.

• A viselkedési rendellenességek kezelését pszichoneurológus részvételével javasoljuk, nyugtatókat, nyugtatókat és viselkedéskorrektorokat használnak.

Hozzászólások: a gyógyszer megválasztását, az adagolást, a tanfolyam időtartamát egyénileg határozzák meg. Kezdje el ezeket a gyógyszereket szigorú orvosi felügyelet mellett, 24 órás kórházi környezetben.

• Tüneti epilepszia esetén görcsoldó szerek felírása javasolt, de javasolt az átlagos terápiás dózisnál kisebb adagok alkalmazása az esetleges nemkívánatos hatások kialakulásának kockázatának csökkentése érdekében.

Hozzászólások: a görcsoldó kiválasztását neuropszichiáter végzi a támadások típusától és a kóros aktivitás fókuszának helyétől függően.

• Szemészeti rendellenességek esetén az indikációknak megfelelő kezelést a terápia kiválasztása az általánosan elfogadott ajánlások alapján történik a vonatkozó nosológiák kezelésére.
• A rossz testtartás és az ízületi merevség ortopédiai korrekciójára nem műtéti módszerek alkalmazása javasolt: gyógytorna és műtéti kezelési indikáció hiányában ortopédiai eszközök használata.
• Ismétlődő középfülgyulladás, gyakori felső légúti megbetegedések esetén javasolt tüneti kezelést végezni, indikáció szerint - antibakteriális terápia sebészeti beavatkozásra utaló jelek hiányában. Ha halláskárosodás lép fel, válasszon és viseljen hallókészüléket. Az obstruktív alvási apnoe oxigénterápiát igényel.
• Fogszuvasodás és tályog esetén szájhigiénia és szükség esetén foghúzás javasolt.
• A betegeket pneumococcus, hemophilus influenzae és egyéb oltások ellen javasolt beoltani, a megvalósíthatóság a gyakori légúti fertőzések miatt van.

3.2 Sebészeti kezelés

• Artroszkópia, csípő- vagy térdprotézis műtét, axiális korrekció javasolt Az alsó végtag a konzervatív terápia hatásának hiányában.
• Kommunikáló hydrocephalus esetén a ventriculoperitonealis shunting javasolt I-es típusú MPS-ben szenvedő betegeknek, akiknél a kamrai MRI szerint progresszív megnagyobbodás és/vagy a cerebrospinális folyadék nyomásának igazolt 25-30 cm-nél (18-22 Hgmm) meghaladó vízoszlop-emelkedése van. ).
• A gerincvelő összenyomása visszafordíthatatlan neurológiai károsodáshoz vezet, ezért az első tünetek megjelenésekor a jelentős károsodás kialakulása előtt érdemes megfontolni a dekompressziós műtétet.
• Az elektroneuromiográfia (ENMG) eredménye alapján károsodott kézműködésben vagy idegvezetési zavarban szenvedő betegeknél idegtörzs-dekompressziós műtét javasolt, amely gyors, tartós funkciójavuláshoz vezet. A carpalis alagút szindróma kiújulási aránya olyan betegeknél, akiknél különféle típusok MPS ismeretlen. Mivel a hegesedés vagy a glükózaminoglikán lerakódás miatt a középső ideg rekompressziója lehetséges, folyamatos monitorozás szükséges.
• Ajánlott megfontolni a sebészi beavatkozást a visszatérő otitis esetén, amely a konzervatív terápiához képest súlyos.

3.3 Csontvelő-transzplantáció

• Csontvelő-transzplantáció (BMT) elvégzése javasolt MPS 1H-ban szenvedő betegeknél a kétéves kor betöltése előtt, normál vagy szubnormális fejlődési mutatókkal (DQ>70).

Hozzászólások: l A legjobb eredményeket a HLA-val egyező rokon donoroktól származó csontvelői őssejtek vagy rokon donoroktól származó köldökzsinórvér őssejtek alkalmazásával érték el. A TCM a máj és a lép méretének csökkenéséhez vezet, javítva a légzőrendszer és a szív-érrendszer működését. A szaruhártya felhősödése lassan csökken, anélkül, hogy teljesen eltűnne; A csontvázban, különösen a gerincoszlopban kialakult változások szintén nem állnak teljesen vissza.

4. Rehabilitáció

Az I-es típusú mucopolysaccharidosisban szenvedő betegek számára a gyógytornász és a tornaterapeuta egyéni rehabilitációs tanfolyamot dolgoz ki, beleértve a masszázst, fizikoterápia, fizioterápiás eljárások (mágnesterápia, hőterápia, lökéshullámterápia, biofeedback és egyéb eljárások).

A rehabilitációs tanfolyamokat (masszázs, tornaterápia, gyógytorna, pszichológiai és pedagógiai segítségnyújtás) lehetőleg nappali kórházban, évente 3-4 alkalommal végezzük, időtartamát az állapot súlyossága és a válasz a megtett intézkedésekre.

Pszichológiai és pedagógiai segítségnyújtás

Ezt a rehabilitációs intézkedések komplexumának részeként végzik. A korrekciós pedagógiai hatást a betegség súlyosságától és időtartamától, az egészségügyi rendellenességek szerkezetétől, a kognitív tevékenység fejletlenségének mértékétől, az érzelmi reakció típusától és a gyermek viselkedésének jellemzőitől függően határozzák meg. A korrekciós és pedagógiai támogatás beépítése a rehabilitációs intézkedések komplexumába további értékelést ad a mentális fejlődés dinamikájáról, mint az egészségi állapot egyik fontos mutatójáról, növeli a terápiás beavatkozások hatékonyságát, és csökkenti e patológia gazdasági terheit. a betegek szocializációja és a munkaképes családtagok pszichológiai potenciáljának megőrzése.

Palliatív ellátás

A gyógyíthatatlan, életkorlátozó betegségben szenvedő gyermekek számára átfogó (orvosi, pszichoszociális és tárgyi) segítséget kell nyújtani. A palliatív szolgáltatások közé tartoznak az orvosok, nővérek, pszichológusok és szociális munkások. Annak ellenére súlyos állapotés az állandó monitorozás szükségessége miatt minden beteg túlnyomórészt otthon van családjával és barátaival. A palliatív szolgáltatások fő célja az összes szükséges feltétel megteremtése annak biztosításához, hogy a betegek otthon maradhassanak, és ne egy egészségügyi intézmény falain belül, ami nemcsak a betegek és családjaik életminőségének javítását teszi lehetővé, hanem jelentősen csökkenti az ilyen betegek állandó fekvőbeteg-kezelésének állami költségeit.

5. Megelőzés és klinikai megfigyelés

5.1 Megelőzés

A mukopoliszacharidózis megelőzése - prenatális diagnózis a magzatsejtek enzimhiányának közvetlen meghatározásán alapul.

5.2. MPS-ben szenvedő gyermekek állapotának monitorozása

A betegség multiszisztémás természetű, visszafordíthatatlan, progresszív klinikai megnyilvánulásai miatt nemcsak szakorvosok (fül-orr-gégész, ortopéd sebész, szemész, kardiológus, pulmonológus, neurológus, fogorvos), hanem gyógytornászok, logopédusok, pszichológusok és palliatív gondozók megfigyelését is szükségessé teszi. .

Az ilyen nozológiában szenvedő betegeket folyamatosan ellenőrizni kell; 6-12 havonta 1 alkalommal. (az állapot súlyosságától függően) a multidiszciplináris kórházakban átfogó vizsgálat indokolt. A kórházi/nappali kórházi tartózkodás időtartama 21-28 nap.

A betegek lakóhelyi (ambuláns) megfigyelését folyamatosan kell végezni. A laboratóriumi és műszeres vizsgálatokat és azok elvégzésének javasolt gyakoriságát a D2. melléklet tartalmazza.

Az MPS I-ben szenvedő betegek monitorozása magában foglalja az alapbetegség szövődményeinek és a kísérő állapotok azonosítását.

6. A betegség lefolyását és kimenetelét befolyásoló további információk

6.1 Az anesztézia ellátás jellemzői

Az általános érzéstelenítés során emlékezni kell a gerincvelő-kompresszió magas kockázatára az atlantoaxiális ízület instabilitása miatt. Rövid nyak, korlátozott mozgás alsó állkapocs, a nyelv megnagyobbodása, az adenoidok és a mandulák súlyos hipertrófiája problémákat okoz az érzéstelenítés során, ezért előnyben kell részesíteni a helyi vagy regionális érzéstelenítést. A pácienst először kardiológus, fül-orr-gégész, aneszteziológus és neurológus konzultálja. Kötelező teljes szívvizsgálatot, poliszomnográfiát (a légzési rendellenességek mértékének megállapítására), szükség esetén a nasopharynx endoszkópiáját és a tüdő számítógépes tomográfiáját végezni. Sebészet Az érzéstelenítést nagy, intenzív osztályokkal rendelkező orvosi központokban kell elvégezni, mivel az ilyen betegeknél az intubálás és az azt követő extubáció nehézkes lehet.

6.2 Eredmények és prognózis

Mucopolysaccharidosis I H - súlyos forma

A betegek átlagos élettartama körülbelül 10 év. A légzési és szívelégtelenség, a felső légúti obstruktív folyamatok és a fertőzések rontják a prognózist.

I. típusú mucopolysaccharidosis S - enyhe forma

A várható élettartam nem változhat, és a kóros folyamat fenotípusos megnyilvánulásai határozzák meg.

I. típusú mukopoliszacharidózis H/S - köztes forma

A betegség progressziója a Hurler- és a Scheie-szindrómák között közepes.

Az orvosi ellátás minőségének értékelési kritériumai

Asztal 1- Az egészségügyi ellátás nyújtásának szervezeti és technikai feltételei.

2. táblázat- Az orvosi ellátás minőségének kritériumai.

	Kritérium	A bizonyítékok bizonyosságának szintje és az ajánlások erőssége alacsony (szakértői konszenzus -D)
	Alfa L iduronidáz aktivitás meghatározása perifériás vér leukocitákban vagy kiszáradt vérfoltokban és/vagy molekuláris genetikai vizsgálat (az alfa L iduronidázt kódoló IDUA gén mutációinak kimutatása) (diagnóziskor)
	Az I. típusú mucopolysaccharidosisban szenvedő gyermekeknek 100 E/ttkg dózisban, hetente intravénás infúzióban, laronidázt alkalmazó enzimpótló terápiát írtak elő.
	Vizelet glükózaminoglikán-meghatározást végeztek (ha az előző 6 hónapban nem végezték el)
	Echokardiográfiát végeztek (ha nem az előző 6 hónapban)
	A máj és a lép méretét ultrahang adatokkal határozták meg (ha az elmúlt 6 hónapban nem végezték el)
	A vesék ultrahangos vizsgálata megtörtént (ha nem az elmúlt 12 hónapban)
	Elvégzett elektroencefalogram (ha az elmúlt 6 hónapban nem történt)
	Elvégzett elektrokardiográfia (ha az elmúlt 6 hónapban nem történt)
	Mellkasröntgen készült (ha nem az elmúlt 12 hónapban)
	A nyaki gerinc mágneses rezonancia képalkotása történt (ha az elmúlt 24 hónapban nem végezték el)
	Az agy számítógépes tomográfiáját vagy mágneses rezonancia képalkotását végezték el (ha nem az elmúlt 24 hónapban)
	Idegvezetési sebesség meghatározást végeztek (ha az elmúlt 12 hónapban nem végezték el)
	Tüdőfunkció-meghatározást végeztek (ha nem az elmúlt 12 hónapban)
	Poliszomnográfia végzett (ha az elmúlt 12 hónapban nem végezték el)
	Csontváz röntgenfelvételt végeztek (ha nem az elmúlt 12 hónapban)
	Elvégzett audiometria (ha az elmúlt 12 hónapban nem végezték el)
	A szív- és érrendszer patológiája jelenlétében kardiológussal konzultációt folytattak
	Fül-orr-gégész konzultációra került sor (fül-orr-gégészeti és/vagy felső légúti patológia jelenlétében)
	Konzultációt végeztek egy neurológussal a központi idegrendszerből származó patológia jelenlétében
	Ortopéd orvossal konzultációt folytattak a váz-izomrendszer patológiája jelenlétében
	Sebész konzultációra került sor (ha olyan patológia van, amely sebészeti beavatkozást igényel)
	Szemész szakorvosi konzultációra került sor (ha látási patológia van)
	Pulmonológus konzultációra került sor (ha a légzőrendszer patológiája van)
	Befejezett 6 perces sétateszt (ha az elmúlt 6 hónapban nem végezték el)
	Biokémiai vérvizsgálatot végeztünk (alanin-aminotranszferáz, aszpartát-aminotranszferáz, össz- és direkt bilirubin, koleszterin, trigliceridek, laktát-dehidrogenáz, kreatin-foszfokináz, laktát-dehidrogenáz, kalcium, foszfor, alkalikus foszfatáz) (ha nem az előző 6 hónapban)

Bibliográfia

1. Muenzer J, Wraith J.E., Clarke L.A. Mucopolysaccharidosis I: kezelési és kezelési irányelvek. Gyermekgyógyászat. 2009; 123(1):19-29;
2. Martins AM, Dualibi AP, Norato D et al. Irányelvek az I. típusú mucopolysaccharidosis kezeléséhez. J Pediatr. 2009 ; 155(4);(2):32-46;
3. Thomas JA, Beck M, Clarke JTR, Cox GF Scheie-szindróma, a mukopoliszacharidózis legyengített formája gyermekkorban I. J Inherit Metab Dis (2010) 33:421–427.

A1. függelék. A munkacsoport összetétele

Baranov A.A. Az Orosz Tudományos Akadémia akadémikusa, professzor, az orvostudományok doktora, az Oroszországi Gyermekorvosok Szövetsége Végrehajtó Bizottságának elnöke. Kitüntetések: Munka Vörös Zászló Érdemrend, Becsületrend, Hazáért Érdemrend IV. fokozat, Hazáért Érdemrend III.

Namazova-Baranova L.S. Az Orosz Tudományos Akadémia akadémikusa, professzor, az orvostudományok doktora, az Oroszországi Gyermekorvosok Szövetsége Végrehajtó Bizottságának elnökhelyettese.

Kutsev S.I., levelező tag. RAS, az orvostudományok doktora

Kuzenkova L.M., professzor, az orvostudományok doktora, az Oroszországi Gyermekorvosok Szövetségének tagja

Gevorkyan A.K., Ph.D., az Oroszországi Gyermekorvosok Szövetségének tagja

Vashakmadze N.D., Ph.D., az Oroszországi Gyermekorvosok Szövetségének tagja

Savostyanov K.V., Ph.D., az Oroszországi Gyermekorvosok Szövetségének tagja

Pushkov A.A., Ph.D., az Oroszországi Gyermekorvosok Szövetségének tagja

Zakharova E.Yu., az orvostudományok doktora

Podkletnova T.V., Ph.D., az Oroszországi Gyermekorvosok Szövetségének tagja

Vishneva E.A., Ph.D., az Oroszországi Gyermekorvosok Szövetségének tagja

1. Gyermekkardiológusok;
2. pulmonológusok;
3. Gyermekorvosok;
4. Háziorvosok (háziorvosok);
5. Orvosok – genetikusok;
6. Endoszkóposok;
7. Radiológusok;
8. Funkcionális diagnosztikai orvosok;
9. Gyermekfogorvosok
10. Gyermeksebészek
11. Gyermek aneszteziológusok és újraélesztők;
12. Gyermekneurológusok;
13. Orvostanhallgatók
14. Rezidens és gyakornoki hallgatók

Klinikai irányelvek az 1992-2013 közötti szakirodalom szisztematikus áttekintése alapján készült. Medline (Pubmed verzió), Embase (Dialog verzió) és Cochrane Library adatbázisok, bevett protokollok használatával (Mucopolysaccharidosis I: Management and Treatment Guidelines. Muenzer J, Wraith JE, Clarke LA; Pediatrics. 2009 Jan;123(1):19-29 Útmutató az I. típusú mucopolysaccharidosis kezeléséhez.

A mukopoliszacharidózisok ritka örökletes betegségek, amelyek kizárják a nagy kohorszos és randomizált, kontrollált vizsgálatok elvégzését, és csak az elmúlt két évtizedben megjelent szakértői esettanulmányokat használják fel diagnosztikai és terápiás protokollok létrehozására.

Függelék A3. Kapcsolódó dokumentumok

Az orvosi ellátás biztosításának eljárásai:

1. Az Orosz Föderáció Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériumának 2012. április 16-i, N 366n „A gyermekgyógyászati ​​ellátásra vonatkozó eljárás jóváhagyásáról” szóló rendelete.
2. Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának 2012. november 15-i, N 917n számú rendelete "A veleszületett és (vagy) örökletes betegségben szenvedő betegek orvosi ellátására vonatkozó eljárás jóváhagyásáról".

Az orvosi ellátás szabványai:

1. Oroszország Egészségügyi Minisztériumának 2012. november 9-i, N 791n számú rendelete „A II. típusú mukopoliszacharidózisban szenvedő gyermekek szakorvosi ellátására vonatkozó szabvány jóváhagyásáról”

1. Oroszország Egészségügyi Minisztériumának 2012. november 9-i, N 790n számú rendelete „A III., IV. és VII. típusú mukopoliszacharidózisban szenvedő gyermekek szakorvosi ellátására vonatkozó szabvány jóváhagyásáról”.
2. Oroszország Egészségügyi Minisztériumának 2012. november 9-i, N 834n számú rendelete „A VI. típusú mukopoliszacharidózisban szenvedő gyermekek szakorvosi ellátására vonatkozó szabvány jóváhagyásáról”

B. függelék. Betegkezelési algoritmusok

Tüneti terápia

B. függelék: Betegtájékoztató

A szülők és szeretteik reakciói a mukopoliszacharidózis diagnózisára eltérőek.

Ez eleinte megkönnyebbülést jelenthet, különösen, ha a szülők érzik, hogy nincs minden rendben gyermekükkel, és orvosról orvosra rohannak, próbálják kideríteni, mi a baj. Nyilvánvaló, hogy senki sem akarja a „mucopolysaccharidosis” diagnózisát, de a szülők az első pillanatban megnyugodhatnak egy kicsit - elvégre gyermeküket diagnosztizálták, és ha igen, akkor egyértelmű, hogy milyen irányba lesz szükségük. továbbmenni. Hamarosan azonban világossá válik, hogy nem minden olyan egyszerű. Nincs olyan kezelés, amely azonnal meggyógyítja a gyermeket. A legtöbb szülő a pusztulás elsöprő érzését éli át, majd átmegy a szomorúság minden szakaszán.

Miközben ezen a nehéz időszakon megyünk keresztül, nagyon fontos, hogy legyen reményünk. Nagyon fontos a hasonló problémákkal küzdő családokkal való kommunikáció, a betegséggel és a vele járó aspektusokkal kapcsolatos információk tanulmányozása. Ne feledje, hogy az orvostudomány nem áll meg, új kezelési módszereket fejlesztenek ki és meglévő kezeléseket fejlesztenek, ami az életminőség javulásához vezet. Ne feledje, hogy nem vagy egyedül.

A mukopoliszacharidózis jelei betegenként nagyon eltérőek. A szívvel, tüdővel, emésztőrendszerrel, mozgásszervi rendszerrel és agykárosodással küzdő betegek, sok mukopoliszacharidózisban szenvedő betegek nagyobb fájdalmat tapasztalnak, mint a hétköznapi emberek.

Kora gyermekkorban a mukopoliszacharidózis súlyos formájában szenvedő gyermekek hiperaktívak, erősek, általában vidámak, de nagyon hamar elfáradnak. Alacsony a koncentrációs szintjük, értelmi koruk alacsonyabb, mint életkoruk fizikai fejlődés. Egy ilyen gyerek például bezárhatja a fürdőszoba ajtaját, de nem tudja megérteni, hogyan szálljon ki, még akkor sem, ha egy felnőtt sokszor magyaráz neki. Szeretik a durva pusztító játékokat, zajongást, játékkal dobálózni az ilyen gyerekekkel, ez inkább játék. Lehetséges, hogy nincsenek tudatában a veszélyeknek, makacsok és fegyelmezetlenek, mert gyakran egyszerűen nem értik, mit kell tőlük. Egyes gyerekek agresszív viselkedést válthatnak ki. Vannak, akik egy ideig a WC-t használják, de a legtöbben pelenkáznak. Az ilyen gyermekek szüleinek nehéz egyszerűen eleget aludni. Nem szabad szégyellniük, ha orvostól tanácsot kérnek a gyermek gátlásától és viselkedésének korrigálásáról

A mukopoliszacharidózis enyhe formájában szenvedő gyermekek viselkedésében általában nem különböznek teljesen az egészséges gyermekektől. Időnként ellenőrizhetetlenné válhatnak csalódottságukban, amikor fizikai korlátaik megnehezítik az életüket. Minden lehetséges módon ösztönöznünk kell őket függetlenségük demonstrálására.

A tizenéves kor különösen nehéz lehet ezeknek a gyerekeknek. Csak segítségre, megértésre, bátorításra, jó és kedves szóra van szükségük.

D. függelék

Függelék G1. A klinikai megnyilvánulások súlyossága az MPS1 kialakulásának korától függően

		Újszülött	Babák		Tinédzserek
Szív- és érrendszeri	Cardiomyopathia
	Szívkoszorúér-betegség
	Szeleplapok megvastagodása
Központi ideges	Viselkedési zavar
	Nyaki myelopathia
	Hydrocephalus
	Fejlődési regresszió
	Görcsök
	Nyelési zavar
Emésztési
	Hepatosplenomegalia
	Halláskárosodás
	Ismétlődő középfülgyulladás
	A szaruhártya homályossága
	Glaukóma
	Retina dystrophia
Mozgásszervi	Az atlanto-occipitalis ízület instabilitása
	Carpalis alagút szindróma
	Durva arcvonások
	Csípő diszplázia
	Többszörös dysostosis
	A lábak Valgus deformitása
	Ízületi kontraktúrák
	Makrokefália
Légzőszervi	Obstruktív alvási apnoe
	Felső légúti elzáródás
Speciális laboratóriumi vizsgálatok	Alfaiduronidáz aktivitás
	Dermatán-szulfát a vizeletben
	Heparán-szulfát a vizeletben
	Gyakori GAG-ok a vizeletben

Függelék G2. Taktika az I. típusú MPS-ben szenvedő gyermekek kezelésére

Kutatás	Kezdeti értékelés	6 havonta	12 havonta
Diagnózis megerősítése
Kórtörténet
Klinikai vizsgálat
Magasság, súly, fejkörfogat
Állóképesség 1
CNS értékelés
Az agy számítógépes tomográfia vagy MRI
Kognitív tesztelés (DQ/IQ) 2
Idegvezetési sebesség/EMG
Hallásvizsgálat
Audiometria
Látásértékelés
Látásélesség
Szemfenék vizsgálata
Szaruhártya vizsgálat
Légzőrendszer
Alvásvizsgálat/poliszomnográfia
Szív- és érrendszeri vizsgálat
Elektrokardiogram
Echokardiográfia
Vázizom rendszer
A csontváz röntgenfelvételei
Gasztrointesztinális traktus
A hasi szervek ultrahangja; lép, máj térfogata
Laboratóriumi kutatás
A GAG-ok meghatározása

1 - 3 évesnél idősebb gyermekek számára; 6 perc alatt megtett távolság (lehetőleg ugyanabban az időtartamban, mint a páciens korábbi tesztjeinél); 3 perc alatt megmászott lépcsőfokok száma. Felmérik az SpO2-telítettség, a légzésszám, a pulzusszám mutatóit edzés előtt és után.

2- A DQ vagy IQ (IQ) az adott életkorra jellemző intellektuális fejlettség (a gyermek társaihoz viszonyított mentális képességei) és a kronológiai életkor (a gyermek tényleges életkora) összehasonlításának módja.

A CUR kiszámítása úgy történik, hogy az értelmiségi kort elosztjuk a kronológiai életkorral, és megszorozzuk 100-zal, így egész számot kapunk. Az átlagos IQ bármely életkorban 100-nak számít.

Függelék G3. Az I. típusú MPS kezelési rendje

Függelék G4. Diagnosztikai algoritmus I. típusú MPS-hez

Fő tünetek		Betegség jelenlétére utaló biokémiai marker		Specifikus biokémiai marker, amely megerősíti a diagnózist		Molekuláris genetikai kutatás
durva arcvonások, alacsony termet, ízületi merevség, mentális retardáció, viselkedési zavarok, szaruhártya elhomályosodása, gyakori légúti betegségek, hepatomegalia splenomegalia, inguinalis-scrotális és köldöksérv		Fokozott kiválasztás Dermatán-szulfát és heparán-szulfát a vizeletben.		Az alfa-L-iduronidáz aktivitás csökkentése tenyésztett fibroblasztokban, izolált leukocitákban vagy szűrőpapíron szárított vérfoltokban		az alfa-L-iduronidázt kódoló IDUA gén mutációinak azonosítása

Függelék G5. A jegyzetek magyarázata

… és - számára a létfontosságú és nélkülözhetetlen gyógyszerek jegyzékében szereplő gyógyszer orvosi felhasználás 2016-ra (az Orosz Föderáció kormányának 2015. december 26-i rendelete, N 2724-r)

… VC - az orvosi felhasználásra szánt gyógyszerek listáján szereplő gyógyszer, ideértve az orvosi szervezetek orvosi bizottságainak határozata alapján felírt orvosi felhasználásra szánt gyógyszereket (az Orosz Föderáció kormányának 2015. december 26-i rendelete, N 2724-r)

... 7n– a hemofíliában, cisztás fibrózisban, agyalapi mirigy törpeségében, Gaucher-kórban szenvedők ellátására szánt gyógyszerek jegyzékében szereplő gyógyszer, rosszindulatú daganatok limfoid, vérképzőszervi és rokon szövetek, sclerosis multiplex, szerv- és (vagy) szövetátültetés utáni személyek (az Orosz Föderáció kormányának 2015. december 26-i rendelete, N 2724-r)

A mukopoliszacharidózis I (szinonimák: Hurler, Hurler-Scheie szindrómák és a betegség lefolyásában a legenyhébb és egyéb klinikai fenotípusok között ritka – Scheie) egy pánetnikai betegség, amelynek átlagos előfordulása 90 000-100 000 élő újszülöttből 1. . A mukopoliszacharidózis (MPS) I - H/S vagy Hurler-Scheie szindróma egy ritka örökletes betegség klinikai változata, amely a lizoszómális raktározási betegségek csoportjába tartozik. A Hurler- és Scheie-szindrómák között egy köztes helyet foglal el, és autoszomális recesszív módon terjed. A belső szervek és a csontrendszer lassabban előrehaladó rendellenességei, mérsékelt intelligenciacsökkenéssel, vagy akár annak hiányával is jellemzik. A legtöbb beteg túléli életének harmadik évtizedét. Etiológiáját és patogenezisét az alfa-L-iduronidáz enzim szerkezeti génjének mutációi okozzák, amely két glikozaminoglikán (GAG) - a dermatán-szulfát és a heparán-szulfát - katabolizmusában vesz részt, amelyek szinte minden szerv lizoszómájában felhalmozódnak. a betegek szövetei.

A Hurler-Scheie szindrómában szenvedő betegek fenotípusos jellemzői meglehetősen „fényesek”. Az arcon jellemző elváltozások a „gargoilizmus” típusúak, amelyek az első életév végén jelentkeznek: nagy fej, kiálló elülső gumók, széles arccsontok, beesett orrnyereg, rövid orrjáratok kifelé forduló orrlyukakkal , félig nyitott száj, nagy nyelv, vastag ajkak. Általában a betegek ízületi merevséget alakítanak ki. Különösen az interphalangealis ízületek kontraktúrái és a phalangusok lerövidülése miatt gyakran alakulnak ki a kezek deformitásai. A csigolyák átmérője kitágult, magasságuk csökken. Azokon a területeken, ahol kyphosis vagy kyphoscoliosis alakult ki, a csigolyák harántnyúlványainak fejletlensége vagy „nyelvszerű” deformációja derült ki. A Hurler-Scheie-szindróma esetén a betegek intellektusa kezdetben gyakorlatilag érintetlen marad, vagy enyhe kognitív károsodás figyelhető meg. A pszichomotoros fejlődés azonban észrevehető életkori késleltetéssel megy végbe, és 2-4 éves korban éri el a maximális fejlődést, majd leáll, és (a motoros fejlődéssel együtt) a regresszió stádiumába kerül, gyakran elérve a teljes demenciát. Ezt a szindrómát a krónikus rhinitis, otitis és sinusitis is jellemzi.

Hangsúlyozni kell, hogy minden betegnél szaruhártya homályosodás alakul ki, amely egyes esetekben nyitott zugú glaukómával vagy a látóideglemezek részleges sorvadásával (progresszív hydrocephalus következményeként) kombinálható. Egyes betegek csökkent látásélességet tapasztalnak a retina pigmentdegenerációja és a retinarudak diszfunkciója által okozott éjszakai vakság következtében. Minden MPS-ben szenvedő betegnek tanácsos évente elvégezni a szemnyomás mérését a glaukóma időben történő felismerése érdekében. Ritka esetekben a szaruhártya erős homályosodása miatt a szaruhártya-átültetés kérdése eldől.

A diagnózis a DNS-diagnosztika eredményei alapján történik. Ebben az esetben meghatározzák a Q70X génmutációt, amely a leggyakoribb (az esetek 57% -ában diagnosztizálva) a szindrómában szenvedő betegek orosz populációjában. Az MPS betegségmegerősítő biokémiai diagnózisa a vizelet glükózaminoglikánok és frakcióik kiválasztásának szintjének meghatározásából, valamint a lizoszomális α-L-iduronidáz aktivitásának méréséből áll perifériás vér leukocitákban vagy bőr fibroblaszt tenyészetben. Manapság két hatékony módszer létezik a szindróma kezelésére: a vérképző őssejt-transzplantáció és az enzimpótló terápia (ERT). A csontvelő-transzplantáció radikálisan megváltoztathatja a betegség lefolyását és javíthatja a prognózisát, azonban ennek az eljárásnak számos szövődménye van, és a betegség korai szakaszában, főként 1,5 éves kor előtt hajtják végre. Jelenleg az FZN mucopolysaccharidosis I - aldurazyme - gyógyszert hoztak létre, amely az MPS I főként „enyhe” formáinak (különösen Hurler-Scheie és Scheie szindróma) korrekciójára javallt. Hetente, intravénásan, csepegtetve, lassan, 100 egység/ttkg dózisban adjuk be. Kevésbé hatékony a súlyos neurológiai szövődményekben szenvedő gyermekek kezelésére, mivel az enzim nem jut át ​​a vér-agy gáton.

Megelőző prenatális diagnózis az α-L-iduronidáz enzim aktivitásának mérésével chorionbolholy-biopsziában a terhesség 9-11. hetében és/vagy a magzatvízben a GAG-spektrum meghatározásával a terhesség 20-22. hetében lehetséges. A mukopoliszacharidózis DNS-diagnosztikája egyre fontosabbá válik.

Lehetőségünk volt megfigyelni egy 2012-ben született, Hurler-Scheie-szindrómás fiút, S.-t, akinek életkora az utolsó vizsgálat időpontjában 3 év 7 hónap volt. A szülők 1 év 2 hónapos korukban fordultak először az intézet gyermekklinikájához, panaszával, hogy a fiú bal szeme periodikusan kifelé mozdult.

Az anamnézisből: gyermek az első terhességből, amely magzati placenta elégtelenség hátterében történt. Császármetszéssel történő magzatszülés a 39. héten, a magzat farfekvése és a magzatvíz korai ürülése miatt. A gyermek születéskori testtömege 2740 gramm, magassága 52 cm, Apgar pontszáma 7/8 pont. A szülészetben a konjugációs sárgaságra fényterápiát végeztek. A gyermeket a 18. napon a lakóhelyi neurológus szakorvos felügyelete mellett hazaengedték a kórházból II. fokú központi idegrendszeri hipoxiás károsodás, neuroreflex hiperexcitabilitási szindróma, csípőízületi diszplázia és hypertonia szindróma diagnózisával. Édesanyja születésétől fogva megjegyezte, hogy kétoldali lágyéksérve van, amelyre 1 éves korában műtéti kezelésre került sor. 6 hónapos korában a gyermeknél petechiális kiütés alakult ki az etiológiájának meghatározására, általános vérvizsgálatot írtak elő, amely alacsony hemoglobin- és vérlemezke-szintet mutatott ki. Ezzel kapcsolatban a gyermek a hematológiai osztályon került kórházba, immunthrombocytopeniás purpura, akut aktív stádium, hiányos vérszegénység diagnózisával.

Emellett az anya 6 hónapos korában gerincdeformitást észlelt fiánál, ezért 9 hónapos korában a Köztársasági Gyermekklinikai Kórház kórházi ápolása során ortopéd szakorvos megvizsgálta. A thoracolumbalis régió röntgen adatai alapján diagnosztizálták veleszületett rendellenességek gerinc - kyphosis a XII mellkasi és L1-L2 csigolyák alakjának megváltozásával, szisztémás kötőszöveti diszplázia. A gyermek életének első évétől a szülők felfigyeltek zajos és nehéz orrlégzésére, ezért egy fül-orr-gégész figyelte meg krónikus nátha diagnózisával. 2015-ben a gyermek endoszkópos kontroll mellett adenotómián és sérvjavításon esett át visszatérő kétoldali inguinalis és köldöksérv miatt. Szintén a gyermek szorongása és időszakos hányása miatt 2015-ben agyi számítógépes tomográfiát végeztek, amely feltárta a központi idegrendszer hipoxiás károsodásának, a mérsékelt hydrocephalusnak, a velőszomszéd szubatrophiának és a chiasmaticus-suprasellaris cisztának a következményeit. régió a bal oldalon (idegsebészeti kezelés nélkül).

A moszkvai Gyermek- és Gyermeksebészeti Kutatóintézetben, majd a Pszichoneurológiai Osztályon számos kísérő patológia, valamint a groteszk arcvonások fokozatos kialakulása volt az alapja a 11 hónapos gyermek genetikai vizsgálatának és kezelésének. Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának „Gyermektudományi Központ” szövetségi állami költségvetési intézménye. A következtetés szerint a diagnózis felállítása: I-es típusú mucopolysaccharidosis, Q70X mutáció heterozigóta állapotban, Hurler-Scheie szindróma. A vizsgálat hepatosplenomegalia, epeúti diszfunkció, csontritkulás, gerincbántalmak és bal oldali nephroptosis is kiderült. Egy konzultáció után úgy döntöttek, hogy az ERT-t az Aldurazyme gyógyszerrel kezdik.

A gyermek vizsgálata a GB Ural Tudományos Kutatóintézetében a következőket állapította meg. Látásélesség - figyeli a játékokat, mindkét szem intraokuláris nyomása - a normál határokon belül tapintható. Vizsgálatkor: mindkét szem nyugodt, a bal szem Hirschberg szerint 10°-kal kifelé mozdult. A jobb szem becsukásakor a bal szem beállító mozgása figyelhető meg. Biomikroszkópia: a szaruhártya kissé megvastagodott, a centrális zónában elsősorban az elülső rétegeiben enyhe opacitás (ami a bal oldalon hangsúlyosabb) van, ami lehetővé tette a szemfenék részleteinek csak a periféria mentén történő vizsgálatát és a a retina vénák kitágulása. Előzetes diagnózis készült - mindkét szem szaruhártya homályosodása, retina angiopátia, a bal szem divergens egyidejű strabismusa, I-es típusú MPS, Hurler-Scheie szindróma.

2,5 év elteltével a gyermeket ismét megvizsgálták az intézet gyermekklinikáján, a szülők panaszai miatt a tekintetrögzítés hiánya miatt. A látásélesség csökken - körülbelül 4 méterről követi a játékokat, az intraokuláris nyomást tapintással 1+-kal növeli. Mindkét szem nyugodt, a palpebrális repedések szimmetrikusak. A szemgolyó mozgása nem korlátozott. Nincs nystagmus. A konvergencia csökken. A biomikroszkópia mindkét szem szaruhártyájának enyhe, de gyakorlatilag diffúz elhomályosodását tárja fel, enyhe epitheliopathia jeleivel. A pupillák kerek alakúak (OD = OS), a fényre adott reakció megmarad. A szemfenék részletei nem oftalmoszkóposak. Tekintettel a nyitott zugú glaukóma kialakulására, helyi vérnyomáscsökkentő terápia javasolt napi 2 alkalommal Trusopt szemcsepp állandó becsepegtetése és évi 2-3 alkalommal éves kontrollvizsgálat formájában.

A gyermekorvossal végzett közös vizsgálat kimutatta, hogy a fiú hirsutizmusa (a hát bőrén), aránytalanul alacsony termetű, nagyfejűség (fejkörfogat - 52,2 cm), durva arcvonásai kiemelkedő elülső gumókkal, orra beesett híddal és félig. -tátott száj (ábra), kyphoscoliosis , ízületi merevség (a passzív mozgások köre korlátozott), halláskárosodás, Mongoloid foltok a hát és a fenék bőrén, rövid nyak. Édesanyja szerint ápoltsági készségei részben kialakultak - nappal szabályozza a vizelést és a székletürítést, éjszaka pedig fel kell ébreszteni. A pszicho-beszédfejlődés késését észlelték. Az egyes szavakból és szótagokból álló beszéd megértése, csak az ismert hétköznapi fogalmak keretein belül. Az önkiszolgálási készségek nagyon gyengén fejlettek.

Összegzésként meg kell jegyezni, hogy a gyermek korai és ismételt aldurazyme-mal végzett ERT-je (2013-ban, 2014-ben és 2015-ben), amelyet jól tolerált, valamint a lakóhelyen ismételt vaszkuláris és neurotróf kezelés nem csak a stabilizációhoz járult hozzá, hanem a fiú állapotának klinikai javulására is. Ez utóbbi a máj és a lép méretének csökkentéséből, valamint az öngondoskodás képességéből állt.

következtetéseket

A kifejezett klinikai polimorfizmus és a ritka előfordulás bizonyos nehézségeket okoz a Hurler-Scheie-szindróma korai azonosításában. Fontos, hogy legyen óvatos a gyermekorvosokkal, pl. és szemészek, általában az örökletes betegségek és különösen a mukopoliszacharidózis tekintetében. Az ilyen gyermekek időben történő diagnosztizálása szükséges, hogy az ilyen gyermekeket interdiszciplináris központ szakembereihez irányítsák, akik tapasztalattal rendelkeznek a specifikus kezelésben, amely a betegség korai szakaszában a leghatékonyabb - a visszafordíthatatlan változások kialakulása előtt. A családok orvosi és genetikai tanácsadása jelentősen csökkenti e súlyos örökletes betegség új eseteinek megjelenését.

Hurler, Hurler-Scheie és Scheie szindrómák A mucopolysaccharidosis I (MPS I) néven ismert egyik betegség, amelyet MPS I H, MPS I H/S és MPS I S néven is neveznek. A Hurler-szindróma az egyik legsúlyosabb forma, és Gertrude Hurlerről kapta a nevét, aki 1919-ben leírt egy fiút és egy lányt, akik ebben a betegségben szenvedtek. 1962-ben Dr. Scheie szemorvos látott egy beteget, akinek szaruhártya homályossága és nagyon enyhe formája volt. a szindróma. Az általa leírt betegséget Scheie-szindrómának hívták. A Scheie-szindrómát a mukopoliszacharidózis (MPS) másik formájának tartották, és különbözik a Hurler-szindrómától. Az MPS I biokémiai változásait 1971-ben tisztázták, és megállapították, hogy a Scheie-szindrómának és a Hurler-szindrómának ugyanaz az oka - az alfa-L-iduronidáz enzim aktivitásának csökkenése. Később számos olyan esetet írtak le, ahol a betegség köztes formái voltak. Nem illettek bele sem a súlyos, sem az enyhe formába, és Hurler-Scheie szindrómának minősítették őket. Mára ismertté vált, hogy az MPS I klinikai megnyilvánulásai nagyon változatosak, annak ellenére, hogy ugyanazon génben vannak mutációk.

Hurler-szindróma (mucompolysaccharidosis I H – Hurler) 1:40 000 - 1:100 000 populációs gyakorisággal fordul elő

Scheie-szindróma (mucopolysaccharidosis I S - Scheie) 1:40 000 - 1:100 000 populációs gyakorisággal fordul elő

Hurler-Scheie szindróma (mucopolysaccharidosis I H/S – Hurler-Scheie) 1:100 000 populáció gyakorisággal fordul elő

Kódolás az ICD-10 szerint- E76.0

AZ MPS megnyilvánulásai I

Magasság

Az MPS I-ben általában jelentős növekedési retardáció figyelhető meg. A Hurler-szindrómában szenvedő csecsemők gyakran meglehetősen nagynak születnek, és az első évben a normálisnál gyorsabban nőnek. Növekedésük az 1. év vége felé lelassul, és általában 3 éves korban leáll. A Hurler-Scheie-szindrómában szenvedő betegek magassága általában nem haladja meg a 152 cm-t.

Intelligencia

Hurler-szindróma esetén a GAG-ok felhalmozódnak az idegrendszer sejtjeiben, ami 1-3 éves korban lelassítja fejlődésüket, és a jövőben fokozatosan elveszíti a megszerzett képességeket. A betegség súlyosságától függően a neurológiai és értelmi károsodás mértéke változó: van, aki csak néhány szót tud beszélni, míg mások jól beszélnek és keveset olvasnak. Szeretik a gyerekverseket, dalokat, egyszerű találós kérdéseket. Fontos, hogy a gyermekek minél több készséget és ismeretet sajátítsanak el, mielőtt a betegség előrehaladna. Még akkor is, ha a gyerekek kezdik elveszíteni megszerzett készségeiket, továbbra is megértik és élvezik az életet.

A Hurler-szindrómás betegeknek számos egészségügyi problémájuk van, amelyek nagymértékben akadályozzák a tanulást – krónikus fülfertőzések, csökkent látás, hallás, ízületi merevség, vízfejűség és légzési problémák. E problémák megfelelő kezelése nagyban segítheti e gyermekek tanulását.

A Hurler-Scheie-szindrómában az intellektuális fejlettség szintje normális, de néhányuknak enyhe tanulási nehézségeik vannak. Ezenkívül más egészségügyi problémák is zavarhatják a tanulást és a kommunikációt. A Scheie-szindrómás betegek intellektuális fejlődése normális, de vannak bizonyítékok pszichés zavarokra. Dr. Scheie egyik páciensének nagyon magas szint intelligencia.

Kinézet

Az első életévben a gyermek koponyájának alakja drámaian megváltozik. A csecsemők koponyája puha, és a koponya egyes csontjait vékony rostos szövetek választják el egymástól, amelyeket varratoknak neveznek. A homlok előtt és mögött a fejtető közelében találhatók az elülső és hátsó fontanellák, a koponya lágy helyek, amelyek az első években bezáródnak. Hurler-szindrómában a varrat a fejtetőn a kelleténél korábban csatlakozik, így a koponya előre-hátra húzódik, megnyúlik, és a frontális gerincek elkezdenek kinyúlni. A homlokon gyakran látható egy gerinc, ahol a koponya idő előtt bezárult.

Egyéb külső jellemzők közé tartozik a széles orr lapos híddal és széles orrlyukakkal. A szemüregek sekélyek, ezért a szemek kissé előrenyúlnak. A nyelv megnagyobbodott, és kieshet a szájból. Nagyon gyakran éppen a megváltozott megjelenésük miatt diagnosztizálják rosszul a pajzsmirigy alulműködést a gyerekeknél. Az MPS-ben szenvedő betegek haja általában nagyon durva és vastag, és néha fokozott szőrnövekedés figyelhető meg a háton és a karokon.

A Scheie-szindrómás emberek megjelenése nagyon eltérő. A kifejlett egyedek általában zömök, testük rövidebb, mint a végtagjaik, nyakuk pedig valamivel rövidebb. A Scheie-szindrómás betegeknek gyakorlatilag nincs külső jellemzője.

Csontrendszer

Az osteoartikuláris rendszer részéről az MPS I többféle tünetet mutat. Minden betegnél az ízületek összes csoportjának merevsége alakul ki az interphalangealis ízületek összehúzódása és a phalangusok lerövidülése következtében, a „karmos mancs” típusú kezek deformációi. Csípőízületek a fejek nem megfelelően vannak kialakítva combcsont kicsi, lapított. Néhány MPS-ben szenvedő csecsemőnél csípő subluxatio van. Ezt a problémát a születés után azonnal orvosolni kell, mivel később nehéz kezelni.

Sok MPS I-ben szenvedő beteg járása rendellenes – állnak és járnak, ha térdük és csípőjük hajlított. Néha előfordulhat a lábak X-alakú görbülete, amely általában nem igényel kezelést. A lábak szélesek és rugalmatlanok, a lábujjak görbültek és görbültek. A csípőcsontok „háromszög alakú” deformációt kapnak.

A Hurler-szindrómában észlelt radiográfiai változásokat dysostosis multiplexnek nevezik. A kulcscsontok lerövidülnek és megvastagodnak. A bordák leírása "lapát alakú". A kéz és a láb ujjai lerövidültek, trapéz alakúak. Kyphosis és kyphoscoliosis képződik. A gerinc csontjai általában egy vonalban helyezkednek el a nyaktól a fenékig. Hurler és Hurler-Scheie szindróma esetén a gerinc rosszul alakulhat ki, csigolyái nem tudnak egymással stabilan kölcsönhatásba lépni. Egy vagy két csigolya a hát közepén néha kisebb, mint a többi, és kissé eltolódott. A csigolyák ilyen elmozdulása gerincgörbületet (kyphosis vagy púp) okozhat. Általában azonban a betegséggel a gerinc görbülete meglehetősen enyhe, és nem igényel kezelést.

A fej és a nyak közötti kapcsolatokat stabilizáló csontok rosszul vannak kialakítva az MPS-ben, ami instabillá teszi a nyakat. Egyes esetekben műtétet javasolnak, hogy az összes csontot összekapcsolják egymással. Ha vannak erőteljes fájdalom vagy a lábak gyengesége, remegése esetén nyaki vizsgálatot (MRI és röntgen hajlított és nyújtott helyzetben) kell végezni a nyaki csigolyák és a gerincvelő állapotának felmérésére.

központi idegrendszer

A progresszív mentális zavarok a Hurler-szindrómára jellemzőek, míg az MPS I enyhe formáiban (Hurler-Scheie és Scheie szindróma) a betegek intellektusa gyakorlatilag nem szenved, vagy enyhe kognitív károsodás figyelhető meg. A pszichomotoros fejlődés Hurler-szindrómában észrevehető életkori késleltetéssel megy végbe, és 2-4 éves szinten éri el a maximális fejlődést, majd leáll és (a motoros fejlődéssel együtt) egy regressziós stádiumba megy át, elérve a teljes demenciát. A kognitív funkciók fejlesztését célzó szisztematikus gyakorlatok azonban hozzájárulnak az intelligencia hosszabb távú megőrzéséhez.

Viselkedési zavarok: a kognitív funkciók regressziója, valamint a súlyos halláskárosodás és az alváshiány jelentős hatással van a gyermek viselkedésére. A kognitív hiányosságok növekedésével a hiperaktivitáshoz és az agresszivitáshoz autista vonások is hozzáadódnak.

A zavaró viselkedés szabályozására irányuló gyógyszeres terápia gyakran hatástalan. A progresszív kommunikáló hydrocephalus a Hurler-szindróma leggyakoribb tünete, és ritkán fordul elő az I. típusú MPS enyhe formáiban (Hurler-Scheie és Scheie szindróma).

Amikor a gerincvelő a membrán megvastagodása miatt összenyomódik, járászavar, izomgyengeség, ügyetlenség ép motoros képességekkel és húgyhólyag-működési zavarok figyelhetők meg. A betegség súlyos formáiban gyakran figyelhetők meg görcsrohamok, amelyek megkövetelik a neurológiai állapot felmérését. Az enyhe klinikai tüneteket mutató betegeknél a görcsrohamok sokkal ritkábban fordulnak elő. A betegség progressziója általában jól reagál antikonvulzív monoterápiára.

A kéztőalagút szindróma gyakori kompressziós neuropátia 5-10 éves betegek és felnőttek körében. Az MPS I-ben szenvedő betegeknél a kéztőalagút-szindróma okozta néha fájdalmat és érzésvesztést tapasztal az ujjbegyeikben. A csukló nyolc kis csontból áll, amelyeket rostos szalagok, úgynevezett szalagok kötnek össze. Az idegek áthaladnak a csuklón a kéztőcsontok és az ínszalagok között. A szalagok megvastagodása nyomást gyakorol az idegekre. Ez az idegkárosodás izomdisztrófiát okoz a nagylábujj tövénél. Ebben az esetben a páciens nehézségeket tapasztal a tárgyak megfogásában.

Ha gyermeke fájdalomra és zsibbadásra panaszkodik az ujjaiban, különösen éjszaka, el kell végezni az idegvezetési vizsgálatnak nevezett tesztet. Egy ilyen vizsgálat feltárhatja, hogy a carpalis alagút szindróma okozza-e ezeket a tüneteket. Ha gyermekének karja gyenge vagy csökken izomtömeg a hüvelykujj tövénél neurológus vizsgálata szükséges.

Ha nem kezelik, akkor a distalis interphalangealis ízületek visszafordíthatatlan kontraktúrájához, valamint az első három ujj érzékelésének elvesztéséhez vagy elvesztéséhez, valamint a későbbi izmok paréziséhez vezethet. Sajnos a betegek ritkán számolnak be fájdalomról a funkcióvesztésig.

Agy és gerincvelő
A Hurler-szindróma neurológiai és intellektuális károsodásai a GAG-ok felhalmozódásával járnak az agy neuronjaiban. Ez nem fordul elő Scheie és Hurler-Scheie szindrómákkal. De nem szabad elfelejteni, hogy más rendellenességek másodlagos hatással lehetnek az agyműködésre – csökkent oxigénszint, apnoe miatti alvászavarok, megnövekedett folyadéknyomás az agyban és környékén (agyi hydrocephalus), hallás- és látásproblémák.

Az agyat és a gerincvelőt a körülöttük keringő cerebrospinális folyadék védi a sokktól. Az MPS I-ben szenvedő betegeknél a cerebrospinális folyadék keringése blokkolható. Egy ilyen blokád ( nyitott hydrocephalus) növekedést okoz koponyaűri nyomás, ami fejfájáshoz és fejlődési elmaradáshoz vezethet. Ha hidrocephalus gyanúja merül fel, CT-vizsgálatot vagy MRI-t kell végezni. Ha a diagnózis megerősítést nyer, a hydrocephalust egy vékony cső (sönt) behelyezésével kezelik, amely folyadékot pumpál a fejből a hasüregbe. Ennek a söntnek van egy nyomásérzékeny szelepe, amely lehetővé teszi a kiszivattyúzást gerincvelői folyadék amikor az agy körüli nyomás túl magas lesz.

Látószervek

Az itt leírt látászavarok az MPS I minden formájára jellemzőek. A szaruhártya zavarossá válhat a GAG-ok felhalmozódása miatt, ami tönkreteszi a szaruhártya rétegeit. Ha a szaruhártya elhomályosulása súlyos, a látás romolhat, különösen gyenge fényben. Egyes betegek nem tolerálják az erős fényt, mert a felhősség miatt a fény hibásan törik meg. Ebben az esetben segíthet a napellenző sapka és a napszemüveg viselése. Sok MPS I-ben szenvedő beteg szaruhártya-átültetésen esik át, ami javítja a látást.

A mukopoliszacharidok lerakódása a retinában elvesztéshez vezethet perifériás látásés nyctalopia vagy éjszakai vakság. Előfordulhat, hogy a gyermek nem akar sötétben járni, vagy éjszaka felébredni és félni. A hálószobában és a folyosón tanácsos égve hagyni az éjszakai lámpát. Néha látásproblémák léphetnek fel a retina vagy a glaukóma változásai miatt, azaz megnövekedett szemnyomás, amelyet a szemorvos rendszeres vizsgálata során érdemes ellenőrizni. Gyakran nehéz meghatározni, hogy mely problémák okozzák a látásromlást. Speciális vizsgálatok segítségével a szemész segít meghatározni, hogy a látásromlás oka a fény áthaladása (szaruhártya), vagy a szem fényre adott reakciója (retina vagy látóideg betegség).

Meghallgatás

Bizonyos fokú süketség gyakori a mukopoliszacharidózisok minden típusában. Ez lehet konduktív süketség, a hallóideg károsodása miatti süketség (szenzorineurális süketség), vagy mindkét típusú süketség kombinációja. A süketséget súlyosbítja a gyakori fülgyulladás. Rendszeres hallásvizsgálat (audiometria) szükséges a kezelés azonnali megkezdéséhez, és maximalizálja tanulási és kommunikációs képességét. Mind a szenzorineurális, mind a vezetőképes halláskárosodás a legtöbb esetben kompenzálható hallókészülékek kiválasztásával.

A szív- és érrendszer

A billentyűk megvastagodása, az artériák szűkülete, a szívizom merevségének fokozódása, kardiomiopátia és artériás magas vérnyomás jellemzi. Az életkorral szívelégtelenség alakulhat ki.

Szinte minden MPS I-ben szenvedő betegnek a kardiovaszkuláris rendszer patológiája van, amelyre a szívizom megvastagodása, a szívizom csökkent kontraktilitása, a billentyűkészülék változásai, valamint a billentyűk és húrok tömörödése jellemző, ami szívhibák kialakulásához vezet. . A szívbillentyű-betegség látható klinikai megnyilvánulások nélkül sok éven át fejlődhet. Ha a beteg állapota romlik, szükséges sebészet a sérült szelepek cseréjére. Mivel a szívproblémák gyakoriak az MPS I-ben szenvedő betegeknél, a megelőzés érdekében lehetséges szövődményekévente echokardiogramot kell végezniük.

A szindróma súlyos formáiban a GAG-ok felhalmozódása miatt a szívizom károsodása - kardiomiopátia - alakulhat ki. A szív túlterheltté válhat, ha vért kell pumpálnia a megváltozott tüdőn keresztül, a szív jobb oldalának rendellenes megnagyobbodása vagy jobb oldali szívelégtelenség miatt. Néhány betegnek magas a vérnyomása.

Bőr

Az MPS I-ben a bőr vastag és kemény, ami megnehezíti a vérvételt és az intravénás katéterek használatát. Vannak, akiknél szőrnövekedés tapasztalható az arcon és a háton. Bőséges izzadás, a hideg kezek és lábak gyakori állapotok, amelyek valószínűleg a szív- és érrendszeri rendellenességekkel vagy a testhőmérséklet-szabályozó mechanizmusokkal kapcsolatosak. Ha ezek a tünetek megjelennek, kardiológusnak kell megvizsgálnia.

Problémák az orrral, torokkal, mellkassal és fülekkel

Sok MPS I-ben szenvedő beteg zajos légzést tapasztal a felső légutak nyálkahártyájának duzzanata és megvastagodása, valamint a légcső megrövidülése miatt. A gyermekek gyakran krónikus orrfolyásban (orrfolyásban) szenvednek az orrjáratok szerkezetének anatómiai jellemzői (rövidebbek a hátsó orrjárataik) és a nyálkahártya hipertrófiája miatt.

A mandulák és az adenoidok gyakran megnagyobbodnak, és részben elzárhatják a légutakat. A nyak általában rövid, ami hozzájárul a légzési problémák kialakulásához. A légcső a nyálkahártya felhalmozódása miatt gyakran beszűkült, gyakran rugalmasabb és lágyabb a légcsőben lévő porcgyűrűk szabálytalan szerkezete miatt. Az MPS I-ben szenvedő betegek mell alakja szabálytalan, a bordák és a szegycsont közötti kapcsolat nem olyan rugalmas, így a mellkas merev és nem tud szabadon mozogni, ami viszont megakadályozza, hogy a tüdő nagy mennyiségű levegőt vegyen be. . Ez ismétlődő hörghurutot és tüdőgyulladást okoz.

Sok betegnek akkor is zajos a légzése, ha nincs fertőzés. Éjszaka nyugtalanul alszanak és horkolnak. Előfordulhat, hogy a beteg alvás közben rövid ideig tartó légzési szüneteket tapasztal (apnoe) az ilyen 10-15 másodperces légzési szünetek nem túl veszélyesek, de ez megijeszti a szülőket, mert azt hiszik, hogy a gyermek haldoklik. Ha a szülők a gyermek légzési ritmusában jelentős zavart vagy fulladást észlelnek, szakemberhez kell fordulniuk, aki felméri a gyermek állapotát. Egyes esetekben az apnoét a mandulák és az adenoidok eltávolításával, a légutak folyamatos vagy kétszintű pozitív nyomással történő lélegeztetésével, vagy tracheostomiával (a légcső elülső falának levágásával, majd kanült a lumenébe történő behelyezésével vagy a légutak lélegeztetésével) kezelik. állandó nyílás - tracheostomia).

Sok család megpróbálja elkerülni a tracheostomiát, mivel ez az intézkedés invazív és zavarja a gyermek normális tevékenységét. Valójában sok orvos úgy véli, hogy az MPS I-ben szenvedő betegeknek a szokásosnál korábban kellene tracheostomiát végezniük. Az ilyen betegek sokkal jobban érzik magukat, miután alvás közben javultak a légzésük.

Emésztőrendszer

Hepatosplenomegalia Hurler és Hurler-Scheie szindrómák esetén (a máj és a lép megnagyobbodott a mukopoliszacharidok felhalmozódása miatt)). Scheie-szindróma esetén a máj is megnagyobbodhat. A megnagyobbodott máj általában nem rontja a működését, de befolyásolhatja bizonyos élelmiszerek toleranciáját, és hozzájárulhat a légzésfunkció romlásához is.

Az MPS I-ben a has megnagyobbodik a specifikus testtartás, az izomgyengeség, valamint a máj és a lép megnagyobbodása miatt. Jellemző hibák az elülső hasfal kombinált vagy izolált sérvek formájában (köldök, inguinalis, inguinalis-scrotális és ventrális). Lágyéksérv műteni kell, de néha műtét után újra előjön. A köldöksérvet általában nem operálják meg, ha a bélhurkot megfojtják, vagy a sérv nagyon nagyra válik.

MPS I-ben szenvedő betegek gyakran tapasztalnak instabil székletet. A Gurler-Scheie és Scheie formák esetén gyakran jelentkezik a hasi fájdalom. A hasmenés az életkorral eltűnhet, de az antibiotikumok szedése közben újra megjelenhet. A krónikus székrekedés az életkor előrehaladtával jelentkezik, amikor az MPS I-ben szenvedő gyermek kevésbé aktív, és gyengülnek az izmai.

A vízköpő (1. típusú mukopoliszacharidózis) ritka örökletes betegség, amelyet az alfa-L-iduronidáz enzim hiánya miatti károsodott lipid- és mukopoliszacharid-anyagcsere okoz, ami a dermatán-szulfát és a heparán-szulfát felhalmozódását eredményezi a szervek kötőszövetében. Ez anyagcserezavarokhoz vezet. A mukopoliszacharidok felhalmozódnak az agysejtekben, a retinában, a perifériás idegekben, a májban, a lépben és más szervekben.

A betegséget először Meinhard von Pfaundler német gyermekorvos írta le a 20. század elején. Gertrude Gurler betegnél.

A Pfaundler-Hurler-szindróma (a betegség a „gargoilizmus” második elnevezését a vizet kiköpő őrült fejének megnevezéséből kapta - csatornadíszek, templomok díszei) autoszomális recesszív öröklődési móddal és kedvezőtlen prognózissal rendelkezik: a betegek várható élettartama. nem haladja meg a 12 évet.

Klinikai kép. A vízköpőzésben szenvedő gyermekek alacsony termetűek (a növekedési retardáció az első életév végén kezdődik), nagy koponya, meredek homlok, behúzott orrgyökér, vastag ajkak, nagy nyelv, jellegzetes arckifejezés (“ vízköpő arc”), rövid nyak, mozgáskorlátozott ízületek (főleg az ujjak ulnaris és interphalangealis ízületei), fix kyphosis a mellkasi csigolya és az ágyéki csigolyák közötti átmenet pontjában, a proximális részek - csípő és váll - miatt lerövidült végtagok , és kisebb mértékben a lábakat és az alkarokat. A páciens kézre jellemző: rövid, egyenlő hosszúságú (izodaktilis) ujjak legyezők, háromágra emlékeztetően. Az alsó ágyéki lordózis hatására a has előre, a fenék pedig hátrafelé nyúlik ki.

A belső szervek részéről hepatosplenomegalia és a köldöksérvre való hajlam figyelhető meg. Jellemző a szaruhártya diffúz homályosodása a benne lévő dermatán-szulfát miatt. Lehetséges demencia, halláskárosodás vagy süketség, alacsony rekedtes hangon, hypertrichosis, fogszuvasodás, köröm óraszemüveg formájában, száraz és durva haj.

A Hurler-szindróma legtöbb esetben a szív érintettsége fordul elő. Ezzel a betegséggel a következők figyelhetők meg: változások a szívbillentyűkben, a szívizomban, az endocardiumban, a nagy artériákban és érintettek. A szív megnagyobbodott.

A röntgenfelvételek feltárják a lambdoid varrat korai csontosodását, megnagyobbodott sella turcica-t, a csigolyák kóros alakját („halcsigolya”), a sugár görbületét, a hosszú csőcsontok metaphysealis és epiphysealis szakaszának deformációit, rövid és tompa kézközépcsontokat és phalanges.

A gyerekek 10 éves koruk előtt meghalnak.

Diagnosztika. A prenatális diagnózist a transzabdominális amniocentézissel nyert magzatvíz sejttenyészetében enzimanalízissel végzik. Születés után a diagnózis nem nehéz. A betegek vizeletében kóros mukopoliszacharidokat határoznak meg: kondroitin-szulfát B és heparitin-szulfát.

Kezelés.Őssejt transzplantáció. Zöldhályog, csontváz rendellenességek, kéztőalagút szindróma műtéti korrekciója. A szívelégtelenséget szívglikozidokkal és diuretikumokkal korrigálják. Az artériás magas vérnyomás kialakulásához értágítókat írnak fel nem hipotenzív dózisban (angiotenzin-konvertáló enzim-gátlók), amelyeket a pangásos szívelégtelenség komplex terápiájában alkalmaznak. Súlyos billentyű-diszfunkció kialakulásával protetika javasolt. Valvuláris elváltozások esetén a fertőző endocarditis antibakteriális profilaxisát végezzük. Alkalmazható (ACTH a növekedés fokozására, pajzsmirigyhormonok stb.), valamint tüneti kezelésre ( érrendszeri gyógyszerek, enzimek, vitaminok, hepatoprotektorok).