Lymfóm centrálneho nervového systému (primárny). Skupiny a rizikové faktory

Príčiny

Doposiaľ nebolo možné identifikovať presné príčiny vývoja mediastinálnych lymfómov, ako aj iných novotvarov lymfoidného tkaniva. Identifikujú sa iba predisponujúce faktory:

• Pravidelná konzumácia potravín so syntetickými prísadami.
• Dlhodobý kontakt s karcinogénmi.
• Účinok pesticídov na telo. Možno ich nájsť v poľnohospodárskych plodinách, takže ľudia, ktorí ich pestujú, sú tiež vystavení škodlivým vplyvom.
• Žiarenie. V dôsledku toho možný vývoj lymfómov liečenie ožiarením.
• Autoimunitné ochorenia.

6715 0

Non-Hodgkinove lymfómy (NHL)(syn.: malígne lymfómy, lymfosarkóm) sú heterogénnou skupinou malígnych nádorov, ktoré sa líšia morfologickou štruktúrou nádorového tkaniva, imunitným typom, klinickými prejavmi, odpoveďou na liečbu a prognózou.

Vyvíjajú sa z jedného nádorového uzla a šíria sa hematogénnymi a/alebo lymfogénnymi metastázami.

Non-Hodgkinov lymfóm postihuje ľudí v akomkoľvek veku – od raného detstva až po starobu.

Stredná dĺžka života pacientov sa značne líši v závislosti od klinických a imunomorfologických variantov lymfómov: 5-ročné prežívanie pacientov s prognosticky priaznivými variantmi lymfómu presahuje 80 %, pri nepriaznivých variantoch nedosahuje ani 30 %. Výskyt lymfómov má v posledných rokoch tendenciu neustále narastať.

Šírenie non-Hodgkinových lymfómov sa líši v závislosti od lokalizácie primárnej lézie. Na určenie prevalencie procesu sa používa klasifikácia Ann Arbor, navrhnutá v roku 1971 pre Hodgkinov lymfóm a upravená pre NHL. Je najvhodnejší pri lymfómoch s primárnym postihnutím lymfatických uzlín. Pre lymfómy niektorých iných lokalizácií boli vykonané zmeny.

Stanovenie prevalencie procesu nie je založené na princípoch klasifikácie Ann Arbor pre non-Hodgkinove lymfómy gastrointestinálny trakt (Gastrointestinálny trakt), Burkittov lymfóm a pod. Klinické štádium a rozsah šírenia sa musí stanoviť čo najdôkladnejšie, a to aj v pláne vyšetrenia, okrem takých všeobecne akceptovaných metód ako fibrolaryngoskopia, gastroskopia, CT vyšetrenie (CT) hrudníka, CT a ultrasonografia (ultrazvuk) orgánov a lymfatických uzlín brušnej dutiny, retroperitoneálneho priestoru, inguinálno-iliakálnych oblastí, nutne - vyšetrenie aspirátu kostnej drene a trephine, ak je indikované - punkcia pečene, skenovanie lymfatických uzlín gálom a kostí technéciom.

Klasifikácia non-Hodgkinových lymfómov

Priebeh ochorenia závisí od klinických a molekulárno-biologických charakteristík nádoru.

Lymfómy sa delia na indolentné (pomaly progredujúce) a agresívne v rôznej miere, podobnej povahy a koncepcie ako predchádzajúce lymfómy nízkeho, stredného a vysoký stupeň malignita; morfologicky indolentné - prevažne zrelé bunky, malé bunky a agresívne - blastické, veľké bunky (tabuľka 10.6). Životnosť neliečených pacientov s dlhodobými lymfómami sa počíta v rokoch (medián 7-10 rokov), pre agresívnych - v mesiacoch a dokonca týždňoch (medián 1,5-2 rokov).

Tabuľka 10.6. Rozdelenie non-Hodgkinových lymfómov v závislosti od prognózy

Na stanovenie prognózy u pacientov s NHL je špeciálna medzinárodný prognostický index (IPI). Bolo identifikovaných päť nepriaznivých prognostických faktorov: vek (nad 60 rokov), štádium (III-IV), všeobecný stav pacient (2-4 body na stupnici ECOG), počet zón extranodálnych lézií (viac ako 1), zvýšená hladina laktátdehydrogenáza (LDH) v krvnom sére. Na základe počtu týchto ukazovateľov boli zostavené skupiny nízkeho (0-1 faktor), stredného/nízkeho (2 faktory), stredného/vysokého (3 faktory) a vysokého (4-5 faktorov) rizika skorej progresie a zlyhania liečby. .

Tento jediný prognostický index však nemohol odrážať všetky znaky širokej škály imunomorfologických a klinických variantov non-Hodgkinových lymfómov. Neskôr došlo k spresneniu MPI pre starších pacientov (prispôsobené veku), boli vyvinuté prognostické škály pre folikulárny lymfóm (FLIPI), pre lymfómy plášťovej zóny, identifikované prognostické faktory pre jednotlivé varianty ochorenia (semenník, koža, žalúdok, mycosis fungoides atď.).

Podľa súboru prognostických znakov je podľa existujúcich modelov možné predpovedať nielen prognózu ochorenia, ale aj výsledok liečby. Okrem piatich znakov uvedených v medzinárodnom prognostickom indexe, imunomorfologický variant lymfómu, počet zón poškodenia nádoru, príznaky intoxikácie (B-príznaky), veľká veľkosť jednotlivých nádorových útvarov (objemné), poškodenie kostnej drene , predchádzajúca liečba a jej výsledky majú dôležitý prognostický význam.

Na liečbu lymfómov sa používajú všetky typy protinádorovej terapie.

Protinádorová terapia

Chirurgická intervencia je prvým stupňom liečby iba pri absencii predoperačného stanovenia histogenézy identifikovaného gastrointestinálneho nádoru.

Liečba imunomorfologicky preukázaného primárneho gastrointestinálneho NHL, z ktorých 2/3 sú lokalizované v žalúdku, sa začína neoadjuvantnou medikamentóznou terapiou (režim chemoterapie sa volí v súlade s imunomorfologickou diagnózou lymfómu).

Dynamické vyšetrenie (postupne po každých 2 cykloch) určuje taktiku liečby ako celok: ak sa účinok zvýši, medikamentózna terapia pokračuje až do maximálneho účinku; Pri príznakoch progresie sa diskutuje o možnosti chirurgického zákroku s rozhodnutím o ďalšej terapii v závislosti od rozsahu vykonanej operácie. Počas vývoja klinické prejavy NHL vyžadujúca urgentný chirurgický zákrok (krvácanie, perforácia dutého orgánu, črevná obštrukcia), je potrebné vykonať operáciu, prípadne paliatívneho charakteru.

Pokusy o radikálne odstránenie lymfómov periférnych lymfatických uzlín, mediastína, kože, mandlí a iných orgánov a tkanív sú nepraktické, pretože Môžu byť úspešne liečené bez chirurgického zákroku pomocou chemoterapie a rádioterapie.

Výnimkou je slezinná forma lymfómu marginálnej zóny, ktorá predstavuje 20 % všetkých non-Hodgkinových lymfómov marginálnej zóny a 3 % všetkých NHL. Nádor, ktorý sa vyskytuje prevažne u ľudí nad 50 rokov, je charakterizovaný splenomegáliou a postihnutím kostnej drene bez postihnutia periférnych lymfatických uzlín. Nádorová lézia sleziny sa zistí vždy bez ohľadu na jej veľkosť (aj keď sa zistia len lézie kostnej drene).

Existujú výrazné diagnostické ťažkosti, ale pri potvrdení tohto variantu NHL (vrátane t(11;14)) je splenektómia jednou z hlavných metód liečby a u 50 % pacientov jedinou. Výsledkom splenektómie je odstránenie cytopénie, zlepšenie kvality života a zníženie nádorovej infiltrácie kostnej drene (až do normalizácie). Remisie, ktoré sa vyskytujú, sú dlhodobé. Podľa indikácií môže byť doplnkom k splenektómii monoterapia alkylačnými látkami + rituximab. Imunoterapia (rituximab) je diskutovaná ako alternatíva k splenektómii, najmä pri ťažkých cytopéniách, a použitie neintenzívnych režimov polychemoterapia (PCT).

Liečenie ožiarením - efektívna metóda liečba lymfómov. Lokálne relapsy v ožarovanej oblasti sú zriedkavé. Radiačná terapia lymfómov ako nezávislá liečebná metóda sa však používa zriedka. Radiačná terapia sa používa hlavne v kombinácii s chemoterapia (XT) ako posledný stupeň liečby.

Ako nezávislý liečebný prístup možno použiť radiačnú terapiu v štádiu I (zriedkavo II) folikulárnych lymfómoch (I-II cytologický typ), I. štádium negatívny MALT lymfóm žalúdka. Pre ostatné imunomorfologické varianty non-Hodgkinovho lymfómu, bez ohľadu na rozsah procesu, sa radiačná terapia používa až po ukončení indukčného cyklu chemoterapie alebo imunochemoterapie.

Kombinovaná chemoradiačná liečba by mala vždy začať XT. Intenzita kombinovanej liečby a výber metódy chemoterapie závisí od štádia, imunomorfologického variantu lymfómu a času kompletnej remisie. V určitých klinických situáciách (včasné štádiá indolentných lymfómov v kombinácii s rýchlym nástupom úplnej remisie) možno počet indukčných cyklov pred ožiarením znížiť na 3-4. Ožiareniu sú vystavené iba oblasti, ktoré boli predtým poškodené. Pri agresívnom NHL sa má radiačná terapia podávať po ukončení celého indukčného cyklu medikamentóznej terapie (6-8 cyklov), bez ohľadu na čas nástupu plného účinku. Zníženie objemu XT v týchto prípadoch zvyšuje riziko relapsu.

U starších a oslabených pacientov, ak existujú kontraindikácie chemoterapie, možno diskutovať o otázke paliatívnej radiačnej terapie postihnutých oblastí ( celková ohnisková dávka (SOD) 30-36 Gy), výsledky liečby však budú určite horšie.

Chemoterapia je univerzálna liečebná metóda, používaná pre všetky imunomorfologické varianty, štádiá a lokalizácie NHL. Nádorové uzliny pri lymfómoch vykazujú citlivosť na takmer všetky dostupné protinádorové lieky. Celková účinnosť monochemoterapie s každým liekom sa značne líši, ale frekvencia kompletných remisií je nízka (10 – 30 %).

Pri použití PCT sa remisie vyvíjajú častejšie a trvajú dlhšie. Jasné zlepšenie medikamentóznej terapie sa v posledných rokoch pozorovalo pri použití cielených liekov v kombinácii s cytotoxickým XT: rituximab (MabThera) pre takmer všetky typy B-bunkových non-Hodgkinových lymfómov, bortezomib (Velcade) pre lymfómy plášťovej zóny, alemtuzumab (Campas) pre T-bunkový pôvod NHL.

Terapeutická taktika NHL je založená na imunomorfologickom variante lymfómu, rozsahu procesu (štádium), lokalizácii primárneho ložiska (klinický variant ochorenia v súlade s klasifikáciou WHO z roku 2008), prognóze a štádiu vývoja ochorenia. ochorenie (prvá línia, liečba relapsu alebo refraktérnych foriem). Základ úspešná liečba- dosiahnutie účinku počas prvej línie terapie.

Monochemoterapia pre non-Hodgkinove lymfómy sa používa zriedkavo, keďže bola preukázaná možnosť zvýšenia účinku pri použití polychemoterapie takmer pri všetkých typoch NHL. Monoterapiu alkylačnými látkami možno použiť u starších pacientov s folikulárnym lymfómom (cytologický typ I-II), lymfómom nodálnej marginálnej zóny, keď sú klinické prejavy stredne závažné a sprievodná patológia slúži ako kontraindikácia pre intenzívnejšiu expozíciu.

Polychemoterapia

Na stanovenie citlivosti nádorového tkaniva na každý špecifický typ chemoterapie je potrebné vykonať najmenej 2 cykly liečby. Ak 2 cykly nevedú k pozitívnemu výsledku, metóda liečby sa nahradí inou. Keď sa nádorové uzliny počas prestávky medzi cyklami rýchlo zmenšujú a opäť zväčšujú, môžeme hovoriť o rezistencii nádoru a treba zmeniť spôsob liečby.

Princípy liečby agresívnych lymfoidných nádorov v porovnaní s dlhodobo indolentnými sú odlišné. Očakávaná dĺžka života pacientov s agresívnymi typmi lymfómov priamo závisí od výsledkov liečby a závažnosti účinku. Títo pacienti vždy od začiatku vyžadujú aktívnu liečbu, aby sa dosiahol maximálny terapeutický efekt v prvej línii terapie – dosiahnutie úplnej remisie.

U pacientov s indolentnými lymfómami je závislosť dĺžky života od výsledkov liečby menej nápadná. Táto okolnosť slúžila ako základ napríklad pre návrh zdržať sa liečby, kým sa neobjavia závažné klinické symptómy pri folikulárnych lymfómoch ( Typ I-II) a v budúcnosti bez špeciálnej potreby nezintenzívňujte terapiu, aby sa zabezpečilo dosiahnutie úplnej remisie. Ak však očakávate zotavenie a dobrú kvalitu života, mali by ste sa snažiť dosiahnuť úplnú remisiu pri akomkoľvek type lymfómu.

Veľký počet imunomorfologických variantov lymfómov sa v praxi v dôsledku rôzneho výskytu redukuje na liečbu viacerých typov nádorov, keďže frekvencia difúzneho veľkobunkového B-lymfómu je viac ako 30 %, folikulárnych lymfómov - 22-25 % , lymfómy marginálnej zóny - 7-8% , periférne T-bunky - 7%. Ďalšie možnosti sa vyskytujú s menšou frekvenciou.

Agresívne a vysoko agresívne nádory väčšinou rýchlo rastú a rýchlo progredujú, preto už od začiatku (navodenie prvej remisie) vyžadujú intenzívnu, rýchlo pôsobiacu liečbu – PCT. Malo by sa pamätať na to, že cieľom liečby akéhokoľvek imunomorfologického variantu NHL je dosiahnuť maximálny účinok. Pri agresívnych lymfómoch (difúzne veľké B-bunky, anaplastický T/O-fenotyp ALK-negatívny, Burkittov lymfóm atď.) sa však za účinnú liečbu považuje len dosiahnutie úplnej remisie; dosiahnutie čiastočnej remisie sa považuje za neúčinnú terapiu.

Napriek podobnosti taktiky liečby agresívnych a indolentných lymfómov má terapia každej možnosti svoje vlastné charakteristiky.

Difúzny veľkobunkový B lymfóm

Zdá sa, že režim R-EPOCH je u starších pacientov vysoko toxický. Skrátenie trvania intervalu má pozitívny vplyv na výsledky. Skrátenie intervalu na 10 dní v režimoch R-CHOP-14, R-EPOCH-14 vyžaduje liečbu s povinným profylaktickým použitím CSF-filgrastimu ihneď po 1. kúre (Neupogen, Neulastim, Leukostim) v štandardnej dávke v 6.- 11. deň každého cyklu. Liečba končí radiačnou terapiou (30-36 Gy).

Indikáciou pre radiačnú terapiu (lokálna radiačná konsolidácia) sú oblasti s veľkými nádorovými masami (> 10 cm, objemné), extranodálne oblasti a reziduálne nádory väčšie ako 2 cm Pre oblasti s veľkými nádorovými masami sa dávka radiačnej terapie zvyšuje na 30-. 40 Gy a vykonáva sa bez ohľadu na štádium ochorenia.

o počiatočné štádiá(I-II) a priaznivou prognózou je možná modifikácia terapeutickej taktiky: 3-4 cykly R-CHOP-21 s následnou radiačnou terapiou (30-36 Gy).

V prípade nepriaznivých prognostických faktorov a najmä u mladých pacientov sa odporúča vysokodávkovaná chemoterapia na konsolidáciu prvej kompletnej remisie.

Dosiahnutie čiastočnej remisie a progresie ochorenia sú indikáciami na liečbu režimami druhej línie. Terapia neefektívne liečených pacientov je podobná ako u recidivujúcich a refraktérnych foriem ochorenia. V týchto klinických situáciách sa diskutuje o možnosti vysokodávkového CT nasledovaného autológnou transplantáciou kmeňových buniek (menej často alogénna transplantácia) a režimy druhej línie sa líšia v závislosti od účinnosti.

Pri plánovaní vysokých dávok XT na dosiahnutie úplnej alebo čiastočnej remisie sa používajú režimy DHAP, ESHAP, GDP, GemOx, ICE, MINE, mini-BEAM; je možné pridať rituximab do ktorejkoľvek z kombinácií. Ak sa neplánuje vysokodávková chemoterapia (pacient nie je kandidátom), potom sa použijú nasledujúce režimy druhej línie: SEPP, PERS, EPOCH + rituximab a paliatívna radiačná terapia.

Vzhľadom na nedostatok rozsiahlych globálnych skúseností s individualizáciou liečby rôznych morfoimunologických variantov non-Hodgkinových lymfómov, taktika manažmentu pacientov s difúznym veľkobunkovým B-lymfómom slúži ako základ pre liečbu iných variantov agresívnych nádorov.

Lymfóm plášťovej zóny

Zahrnutie antracyklínov do režimov je dosť účinné. Pridanie rituximabu do ktoréhokoľvek z režimov polychemoterapie je opodstatnené a zvyšuje účinnosť. Zavŕšením liečby môže byť lokálna radiačná terapia do pôvodných postihnutých oblastí v dávke 30-36 Gy. Liečba starších pacientov je šetrnejšia: použitie R+CHOP, modifikovaného režimu Hyper-CVAD, po ktorom nasleduje udržiavacia liečba samotným rituximabom.

Použitie kladribínu v kombinácii s rituximabom je optimistické. Úloha primárna terapia NHL z plášťových buniek je dosiahnuť úplnú remisiu. Na liečbu recidivujúcich a refraktérnych foriem ochorenia (liečba druhej línie) sa má použiť kladribín, bortezomib, PCT (FC, FCMR, FMR, PERS atď.).

Získali sa predbežné nepresvedčivé údaje o vhodnosti udržiavacej monoterapie rituximabom v prvej línii, aj keď sa účinok dosiahne v druhej línii. Na konsolidáciu účinku je tiež možné vykonať vysokodávkované XT s podporou autológnej alebo alogénnej transplantácie hematopoetické kmeňové bunky (HSC).

Najdlhšia a najintenzívnejšia liečba Burkittovho lymfómu. Tendencia k skorému hematogénnemu šíreniu a potreba dosiahnutia kompletnej remisie u primárnych pacientov vyžadujú intenzívnu terapiu. Tradične sa už mnoho rokov efektívne používa aspoň 6 blokov alternatívnych cyklov (A/B, A/B, A/B) - protokol BFM-90 (tabuľka 10.7).

Tabuľka 10.7. protokol BFM-90

Prevencia intratekálnych lézií centrálny nervový systém(CNS) v 1. a 5. deň každého bloku. Je prísne potrebná prevencia syndróm rozpadu nádoru (SLO). Hlavným typom prevencie poškodenia CNS je intratekálne podávanie metotrexátu a cytarabínu.

Radiačná terapia (kraniálne a kraniospinálne ožarovanie) nie je adekvátnym preventívnym opatrením a nemá žiadne výhody oproti intratekálnej XT – bol konštatovaný vznik veľkého počtu skorých relapsov v centrálnom nervovom systéme a zvýšenie dlhodobých toxických škodlivých účinkov.

V súčasnosti sa objavili modifikované, ale nemenej intenzívne režimy a boli identifikované možnosti liečby v závislosti od prognózy. V prípade Burkittovho lymfómu nízke riziko zahŕňa normálne činnosť LDH prítomnosť jedného extraabdominálneho tumoru merajúceho menej ako 10 cm a radikálnu resekciu brušného tumoru.

U nízkorizikových pacientov sa odporúča liečba podľa jedného z nasledovných programov: R-CODOX-M, R-Hyper CVAD/R-MA, R+EPOCH. Ak nie sú možné intenzívnejšie režimy a riziko je vysoké, odporúčajú sa R-CODOX-M/R-1VAC alebo režimy s nízkym rizikom. Liečbu má sprevádzať profylaxia TLS a povinné intratekálne podávanie metotrexátu.

Ak je vysoké riziko skorej progresie, možno použiť vysokodávkovú chemoterapiu na konsolidáciu dosiahnutej kompletnej remisie. Pri absencii kompletnej remisie je prognóza nepriaznivá, prakticky neexistuje účinná druholíniová terapia, diskutuje sa o použití vysokodávkovaného CT s podporou autológnej alebo alogénnej transplantácie HSC a paliatívnej rádioterapii.

Primárny mediastinálny (B-bunkový) lymfóm

XT indolentných lymfómov prebieha podľa úplne iných princípov.

Jedným z bežných typov indolentných lymfómov sú folikulárne, ktoré predstavujú heterogénnu skupinu nádorov s rôznou prognózou. Najpriaznivejšia prognóza je pre folikulárne lymfómy cytologického typu I-II. Terapeutická taktika u primárnych pacientov s touto patológiou závisí od závažnosti klinických prejavov ochorenia. Taktika „sledovať a čakať“ je možná aj v prípade neprítomnosti klinické indikácie do začiatku liečby (pacient nemá žiadne ťažkosti, strednú lymfadenopatiu, žiadne príznaky intoxikácie a žiadnu významnú nádorovú infiltráciu kostnej drene). Vyhlásenie o klinicky výrazných prejavoch ochorenia slúži ako indikácia na začatie liečby.

Na rozdiel od agresívnych lymfómov, ktorých liečba vždy začína polychemoterapiou, pri navodení remisie folikulárnych lymfómov cytologického typu možno monochemoterapiu istý čas úspešne realizovať. Pri miernom zväčšení lymfatických uzlín, stredne závažnej lymfoidnej infiltrácii kostnej drene bez anémie a trombocytopénie a pri absencii príznakov ochorenia použitie monochemoterapie (najčastejšie chlorambucil, fludarabín) alebo monoterapie rituximabom - 4-8 týždenných podaní v dávke 375 mg/m2 je opodstatnené.

U starších a oslabených pacientov so sprievodnou patológiou s folikulárnym lymfómom 1. štádia 1. cytologického typu je možná len lokálna radiačná terapia do postihnutých oblastí.

V prípade bežného procesu sa PCT používa ako prvá línia terapie s povinným zahrnutím rituximabu - R-COP, R-CVP, R-E, R-FND, R-CHOP. Zvýšená účinnosť polychemoterapie s rituximabom je v súčasnosti nepochybná. Režimy s fludarabínom sú v týchto klinických situáciách tiež dobré. Je potrebné mať na pamäti, že pri použití fludarabínu sa môže vyvinúť hemolytická anémia a zvyšuje sa riziko infekčných komplikácií, najmä u starších pacientov a v prítomnosti sprievodných chronických infekcií.

Rozvoj hemolytickej anémie si vyžaduje dočasné vysadenie fludarabínu a podanie kortikosteroidov (prednizolón v dávke 1 mg/kg perorálne s následnou úpravou dávky v závislosti od dynamiky hladín hemoglobínu). PCT s antracyklínmi (R-CHOP-21) v prvej línii liečby folikulárneho lymfómu cytologického typu I-II sa používa v prípade veľkej nádorovej masy a závažných klinických symptómov (napríklad kompresia a/alebo dysfunkcia vitálny dôležité orgány nádorové konglomeráty, rýchly nárast predtým malé nádory, prítomnosť nepriaznivých prognostických faktorov) a s folikulárnym lymfómom cytologického typu III. Počet indukčných cyklov je 6-8.

Po dosiahnutí úplnej alebo čiastočnej remisie je indikovaná udržiavacia liečba rituximabom počas 2 rokov: 375 mg/m2 rituximabu vo forme IV infúzií každé 2 mesiace. Uskutočniteľnosť udržiavacej liečby rituximabom bola presvedčivo dokázaná: použitie moderných terapeutických prístupov umožnilo po prvýkrát preukázať zvýšenie celkovej miery prežitia pacientov s folikulárnym lymfómom.

Pri absencii účinku (refraktérne formy), rozvoji relapsu ochorenia alebo premene folikulárneho lymfómu na difúzny veľkobunkový nádor je vhodné vykonať liečbu podľa jedného z režimov druhej línie (R -FCM, R-CHOP, režimy používané pri difúznom veľkobunkovom lymfóme). Možno diskutovať o použití vysokodávkovej chemoterapie podporovanej autológnou transplantáciou HSC alebo alogénnou transplantáciou kostnej drene u malého počtu pacientov. Opakované remisie sa vyskytujú menej často a trvajú menej.

Liečba ostatných variantov indolentných lymfómov (nodálne a extranodálne lymfómy marginálnej zóny) sa uskutočňuje podľa liečebných programov pre folikulárne lymfómy.

Periférne T-bunkové lymfómy

V prvej línii terapie možno použiť režimy CHOP, EPOCH, Hyper-CVAD/MA. Intenzifikácia prvej línie terapie anaplastického veľkobunkového lymfómu pri absencii expresie proteínu ALK, takzvaného anaplastického ALK-negatívneho lymfómu, je opodstatnená, pretože táto možnosť sa vyznačuje nepriaznivejšou prognózou. Cieľom liečby je dosiahnuť úplnú remisiu.

V prítomnosti nepriaznivých prognostických faktorov (vysoké riziko podľa MPI) je indikovaná konsolidácia prvej kompletnej remisie vysokodávkovanou XT. Dosiahnutie čiastočnej remisie sa považuje za neúčinnú liečbu. V prípade čiastočnej remisie, progresie ochorenia a rozvoja relapsu sa pacientom odporúča druhá línia terapie, ak pacient môže byť kandidátom na vysokodávkovú terapiu, ale je potrebná liečba jedným z cytoredukčných režimov druhej línie (DHAP, ESHAP, GDP, GemOx, ICE, mini-BEAM, MINE) s následným hodnotením efektu.

Keď sa dosiahne úplná alebo čiastočná remisia, vykoná sa vysokodávková chemoterapia, po ktorej nasleduje autológna transplantácia HSC alebo alogénna transplantácia kostnej drene. Ak pacient neplánuje vysokodávkovú XT, potom sa terapia obmedzí na použitie alem-tuzumabu (Campas), bortezomibu (Velcade), gemcitabínu (Gemzar) v kombinácii s paliatívnou rádioterapiou.

Malo by sa pamätať na zvláštnosti liečby určitých klinických variantov non-Hodgkinových lymfómov.

Pri primárnom testikulárnom NHL je prvou líniou terapie radikálna OPE. OFE vo svojej vlastnej forme sa však považuje za neadekvátny terapeutický účinok: u drvivej väčšiny pacientov bez dodatočných terapeutické opatrenia relaps ochorenia sa vyvíja v prvých 2 rokoch.

Vzhľadom na výraznú tendenciu k hematogénnej diseminácii a bilaterálnemu poškodeniu semenníkov sa liečba začína XT - 3 cyklami režimov obsahujúcich antracyklíny (CHOP, R-CHOP-21, R-CHOP-14, R-CHOEP) s povinnou prevenciou centrálneho nervového systému poškodenie (intratekálne podanie 12 mg/m2 metotrexátu, 20 mg/m2 cytarabínu, 20 mg/m2 prednizolónu na konci každého cyklu chemoterapie).

Keď sa dosiahne remisia po 3 cykloch, je potrebné vykonať ďalšie 3 kurzy XT s povinnou následnou radiačnou terapiou: v štádiu I - 25-30 Gy do miešku, v štádiu II - 30-35 Gy do miešku a lymfatických uzlín oblasti panvy a paraaorty. Ak dôjde k čiastočnej remisii po 3 indukčných cykloch XT, celkový počet cyklov sa zvýši na 6 – 8 s povinnou následnou radiačnou terapiou miešku a regionálnych lymfatických uzlín so zvýšením SOD na 35 – 45 Gy. Adekvátnou taktikou liečby možno dosiahnuť trvalé pozitívne výsledky: 4-ročná miera prežitia bez ochorenia 93 %.

Pri všeobecne priaznivej prognóze má poškodenie rôznych častí kostrového systému rôzny vplyv na osud pacientov: nepriaznivé je poškodenie chrbtice a panvových kostí (10-ročná miera prežitia 24, resp. 36 %); ide o kostru, toto obdobie prežíva 60 % pacientov a najpriaznivejšie je vznik izolovaných nádorov holennej kosti (10-ročné prežívanie 80 %).

Pacienti s lokálnymi kostnými léziami by mali dostať polychemoterapiu (režimy obsahujúce antracyklíny), po ktorej nasleduje ožiarenie celej kosti dávkou 35 Gy. Neexistujú žiadne indikácie na prevenciu poškodenia centrálneho nervového systému. Adekvátna kombinovaná liečba preukazuje trvalé prežitie bez ochorenia vo viac ako 70 % prípadov.

Pre primárny lymfóm CNS chirurgický zákrok najmenej sľubné; Vzhľadom na multifokálnosť nádoru (nové ložiská nádoru sa objavujú skoro a dochádza k rýchlej progresii) je medián prežívania 4-6 mesiacov.

Samotné použitie radiačnej terapie tiež nemožno považovať za účinné: u všetkých pacientov dochádza k relapsom v prvých 12 mesiacoch a menej ako 20 % pacientov toto obdobie prežije.

V súčasnosti sa uznávajú výhody použitia kombinovanej chemoradiačnej liečby, ktorá je vo výsledkoch lepšia ako chemoterapia. Rozsiahle celosvetové skúsenosti s používaním rôznych možností radiačnej terapie naznačujú, že pre dosiahnutie najlepších výsledkov v kombinácii s maximálnou bezpečnosťou by radiačná zložka liečby mala byť konečným štádiom chemoradiačnej terapie a mala by sa vykonávať po dosiahnutí úplnej remisie. U starších pacientov (> 60 rokov) sa má celková dávka rádioterapie znížiť.

Použitie systémovej XT je brzdené ťažkosťami pri penetrácii protinádorových látok cez ňu hematoencefalická bariéra (BBB). Preto, ak sa zistí poškodenie mozgovej substancie, systémová XT sa má vykonať s cytostatikami vo vysokých jednorazových dávkach: 2-3 g/m2 metotrexátu alebo 3 g/m2 cytarabínu alebo 2 g/m2 cyklofosfamidu. Účinnosť použitia veľkých dávok metotrexátu (> 3 g/m2) je spôsobená jeho trojfázovým plazmatickým klírensom s dobrou penetráciou cez BBB.

Podávanie by malo byť formou dlhodobej (>3 hodiny) IV infúzie so štandardnou profylaxiou kalciumfolinátom (Leukovorin) a podávanie opakovať každé 2-3 týždne. Použitie systémového PCT je menej účinné ako použitie vysokých dávok metotrexátu. Súčasne pridávanie vysokých dávok cytarabínu (2 g/m2) alebo iných cytostatík k veľkým dávkam metotrexátu zvyšuje účinok.

Kombinácia metotrexátu (1,5 g/m2) s cyklofosfamidom (15 – 30 mg/kg) na pozadí 2-týždňového užívania prokarbazínu (100 – 150 mg/deň) a dexametazónu (24 mg/deň) je vysoko účinná: úplné remisie boli zaznamenané viac ako v 80 % prípadov. Diskutuje sa o vhodnosti pridania etopozidu a nitrózomočoviny (lomustín, karmustín) k metotrexátu. S používaním temozolomidu (Temodal) sa hromadia celosvetové skúsenosti.

Výsledky negatívne ovplyvňuje vek (horšie sú výsledky u osôb nad 65 rokov), ťažký celkový stav pacienta (ECOG skóre 2-3), ťažký neurologický deficit vyžadujúci použitie antikonvulzív a znížený klírens kreatinínu.

Pri všetkých typoch NHL (častejšie pri agresívnych) vzniká hematogénne (metastatické) leptomeningeálne poškodenie centrálneho nervového systému. Poškodenie mozgových blán sa pri lumbálnej punkcii potvrdí vysokým obsahom nádorových buniek v likvore.

Na terapeutické účely sa do miechového kanála súčasne injikuje metotrexát 12,5 mg/m2, cytarabín 20 mg/m2 a dexametazón 4 mg/m2 alebo prednizolón 25-30 mg/m2 v intervale 4 dní. Liečba pokračuje, kým tri po sebe idúce testy cerebrospinálnej tekutiny neukážu viac ako 5/μl (normálna cytóza).

Počas chemoterapie sa vyskytujú komplikácie a komplikácie vedľajšie účinky spôsobené liekmi zahrnutými v poly- a monochemoterapii.

Liečebné režimy sú uvedené v tabuľke. 10.8.

Tabuľka 10.8. Liečebné režimy pre non-Hodgkinove lymfómy

I.V. Poddubnaja

H.02.A.B Glukokortikoidy

S.01.B.A kortikosteroidy

Dexametazón je syntetický hormón kôry nadobličiek, glukokortikosteroid (GCS), metylovaný derivát fluórprednizolónu. Má protizápalové, antialergické, desenzibilizačné, protišokové, antitoxické a imunosupresívne účinky.

Interaguje so špecifickými cytoplazmatickými glukokortikosteroidnými receptormi za vzniku komplexu, ktorý preniká do bunkového jadra a stimuluje syntézu matricovej ribonukleovej kyseliny, ktorá indukuje tvorbu proteínov, vrátane lipokortínu, ktoré sprostredkovávajú bunkové účinky. Lipokortín inhibuje fosfolipázu A2, potláča uvoľňovanie kyseliny arachidónovej a potláča syntézu endoperoxidov, prostaglandínov, leukotriénov, ktoré prispievajú k zápalom, alergiám atď.

Vplyv na metabolizmus bielkovín: znižuje množstvo bielkovín v plazme (v dôsledku globulínov) so zvýšením pomeru albumín / globulín, zvyšuje syntézu albumínov v pečeni a obličkách; zvyšuje katabolizmus bielkovín vo svalovom tkanive.

Vplyv na metabolizmus lipidov: zvyšuje syntézu vyšších mastných kyselín a triglyceridov, redistribuuje tuk (hromadenie tuku sa vyskytuje najmä v oblasti ramenného pletenca, tváre, brucha), vedie k rozvoju hypercholesterolémie.

Vplyv na metabolizmus uhľohydrátov: zvyšuje vstrebávanie sacharidov z gastrointestinálneho traktu (GIT); zvyšuje aktivitu glukózo-6-fosfatázy, čo vedie k zvýšeniu toku glukózy z pečene do krvi; zvyšuje aktivitu fosfoenolpyruvátkarboxylázy a syntézu aminotransferáz, čo vedie k aktivácii glukoneogenézy.

Vplyv na metabolizmus voda-elektrolyt: zadržiava sodík a vodu v tele, stimuluje vylučovanie draslíka (mineralokortikoidná aktivita), znižuje vstrebávanie vápnika z tráviaceho traktu, „vymýva“ vápnik z kostí, zvyšuje vylučovanie vápnika obličkami.

Protizápalový účinok spojené s inhibíciou uvoľňovania zápalových mediátorov eozinofilmi; vyvolanie tvorby lipokortínu a zníženie množstva žírne bunky produkcia kyseliny hyalurónovej; s poklesom kapilárnej permeability; stabilizácia bunkové membrány a membrány organel (najmä lyzozomálnych).

Antialergický účinok sa vyvíja v dôsledku potlačenia syntézy a sekrécie alergických mediátorov, inhibície uvoľňovania histamínu a iných biologicky aktívnych látok zo senzibilizovaných žírnych buniek a bazofilov, zníženia počtu cirkulujúcich bazofilov, potlačenia rozvoja lymfoidných a spojivové tkanivo, zníženie počtu T- a B-lymfocytov, žírnych buniek, zníženie citlivosti efektorových buniek na mediátory alergie, potlačenie tvorby protilátok, zmena imunitnej odpovede organizmu.

Pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc je účinok založený najmä na inhibícii zápalových procesov, inhibícii rozvoja alebo prevencii opuchu slizníc, inhibícii eozinofilnej infiltrácie submukóznej vrstvy bronchiálneho epitelu, ukladaní cirkulujúcich imunitných komplexov v prieduškách. sliznice, ako aj inhibícia erózie a deskvamácie sliznice. Zvyšuje citlivosť beta-adrenergných receptorov bronchov malého a stredného kalibru na endogénne katecholamíny a exogénne sympatomimetiká, znižuje viskozitu bronchiálneho sekrétu v dôsledku inhibície alebo zníženia jeho produkcie.

Antishock A antitoxický účinok je spojená so zvýšením krvného tlaku (TK) (v dôsledku zvýšenia koncentrácie cirkulujúcich katecholamínov a obnovenia citlivosti adrenergných receptorov na ne, ako aj vazokonstrikcie), zníženia permeability cievnej steny, membrány ochranné vlastnosti a aktivácia pečeňových enzýmov zapojených do metabolizmu endo- a xenobiotík.

Imunosupresívny účinok spôsobené inhibíciou uvoľňovania cytokínov (interleukín-1 a interleukín-2, interferón gama) z lymfocytov a makrofágov. Potláča syntézu a uvoľňovanie adrenokortikotropného hormónu (ACTH) hypofýzou a sekundárne syntézu endogénneho GCS. Inhibuje sekréciu hormónu stimulujúceho štítnu žľazu a hormónu stimulujúceho folikuly. Potláča uvoľňovanie beta-lipotropínu, ale neznižuje obsah cirkulujúceho beta-endorfínu.

Inhibuje reakcie spojivového tkaniva počas zápalového procesu a znižuje možnosť tvorby jazvového tkaniva.

Zvyšuje excitabilitu centrálneho nervového systému.

Znižuje počet lymfocytov a eozinofilov, zvyšuje - červené krvinky (stimuláciou tvorby erytropoetínov).

Zvláštnosťou účinku je výrazná inhibícia funkcie hypofýzy a takmer úplná absencia mineralokortikoidnej aktivity. Dávky 1-1,5 mg/deň inhibujú kôru nadobličiek; biologický polčas (T 1/ 2) - 32-72 hodín (trvanie potlačenia systému hypotalamus-hypofýza-nadobličky).

Absorpcia

Maximálna koncentrácia dexametazónu v krvnej plazme sa dosiahne do 5 minút po intravenóznom podaní a do 1 hodiny po intramuskulárnom podaní.

Distribúcia

Komunikácia s plazmatickými proteínmi (hlavne albumínom) - 77%. Preniká cez hematoencefalickú a placentárnu bariéru. Polčas rozpadu (T 1/ 2) z plazmy je 190 min.

Metabolizmus

Metabolizované v pečeni. Malé množstvo dexametazónu sa metabolizuje v obličkách a iných orgánoch.

Odstránenie

Až 65 % dávky sa vylúči obličkami do 24 hodín, malé množstvo dexametazónu prechádza do materského mlieka.

Substitučná liečba nedostatočnosti nadobličiek (v kombinácii s chloridom sodným a/alebo mineralokortikosteroidmi): akútna kortikálna insuficiencia nadobličky (Addisonova choroba, bilaterálna adrenalektómia); relatívna adrenálna insuficiencia, ktorá sa vyvinie po prerušení liečby GCS; primárna alebo sekundárna nedostatočnosť nadobličiek.

Symptomatické a patogenetickej terapie iné ochorenia vyžadujúce podávanie rýchlo pôsobiacich kortikosteroidov, ako aj v prípadoch, keď perorálne podanie lieku nie je možné:

- endokrinné ochorenia: vrodená adrenálna hyperplázia, subakútna tyroiditída;

Šok (horľavý, traumatický, chirurgický, toxický) - keď sú vazokonstriktory, lieky na náhradu plazmy a iná symptomatická liečba neúčinné;

Edém mozgu (iba po potvrdení príznakov zvýšeného intrakraniálneho tlaku pomocou magnetickej rezonancie alebo počítačovej tomografie, spôsobený nádorom mozgu, traumatickým poranením mozgu, neurochirurgickým zákrokom, cerebrálnym krvácaním, encefalitídou, meningitídou, radiačným poranením);

Astmatický stav; ťažký bronchospazmus (exacerbácia bronchiálnej astmy);

- závažné alergické reakcie, anafylaktický šok;

- reumatické ochorenia;

Systémové ochorenia spojivového tkaniva; akútne závažné dermatózy;

Malígne ochorenia: paliatívna liečba leukémie a lymfómu u dospelých pacientov; akútna leukémia u detí; hyperkalcémia u pacientov trpiacich malígnymi nádormi, keď perorálna liečba nie je možná;

Choroby krvi: akútna hemolytická anémia, agranulocytóza, idiopatická trombocytopenická purpura u dospelých;

V oftalmologickej praxi (subkonjunktiválne, retrobulbárne alebo parabulbárne podanie): alergická konjunktivitída, keratitída, keratokonjunktivitída bez poškodenia epitelu, iritída, iridocyklitída, blefaritída, blefarokonjunktivitída, skleritída, episkleritída, zápalový proces po úrazoch oka a chirurgických zákrokoch, sympatickej oftalmii, imunosupresívnej liečbe po transplantácii rohovky;

Lokálna aplikácia (v oblasti patologickej formácie): keloidy, diskoidný lupus erythematosus, granuloma annulare;

Otrava kauterizačnými kvapalinami (potreba znížiť zápal a zabrániť cikatrickým kontrakciám v prípade otravy kauterizačnými kvapalinami).

Pri krátkodobom užívaní na „život zachraňujúce“ indikácie je jedinou kontraindikáciou precitlivenosť na účinnú látku alebo inú zložku lieku;

- systémové mykózy;

- obdobie dojčenie;

- súčasné použitie živých a atenuovaných vakcín s imunosupresívnymi dávkami lieku.

Liek sa má predpisovať opatrne pri nasledujúcich ochoreniach/stavoch/rizikových faktoroch:

Obdobie očkovania (8 týždňov pred a 2 týždne po očkovaní), lymfadenitída po BCG vakcinácii. Stavy imunodeficiencie (vrátane AIDS alebo infekcie HIV).

Gastrointestinálne ochorenia: peptický vred žalúdka a dvanástnika, ezofagitída, gastritída, akútny alebo latentný peptický vred, nedávno vytvorená črevná anastomóza, ulcerózna kolitída s hrozbou perforácie alebo tvorby abscesov, divertikulitída.

Ochorenia kardiovaskulárneho systému (CVS), vrátane nedávneho infarktu myokardu (u pacientov s akútnym a subakútnym infarktom myokardu sa môže rozšíriť ložisko nekrózy, môže sa spomaliť tvorba jazvového tkaniva a v dôsledku toho môže dôjsť k pretrhnutiu srdcového svalu), dekompenzované chronické srdcové zlyhanie (CHF), arteriálna hypertenzia, hyperlipidémia.

Endokrinné ochorenia - diabetes mellitus (vrátane zhoršenej tolerancie sacharidov), tyreotoxikóza, hypotyreóza, Cushingova choroba, obezitaIII- IV stupňa.

Závažné chronické zlyhanie obličiek a/alebo pečene, nefrourolitiáza.

Hypoalbuminémia a stavy predisponujúce k jej výskytu.

Zlyhanie pečene.

Systémová osteoporóza, myasthenia gravisgravis, poliomyelitída (okrem formy bulbárnej encefalitídy), epilepsia, „steroidná“ myopatia.

Akútna psychóza, závažné afektívne poruchy (vrátane anamnézy, najmä „steroidnej“ psychózy).

Glaukóm s otvoreným a zatvoreným uhlom, očný herpes (riziko perforácie rohovky).

Tehotenstvo.

Starší pacienti - kvôli vysokému riziku vzniku osteoporózy a arteriálnej hypertenzie.

U detí počas obdobia rastu by sa liek mal používať iba na absolútne indikácie a pod starostlivým dohľadom ošetrujúceho lekára.

Dexametazón prechádza placentou a môže dosiahnuť vysoké koncentrácie v plode. Počas tehotenstva (najmä v prvom trimestri) alebo u žien plánujúcich tehotenstvo je užívanie lieku indikované, ak sa to očakáva liečivý účinok z užívania lieku prevyšuje riziko negatívnych účinkov na telo matky alebo plodu. GCS sa má počas tehotenstva predpisovať len na absolútne indikácie. Pri dlhodobej terapii počas tehotenstva nemožno vylúčiť možnosť narušenia rastu plodu. Pri použití na konci tehotenstva existuje riziko atrofie kôry nadobličiek u plodu, čo môže vyžadovať substitučnú liečbu u novorodenca.

Malé množstvo dexametazónu prechádza do materského mlieka.

Ak je potrebné vykonať liečbu liekom počas dojčenia, dojčenie sa má prerušiť, pretože to môže viesť k spomaleniu rastu dieťaťa a zníženiu sekrécie jeho endogénnych kortikosteroidov.

Dávkovací režim je individuálny a závisí od indikácií, stavu pacienta a jeho odpovede na liečbu.

Liek sa podáva intravenózne (i.v.) pomaly prúdom alebo kvapkaním (pri akútnych a núdzové podmienky); intramuskulárne (i.m.); možné je aj lokálne (do patologického útvaru) a subkonjunktiválne, retrobulbárne alebo parabulbárne podanie.

Na prípravu roztoku na intravenóznu infúziu použite izotonický roztok chloridu sodného alebo 5 % roztok glukózy (dextrózy).

Liek sa podáva intravenózne a intramuskulárne v dávke 0,5-24 mg/deň v 2 dávkach (zodpovedá 1/3-1/2 perorálnej dávke) v čo najkratšom čase pri minimálnej účinnej dávke, liečba sa prerušuje postupne. Dlhodobá liečba sa má vykonávať s dávkou nepresahujúcou 0,5 mg/deň. Do toho istého miesta sa intramuskulárne vstrekne najviac 2 ml roztoku.

V šoku podávané striktne intravenózne ako bolus v dávke 2-6 mg/kg. V prípade potreby sa podávajú opakované dávky každé 2 až 6 hodín alebo ako dlhodobá intravenózna infúzia v dávke 3 mg/kg/deň. Liečba dexametazónom sa má vykonávať ako súčasť komplexnej liečby šoku. Použitie farmakologických dávok je prípustné iba v život ohrozujúcich stavoch a spravidla tento čas nepresahuje 48 - 72 hodín.

S cerebrálnym edémom Počiatočná dávka 10 mg sa podáva intravenózne, potom 4 mg každých 6 hodín, kým symptómy neustúpia (zvyčajne do 12-24 hodín). Po 2-4 dňoch sa dávka zníži a užívanie lieku sa postupne zastaví počas 5-7 dní. Pacienti s zhubné novotvary Môže byť potrebná udržiavacia liečba - 2 mg IM alebo IV 2-3 krát denne.

V prípade akútneho edému mozgu sa vykonáva krátkodobá intenzívna terapia: pre dospelých je nárazová dávka 50 mg IV, potom v dňoch 1-3 8 mg každé 2 hodiny, v dňoch 4 - 4 mg každé 2 hodiny , v dňoch 5-8 deň - 4 mg každé 4 hodiny, potom sa denná dávka zníži o 4 mg/deň až do úplného vysadenia. Pre deti s hmotnosťou nad 35 kg je nasycovacia dávka 25 mg IV, potom sa v dňoch 1-3 podávajú 4 mg každé 2 hodiny, v dňoch 4 - 4 mg každé 4 hodiny, v dňoch 5-8 - 4 mg každé 6 hodín, potom sa denná dávka znižuje o 2 mg/deň až do úplného vysadenia. Pre deti s hmotnosťou menej ako 35 kg je nasycovacia dávka 20 mg IV, potom v dňoch 1-3 4 mg každé 3 hodiny, na 4. deň - 4 mg každých 6 hodín, v dňoch 5-8 - 2 mg každých 6 hodiny, potom sa denná dávka znižuje o 1 mg/deň až do úplného vysadenia.

Pre akútne samoobmedzujúce alergické reakcie alebo exacerbáciu chronických alergických ochorení kombinovať parenterálne a perorálne podávanie dexametazónu: 1. deň - iv 4-8 mg, 2.-3. deň - perorálne 1 mg 2-krát denne, 4.-5. deň - perorálne 0,5 mg 2-krát denne, 6. deň 7 - 0,5 mg raz ústne. 8. deň sa hodnotí účinnosť terapie.

Pre prípad núdze užíva sa vo vyšších dávkach: začiatočná dávka je 4-20 mg, ktorá sa opakuje až do dosiahnutia požadovaného účinku, celková denná dávka zriedka prekročí 80 mg. Po dosiahnutí terapeutický účinok liek sa podáva podľa potreby v 2-4 mg dávkach s následným postupným vysadzovaním lieku. Pre udržanie dlhodobého účinku sa liek podáva každé 3-4 hodiny alebo ako dlhodobá kvapkacia infúzia. Po bankovaní akútne stavy pacient sa prenesie na perorálne užívanie lieku.

Dávky lieku pre deti (i.m.):

Dávka liečiva počas substitučnej liečby (pri adrenálnej insuficiencii) je 0,0233 mg/kg telesnej hmotnosti alebo 0,67 mg/m2 plochy povrchu tela, rozdelená do 3 dávok, každý 3. deň alebo 0,00776-0, 01165 mg/kg telesnej hmotnosti alebo 0,233 -0,335 mg/m2 plochy povrchu tela denne.

Dlhodobé užívanie vysokých dávok lieku si vyžaduje postupné znižovanie dávky, aby sa zabránilo vzniku akútnej adrenálnej insuficiencie.

Výskyt a závažnosť vedľajších účinkov závisí od dĺžky užívania a použitej dávky.

Poruchy endokrinného systému : znížená glukózová tolerancia, „steroidný“ diabetes mellitus alebo prejav latentného diabetes mellitus, potlačenie funkcie nadobličiek, Itsenko-Cushingov syndróm (mesiaca tvár, obezita hypofýzového typu, hirsutizmus, zvýšený krvný tlak, dysmenorea, amenorea, myasthenia gravis, „steroidné“ strie), oneskorený sexuálny vývoj u detí.

Gastrointestinálne poruchy : nevoľnosť, vracanie, pankreatitída, „steroidné“ žalúdočné a dvanástnikové vredy, erozívna ezofagitída, krvácanie a perforácia gastrointestinálneho traktu, zvýšená alebo znížená chuť do jedla, plynatosť, čkanie, bolesť brucha, nepríjemný pocit v epigastrickej oblasti. V zriedkavých prípadoch zvýšená aktivita pečeňových transamináz a alkalickej fosfatázy.

Poruchy srdca : arytmie, bradykardia (až zástava srdca), rozvoj (u predisponovaných pacientov) alebo zhoršenie závažnosti CHF, zmeny na elektrokardiograme charakteristické pre hypokaliémiu. U pacientov s akútnym a subakútnym infarktom myokardu - šírenie nekrózy, spomalenie tvorby jazvového tkaniva, čo môže viesť k prasknutiu srdcového svalu.

Cievne poruchy : zvýšený krvný tlak, hyperkoagulácia, trombóza, pri vnútrožilovom podaní: „návaly“ krvi do tváre, vaskulitída, zvýšená krehkosť kapilár.

Mentálne poruchy : delírium, dezorientácia, eufória, halucinácie, maniodepresívna psychóza, depresia, paranoja, nervozita alebo úzkosť, nespavosť, emočná labilita, samovražedné sklony.

Poruchy nervového systému : zvýšený intrakraniálny tlak, závrat, vertigo, cerebelárny pseudotumor, bolesť hlavy, kŕče.

Poruchy zraku : náhla strata zraku (pri parenterálnom podaní do hlavy, krku, nosových mušlí, pokožky hlavy je možné ukladanie kryštálov liečiva v cievach oka), zadná subkapsulárna katarakta, zvýšený vnútroočný tlak s možným poškodením optický nerv sklon k rozvoju sekundárnych bakteriálnych, plesňových alebo vírusových infekcií oka, trofické zmeny na rohovke, exoftalmus, chemóza, ptóza, mydriáza, perforácia rohovky, centrálna serózna chorioretinopatia.

Poruchy metabolizmu a výživy : zvýšené vylučovanie vápnika, hypokalciémia, prírastok hmotnosti, negatívna dusíková bilancia (zvýšené odbúravanie bielkovín), zvýšené potenie, hypercholesterolémia, epidurálna lipomatóza.

Spôsobené mineralokortikoidnou aktivitou - retencia tekutín a sodíka (periférny edém), hypernatriémia, hypokaliemický syndróm (hypokaliémia, arytmia, myalgia alebo svalové kŕče, nezvyčajná slabosť a únava).

Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva : pomalšie rastové a osifikačné procesy u detí (predčasný uzáver epifýzových rastových zón), osteoporóza (veľmi zriedkavo - patologické zlomeniny kostí, aseptická nekróza hlavice humeru a stehenná kosť), ruptúra ​​svalovej šľachy, „steroidná“ myopatia, znížená svalová hmota (atrofia).

Poruchy obličiek a močových ciest : leukocytúria.

Poruchy kože a podkožného tkaniva :oneskorené hojenie rán, petechie, ekchymózy, stenčenie kože, hyper- alebo hypopigmentácia, „steroidné“ akné, „steroidné“ strie, sklon k rozvoju pyodermie a kandidózy.

Poruchy imunitného systému : zovšeobecnené ( kožná vyrážka, svrbenie kože, anafylaktický šok), lokálne alergické reakcie.

Celkové poruchy a poruchy v mieste podania : rozvoj alebo exacerbácia infekcií (výskyt tohto vedľajšieho účinku je uľahčený spoločne užívanými imunosupresívami a očkovaním), abstinenčný syndróm.

Lokálne na parenterálne podanie : pálenie, necitlivosť, bolesť, parestézia a infekcia v mieste vpichu; zriedkavo - nekróza okolitých tkanív, tvorba jaziev v mieste vpichu; atrofia kože a podkožia pri intramuskulárnej injekcii (nebezpečná je najmä injekcia do deltového svalu).

S intravenóznym podaním: arytmie, „návaly“ krvi do tváre, kŕče.

Symptómy: zvýšený krvný tlak, edém (periférny), peptický vred, hyperglykémia, poruchy vedomia.

Liečba: symptomatická, neexistuje špecifické antidotum.

Dexametazón je farmaceuticky nekompatibilný s inými lieky(LS) (môže vytvárať nerozpustné zlúčeniny). Odporúča sa podávať oddelene od iných liekov (iv bolus alebo cez iné kvapkadlo ako druhý roztok). Pri zmiešaní roztoku dexametazónu s heparínom sa vytvorí zrazenina. zvyšuje toxicitu srdcových glykozidov (v dôsledku vzniknutej hypokaliémie sa zvyšuje riziko vzniku arytmií).

Urýchľuje vylučovanie kyseliny acetylsacylovej, znižuje obsah jej metabolitov v krvi (pri vysadení dexametazónu sa zvyšuje koncentrácia salicylátov v krvi a zvyšuje sa riziko nežiaducich účinkov).

Pri súčasnom použití so živými antivírusovými vakcínami a na pozadí iných typov imunizácie zvyšuje riziko aktivácie vírusu a rozvoja infekcií.

Zvyšuje metabolizmus izoniazidu, mexiletínu (najmä v „rýchlych acetylátoroch“), čo vedie k zníženiu ich plazmatických koncentrácií.

Zvyšuje riziko vzniku hepatotoxických účinkov paracetamolu (indukcia pečeňových enzýmov a tvorba toxického metabolitu paracetamolu).

Zvyšuje (pri dlhodobej liečbe) obsah kyseliny listovej.

Hypokaliémia spôsobená dexametazónom môže zvýšiť závažnosť a trvanie svalovej blokády v dôsledku svalových relaxancií.

Vo vysokých dávkach znižuje účinok somatropínu.

Dexametazón znižuje účinok hypoglykemických liekov; zvyšuje antikoagulačný účinok kumarínových derivátov.

Znižuje účinok vitamínuDna absorpciu vápnika v črevnom lúmene. a paratyroidný hormón zabraňujú rozvoju osteopatie spôsobenej dexametazónom.

Znižuje koncentráciu praziquantelu v krvi.

Cyklosporín (inhibuje metabolizmus) a (znižuje klírens) zvyšuje toxicitu.

Tiazidové diuretiká, inhibítory karboanhydrázy, iné kortikosteroidy a amfotericín B zvyšujú riziko hypokaliémie, lieky obsahujúce sodík – edémy a zvýšený krvný tlak.

Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) a zvyšujú riziko vzniku ulcerácie gastrointestinálnej sliznice a krvácania, v kombinácii s NSAID na liečbu artritídy je možné znížiť dávku GCS z dôvodu súčtu terapeutického účinku.

U pacientov s diabetes mellitus je potrebné sledovať koncentrácie glukózy v krvi a v prípade potreby upraviť dávku hypoglykemických liekov.

Dexametazón môže zvýšiť citlivosť alebo maskovať príznaky infekčné choroby. Ovčie kiahne, osýpky a iné infekcie môžu byť u neimunizovaných jedincov závažnejšie a dokonca smrteľné. Imunosupresia sa najčastejšie vyvíja pri dlhodobom užívaní dexametazónu, ale môže sa vyskytnúť aj pri krátkodobej liečbe.

Deťom, ktoré boli počas liečby v kontakte s pacientmi s osýpkami alebo ovčími kiahňami, sa profylakticky predpisujú špecifické imunoglobulíny. U detí je pri dlhodobej liečbe liekom potrebné starostlivé sledovanie dynamiky rastu a vývoja.

Pri použití dexametazónu existuje riziko vzniku závažných anafylaktických reakcií a bradykardie.

Počas medikamentóznej terapie sa zvyšuje riziko aktivácie strongyloidózy.

Dávka dexametazónu sa má dočasne zvýšiť v stresových situáciách počas liečby ( chirurgický zákrok, trauma). Dočasné zvýšenie dávky lieku v stresových situáciách je nevyhnutné pred aj po strese.

Počas liekovej terapie starostlivé sledovanie stavu pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním, nekontrolované arteriálnej hypertenzie, poranenia a ulcerózne lézie rohovky, glaukóm.

Priebeh myasthenia gravis sa môže zhoršiť.

Užívanie lieku môže maskovať príznaky „peritoneálneho podráždenia“ u pacientov s perforáciou žalúdka alebo črevnej steny.

Pri použití GCS sú možné zmeny motility a počtu spermií.

Počas obdobia liečby je potrebné zdržať sa vedenia vozidiel a iných mechanizmov, ktoré si vyžadujú zvýšenú koncentráciu a rýchlosť psychomotorických reakcií.

Injekčný roztok, 4 mg/ml.

1,0 ml liečiva v ampulkách z tmavého skla. 25 ampuliek v sieťovanej kartónovej mriežke, 1 mriežka spolu s návodom na použitie v kartónovej škatuľke.

5 ampuliek v plastovej tácke, 5 paliet spolu s návodom na použitie v kartónovej škatuľke. Dátum aktualizácie informácií:   22.04.2017 Ilustrovaný návod

Lymfóm je patológia, ktorá si vyžaduje okamžitú liečbu. Na zastavenie nádoru sa používa kombinovaná technika, v ktorej hrá hlavnú úlohu chemoterapia. Používa sa pri liečbe lymfómov rôzne možnosti chemoterapia s použitím určitých liekov.

Lymfóm je malígny útvar, ktorý postihuje bunky lymfatickej tekutiny. V dôsledku progresívneho poklesu lymfocytov sa patológia stáva rýchly vývoj. Lymfóm sa vyznačuje rôznorodými prejavmi. Jednou z metód liečby patológie je chemoterapia.

Chemoterapia je liečba zhubných nádorov pomocou zavedenie silných toxínov a jedov do tela, aktívny proti rakovinovým bunkám. Použité prostriedky sú prezentované vo forme špeciálnych lieky. Táto terapia sa môže vykonávať pred aj po operácii.

Drogy

Na chemoterapiu sa používajú iba silné lieky, ktoré môžu viesť k smrti rakovinových buniek alebo znížiť intenzitu ich šírenia. Dávky a kombinácie liekov sa vyberajú individuálne v závislosti od stupňa malígnej lézie, veku pacienta a sprievodných patológií.

Terapia sa vykonáva cyklicky. Každý cyklus trvá niekoľko týždňov. Celkovo sa vykoná až 8 cyklov s intervalom zotavenia trvajúcim od 2 do 3 týždňov.

Najúčinnejšie lieky, ktoré sa v súčasnosti používajú na chemoterapiu, sú:

Chlorambucil. Patrí medzi liečivá alkylačnej skupiny. Má cytostatické, protinádorové a imunosupresívne účinky. Ovplyvňuje patologické tkanivá v dôsledku väzby bunkových jadier nukleoproteínmi. Po jeho zavedení vznikajú vysoko aktívne etylénimóniové radikály. V dôsledku ich zvýšenej toxicity sú rakovinové bunky inhibované.

Má selektívny účinok, hlavne vo vzťahu k lymfoidnému tkanivu. Po prvej injekcii lieku do tela sa pozitívny účinok pozoruje do 4 dní. Chlorambucil možno predpísať iba 5 týždňov po rádioterapii alebo liečbe systémových patológií. Dávkovanie a režim sa vyberajú prísne individuálne.

Mabthera. Tento liek obsahuje ako hlavnú zložku rituximab. Táto látka má výrazný imunosupresívny účinok a obsahuje monoklonálne protilátky, ktoré sú aktívne proti rakovine.

Protilátky sa viažu priamo na lymfocytový antigén, rôzneho stupňa zrelosť. Po väzbe je tok látky do extracelulárneho priestoru obmedzený, čo znižuje intenzitu komplikácií charakteristických pre tohto typu liečbe.

Liečivo je obzvlášť účinné pri nízkorakovinových, chemorezistentných a recidivujúcich nádoroch. MabThera sa najčastejšie predpisuje na lymfóm folikulárneho typu. Na prípravu roztoku zmiešajte až 4 mg produktu s dextrózou alebo chloridom sodným.

fludarabín– antimetabolikum odolné voči deaminácii adenozíndeaminázou. Po podaní sa fludarabín v priebehu 2 minút metabolizuje na trifosfát v aktívnej forme, ktorý blokuje procesy syntézy DNA a proteínov.

Podporuje aktiváciu fragmentácie DNA. Liek sa používa najmä pri lymfómoch s nízkym indexom malignity. Liek je určený na pomalú infúziu alebo intravenózne podanie počas 5 dní, každých 28 dní.

cyklofosfamid, kde aktívnou zložkou je cyklofosfamid. Má vplyv na nukleoproteíny bunkových jadier a ovplyvňuje reťazec DNA v dôsledku tvorby vysoko aktívnych radikálov. Má výrazný inhibičný účinok na už vytvorené rakovinové bunky, ako aj na tie, ktoré sa tvoria.

Používa sa na liečbu non-Hodgkinovho lymfómu 3. stupňa. Klinický účinok sa začína objavovať 3 týždne po podaní. Liek nemožno predpísať ihneď po rádioterapii a liečbe systémových patológií.

mitoxantrón- má výrazný protinádorový účinok, ktorý sa dosahuje blokovaním topoizomerázových a replikačných procesov. Hlavnou indikáciou na jeho použitie je hormonálne rezistentný lymfóm rôznych štádií vývoja, vrátane štádia 4.

Liečivo sa podáva raz mesačne v dávke 30 mg. Pri opakovanej chemoterapii sa dávka zníži na 12 mg. Má dlhú dobu uchovávania, ktorá trvá približne 48 hodín.

Vinkristína. Protinádorový liek na báze alkaloidu, ktorý je rastlinného pôvodu. Hlavná látka bola izolovaná z Vinca rosea. Liečivo je schopné zastaviť mitotické delenie rakovinových buniek v metafázových štádiách. Účinná látka je z 90 % schopná viazať sa na postihnuté tkanivá.

Liek sa používa na non-Hodgkinov lymfóm, podávaním raz týždenne, počet injekcií a dávkovanie určuje lekár. Medzi injekciami by mal byť interval aspoň týždeň. Liek nevyžaduje pomalé podávanie.

doxorubicín– antibiotikum s protinádorovým a armokologickým účinkom. Aktívne potláča procesy syntézy RNA a DNA. Produkt vedie k rozpadu patologických buniek v dôsledku tvorby radikálov voľného typu. Tiež dochádza k porušeniu väčšiny bunkových funkcií.

Má nízku selektívnu účinnosť a vysokú aktivitu proti rakovine. Má výrazný karcinogénny a teratogénny účinok. Dávkovanie je predpísané individuálne. Kurz obsahuje 1 úvod. Prestávka medzi jednotlivými kurzami musí byť aspoň 3 týždne.

etopozid– bylinný liek, ktorý aktívne potláča rast a šírenie rakovinových buniek. Predpísané pre komplikované lymfómy v posledných štádiách vývoja. Liek je určený na pomalé podávanie v dávke do 100 mg počas 5 dní alebo každý druhý deň.

Interval medzi cyklami je 4 týždne alebo do obnovenia periférneho krvného obrazu.

Cisplatina– cytostatický aparát s alkylačnými a protinádorovými účinkami, zameraný na potlačenie biosyntézy nukleovej kyseliny, vďaka ktorej dochádza k odumieraniu rakovinových buniek.

Liečivo je predpísané na regresiu primárnych nádorov, ako aj metastáz. Ale pri dlhodobom používaní môže cisplatina spôsobiť sekundárne rakoviny. Liek sa predpisuje raz za 7 dní počas 3 týždňov. Liečba zahŕňa 4 cykly v intervaloch 3 týždňov.

cytarabín– patrí do skupiny antimetabolitov. Je to antagonista metabolitov štruktúrneho typu patriacich do pyrimidínovej série. Má terapeutický účinok vďaka inhibícii nukleovej kyseliny.

Pôsobí cielene, pôsobí protirakovinovo najmä v tkanivách a tekutinách lymfatického systému. Liečebný režim s týmto liekom sa vyberá v závislosti od klinického obrazu patológie a veku pacienta.

Okrem protirakovinových liekov môžu byť spolu s nimi predpísané hormonálne činidlá. Najčastejšie sa na to používa Dexametazón alebo prednizolón.

Metódy

Metódy chemoterapie na liečbu lymfómu sa vyberajú na základe klinického obrazu, kde sa venuje osobitná pozornosť stupňa postihnutie okolitých tkanív, vekovej kategórii trpezlivý, dostupnosť ďalšie patológie všeobecný typ, komplikuje terapiu.

Po zohľadnení všetkých údajov môže lekár navrhnúť liečbu intratekálnou alebo intravenóznou metódou.

Intratekálne

Táto technika zahŕňa injekciu liekov do tekutiny miechy a okolitého mozgu. Na tento účel sa používajú prostriedky s cytotoxickými a protirakovinovými účinkami. Keď liek vstúpi do kvapaliny, rozšíri sa po celom tele a dostane sa do postihnutých buniek.

Indikácie pre intratekálnu metódu sú:

• lymfómy šíriace sa do nervového systému;
• leukémie;
• nádory v subarachnoidálnom priestore.

Tento postup vám umožňuje doručiť aktívne zložky, do miest neprístupných pre prietok krvi.

Celý postup je v niečom podobný miechový kohútik a ide takto:

1. V závislosti od situácie sa pacientovi podáva celková alebo lokálna anestézia, po ktorom začnú podávať liek.
2. Pre injekcie Používa sa špeciálna tenká podlhovastá ihla, ktorá sa zavedie do miechového kanála.
3. Implementovaná Lumbálna punkcia.
4. Potom sa podáva liek.
5. Ak pacient musí podstúpiť niekoľko injekcií s krátkym intervalom, je nainštalovaný špeciálny katéter. To uvoľní pacienta z pravidelných nových vpichov. Katéter sa odstráni až po úplnom priebehu chemoterapie.

Pri tejto metóde je interval medzi kurzami 2 týždne.

Intravenózne

Intravenózna terapia zahŕňa podávanie chemoterapeutických liekov priamo do krvného obehu prostredníctvom IV alebo injekcií.

Tento postup je úplne bezbolestný. Načasovanie bude závisieť od lieku. Niektoré lieky vyžadujú krátkodobé podávanie za 30 minút, a ďalšie musia byť zadané od 60 minút do 24 hodín.

Intravenózne podávanie liekov sa vykonáva pomocou špeciálnych zariadení:

1. Kanyla– je malá, podlhovastá elastická trubica, ktorá sa inštaluje do žily na predlaktí alebo na chrbte ruky. Zariadenie sa zavedie do žily pomocou kovového kolíka, ktorý sa potom vyberie. Kanyla je fixovaná v žile až do konca liečebného cyklu.
2. Port- Ide o miniatúrny kovový alebo plastový disk umiestnený pod kožou. Je spojená s hlavnou žilou v hrudnej oblasti pomocou katétra. Na podávanie liekov sa do portu vloží katéter, ktorý sa tam zafixuje počas celej doby liečby.

Výhodou používania týchto produktov je minimalizácia poranenia kože a iných tkanív. Ale zároveň je často pozorovaná infekcia oblasti, kde sú zariadenia vložené kvôli nedostatočnej hygiene.

Komplikácie

Pri liečbe lymfómu toxickými liekmi je toxický účinok nielen na oblasť postihnutú rakovinou, ale aj na celé telo. V dôsledku toho je chemoterapia vždy zaťažená okamžitými a oneskorenými komplikáciami, ktoré zahŕňajú:

1. Porušenie štruktúry sliznice tráviaceho traktu. Pôsobenie toxínov môže viesť k vzniku stomatitídy, vredov hrdla, žalúdka a narušeniu jeho sekrécie.
2. Lieky vedú k smrti vlasových folikulov, v dôsledku čoho začína zvýšené vypadávanie vlasov, až po plešatosť.
3. Neustály výskyt modrín, hematómov, krvácania, ku ktorým vedú toxíny k dočasnej dysfunkcii pečene a krehkosti ciev.
4. Nevoľnosť alebo vracanie- vznikajú v dôsledku prebytku toxínov v tele.
5. Porušenie reprodukčných funkcií, ktorý sa môže po dlhom čase zotaviť.
6. Môže sa pravidelne zvyšovať teplota.

Pre cenovú ponuku: Pivnik A.V. Liečba malígnych lymfómov // Rakovina prsníka. 1999. Číslo 10. S. 5

Malígne lymfómy sú klonálne ochorenia hematopoetického systému vychádzajúce z lymfatických buniek kostnej drene rôzne úrovne diferenciácia, dozrievanie, pred alebo po kontakte s centrálnymi orgánmi lymfopoézy: týmus, lymfatické uzliny, slezina. Väčšina ruských hematológov však využíva klinickú prácu školy I.A. Kassirského - A.I. Vorobyov, v ktorom sa používa iné označenie tohto konceptu - lymfoproliferatívne ochorenia, neleukemické hemoblastózy. To však nemení podstatu veci.

Klasifikácia

Zdokonaľovanie klasifikácie lymfómov a lymfoproliferatívnych ochorení je neustály proces, keďže lymfocyt, ktorý je odrazovým mostíkom ochorenia, sa intenzívne študuje a poznatky o ňom rastú ako lavína. Niektoré vitálne funkcie lymfocytu sú známe a naďalej sa skúmajú, zatiaľ čo neznáme polohy sa len osvojujú. Klasifikácie lymfómov berú do úvahy klinický obraz (vek, pohlavie, oblasti primárneho postihnutia lymfatického tkaniva, hmotnosť nádorového tkaniva a rýchlosť jeho rastu, celkové symptómy ochorenia, celkový stav pacienta) a vychádzajú z podrobných morfologické (histologické a cytologické), imunologické (imunomorfológia tkaniva a jednotlivých buniek, imunochemické štúdium krvných bielkovín, moču, likvoru, sekrétov, solubilných receptorov a cytokínov), virologické, cytogenetické a molekulárne biologické štúdium. Boli vyvinuté podrobné protokoly pacientskych štúdií. Pre praktického lekára je klasifikácia návodom na činnosť: predpisovanie vhodnej liečby, prispôsobenej typu, forme, variantu ochorenia. Keďže v onkohematológii je samotná terapia často závažnejšia ako ochorenie z hľadiska znášanlivosti, komplikácií a je prítomné určité – aj keď malé – percento úmrtí počas primárnej terapie, úloha protokolu primárnej liečby je jasná a je založená na o nozologickej jednotke určenej klasifikáciou.

Pri lymfoproliferatívnych ochoreniach malígnych lymfómov, podľa klasifikácie A.I. Vorobyov a M.D. Brilliant (1985) zahŕňal tieto ochorenia: chronickú lymfocytovú leukémiu, lymfocytómy, lymfosarkóm, paraproteinemickú hemoblastózu, lymfogranulomatózu.
Rozlišujú sa nasledujúce formy chronická lymfocytová leukémia(CLL): benígna, progresívna (klasická), tumor, splenomegália, kostná dreň, chronická lymfocytová leukémia, komplikovaná cytolýzou krviniek, prolymfocytická, vyskytujúca sa pri paraproteinémii, vlasatobunka, T-bunka.
Lymfocytómy- mimodreňové nádory pozostávajúce zo zrelých lymfocytov alebo tvorené výrastkami identickej štruktúry ako lymfatická uzlina. Podľa iných klasifikácií ide o dobre diferencované lymfocytárne malígne lymfómy (Rappoport, 1966), lymfocytárny lymfosarkóm (WHO, 1976) a lymfómy nízkeho stupňa (Lennert, 1981). Typy lymfocytómov: lymfocytóm sleziny, lymfatických uzlín, mikrofolikulárny Brill-Simmersov lymfóm, lymfocytómy pľúc a mandlí, spojovky, žalúdka, stredomorský lymfóm tenkého čreva, kožné lymfocytómy - Sezaryho choroba, huby mykóza, B-bunkové lymfocytómy.
Lymfosarkóm— nádory extrakostnej drene z blastových buniek lymfatickej povahy sa delia na tieto typy: Burkittov, periférny lymfatické uzliny, týmus, žalúdok, tenké črevo(„západný typ“), slezina, koža, pľúca, myokard, koreň jazyka, mandle, štítna žľaza, oblička, semenník, atypicky sa rozvíjajúci lymfosarkóm, s vysokou eozinofíliou, nediferencovaný solídny hematosarkóm.
Do skupiny paraproteinemické hemoblastózy zahŕňali (N.E. Andreeva, 1989): myelóm, Waldenströmova makroglobulinémia, choroby ťažkého reťazca, ťažko rozlíšiteľné typy nádorov, paraproteinémia neznámeho pôvodu (benígna paraproteinémia).
Dopĺňa zoznam lymfoproliferatívnych ochorení lymfogranulomatóza(Hodgkinova choroba), ktorá je reprezentovaná nasledujúcimi histologickými variantmi: lymfoidná prevaha, nodulárna skleróza, zmiešaný bunkový variant, lymfoidná deplécia.
Najnovšia medzinárodná klasifikácia malígnych lymfómov, ktorá nahradila Pracovnú klasifikáciu, jeREÁLNY (Revidovaná európsko-americká klasifikácia lymfoidných novotvarov). Táto klasifikácia sa práve začína používať a je vhodná v tom, že autori ponúkajú účasť na objasňovaní a rozširovaní nozologických foriem každému, kto sa zaoberá lymfómami.

Liečba

Liečbu by mali vykonávať kvalifikovaní praktickí lekári, ktorí sa neustále venujú veľkému počtu hematologických pacientov: hospitalizovaných aj ambulantných pacientov. Zvládnutie hematológie v cykloch, špecializačné kurzy, čítanie odbornej literatúry a dohľad nad pacientmi predurčuje algoritmus akcií, bez ktorých nie je možná diagnostika ani liečba. Postup, protokol a algoritmus zahŕňajú: jasnú morfologickú diagnózu, staging, potrebný arzenál podpornej terapie, prípravu na polychemoterapiu (hydratácia, korekcia plazmatických elektrolytov a normalizácia koagulogramu). Spolu s chirurgom a anestéziológom zvládajú pacientov so život ohrozujúcimi neskorými komplikáciami neliečeného nádoru - kompresívnymi syndrómami hornej dutej žily, mozgu a miechy, dýchacieho traktu, masívny výpotok v pohrudnici a osrdcovníku s hrozbou tamponády, obštrukcia tráviaceho traktu, močových ciest, perforácia dutých orgánov a krvácanie, hyperkalcémia s poruchami srdcového rytmu, elektrolytové a neuropsychiatrické poruchy, hyperparaproteinémia. Zrelé bunkové lymfocytové nádory sa liečia pokojne, po dlhú dobu – roky – a nie agresívne. Masívna terapia v týchto prípadoch ohrozuje pacienta viac ako nádor.
Chronická lymfocytová leukémia a zrelé bunkové lymfómy-lymfocytómy

Progresívna forma (CLL) s vysokou leukocytózou vyžaduje vymenovanie chlórbutínu 6-2 mg denne každý deň až do 8 týždňov. s alopurinolom, kým sa neobjaví leukocytóza 10-20 tis. Udržiavacia dávka - 2-4 mg 2-krát týždenne po mnoho mesiacov. Prednizolón sa predpisuje iba na autoimunitnú hemolytickú anémiu a trombocytopéniu komplikujúcu CLL. Dávka hormónu je 60-100 mg denne každý deň počas 2-3 týždňov. so znižovaním dávky až do úplného vysadenia do dvoch týždňov. Liečba kurzu prednizolón sa opakuje s relapsmi cytolýzy, ale v týchto prípadoch sa odporúča splenektómia. Arzenál udržiavacej liečby zahŕňa širokospektrálne perorálne antibiotiká (ciprofloxacín, ofloxacín atď.), antimykotiká (ketokonazol, flukonazol atď.) a antivírusové (acyklovir) látky. Progresia CLL a nádorová forma sa ďalej lieči cyklofosfamidom perorálne alebo intravenózne v dávke 200 – 400 mg 2 – 3-krát týždenne až do celkovej dávky 6 – 10 g. Po dosiahnutí účinku udržiavacia dávka 200 mg sa užíva 5 dní v rade každý mesiac po mnoho mesiacov. Liečia sa aj lymfómy zrelých buniek — lymfocytómy. Samostatný formulár: lymfocytóm slezina sa úspešne lieči (s remisiou až desaťročí) bez udržiavacej terapie splenektómiou.
Súčasne miznú nodulárne proliferácie lymfocytov z kostnej drene, pečene a iných tkanív a orgánov. Pri lymfómoch zo zrelých buniek a nádorovej forme CLL možno použiť α-interferónové prípravky v dávke 3-6 miliónov jednotiek 3-krát týždenne intramuskulárne po dobu až 6 mesiacov. bez prestávky alebo s prestávkou na cytostatické kurzy. Progresia lymfoproliferatívneho ochorenia, ktorú tieto lieky nezastavia (výskyt atypických buniek sarkómu v biopsii lymfatických uzlín je vývojom Richterov syndróm ) bude vyžadovať zmenu z monoterapie na polychemoterapiu. Bežne akceptované programy: SOP - 5-dňový kurz, SOPP - 14-dňový, CHOP - 5-dňový, MOP(P) sa vykonávajú v intervaloch 2 týždňov, kým sa proces nestabilizuje. Zlepšenie stavu pacienta: vymiznutie B-príznakov, redukcia nádorovej hmoty, zlepšenie parametrov periférnej krvi sa dosiahne kúrou monoterapie Vepezidom - 100 mg v perorálnej dávke počas 21 dní, kúry sa opakujú po 2-3 týždňoch.
Tabuľka 1. Farmakokinetické vlastnosti lipozomálneho daunorubicínu

V posledných rokoch sa purínové analógy stali vážnymi liekmi na liečbu zrelých bunkových lymfocytových nádorov. Fludarabín fosfát Zvyčajne sa predpisuje pri vyčerpaní možností liekov uvedených vyššie alebo ako liek prvej voľby. Podáva sa v dávke 25 mg na m2 povrchu tela (zvyčajne jedna fľaša 50 mg) denne na 200 ml fyziologického roztoku po kvapkách počas 1-2 hodín 5 dní v rade za mesiac počas 6 mesiacov. Je dobre tolerovaný, nevyžaduje podávanie antiemetík a zriedkavo spôsobuje cytopéniu. Trombocytopénia a autoimunitná hemolytická anémia sú známe komplikácie liečby fludarabínom. Po mnohých týždňoch lymfopénia v dôsledku nedostatku CD4 naďalej pretrváva, čo má predispozíciu k bakteriálnym, vírusovým a plesňovým infekciám. Fludarabín poskytuje dobrú terapeutickú odpoveď pri CLL vo forme čiastočných remisií. Pri lymfómoch je možné dosiahnuť úplné remisie. Počiatočné nádeje na dlhodobé úplné remisie a zotavenie pri liečbe CLL fludarabínom teraz ustúpili do obdobia starostlivého výberu indikácií - rôzne druhy lymfómy zrelých buniek citlivé na liečivo. Neodporúča sa kombinovať fludarabín s prednizolónom kvôli častému výskytu infekcií. Čoraz viac sa hromadí dôkazy o potrebe udržiavacej terapie po úplnej alebo čiastočnej remisii CLL alebo iného lymfómu a kombinácii fludarabínu s inými cytostatikami na navodenie remisie (cyklofosfamid, adriablastín a pod.). Liek sa môže používať ambulantne. Naše pokusy použiť liek ako monoterapiu lymfosarkómu alebo Richterovho syndrómu boli neúspešné.

Ďalším liekom v rovnakej skupine je 2-chlór-deoxyadenozín (2-cda) sa predpisuje na vlasatobunkovú leukémiu. Metodika liečby prijatá na našej klinike odzrkadľuje najnovšie publikácie o tomto probléme v zahraničí s miernou úpravou účelu a trvania predbežnej liečby interferónom a. Nasledovný algoritmus poskytuje dobré výsledky (kompletné klinické a hematologické remisie na viac ako 36 mesiacov): po stanovení diagnózy sa a-interferón predpisuje 3 milióny jednotiek každý druhý deň intramuskulárne 3-krát týždenne počas 8-12 týždňov, kým sa nedosiahne uspokojivá hladina parametre periférnej krvi - hemoglobín viac ako 100 g / l, leukocyty viac ako 3 000 na 1 µl a krvných doštičiek viac ako 100 tisíc v 1 µl a zmenšenie veľkosti sleziny. Potom sa leustatín podáva v dávke 0,9 mg/kg telesnej hmotnosti denne počas 7 dní po sebe intravenózne infúznou pumpou s použitím fyziologického roztoku. Liek môžete podávať dve hodiny každý deň počas 5 dní v rade. Liek je dobre znášaný, nevyžaduje sa podávanie antiemetík. Táto sekvencia: interferón – zníženie cytopénie a splenomegália – leustatín nám umožnila vyhnúť sa agranulocytóze, ktorá sa predtým vyskytla u našich pacientov, ktorí dostávali leustatín bol podávaný bez predchádzajúcej liečby interferónom na pozadí cytopénie, splenomegálie a B-symptómov. Použitie leustatínu umožnilo opustiť splenektómiu a mesiace predpisovania liekov α-interferónu, ktoré sa predtým považovali za štandardnú liečbu vlasatobunková leukémia. Leustatín je uznávaný ako liečba voľby pre tento typ CLL.

Tabuľka 2. Toxicita ABV (kombináciableomycín vinkristín a doxorubicín v nízkych dávkach) a doxorubicín

Nádory z marginálnej zóny folikulu, kombinované so sliznicami - MALT lymfómy

Nádorové infiltráty zrelých buniek v oblasti slzných ciest, paranazálnych dutín a mandlí sú dobre ošetrené lokálnym ožiarením.
Lézie steny žalúdka v štádiách postihnutia iba sliznice (dokázané gastrobiopsiou) vyžadujú diagnostiku infekcie Helicobacter pylori a vymenovanie jedného z režimov eradikačnej terapie. Trojitá terapia používa omeprazol 20 mg, amoxicilín 1 g, klaritromycín 500 mg dvakrát denne počas týždňa. Progresia nádoru dokázaná opakovanou gastrobiopsiou vyžaduje podávanie monoterapie chlórbutínom. Diagnóza MALT lymfómu sa často robí pomocou vzorky z odstráneného žalúdka. S prihliadnutím na rozšírenie nádoru do regionálnych a vzdialených lymfatických uzlín, postihnutia pečene a kostnej drene je predpísaná polychemoterapia (PCT) podľa programov SOP, CHOP až na 6 a viac cyklov. Radiačná terapia konsoliduje výslednú remisiu.

Folikulárne lymfómy

Štádium zrelých buniek folikulového lymfómu, ktoré predchádza transformácii na lymfosarkóm (veľkobunkový lymfóm s bcl-2), sa lieči ožarovaním postihnutých ložísk, monoterapiou (chlórbutín, cyklofosfamid) v kombinácii so zavedením a-interferónu až do r. 18 mesiacov, SOP a CHOP na začiatku progresie. V štádiu pred sarkomatizáciou sa nedávno použili chimérické protilátky namierené proti CD20 antigénu lymfocytovej membrány. Ide o liek rituximab, ktorý sa podáva raz týždenne po kúre PCT intravenózne v dávke 375 mg na 1 m2 4-krát.

Lymfosarkóm

Pri liečbe primárneho lymfosarkómu a lymfosarkómov transformovaných počas progresie nádoru lymfoproliferatívne ochorenia zrelých buniek použité agresívne PCT s prevenciou neuroleukémie intratekálnym podávaním troch liečiv (cytosar, metotrexát, prednizolón alebo dexametazón). Prevencia neuroleukémie povinné pre postihnutie kostnej drene a masívne lézie lymfatických uzlín nad bránicou. Nižšie uvádzame niekoľko kurzov PCT.
M-BACOD : metotrexát 3000 mg/m2 intravenózne na 15. deň (kyselina folínová po 24 hodinách), bleomycetín 4 mg/m 2 IV v deň 1, doxorubicín 45 mg/m2 IV v deň 1, cyklofosfamid 600 mg/m2 IV v deň 1, vinkritsín 1 mg m 2 2 perorálne 1-5 dní.
m-BACOD : metotrexát 200 mg/m2 IV deň 8 a 15 (leukovorín po 24 hodinách), bleomycetín 4 mg/m 2 IV v deň 1, doxorubicín 45 mg/m 2 IV v deň 1, cyklofosfamid 600 mg/m 2 IV v deň 1, vinkristín 1,4 mg/m 2 IV v deň 1, dexametazón 6 mg/m 2 do 1-5 dní.
ProMACE-CytaBOM : prednizolón 60 mg/m2 2 perorálne 1–14 dní, doxorubicín 25 mg/m 2 IV 1 deň, cyklofosfamid 650 mg/m 2 IV v deň 1, etopozid 120 mg/m2 v deň 1 cytosar 300 mg/m 2 IV na 8. deň, bleomycetin 5 mg/m2 IV v deň 8, vinkristín 1,4 mg/m 2 IV v deň 8, metotrexát 120 mg/m 2 IV na 8. deň (leukovorín po 24 hodinách).
MACOB-B: metotrexát 400 mg/m2 IV v dňoch 8, 36, 64, doxorubicín 50 mg/m 2 IV v dňoch 1, 15, 29, 43, 57 a 71, cyklofosfamid 350 mg/m 2 IV v dňoch 1, 15, 29, 43, 57 a 71, vinkristín 1,4 mg/m 2 (nie viac ako 2 mg na podanie) IV v dňoch 8, 22, 36, 50, 64, 78, prednizolón - 75 mg/m 2 perorálne 1–84 dní, bleomycetín 10 mg/m 2 IV v dňoch 22, 50 a 78.
V prípade leukémie lymfosarkómu - objavenia sa sarkómových buniek v kostnej dreni a periférnej krvi, sa na liečbu akútnej B- a T-lymfoblastickej leukémie používajú nasledujúce režimy:Hoeltzer, BFM-86, RACOP .
Tabuľka 3. Výskyt hematologickej toxicity 3. a 4. stupňa

antracyklíny- lieky voľby v PCT režimoch pre lymfosarkóm - majú kardiotoxicitu v dôsledku priameho poškodenia myocytov a rozvoja kardiomyopatie. Arytmie sú prejavom okamžitej kardiotoxicity, zvyšujúce sa srdcové zlyhávanie je neskorším prejavom komplikácie. Celková dávka antracyklínov je
500 mg/m2 (v priemere približne 1 g), považovaný za limit, kontrolovaný indikátorom ejekčnej frakcie pomocou ultrazvuku srdca (dolná hranica - 60 %). Zákernosť tejto komplikácie sa prejavuje neskorým prejavom obehového zlyhania: niekoľko rokov po ukončení liečby. Je ťažké sprostredkovať pocity lekára, ktorý sa stretol so svojím pacientom, ktorý sa pred niekoľkými rokmi vyliečil z akútnej leukémie, v stave terminálneho zlyhania srdca. Existuje niekoľko liekov, ktorým sa pripisuje kardioprotektívna úloha pri liečbe antracyklínmi (napr. etiol). Zatiaľ nie sú rozsiahle skúsenosti s ich používaním. Odporúčaný bol Desferal complexone, ktorý odstraňuje železo z myokardu a chráni ho pred účinkami antracyklínov. Neexistuje ani dostatočný počet pozorovaní jeho využitia v tejto funkcii.

Lipozomálny daunorubicín sa používa namiesto štandardných antracyklínov v režimoch liečby refraktérneho lymfosarkómu, myelómu, rakoviny prsníka, progresívnej CLL, akútnej myeloidnej leukémie vrátane promyelocytovej leukémie a lymfogranulomatózy. Liek si môže nájsť svoje miesto pri liečbe nádorov u detí, starších pacientov a ľudí s pôvodne poškodeným myokardom.

Literatúra

1. Yakhnina E.I., Astsaturov I.A., Al-Radi L.S. a iné Lymfocytóm sleziny je samostatná nosologická forma, ktorá si vyžaduje špecifickú taktiku manažmentu. archív 1996; 7: 48-57.
2. Harris N.L., Jaffe E.S., Stein H. a kol. Revidovaná európsko-americká klasifikácia lymfoidných novotvarov: Návrh Medzinárodnej študijnej skupiny pre lymfóm. Blood 1994; 84:5:1361–1392.
3. Foley J.F., Vose J. M., Armitage J.O. Current Therapy in Cancer, 2. vydanie, 1999, W.B. Saunders Company, 550 str.
4. Poddubnaja I.V. Intron v liečbe zrelých bunkových lymfómov. Hematol and transfusiol., 1998; 4: 16-20.
5. Canellos G.P., Lister T.A., Sklar J.L. Lymfómy 1998; W. B .Saunders Company, 581 s.
6. Daunóza. Informácie o lieku. Nextar pharmaceuticals.1997. Universe Publishing. 51.