Novým slovom v kardiológii sú ľavotočivé izoméry. Iné druhy liekov

Levamlodipín INN

Medzinárodný názov: Levamlodipín

Dávková forma: tablety

Farmakologický účinok:

BMKK, derivát dihydropyridínu, S (-) izomér amlodipínu; má výraznejšie farmakologické pôsobenie ako R(+) amlodipín. Blokuje Ca2+ kanály, inhibuje transmembránový prechod Ca2+ do bunky (vo väčšej miere do buniek hladkého svalstva ciev ako do kardiomyocytov). Má antianginózny účinok, ako aj dlhodobý hypotenzívny účinok závislý od dávky. Jednorazová dávka poskytuje klinické výrazný pokles Krvný tlak 2-4 hodiny po podaní, ktorý pretrváva 24 hodín (v polohe na chrbte a v stoji).

Farmakokinetika:

Absorpcia levamlodipínu v gastrointestinálnom trakte sa pri príjme potravy nemení. Biologická dostupnosť - 65 %; pôsobí cez pečeň. Cmax - 7,229-9,371 ng/ml, TCmax - 1,85-3,61 h TCss - 7 dní. Väzba na bielkoviny - 93%. Distribučný objem - 21 l/kg; Väčšina je distribuovaná v tkanivách, menšia časť je distribuovaná v krvi. Preniká cez BBB. Metabolizmus sa z 90 % uskutočňuje v pečeni (pomaly, ale extenzívne) s tvorbou neaktívnych metabolitov. Celkový klírens - 0,116 ml/s/kg (7 ml/min/kg, 0,42 l/h/kg). Po prvej dávke je T1/2 14,62-68,88 hodín, pri opakovaných dávkach je T1/2 45 hodín Pri zlyhaní pečene je T1/2 60 hodín (dlhodobé užívanie zvyšuje akumuláciu lieku). U pacientov starších ako 65 rokov je T1/2 65 hodín (čo nemá klinický význam). Vylučuje sa obličkami (60% - vo forme metabolitov, 10% - nezmenené), črevami (20-25%), ako aj materské mlieko. Neodstraňuje sa hemodialýzou.

Indikácie:

Arteriálna hypertenzia I. stupeň (v monoterapii alebo v kombinácii s inými antihypertenzívami).

Kontraindikácie:

Precitlivenosť, Prinzmetalova angína, závažná arteriálna hypotenzia, kolaps, kardiogénny šok, vek do 18 rokov (účinnosť a bezpečnosť nebola stanovená), tehotenstvo, obdobie laktácie S opatrnosťou. SSSU, CHF neischemickej etiológie v štádiu dekompenzácie, arteriálna hypotenzia stredný stupeň, aortálnej a mitrálna stenóza, HOCM, infarkt myokardu (a do 1 mesiaca po ňom), diabetes mellitus, poruchy metabolizmu lipidov, zlyhanie pečene, starší vek.

Dávkovací režim:

Perorálne, počiatočná dávka - 2,5 mg 1-krát denne, maximálna dávka - 5 mg 1-krát denne.

Vedľajšie účinky:

Z kardiovaskulárneho systému: búšenie srdca, dýchavičnosť, výrazné zníženie krvného tlaku, mdloby, vaskulitída, edém dolných končatín, krv na koži tváre, zriedkavo - arytmia (bradykardia, komorová tachykardia, fibrilácia predsiení), bolesť na hrudníku, ortostatická hypotenzia, veľmi zriedkavo - rozvoj alebo zhoršenie srdcového zlyhania, migréna. Zvonku nervový systém: závraty, bolesť hlavy, únava, ospalosť, emočná labilita; zriedkavo - kŕče, strata vedomia, hyperestézia, nervozita, parestézia, tremor, vertigo, asténia, malátnosť, nespavosť, depresia, nezvyčajné sny; veľmi zriedkavo - ataxia, apatia, nepokoj, amnézia. Zvonku zažívacie ústrojenstvo: nevoľnosť, vracanie, bolesť v epigastriu; zriedkavo - zvýšená aktivita enzýmov a žltačka (spôsobená cholestázou), pankreatitída, sucho v ústach, plynatosť, hyperplázia sliznice ďasien, zápcha alebo hnačka; veľmi zriedkavo - gastritída, zvýšená chuť do jedla. Zvonku genitourinárny systém: zriedkavo - polakizúria, bolestivé nutkanie na močenie, noktúria, znížená potencia; veľmi zriedkavo - dyzúria, polyúria. Zvonku koža: veľmi zriedkavo - xeroderma, alopécia, dermatitída, purpura, zmena farby kože. Alergické reakcie: makulopapulárna erytematózna vyrážka, urtikária, Svrbivá pokožka, angioedém. Z muskuloskeletálneho systému: zriedkavo - artralgia, artróza, myalgia (pri dlhodobom používaní); veľmi zriedkavo - myasténia. Zo zmyslov: rozmazané videnie, konjunktivitída, diplopia, bolesť oka, zhoršená akomodácia, xeroftalmia; tinitus, porucha chuťové vnemy nádcha, parosmia. Iné: zriedkavo - gynekomastia, hyperurikémia, prírastok/strata hmotnosti, trombocytopénia, leukopénia, hyperglykémia, bolesť chrbta, dýchavičnosť, krvácanie z nosa, hyperhidróza, smäd; veľmi zriedkavo - studený lepkavý pot, kašeľ. Symptómy: výrazné zníženie krvného tlaku, tachykardia, nadmerná periférna vazodilatácia. Liečba: výplach žalúdka, odber aktívne uhlie, riadenie funkcií kardiovaskulárneho systému, dýchacieho a vylučovacieho systému, bcc. Je potrebné poskytnúť pacientovi vodorovnú polohu so zdvihnutými končatinami; vazokonstrikčné lieky (pri absencii kontraindikácií); IV glukonát vápenatý (na odstránenie blokády Ca2+ kanálov).

Špeciálne pokyny:

Počas liečby je potrebné kontrolovať telesnú hmotnosť, príjem Na+ (vhodná strava), dodržiavať dentálnu hygienu a navštevovať zubára (prevencia bolesti, krvácania a hyperplázie sliznice ďasien). U starších pacientov je T1/2 a klírens liečiva predĺžený, preto je potrebné starostlivé sledovanie pri zvyšovaní dávky. Napriek absencii BMCC syndrómu sa pred ukončením liečby odporúča postupné znižovanie dávky. Počas obdobia liečby je potrebné venovať pozornosť vedeniu vozidiel a vykonávaniu potenciálne nebezpečných činností. nebezpečných druhovčinnosti, ktoré si vyžadujú zvýšenú koncentráciu a rýchlosť psychomotorických reakcií.

Interakcia:

Inhibítory mikrozomálnej oxidácie zvyšujú koncentráciu liečiva v krvnej plazme, čím zvyšujú riziko vzniku vedľajšie účinky a induktory mikrozomálnych pečeňových enzýmov znižujú. Alfa-adrenergné agonisty, estrogény (retencia Na+), sympatomimetiká oslabujú hypotenzný účinok. Tiazidy a diuretiká, betablokátory, verapamil, ACE inhibítory, nitráty zosilňujú antianginózne a hypotenzívne účinky. Amiodarón, chinidín, alfa-blokátory, neuroleptiká, BMCC môžu zvýšiť hypotenzný účinok. Prípravky Li+ - riziko zvýšenej neurotoxicity (nevoľnosť, vracanie, hnačka, ataxia, tremor, tinitus). Prípravky Ca2+ môžu znížiť účinok BMCC. Prokaínamid, chinidín a iné lieky, ktoré spôsobujú predĺženie QT intervalu, zosilňujú negatívny inotropný účinok a zvyšujú riziko významného predĺženia QT intervalu.

Teraz spoločnosť Actavis ponúka lieky syntetizované s prihliadnutím na stereoizomériu molekúl, vrátane AZOMEX - prvého ľavotočivého amlodipínu (S(-)amlodipín besylát) a AZOPROL RETARD - prvého ľavotočivého metoprololu (S(-)metoprolol sukcinátu) s predĺženým účinkom. Stereoizoméria (chiralita) je vlastnosť objektu byť nezlučiteľná s jeho obrazom v ideálnom rovinnom zrkadle. Stereoizoméry majú rovnaké zloženie a poradie chemických väzieb atómov, ale sú umiestnené zrkadlovo vo vzťahu k sebe v priestore, ako vľavo a pravá ruka. Stáva sa, že iba jeden zo stereoizomérov vykazuje farmakologickú aktivitu - preto záujem farmakológov o stereoizomériu. Len malý počet liekov syntetizovaných v európske krajiny, vznikajú na báze špecifického stereoizoméru, zvyšok, oveľa väčšia časť, je zmesou dvoch izomérov.

Evgenia Svishchenko, vedúci oddelenia hypertenzia Národné vedecké centrum „Kardiologický ústav pomenovaný po. N.D. Strazhesko“ Akadémia lekárskych vied Ukrajiny, doktor lekárske vedy, profesor v správe o význame antagonistov vápnika v boji proti artériovej hypertenzii upozornil na ich vysoká účinnosť ako antihypertenzíva za predpokladu, že sú predpísané v primeraných dávkach. Antagonisty vápnika spolu s inhibítormi enzýmu konvertujúceho angiotenzín, diuretikami a beta-adrenergnými blokátormi sú účinné pri prevencii mortality spôsobenej kardiovaskulárnych príčin, majú antioxidačný, antianginózny, špecifický antisklerotický účinok. Lieky v tejto skupine však majú nevýhodu - časté vedľajšie účinky, ako je bolesť hlavy, sčervenanie tváre a periférny edém. Príjem jedného z najlepšie prostriedky túto skupinu - amlodipín - menej často sprevádza výskyt Nežiaduce reakcie, ale stále spôsobuje opuch dolnej časti nohy, čo vedie k vysadeniu lieku pri liečbe hypertenzie.

Prečo pri užívaní amlodipínu dochádza k opuchu a ako sa tohto javu zbaviť? Tento liek obsahuje 2 izoméry - ľavostranné a pravotočivé v rovnakých pomeroch. Ľavorotačný S(-) izomér je biologicky aktívny, zatiaľ čo pravotočivý izomér nie je aktívny, ale zaberá polovicu hmotnosti liečiva. Ak sa zbavíte pravotočivého izoméru, môžete znížiť dávku 2-krát, pretože sa použije iba aktívny izomér. V dôsledku zníženej dávky a absencie pravotočivého izoméru sa zníži aj pravdepodobnosť vedľajších účinkov. Farmakodynamické vlastnosti S-amlodipínu (AZOMEX) sú pozoruhodné: S(-) izomér má 1000-krát väčšiu afinitu k receptorom vápnikových kanálov ako R(+) izomér. Len S(-) izomér amlodipínu má tú vlastnosť, že blokuje pomalé vápnikové kanály. AZOMEX je teda prvý čistý ľavotočivý izomér amlodipínu u nás.

Prvá fixná kombinácia S-amlodipínu a hydrochlorotiazidu, AZOMEX-N, sa objavila na Ukrajine. Tento liek možno použiť u pacientov starších ako 50 rokov s izolovanou systolickou arteriálnou hypertenziou (v prípade potreby ako súčasť kombinovanej liečby).

E. Svishchenko referoval aj o skúsenostiach s používaním AZOMEX a AZOMEX-N, získaných na oddelení hypertenzie Národného vedeckého centra „Kardiologický ústav pomenovaný po. akad. M.D. Strazhesko." Ukázalo sa, že užívanie liekov AZOMEX a AZOMEX-N prispieva k výraznému zníženiu krvného tlaku, ako aj ukazovateľov závažnosti hypertrofie myokardu. Na základe údajov z Dopplerovho ultrazvuku bola zaznamenaná tendencia spomaľovať aterosklerotický proces v cievach. Vedľajšie účinky pri predpisovaní AZOMEXU, najmä opuchy nôh, sa vyskytli podstatne menej často v porovnaní s konvenčným amlodipínom.

Doktor lekárskych vied, profesor Národnej univerzity Vinnitsa lekárska univerzita zdôraznil, že lieky sú pozitívne liečivý účinok v úplnom súlade s biologickým receptorom bunky, to znamená, že priestorová štruktúra receptora sa musí opakovať v štruktúre účinnej látky. V správe V. Serkovej boli uvedené aj údaje zo štúdie uskutočnenej na Štátnej lekárskej univerzite Vinnycja, ktorej sa zúčastnilo 62 pacientov, z ktorých 32 užívalo AZOMEX, zvyšných 30 amlodipín. Dynamika priemerného systolického a diastolického krvného tlaku počas štúdie bola rovnaká, ale dávka AZOMEXU bola 2-krát nižšia. oslavoval pozitívny vplyv liek na denný profil krvného tlaku. Po 12 týždňoch liečby klesol počet pacientov s nedostatočným znížením krvného tlaku v noci. V skupine užívajúcej AZOMEX boli vedľajšie účinky zaznamenané 3,1-krát menej často. Antihypertenzný účinok lieku bol zaznamenaný v dávkach, ktoré sú 2-krát nižšie ako dávky konvenčného amlodipínu. Môže to byť spôsobené tým, že s-amlodipín obsahuje iba aktívny izomér, ktorý sa najviac zhoduje s receptormi vápnikového kanála.

Medzi blokátory b-adrenergných receptorov patrí AZOPROL RETARD, ľavotočivý izomér metoprololu. Malo by sa zdôrazniť, že iba ľavotočivý izomér metoprololu má vlastnosti blokujúce b1, zatiaľ čo pravotočivý izomér blokuje receptory b2, čo obmedzuje jeho použitie u pacientov s pľúcnou patológiou.

Počas štúdie lieku AZOPROL RETARD sa potvrdil jeho antihypertenzívny účinok, nie horší ako metoprolol, ale v dávkach (opäť) 2-krát nižších bola potvrdená účinnosť a bezpečnosť liečby blokátorom beta-adrenergných receptorov AZOPROL RETARD (metoprolol- sukcinátový retard) u pacientov s chronickým srdcovým ochorením a systolickou dysfunkciou ľavej komory spôsobenou hypertenziou, ako aj koronárne ochorenie srdiečka. Kontrola krvného tlaku bola úspešnejšia u pacientov užívajúcich AZOPROL RETARD, a čo je dôležité, bol zaznamenaný výrazný antiischemický účinok – frekvencia záchvatov angíny pectoris sa znížila. Takže AZOPROL RETARD znižuje arteriálny tlak Ak sa užíva v polovičnej dávke ako dlhodobo pôsobiaci racemický metoprolol, umožňuje vám úspešne kontrolovať krvný tlak počas noci a ráno, čím pomáha znižovať výskyt ischemické záchvaty, zvyšuje toleranciu cvičenia.

Vystúpenie v Arsenale liekyľavotočivé izoméry rozširuje možnosti využitia v kardiológii predstaviteľov takých skupín liečiv, ako sú antagonisty vápnika a blokátory beta-adrenergných receptorov. o

Elena Prikhodko,
foto Lyubov Stolyar

Yabluchansky N.I., šéfredaktor Medicus Amicus

Bez amlodipínu sa nezaobídete. Patrí medzi najznámejšie a najpoužívanejšie lieky v kardiologických, neurologických, terapeutických, pediatrických ambulanciách, ako aj v mnohých príbuzných oblastiach lekárskej praxe.

Amlodipín sa úspešne používa pri liečbe pacientov s esenciálnou a symptomatickou arteriálnou hypertenziou, aterosklerózou a jej komplikáciami (cerebrovaskulárne a koronárne syndrómy, periférne arteriálne ochorenie), arteriálne poškodenie v dôsledku systémové ochorenia spojivové tkanivo, ako aj s izolovanými a komorbidnými cukrovka metabolický syndróm a bronchiálna astma kritické vo vzťahu k liekom z iných skupín s podobným mechanizmom účinku.

Amlodipín, ktorý má významný terapeutický potenciál, má pozitívny vplyv na celkové zdravie pacienta, kvalitu a dĺžku života.

Farmakokinetika a farmakodynamika amlodipínu

Amlodipín? dihydropyridínový antagonista (blokátor) pomalých (L-typ) vápnikových kanálov. Spomalením kinetiky vnútrobunkového vápnika potláča kontraktilnú aktivitu buniek hladkého svalstva ciev a v dôsledku toho znižuje krvný tlak v tepnách veľký kruh bez vplyvu na srdcovú frekvenciu, vodivosť a kontraktilitu myokardu.

Pod vplyvom amlodipínu klesá systolický aj diastolický krvný tlak.

Vďaka rovnakému účinku potláča amlodipín vazospastické reakcie pri koronárnej chorobe srdca, ateroskleróze mozgu a iných ciev. Amlodipín, keď sa užíva perorálne, sa pomaly a takmer úplne absorbuje tráviaci trakt bez ohľadu na príjem potravy. Jeho biologická dostupnosť dosahuje 80 % pri distribučnom objeme 20-21 l/kg telesnej hmotnosti.

V krvi sa 95 – 98 % požitého amlodipínu viaže na plazmatické bielkoviny, pričom maximálna koncentrácia sa v ňom dosiahne 6 – 12 hodín po jeho podaní.

Polčas amlodipínu je 35-50 hodín. Stabilná rovnovážna koncentrácia (ustálený stav) sa dosiahne 7-8 dní po začiatku podávania. Trvanie účinku je spôsobené pomalým uvoľňovaním z väzby na receptory.

Amlodipín neovplyvňuje aktivitu sympatickej časti autonómneho nervového systému, hladiny norepinefrínu a renínu v krvnej plazme.

Amlodipín sa vylučuje obličkami (až 10 % v nezmenenej forme a 60 % vo forme inaktívnych metabolitov) a cez tráviaci kanál. Biotransformácia na neaktívne metabolity prebieha v pečeni a ak je jej funkcia narušená, predlžuje sa.

Farmakodynamické účinky amlodipínu

Znížený tonus hladkého svalstva artérií
- zníženie celkového periférneho odporu
- zníženie krvného tlaku
- zníženie dodatočného zaťaženia srdca
- zníženie agregácie krvných doštičiek (zníženie rizika trombózy)
- žiadny negatívny vplyv na metabolizmus lipidov
- udržiavanie rovnováhy elektrolytov
- žiadny negatívny vplyv na priebeh diabetes mellitus
- zachovanie priechodnosti priedušiek
- udržiavanie výkonu
- antiischemický účinok
- antianginózny účinok
- organoprotektívny účinok
- antiaterosklerotický účinok.

Príklady organoprotektívneho účinku amlodipínu? kardioprotektívne (zvrat hypertrofie ľavej komory), nefroprotektívne (zníženie proteinúrie, zníženie renálnej hypertrofie, proliferácia mezangiálnych buniek, prevencia nefrokalcinózy znížením preťaženia buniek parenchýmu iónmi vápnika so spomalením progresie chronickej zlyhanie obličiek).

Farmakodynamické účinky amlodipínu u pacientov so stredne ťažkou arteriálnou hypertenziou jeden rok po začatí liečby (na základe štúdie TOMHS)

Hrúbka medzikomorovej priehradky, mm -0,6
Hrúbka zadnej steny ľavej komory, mm -1
Hmotnostný index ľavej komory, g/m? -11.2
Vnútorný objem ľavej komory, mm? -0,3
Vnútorný objem pravej komory, mm? -2.8
Vylučovanie sodíka močom, mmol/hod -9,4
Zvýšenie diastolického krvného tlaku, mm Hg. čl. -12.9
Zvýšenie systolického krvného tlaku, mm Hg. čl. -15.6
Prírastok srdcovej frekvencie, tep/min -1,8

Amlodipín ovplyvňuje glukózovú toleranciu a môže sa používať u pacientov s cukrovkou.

Môže sa použiť u pacientov s bronchiálnou astmou a dnou.

Amlodipín sa užíva raz denne v dávke 2,5 mg až 10 mg.

Pri doplnení liečby tiazidovými diuretikami, blokátormi beta-adrenergných receptorov, inhibítormi angiotenzín-konvertujúceho enzýmu a inhibítormi angiotenzínových receptorov nie je potrebná úprava dávky.

Amlodipín sa dobre znáša aj so statínmi, srdcovými glykozidmi, antagonistami aldosterónu, nitrátmi, protidoštičkovými látkami atď. Medzi vedľajšie účinky amlodipínu, ktoré obmedzujú jeho klinické použitie, patrí možnosť rozvoja edému nôh a hyperémie.

S(-), R(+) izoméria amlodipínu alebo „očistenie pšenice od pliev“

Amlodipín je výborný liek, aj keď len bez vedľajších účinkov a ukazuje sa, že tento problém sa dá vyriešiť.

Väčšina existujúcich v prírode chemické zlúčeniny majú optickú stereoizomériu (chiralita - od pravákov po ľavákov). Stereoizoméry, ktoré ich tvoria, sa tiež nazývajú enantioméry. V závislosti od odchýlky roviny polarizovaného lúča (vpravo - v smere hodinových ručičiek, vľavo - proti smeru hodinových ručičiek) sa delia na S(-) a R(+) enantioméry. V živých objektoch je zvyčajne aktívny jeden z enantiomérov.

Tradičné technológie vo farmaceutickom priemysle zahŕňajú výrobu liečiv zo zmesi neoddelených molekúl ľavo- a pravotočivých (chirálnych) enantiomérov v pomere 1:1 (racemická zmes, racemát). Okrem toho je farmakologická aktivita väčšiny z nich spojená s pôsobením iba jedného enantioméru. Druhý enantiomér má buď menšiu aktivitu, je vôbec neaktívny alebo vykazuje odlišné farmakodynamické účinky.

Preukázanie skutočnosti spojenia medzi farmakodynamickým účinkom liečiv a optickou stereoizometriou slúžilo ako základ pre FDA, ktorý začiatkom 80. rokov minulého storočia deklaroval realizovateľnosť vývoja enantiometricky čistých farmaceutických liečiv (chirálny prepínač). Tieto procesy sa urýchlili na prelome tisícročí, keď W. Noles, R. Noyori a B. Charpless navrhli inovatívnu technológiu na separáciu optických stereoizomérov.

Bežný amlodipín, pozostávajúci z dvoch ľavotočivých R(+) enantiomérov v rovnakých pomeroch, v ktorých je farmakodynamicky aktívny iba ľavotočivý S(-) enantiomér, nebol výnimkou pri vývoji enantiometricky čistých farmaceutických liečiv. Je to on, kto má tú vlastnosť, že blokuje pomalé vápnikové kanály buniek hladkého svalstva ciev, pričom má 1000-krát väčšiu afinitu k receptorom vápnikových kanálov ako pravotočivý R(+) enantiomér. Okrem toho sa ukázalo, že vedľajšie účinky bežného amlodipínu sú spojené s prítomnosťou pravotočivého R(+) enantioméru v ňom.

Pozitívny výsledok zvládnutia výroby a realizácie v klinickej praxi amlodipín, reprezentovaný iba jedným ľavotočivým S(-) izomérom, znamená dvojnásobné zníženie dávky liečiva a významné zníženie pravdepodobnosti vzniku nežiaducich účinkov z jeho užívania.

Klinická účinnosť amlodipínu

Použitie amlodipínu umožňuje efektívne kontrolovať hladiny systolického a diastolického krvného tlaku pri mono- a kombinovanej terapii.

Monoterapia mierna až stredná arteriálnej hypertenzie je účinný u 60-70 % pacientov a často je lepší ako antihypertenzíva z iných farmakoterapeutických skupín.

Podľa údajov z Amlodipine Cardiovascular Community Trial je amlodipín rovnako účinný u černochov a bielych, so silnejším antihypertenzným účinkom u žien.

Vzhľadom na dlhý polčas rozpadu vám jedna dávka amlodipínu umožňuje kontrolovať krvný tlak počas dňa a antihypertenzný účinok samotného lieku je charakterizovaný lineárnym vzťahom medzi dávkou a koncentráciou v krvnej plazme, čo je vhodné na výber jeho účinnú terapeutickú dávku.

Pri dlhodobej liečbe sa antihypertenzný účinok amlodipínu zvyšuje postupne a dosahuje maximálne 6 týždňov po jej začatí. Preto, ak krvný tlak nie je úplne kontrolovaný, skoré zvýšenie dávky lieku sa neodporúča.

Účinok amlodipínu na koronárne artérie je tým silnejší, čím väčší je spazmus koronárnych artérií. Pri stabilnej angíne amlodipín významne znižuje frekvenciu, trvanie a závažnosť záchvatov. Okrem koronárneho pôsobenia znižuje preťaženie kardiomyocytov vápnikom ako jednu z príčin poškodenia kardiomyocytov. Vďaka týmto vlastnostiam našiel využitie u pacientov so stabilným a variantná angína vrátane po infarkte myokardu.

Má podobný účinok pri cerebrovaskulárnych syndrómoch a aterosklerotických léziách iných periférnych tepien. Klinická účinnosť amlodipínu bola potvrdená v mnohých smerodajných medzinárodných randomizovaných kontrolovaných štúdiách (PRAISE-1 a 2, PREVENT, ALLHAT, VALUE, ASCOT-BPLA, ACCOMPLISH, SESA atď.).

Podľa štúdie TOMHS (Treatment of mild hypertension study) teda amlodipín účinne znižuje hmotu myokardu ľavej komory a znižuje riziko vzniku kardiovaskulárnych komplikácií u pacientov s arteriálnou hypertenziou a hypertrofiou ľavej komory. Ako ukázala štúdia PREVENT (Prospective Randomized Evaluation of the Vascular Effects of Norvasc Trial), dlhodobá liečba amlodipínom vedie k regresii intima-mediálnej vrstvy krčných tepien, čo potvrdzuje jeho antiaterosklerotický účinok. Zároveň klesá počet hospitalizácií pacientov z dôvodu destabilizácie pri angine pectoris a chronickom zlyhaní srdca a znižuje sa aj potreba revaskularizačných operácií myokardu.

V súlade so štúdiou CAPE (Circadian Anti-ischemia Program in Europe) amlodipín významne znížil frekvenciu epizód depresie ST segmentu, celkový ischemický čas, frekvenciu bolestivých ischemických epizód a frekvenciu dodatočného užívania krátkodobo pôsobiacich nitrátov v r. pacientov s ochorením koronárnych artérií.

Štúdia PRAISE I (Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation Study) ukázala, že u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním ischemického a neischemického pôvodu a ejekčnou frakciou menšou ako 30 % amlodipín znížil celkový počet kardiovaskulárnych komplikácií o 9 % a riziko neočakávaná smrť o 16 %.

Sú výsledky ešte pôsobivejšie u pacientov s neischemickým srdcovým zlyhaním? zníženie celkového počtu kardiovaskulárnych komplikácií o 31 % a rizika náhlej smrti o 46 %.

V súčasnosti existuje nespočetné množstvo príkladov potvrdzujúcich vysokú klinickú účinnosť amlodipínu s nízkym rizikom nežiaducich a nefatálnych výsledkov.

Povedzme si pár slov o ľavotočivom S(-) amlodipíne

Jednou z najväčších je štúdia SESA (Safety and Efficacy of S-Amlodipin), ktorá preukázala účinnosť a znášanlivosť S(-) amlodipínu v denných dávkach 2,5 mg a 5 mg pri liečbe 1859 pacientov s arteriálnou hypertenziou počas štyroch týždňov. Pri dávke 2,5 mg S(-) umožnil amlodipín dosiahnuť zníženie systolického krvného tlaku zo 161 mmHg. až 129 mm Hg. Art., diastolický - od 100 mm Hg. čl. do 84 mmHg a pri dávke 5 mg od 179 mmHg. až 107 mm Hg. a od 107 mm Hg. až 86 mmHg

Je dôležité poznamenať, že zatiaľ čo 314 pacientov zaradených do štúdie malo edém v dôsledku užívania racemického amlodipínu, po prechode na S(-) amlodipín zostali iba u 4 pacientov (99 % zníženie výskytu edému).

Celkovo boli nežiaduce účinky zaznamenané u 30 pacientov z 1 859 (1,6 % prípadov) a žiadny z nich si nevyžadoval vysadenie lieku ani žiadnu špeciálnu liečbu.

Podštúdia SESA-MICRO-SESA-1 preukázala bezpečnosť a účinnosť S(-)amlodipínu pri liečbe izolovanej systolickej hypertenzie a podštúdia SESA-MICRO-SESA II preukázala bezpečnosť a účinnosť S(-)amlodipínu v liečba izolovanej systolickej hypertenzie.

Ktorý amlodipín je lepší?

Niet pochýb o tom, že amlodipín je súčasťou modernej klinickej praxe.

A ak si máte vybrať, tak možno medzi bežným (racemickým) a ľavotočivým S(-) amlodipínom.

Levotočivý S(-) amlodipín je lepší ako racemický amlodipín.

Je to nové slovo v modernom svete klinická farmakológia, za ním je jej prítomnosť a budúcnosť.

Pre cenovú ponuku: Arsenyeva K.E. S(–)amlodipín: nové možnosti farmakoterapie arteriálnej hypertenzie // Rakovina prsníka. 2008. Číslo 21. S. 1466

Kardiovaskulárne ochorenia sú v súčasnosti celosvetovo zodpovedné za jedno z troch úmrtí a WHO predpovedá, že toto číslo do roku 2020 vzrastie na 37 %. Vedúce miesto medzi touto patológiou patrí arteriálnej hypertenzii. Podľa epidemiologických štúdií trpí hypertenziou 450 až 900 miliónov ľudí vo svetovej populácii a viac ako 3 milióny ročne zomierajú na komplikácie hypertenzie. túto patológiu nad rámec čisto kardiologického problému, ktorý mu dáva multidisciplinárny charakter. Podľa štatistík v Rusku trpí hypertenziou viac ako 40 miliónov pacientov, zvýšená hladina Viac ako 39 % mužov a 41 % žien má krvný tlak.

Ako ukázali výsledky početných epidemiologických štúdií a ich metaanalýz, vysoký krvný tlak, diastolický aj systolický, je spojený so zvýšeným rizikom mŕtvice, všetkých foriem ischemickej choroby srdca, srdcového zlyhania, chronického zlyhania obličiek, disekcie aorty a iných lézií extrakardiálnych artérií a je spojená so zvýšením srdcovo-vaskulárnej mortality. Okrem toho je tento vzťah lineárny, začínajúc od hladiny krvného tlaku 110/70 mm Hg. . Hlavným cieľom liečby pacienta s hypertenziou je preto zníženie celkového rizika kardiovaskulárnej morbidity a mortality. Spolu s dosahovaním cieľových hodnôt krvného tlaku je dnes hlavnou úlohou lekára ovplyvňovať všetky rizikové faktory a liečiť sprievodné patológie.
Antagonisty vápnika sa široko používajú na liečbu hypertenzie. Tieto lieky sú chemicky a farmakologicky rôznorodou skupinou liekov, ktoré pôsobia reguláciou vstupu iónov Ca2+ cez bunkovú membránu. Na bunkovej úrovni pôsobia antagonisty vápnika primárne tak, že inhibujú vstup vápnikových iónov Ca2+ cez vápnikové kanály citlivé na napätie. Tento účinok je zodpovedný za schopnosť antagonistov vápnika znižovať SBP a DBP a prispieva k ich antiaterogénnym a kardioprotektívnym vlastnostiam. Výhodami dlhodobého užívania antagonistov vápnika je zníženie hypertenziou indukovanej hypertrofie cievnej steny a hypertrofie ľavej komory so zlepšením jej diastolickej funkcie. Kardio- a vazoprotektívne vlastnosti antagonistov vápnika sú teda spôsobené schopnosťou znižovať koncentráciu iónov Ca2+ v cytoplazme buniek. Kalciové kanály typu L sú zodpovedné za depolarizáciou indukovaný vstup iónov Ca2+ do mnohých buniek, a preto hrajú hlavnú úlohu pri spúšťaní kontrakcie srdca a hladkého svalstva. Vďaka túto nehnuteľnosť Klinicky dôležité triedy blokátorov vápnikových kanálov 1,4-dihydropyridín, fenylalkylamín a benzodiazepín sa ukázali ako účinné lieky na liečbu hypertenzie. Vďaka nim vysoká koncentrácia v lipidových membránach, dlhšie trvanie účinku a pomalý nástup účinku, dihydropyridínové blokátory kalciového kanála sú najvýhodnejšie na liečbu hypertenzie.
Amlodipín je súčasťou skupiny blokátorov dihydropyridínových kalciových kanálov, ktoré možno použiť na liečbu kardiovaskulárnych ochorení. Amlodipín je jedným z najprijateľnejších liečiv zo skupiny antagonistov vápnika na liečbu hypertenzie. Liek nemení srdcovú frekvenciu, neovplyvňuje funkciu sínusový uzol a atrioventrikulárne vedenie, zvyšuje srdcový výdaj a koronárny prietok krvi, má zreteľnú periférnu vazodilatáciu, znižuje potrebu myokardu kyslíkom a zlepšuje diastolickú funkciu myokardu. Amlodipín sa dobre osvedčil pri liečbe hypertenzie u starších ľudí, pričom úspešne plní úlohu znižovania systolického krvného tlaku a udržiavania DBP na úrovni aspoň 70 mm Hg. Vzhľadom na predĺžený polčas amlodipínu nie je vynechaná dávka významná, čo sa považuje za bezpečnejšie v porovnaní s krátkodobo pôsobiacimi liekmi tejto triedy. V rozsahu dávok 2,5-10 mg denne spôsobuje amlodipín významné zníženie krvného tlaku. Zistilo sa, že účinne znižuje výskyt symptomatických aj asymptomatických epizód ischémie u pacientov s stabilná angína, ak sa užíva s inými antihypertenzívami. Vzhľadom na postupný nástup účinku a dlhý polčas amlodipín nevyvoláva reflexnú tachykardiu alebo sú jeho prejavy nevýznamné. Jednou z dôležitých výhod je tiež absencia abstinenčného syndrómu. Jedným z možných vedľajších účinkov amlodipínu je periférny edém.
Amlodipín je racemická zlúčenina s rovnakým podielom dvoch izomérov (S a R). S(-)amlo-dipín je zodpovedný za všetky farmakodynamické účinky sprostredkované blokovaním vápnikových kanálov, vrátane antianginóznych účinkov. Optické izoméry (enantioméry) racemického liečiva majú rovnaké zloženie a sekvenciu chemických väzieb atómov, ale môžu mať rôzne farmakologické vlastnosti a rôzne farmakokinetické a farmakodynamické účinky. Štúdie ukázali, že iba S(-) izomér má vazodilatačný účinok. Štúdia amlodipínu ukázala, že pripojenie k dihydropyridínovým receptorom je stereoselektívne a spojenie s S (-) izomérom bolo 1000-krát silnejšie ako s R (+) izomérom. Stereoselektivita receptorov pre S(-) a R(+) izoméry vysvetľuje rozdiely v klírense, biologickej dostupnosti a klinickej aktivite liečiva. Použitie čistého ľavotočivého farmakologicky aktívneho S(-) izoméru amlodipínu namiesto racemickej zmesi má dôležité výhody, pretože je možné znížiť požadovanú dávku a systémovú toxicitu. Zistilo sa, že S(-) izomér amlodipínu má väčšiu farmakologickú aktivitu. Orálny klírens aktívnej S formy podliehal oveľa menším rozdielom medzi pacientmi ako v prípade neaktívnej R(+) formy. R(+)amlodipín sa eliminoval z plazmy oveľa rýchlejšie ako S(-)amlodipín, s priemernými terminálnymi polčasmi 34,9 hodín (R) a 49,6 hodín (S). Predpokladá sa, že pozorovaná enantioselektivita perorálneho amlodipínu je spôsobená rozdielmi v systémovom klírense enantiomérov z krvi.
Použitie izolovaného S(-)amlodipínu, farmakologicky aktívneho izoméru amlodipínu, namiesto racemickej zmesi by mohlo viesť k väčším výhodám, pretože by sa mohla znížiť požadovaná dávka a systémová toxicita.
Za účelom štúdia klinická účinnosť bezpečnosti a znášanlivosti liekov S(-)amlodipínu sa uskutočnilo množstvo štúdií Klinické štúdie. Jednou z najväčších v súčasnosti prebiehajúcich štúdií je multicentrická štúdia SESA – Safety and Efficacy of S(-)amlodipine. Cieľom štúdie bolo zhodnotiť účinnosť a znášanlivosť S(-)amlodipínu pri liečbe esenciálnej arteriálnej hypertenzie. Štúdia zahŕňala 1859 pacientov s arteriálnej hypertenzie pacienti boli rozdelení do 2 skupín, ktoré dostávali S(-) amlodipín 2,5 a 5 mg denne počas 4 týždňov. V skupine s 2,5 mg S(-)amlodipínu došlo k poklesu systolického krvného tlaku zo 161 na 129 mm Hg, diastolického krvného tlaku zo 100 na 84 mm Hg; v skupine s S(-)amlodipínom 5 mg došlo k poklesu systolického krvného tlaku zo 179 na 107 mm Hg, diastolického krvného tlaku zo 107 na 86 mm Hg. (obr. 1). Táto štúdia zistila, že S(-)amlodipín má výrazný hypotenzívny účinok a je účinný vo všetkých štádiách hypertenzie.
U 314 pacientov zahrnutých do štúdie sa vyskytol edém spôsobený racemickým amlodipínom. Po ich prechode na S(-)amlodipín zostal edém len u 4 pacientov – zníženie rozvoja edému o 98,7 % v porovnaní s racemickým amlodipínom. Len 30 pacientov (1,61 % prípadov) z 1859 hlásilo vedľajšie účinky. Všetky vedľajšie účinky boli mierne a nevyžadovali prerušenie liečby. S(-)amlodipín v dávkach 2,5 mg a 5 mg je teda účinným liekom na liečbu hypertenzie s ďalšou výhodou výrazne menšieho počtu nežiaducich účinkov (najmä edémov dolných končatín). S(-)am-lodipín bol dobre tolerovaný pri liečbe hypertenzie u starších a senilných pacientov. Okrem toho nebola potrebná žiadna úprava dávky S(-)amlodipínu u pacientov starších ako 65 rokov.
Analýza podskupiny štúdie SESA - MICRO-SESA-1 - Štúdia bezpečnosti a účinnosti S(-)amlodipínu pri liečbe izolovanej systolickej hypertenzie - bola vykonaná s cieľom určiť bezpečnosť a účinnosť S(-)amlodipínu v liečba izolovanej systolickej hypertenzie štádia I a II (ISG). Databáza SESA identifikovala 90 pacientov s ISH (46 mužov, 44 žien), s priemerným vekom 54,63 ± 12,5 roka. 54 pacientov malo štádium ISH, 36 pacientov malo štádium II ISH. Všetci pacienti dostávali S(-)amlodipín 2,5-5 mg počas 4 týždňov. Analýza základných charakteristík pacientov s ISH poukázala na významnú koreláciu medzi vekom a systolickým tlakom. S(-)amlodipín významne znížil systolický krvný tlak (SBP) v oboch štádiách ISH. Priemerný pokles SBP v porovnaní s východiskovou hodnotou bol 21,50±13,85 mmHg. s 95 % interval spoľahlivosti 18,63 mm Hg. (dolná hranica) a 24,36 mm Hg. (horná hranica) pre celú skupinu ISG. 15,20 ± 7,28 mm Hg. (95% CI 13,26 -17,14 mmHg) a 30,94±15,97 mmHg. (95 % CI 25,72-36,16) v podskupine ISH štádia a II. štádia ISH. Celková miera odpovede na liečbu bola 73,33 % pre celú skupinu ISH, 74,07 a 72,22 % v podskupinách ISH v štádiu I a ISH v štádiu II, v uvedenom poradí. Ukázalo sa, že existuje významná korelácia medzi priemerným poklesom SBP a vekom lepšia reakcia u starších pacientov. U žiadneho z pacientov sa nevyskytli edémy dolných končatín alebo iné nežiaduce udalosti. 82 z 90 pacientov dostávalo S(-)amlodipín v dávke 2,5 mg jedenkrát denne a 8 pacientov dostávalo 5 mg jedenkrát denne. S(-)amlodipín sa teda považuje za bezpečný a účinný liek na liečbu ISH štádia I a II bez akýchkoľvek vedľajších účinkov. Táto štúdia zaznamenala významný pokles systolického krvného tlaku vo všetkých štádiách ISH. Hoci zníženie v prvých dňoch liečby bolo menej významné v štádiu I ISH, celkový význam bol rovnaký vo všetkých štádiách ISH. Existuje významná korelácia medzi vekom a priemerným poklesom SBP, pričom starší pacienti zaznamenali väčší pokles SBP v porovnaní s východiskovou hodnotou. Podobný trend bol pozorovaný v predchádzajúcich štúdiách. Tieto údaje sú obzvlášť pozoruhodné vzhľadom na to, že asi 65 % hypertenzie u starších ľudí je izolovaná systolická hypertenzia (ISH) a pomer hypertonikov s ISH sa zvyšuje o 19 % do veku 40 rokov, o 34 % v piatej dekáde, o 44 %. v šiestej dekáde, 51 % v siedmej dekáde a 57 % u pacientov nad 80 rokov a riziko kardiovaskulárnych ochorení stúpa so zvyšujúcim sa pulzovým tlakom.
Ďalšia analýza podskupiny v štúdii SESA bola vykonaná na stanovenie bezpečnosti a účinnosti S(-)amlodipínu pri liečbe hypertenzie u starších pacientov – MICRO-SESA II. Databáza SESA identifikovala 339 (209 mužov, 130 žien) starších hypertonikov s priemerným vekom 70,4 ± 5,37 rokov. Všetci pacienti dostávali S(-)amlodipín počas 4 týždňov. 260 z 339 pacientov dostávalo S(-)amlodipín v dávke 2,5 mg jedenkrát denne a 79 pacientov dostávalo 5 mg jedenkrát denne. Výsledky ukázali, že S(-)amlodipín významne znížil systolický a diastolický krvný tlak u starších pacientov s hypertenziou. Priemerné zníženie SBP po 28 dňoch bolo 37,76±19,57 mmHg. s 95 % intervalom spoľahlivosti (CI) 35,65 mmHg. (dolná hranica) a 39,88 mm Hg. (Horná hranica). Priemerný pokles DBP po 28 dňoch bol 17,79±12,24 mmHg. s 95 % intervalom spoľahlivosti (CI) 16,47 mmHg. (dolná hranica) a 19,10 mmHg. (Horná hranica). Celková miera odpovede na liečbu bola 96,46 %. U 33 pacientov so sprievodným diabetes mellitus došlo k výraznejšiemu poklesu STK (41,09 ± 21,43 mm Hg; p<0,0001) и ДАД (24,06±18,77 мм рт.ст.; p<0,0001) со 100% частотой реакции на лечение. В этом анализе обнаружено, что 100% пациентов с сопутствующим са-харным диабетом отреагировали на лечение S(-) амлодипином снижением артериального давления, в то время как пациенты, не страдающие сахарным диабетом, отреагировали в 96,46% случаев. Эти данные важны с той точки зрения, что примерно у 60% пациентов с сахарным диабетом в возрасте после 75 лет развивается гипертензия. Жесткий контроль над АД у пациентов с диабетом приносит выраженную клиническую пользу. Также в данном исследовании не было выявлено периферических отеков. Таким образом, S(-)амло-ди--пин расценен, как безопасный и эффективный препарат для лечения гипертензии у пациентов пожилого возраста.
Nemenej zaujímavá je ruská skúsenosť s užívaním S(-)amlodipínu. V randomizovanej komparatívnej klinickej štúdii S(-)amlodipínu 2,5 mg (S-Numlo) a pôvodného lieku obsahujúceho racemický amlodipín v dávke 5 mg na základe Štátneho vedeckého výskumného centra pre preventívnu medicínu federálnej štátnej inštitúcie pod vedením akademika. RAMS, profesor R.G. Oganova sa tiež potvrdila výhoda S(-)amlodipínu. Do štúdie bolo zaradených 36 pacientov so stredne ťažkou a miernou hypertenziou, z toho 8 mužov a 28 žien. Počas 8 týždňov jedna skupina dostávala 2,5 mg S(-)amlodipínu a kontrolná skupina dostávala 5 mg racemického amlodipínu. Po 4 týždňoch liečby sa zistilo, že S(-)amlodipín 2,5 mg bol účinnejší pri znižovaní krvného tlaku ako racemický amlodipín 5 mg (obr. 2) a po 8 týždňoch liečby hypotenzný účinok S(-) amlodipín 2,5 mg a racemický amlodipín 5 mg bol porovnateľný. Zaznamenala sa aj vyššia bezpečnosť použitia S(-)amlodipínu.
Iná randomizovaná klinická štúdia porovnávala účinnosť a bezpečnosť S(-)amlodipínu-2,5 mg a pôvodného racemického amlodipínu-5 mg pri liečbe 1. štádia arteriálnej hypertenzie. Hlavná skupina užívajúca S(-)amlodipín-2,5 mg zahŕňala 43 pacientov s arteriálnou hypertenziou v štádiu I: 19 mužov (44,2 %) a 24 žien (55,8 %). Priemerný vek pacientov bol 51,90±3,87 rokov. Kontrolná skupina užívajúca racemický amlodipín 5 mg zahŕňala 43 pacientov s arteriálnou hypertenziou v štádiu I: 21 mužov (48,8 %) a 22 žien (51,2 %). Priemerný vek pacientov bol 52,88±3,67 rokov. Výsledky tejto štúdie nám umožňujú dospieť k záveru, že S(-)amlo-dipín u pacientov s miernou a stredne ťažkou hypertenziou spoľahlivo kontroluje hladiny krvného tlaku počas dňa, významne znižuje priemerný denný SBP a DBP, čím predchádza riziku vzniku cievnych príhod. . Farmakokinetické výskumné metódy ukázali, že pri užívaní lieku S(-)amlodipínu jedenkrát denne v dávke 2,5 mg sa v krvi vytvorí maximálna rovnovážna koncentrácia, porovnateľná s maximálnou rovnovážnou koncentráciou získanou pri užívaní racemického amlodipínu v dávke 5 mg raz.
Pri použití S(-)amlodipínu pri liečbe arteriálnej hypertenzie je liek pacientmi dobre tolerovaný. Monoterapia S(-)amlodipínom nespôsobuje aktiváciu sympatoadrenálneho systému, neovplyvňuje metabolizmus cukru a celkového cholesterolu a nezvyšuje hladinu kreatinínu v krvi, čo umožňuje predpísať tento liek v liečbe hypertenzie u pacientov s diabetes mellitus, aterogénnou dyslipidémiou a zlyhaním obličiek. V porovnaní s racemickým amlodipínom má liek výraznejší antihypertenzívny účinok po 4 týždňoch užívania, minimálne riziko vzniku periférneho edému, minimálny stres na pečeň, metabolickú neutralitu, klinickú predvídateľnosť a vysokú adherenciu k liečbe.
Liek S(-)numlo je v Rusku registrovaný spoločnosťou Actavis pod názvom EsCordi Cor. EsCordi Cor je prvý čistý ľavotočivý izomér v Rusku, dávka 2,5 a 5 mg č. 30, sa ukázala ako vysoko účinný a bezpečný liek na liečbu arteriálnej hypertenzie.

Literatúra
1. Mcahon S., Peto R., Cutler J. a kol. Krvný tlak, mŕtvica a ICHS. Časť 1. Predĺžené rozdiely v krvnom tlaku: Prospektívne observačné štúdie zhromaždené pre odchýlku regresného riedenia // Lancet. - 1990. - Zv. 335. - S. 765-774.
2. Staessen J.A., Fagard R., Thijs L. a kol. Randomizované dvojito zaslepené porovnanie placeba a aktívnej liečby u starších pacientov s izolovanou systolickou hypertenziou // Lancet. - 1997. - Zv. 350. - S. 757-764.
3. Weber M.A., Julius S., Kjeldsen S.E. a kol. Účinky antihypertenzívnej liečby na klinické udalosti závislé a nezávislé od krvného tlaku v štúdii VALUE // Lancet. - 2004. - Zv. 363. - S. 2049-2051.
4. Nayler WG. Farmakologické aspekty antagonizmu vápnika. Krátkodobé a dlhodobé výhody. Drugs 1993;46 (Suppl) 2:40-7.
5. Murár RP, Murár PE. Kritika biologického mechanizmu spájajúceho antagonistov vápnika so zvýšeným rizikom kardiovaskulárnych príhod pri cukrovke. Am J Cardiol. 1998 12;82(9B):29R(+) 31R.
6. Abernethy DR, Soldatov NM. Štruktúrno-funkčná diverzita ľudského L-typu Ca2+ kanála: perspektívy pre nové farmakologické ciele. J Pharmacol Exp Ther 2002;300(3):724-8.
7. Laurence DR a kol. Arteriálna hypertenzia, informácie o myokarde anginy pectoris. Klinická farmakológia ôsme vydanie, Churchill Livingstone 1997: str. 425 - 457.
8. Webster J, Robb OJ, Jeffers TA a kol. Amlodipín raz denne na liečbu miernej až stredne závažnej hypertenzie. Br J Clin
9. Amlodipín znižuje prechodnú ischémiu myokardu u pacientov s ochorením koronárnych artérií: dvojito zaslepený antiischemický program v Európe (CAPE Trial). J Am Coll Cardiol 1994; 15; 24(6):1460-7.
10. Ch. Satoskar R.S. a kol. Farmakoterapia hypertenzie. In Farmakológia a farmakoterapeutiká, Populárny Prakashan. s. 386 - 417.
11. Ohmori M, Arakawa M, Harada K a kol. Stereoselektívna farmakokinetika amlodipínu u starších pacientov s hypertenziou. American Journal of Therapeutics 2003; 10:29-31.
12. Burges RA, Gardiner DG, Gwilt M, et al Vlastnosti amlodipínu blokujúce kalciový kanál v hladkom svalstve ciev a srdcovom svale in vitro: dôkaz modulácie napätia vaskulárnych dihydropyridínových receptorov. J Cardiovasc Pharmacol 1987; 9(1):110-9
13. Štúdia SESA - Bezpečnosť a účinnosť S(-)amlodipínu. JAMA-India. 2 (8): 87-92, august 2003.
14. Rocha E. a kol. — Izolovaná systolická hypertenzia – epidemiológia a vplyv v klinickej praxi. Rev Port Cardiol. 22(l):7-23, január 2003.
15. Alam M.G. — Systolický krvný tlak je hlavnou etiológiou nedostatočne kontrolovanej hypertenzie. Am J Hypertens. 16(2): 140-143, 2003, feb.
16. Grimm R.H. Jr a kol. - Amlodipín verzus chlórtalidón verzus placebo pri liečbe izolovanej systolickej hypertenzie v štádiu I. Am J Hypertens. 15(1 Pt 1):31-36, január 2002.
17. Kannel W.B. — Prevalencia a dôsledky nekontrolovanej systolickej hypertenzie. Drogové starnutie.20(4):277-286, 2003.
18. Webster J. et al – porovnanie amlodipínu s enalaprilom pri liečbe izolovanej systolickej hypertenzie. Br J Clin Pharmacol. 35(5):499-505, máj 1993.
19. Benetos A. a kol. – Účinnosť, bezpečnosť a účinky na kvalitu života bisoprololu/hydrochlorotiazidu oproti amlodipínu u starších pacientov so systolickou hypertenziou. Am Heart J. 14O(4):E11, október 2000.
20. Volpe M. a kol. – Porovnanie účinkov na zníženie krvného tlaku a znášanlivosti režimov založených na losartane a amlodipíne u pacientov s izolovanou systolickou hypertenziou. Clin Ther. 25(5): 1469-1489, máj 2003.
21. Malacco E. et al – Randomizované, dvojito zaslepené, aktívne kontrolované porovnanie paralelných skupín valsartanu a amlodipínu pri liečbe izolovanej systolickej hypertenzie u starších pacientov: štúdia Val-Syst. Clin Ther. 25 (ll):2765-2780, november 2003.
22. Štátne výskumné centrum “Klinická farmakológia” BMT RAMS Akademik RAMS Kukes V.G. Správa o výsledkoch porovnávacej klinickej štúdie „S-NUMLO“. Moskva 2006.
23. Správa o vykonaní klinickej štúdie, Federálna štátna inštitúcia „Štátne centrum vedeckého výskumu pre PM Roszdrav“ pod vedením akademika Ruskej akadémie lekárskych vied Oganova R.G., 2006

Pre cenovú ponuku: Baryshnikova G.A. Možnosti izoméru amlodipínu pri liečbe arteriálnej hypertenzie // RMZh. 2009. Číslo 7. S. 431

Napriek nedávnemu pokroku v liečbe kardiovaskulárnych chorôb (CVD) naďalej zostávajú hlavnou príčinou úmrtí. Arteriálna hypertenzia (AH) je najvýznamnejším rizikovým faktorom KVO pre jej vysokú prevalenciu (v Rusku trpí hypertenziou viac ako 40 miliónov ľudí) a nedostatočnú účinnosť terapie. Epidemiologické štúdie ukazujú, že aj pri miernom zvýšení krvného tlaku (TK) sa zvyšuje riziko mŕtvice, infarktu myokardu, srdcového zlyhania a kardiovaskulárnej smrti.

Antagonisty vápnika (CA) patria dlhé roky medzi hlavných 5 skupín antihypertenzív (ACE inhibítory, blokátory receptorov angiotenzínu II, AA, betablokátory, diuretiká). AK sú chemicky aj farmakologicky heterogénnou skupinou liečiv. Existuje verapamil s diltiazemom (AK na zníženie pulzu) a veľká skupina dihydropyridínových AK, z ktorých mnohé (ale nie amlodipín!) sú schopné zvýšiť srdcovú frekvenciu. Všetky AK, ktoré sú periférnymi vazodilatanciami (vo väčšej miere - dihydropyridín, v menšej miere - verapamil a diltiazem), ovplyvňujú hlavný patofyziologický mechanizmus arteriálnej hypertenzie - zvýšenie celkovej periférnej vaskulárnej rezistencie.

Spolu so silným hypotenzným účinkom majú AA organoprotektívny (predovšetkým kardio- a angioprotektívny) účinok, znižujú závažnosť hypertrofie ľavej komory (LVH), zabraňujú progresii aterosklerózy, nemajú negatívny vplyv na hladinu elektrolytov, sacharidov metabolizmus lipidov a purínov a zníženie bronchiálnej hyperreaktivity. Podľa ruských odporúčaní „Diagnostika a liečba arteriálnej hypertenzie“ (tretia revízia) expertného výboru VNOK (2008) sú primárne indikácie na použitie dihydropyridínových AC pri hypertenzii: ISAH (starší pacienti), ochorenie koronárnych artérií, LVH, ateroskleróza karotických a koronárnych artérií, tehotenstvo (obr. 1). V mnohých situáciách sú AK predpísané kvôli prítomnosti kontraindikácií pri používaní iných liekov. Napríklad AK je možné predpísať pri obštrukčných pľúcnych ochoreniach, intermitentnej klaudikácii, diabetes mellitus 1. typu, kedy je užívanie b-blokátorov kontraindikované alebo nežiaduce. AK nespôsobujú metabolické poruchy: neovplyvňujú hladinu cukru v krvi (ako diuretiká), hladinu draslíka v krvi (ako diuretiká a ACE inhibítory) ani hladinu kyseliny močovej (ako diuretiká). AK nespôsobujú impotenciu (ako b-blokátory a diuretiká) ani kašeľ (ako ACE inhibítory).

Vďaka vysokej účinnosti a malému spektru kontraindikácií pre ich použitie (neexistujú žiadne absolútne kontraindikácie pre použitie dihydropyridínových AK) si AK rýchlo získali obľubu medzi lekármi a pacientmi a do polovice 90. rokov 20. storočia sa stali jedným z najčastejšie predpisované lieky v kardiológii na hypertenziu. Zároveň sa však začali diskusie o bezpečnosti dlhodobého užívania AK, ktorých dôvodom boli údaje o schopnosti krátkodobo pôsobiacich dihydropyridínových AK negatívne ovplyvniť výsledok ochorenia u pacientov s nestabilnou angínou pectoris a akútnym infarkt myokardu. Čoskoro sa ukázalo, že krátkodobo a dlhodobo pôsobiace AA predpísané na liečbu hypertenzie majú rozdielne účinky na riziko infarktu myokardu (obr. 2). V roku 2000 publikoval Lancet údaje z analýzy, ktorá ukazuje, že dlhodobé užívanie dlhodobo pôsobiacich AC u pacientov s hypertenziou je nielen bezpečné, ale vedie aj k významnému zníženiu pravdepodobnosti vzniku mozgovej príhody a komplikácií ochorenia koronárnych artérií. . V súčasnosti podľa známej klasifikácie AK T. Toyo-Oka, W.G. Nayler, 1996 (tabuľka 1) sú všetky AK rozdelené do 3 generácií. Prvá generácia zahŕňa rodičovské AK (verapamil, diltiazem, nifedipín), všetky pôsobia krátkodobo a neodporúčajú sa používať pri liečbe hypertenzie (použitie je možné len v naliehavých situáciách, napr. na zmiernenie hypertenznej krízy ). Podľa tejto klasifikácie patrí amlodipín do tretej generácie AK.

Amlodipín je jedným z najčastejšie predpisovaných liekov zo skupiny dihydropyridínových AK, úspešne používaným na liečbu hypertenzie. Tak ako iné dihydropyridínové AK, amlodipín neovplyvňuje funkciu sínusového uzla a atrioventrikulárne vedenie, zvyšuje koronárny prietok krvi, znižuje potrebu kyslíka myokardom, čím poskytuje antiischemický a antianginózny účinok. Amlodipín má okrem iných AK jedinečné farmakokinetické vlastnosti (tabuľka 2): najdlhší polčas (35-50 hodín) a distribučný objem (21 l/kg telesnej hmotnosti), čo zabezpečuje trvanie hypotenzných a antianginóznych účinkov liek. Dôležitý klinický význam má farmakokinetický parameter, ako je čas dosiahnutia maximálnej koncentrácie v krvnej plazme, ktorý určuje rýchlosť rozvoja terapeutického účinku. Tento čas po perorálnom podaní amlodipínu sa pohybuje od 6 do 12 hodín, čo zaručuje postupný rozvoj vazodilatačného účinku bez výrazného reflexného zvýšenia aktivity sympatiko-nadobličkového systému, charakteristického pre krátkodobo pôsobiacu formu nifedipínu, s rozvoj sínusovej tachykardie a iných vedľajších účinkov charakteristických pre rýchly vazodilatačný účinok (bolesť hlavy, závraty, palpitácie, prechodná hypotenzia). Ak náhodou vynecháte ďalšiu dávku amlodipínu, nedochádza k abstinenčnému syndrómu vo forme výrazného zvýšenia krvného tlaku, čo opäť dokazuje bezpečnosť liečby týmto liekom.

Amlodipín je jednou z najviac preštudovaných AK z pohľadu medicíny založenej na dôkazoch. V mnohých kontrolovaných štúdiách o dlhodobej liečbe hypertenzie sa amlodipín zvyčajne používal ako antihypertenzívum. Štúdia TOMHS u pacientov s miernou hypertenziou (zvýšenie krvného tlaku I. stupňa) porovnávala účinnosť zástupcov hlavných tried antihypertenzív (amlodipín, enalapril, chlórtalidón, acebutolol, doxazosín) a placeba. Amlodipín preukázal rovnakú účinnosť ako β-blokátory, diuretiká, ACE inhibítory a α-blokátory a pokles DBP v skupine pacientov liečených amlodipínom bol najväčší.

V štúdii ALLHAT, v ktorej sa počas 6 rokov u viac ako 42-tisíc pacientov sledoval vplyv AA, ACE inhibítora, diuretík a α-blokátorov na pravdepodobnosť komplikácií hypertenzie, bol ako antagonista vápnika zvolený aj amlodipín. Táto štúdia preukázala, že amlodipín sa nelíši od chlórtalidónu vo svojom účinku na celkovú mortalitu, výskyt ochorenia koronárnych artérií a jeho komplikácií a mozgovú príhodu, hoci amlodipín bol horší ako chlórtalidón vo výskyte srdcového zlyhania.

Štúdia VALUE, ktorá trvala približne 4 roky, zahŕňala 15 245 hypertonikov starších ako 50 rokov, ktorí mali zvýšené riziko kardiovaskulárnych komplikácií. Polovica pacientov zaradených do štúdie dostávala antagonistu receptora angiotenzínu II valsartan 80-160 mg/deň ako hlavné antihypertenzívum a polovica dostávala amlodipín 5-10 mg/deň. Predpokladalo sa, že pri rovnakom znížení krvného tlaku bude valsartan účinnejší v prevencii komplikácií hypertenzie, ale výskyt kardiovaskulárnych komplikácií počas liečby valsartanom a amlodipínom bol takmer rovnaký (10,6 a 10,4 %). Výskyt cievnej mozgovej príhody bol nižší v skupine s amlodipínom. Treba poznamenať, že v prvých mesiacoch liečby bol hypotenzívny účinok amlodipínu výraznejší.

Štúdie PREVENT a CAMELOT preukázali schopnosť amlodipínu spomaliť progresiu aterosklerózy v karotických a koronárnych artériách, čo je dôležité pri jeho predpisovaní pacientom s hypertenziou a sprievodným ochorením koronárnych artérií.

Multicentrická randomizovaná kontrolovaná štúdia ASCOT-BPLA porovnávala účinky dvoch terapeutických stratégií na výskyt kardiovaskulárnych príhod u 19 257 pacientov s hypertenziou a tromi alebo viacerými kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi. V tejto štúdii boli pacienti s hypertenziou vo veku 40-79 rokov rozdelení do dvoch skupín. Pacienti prvej skupiny (n=9639) dostávali amlodipín 5-10 mg/deň, ku ktorému sa v prípade potreby pridal perindopril v dávke 4-8 mg/deň; pacientom druhej skupiny (n=9618) bol predpísaný atenolol 50-100 mg/deň, ku ktorému sa v prípade potreby pridalo tiazidové diuretikum bendroflumetiazid 1,25-2,5 mg/deň. Dĺžka štúdia bola 5,5 roka. Koncovými ukazovateľmi boli nefatálny infarkt myokardu a kardiovaskulárna smrť. Liečba amlodipínom viedla k významnému zníženiu výskytu fatálnych a nefatálnych cievnych mozgových príhod, celkových kardiovaskulárnych výsledkov alebo revaskularizačných postupov a celkovej mortality. Spolu s tým sa v skupine s amlodipínom znížil výskyt nových prípadov diabetes mellitus a zlyhania obličiek. Dospelo sa k záveru, že pozorované rozdiely vo výskyte sekundárnych cieľových ukazovateľov nemožno vysvetliť len rozdielmi v hladinách krvného tlaku (systolický krvný tlak v skupine s amlodipínom bol nižší o 2,7 mmHg, diastolický krvný tlak o 1,9 mmHg v porovnaní s atenololom). skupiny), ale sú určené ďalšími vlastnosťami amlodipínu (účinok na endoteliálnu funkciu, antiaterosklerotický účinok, metabolická neutralita atď.).

V posledných rokoch sa aktívne rozvíja nový perspektívny smer modernej kardiológie - cielené klinické využitie čistých chirálnych foriem liečiv. Dlho je známa existencia stereoizomérie alebo chirality, keď molekula existuje v dvoch štruktúrne identických formách (stereoizoméry), ktoré sú vzájomnými zrkadlovými obrazmi, ktoré však pri priestorovom orientovaní v rovnakej rovine nemožno prekrývať. na seba. Každý z dvoch stereoizomérov chirálnej molekuly sa nazýva enantiomér alebo izomér. Enantioméry sa delia na R- a S-druhy podľa toho, či vychyľujú rovinu polarizovaného lúča doprava (v smere hodinových ručičiek) alebo doľava (proti smeru hodinových ručičiek). Podľa tradičnej technológie sa väčšina liečiv získava vo forme nerozdelených chirálnych molekúl, to znamená zmesi ich ľavostranných a pravotočivých enantiomérov v pomere 1:1 (racemická zmes alebo racemát). Optické izoméry (enantioméry) racemického liečiva sa napriek rovnakému zloženiu a sekvencii chemických väzieb atómov môžu líšiť vo farmakokinetických a farmakodynamických vlastnostiach. S rozvojom experimentálnej a klinickej farmakológie sa získali údaje o rôznych úlohách R- a S-enantiomérov mnohých v praxi používaných racemických liečiv pri realizácii ich priaznivých aj nežiaducich účinkov. V tomto ohľade sa výroba čistých optických izomérov stala veľmi naliehavým chemicko-technologickým problémom a klinické využitie chirálnych molekúl sa navrhuje považovať za nový smer vo farmakoterapii. Nový impulz pre rozvoj „chirálneho“ smeru v klinickej medicíne dal vývoj pokročilej technológie separácie optických stereoizomérov W. Nolesom, R. Noyorim a B. Charplessom (Nobelova cena za chémiu za rok 2001).

Zistilo sa, že amlodipín je tiež racemická zlúčenina a pozostáva z dvoch izomérov (S a R). Štúdia amlodipínu ukázala, že väzba na dihydropyridínové receptory je stereoselektívna (obr. 3) a väzba na S-izomér je 1000-krát silnejšia ako na R-izomér. Zistilo sa, že práve S-izomér amlodipínu má vazodilatačný účinok, t.j. má väčšiu farmakologickú aktivitu. Je zrejmé, že použitie čistého ľavotočivého farmakologicky aktívneho S-izoméru amlodipínu namiesto racemickej zmesi má dôležité výhody, pretože v tomto prípade sa môže znížiť dávka a tým aj riziko vedľajších účinkov. Taktiež sa ukázalo, že aktívna S-forma sa líši od neaktívnej R-formy dlhším polčasom (49,6 hodín oproti 34,9 hodinám). Za faktor predisponujúci k vyššej bezpečnosti liečby čistým S-izomérom amlodipínu sa považuje významná okolnosť, že jeho klírens podlieha menším individuálnym zmenám ako klírens R-izoméru.

Na štúdium klinickej účinnosti, bezpečnosti a znášanlivosti S(-)amlodipínu sa uskutočnilo množstvo klinických štúdií. Jednou z najväčších štúdií je multicentrická štúdia SESA (Safety and Efficacy of S-Amlodipin), ktorej účelom bolo zhodnotiť účinnosť a znášanlivosť S(-)amlodipínu pri liečbe esenciálnej hypertenzie. Štúdia zahŕňala 1859 pacientov s hypertenziou, ktorí boli rozdelení do 2 skupín, ktoré dostávali S(-)amlodipín v dávke 2,5 alebo 5 mg/deň. do 4 týždňov. Táto štúdia preukázala, že antihypertenzný účinok S(-)amlodipínu je do značnej miery závislý od dávky (obr. 4). V rámci štúdie SESA bola analyzovaná účinnosť a bezpečnosť S(-)amlodipínu v liečbe izolovanej systolickej hypertenzie (ISAH) – štúdia MICRO-SESA-1. Databáza SESA identifikovala 90 pacientov s ISAH s priemerným vekom 54,6 ± 12,5 rokov. Všetci pacienti dostávali S(-)am-lodipín 2,5-5 mg počas 4 týždňov. S(-)amlodipín významne znížil systolický krvný tlak (SBP). Priemerný pokles SBP v porovnaní s východiskovou hodnotou bol 21,5±13,9 mmHg. Miera odpovede na liečbu bola 73,3 %. U žiadneho z pacientov sa nevyskytli edémy dolných končatín alebo iné nežiaduce udalosti. 82 z 90 pacientov dostávalo S(-)amlodipín v dávke 2,5 mg jedenkrát denne a len 8 pacientov vyžadovalo zvýšenie dávky na 5 mg. teda S(-)amlodipín je bezpečný a účinný liek na liečbu ISAH. Navyše u starších pacientov v porovnaní s mladšími pacientmi došlo k výraznejšiemu poklesu SBP v porovnaní s počiatočnou úrovňou. Tieto údaje sú dôležité najmä vzhľadom na skutočnosť, že u starších ľudí trpiacich hypertenziou dominuje ISAH (viac ako 50 %) a riziko kardiovaskulárnych komplikácií výrazne stúpa so zvyšujúcou sa pulzovou frekvenciou. Dodatočná analýza v štúdii SESA bola vykonaná na stanovenie bezpečnosti a účinnosti S(-)amlodipínu pri liečbe hypertenzie celkovo u 339 starších pacientov (priemerný vek 70,4±5,7) – MICRO-SESA II. Po 4 týždňoch od začiatku užívania S(-)amlodipínu v dávke 2,5-5 mg jedenkrát denne bol priemerný pokles SBP 37,8 ± 19,6, DBP - 17,8 ± 12,2 mm Hg. (str<0,001). Доля «ответчиков» составила 96,46%. У 33 пациентов с сопутствующим сахарным диабетом удалось добиться более выраженного снижения САД (41,1±21,4 мм рт.ст.; p<0,0001) и ДАД (24,1±18,8 мм рт.ст.; p<0,0001). Как хорошо известно, жесткий контроль над уровнем АД у пациентов с СД обеспечивает дополнительное значительное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений. Таким образом, S(-)amlodipín je bezpečný a účinný liek na liečbu hypertenzie u starších pacientov, vrátane pacientov s cukrovkou.

Treba poznamenať, že štúdia SESA zahŕňala 314 pacientov, u ktorých sa predtým vyvinul edém počas užívania racemického amlodipínu. Po ich prechode na S(-)amlodipín zostal edém len u 4 pacientov, t.j. v porovnaní s racemickým amlodipínom sa zistilo zníženie rozvoja edému o 98,7 % (obr. 5). Rovnaké výsledky sa získali v ďalšej klinickej štúdii, v ktorej nahradenie racemátu amlodipínu (5 mg/deň) u 256 pacientov S(-)amlodipínom (2,5 mg/deň) spôsobilo vymiznutie predtým zisteného edému u 252 (98 ,43 % ) pacientov. Tento výrazný účinok na periférny edém je spojený s nedostatkom vazodilatačného účinku S(-)amlodipínu na prekapiláry a ako je známe, je to expanzia prekapilár bez zodpovedajúcej expanzie postkapilár, ktorá vedie k zvýšeniu hydrostatického tlaku s vzhľad periférneho edému. Častý rozvoj pretibiálneho edému na pozadí racemického amlodipínu je tiež spojený s tvorbou oxidu dusnatého pod vplyvom R-amlodipínu, ktorý zvyšuje dilatáciu prekapilár.

Zistilo sa, že nadmerná dilatácia prekapilárno-arteriolárneho spojenia ciev dolných končatín, spôsobená nadmernou tvorbou NO, neutralizuje realizáciu dôležitého fyziologického mechanizmu, ktorý zabraňuje vzniku edému tkanív dolných končatín pri telo je vo vzpriamenej polohe – takzvaný prekapilárny posturálny vazokonstrikčný reflex.

Vo všeobecnosti len u 1,61 % pacientov došlo k rozvoju vedľajších účinkov, ktoré boli mierne a nevyžadovali prerušenie liečby. S(-)amlodipín v dávkach 2,5 mg a 5 mg je teda účinným liekom na liečbu hypertenzie s ďalšou výhodou výrazne menšieho počtu nežiaducich účinkov (predovšetkým edém dolných končatín). S(-)amlodipín bol dobre tolerovaný staršími a senilnými pacientmi v tejto vekovej skupine nebola potrebná žiadna úprava dávky S(-)amlodipínu.

S užívaním S(-)amlodipínu má skúsenosti aj Rusko. Tak v randomizovanej porovnávacej klinickej štúdii uskutočnenej na základe Štátneho výskumného centra pre preventívnu medicínu Federálnej štátnej inštitúcie pod vedením akademika. RAMS, profesor R.G. Oganova sa potvrdila výhoda S(-)amlodipínu v dávke 2,5 mg v porovnaní s originálnym liekom obsahujúcim racemický amlodipín v dávke 5 mg. Do štúdie bolo zaradených 36 pacientov so stredne ťažkou a miernou hypertenziou, z ktorých jedna skupina dostávala 2,5 mg S(-) amlodipínu počas 8 týždňov, druhá (kontrolná) skupina dostávala 5 mg racemického amlodipínu. Po 4 týždňoch liečby sa zistilo, že S(-)amlodipín 2,5 mg bol účinnejší pri znižovaní krvného tlaku ako racemický amlodipín 5 mg (obr. 4) a po 8 týždňoch liečby sa hypotenzný účinok S(-) amlodipín 2,5 mg a racemický amlodipín 5 mg boli porovnateľné (obr. 6). Zaznamenala sa aj väčšia bezpečnosť používania S(-)am-lo-di-pine.

Ukázalo sa, že pri užívaní 2,5 mg S(-)amlodipínu jedenkrát denne a 5 mg racemického amlodipínu v krvi sa vytvorí rovnaká maximálna rovnovážna koncentrácia. S(-)amlodipín je pacientmi dobre tolerovaný. Monoterapia S(-)amlodipínom nespôsobuje aktiváciu sympatoadrenálneho systému, nezistil sa vplyv na metabolizmus sacharidov a lipidov (hladiny cukru a celkového cholesterolu sa nemenia). Nedošlo k zvýšeniu hladiny kreatinínu v krvi, čo umožňuje predpisovať tento liek pri liečbe hypertenzie u pacientov s diabetes mellitus, aterogénnou dyslipidémiou a zlyhaním obličiek. V porovnaní s racemickým amlodipínom má S(-)amlodipín po 4 týždňoch užívania výraznejší antihypertenzný účinok s minimálnym rizikom vzniku periférneho edému. Posledné uvedené je mimoriadne dôležité, pretože pretibiálny edém je najčastejším vedľajším účinkom amlodipínu, ktorý niekedy núti pacientov prestať s jeho užívaním. Napríklad v štúdii ASCOT-BPLA bol periférny edém takmer 4-krát častejší v skupine s amlodipínom (racemická) v porovnaní so skupinou s atenololom (23 % vs. 6 %, p<0,0001), хотя не следует забывать, что к атенололу у большинства больных добавляли тиазидный диуретик. S(-)амлодипин метаболически нейтрален, благодаря хорошей переносимости обеспечивает высокую приверженность к лечению.

Pre-para-S(-)amlodipín je v Rusku registrovaný spoločnosťou Actavis pod názvom „Jadro EsCordi" "EsCordi Core" je jediný čistý ľavotočivý izomér amlodipínu v Rusku; Je dostupný v dávkach 2,5 a 5 mg na tabuľku a je vysoko účinným a bezpečným liekom na liečbu hypertenzie, ktorého dobrá znášanlivosť je kľúčom k vysokej adherencii pacienta k liečbe.