Pri stenóze mitrálneho otvoru sa pozoruje zvýšenie. Stenóza mitrálnej chlopne, liečba, príznaky, príčiny, príznaky

9849 0

Fyzikálne vyšetrenie

Palpácia. Apexový impulz pri mitrálnej stenóze je najčastejšie normálny alebo znížený, čo odráža normálnu funkciu ĽK. V polohe na ľavej strane možno zistiť diastolický tremor. S rozvojom pľúcnej hypertenzie sa zistí srdcový impulz pozdĺž pravého okraja hrudnej kosti.

Auskultácia. Pre mitrálnu stenózu sú charakteristické auskultačné znaky:

• zosilnený (pukavý) zvuk I, ktorého intenzita s progresiou stenózy klesá;
• tón otvárania mitrálnej chlopne (zmizne s kalcifikáciou chlopne);
• diastolický šelest s maximom na vrchole (mezodiastolický, presystolický, pandiastolický), ktorý treba počúvať v polohe na boku vľavo.

S rozvojom ťažkej dekompenzácie srdcového zlyhania sa určuje dacies mitralis (modro-ružový rumenec na lícach spôsobený poklesom ejekčnej frakcie, systémová vazokonstrikcia a srdcové zlyhanie pravej komory), pulzácia v epigastriu a príznaky srdcového zlyhania pravej komory ( opuchy nôh, zväčšenie pečene, opuch žíl na krku a pod.)

Laboratórny výskum

Údaje laboratórny výskum nešpecifické.

Inštrumentálne štúdie

Elektrokardiografia. Existuje niekoľko znakov charakteristických pre mitrálnu stenózu:

• objavenie sa P-mitrale (široká, zubatá P vlna v druhom štandardnom zvode);
• odchýlka elektrickej osi srdca doprava, najmä s rozvojom pľúcnej hypertenzie;
• hypertrofia myokardu vpravo (s izolovanou mitrálnou stenózou) a vľavo (v kombinácii s mitrálnej nedostatočnosti) komory.

Rentgén hrude. Zistí sa zvýšenie tieňa LA a posun pažeráka zozadu (na laterálnom obrázku s kontrastom bária). Táto metóda bola považovaná za „zlatý štandard“ na diagnostiku mitrálnej stenózy pred príchodom echokardiografie, ale v súčasnosti sa nepoužíva. Tieň ĽK s izolovanou mitrálnou stenózou sa nemení; v kombinácii s mitrálnou insuficienciou a progresiou defektu, ako aj v prítomnosti kmeňa pľúcnej hypertenzie pľúcna tepna rozšírený a pás srdca je sploštený.

Echokardiografia

Na diagnostiku mitrálnej stenózy sa vykonáva dvojrozmerná, dopplerovská, stresová a transezofageálna echokardiografia.

• Dvojrozmerná echokardiografia. Toto je metóda voľby na diagnostiku mitrálnej stenózy. Umožňuje zhodnotiť pohyblivosť letákov, závažnosť fúzie komisur, fibrózu a kalcifikáciu a prítomnosť subvalvulárnych adhézií (obr. 1 a 2). Údaje EchoCG sú mimoriadne dôležité pre následný výber načasovania a typu chirurgická liečba.
• Dopplerovská echokardiografia. Závažnosť stenózy sa hodnotí pomocou Dopplerovho ultrazvuku. Priemerný gradient prenosového tlaku a plocha mitrálnej chlopne sa dajú pomerne presne určiť pomocou techniky konštantnej vlny (obr. 3). Veľký význam má posúdenie stupňa pľúcnej hypertenzie, ako aj sprievodnej mitrálnej a aortálnej regurgitácie.
• Stresové EchoCG . Ďalšie informácie možno získať pomocou tohto záťažového testu zaznamenaním prenosového a trikuspidálneho prietoku krvi. S oblasťou mitrálnej chlopne<1,5 см² и градиенте давления >50 mmHg (po zaťažení) je potrebné zvážiť vykonanie balónikovej mitrálnej valvuloplastiky.
• Transezofageálna echokardiografia. Spontánny echo kontrast počas štúdie je nezávislým rizikovým faktorom pre embolické komplikácie u pacientov s mitrálnou stenózou. Táto metóda vám umožňuje objasniť otázku prítomnosti alebo neprítomnosti trombu LA, určiť stupeň mitrálnej regurgitácie s plánovanou balónikovou mitrálnou valvuloplastikou. Okrem toho vám umožňuje presne posúdiť stav ventilového aparátu, závažnosť zmien v subvalvulárnych štruktúrach a pravdepodobnosť restenózy.

Ryža. 1. Mitrálna stenóza: jednosmerný diastolický pohyb cípov mitrálnej chlopne; v štvorkomorovom postavení skrátenie zadného cípu mitrálnej chlopne, okrajové zhrubnutie oboch cípov, kupolovité vychýlenie predného cípu mitrálnej chlopne (pacient S., 52 r.; M-modálna štúdia)

Ryža. 2. Mitrálna stenóza: parasternálna krátka os ĽK na úrovni mitrálnej chlopne, diastola; planimetrické meranie plochy otvoru mitrálnej chlopne (pacient P., 54 rokov; A1 - plocha otvoru mitrálnej chlopne)

Ryža. 3. Kombinované ochorenie mitrálnej chlopne s prevahou stenózy: pulzná dopplerovská štúdia prenosového prietoku krvi na mitrálnej chlopne z apikálnej štvorkomorovej polohy; vrcholový tlakový gradient cez mitrálnu chlopňu 10,8 mmHg, stredný tlakový gradient 5,0 mmHg. (pacientka T., 43 rokov).

Katetrizácia srdca a veľkých ciev. Tento výskum sa vykonáva v prípadoch, keď je plánovaný chirurgická intervencia a údaje z neinvazívnych testov nedávajú jednoznačný výsledok. Pre priame meranie tlaku v LA a ĽK vyžaduje transseptálnu katetrizáciu, ktorá je sprevádzaná neodôvodneným rizikom. Nepriama metóda Merania tlaku LA sa používajú na určenie tlaku v zaklinení pľúcnej artérie.

Odlišná diagnóza

Pri dôkladnom vyšetrení je diagnóza mitrálnej stenózy zvyčajne nepochybná. Diferenciálne diagnostické príznaky mitrálnej stenózy a iných srdcových chýb identifikovaných počas fyzikálneho vyšetrenia sú uvedené v tabuľke. 1.

Mitrálna stenóza sa tiež odlišuje od nasledujúcich chorôb:

• LA myxóm;
• iné chlopňové chyby (mitrálna regurgitácia, stenóza trikuspidálnej chlopne);
• ASD;
• stenóza pľúcnej žily;
• vrodená mitrálna stenóza.

stôl 1

Diferenciálna diagnostika srdcových chýb podľa fyzikálneho vyšetrenia

Vice	Hluk	Tónujem	II tón	Iné znaky	Diagnostické testy
Aortálna stenóza Mitrálna stenóza Aortálna nedostatočnosť Mitrálna regurgitácia Prolaps mitrálnej chlopne	Stredná alebo neskorá systolická; v prípade ťažkej stenóza môže byť ticho alebo neprítomný diastolický, s pre-systolickým zosilnením Fúkacie, diastolické Holosystolický Stredná alebo neskoro systolický	Nezmenené nahlas, "tlieskanie" Oslabený Oslabený Nezmenené	Paradoxné rozdeliť Nezmenené Nezmenené Nezmenené resp rozdeliť Nezmenené	Pulz na ospalý tepny sa spomalili a oslabený; môcť byť III a IV tón Kliknite na Otvoriť mitrálnej chlopne Vysoký pulzný krvný tlak, systolická hypertenzia Môže existovať tón III; pulz zapnutý krčných tepien nezmenené Stredne systolický kliknite	Po vykonaní Valsalvove manévre hluk sa stáva ticho Hluk zintenzívňuje po krátkodobej fyzickej aktivite Hluk zintenzívňuje pri drepy Hluk zintenzívňuje po skúške Valsalva Hluk zintenzívňuje tehotná stojace

Ochorenie srdca je trvalá zmena štruktúry orgánu, ktorá zhoršuje jeho funkciu. Vo väčšine prípadov sú spôsobené zmenami jednej alebo viacerých srdcových chlopní a ich zodpovedajúcich otvorov. Patológia mitrálnej chlopne sa pozoruje častejšie ako iné.

Mitrálna chlopňa sa nachádza medzi ľavou predsieňou a komorou. Zabraňuje spätnému toku krvi z komory do predsiene. Ak dôjde k defektu, krv počas tep srdca prúdi späť do predsiene, čo spôsobuje jej rozťahovanie a deformáciu. V dôsledku toho sa často vyvíja arytmia, srdcové zlyhanie a iné abnormality.

Insuficiencia mitrálnej chlopne

Najčastejším typom poruchy srdcovej chlopne je mitrálna regurgitácia. Je diagnostikovaná u polovice pacientov, ktorí majú ochorenie mitrálnej chlopne alebo insuficienciu aortálnej chlopne. Toto ochorenie nie je nezávislé a objavuje sa spolu s inými srdcovými chybami.

Symptómy

Mitrálna insuficiencia má špecifické príznaky:

• Najprv je suchý, potom je kašeľ sprevádzaný spútom, niekedy s pruhmi krvi. Tento príznak postupuje so zvyšujúcou sa závažnosťou stagnácie krvi v pľúcach;
• dyspnoe;
• zvýšená srdcová frekvencia, pocit búšenia srdca, otrasy v ľavej polovici hrudníka. Takéto prejavy sú spôsobené poraneniami srdca alebo myokarditídou;
• znížená výkonnosť, letargia.

Formuláre

V závislosti od rýchlosti vývoja sa rozlišuje akútne a chronické zlyhanie.

Akútna nedostatočnosť mitrálnej chlopne sa prejavuje z niekoľkých dôvodov:

• prasknutie akordov v chlopňových cípoch. Vyskytuje sa v dôsledku poranení hrudníka, infekčnej endokarditídy;
• poškodenie papilárnych svalov akútny srdcový infarkt myokardu;
• ostré rozšírenie vláknitého prstenca;
• prasknutie cípov mitrálnej chlopne počas komisurotómie.

Chronická forma sa vyskytuje v dôsledku nasledujúcich faktorov:

• zápalové ochorenia;
• degeneratívne abnormality: myxomatózna degenerácia, Marfanov syndróm atď.;
• infekčné choroby, napríklad zápal vnútornej výstelky srdca;
• štrukturálne patológie spôsobené prasknutím chordae tendineae;
• vrodené štrukturálne znaky chlopne.

Na základe času výskytu sa rozlišuje vrodená a získaná mitrálna insuficiencia.

1. Vrodená patológia sa objavuje v dôsledku pôsobenia na plod nepriaznivé faktory počas tehotenstva.
2. Získaný nedostatok sa objavuje pri pôsobení nepriaznivých faktorov na organizmus.

Podľa stupňa závažnosti sa rozlišujú tieto stupne:

• 1. stupeň – vedľajší;
• 2 stupeň – mierny;
• 3. stupeň – výrazný;
• 4. stupeň – závažný.

S miernym stupňom sa na cípoch mitrálnej chlopne pozoruje spätný pohyb krvi z ľavej komory do ľavej predsiene (proces regurgitácie). Druhý stupeň je charakterizovaný regurgitáciou, ktorá sa vyskytuje 1-1,5 cm od chlopne. Keď je závažná, reverzný prietok krvi dosiahne stred predsiene, v dôsledku čoho sa rozširuje a mení svoju veľkosť. Ťažká forma zlyhania vedie k úplnému naplneniu ľavej predsiene krvou prúdiacou v opačnom smere.

Príčiny

Existuje niekoľko možností rozvoja vrodenej insuficiencie mitrálnej chlopne:

• myxomatózna degenerácia;
• patológia štruktúry mitrálnej chlopne;
• špecifická štruktúra akordov vo forme skracovania alebo predlžovania.

Získaná mitrálna srdcová choroba sa vyskytuje z nasledujúcich dôvodov:

• reuma;
• infekčná endokarditída;
• chirurgická intervencia pri mitrálnej stenóze;
• uzavreté poškodenie srdca s prasknutím chlopní.

K získanej funkčnej mitrálnej regurgitácii dochádza v dôsledku:

• poškodenie papilárnych svalov počas infarktu myokardu ľavej komory;
• prasknutie akordu;
• rozšírenie vláknitého prstenca.

Diagnostika

Ochorenie mitrálnej chlopne sa diagnostikuje nasledujúcimi spôsobmi:

• analýza sťažností pacienta - ako dlho sa začala dýchavičnosť, rýchly tlkot srdca, vykašliavanie krvi;
• analýza histórie života;
• fyzické vyšetrenie. Pri mitrálnej insuficiencii sa zaznamenáva modrastá koža, jasne červené sfarbenie líc a pulzujúci výčnelok vľavo od hrudnej kosti. Pri poklepaní dochádza k posunu srdca doprava, pri počúvaní je šelest v systole v oblasti srdcového hrotu;
• všeobecná analýza krvi a moču na identifikáciu zápalového procesu;
• biochemický krvný test na stanovenie kvantitatívneho obsahu cholesterolu, cukru, bielkovín, kyseliny močovej a kreatinínu;
• imunologický krvný test odhaľuje prítomnosť protilátok proti mikroorganizmom a srdcovému svalu;
• pri Pomoc EKG Zisťuje sa rytmus srdcového tepu a prítomnosť jeho patológie. Posudzujú sa aj veľkosti srdcových častí pri insuficiencii mitrálnej chlopne sa zväčšuje ľavá predsieň a ľavá komora;
• fonokardiogram preukazuje prítomnosť systolického šelestu v projekcii bikuspidálnej chlopne;
• EchoCG – komplexná metódaštúdie defektov mitrálnej chlopne.

Liečba

Je dôležité liečiť ochorenie, ktoré spôsobilo nedostatok. V prípade komplikácií patológie je to indikované medikamentózna liečba napríklad pri liečbe arytmií alebo srdcového zlyhania.

Insuficiencia mitrálnej chlopne stredný stupeň nevyžaduje špecifická liečba. V ťažkých a ťažkých prípadoch je indikovaná iba chirurgická liečba, protetika alebo oprava chlopne.

Prolaps mitrálnej chlopne

Kvôli nevhodnej štruktúre srdcového aparátuĽudia vyvíjajú prolaps mitrálnej chlopne. Táto patológia sa často vyskytuje u detí, najmä v dospievania. Je to spôsobené kŕčovitým vývojom tela počas tohto obdobia. Časté sú prípady prenosu choroby dedičnosťou. Prolaps je ochabnutie mitrálnej chlopne. Dôvodom nekontrolovaného toku krvi z komory do srdcovej komory je voľné priliehanie chlopňových cípov k stenám ciev.

Príčiny

Príčinou rozvoja prolapsu mitrálnej chlopne je tvorba skladania cípov spôsobená zmenami spojivové tkanivo. Tento jav je spôsobený Marfanovým syndrómom, Ehlers-Danlosovým syndrómom, elastickým pseudoxantómom a inými patológiami.

Prolaps môže byť:

• vrodené alebo primárne. Vyvíja sa ako výsledok vrodená patológia spojivové tkanivo alebo toxické účinky na plod počas tehotenstva;
• získané alebo sekundárne. Vyvíja sa na pozadí reumatizmu, koronárne ochorenie poranenia srdca, hrudníka a iné súvisiace ochorenia.

Symptómy

S vrodeným typom mitrálny prolaps príznaky spôsobené hemodynamickými abnormalitami sú zriedkavé. Takéto mitrálne srdcové chyby sú zaznamenané u tenkých ľudí vysokých ľudí s dlhými končatinami, zvýšený obsah obsahuje kolagén a elastín koža, kĺbová hypermobilita. Často sprievodné ochorenie je vegetatívno-vaskulárna dystónia, ktorého príznaky sa často pripisujú prejavom ochorenia srdca.

Pacienti uvádzajú bolesť v hrudník vyskytujúce sa počas nervových šokov alebo emočného stresu. Má bolestivý alebo brnenie charakter. Trvanie bolesti sa pohybuje od niekoľkých sekúnd do niekoľkých dní. Ak sa u vás vyskytne dýchavičnosť, závraty, zvýšená bolesť a výskyt stavu pred mdlobou, mali by ste sa poradiť s kardiológom.

Pacienti majú ďalšie príznaky:

• bolesť brucha;
• bolesť hlavy;
• neprimerané zvýšenie teploty na 37,9 ° C;
• časté močenie;
• pocit nedostatku vzduchu;
• rýchla únava a nízka odolnosť voči ťažkým nákladom.

Mdloby s vrodeným prolapsom mitrálnej chlopne sú extrémne zriedkavé a sú spôsobené silným stresom. Na ich odstránenie je potrebné zabezpečiť prílev čerstvý vzduch, upokojiť pacienta a stabilizovať teplotné pomery.

Pacienti často pociťujú:

• strabizmus;
• krátkozrakosť alebo ďalekozrakosť;
• zlé držanie tela atď.

Tieto ochorenia sú spôsobené patológiou spojivového tkaniva, čo naznačuje pravdepodobnosť vrodená vada mitrálnej chlopne.

Na základe intenzity regurgitácie sa rozlišujú hlavné štádiá ochorenia:

• v prvej fáze sa ventil prehne o menej ako 5 mm;
• v druhej fáze sa vytvorí medzera až 9 mm;
• zložitejší tretí a štvrtý stupeň sú charakterizované odchýlkou ​​ventilu od normálnej polohe viac ako 10 mm.

Úžasnou vlastnosťou prolapsu je, že s výraznou odchýlkou ​​ventilov môže byť regurgitácia oveľa menšia ako v počiatočných štádiách.

Diagnostika

Pri počúvaní srdca kardiológ zaznamenáva charakteristický šelest. Ak je to potrebné, lekár predpíše EKG a Holter EKG, ktoré ukazujú zmeny vo fungovaní srdca. Holter EKG zaznamenáva údaje o tep srdca do 24 hodín.

Stenóza

Stenóza mitrálnej chlopne v 80% prípadov sa vyvíja v dôsledku reumatizmu. V iných prípadoch sú dôvody:

• infekčná endokarditída;
• syfilis;
• ateroskleróza;
• genetická predispozícia;
• poranenia srdca;
• predsieňový myxóm;
• systémový lupus erythematosus atď.

Mitrálna chlopňa má lievikovitý tvar a skladá sa z cípov, anulus fibrosus a papilárnych svalov. Keď sa ventil zužuje, zaťaženie ľavej predsiene sa zvyšuje, v dôsledku čoho sa tlak v ňom zvyšuje a sekundárne pľúcna hypertenzia. V dôsledku toho dochádza k zlyhaniu pravej komory, čo vyvoláva tromboembolizmus a fibriláciu predsiení.

Zaznamenávajú sa tieto štádiá vývoja stenózy:

• Štádium I je charakterizované zúžením atrioventrikulárneho otvoru na 4 metre štvorcové. cm;
• v štádiu II sa objavuje hypertenzia, zvyšuje sa venózny tlak, ale nie sú žiadne výrazné príznaky patológie mitrálnej chlopne. Atrioventrikulárny otvor je zmenšený na 2 metre štvorcové. cm;
• na Stupeň III Pacient vykazuje známky srdcového zlyhania, zväčšuje sa veľkosť srdca, zvyšuje sa venózny tlak a zväčšuje sa veľkosť pečene. Atrioventrikulárny otvor je zmenšený na 1,5 metra štvorcového. cm;
• Štádium IV je charakterizované zhoršujúcimi sa príznakmi srdcového zlyhania, je zaznamenané preťaženie krvného obehu, pečeň sa stáva hustejšou, atrioventrikulárny otvor sa zužuje na 1 štvorcový. cm;
• v štádiu V je uvedené terminálne štádium srdcové zlyhanie, atrioventrikulárny otvor je prakticky uzavretý.

Symptómy

Po dlhú dobu sa stenóza vyskytuje bez výrazných symptómov. Od okamihu prvého vážneho záchvatu srdca až po objavenie sa prvých špecifických príznakov uplynie niekedy až 20 rokov. Od vzniku dýchavičnosti v pokoji až po smrť pacienta uplynie 5 rokov.

Ak má pacient miernu stenózu, neexistujú žiadne zdravotné sťažnosti. Iba pri kontrole hardvéru sa zaznamenajú tieto príznaky:

• zvýšený venózny tlak;
• zúženie lúmenu medzi ľavou komorou a predsieňou.

Prudké zvýšenie žilového tlaku spôsobuje nadmerné cvičenie, pohlavný styk, horúčka, prejavuje sa kašľom a dýchavičnosťou. V dôsledku progresie stenózy pacient znižuje vytrvalosť k fyzickej aktivite a obmedzuje aktivitu. Často sa zaznamenáva:

• záchvaty srdcovej astmy;
• tachykardia;
• arytmia;
• rozvoj pľúcneho edému.

Progresia hypoxickej encefalopatie spôsobuje výskyt mdloby a závratov spôsobených fyzickou aktivitou. Vývoj stálych fibrilácia predsiení je kritický moment, ktorý sprevádza vykašliavanie krvi a zvýšenú dýchavičnosť. Pľúcna hypertenzia vedie k vzniku a progresii zlyhania pravej komory.

Pacient má:

• opuch;
• silná slabosť;
• ťažkosť v správnom hypochondriu;
• bolesť v oblasti srdca;
• ascites;
• pravostranný hydrotorax.

Počas inšpekcie sa zisťuje:

• cyanóza pier;
• mitrálny motýľ (modro-ružový rumenec na lícach).

Pri perkusii a počúvaní zvukov srdca sa určujú nasledovné:

• posunutie hraníc orgánu doľava;
• zvýšenie tónu tlieskania a dodatočného tretieho tónu;
• posilnenie a bifurkácia druhého tónu;
• systolický šelest, zvyšujúci sa pri vrcholnej inšpirácii.

U pacientov so stenózou sa často diagnostikujú:

• bronchitídu;
• bronchopneumónia;
• tromboembolizmus končatín, obličiek alebo sleziny.

Stenóza mitrálnej chlopne je komplikovaná relapsmi reumatizmu a pľúcnej embólie, ktoré vedú k smrti.

Diagnostika a liečba defektov mitrálnej chlopne

Diagnostika patológií mitrálnej chlopne a srdca sa vykonáva pomocou nasledujúcich metód:

• EchoCG;
• dopplerografia;
• rádiografia;
• katetrizácia srdca;
• auskultácia.

Mitrálne defekty vyžadujú lekárske a chirurgické ošetrenie. Medikamentózna metóda používa sa na korekciu Všeobecná podmienka pacienta v príprave na operáciu alebo v štádiu kompenzácie defektu. Medikamentózna terapia zahŕňa užívanie nasledujúcich liekov:

• diuretiká;
• antikoagulanciá;
• beta blokátory;
• antibiotiká;
• kardioprotektory;
• srdcové glykozidy;
• ACE inhibítory;
• antitraumatické látky atď.

Ak pacient nemôže podstúpiť operáciu, používa sa lieková terapia.

Pre chirurgická liečba Pre subkompenzované a dekompenzované získané mitrálne chlopne sa vykonávajú tieto typy intervencií:

• plast;
• výmena ventilov;
• úspora ventilov;
• výmena chlopní v kombinácii s posunom a zachovaním subvalvulárnych štruktúr;
• obnovenie koreňa aorty;
• rekonštrukcia sínusového rytmu srdca;
• atrioplastika ľavej predsiene.

Po chirurgickej liečbe je pacientom predpísaný priebeh rehabilitácie, ktorý zahŕňa:

• dychové cvičenia;
• užívanie liekov na udržanie imunity a prevenciu recidívy defektov;
• pravidelné kontrolné testy na posúdenie účinnosti liečby.

Predpoveď

Účinnosť liečby mitrálnych srdcových chýb závisí od nasledujúcich faktorov:

• vek pacienta;
• stupeň rozvoja pľúcnej hypertenzie;
• sprievodné ochorenia;
• stupeň rozvoja fibrilácie predsiení.

Chirurgická metóda mitrálnej stenózy obnovuje normálny stav chlopne u 95% pacientov, ale väčšine pacientov sa odporúča podstúpiť opakovanú mitrálnu rekomisurotómiu.

Prevencia

Aby sa zabránilo vzniku chlopňových chýb, odporúča sa pacientovi urýchlene liečiť patológie, ktoré spôsobujú poškodenie srdcových chlopní, zdravý imidžživot a urobte nasledovné:

• liečiť infekčné a zápalové procesy, ako sa objavujú;
• podpora imunity;
• vzdať sa kofeínu a nikotínu;
• sledovať udržanie normálnej telesnej hmotnosti;
• viesť aktívny obrázokživota.

Stenóza mitrálnej chlopne je srdcová chyba charakterizovaná prítomnosťou prekážky prietoku krvi vo forme zúženia ľavého atrioventrikulárneho otvoru. Mitrálna stenóza (MS) je zmenšenie oblasti otvorenia mitrálnej chlopne.

Mitrálna stenóza sa vyvíja:

• izolovaný;
• v kombinácii s mitrálnou insuficienciou (kombinované ochorenie mitrálnej chlopne);
• v kombinácii s ochorením aortálnej (kombinovanej mitrálnej aorty) alebo trikuspidálnej chlopne.

Priebeh stenózy mitrálnej chlopne pred rozsiahlou implementáciou antibakteriálna liečba ARF a chirurgická liečba defektu sa vyznačovali vysokou mortalitou, ktorá po 20 rokoch od zistenia defektu dosiahla 78 %. V prospektívnej štúdii uskutočnenej v polovici 70. rokov 20. storočia zostala 10-ročná úmrtnosť vysoká.

Prevažná väčšina pacientov s mitrálnou stenózou má prvé ARF pred dosiahnutím veku 12 rokov a auskultačný obraz stenózy mitrálnej chlopne sa stáva zrejmým spravidla po 10-20 rokoch, čo sa nie vždy zhoduje s klinickým prejavom choroba. Ochorenie je charakterizované neskorým nástupom symptómov. Stačí uviesť ako príklad majstra sveta v rýchlokorčuľovaní I. Voronina, ktorý trpel mitrálnou stenózou. Rýchlosť, s akou sa symptómy objavia, závisí od miery recidívy ARF. všeobecné charakteristiky mitrálna stenóza - relatívne pomalá progresia. Jedinečné skúsenosti s pozorovaním pacientov s mitrálnou stenózou v predantibakteriálnej ére ukázali, že do 10 rokov došlo k nárastu klinické príznaky u pacientov, ktorí zostali nažive, boli pozorované len u 30 pacientov.

Štúdie využívajúce echokardiografiu umožnili vypočítať priemernú ročnú mieru zúženia mitrálneho otvoru - od 0,09 do 0,32 cm 2 /rok. Výrazne sa zvyšuje s relapsmi ARF. Poznatky o frekvencii izolovanej alebo kombinovanej mitrálnej stenózy sú založené na štúdiách v rokoch 1995 a 2002, ktoré ukázali, že stenóza sa vyvíja u 83% pacientov (2/3 - kombinácia s insuficienciou), chlopňová insuficiencia - u 17% pacientov. Ventil prechádza niekoľkými zmenami:

• vláknité zhrubnutie okrajov chlopní;
• vláknité zhrubnutie prednej a zadný povrch, čo robí ventily tuhými;
• fúzia ventilov, ktorá znižuje plochu otvoru;
• ukladanie vápnika do cípov (množstvo uloženého vápnika koreluje so stupňom stenózy a je nepriamo úmerné pohyblivosti cípov);
• tvorba lievikovitého zúženia mitrálnej chlopne v dôsledku zrastených cípov.

Normálne má otvor mitrálnej chlopne počas diastoly plochu asi 5 cm2, pri ťažkej mitrálnej stenóze sa môže znížiť na 1 cm2 (alebo menej). Pacienti sa nesťažujú, kým sa otvor nezúži na
2 cm2. Ako zúženie postupuje, príznaky sa spočiatku prejavujú len pri námahe (dýchavičnosť, znížená fyzická výkonnosť); pri ťažkej mitrálnej stenóze je tlak LA výrazne zvýšený a v pokoji sa pozoruje dýchavičnosť. Znížená elasticita pľúc v dôsledku chronického venózneho prekrvenia žilového úseku pľúcnych ciev zvyšuje aj dýchavičnosť a nízky srdcový výdaj spôsobuje pocit slabosti, únavy a zníženú fyzickú výkonnosť.

Veľmi často sa pri dilatácii ľavej predsiene vyvinie AF. Výskyt FP môže spôsobiť pľúcny edém v dôsledku skutočnosti, že sprievodná tachykardia a strata predsieňovej systoly zo srdcového cyklu vedú k výrazným hemodynamickým poruchám a prudkému zvýšeniu tlaku v pľúcnom obehu (hlavne vo venóznom úseku cievne lôžko a pľúcne kapiláry). Rozvíja sa aktívna pľúcna hypertenzia (následne je spazmus pľúcnych arteriol nahradený ich morfologickými zmenami), ktorá chráni pacienta pred pľúcnym edémom. Pľúcna hypertenzia spôsobuje hypertrofiu a dilatáciu PK, trikuspidálnu regurgitáciu a zlyhanie pravej komory.

U menej ako 20 % pacientov s mitrálnou stenózou sínusový rytmus; väčšina týchto pacientov má malú fibrotickú LA.

U všetkých pacientov s mitrálnou stenózou existuje riziko vzniku parietálnej trombózy LA a systémového tromboembolizmu. Pred príchodom antikoagulačnej liečby spôsobila embólia štvrtinu všetkých úmrtí na toto ochorenie.

Príčiny stenózy mitrálnej chlopne

Takmer vždy je mitrálna stenóza výsledkom reumatickej endokarditídy, v ojedinelých prípadoch - karcinoidného nádoru alebo systémového lupus erythematosus.

Patogenéza. Zvýšenie tlaku sa šíri retrográdne cez pľúcne žily bez chlopní, do kapilár a pľúcnej tepny (pasívna pľúcna hypertenzia). Približne u 30% pacientov sa v dôsledku podráždenia baroreceptorov vyvinie reflexný kŕč pľúcnych arteriol (Kitaevov reflex), ktorý výrazne zvýši tlak v pľúcnej tepne (až 60-200 mm Hg - aktívna pľúcna hypertenzia). Kitaevov reflex chráni pľúcne kapiláry pred pretečením krvou, ale vedie k výraznému zvýšeniu zaťaženia na pravej strane srdca. Najprv sa vyvinie hypertrofia a dilatácia pravej komory a potom pravej predsiene. Klinicky sa to prejavuje príznakmi zhoršeného odtoku krvi z veľký kruh krvný obeh

S tvorbou mitrálnej stenózy sa oblasť otvoru zmenšuje a začínajú sa rozvíjať ťažkosti s prietokom krvi z ľavej predsiene do ľavej komory. So zvýšením stupňa stenózy mitrálneho otvoru (plocha menšia ako 1 cm2) by sa tlak v ľavej predsieni mal zvýšiť na 25 mm Hg. Len pri takomto zvýšení tlaku je možné vytlačiť krv z ľavej predsiene. Vzniká „pasívna“ (venózna) pľúcna hypertenzia, tlak v pľúcnici stúpne na 50-60 mmHg, čo nevedie k významnej hypertrofii pravej komory. V tomto štádiu vývoja ochorenia začína hrať hlavnú úlohu počet úderov srdca. Čím vyššia je srdcová frekvencia, tým kratšia je diastola, tým menší objem krvi vstupuje do ľavej komory. So zmenou objemu krvi vstupujúcej do ľavej komory sa zvyšuje tlakový gradient, čo vedie k zvýšeniu objemu ľavej predsiene. Pri zmene rytmu dochádza ku kritickému zvýšeniu tlakového gradientu a stagnácii v pľúcnom obehu. Vysoký tlakový gradient cez mitrálnu chlopňu vedie k zvýšeniu objemu ľavej predsiene a rozvoju fibrilácie predsiení. Pre akékoľvek fyzická aktivita zvýšenie srdcovej frekvencie vedie k zvýšeniu prevodového tlakového gradientu, zvýšeniu stagnácie pľúcneho obehu a rozvoju dýchavičnosti až pľúcneho edému pri extrémnom zaťažení. Pri otvorenej ploche menšej ako 1 cm2 presahuje gradient prenosového tlaku 20 mm Hg a tlak v pľúcnych kapilárach sa rovná 25 mm Hg. a viac. Toto zvýšenie tlaku v kapilárach pľúc vedie k zvýšeniu hydrostatického tlaku v kapilárach a začiatku exsudácie tekutiny do intersticiálneho tkaniva pľúc. V tejto situácii sa lymfatická drenáž pľúc prudko zvyšuje, čo v prvých štádiách kompenzuje exsudáciu tekutiny v interstíciu. Akúkoľvek námahu však veľmi rýchlo začne sprevádzať dýchavičnosť, ktorá sa objavuje aj v pokoji.

Je ťažké vysvetliť, prečo sa u niektorých pacientov vyvinie „aktívna“ pľúcna hypertenzia. a v iných sa nevyvíja. Vývoj Kitaevovho reflexu nepochybne znamená nielen ochranu pred pľúcnym edémom, ale aj rýchly rozvoj zlyhania pravej komory.

Ejekčná frakcia ľavej komory na dlhú dobu zostáva normálna. Avšak počnúc zmenšením plochy mitrálneho otvoru až po<1 см 2 она снижается, при этом снижение не носит выраженного характера и только при площади отверстия <0,8 см 2 происходит значимое уменьшение фракции выброса. Особенность сердечного выброса - отсутсвие роста при физической нагрузке, а иногда падение. Это происходит из-за невозможности увеличить кровенаполнение левого желудочка у больных с митральным стенозом. Высокая степень стеноза и присоединившаяся мерцательная аритмия или тахикардия в ответ на физическую нагрузку делают возникающие изменения гемодинамики малоуправляемыми, а прогноз больного тяжелым. Пароксизмальная или постоянная форма мерцательной аритмии, возникающей в ответ на увеличение объема ЛП и давления в нем, приводит к возникновению внутрипредсердных тромбов и эмболическому синдрому.

Zvýšenie veľkosti ľavej predsiene a zvýšenie tlaku v nej vedú k zriedkavým príznakom.

Vzhľad (chrapľavosť v dôsledku kompresie ľavého hrtanového nervu ľavou pľúcnou tepnou), hemoptýza je spôsobená prasknutím pľúcnej kapiláry v dôsledku prudkého zvýšenia tlaku v nej. Jednou z najzávažnejších komplikácií spôsobených zväčšenou LA je fibrilácia predsiení a tvorba trombu v dutine predsiene. Zriedkavou komplikáciou je vytvorenie guľovitého trombu, ktorý sa spravidla voľne vznáša v krvi, ale môže upchať mitrálny otvor, čo vedie k synkope alebo smrti. Neliečená mitrálna stenóza neustále postupuje a vedie k smrti. Hlavné príčiny smrti:

• pľúcny edém;
• súvisiaca pneumónia;
• embólia do mozgu alebo čriev.

Priemerná dĺžka života neliečenej stenózy mitrálnej chlopne je 40 rokov.

Symptómy a príznaky stenózy mitrálnej chlopne

Symptómy:

• Dýchavičnosť.
• Únava (nízky srdcový výdaj).
• Edém, ascites (zlyhanie RV).
• Nepravidelný srdcový tep (AF).
• Hemoptýza (pľúcna kongescia, pľúcna embólia).
• Kašeľ (pľúcna kongescia).
• Bolesť na hrudníku (pľúcna hypertenzia).
• Príznaky tromboembolických komplikácií (napr. mŕtvica, ischémia končatín)

Klinické príznaky:

• Fibrilácia predsiení.
• "Mitrálna tvár".
• Auskultácia.
• Diastolický šelest (proto-, mezo-, presystolický).
• Známky zvýšeného tlaku v kapilárach pľúc.
• Krepitus, pľúcny edém, pleurálny výpotok.
• Príznaky pľúcnej hypertenzie.
• Zväčšená pravá komora, hlasný druhý srdcový zvuk

Dominantným príznakom je dyspnoe pri námahe. Postupne sa v pokoji začína objavovať dýchavičnosť.

Sily, ktoré otvárajú a zatvárajú mitrálnu chlopňu, sa zvyšujú so zvyšujúcim sa tlakom LA. Prvý srdcový zvuk sa stáva nezvyčajne hlasným a možno ho dokonca cítiť pri palpácii ("búšenie" na vrchole).

Turbulentný prietok krvi vytvára charakteristický nízkofrekvenčný diastolický šelest a niekedy diastolický tremor, ktorý sa zisťuje pohmatom dlaňou v mieste, kde je najlepšie počuť mitrálnu chlopňu.

Ak sa následne rozvinie pľúcna hypertenzia, pravá komora sa môže posunúť k ľavému okraju hrudnej kosti (v dôsledku jej výraznej hypertrofie) a pľúcna zložka druhej srdcovej ozvy sa môže zvýšiť.

Fyzické príznaky mitrálnej stenózy sa často vyskytujú skôr, ako sa pacient sťažuje, že ich identifikácia je obzvlášť dôležitá u tehotných žien.

Pri stredne závažnej stenóze nie sú žiadne sťažnosti. Pri výraznom zúžení chlopňového otvoru vyvolávajú obavy slabosť, únava a dýchavičnosť, ktorá sa spočiatku vyskytuje pri výraznej fyzickej námahe a následne sa stáva konštantnou a zosilňuje sa v polohe na chrbte. Keď sa dýchavičnosť zvyšuje, objavuje sa kašeľ a menej často hemoptýza. Periodicky (zvyčajne v noci) dýchavičnosť nadobúda charakter dusenia, čo končí rozvojom pľúcneho edému. Typickou sťažnosťou sú palpitácie spôsobené fyzickou aktivitou a (alebo) fibrilácia predsiení.

Pacienti vyzerajú mladšie ako ich vek. Tvár je bledá, v oblasti líc je ostro ohraničený rumenec s cyanotickým odtieňom, cyanóza pier a špičky nosa (fades mitralis). V oblasti dolnej tretiny hrudnej kosti je určený srdcový hrb, ktorý je podobne ako viditeľné pulzácie v oblasti absolútnej tuposti srdca a v epigastriu spôsobený hypertrofiou a dilatáciou pravej komory . Srdcové a epigastrické pulzácie sú lepšie určené palpáciou. V polohe na ľavej strane v apikálnej oblasti s maximálnym výdychom je u 70 % pacientov hmatateľný diastolický tremor („mačka purring“), spôsobený nízkofrekvenčným diastolickým šelestom.

Perkusia odhaľuje zväčšenie ľavej (posunutie hraníc relatívnej tuposti nahor a doľava v treťom medzirebrovom priestore) a pravej (posunutie pravej hranice relatívnej tuposti doprava) predsiení. Nad vrcholom sa ozve trojdielny rytmus prepelice: zosilnený 1. zvuk s charakteristickým tlieskavým tónom, 2. tón a tón (alebo kliknutie) otvorenia mitrálnej chlopne, ktorý je zaznamenaný na začiatku diastoly. Zosilnenie prvého tónu je spôsobené zosilnením jeho chlopňovej zložky v dôsledku nedostatočného prietoku krvi do ľavej komory. Preto na začiatku systoly zostávajú cípy mitrálnej chlopne posunuté do komorovej dutiny a prudko sa uzatvárajú s väčšou rýchlosťou a amplitúdou (v dôsledku rýchlejšej kontrakcie myokardu). K otváraciemu tónu dochádza v dôsledku skutočnosti, že hrbolčeky mitrálnej chlopne, zrastené na základni, v okamihu jej otvorenia klesnú v dutine ľavej komory a začnú oscilovať. Bezprostredne po otváracom tóne mitrálnej chlopne je počuť klesajúci protodiastolický šelest. Pri zachovanej systole predsiení (neprítomnosť fibrilácie predsiení) sa ozve zväčšujúci sa presystolický diastolický šelest pri ťažkej stenóze, ozve sa pandiastolický šelest. Pľúcna hypertenzia je sprevádzaná akcentom a rozštiepením druhého tónu nad pľúcnou tepnou, kde je počuť funkčný protodiastolický šelest pre relatívnu nedostatočnosť pľúcnej chlopne.

Dôležitosť analýzy sťažností a vypočúvania pacienta

V počiatočných štádiách ochorenia výsluch pacienta a sťažnosti nedávajú klinicky významné výsledky, pretože v tomto štádiu ochorenia je jeho priebeh kompenzovaný zvýšenou prácou LP. Pacienti sa spravidla nesťažujú, ľahko sa vyrovnávajú s fyzickou aktivitou a považujú sa za absolútne zdravých. V nasledujúcich rokoch, 10-15 rokov a niekedy až 20 rokov po ARF, keď sa začne formovať „pasívna“ pľúcna hypertenzia, sa objaví sťažnosť na pocit nedostatku vzduchu, ktorý sa vyskytuje počas fyzickej aktivity. Pri starostlivom dotazovaní je možné identifikovať situácie, kedy fyzická aktivita alebo jej analógy (sexuálny styk, emočný stres atď.) vedú k náhlemu záchvatu dusenia alebo hemoptýzy.

So zvyšujúcim sa stupňom stenózy dochádza k prudkému poklesu tolerancie záťaže, ktorý je pacientom jasne identifikovateľný. Pacienti opisujú tento stav ako slabosť, bezmocnosť, únava. Charakteristickou sťažnosťou tohto obdobia je palpitácia. Dôležité je opýtať sa pacienta, ako spí (má jeden vankúš alebo je potrebné dať si druhý? Spí v sede? Dochádza v noci k záchvatom dusenia?). S aspoň jednou kladnou odpoveďou na tieto otázky možno predpokladať, že oblasť mitrálneho otvoru<2 см 2 .

Sťažnosti pacienta na prerušenie srdca je ťažké interpretovať, pretože nedokáže rozlíšiť fibriláciu predsiení od extrasystoly. Táto sťažnosť vyžaduje Holterovo monitorovanie. Zriedkavou sťažnosťou je bolesť na hrudníku, často v ľavej polovici hrudníka. Tieto bolesti sa vysvetľujú prudko zvýšenou prácou pravej komory a ischémiou jej myokardu. Sťažnosti pacienta sú nešpecifické a zriedka umožňujú podozrenie na stenózu mitrálnej chlopne. Anamnéza a rozhovor s rodičmi však umožňujú zistiť, či dieťa netrpelo ARF. Často sa pacientovi vybaví srdcový šelest, artritída a reumatické ochorenie srdca zistené v detstve. Zistenie týchto údajov výrazne zvyšuje význam sťažností pacienta a umožňuje lekárovi podozrievať z mitrálnej choroby srdca.

U mladej pacientky je dôležité opýtať sa, ako prebiehala gravidita, či nedochádzalo k dýchavičnosti, ktorá nebola spôsobená viacpočetným tehotenstvom alebo polyhydramniónom. Pri výsluchu pacienta je dôležité, aby lekár pamätal na to, že drvivá väčšina z nich si nepamätá, že mala v detstve reumu, a choroba zostáva nepovšimnutá. Pri zbere anamnézy sú veľmi dôležité nepriame otázky, ktoré pomáhajú pacientovi zapamätať si choroby. Typický vek, kedy sa objavia sťažnosti pacienta s mitrálnou stenózou, je 30-40 rokov.

Vyšetrenie pacienta

Všetky príznaky odhalené počas vyšetrenia pacienta s mitrálnou stenózou sú neskoré prejavy ochorenia.

• Cyanóza. V počiatočných štádiách ochorenia sa u pacienta vyvinie symetrické cyanotické sčervenanie na lícach. Jeho povaha je nejasná. V neskorších štádiách sa cyanóza stáva difúznou a studenou na palpáciu. Vzhľad cyanózy nám umožňuje s istotou povedať, že oblasť mitrálneho otvoru<1,0 см 2 , и к течению митрального стеноза присоединилась легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность.
• Epigastrická pulzácia: objavuje sa s hypertrofiou a dilatáciou pravej komory, čo naznačuje trikuspidálnu insuficienciu a vysokú pľúcnu hypertenziu.
• Srdcový hrb - vydutie na ľavom okraji hrudnej kosti v medzirebrovom priestore III-IV, spôsobené prudkým nárastom pravých komôr srdca, sa objavuje v terminálnych štádiách ochorenia.
• U pacienta ležiaceho na ľavej strane sa palpácia cíti v projekcii srdcového vrcholu - nepriamy znak stupňa stenózy.
• V polohe na ľavej strane v 3. bode auskultácie srdca sa určuje druhý tón - nepriamy znak vysokej pľúcnej hypertenzie.
• Opuch krčných žíl je absolútnym znakom výrazného zvýšenia tlaku v hornej dutej žile. U pacientov s mitrálnou stenózou dochádza k opuchu (nadúvaniu) krčných žíl s ťažkým zlyhaním pravej komory – závažným príznakom charakteristickým pre terminálne štádium ochorenia.
• Ascites a edém. Opuch je symetrický, hustý, studená modrá. Rovnako ako ascites, aj edém je prejavom zlyhania pravej komory.

Palpácia pulzu na ľavej a pravej radiálnej artérii u pacienta s mitrálnou stenózou s výrazne zväčšenými veľkosťami LA nám umožňuje identifikovať rozdiely v plnení pulzu. Na ľavej radiálnej tepne je pulzová vlna slabšia ako na pravej radiálnej tepne, čo sa vysvetľuje skôr reflexným ako mechanickým účinkom zväčšenej ľavej predsiene na tonus tepny. Anizokória sa pozoruje z rovnakého dôvodu. Výsledky vyšetrenia a dotazovania niekedy naznačujú alebo majú podozrenie na mitrálnu stenózu. Pre diagnostiku je oveľa dôležitejšia auskultácia srdca.

Auskultácia srdca so stenózou mitrálnej chlopne

Analýza prvého tónu. Hlavný podiel na vzniku prvého zvuku má systola ĽK. Zvukový fenomén generovaný počas systoly ĽK závisí od objemu krvi nachádzajúcej sa v dutine ĽK. Pre prvý tón platí zákon: "Amplitúda prvého tónu je vždy nepriamo úmerná objemu krvi v ľavej komore." Pri mitrálnej stenóze teda klesá objem krvi vstupujúcej do ĽK a zvyšuje sa zvučnosť prvého tónu. Zvukovosť prvého tónu si vyžaduje neustále sledovanie. Pri izolovanej stenóze sa prvý tón zvyšuje úmerne stupňu stenózy. Oslabenie prvého tónu je pridanie mitrálnej regurgitácie.

Analýza diastolického šelestu. Základom pre vznik hluku je turbulentný pohyb krvi cez zúžený mitrálny otvor. Pozorné počúvanie hluku vám umožní určiť heterogenitu jeho zvuku. Diastolický šelest pri stenóze mitrálnej chlopne má 2 amplifikácie. Prvý nárast je na začiatku diastoly (antidiastolický zisk), je spôsobený prítomnosťou vysokého gradientu prenosového tlaku. Čím vyšší je gradient, tým silnejšie je antidiastolické zosilnenie. Skúsený lekár môže určiť stupeň stenózy podľa množstva antidiastolického posilnenia. K výraznému zlepšeniu zvyčajne dochádza, keď je oblasť otvoru<1 см 2 . Второе усиление диастолического шума возникает перед систолой и обусловлено активной систолой увеличенного левого предсердия. Естественно, что это усиление исчезает с момента мерцательной аритмии.

Pri ťažkej stenóze mitrálnej chlopne a sínusovom rytme je charakteristický diastolický šelest, ktorý zaberá celú diastolu a má 2 amplifikácie - antidiastolický (v závislosti od veľkosti tlakového gradientu) a presystolický. Pri fibrilácii predsiení je auskultácia srdca na zistenie diastolického šelestu náročná úloha, veľmi často nemožná z dôvodu rôznych diastolických kontrakcií.

Pre stenózu s plochou asi 2 cm 2 je diastolický hluk charakteristický iba na začiatku diastoly, menej často na konci diastoly. Diastolický šelest treba počúvať, keď pacient leží na ľavom boku s povinným zadržaním dychu pri výdychu. Skúsený lekár hľadá bod maximálneho šumu, pretože je vždy individuálny a spravidla má tendenciu posúvať sa z tradičného 1. bodu doľava v rovnakom V medzirebrovom priestore. Poloha pacienta, ktorá vedie k zvýšenému prietoku krvi do srdca, poskytuje významnú pomoc pri auskultácii diastolického šelestu. Na začiatku 20. stor. pacientovi bolo umožnené vdychovať pary amylnitritu. Tento vazodilatátor rozširuje lúmen pľúcnej tepny a tým zvyšuje prietok krvi do ľavej predsiene. V praxi na dosiahnutie rovnakého účinku stačí zdvihnúť nohu pacienta. Zvýšený prietok krvi do srdca prudko zvyšuje zvuk diastolického šelestu.

Pri závažnej stenóze mitrálnej chlopne je jej ekvivalent určený palpáciou - diastolickým tremorom - „mačacie pradenie“.

Tón otvárania mitrálnej chlopne. Jeho vznik je založený na zvukovom jave, ktorý vzniká pri otvorení zhutnených (často s usadeným vápnikom) hrbolčekov mitrálnej chlopne.

Ďalšie zvukové javy charakteristické preStenóza mitrálnej chlopne:

• s rozvojom pľúcnej hypertenzie v 3. bode auskultácie sa ozýva prízvuk 2. tónu. Čím výraznejší je prízvuk, tým vyššia je pľúcna hypertenzia. Spravidla pri zvýraznení druhého tónu v 3. bode je tlak v kapilárach pľúc >25 mm Hg;
• pri ťažkej pľúcnej hypertenzii vzniká nedostatočnosť pľúcnej chlopne a pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti sa začína ozývať diastolický šelest. Hluk je pomenovaný podľa mien jeho autorov, Graham-Still. Výskyt šelestu naznačuje konečné štádium zlyhania pravej komory;
• pri fibrilácii predsiení stráca amplitúda prvého tónu ešte jeden parameter - veľkosť deficitu pulzu. Pri počítaní počtu srdcových kontrakcií počas auskultácie srdca sa súčasne počíta počet pulzných vĺn. Pri hľadaní rozdielu medzi týmito hodnotami sa hovorí o deficite pulzu. Čím vyššia je táto hodnota, tým horšia je prognóza.

Typický priebeh stenózy mitrálnej chlopne

V typickej situácii zostáva prvé obdobie ochorenia nepovšimnuté, pretože kompenzácia vznikajúcej chyby chlopne zvýšenou prácou ľavej pľúcnej chlopne umožňuje pacientovi vykonávať zvyčajnú záťaž a nepociťovať nepohodlie a dýchavičnosť. Prevažná väčšina pacientov na ARF v detstve zabudne a dobrovoľne prestane predchádzať recidíve ARF. Často v tomto štádiu je mitrálna stenóza diagnostikovaná kompetentnou auskultáciou srdca alebo rutinnou echokardiografiou. Náhodne zistená izolovaná mitrálna stenóza má spravidla plochu otvoru > 2,0 cm 2 alebo o niečo menej, objavuje sa pocit nedostatku vzduchu počas fyzickej aktivity, búšenie srdca a slabosť. Pacienti venujú pozornosť zníženiu tolerancie cvičenia (nedostatok zvýšenia SV v reakcii na fyzickú aktivitu). Pri fyzickej námahe je možná výrazná dýchavičnosť, niekedy dusenie a záchvat kašľa - ekvivalent akútneho zlyhania obehu. Auskultácia srdca v tomto štádiu vždy odhalí mitrálnu stenózu. Je dôležité, aby si lekár pamätal, že s oblasťou mitrálneho otvoru<1,0 см 2 градиент трансмитрального давления высокий.

V dôsledku turbulentného pohybu krvi na mitrálnej chlopni môže dôjsť k IE (u 8-10% pacientov). Vo výrazne zväčšenej ľavej predsieni sa tvoria krvné zrazeniny, čo vedie k embolickému syndrómu (najčastejšia je embólia tepien mozgu, obličiek, čriev, dolných končatín) a fibrilácii predsiení. Veľká ľavá predsieň niekedy vedie k anizokórii, zachrípnutiu hlasu (stlačenie vratného nervu) a rozdielom v plnení pulzných vĺn v ľavej a pravej radiálnej artérii.

Ďalšie (podmienečne terminálne) obdobie ochorenia je poznačené prevahou klinického obrazu zlyhania pravej komory. Počas tohto obdobia sa v dôsledku pridania relatívnej trikuspidálnej insuficiencie stav pacienta „uľaví“ a dýchavičnosť sa zníži. Dôkladné vyšetrenie však odhalí ascites, zväčšenie pečene, pravostranný (typicky pravostranný, ľavostranný vyžaduje vylúčenie zápalu pľúc alebo hľadanie iných príčin) hydrotorax, hustý symetrický studený kyanotický edém dolných končatín. Pneumónia, embólia alebo primárna zástava srdca sú najčastejšími príčinami smrti.

Na klinike je neprijateľné pasívne pozorovanie a iba fixácia stability. Štandardom liečby pacienta je čo najskoršie možné chirurgické prerušenie tejto stability. Je dôležité mať na pamäti, že neexistujú žiadne špecifické metódy konzervatívnej liečby.

Diagnóza stenózy mitrálnej chlopne

Do úvahy sa berie prítomnosť diastolického chvenia počas palpácie v apikálnej oblasti, auskultačné údaje (rytmus prepelíc, ​​diastolický šelest) a EchoCG.

Diferenciálna diagnostika zahŕňa myxóm ľavej predsiene, defekt predsieňového septa a prípady vrodenej stenózy.

Výskumné metódy

EKG zobrazuje P vlny s dvoma vrcholmi (P - mitrale), alebo fibriláciu predsiení. Môžu sa vyskytnúť príznaky hypertrofie pravej komory. Röntgenové vyšetrenie hrudníka odhaľuje zväčšenie ľavej predsiene a jej prívesku, zväčšenie hlavnej pľúcnej tepny a hornej dutej žily, horizontálne lineárne stmavnutie v kostodiafragmatických oblastiach.

Srdcová katetrizácia je užitočná pri určovaní sprievodnej mitrálnej regurgitácie a CAD.

Inštrumentálna diagnostika stenózy mitrálnej chlopne

Rentgén hrude

Výsledky röntgenového vyšetrenia hrudníka majú pomocnú hodnotu a pomáhajú určiť stupeň pľúcnej hypertenzie. Na tento účel sa na röntgenových snímkach určuje:

• rozšírenie koreňov pľúc;
• odchod z koreňov „Kerleyových línií“, čo naznačuje pretečenie lymfatických ciev pľúc;
• výbežok 2. oblúka ľavého obrysu - pľúcnice. Stupeň vydutia koreluje s pľúcnou hypertenziou. Pri výraznom vydutí pľúcneho kmeňa v koreňoch pľúc je jasne určený priečny priemer ciev koreňa (kaliber ciev). Pľúcna hypertenzia vedie k zväčšeniu pravej komory, následne k vzniku trikuspidálnej regurgitácie a zväčšeniu pravej predsiene a dutej žily. Tieto zmeny na röntgenograme v priamej projekcii vedú k zvýšeniu 1. a 2. oblúka pravého obrysu. V 1. šikmej projekcii je pažerák s kontrastom bária vychýlený po oblúku malého polomeru;
• pri stenóze mitrálnej chlopne je vždy zväčšená ľavá predsieň (3. oblúk ľavého okruhu). Zväčšenie 2. a 3. oblúka ľavého obvodu a 1. a 2. oblúka pravého obvodu teda vyrovná pás srdca. V tomto prípade môže byť LV nezmenená, čo naznačuje izolovanú alebo prevládajúcu stenózu mitrálnej chlopne, alebo môže byť zväčšená, čo naznačuje pridanie mitrálnej insuficiencie.

Pomerne zriedkavým príznakom ťažkej pľúcnej hypertenzie je syndróm „amputácie pľúcneho koreňa“. Röntgenový snímok odhaľuje zlomenie veľkých vetiev pľúcnej tepny (neprítomnosť ich postupného zužovania), ktoré je spôsobené spazmom periférnych vetiev. Tento príznak sa pozoruje pri mnohých iných ochoreniach a nie je vysoko špecifický.

Elektrokardiografia pre mitrálnu stenózu

Najdôležitejším znakom zisteným na EKG je mitrálna vlna P, ktorá sa deteguje iba v sínusovom rytme:

• v zvode II je trvanie P >0,12 s;
• v% - dvojfázový P (druhá fáza je negatívna, šírka 1,0 mm a hĺbka 1,0 mm);
• os vlny P v rozsahu od +45° do -30°.

V neskorších štádiách sa pridáva hypertrofia a dilatácia pravej komory, ktoré sa objavujú na EKG:

• posunutie osi srdca doprava (os QRS > 80°);
• v K, - prevaha amplitúdy vlny R nad amplitúdou vlny S.

Echokardiografia pre mitrálnu stenózu

Historicky bola v diagnostike mitrálnej stenózy ako prvá použitá echokardiografia v M-režime. Detekcia jednosmerného pohybu cípov mitrálnej chlopne nám umožňuje jednoznačne hovoriť o mitrálnej stenóze. Následne bol do klinickej praxe zavedený 2D režim, transezofageálny prístup a dopplerovská echokardiografia.

• Dopplerovská echokardiografia umožňuje presne určiť a zmerať regurgitáciu na mitrálnych a iných chlopniach; Tlak v pľúcnej tepne sa meria mierou regurgitácie na trikuspidálnej chlopni.
• 2D režim je presnejší ako M-režim pri identifikácii stenózy mitrálnej chlopne a určovaní oblasti mitrálneho otvoru.
• Transezofageálny prístup je nevyhnutný pri akomkoľvek podozrení na IE na identifikáciu vegetácie a je nevyhnutný pri vyhľadávaní trombov v ľavej predsieni. Odhaľuje spontánny echový kontrast - prekurzor tvorby krvných zrazenín v ľavej predsieni.

Moderný štandard vyžaduje kombináciu 2D a dopplerovskej echokardiografie. EchoCG určuje oblasť mitrálneho otvoru; Veľkosť LA; prítomnosť alebo neprítomnosť regurgitácie na mitrálnych a iných chlopniach; stav cípov mitrálnej chlopne (zhrubnutie - okrajové, centrálne, kalpinóza, vegetácia); veľkosť pravej komory, tlak v pľúcnici. EchoCG, základ diagnostiky mitrálnej stenózy, do značnej miery posunul katetrizáciu srdca na druhé miesto.

Diferenciálna diagnostika stenózy mitrálnej chlopne

V klinickej praxi diagnostika mitrálnej stenózy zvyčajne nie je náročná. Niekedy však lekár narazí na ťažkosti. Myxóm ľavej predsiene teda môže zablokovať otvorenie mitrálnej chlopne a spôsobiť symptómy identické s reumatickou SM. Okrem toho môže byť diastolický šelest na vrchole spôsobený nielen mitrálnou stenózou.

Myxóm ľavej predsiene je zriedkavá patológia, hoci je to najbežnejší primárny nádor srdca. Myxóm sa pozoruje v akomkoľvek veku, častejšie u žien. LA myxóm môže byť izolovaný (93%) alebo sa môže vyvinúť ako súčasť Carneyho komplexu - adrenálna hyperplázia, fibroadenóm prsníka, testikulárny tumor, tumor hypofýzy s hypopituitarizmom alebo akromegáliou. Izolovaný myxóm je takmer vždy solitárny a vyrastá z interatriálneho septa. Myxóm s geneticky podmieneným komplexom je vždy mnohopočetný a po chirurgickom odstránení sa opakuje. Izolovaný myxóm dosahuje priemer 8 cm. Pri menších veľkostiach prolapsuje v ľavej komore, môže imitovať klinický vzhľad guľovitého trombu, príznaky obštrukcie mitrálneho ústia vznikajú náhle pri zmene polohy pacienta. Menej pohyblivý myxóm prekrýva otvor mitrálnej chlopne a vytvára auskultačný obraz stenózy mitrálnej chlopne. Myxóm môže prerásť do krvných zrazenín a slúžiť ako zdroj embolického syndrómu. Myxóm je charakterizovaný hypertermiou, úbytkom hmotnosti (pri SM je to možné len v terminálnom štádiu obehového zlyhania), artralgiou, hypergamaglobulinémiou, zvýšenou ESR (horúčka, artralgia, zvýšená ESR, ak sa objavia u pacientov s mitrálnou stenózou, tak len počas exacerbácia reumatizmu), Raynaudov syndróm, leukocytóza (tieto prejavy sú atypické pre reumatickú SM a sú podozrivé pre IE). Pri vyšetrení pacienta sú rozhodujúce výsledky transezofageálnej echokardiografie, ktorá objasňuje pohyblivosť, veľkosť a charakter povrchu. Tieto údaje je možné objasniť vykonaním MRI. Uskutočniteľnosť objasnenia povahy povrchu myxómu je vysoká, pretože sa posúdi riziko embólie v čase operácie. Myxóm (viacnásobný) zistený u mladého pacienta vždy vyžaduje vyšetrenie jeho priamych príbuzných. Liečba je len chirurgická.

Diastolické šelesty na vrchole, ktoré nie sú spôsobené SM. Pri ťažkej mitrálnej insuficiencii na apexe môžete počúvať diastolický šelest spôsobený relatívnou SM, t.j. Plocha mitrálneho otvoru je v porovnaní s objemom ľavej komory taká malá, že ich odchýlka v diastole generuje hluk - Coombsov hluk. Opísaná situácia je charakteristická prudkým nárastom veľkosti ĽK, s ktorým sa nestretávame pri izolovanej stenóze MV a pri kombinovanej stenóze MV stupeň zväčšenia ĽK v počiatočných štádiách nedosahuje také veľkosti.

Pri aortálnej insuficiencii sa na vrchole ozýva mezodiastolický šelest (pri SM sa vyskytuje mezodiastolický šelest u pacientov s jasne definovanými príznakmi aortálnej insuficiencie, ktoré nemožno zamieňať s príznakmi mitrálnej stenózy). Šelest pri aortálnej insuficiencii na srdcovom vrchole je Flingov šelest.

Dôležitým znakom, ktorý odlišuje oba šelesty od diastolického šelestu pri stenóze mitrálnej chlopne, je absencia otváracieho tónu mitrálnej chlopne.

Podstatne ťažšia situácia nastáva pri vyšetrovaní pacientov s defektom predsieňového septa Spravidla náhodne vykonaný RTG hrudníka v dospievaní odhalí zväčšenie druhého oblúka ľavého okruhu (pľúcneho kmeňa) a oblúkov pravého. obvod. V dôsledku posunu krvi zľava doprava dochádza k preťaženiu pravej predsiene, čo vedie k turbulentnému prietoku krvi cez trikuspidálnu chlopňu auskultácia srdca odhaľuje diastolický šelest pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti na báze xifoidea; proces. Údaje z funkčného vyšetrenia neumožňujú prijať konečné rozhodnutie. Transezofageálna echokardiografia a dopplerovská echokardiografia objasňujú diagnózu.

Liečba stenózy mitrálnej chlopne

Pacienti s menšími symptómami by mali dostávať konzervatívnu liečbu, ale definitívna liečba mitrálnej stenózy je balóniková valvuloplastika, mitrálna valvotómia alebo náhrada mitrálnej chlopne (protetika).

Konzervatívna terapia

Pozostáva z predpisovania antikoagulancií na zníženie rizika systémovej embólie; kombinácie digoxínu, beta-blokátorov alebo antagonistov vápnika znižujúcich srdcovú frekvenciu, ktoré kontrolujú komorovú frekvenciu počas fibrilácie predsiení; diuretiká, ktoré pomáhajú kontrolovať závažnosť kongescie v pľúcach, a antibiotiká, ktoré zabraňujú infekčnej endokarditíde.

Prognóza stenózy mitrálnej chlopne

Ak nedôjde k chirurgickej korekcii, prognóza je nepriaznivá, aj keď je možný dlhodobý (až 20 rokov) asymptomatický priebeh.

Stenóza mitrálnej chlopne je pomerne špecifické ochorenie, ktoré sa vyznačuje veľkým časovým intervalom medzi vznikom poruchy a prejavom symptómov. Základ choroby je položený v mladom veku, pred dosiahnutím veku 20 rokov, a prejavy sa pozorujú vo veku 40 - 50 rokov.

Srdcová činnosť

Srdce je svalový orgán umiestnený v hrudnej dutine a má tvar blízky kužeľu. Jeho hmotnosť je 1/200 telesnej hmotnosti, v priemere 300 g Orgán je rozdelený pozdĺžnou priehradkou na ľavú a pravú časť. Každá časť pozostáva z predsiene a komory, medzi ktorými sú cípové chlopne. Chlopňa medzi komorou a predsieňou pravej polovice má tri cípy, ľavá polovica má dva. Ten sa nazýva bikuspidálna alebo mitrálna chlopňa.

Účelom chlopní je zabrániť spätnému toku krvi.

V ľudskom tele funguje srdce ako akási pumpa. Vytvára stály tlakový rozdiel v žilových a arteriálnych cievach, čo zabezpečuje krvný obeh.

Srdcový cyklus pozostáva z troch fáz:

• celková pauza – trvá v priemere 0,4 s. Kvôli rozdielu tlaku krv z žily vstupuje do predsiene a potom sa pohybuje do komory;
• systola predsiení - trvá 0,1 s, ústia veľkých žíl sú blokované svalmi myokardu, bránia spätnému odtoku, krv ďalej prúdi do komôr;
• systola komôr - 0,3 s, v dôsledku naplnenia krvou sa zvýši tlak v komorách a uzavrú sa cípové chlopne. Len čo tlak v komorách dosiahne požadovanú hodnotu, otvoria sa polmesiace chlopne, komora sa stiahne a krv sa presunie do aorty.

Krv sa dodáva do pravej polovice srdca cez žily, respektíve pravá komora posúva krv do pľúcnej tepny a potom do pľúc. Na ľavú stranu sa krv dodáva cez pľúcnu žilu, dodáva sa do aorty a pohybuje sa cez systémový obeh. Mitrálna chlopňa umiestnená na ľavej strane srdca zabezpečuje normálnu cirkuláciu krvi bohatej na kyslík.

Popis choroby

Mitrálna stenóza je získaná srdcová chyba, vyvíja sa pomaly a je charakterizovaná skôr vágnymi, neexprimovanými symptómami. V 50% prípadov je stenóza mitrálnej chlopne nezávislou chorobou. Vo zvyšku je to sprevádzané poškodením iných ventilov resp.

S chorobou sa listy mitrálnej chlopne zahustia a deformujú: svalové tkanivo je čiastočne nahradené spojivovým tkanivom. V dôsledku toho sa mitrálny otvor zmenšuje.

Normálne plocha atrioventrikulárneho otvoru dosahuje 4-6 metrov štvorcových v prípade choroby sa jeho veľkosť môže znížiť na 1,5 metra štvorcových. pozri Hemodynamika s mitrálnou stenózou je výrazne narušená.

Zúženie otvoru neumožňuje, aby sa krv úplne presunula z predsiene do komory, v dôsledku toho je plnenie pľúcnej tepny nedostatočné a pľúcna žila je nadmerná, čo spôsobuje jej expanziu. Na kompenzáciu javu sa vyvinie hypertrofia ľavej predsiene - zhrubnutie stien. Tým sa dosiahne tlak potrebný na prečerpanie krvi cez užší otvor. V tomto prípade sa pracovný tlak v ľavej predsieni zvýši z 5 na 20-25 mm Hg. čl. Symptómy v tomto štádiu sú len dočasné záchvaty slabosti a dýchavičnosti.

Nárast svalovej hmoty myokardu kompenzuje defekt, ale narúša fungovanie pľúcneho obehu. Ak sa mitrálny otvor nezmenší o menej ako 50 % svojej pôvodnej veľkosti, tento stav sa môže stabilizovať a nemá prakticky žiadny vplyv na stav pacienta.

S ďalším vývojom sa však obraz mení. V dôsledku nadmerného tlaku v ľavej predsieni sa tlak zvyšuje aj v pravej predsieni, ako aj v pľúcnych tepnách a pľúcach. Symptómy zahŕňajú charakteristický systolický šelest a s výskytom turbulentných prietokov krvi diastolický šelest.

Medzi najnebezpečnejšie komplikácie mitrálnej stenózy patrí hrozba rozvoja pľúcneho edému.

Štádiá ochorenia

Mitrálna stenóza sa vyvíja v 5 štádiách. Sú klasifikované na základe stupňa zúženia atrioventrikulárneho otvoru.

1. Veľkosť otvoru sa udržiava do 4 metrov štvorcových. pozri V tomto štádiu nie sú pozorované žiadne vonkajšie príznaky.
2. Svetlá výška je znížená na 2 metre štvorcové. cm, po obvyklej fyzickej aktivite sa pozoruje mierna dýchavičnosť. Neexistuje syndróm bolesti.
3. Rozmery otvoru sú zmenšené na 1,5 m2. pozri Zlyhanie dýchania sa stáva trvalým. V tomto štádiu sa objavuje jeden z najcharakteristickejších príznakov ochorenia: s úplným odpočinkom sa dýchavičnosť v horizontálnej polohe zvyšuje a neznižuje.
4. Vo štvrtej fáze je kompenzačný mechanizmus, ktorý zabezpečuje stabilný stav, úplne zničený. Objavujú sa všetky príznaky ťažkej pľúcnej hypertenzie: neustála ťažká dýchavičnosť, ťažký vlhký kašeľ. Srdce je značne zväčšené a sú viditeľné poruchy vo fungovaní. Existuje obehové zlyhanie, stagnácia krvi v systémovom kruhu
5. Tepelné štádium: lúmen je takmer úplne zablokovaný v neprítomnosti urgentnej chirurgickej intervencie, pacient zomrie na extrémny nedostatok krvácania;

Symptómy

Kompenzačné mechanizmy zapojené do srdcových chorôb komplikujú diagnostiku aj liečbu a absencia bolestivých syndrómov v prvých dvoch štádiách sa stáva bežným dôvodom ignorovania choroby.

Nasledujúce príznaky môžu byť vážnym dôvodom na vyhľadanie lekárskej pomoci:

• závraty, náhla krátkodobá strata sily, stavy pred mdlobou, ktoré sa objavujú na pozadí odpočinku, a nie fyzickej aktivity;
• progresívna slabosť, rýchla únava, zhoršená termoregulácia: na jednej strane je pacient neustále chladný, má studené ruky a nohy, ale tiež zle znáša teplo;
• pozoruje sa modrasté sfarbenie nosa, pier, končekov prstov - cyanóza, objavuje sa obmedzené fialové začervenanie - sčervenanie bábiky;
• poruchy vo fungovaní srdca pri počúvaní, charakteristické systolické šelesty, presystolické chvenie a tón otvárania ventilov;
• vzhľad dýchavičnosti počas fyzickej námahy av neskorších štádiách - v pokoji. Len týmto príznakom je nemožné identifikovať ochorenie, ale zvýšená dýchavičnosť v horizontálnej polohe je veľmi indikatívna;
• mitrálna stenóza je často sprevádzaná pretrvávajúcou bronchitídou a rôznymi formami pneumónie;
• vlhký kašeľ s krvácaním;
• tupá nepríjemná bolesť, ktorá je lokalizovaná na chrbte medzi lopatkami na ľavej strane tela.

Najnebezpečnejším znakom srdcového ochorenia je nesúlad medzi znakmi a závažnosťou lézie. Choroba sa vyvíja tak pomaly, že väčšina postihnutých si nevšimne, ako znižuje fyzickú aktivitu.

Veľmi často je mitrálna stenóza diagnostikovaná v neskorších štádiách, keď sú viditeľné poruchy vo fungovaní srdca alebo pri nástupe špeciálnych stavov - tehotenstva. Hlavnou metódou liečby je chirurgický zákrok.

Príčiny srdcových chorôb

Podľa kardiológov je zabezpečených 80% prípadov ochorenia. Reumatoidné lézie vznikajú pred 20. rokom života a dlho sa neprejavujú, ak nie sú prítomné reumatoidné faktory – autoprotilátky, ktoré sa dostávajú do krvi z chorých kĺbov.

Nástup choroby často zostáva nepovšimnutý a mylne sa považuje za bežnú nádchu. Príznaky reumatickej horúčky sa nelíšia od akútneho respiračného ochorenia: krátkodobá horúčka, bolesti kostí, závraty a slabosť. Horúčka netrvá dlhšie ako 5-7 dní a v drvivej väčšine prípadov ju telo zastaví samo.

• Infekčné choroby prenášané kliešťami spôsobujú poškodenie chrupavky a spojivového tkaniva. V dôsledku toho sa autoprotilátky dostávajú do krvi, čo spôsobuje mitrálnu stenózu.
• Podľa nedávnych štúdií má sklon k srdcovým ochoreniam aj dedičné korene: gén sa prenáša cez materskú líniu. Tento faktor je však predisponujúci a nie je príčinou ochorenia.

Diagnostika

Stanovenie diagnózy zahŕňa niekoľko rôznych testov.

Vyšetrenie pacienta

Charakteristickým vonkajším znakom je purpurovo-modrastá farba nosa, pier, prípadne aj uší a rúk. Opis symptómov zahŕňa sťažnosti na slabosť, dýchavičnosť, závraty, dokonca aj mdloby.

Fyzikálne štúdie

• Palpácia – pri vyšetrovaní nadsrdcovej oblasti sa odhalí presystolický tremor – mačacie pradenie. Ak pľúcna hypertenzia už dosiahla výrazný stupeň, potom je možné cítiť srdcový tep v pravej časti hrudnej kosti.
• - diagnostická metóda, ktorá zahŕňa počúvanie srdcových zvukov stetoskopom. V rôznych štádiách ochorenia sa odhaľujú rôzne znaky: v prvom štádiu je 1 tón sprevádzaný praskavým zvukom, je počuť zvuk otvárania ventilu (tento príznak zmizne, ak sa pozoruje kalcifikácia). V neskorších štádiách sa objavuje diastolický šelest.

Laboratórne testy

Diagnostika sa vykonáva kombináciou údajov zo všetkých výskumných metód, pretože ich výsledky sú nešpecifické.

Elektrokardiografia – zaznamenáva potenciálny rozdiel v elektrickom srdcovom poli.

Mitrálna stenóza na kardiograme sa prejavuje takto:

1.1. v druhom vedení sa objaví široká vlna P so zárezom;

1.2. elektrická os srdca sa odchyľuje doprava;

1.3. pozoruje sa nadmerný rozvoj myokardu pravej alebo pravej a ľavej komory.

Röntgen - tieň ľavej predsiene sa zvyšuje, pažerák sa pohybuje. Dnes sa táto diagnostická metóda používa zriedka, pretože existuje viac informatívnych metód.

Echokardia - ultrazvukové vyšetrenie. Vykonáva sa niekoľko rôznych štúdií:

3.1. dvojrozmerná echokardia - získané údaje umožňujú posúdiť stupeň pohyblivosti chlopne, zistiť prítomnosť kalcifikácie a fibrózy a určiť polohu adhézií. Diagnostická metóda je indikovaná na výber typu chirurgickej liečby;

3.2. Dopplerovská echokardiografia - určuje oblasť bikuspidálnej chlopne a umožňuje stanoviť gradient poklesu tlaku pri prechode cez ventil;

3.3. stresová echokardia - vykonáva sa na pozadí záťažového testu na zaznamenanie trikuspidálneho a transmitrálneho prietoku krvi.

3.4. transezofageálny - umožňuje najpresnejšie posúdiť stav chlopne, stupeň zmeny štruktúry, prítomnosť krvnej zrazeniny v ľavej polovici. Používa sa pri liečbe balónikovej valvuloplastiky, pretože odhaľuje riziko embolických komplikácií.

Liečba stenózy

Dnes neexistujú žiadne lieky, ktoré by mohli zastaviť progresiu ochorenia, takže jedinou liečebnou metódou je operácia. Indikáciou pre ňu je už druhé štádium ochorenia.

Chirurgické metódy

Perkutánna balóniková valvotómia – liečba sa používa pri absencii kalcifikácie, trombov v ľavej polovici, deformácii subvalvulárnych štruktúr alebo mitrálnej regurgitácii. Predpisuje sa pacientom v mladom a strednom veku, ako aj pacientom, ktorých stav neumožňuje invazívnejšie operácie.

Postup je nasledovný: balónik sa prevlečie cez priehradku z pravej do ľavej predsiene, privedie sa k otvoru a nafúkne sa, pričom sa chlopne odtlačia od seba. Komplikácie po operácii sú extrémne zriedkavé.

• Komisurotómia - liečba je predpísaná pre krvné zrazeniny v ľavej predsieni, výrazný stupeň kalcifikácie a pod. V tomto prípade sú chlopňové cípy oddelené dilatátorom, ktorý sa vedie buď cez predsieň do komory - uzavretá metóda, alebo manuálne - otvorená komisurotómia.
• Výmena ventilu- vykonáva sa pre stredne závažnú a závažnú patológiu chlopne a prevalvulárnych štruktúr, významnú pľúcnu hypertenziu. Toto je extrémne opatrenie a najčastejšie sa predpisuje v prípadoch, keď nemožno použiť dve predchádzajúce metódy.

Tehotenstvo je kontraindikáciou operácie pre mierne až stredne ťažké štádiá ochorenia. V tomto prípade sa vykonáva liečba drogami. Ak sa však plocha otvoru zmenší na 1,5 metra štvorcového. pozri a pozoruje sa zvýšenie srdcového zlyhania, odporúča sa ukončenie tehotenstva a operácia. Chirurgická liečba sa vykonáva v neskorších štádiách, keď je prerušenie nemožné: v tomto prípade je predpísaná balóniková valvuloplastika.

Farmakologické metódy

Lieky sa používajú na prevenciu infekčnej endokarditídy a na zníženie srdcového zlyhania. Počas prípravy na operáciu je pacient liečený aj liekmi na kontrolu symptómov.

• Nepriame antikoagulanciá- napríklad warfarín sa predpisuje pacientom s ťažkou mitrálnou stenózou, komplikáciami, ako je fibrilácia predsiení alebo krvná zrazenina v ľavej predsieni. Niekedy sa pridáva kyselina acetylsalicylová, ak sa pri užívaní antikoagulancií pozorujú embolické komplikácie.
• Beta blokátory- diltiazem alebo verapamil, predpísané v prípade potreby na spomalenie komorového rytmu.

Režim

Pacienti s mitrálnou stenózou by sa mali vyhýbať výraznému fyzickému a nervovému stresu. Fyzikálna liečba je predpísaná iba na odporúčanie lekára. Jednou z hlavných požiadaviek režimu je dostatok spánku.

V štádiu kompenzácie celá liečba choroby spočíva v dodržiavaní správneho režimu.

Prevencia

Keďže pôvodcom ochorenia sú reumatické faktory, prevencia zahŕňa periodické vyšetrenie na stanovenie hladiny autoprotilátok v krvi. Najmä ak bolo zaregistrované štádium reumatickej horúčky. Mali by sa tiež prijať opatrenia na prevenciu streptokokových infekcií.

Pri prirodzenom vývoji mitrálnej stenózy je miera prežitia 50%. Pri chirurgickom zákroku je päťročná miera prežitia 85-95%. Komplikácie po operácii sa pozorujú u 30% pacientov do 10 rokov. Tieto ukazovatele dávajú vážny dôvod venovať pozornosť práci srdca a pri prvom podozrení sa poradiť s lekárom.

Stenóza mitrálnej chlopne (niektorí ju mylne nazývajú stenóza neutrálnej chlopne) je srdcová porucha, ktorá sa často vyskytuje v spojení s iným, neúplným uzavretím chlopní, ktoré spôsobuje čiastočný spätný tok krvi.

Izolovaná alebo čistá stenóza mitrálnej chlopne sa vyskytuje podľa odborníkov v 30-60% prípadov. Tiež jeho zúženie sa prejavuje spolu s vaskulárnou hypertenziou.

Hodnota ventilového aparátu

Komory ľavej polovice srdca, predsieň a komora, majú medzi sebou „septum“ pozostávajúce z dvoch polovíc (tzv. chlopne), pomocou ktorých „reguluje“ prietok krvi.

Mitrálna chlopňa (alebo atrioventrikulárny otvor) je časť srdcového svalu umiestnená v ústí ľavého prstenca fibrosus. Chlopňa má svoje svaly, ktorými reguluje prietok krvi do ľavej komory.

Chlopňový aparát ľudského srdca

Chlopňový aparát, ktorého funkcie sú narušené zhrubnutím stien, zjazvením, zúžením otvoru a nízkou pohyblivosťou svalov, vedie k rôznym srdcovým patológiám, vrátane mitrálnej regurgitácie a stenózy mitrálnej chlopne.

Čo je mitrálna stenóza?

Stenóza mitrálnej chlopne je patologické zmenšenie priemeru vláknitého prstenca atrioventrikulárnej chlopne, ktoré sa vyvíja pomerne pomaly, ale s kritickým zúžením vedie k narušeniu činnosti srdca, hypertenzii a ak sa neprijmú žiadne opatrenia, k smrti.

Normálna plocha otvoru u dospelého človeka je 4-6 cm2.

Keď sa ventilový krúžok zmenšuje, vzniká získaná patológia tkaniva chlopne, objavujú sa intrakardiálne krvné zrazeniny: ľavý atrioventrikulárny alebo atrioventrikulárny otvor sa zmenšuje, vyvíja sa hemodynamika (reverzný tok krvi do ľavej predsiene).

Často je toto ochorenie typické pre starších ľudí (po 55 rokoch) a prejavuje sa v 90 prípadoch zo 100 prípadov získaných srdcových chýb.

Príčiny stenózy mitrálnej chlopne

Zúženie otvoru mitrálnej chlopne sa týka získanej poruchy spojenej s patológiou samotného otvoru, inými poruchami v srdcových alebo papilárnych svaloch.

Hlavným dôvodom na získanie takejto patológie ventilov je reumatický proces. Najčastejšie sa to prejavuje u detí, ktoré mali bolesť hrdla.

Počiatočné štádium stenózy mitrálnej chlopne môže byť skryté 20 rokov bez toho, aby spôsobovalo nepohodlie, bez toho, aby sa akýmkoľvek spôsobom prejavilo a úspešne kompenzovalo srdce samo.

A v dospelosti sa problém fungovania ventilu už prejavuje. Lekári sa domnievajú, že dievčatá sú náchylnejšie na infekcie a chlapci častejšie vyvíjajú mitrálnu regurgitáciu (kvôli zhoršenému fungovaniu chlopňových cípov dochádza k čiastočnému prietoku krvi v opačnom smere).

Atrioventrikulárne zúženie môže mať aj príznaky:

Zúženie ľavého venózneho ústia môže byť spôsobené tým, že streptokoky a iné baktérie sa dostanú do krvného obehu ľudí infikovaných vírusom HIV, pacientov s oslabeným imunitným systémom a tých, ktorí užívajú drogy.

Typy a stupne vývoja stenózy atrioventrikulárneho otvoru

S progresiou stenózy mitrálnej chlopne je obvyklé rozlišovať medzi nasledujúcimi stupňami vývoja:

• Malá stenóza– veľkosť otvoru sa zužuje na nie viac ako 3 cm2 a nie sú žiadne príznaky, ktoré sa objavujú až pri vyšetrení.
• Mierne– zúženie otvoru z 2,3 na 2,9 cm2.
• Vyjadrený- zúženie dvojcípej chlopne z 1,7 na 2,2 cm2.
• Kritické— zúženie otvoru z 1,0 na 1,6 cm2.

Je dôležité, aby lekári určili presný stupeň, pretože to určí spôsob liečby chlopne.

Podľa typu anatomickej formy je obvyklé rozlišovať:

1. Mitrálna stenóza lievika, takzvané rybie ústa: tento typ je prevádzkovo najťažšie meniť;
2. Stenóza slučky bundy- stenózny proces spája iba chlopňové cípy s vláknitým prstencom;
3. Typ stenózy s dvojitým zúžením– zrasty sa prejavujú nielen ako slučka plášťa, ale spájajú jednotlivé časti priemeru vláknitého prstenca.
   U detí sa za najbežnejší považuje druhý typ stenózy atrioventrikulárneho ústia.

Symptómy

Manifestácia stenózy mitrálnej chlopne závisí od stupňa poškodenia atrioventrikulárneho ústia.

Prvé štádium(kompenzácia) je asymptomatická, keď sa funkčnosť srdca kompenzuje sama a človek nemusí pociťovať prítomnosť problému po mnoho rokov (od 5 do 20).

Charakterizuje ju znížená aktivita, slabosť, po fyzickom alebo emocionálnom preťažení zvýšená srdcová frekvencia, dýchavičnosť a tiež charakteristická bledá tvár (facies mitralis) s cyanotickým rumencom, intenzívne sú sfarbené pery a špička nosa. Červená fotografia

V druhej fáze, subkompenzácia, dýchavičnosť a únava sa prejavujú pri menšej práci a pohybe počas klinickej diagnózy sa pozoruje venózna hyperémia (čiastočné alebo úplné pozastavenie odtoku krvi cez oddelenú časť žily).

V tretej etape(dekompenzácia) je pre pacienta ťažké vykonávať domáce práce a dýchavičnosť sprevádza aj tie najzákladnejšie úkony (napríklad zaväzovanie šnúrok na topánkach).

Stagnácia krvi sa vyskytuje v pľúcach a vnútorných orgánoch. Vzniká opuch, ktorý poukazuje na poškodenie pľúc (život ohrozujúce).

Štvrtá etapa(závažnosť dekompenzácie) - edém je výrazný na dolných končatinách, tekutina sa hromadí v hrudníku alebo brušnej dutine, objavuje sa hemoptýza, v dôsledku stagnujúcich procesov dochádza k zväčšeniu pečene a kašľu.

Piata etapa(terminálna) - je najzávažnejšia a za príznak jej vzniku sa považuje prejav vyššie popísaných príznakov už v pokoji dochádza k opuchu celého tela (anasarca).

Srdce nie je schopné pumpovať krv, ktorá stagnuje v pľúcach, vnútorné orgány zažívajú hladovanie kyslíkom (dochádza k ich degenerácii). Tieto príznaky sú smrteľné.

Všetky štádiá prebiehajú veľmi pomaly a správnym správaním a liečbou možno zabrániť stagnácii krvi ako v pľúcach (malý kruh), tak aj vo vnútorných orgánoch (veľký kruh).

Diagnostika

Ak máte príznaky charakteristické pre stenózu mitrálnej chlopne, musíte kontaktovať lekára alebo kardiológa, ktorý vykoná vyšetrenie pomocou špeciálnych nástrojov.
Diagnóza sa vyskytuje nasledujúcimi spôsobmi.

Pri vstupnom a klinickom vyšetrení (zber údajov o prekonaných chorobách, určenie vonkajších príznakov choroby, palpácia, perkusie a auskultácia) vykonajte nasledujúce manipulácie:

Bez toho, aby sa zabránilo zužovaniu priestorusmrti mitrálnej chlopne sa v blízkej budúcnosti nedá vyhnúť. Ľudia s týmto ochorením sa dožívajú v priemere okolo 50 rokov a pravidelné lieky a chirurgické zákroky tento život výrazne zlepšujú.

Lieky na medikamentóznu liečbu ochorenia mitrálnej chlopne

Na liečbu stenózy mitrálnej chlopne sa používa medikamentózna a chirurgická liečba a používajú sa súčasne, pretože pred a po operácii je potrebná dodatočná stimulácia liekmi.

P/n	Skupina drog	Drogy	Indikácie na použitie
1	B-blokátory	Bisoprolol-KV, Concor, Nebilet, Coronal, Carvedilol, Egilok	Lieky používané na normalizáciu srdcového rytmu znižujú krvný tlak, a preto sú účinné pri hypertenzii a srdcovom zlyhaní
2	Srdcové glykozidy	Digoxín (Digoxinum, Corglycon), Strofantín (Strophantín)	Indikované pre zníženú kontraktilnú funkciu pravej komory a pretrvávajúcu fibriláciu predsiení
3	ACE inhibítory	Lizinopril, Perindopril, Fosinopril, Captopril	Používa sa na liečbu a prevenciu zlyhania srdca a obličiek, na zníženie vysokého krvného tlaku
4	Antagonisty receptora angiotenzínu II	blocktran, Valz, Diovan, Candecor, Tareg, Olmesartan medoxomilum (Olmesartani medoxomilum)	Lieky, ktoré zabraňujú nepriaznivým účinkom angiotenzínu II na cievny tonus a pomáhajú znižovať vysoký krvný tlak
5	Diuretiká	Furosemidum, Indapamidum, Spironolactonum, Verospiron	Lieky na zníženie preťaženia v cievach malých a veľkých kruhov prietoku krvi
6	Protidoštičkové a antikoagulačné lieky	Thrombo ASS, Aspirínové kardio, kardiomagnyl, heparín, warfarín, klopidogrel, Xarelto, Kyselina acetylsalicylová	Lieky sú predpísané na rozpad trombových formácií u tých, ktorí v minulosti prekonali srdcový infarkt, diagnostikovali fibriláciu predsiení a angínu pectoris
7	Diuretiká	Indapamidum, Verospiron, Furosemidum, Spironolaktón	Na komplexnú terapiu pre ľudí so srdcovými problémami sa odporúčajú diuretiká, ktoré znižujú opuch

Terapeutický predpis pre konkrétny prípad závisí od diagnostických výsledkov a hemodynamických parametrov a vlastný spôsob zotavenia pacienta s mitrálnou stenózou závisí od celkového stavu jeho tela, stupňa poškodenia a stavu srdca ako celku.

Ak zúženie mitrálnej chlopne dosiahlo 1,5-2 cm2. alebo menej, potom sa nemožno vyhnúť chirurgickému zákroku. A keďže ide o ľudský život, riziko sa považuje za opodstatnené. Koniec koncov, iba chirurgickým zákrokom v kombinácii s liekmi bude možné hovoriť o jeho predĺžení.

Chirurgická metóda

Má veľké množstvo indikácií a kontraindikácií. V počiatočných štádiách stenózy mitrálnej chlopne sa vykonáva klasická terapia a až keď je zúženie menšie ako 3 cm, potom sa rozhoduje o prípadnej operácii.

K metódam chirurgickej liečby sa pristupuje, ak je nebezpečenstvo pre život vyššie ako riziko chirurgického zákroku.

• Balóniková valvuloplastika- podávajú sa sedatívne lieky, po ktorých sa cez femorálnu artériu zavedie sonda s balónikom, ktorá dosiahne miesto zúženia prstenca, katéter sa nafúkne a spôsobí deštrukciu zrastených cípov chlopne, po ktorej sa odstráni späť;
• Otvorená komisurotómia- vykonáva sa v prípade nemožnosti plastiky balónika a vykonáva sa vypreparovaním zúženia chlopne skalpelom a zväčšením otvoru krúžku na otvorenom srdci;
• Chlopňové protézy (náhradné)- používa sa transplantácia chlopne cudzieho alebo umelého pôvodu, metóda sa používa, ak je poškodenie chlopne také závažné, že nie je možné ju obnoviť pomocou predchádzajúcich metód.

Kontraindikácie pre operáciu

Existuje niekoľko prísnych kontraindikácií pre takúto operáciu:

• Infekčné lézie;
• Poškodenie kardiovaskulárneho systému (mŕtvica, infarkt myokardu atď.);
• terminálne srdcové zlyhanie a ťažká mŕtva adaptácia (zníženie výdaja krvi na úroveň 20 percent);
• Celkové choroby, ktoré vyčerpávajú vitálne sily tela, ako je cukrovka, bronchiálna astma atď.

Pooperačné komplikácie

• Infekčné ložiská na ventiloch mitrálneho krúžku;
• Výskyt tvorby trombu v mieste mechanického zásahu;
• Odmietnutie umelej protézy telom a ďalšie zvýšenie mitrálnej insuficiencie.

Operáciu nahradenia mitrálnej chlopne je možné vykonať v akomkoľvek veľkom meste v krajine. Zároveň predložením vystúpenia s potrebnými listinnými dôkazmi ho môžete získať podľa kvóty. V opačnom prípade vás to bude stáť od 100 do 300 tisíc rubľov.

Komplikácie bez operácie

Niektorí pacienti sú k operácii skeptickí. Nedostatok včasnej a účinnej kompenzácie stenózy mitrálnej chlopne však môže viesť k mimoriadne negatívnym následkom.

Tie obsahujú:

Predpoveď

Predpovedanie vývoja stenózy mitrálnej chlopne závisí od mnohých faktorov. Po prvé, liečba je veľmi dôležitá. Ak boli prijaté potrebné opatrenia na obnovenie funkcie ventilu, prognóza bude priaznivá.

Hlavným znakom stenózy mitrálnej chlopne je dlhý vývoj ochorenia. Ak však nedôjde k adekvátnej liečbe, k invalidite pacienta môže dôjsť približne o 8 rokov.

Dôležitými faktormi pri predpovedaní ochorenia sú celkový zdravotný stav pacienta, jeho vek a prítomnosť sprievodných ochorení.

Patológie, ako je fibrilácia predsiení a arteriálna hypertenzia, výrazne zhoršujú prognózu a znižujú pravdepodobnosť prežitia pacienta so stenózou mitrálnej chlopne.

Asi 80 % pacientov úspešne prekoná hranicu 10-ročného prežitia. Ale to je možné len s kvalitnou liečbou. Ak má pacient pľúcnu hypertenziu, doba prežitia sa môže skrátiť na tri roky.

Je potrebné poznamenať, že aj tí pacienti, ktorí dostali potrebné postupy na obnovenie funkcie chlopne, ich môžu po čase zopakovať.

Životný štýl s mitrálnou stenózou

Pre pacientov so stenózou mitrálnej chlopne je dôležité dodržiavať určité požiadavky na životný štýl. Dobré stravovanie, trávenie času vonku a udržiavanie pokoja zohrávajú hlavnú úlohu pri znižovaní rizík.

Okrem toho u pacientov s mitrálnou stenózou existujú požiadavky na pitný režim. Je potrebné znížiť množstvo spotrebovanej soli a opitej vody. Tým sa zníži zaťaženie ventilu.

Osobitnú pozornosť si zaslúžia ženy trpiace mitrálnou stenózou, ktoré sú tehotné alebo ju plánujú. V tomto prípade musí byť pacient zaregistrovaný v prenatálnej ambulancii. Ak je stenóza kvalitatívne kompenzovaná, potom sa môžete spoľahnúť na dobré tehotenstvo. V opačnom prípade je tehotenstvo prísne kontraindikované.

Typicky sa u pacientov trpiacich stenózou mitrálnej chlopne volí ako spôsob pôrodu cisársky rez.

Prevencia

Ak ste trpeli vážnym ochorením spôsobeným hemolytickým stafylokokom (napríklad tonzilitída, otitis, absces, urogenitálne ochorenie, črevná dysbióza), musíte byť mimoriadne opatrní a podstúpiť kurz antireumatickej liečby.

Na to existujú špeciálne lieky. Kontaktujte svojho terapeuta a získajte odborné rady a adekvátnu liečbu, aby ste sa v budúcnosti vyhli vážnym exacerbáciám.

Video: Mitrálna stenóza. Hemodynamika pri srdcových chybách