Gin Národné odporúčanie pre astmu. Úloha štruktúry GINA pri liečbe a kontrole bronchiálnej astmy

21.06.2018

Napriek všetkému úsiliu vynaloženému na dosiahnutie kontroly nad bronchiálnou astmou (BA), jej prevalencia na celom svete, najmä medzi deťmi, narastá. Podľa Globálnej stratégie pre manažment a prevenciu astmy (GINA) v súčasnosti trpí astmou na svete 300 miliónov ľudí. Táto situácia prispieva k neustálemu zvyšovaniu nákladov národných systémov zdravotnej starostlivosti, ako aj k zvyšujúcim sa nákladom pre pacientov a ich rodiny. Preto výročné aktualizované správy vedeckého výboru GINA poskytujú nielen odporúčania pre vzdelávanie odborníkov, pacientov a ich rodiny o účinnej kontrole astmy, ale majú tiež povzbudiť vedúcich národných zdravotníckych systémov, aby optimalizovali manažment astmy a zvýšili prístup k moderným terapiám.

V roku 2018 bola správa tradične publikovaná po rutinnom dvojročnom kumulatívnom preskúmaní literatúry vedeckou komisiou GINA. Obsahuje najnovšie publikované výsledky výskumu prispôsobené na použitie v klinickej praxi.

BA hodnotenie

Zmeny sa týkajú konceptu „nezávislých rizikových faktorov“, ktoré prispievajú k exacerbácii ochorenia u dospelých aj detí. Za hlavný faktor sa považuje nekontrolovaná astma. Ako ďalší nezávislý rizikový faktor bol pridaný vysoký stupeň bronchiálnej obštrukcie. Za hlavné faktory sa považuje aj prítomnosť ≥ 1 závažnej exacerbácie za posledných 12 mesiacov a epizódy intubácie u pacientov s astmou. Okrem toho prítomnosť ktoréhokoľvek z nasledujúcich faktorov zvyšuje riziko exacerbácie, dokonca aj u pacientov s minimálne závažnými príznakmi astmy:

• Časté používanie krátkodobo pôsobiacich beta-agonistov (SABA) (prediktor zvýšenej úmrtnosti pri použití > 200 dávok za mesiac).
• Nedostatočná terapia inhalačné kortikosteroidy(ICS) (absencia IKS v liečebnom režime, nízka adherencia k liečbe).
• Porušenie inhalačnej techniky a režimu.
• Znížený objem usilovného výdychu za 1 sekundu (FEV 1) (≤60 %), vysoký stupeň bronchiálnej obštrukcie.
• Eozinofília v spúte alebo periférnej krvi.
• Zvýšená frakcia vydychovaného oxidu dusnatého (FeNO) u dospelých s alergickou astmou užívajúcich IKS.
• Komorbidita (obezita, chronická rinosinusitída diagnostikovaná potravinová alergia).
• Tehotenstvo.

Okrem vyššie uvedeného sa pravdepodobnosť vzniku exacerbácií zvyšuje s neadekvátnym používaním perorálnych kortikosteroidov (OCS), vysokých dávok IKS a inhibítorov cytochrómu P450.

Ďalšie rizikové faktory, ktoré prispievajú k trvalému obmedzeniu prietoku vzduchu, zahŕňajú pracovné vystavenie žiareniu, fajčeniu a nadmernej sekrécii hlienu. Pridala sa aj predčasnosť, nízka pôrodná hmotnosť a veľký prírastok hmotnosti v dojčenskom veku (den Dekker H.T. et al., 2016).

„Veľké psychologické alebo sociálno-ekonomické problémy“ pacientov boli odstránené zo zoznamu rizikových faktorov, tvrdí P.M. Sturdy a kol. (2012), ktoré prispievajú k exacerbácii astmy.

Stupňovitá liečba astmy (zmeny v roku 2018)

Boli pridané objasnenia týkajúce sa skorého používania IKS, kombinovanej liečby IKS s dlhodobo pôsobiacimi beta-agonistami (LABA) a liečby ťažkej astmy, podporené novými údajmi z výskumu.

Krok 1
Dôvodom, prečo by sa malo zvážiť použitie nízkych dávok IKS u pacientov s miernou astmou (namiesto monoterapie CBA), je zníženie rizika závažných exacerbácií (Reddel H.K. et al., 2017).

Pre mnohých pacientov v primárnej starostlivosti je kontrola symptómov astmy najlepším spôsobom, ako znížiť exacerbácie. Po zavedení IKS do liečby astmy sa znížila miera exacerbácií a mortalita, pričom sa pozorovalo zlepšenie kontroly symptómov a funkcie pľúc.

Kroky 3-4
Rozsiahle štúdie o bezpečnosti PBA ukázali, že pridanie PBA do inhalátora IKS znižuje riziko exacerbácií, zlepšuje symptómy a funkciu pľúc v porovnaní s monoterapiou IKS pri podobnej dávke (Stempel D.A. et al., 2016; Peters S.P. et al. ., 2016).

Krok 5 a časti 3-14
Pre pacientov vo veku ≥ 12 rokov s ťažkou eozinofilnou astmou je ďalšou možnosťou liečby subkutánny benralizumab (monoklonálna protilátka proti receptoru interleukínu-5 – IL-5).

Predmenštruačná/menštruačná astma a astma počas tehotenstva

Bola pridaná nová sekcia. Zhoršenie príznakov astmy u žien sa pozoruje v nasledujúcich situáciách:

• U 20 % žien pred a počas menštruácie.
• U žien v neskorom reprodukčnom veku, s vysokým indexom telesnej hmotnosti (BMI) a pretrvávajúcou ťažkou astmou; Táto kohorta je charakterizovaná dysmenoreou, skrátením menštruačný cyklus, zvýšené trvanie krvácania, - exacerbácia respiračných symptómov po užití kyseliny acetylsalicylovej (Sanchez-Ramos J.L. et al., 2017).

• IKS znižujú riziko exacerbácií počas tehotenstva – úroveň dôkazu A (Schatz M. et al., 2005; Murphy V.E. et al., 2011).
• Vysadenie IKS zvyšuje riziko exacerbácií počas tehotenstva – úroveň dôkazu A (Murphy V.E. et al., 2006).

FeNO

Pridané: Keďže test je v mnohých krajinách čoraz dostupnejší, časti FeNO boli revidované tak, aby odrážali nové údaje a platné dôkazy.

• Nízke dávky IKS sú indikované takmer u všetkých pacientov na zníženie rizika exacerbácií a mortality.
• Monoterapia s CBA je možná len pri výskyte atakov ≤2-krát za mesiac, absencii nočných príznakov a rizikových faktorov exacerbácie.
• U nefajčiarov sú hladiny FeNO ≥ 50 ppb (častíc na miliardu) spojené s dobrou krátkodobou odpoveďou na IKS na symptómy astmy a funkciu pľúc.
• Štúdie bezpečnosti používania a zníženia rizika exacerbácií pri dlhodobej liečbe IKS a nízkych počiatočných hladinách FeNO sa neuskutočnili.
• U pacientov s diagnostikovanou alebo suspektnou astmou môže počiatočná hladina FeNO slúžiť ako argument v prospech začatia liečby IKS, ale nemôže byť dôvodom na rozhodnutie neliečiť týmito liekmi.

Terapia astmy zameraná na FeNO

Časť bola aktualizovaná, aby zohľadnila nové údaje z dvoch samostatných metaanalýz (Petsky H.L. et al., 2016; Petsky H.L. et al., 2016) štúdií algoritmov kontroly astmy, ktoré sú dosť blízke tým súčasným. klinické usmernenia a teda relevantné pre porovnanie:

• Deti/adolescenti liečení výsledkami FeNO sú spájaní s významne menším počtom exacerbácií a závažnosťou exacerbácií ako liečba založená na súčasných odporúčaniach.
• Dospelí – Nie je významný rozdiel vo frekvencii a závažnosti exacerbácií pri liečbe na základe výsledkov testu FeNO v porovnaní s liečbou podľa súčasných odporúčaní.
• V súčasnosti sa liečba astmy zameraná na FeNO neodporúča na široké použitie.
• Na identifikáciu najcitlivejších populácií pacientov a optimálnej frekvencie monitorovania FeNO je potrebný ďalší výskum.

FeNO u detí vo veku ≥ 5 rokov s opakujúcim sa kašľom a sipotom

• Zvýšená úroveň FeNO dlhšie ako 4 týždne po akejkoľvek akút respiračná infekcia je prediktorom manifestácie astmy v školského veku(Spevák F., 2013).
• Zvýšené hladiny FeNO vo veku 4 rokov zvyšujú riziko vzniku sipotov, manifestácie astmy a potreby IKS v školskom veku, bez ohľadu na klinickú anamnézu a prítomnosť špecifického imunoglobulínu IgE (Caudri D., 2009).

Sledovanie po exacerbácii astmy

Všetci pacienti po exacerbácii vyžadujú sledovanie, kým sa funkcia pľúc neznormalizuje.
Počas zotavovania sa zvyšuje riziko relapsu.

Možnosť prehodnotenia terapeutickej taktiky

• Exacerbácie často predstavujú zlyhania v liečbe chronickej astmy na jednej strane a na druhej strane poskytujú príležitosť prehodnotiť jej manažment u každého jednotlivého pacienta.

Pri ďalších návštevách by ste mali skontrolovať:

• pacientovo pochopenie príčiny exacerbácie jeho choroby;
• prítomnosť modifikovateľných rizikových faktorov (napríklad fajčenie);
• súlad pacienta s terapiou a pochopenie jej účelu;
• brať CBA len podľa potreby a nie pravidelne;
• správne používanie inhalátora a inhalačnej techniky;
• pacient má písomný plán na dosiahnutie kontroly astmy.

Komorbidita astmy a chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP) – prekrytie BA-CHOCHP

Definícia „presahu BA-CHOCHP“ neznamená prítomnosť samostatnej nosológie
Zahŕňa pacientov s mnohopočetnými rôzne formy(fenotypy) chorôb dýchacieho traktu spôsobené množstvom hlavných faktorov.

Trvalé obmedzenie prietoku vzduchu sa zistí:

• u niektorých detí s astmou (McGeachie M.J. et al., 2016);
• u mnohých dospelých s AD (Lange P. et al., 2015);
• u pacientov, ktorí dosiahli dospelosť s nízkou funkciou pľúc a jej prirodzeným poklesom v čase (Lange P. et al., 2015);
• u pacientov, ktorí dosiahli dospelosť, s normálnou funkciou pľúc a jej rýchlym poklesom v čase (Lange P. et al., 2015).

Problémy liečby pacientov s komorbiditou astmy a CHOCHP

• Malá dôkazová základňa; pacienti s prekrytím astmy a CHOCHP sú z väčšiny randomizovaných štúdií vylúčení Klinické štúdie(RCT).
• Potreba zahrnúť IKS (ako dočasné odporúčanie) do liečebného režimu u pacientov s CHOCHP a chronickou astmou; Bezpečnosť tohto odporúčania je potvrdená dobre vypracovaným dizajnom prípadovej a kontrolnej štúdie (Gershon A.S. et al., 2014).

Deti vo veku ≤5 rokov – kľúčové zmeny

Krok 2 (počiatočná terapia na dosiahnutie kontroly) pre deti so sipotom spôsobeným častými vírusovými infekciami a periodické príznaky astma:

• Spočiatku by sa mali predpisovať denné nízke dávky IKS;
• Príležitostne alebo podľa potreby možno zvážiť IKS;
• zníženie exacerbácií je výraznejšie pri neustálom používaní IKS alebo občasných vysokých dávkach (Kaiser S.V. et al., 2015);
• ALTR sú ďalšou možnosťou na dosiahnutie kontroly symptómov.

Krok 3 (dodatočná terapia na dosiahnutie kontroly):

• Najprv je potrebné objasniť diagnózu, sledovať správnosť inhalačnej techniky, expozíciu alergénom, toleranciu a dodržiavanie terapie;
• preferovanou možnosťou je užívať IKS v miernych dávkach;
• Ďalšou terapeutickou možnosťou na dosiahnutie kontroly sú nízke dávky ICS + ALTR;
• prediktormi výraznejšej krátkodobej odpovede na mierne dávky IKS v porovnaní s ALTP sú hladina eozinofilov v periférnej krvi a atopia (Fitzpatrick A.M. et al., 2016);
• V niektorých krajinách môžu náklady ovplyvniť výber možnosti liečby.

Schéma postupnej terapie astmy pre deti do 5 rokov je znázornená na obrázku 1.

Dávky IKS používané v pediatrickej praxi na liečbu astmy u detí mladších ako 5 rokov sú uvedené v tabuľke 1.

• Táto tabuľka nie je tabuľkou ekvivalencie.
• Nízka denná dávka je definovaná ako najnižšia schválená dávka, pre ktorú bola bezpečnosť a účinnosť primerane študovaná v danej vekovej skupine.

Domáca liečba sipotov spôsobených vírusovými infekciami

• Tendencia k exacerbácii môže znížiť preventívne epizodické podávanie IKS (Kaiser S.V. et al., 2016).
• Príliš časté alebo nevhodné používanie ICS môže byť faktorom rozvoja vedľajšie účinky.
• O použití vysokých dávok IKS u dieťaťa v domácom prostredí by sa malo uvažovať len vtedy, ak si je ošetrujúci lekár istý správnym užívaním liekov a starostlivým sledovaním nežiaducich účinkov.

Manažment exacerbácií astmy na oddeleniach núdzová starostlivosť

• Predpisovanie AKS na pohotovostiach znižuje riziko exacerbácie astmy, ale ambulantné užívanie tejto skupiny liekov nemá jednoznačné výhody (Castro-Rodriguez J.A. et al., 2016).

Iné zmeny. Primárna prevencia astmy

• Systematický prehľad RCT diét matiek počas tehotenstva s prevažujúcou konzumáciou rýb alebo potravín obsahujúcich polynenasýtené mastné kyseliny s dlhým reťazcom nepreukázal vplyv takejto diéty na riziko atopie, sipotu alebo astmy u dieťaťa (Best K. P. et al., 2016).
• Jedna nedávna štúdia preukázala zníženie sipotu u detí predškolskom veku s vysokým rizikom astmy, ktorých matky užívali vysoké dávky rybieho tuku v treťom trimestri tehotenstva, však koncept tzv. rybieho tuku„a optimálny dávkovací režim nebol presne stanovený (Bisgard H. et al., 2016).

Nové zdroje GINA

Čo dnes vieme o astme?
BA je sprevádzaná respiračné symptómy, obmedzujúca činnosť, ako aj exacerbácie, ktoré si niekedy vyžadujú urgentné lekársky zásah a môžu byť potenciálne smrteľné.

Našťastie sa dá astma účinne liečiť a väčšina pacientov môže dosiahnuť dobrú kontrolu svojich symptómov. Pri dobre kontrolovanej astme môžu pacienti:

• vyhnúť sa nepríjemné príznaky počas dňa a noci;
• vystačiť si s malým množstvom liekov;
• byť produktívny, fyzicky aktívny obrázokživot;
• mať normálnu alebo takmer normálnu funkciu pľúc;
• Vyhnite sa vážnym prepuknutiam (útoky alebo exacerbácie).

čo je astma?
BA je určená prítomnosťou nasledujúcich znakov:

• sipot v dôsledku ťažkého prechodu prúdu vzduchu cez zúžené lúmeny dýchacieho traktu;
• pocit tlaku v hrudníku;
• exspiračná dyspnoe sprevádzaný strachom z neschopnosti vydýchnuť vzduch;
• pretrvávajúci suchý bolestivý kašeľ;
• chronická respiračná obštrukcia;
• pocit paniky, potenie.

Všetky tieto príznaky sú spojené s ťažkosťami pri vydychovaní v dôsledku bronchospazmu, zhrubnutia steny dýchacích ciest a nárastu množstva hlienu v nich. Existujú rôzne typy astmy, ktoré sa vyznačujú rôznym priebehom ochorenia.

Faktory, ktoré vyvolávajú alebo zhoršujú príznaky astmy
Vírusové infekcie, domáce (domáce roztoče, peľ, šváby) a/alebo pracovné alergény, tabakový dym, fyzické cvičenie, stres. Tieto faktory je obzvlášť dôležité zvážiť v prípade nekontrolovaná astma. Niektoré lieky (kyselina acetylsalicylová alebo iné nesteroidné protizápalové lieky, NSAID) môžu tiež vyvolať alebo vyprovokovať záchvat astmy.

Kritériá na diagnostikovanie astmy

Typickými príznakmi sú sipot, dýchavičnosť, tlak na hrudníku a kašeľ.

História respiračných symptómov:

• väčšina pacientov s astmou má viac ako 1 symptóm ochorenia;
• príznaky sa môžu líšiť v intenzite a čase nástupu;
• príznaky sa zvyčajne zhoršujú v noci alebo po prebudení;
• príznaky sú často spúšťané cvičením, smiechom, alergénmi alebo studeným vzduchom;
• príznaky často korelujú s prítomnosťou respiračnej infekcie.

Údaje o obmedzení prietoku dýchacích ciest:

• aspoň raz počas diagnostického procesu s nízkou FEV 1 bol pomer FEV 1/FVC (forced vital capacity) tiež pod normálom, čo je ≥0,75-0,80 u dospelých a ≥0,90 u detí;
• variabilita pľúcnych funkcií je vyššia ako u zdravých jedincov;
• zvýšenie FEV 1 o ≥ 12 % a ≥ 200 ml oproti počiatočnej hodnote u dospelých (≥ 12 % predpokladanej hodnoty u detí) 10-15 minút po inhalácii bronchodilatátora (reverzibilita prúdenia vzduchu);
• priemerná denná variabilita maximálneho výdychového prietoku ≥10 % u dospelých (≥13 % u detí);
• zvýšenie FEV 1 o ≥ 12 % a o ≥ 200 ml oproti počiatočnej hodnote u dospelých (≥ 12 % predpokladanej hodnoty u detí) po 4 týždňoch protizápalovej liečby (pri absencii respiračných infekcií);
• väčšia variabilita a trvanie pozorovaných symptómov podporuje astmu;
• s ťažkými exacerbáciami alebo vírusovými infekciami sa bronchiálna obštrukcia môže stať nezvratnou; v tomto prípade ďalší postup závisí od klinickej situácie a dostupnosti diagnostických testov.

Podrobnejšie informácie o metódach diagnostiky astmy sú uvedené v kapitole 1 správy GINA‑2018.

Liečba astmy

Manažment astmy je založený na nepretržitom cykle troch po sebe idúcich úkonov: hodnotenie symptómov, predpisovanie liečby, hodnotenie odpovede na liečbu. Na kontrolu symptómov astmy a zníženie rizík sa používa postupný prístup, ktorý je znázornený na obrázku 2.

Krok 1. V prípade potreby KBA
Len pre pacientov s zriedkavé príznaky, absencia nočných a ranných príznakov, ako aj exacerbácie za posledných 12 mesiacov, s normálna úroveň FEV 1. Alternatívne môžu pacienti s vysokým rizikom exacerbácií používať nízke dávky IKS, ako je uvedené v tabuľke 2.

Krok 2. V prípade potreby nízke dávky ICS+CBA
Alternatíva: ALTR sú menej účinné ako IKS; kombinácia IKS/CBA odstraňuje symptómy rýchlejšie a znižuje FEV 1 ako monoterapia IKS; počas sezónneho obdobia alergická astma IKS sa predpisuje bezodkladne a používa sa 4 týždne po ukončení expozície alergénu.

Krok 3. Nízkodávkové IKS/PAB ako udržiavacia liečba + CBA v prípade potreby alebo IKS/formoterol
U pacientov s exacerbáciami astmy viac ako raz ročne je v prípade potreby kombinácia IKS/formoterol účinnejšia ako IKS/PBA+CBF. Alternatíva: stredná dávka IKS. Pre dospelých pacientov so senzibilizáciou na roztoče z domáceho prachu a príbuzné alergická rinitída počas užívania IKS treba zvážiť možnosť alergén-špecifickej imunoterapie (ASIT). Deti vo veku 6-11 rokov: stredné dávky IKS. Alternatíva: nízka dávka ICS/PBA.

Krok 4. V prípade potreby nízka dávka IKS/formoterolu alebo stredná dávka ICS/PBA + CBA
Alternatíva: Pridajte tiotropium u pacientov starších ako 12 rokov s anamnézou exacerbácií; vysoké dávky ICS/PBA – nízka účinnosť s vysokými rizikami; môže zvážiť pridanie ALTP alebo teofylínu (dospelí). U dospelých pacientov so senzibilizáciou na roztoče z domáceho prachu a so súčasnou alergickou rinitídou a exacerbáciami počas užívania IKS zvážte ASIT (v prípade predpokladanej FEV 1 ≥70 %).

Krok 5. Hĺbková diagnostika a doplnková terapia
Prídavná liečba zahŕňa tiotropium (pre pacientov vo veku ≥ 12 rokov s exacerbáciami v anamnéze) a biologickú liečbu: lieky proti IgE (pre deti vo veku ≥ 6 rokov s ťažkou astmou nekontrolovanou v kroku 4 – úroveň dôkazu A) a anti-IgE lieky -IL-5 pre ťažkú ​​eozinofilnú astmu, ktorá nie je kontrolovaná v predchádzajúcom štádiu liečby (úroveň dôkazu A).

Alternatíva: Nízke dávky OCS (ekvivalent prednizolónu ≤ 7,5 mg denne) môžu byť účinné u niektorých dospelých s ťažkou astmou (úroveň dôkazu D), ale pacient by mal byť upozornený na niektoré vedľajšie účinky pri dlhodobej liečbe (úroveň dôkazov B) . Táto možnosť liečby by sa mala zvážiť len u dospelých so slabou kontrolou symptómov a/alebo častými exacerbáciami napriek správnej inhalačnej technike a adekvátnemu dodržiavaniu kroku 4 a po vylúčení iných faktorov, ktoré prispievajú k exacerbáciám.

Možnosti liečby pre krok 5 sú podrobnejšie diskutované v časti 3-14 správy GINA‑2018.

Odpoveď pacienta na liečbu a možnosti korekcie liečby astmy

Ako často sa reviduje liečebný režim u pacientov s astmou?
Po začatí liečby musí byť pacientka monitorovaná 1-3 mesiace a potom každých 3-12 mesiacov (s výnimkou tehotenstva, kedy je potrebné pacientku konzultovať každých 4-6 týždňov).

Po exacerbácii by mal pacient vykonať následnú návštevu lekára do týždňa.

Vo všeobecnosti frekvencia kontroly liečebného režimu závisí od vstupný level kontrola symptómov pacienta, odpoveď na predchádzajúcu liečbu a schopnosť a ochota samostatne zvládnuť astmu podľa akčného plánu vypracovaného spoločne s ošetrujúcim lekárom.

Prechod na ďalší krok („krok hore“) postupnej liečby astmy
Astma je charakterizovaná variabilitou v jej priebehu, takže v ktorejkoľvek fáze liečby môže byť potrebné prehodnotenie manažmentu ochorenia:

• Nepretržité „stupňovanie“ (aspoň 2-3 mesiace): pretrvávanie symptómov a/alebo exacerbácia počas 2-3 mesiacov liečby. Pred prechodom na ďalší krok je potrebné zhodnotiť najčastejšie príčiny slabej kontroly (nesprávna inhalačná technika, nízka adherencia k terapii, modifikovateľné rizikové faktory (fajčenie), komorbidita a pod.).
• Krátkodobý „step up“ (1-2 týždne) sa používa v prípade epizódy vírusovej infekcie alebo vystavenia alergénu.
• Denná úprava udržiavacej terapie.

Po dosiahnutí BA kontroly prejdite na ďalší krok („krok nadol“)
Akonáhle sa dosiahne kontrola symptómov a udrží sa počas 3 mesiacov, možno zvážiť vysadenie alebo zníženie dávky určitých liekov, aby sa znížilo riziko vedľajších účinkov. Vyžaduje si to niekoľko podmienok:

• Vyberte vhodné obdobie na prerušenie liečby (žiadne tehotenstvo, žiadne epizódy respiračnej infekcie, pacient necestuje).
• Určite východiskový klinický stav (kontrola príznakov, testy funkcie pľúc), vypracujte písomný plán liečby astmy a pacienta pozorne sledujte.
• U dospelých a dospievajúcich s astmou sa úplné vysadenie IKS neodporúča (okrem dočasnej potreby potvrdiť diagnózu astmy).

Režimy zníženia dávky IKS sú podrobne uvedené v častiach 3-9 úplnej správy GINA‑2018.

Nefarmakologické stratégie na dosiahnutie kontroly astmy

Ako doplnok k farmakoterapii na dosiahnutie kontroly symptómov a zníženie rizika exacerbácií možno zvážiť aj iné liečby. Dôkaz vysoký stupeň dostal za nasledujúce odporúčania:

• Pri každej návšteve fajčiaceho pacienta zamerať jeho pozornosť na potrebu vzdať sa zlozvyku a zároveň mu poskytnúť prístup k vhodným konzultáciám a informačným zdrojom; tiež odporučiť príbuzným alebo opatrovníkom pacienta, aby prestali fajčiť v jeho prostredí.
• Povzbudzujte ľudí s astmou k pravidelnej fyzickej aktivite, ktorá má celkové zdravotné výhody. Poskytnite odporúčania týkajúce sa liečby bronchospazmu vyvolaného cvičením.
• V prípade astmy z povolania starostlivo zozbierajte anamnézu, identifikujte a ak je to možné, eliminujte expozíciu alergénom z povolania.
• Pred predpísaním NSAID (vrátane kyselina acetylsalicylová) objasniť prítomnosť/neprítomnosť astmy.

Hoci u senzibilizovaných pacientov expozícia alergénom vyvoláva vývoj klinický obraz astma, v skutočnosti je prerušenie kontaktu s nimi často nedosiahnuteľné. Neodporúča sa tiež dávať pozor na niektoré bežné spúšťače astmatických symptómov (cvičenie, smiech), ale vystavenie sa iným faktorom ( vírusová infekcia, stres) treba kontrolovať farmakoterapiou.

Viac informácií je dostupných na oficiálnej stránke www. ginastma.org.

Pripravené Natália Pozdňaková

Tematické číslo „Pulmonológia, alergológia, rinolaryngológia“ č.2 (43), máj 2018

štatistiky za témou

22.01.2020 Odporúčania Európskej respiračnej spoločnosti (ERS) na liečbu predĺženej bakteriálnej bronchitídy u detí

Vývoj ERS pre problém predĺženej bakteriálnej bronchitídy (PB) u detí bol formulovaný pracovnou skupinou klinických odborníkov z Európy a Austrálie. Výsledky systematických prehľadov, metaanalýz a recenzovaných klinických údajov poskytli podporu pre dosiahnutie konsenzu...

Sliznice tela, najmä dýchacie cesty (RT) a gastrointestinálny trakt(Gastrointestinálny trakt), slúžia ako hlavná vstupná brána pre rôzne vírusové a bakteriálne patogény. Práve na ochranu slizníc sa v dôsledku evolúcie vyvinuli početné fyzikálne, biochemické a imunologické bariéry. ...

21.01.2020 Systémová liečba antibiotikami u detí s rinosinusitídou

Antibakteriálna terapia (ABT) pre rinosinusitídu v pediatrickej praxi už nie je horúcou témou na diskusiu, pretože oficiálne usmernenia sú založené na štúdiách vykonaných pred rokom 2013. A zvyšné publikované práce naznačujú zmenu mikrobiologického profilu ochorenia, čo vyvoláva pochybnosti o adekvátnosti súčasných liečebných metód. ...

Do úvahy prichádza bronchiálna astma (BA). nebezpečná choroba, čo je problém pre celý svet. Diagnostika zapnutá skoré štádia BA a správna liečba významne znižujú sociálno-ekonomické škody spôsobené bronchiálnou astmou a zmierňujú prejavy symptómov u pacientov.

Najzávažnejšou komplikáciou astmy je status astmaticus.

GINA (Global Initiative on Asthma) bola vyvinutá na určenie klasifikácie bronchiálnej astmy, ako aj na vypracovanie plánu liečby a preventívnych opatrení.

Podľa novej koncepcie je astma heterogénne ochorenie, pri ktorom je lokalizovaná v dýchacom trakte zápalový proces chronickej povahy.

Diagnóza sa vykonáva na základe symptómov, ako je pískavé dýchanie, dýchavičnosť, kašeľ a tlak v oblasti hrudníka. Symptómy sa líšia v trvaní a intenzite a sú spojené s chronickou obštrukciou dýchania.

Klasifikácia bronchiálnej astmy GINA 2014

1. Príčina výskytu (endogénna, atopická, aspirínová, profesionálna, zmiešaná);
2. Úroveň kontroly (riadená, čiastočne riadená, nekontrolovaná);
3. Exacerbácia (mierna, stredná a ťažká).

V závislosti od veku, klinické prejavy Rozlišujú sa fenotypy astmy:

Dôležitú úlohu v liečbe pacientov s astmou zohráva včasná a presná diagnostika. Na potvrdenie diagnózy bronchiálnej astmy sa berú do úvahy dva dôležité parametre:

1. Prítomnosť respiračných symptómov, ktoré sa líšia intenzitou a trvaním: ťažkosti s dýchaním, sipot, kašeľ, stuhnutosť v oblasti hrudníka;

2. Dôkaz variabilnej obštrukcie v prieduškách.

Klinický obraz pacienta (rizikový faktor)

Pre správnu liečbu je potrebné určiť závažnosť astmy. Na základe konceptu GINA 2014 sa na posúdenie závažnosti bronchiálnej astmy odporúča použiť retrospektívnu kontrolu vyšetrenia (na základe objemu liečby s cieľom dosiahnuť kontrolu astmy po niekoľkých mesiacoch dobre zvolenej primárnej liečby).

Existujú tri stupne závažnosti bronchiálnej astmy.

• mierna (diagnostikovaná, keď je možné astmu kontrolovať beta-agonistami (SABA) krátke herectvo len v prípade potreby alebo malé dávky IKS, ako aj použitie antileukotriénových liekov ALP);
• stupeň strednej závažnosti (nastavený, keď je astma dobre kontrolovaná, keď terapeutická terapia malé dávky sú prítomné v kombinácii s beta-agonistami dlhé herectvo alebo IKS v stredných dávkach;
• závažná závažnosť astmy (na kontrolu príznakov astmy je potrebné používať lieky v kombinácii a vo veľkých dávkach, napríklad IKS vo veľkých dávkach s beta-agonistami, v niektorých prípadoch nie je možné astmu kontrolovať).

Je tiež veľmi dôležité rozpoznať rozdiel medzi ťažkou astmou a nedostatočne kontrolovanou astmou.

Pred diagnostikovaním ťažkej astmy je potrebné zabezpečiť, aby boli vylúčené všetky možné príčiny nedostatočnej kontroly:

1. Nesprávna diagnóza astmy;
2. Nevhodná inhalačná technika;
3. Znížená náchylnosť na liečbu;
4. Dostupnosť sprievodné ochorenia(obezita, rinosinusitída atď.)

Základná liečba astmy

Dôležitým aspektom je určenie správneho množstva liečby u pacientov, ktorí nikdy predtým nepodstúpili liečbu astmy, alebo u pacientov s novodiagnostikovanou astmou. Podľa odporúčaní GINA počiatočná terapia priamo závisí od klinické príznaky, ako aj prítomnosť provokujúcich faktorov.

Existuje 5 krokov na kontrolu symptómov a zníženie budúcich rizík astmy:

1. Prvý krok: krátkodobo pôsobiace β-agonistické lieky, zmierňujúce prejavy astmy, používané v prípade potreby u pacientov so zriedkavými prejavmi symptómov;
2. Druhá etapa: lieky s nízkymi dávkami na dlhodobú kontrolu sa kombinujú s liekmi, ktoré zmierňujú prejavy astmy, iba ak je to potrebné;
3. Tretia fáza: liek, ktorý zastavuje útoky, ako aj jeden alebo viac na kontrolu;
4. Štvrtá fáza: dva alebo viac liekov na kontrolu astmy sú doplnené liekom, ktorý zastavuje záchvaty, ktorý sa používa v prípade potreby;
5. Piata etapa: doplnková terapia.

Aktualizovaný koncept GINA je zameraný na zlepšenie monitorovania pacientov s bronchiálnou astmou, ako aj na dosiahnutie pozitívnych výsledkov liečby.

Stratégia je zameraná na implementáciu v naj rôznych systémov zdravotníctvo, ktoré sa vyznačuje dostupnosťou liečby.

Zmiešaná astma(J45.8)

Pulmonológia, detská pneumológia

všeobecné informácie

Stručný opis

Ruská respiračná spoločnosť

DEFINÍCIA

Bronchiálna astma (BA)- chronický zápalové ochorenie dýchacie cesty, na ktorých sa podieľajú mnohé bunky a bunkové elementy. Chronický zápal spôsobuje rozvoj bronchiálnej hyperreaktivity, ktorá vedie k opakovaným epizódam sipotu, dýchavičnosti, tlaku na hrudníku a kašľa, najmä v noci alebo skoro ráno. Tieto epizódy sú spojené s rozsiahlou variabilnou obštrukciou dýchacích ciest v pľúcach, ktorá je často reverzibilná spontánne alebo po liečbe.

Zároveň je potrebné zdôrazniť, že diagnóza astmy sa primárne stanovuje na základe klinického obrazu. Dôležitým znakom je nedostatok štandardizovaných charakteristík symptómov alebo laboratórnych resp inštrumentálne štúdiečo by pomohlo presne stanoviť diagnózu bronchiálnej astmy. V tomto ohľade nie je možné vypracovať odporúčania na diagnostiku AD založené na dôkazoch.

Klasifikácia

Stanovenie závažnosti bronchiálnej astmy

Klasifikácia bronchiálnej astmy podľa závažnosti na základe klinického obrazu pred začiatkom liečby (tabuľka 6)

KROK 1: Intermitentná bronchiálna astma

Symptómy menej ako raz týždenne · Krátke exacerbácie Nočné príznaky nie viac ako dvakrát za mesiac · Variácie PSV alebo FEV1< 20%

KROK 2: Mierna perzistujúca astma

Symptómy viac ako raz týždenne, ale menej ako raz denne Exacerbácie môžu znížiť fyzickú aktivitu a narušiť spánok Nočné príznaky viac ako dvakrát za mesiac Predpokladané FEV1 alebo PEF ≥ 80 %. · PSV alebo FEV1 rozsah 20-30%

KROK 3: Pretrvávajúca bronchiálna astma strednej závažnosti

· Denné príznaky Exacerbácie môžu viesť k obmedzenej fyzickej aktivite a poruchám spánku Nočné príznaky viac ako raz týždenne Denné užívanie inhalačných krátkodobo pôsobiacich β2-agonistov FEV1 alebo PSV 60-80 % predpokladanej hodnoty Zmeny PEF alebo FEV1 > 30 %

KROK 4: Ťažká perzistujúca astma

· Denné príznaky Časté exacerbácie Časté nočné príznaky Obmedzenie fyzickej aktivity Predpokladané FEV1 alebo PEF ≤ 60 %. Zmeny PEF alebo FEV1 > 30 %

Klasifikácia závažnosti astmy u pacientov podstupujúcich liečbu je založená na najmenšom množstve terapie potrebnej na udržanie kontroly nad ochorením. Mierna astma je astma, ktorú možno kontrolovať malým množstvom terapie (nízke dávky IKS, antileukotriény alebo kromony). Ťažká astma je astma, ktorá si vyžaduje veľký objem terapie na kontrolu (napr. krok 4 alebo 5, (obrázok 2)), alebo astma, ktorú nemožno kontrolovať napriek veľkému objemu terapie.

2 Pri určovaní stupňa závažnosti postačuje prítomnosť jedného zo znakov závažnosti: pacient musí byť priradený k najzávažnejšiemu stupňu, pri ktorom sa akýkoľvek znak vyskytuje. Charakteristiky uvedené v tejto tabuľke sú všeobecné a môžu sa prekrývať, keďže priebeh astmy je extrémne variabilný, navyše v priebehu času sa závažnosť konkrétneho pacienta môže meniť.

3 U pacientov s akoukoľvek závažnosťou astmy sa môžu vyskytnúť mierne, stredne ťažké alebo ťažké exacerbácie. Množstvo pacientov s intermitentnou astmou pociťuje ťažké a život ohrozujúce exacerbácie na pozadí dlhých asymptomatických období s normálnou pľúcna funkcia.

Diagnostika

PRINCÍPY DIAGNOSTIKY U DOSPELÝCH A DETÍ

Diagnostika:
Diagnóza BA je čisto klinická a stanovuje sa na základe sťažností pacienta a anamnestických údajov, klinického a funkčného vyšetrenia posudzujúceho reverzibilitu bronchiálnej obštrukcie, špecifického alergologického vyšetrenia (kožné testy s alergénmi a/alebo špecifickými IgE v krvnom sére) a vylúčenie iných chorôb (GPP).
Najdôležitejším diagnostickým faktorom je dôkladné odobratie anamnézy, ktorá ukáže príčiny výskytu, trvanie a ústup príznakov, prítomnosť alergické reakcie u pacienta a jeho pokrvných príbuzných, znaky príčiny a účinku výskytu príznakov ochorenia a jeho exacerbácií.

Faktory ovplyvňujúce rozvoj a prejavy astmy (tabuľka 3)

Faktory	Popis
1. Vnútorné faktory	1. Genetická predispozícia k atopii 2. Genetická predispozícia k BHR (bronchiálna hyperreaktivita) 3. Pohlavie (v detstva BA sa častejšie rozvíja u chlapcov; v dospievaní a dospelosti - u žien) 4. Obezita
2. Faktory životné prostredie	1. Alergény 1.1. V interiéri: roztoče z domáceho prachu, srsť a pokožka domácich zvierat, alergény švábov, alergény húb. 1.2. Vonku: peľ, plesňové alergény. 2. Infekčné agens (hlavne vírusové) 3. Profesionálne faktory 4. Aeropolutanty 4.1. Vonkajšie: ozón, oxidy síry a dusičité, produkty spaľovania motorová nafta atď. 4.2. Vnútri domu: tabakový dym (aktívne a pasívne fajčenie). 5. Diéta (zvýšená konzumácia potravín vysoký stupeň spracovaním, zvýšený príjem omega-6 polynenasýtených mastných kyselín a znížený príjem antioxidantov (vo forme ovocia a zeleniny) a omega-3 polynenasýtených mastných kyselín (v tučných rybách).

DIAGNOSTIKA BA U DETÍ

Diagnóza bronchiálnej astmy u detí je klinická. Je založená na pozorovaní pacienta a hodnotení symptómov pri vylúčení iných príčin bronchiálnej obštrukcie

Diagnóza v rôznych vekových obdobiach

Klinicky počas exacerbácie bronchiálna astma u detí je určená obsedantným suchým alebo neproduktívnym kašľom (niekedy až zvracaním), výdychovou dýchavičnosťou, difúznym suchým sipotom na hrudníku na pozadí nerovnomerného oslabeného dýchania, nadúvaním hrudníka, hranatým nádychom perkusný zvuk. Už z diaľky je počuť hlučné pískanie. Príznaky môžu byť horšie v noci alebo v skorých ranných hodinách. Klinické príznaky bronchiálnej astmy sa menia počas dňa. Mali by ste prediskutovať celý rad symptómov za posledné 3-4 mesiace, pričom osobitnú pozornosť venujte tým, ktoré vás trápili počas predchádzajúcich 2 týždňov. Sipot by mal potvrdiť lekár, pretože rodičia môžu nesprávne interpretovať zvuky, ktoré ich dieťa pri dýchaní vydáva.

Ďalšie diagnostické metódy

Test funkcie pľúc:
. Špičková prietokomernosť (stanovenie maximálneho výdychového prietoku, PEF) - metóda na diagnostiku a sledovanie priebehu astmy u pacientov starších ako 5 rokov. Meria sa ranné a večerné ukazovatele PEF a denná variabilita PEF. Denná variabilita PEF je definovaná ako amplitúda PEF medzi maximálnymi a minimálnymi hodnotami počas dňa, vyjadrená ako percento priemerného denného PEF a spriemerovaná za 2 týždne.

. Spirometria. Hodnotenie funkcie vonkajšieho dýchania v podmienkach núteného výdychu sa môže vykonať u detí starších ako 5-6 rokov. Na detekciu bronchospazmu po cvičení (vysoká citlivosť, ale nízka špecifickosť) sa používa 6-minútový protokol joggingu. Bronchokonstrikčné testy majú diagnostickú hodnotu v niektorých pochybných prípadoch v dospievaní.

. Počas obdobia remisie bronchiálnej astmy (t. j. u detí s kontrolovaným priebehom ochorenia) môžu byť ukazovatele funkcie pľúc mierne znížené alebo zodpovedajú normálnym parametrom.

Alergologické vyšetrenie

. Kožné testy(vstrekovacie testy) možno vykonávať u detí akéhokoľvek veku. Od kožných testov u detí nízky vek menej citlivý, úloha starostlivo zozbieranej anamnézy je veľká.
. Stanovenie alergén-špecifického IgE užitočné v prípadoch, keď kožné testovanie nie je možné (ťažká atopická dermatitída/ekzém, alebo sa nedá zastaviť). antihistaminiká alebo reálne hrozí rozvoj anafylaktickej reakcie na zavedenie alergénu).
. Inhalačné provokačné testy salergény U detí sa prakticky nepoužívajú.

Ďalšie výskumné metódy
. U detí mladších ako 5 rokov - počítačová bronhofonografia

. RTG hrudníka (na vylúčenie alternatívnych diagnóz)
. Skúšobná liečba (odpoveď na liečbu astmy)
. Neexistujú žiadne charakteristické zmeny v krvných testoch na astmu. Eozinofília sa často zistí, ale nemožno ju považovať za patognomický symptóm
. V spúte detí s bronchiálnou astmou sa môžu zistiť eozinofily a Kurshmanove špirály
. V diferenciálnej diagnostike sa používajú tieto metódy: bronchoskopia, Počítačová tomografia. Pacient je odoslaný na konzultácie s odborníkmi (otorinolaryngológ, gastroenterológ, dermatológ)

Algoritmus na diagnostiku bronchiálnej astmy u detí
Ak máte podozrenie bronchiálna astma U detí sa pri vyšetrení kladie dôraz na kľúčovú anamnézu a symptómy s opatrným vylúčením alternatívnych diagnóz.

Vysoká pravdepodobnosť astmy

Odošlite na konzultáciu špecialistu (pneumológ, alergológ). Začnite liečbu astmy · Posúdiť odpoveď na liečbu · Vyhodnoťte ďalších pacientov, ktorí nereagovali na liečbu.

Nízka pravdepodobnosť astmy

· Vykonajte podrobnejšie vyšetrenie

Stredná pravdepodobnosť astmy a preukázaná obštrukcia dýchacích ciest

Vykonajte spirometriu Vykonajte bronchodilatačný test (FEV1 alebo PEF) a/alebo vyhodnoťte odpoveď na skúšobnú liečbu počas špecifikovaného obdobia: · Ak existuje významná reverzibilita alebo je liečba účinná, diagnóza astmy je pravdepodobná. V liečbe astmy je potrebné pokračovať, ale snažiť sa o minimálnu účinnú dávku liekov. Následná taktika je zameraná na zníženie alebo odstránenie liečby. · Ak neexistuje žiadna významná reverzibilita a skúšobná liečba zlyhá, zvážte testy na vylúčenie alternatívnych príčin.

Stredná pravdepodobnosť astmy bez dôkazu obštrukcie dýchacích ciest

Pre deti, ktoré môžu vykonávať spirometriu a nemajú známky obštrukcie dýchacích ciest: Naplánujte si test na alergiu Objednajte si test reverzibility s bronchodilatátorom a ak je to možné, testy bronchiálnej hyperreaktivity s metacholínom, cvičením alebo manitolom · Odošlite na konzultáciu špecialistu

DIAGNOSTIKA BA U DOSPELÝCH

Primárne vyšetrenie:
Diagnóza astmy je založená na detekcii charakteristické znaky, symptómy a znaky pri absencii alternatívneho vysvetlenia ich výskytu. Hlavná vec je získať presný klinický obraz (anamnézu).
Pri stanovení počiatočnej diagnózy založte svoju diagnózu na dôkladnom posúdení symptómov a stupňa obštrukcie dýchacích ciest.
· U pacientov s vysokým rizikom astmy začnite ihneď so skúšobnou liečbou. Ak je účinok nedostatočný, zvážte ďalšie štúdie.
· U pacientov s nízkou pravdepodobnosťou astmy, u ktorých je podozrenie, že symptómy sú výsledkom inej diagnózy, vyhodnoťte a liečte podľa toho. Prehodnoťte diagnózu u tých pacientov, u ktorých je liečba neúspešná.
· Uprednostňovaným prístupom u pacientov so strednou pravdepodobnosťou astmy je pokračovať v hodnotení a začať skúšať liečbu na určitý čas, kým sa nepotvrdí diagnóza a nestanoví sa udržiavacia liečba.

Klinické príznaky, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť astmy:
· Mať viac ako jeden nasledujúce príznaky: sipot, dýchavičnosť, tlak na hrudníku a kašeľ, najmä v prípadoch:
- zhoršenie príznakov v noci a skoro ráno;
- výskyt symptómov počas fyzickej aktivity, vystavenia alergénom a studenému vzduchu;
- výskyt príznakov po užití aspirínu alebo betablokátorov.
· Anamnéza atopických ochorení;
· Prítomnosť astmy a/alebo atopických ochorení u príbuzných;
· Rozsiahly suchý sipot pri počúvaní (auskultácii) hrudníka;
· Nízky výkon maximálny výdychový prietok alebo úsilný výdychový objem za 1 sekundu (retrospektívne alebo v sérii štúdií), nevysvetliteľné z iných dôvodov;
Eozinofília periférnej krvi nevysvetliteľná inými príčinami.

Klinické príznaky, ktoré znižujú pravdepodobnosť astmy:
· Silný závrat, stmavnutie očí, parestézia;
· Chronický produktívny kašeľ v neprítomnosti sipotu alebo dusenia;
· Konzistentne normálne vyšetrenie hrudníka v prítomnosti symptómov;
· Zmena hlasu;
· Nástup príznakov výlučne na pozadí prechladnutia;
· mať významnú históriu fajčenia (viac ako 20 balení/rok);
· Choroby srdca;
· Normálny špičkový výdychový prietok alebo spirometria v prítomnosti symptómov (klinické prejavy).

SPIROMETRIA A SKÚŠKY REVERZIBILITY

· Metóda spirometrie umožňuje potvrdiť diagnózu pri zistení obštrukcie dýchacích ciest. Avšak normálne ukazovatele spirometria (alebo vrcholová prietokometria) nevylučuje diagnózu astmy.
· U pacientov s pľúcnymi funkčnými testami v rámci normálneho rozsahu je možná mimopľúcna príčina symptómov, ale bronchodilatačný test môže odhaliť základnú, reverzibilnú bronchiálnu obštrukciu.
· Pri stanovení diagnózy môžu pomôcť testy na zistenie bronchiálnej hyperreaktivity (BHR), ako aj markerov alergického zápalu.
· U dospelých a detí môžu testy na obštrukciu, bronchiálnu hyperreaktivitu a zápal dýchacích ciest potvrdiť diagnózu astmy. Normálne hodnoty, najmä keď nie sú prítomné žiadne príznaky, však nevylučujú diagnózu astmy.

Pacienti s bronchiálna obštrukcia
Testy variability maximálneho exspiračného prietoku, pľúcne objemy, difúzia plynov, bronchiálna hyperreaktivita a zápal dýchacích ciest majú obmedzené príležitosti v diferenciálnej diagnostike pacientov s bronchiálnou obštrukciou pri astme a iných pľúcnych ochoreniach. Pacienti môžu mať iné zdravotné ťažkosti, ktoré spôsobujú obštrukciu, čo sťažuje interpretáciu testu. Obzvlášť často sa môže kombinovať astma a CHOCHP.

Pacienti s bronchiálnou obštrukciou a priemernou pravdepodobnosťou astmy by sa mali podrobiť testu reverzibility a/alebo skúške liečby počas stanoveného obdobia:
· Ak je test reverzibility pozitívny alebo ak bol dosiahnutý terapeutický test pozitívny efekt, v budúcnosti by sa mal pacient liečiť ako pacient s astmou
· Ak je negatívna reverzibilita a nedôjde k pozitívnej odpovedi počas skúšobnej liečby, má sa v nej pokračovať ďalšie vyšetrenie na objasnenie diagnózy

Algoritmus na vyšetrenie pacienta s podozrením na astmu (obr. 1).

Terapeutické testy a testy reverzibility:

Použitie FEV1 alebo PEF ako primárneho prostriedku na hodnotenie reverzibility alebo odpovede na liečbu sa čoraz častejšie používa u pacientov so základnou bronchiálnou obštrukciou.

Pacienti bez bronchiálnej obštrukcie:
U pacientov so spirometriou v normálnom rozsahu sa má vykonať dodatočné vyšetrenie na identifikáciu bronchiálnej hyperreaktivity a/alebo zápalu dýchacích ciest. Tieto testy sú dostatočne citlivé na to, aby z nich získané normálne výsledky potvrdili absenciu astmy.
· Pacienti bez známok bronchiálnej obštrukcie a s priemernou pravdepodobnosťou astmy by mali pred predpísaním liečby absolvovať ďalšie štúdie

Štúdia bronchiálnej hyperreaktivity:
· Testy bronchiálnej hyperreaktivity (BHR) sa v klinickej praxi veľmi nepoužívajú. Typicky je detekcia BHR založená na meraní reakcie FEV1 na inhaláciu zvyšujúcich sa koncentrácií metacholínu. Odozva sa vypočíta ako koncentrácia (alebo dávka) provokačnej látky spôsobujúca 20 % pokles FEV1 (PC20 alebo PD20) použitím lineárnej interpolácie logaritmu koncentrácie krivky dávka-odozva.
· Rozloženie ukazovateľov BHR v populácii je normálne, 90-95 % zdravej populácie má ukazovatele PC20 > 8 mg/ml (ekvivalent PD20 > 4 mikromol). Táto hladina má mieru citlivosti 60-100% na detekciu klinicky diagnostikovanej astmy.
· U pacientov s normálnou pľúcnou funkciou má testovanie BHR výhodu oproti iným testom pri identifikácii pacientov s astmou (tabuľka 4). Naopak, testy BHR zohrávajú menšiu úlohu u pacientov so zavedenou bronchiálnou obštrukciou, pretože špecificita testu je nízka.
· Ďalšie používané bronchokonstrikčné testy sú s nepriamymi provokujúcimi látkami (manitol, záťažový test). Pozitívna odpoveď na tieto stimuly (t. j. pokles FEV1 o viac ako 15 %) je špecifickým indikátorom astmy. Tieto testy sú však menej špecifické ako metacholínové a histamínové testy, najmä u pacientov, ktorí dostávajú antiastmatickú liečbu.

Metódy hodnotenia zápalu dýchacích ciest (tabuľka 4)

Test	Norm	Platnosť
		citlivosť	špecifickosť
Metacholín PC20	>8 mg/ml	Vysoká	Priemerná
Nepriama provokácia *	Líši sa	Priemer #	Vysoká
FENO	<25 ppb	Vysoká#	Priemerná
Eozinofily v spúte	<2%	Vysoká#	Priemerná
Variabilita PEF (% z maxima)	<8** <20%***	Nízka	Priemerná

PC20 = provokačná koncentrácia metacholínu spôsobujúca 20 % pokles FEV1; FENO = koncentrácia vydychovaného oxidu dusnatého
*tie. provokácia fyzickou aktivitou, inhalácia manitolu;# u neliečených pacientov ; **s dvojitým meraním počas dňa; *** pre viac ako štyri merania

Monitorovanie PEF:
· Najlepší indikátor sa zaznamená po 3 pokusoch vykonať vynútený manéver s prestávkou nepresahujúcou 2 sekundy po vdýchnutí. Manéver sa vykonáva v sede alebo v stoji. Viac meraní sa vykoná, ak rozdiel medzi dvomi maximálnymi hodnotami PEF presiahne 40 l/min.
· PEF sa používa na posúdenie variability prietoku vzduchu v rámci viacerých meraní vykonaných počas najmenej 2 týždňov. Zvýšenú variabilitu možno zaznamenať dvojitým meraním počas dňa. Častejšie merania zlepšujú skóre. Zvýšenie presnosti merania sa v tomto prípade dosahuje najmä u pacientov so zníženou poddajnosťou.
· Variabilita PEF sa najlepšie vypočíta ako rozdiel medzi maximálnymi a minimálnymi hodnotami ako percento priemernej alebo maximálnej dennej hodnoty PEF.
· Horná hranica normálnych hodnôt variability v % maximálnej hodnoty je asi 20 % pri použití 4 a viacerých meraní počas dňa. Pri použití dvojitého merania však môže byť nižšia. Epidemiologické štúdie preukázali citlivosť 19 % a 33 % na identifikáciu klinicky diagnostikovanej astmy.
· Variabilita PEF môže byť zvýšená pri ochoreniach, s ktorými sa najčastejšie vykonáva diferenciálna diagnostika astmy. Preto je v klinickej praxi nižšia úroveň špecificity pre zvýšenú variabilitu PEF ako v populačných štúdiách.
· Časté zaznamenávanie PEF na pracovisku aj mimo neho je dôležité, ak je u pacienta podozrenie na astmu z povolania. V súčasnosti existujú počítačové programy na analýzu meraní PEF na pracovisku a mimo neho, na automatický výpočet účinkov pracovnej expozície.
· Hodnoty PEF by sa mali interpretovať opatrne na základe klinickej situácie. Štúdia PEF je užitočnejšia na monitorovanie pacientov so stanovenou diagnózou astmy ako na počiatočnú diagnózu.

Profesionálna astma je ochorenie charakterizované prítomnosťou reverzibilnej obštrukcie a/alebo hyperreaktivity dýchacích ciest, ktoré sú spôsobené zápalom spôsobeným výlučne faktormi pracovného prostredia a v žiadnom prípade nesúvisia s dráždivými látkami mimo pracoviska.


Klasifikácia astmy z povolania:
1) sprostredkované imunoglobulínom (Ig)E;
2) dráždivá astma, vrátane syndrómu reaktívnej dysfunkcie dýchacích ciest, ktorý sa vyvinul v dôsledku kontaktu s extrémne vysokými koncentráciami toxických látok (výpary, plyny, dym);
3) astma spôsobená neznámymi patogenetickými mechanizmami.

Podľa ERS Guidelines (2012) má astma súvisiaca s prácou alebo prácou tieto fenotypy:


Obr.1. Klinické varianty bronchiálnej astmy spôsobené pracovnými podmienkami
· Existuje niekoľko stoviek látok, ktoré môžu vyvolať rozvoj astmy z povolania.
· Pri vdýchnutí vysokých dávok sa niektoré imunologicky aktívne senzibilizátory správajú ako dráždivé látky.
Vzťah medzi dávkou a účinkom bol preukázaný pre anhydridy, akryláty, cimetidín, kolofóniu, enzýmy, zelenú kávu a prach z ricínových bôbov, alergény na pečenie, peľ, morské plody, izokyanáty, alergény laboratórnych zvierat, piperazín, soli platiny, prach z cédrového dreva výskyt astmy z povolania a koncentrácie týchto látok na pracovisku.

Ryža

Citlivosť a špecifickosť diagnostických testov:

Dotazníky na diagnostiku astmy z povolania majú vysokú senzitivitu, ale nízku špecificitu	1++
Monitorovanie maximálneho výdychového prietoku (PEF) má vysoký stupeň senzitivity a špecificity pre diagnostiku astmy z povolania, ak sa vykonáva aspoň 4-krát počas pracovnej zmeny počas 3-4 pracovných týždňov, po čom nasleduje porovnanie ukazovateľov cez víkendy a/alebo dovolenkové obdobie	1+++
Metacholínový test na zistenie NGRD sa vykonáva v obdobiach expozície a eliminácie pracovných agensov a spravidla koreluje s dávkou inhalovaných látok a zhoršením astmy na pracovisku.	1+++
Neprítomnosť NGRB nevylučuje diagnózu astmy z povolania.	1+++
Profesionálne Ag kožné prick testy a špecifické hladiny IgE sú vysoko citlivé na detekciu senzibilizácie spôsobenej väčšinou látok s VMM	1+++
Špecifický bronchoprovokačný test (SBPT) je „zlatým štandardom“ na určenie príčinných faktorov (induktorov a spúšťačov) astmy z povolania. Vykonáva sa iba v špecializovaných centrách pomocou expozičných kamier, keď nie je možné potvrdiť diagnózu PA inými metódami.	1+++
Za prítomnosti iných presvedčivých dôkazov nie je negatívny výsledok SBPT dostatočný na vylúčenie pôvodu astmy z povolania	1++
Zvýšenie hladiny eozinofilov v indukovanom spúte o viac ako 1 %, s poklesom FEV1 o viac ako 20 % po SPBT (alebo návrate na pracovisko po dni voľna) môže potvrdiť diagnózu profesionálnej astmy	1+
Úroveň vydychovanej frakcie oxidu dusnatého koreluje so stupňom zápalu dýchacích ciest a dávkou inhalovaných škodlivín na pracovisku.	1++

Prognóza a rizikové faktory (endo- a exogénne) nepriaznivého výsledku:

Rizikové faktory nepriaznivého výsledku pri astme z povolania v čase diagnózy: nízke pľúcne objemy, vysoký stupeň pľúcnej hypertenzie alebo status astmaticus v čase PCBT.	1++
Ďalšie pokračovanie v práci v kontakte s činidlom vyvolávajúcim PA môže viesť k nepriaznivému výsledku ochorenia (strata odbornej a všeobecnej pracovnej schopnosti)	1++
Odvykanie od fajčenia je priaznivé pre prognózu PA	1++
Výsledok astmy z povolania nezávisí od rozdielov medzi pohlaviami	1+++
Prítomnosť sprievodnej CHOCHP výrazne zhoršuje prognózu PA	1+++

Úloha lekárskych vyšetrení:

Predbežné (pri prijatí do zamestnania) a periodické lekárske prehliadky v rámci vyhlášky MZ SR č. 302-N z 12. apríla 2011 sú kľúčovým článkom prevencie rozvoja astmy z povolania, jej včasného odhalenia a prevencie invalidita pacientov.	1+++
Použitie špecializovaných dotazníkov umožňuje oddeliť pracovníkov s nízkou úrovňou pracovného rizika od tých jednotlivcov, ktorí potrebujú dodatočné výskumné a organizačné opatrenia.	1+
U pracovníkov s vopred stanovenou diagnózou bronchiálnej astmy je zvýšené riziko zhoršenia priebehu ochorenia pri kontakte s priemyselnými aerosólmi (astma zhoršená pracovnými podmienkami) až strata schopnosti pracovať, na čo treba upozorniť pri prijímaní do zamestnania.	1+++
Anamnéza atopie nepredpovedá budúci vývoj senzibilizácie na pracovné alergény, profesionálne alergie alebo astmu	1+++
Kombinácia rôznych výskumných metód (dotazníkový skríning, klinická a funkčná diagnostika, imunologické testy a pod.) zvyšuje diagnostickú hodnotu preventívnej prehliadky	1+++

Algoritmus krok za krokom na diagnostiku astmy z povolania:

Obrázok 2. Algoritmus na diagnostiku astmy z povolania.

· Pri odbere anamnézy od zamestnanca s astmou je potrebné zistiť, či nemá kontakt s nepriaznivými faktormi na pracovisku.
Súvislosť medzi príznakmi alergickej astmy a prácou možno predpokladať v prípadoch, keď je prítomné aspoň jedno z nasledujúcich kritérií:
· zvýšené príznaky ochorenia alebo ich prejav len v práci;
· zmiernenie príznakov počas víkendov alebo počas prázdnin;
· pravidelný prejav astmatických reakcií po pracovnej zmene;
Nárast symptómov ku koncu pracovného týždňa;
· zlepšenie pohody, až do úplného vymiznutia príznakov, pri zmene charakteru vykonávanej práce (zastavenie kontaktu s pôvodcami).
· Pri dráždivej forme astmy z povolania je potrebné uviesť v anamnéze prvé rozvinuté príznaky podobné astme do 24 hodín po vdýchnutí dráždivých plynov, pár, dymu, aerosólov vo vysokých koncentráciách s pretrvávaním príznakov od niekoľkých dní do 3. mesiacov.
· Metódy diagnostiky astmy z povolania sú podobné ako metódy neprofesionálnej astmy.

Taktika manažmentu pacienta a prevencia astmy z povolania:

Medikamentózna liečba PA nie je schopná zabrániť jej progresii v prípadoch pokračujúcej práce v kontakte s príčinným faktorom	1+
Včasný presun do práce mimo kontaktu s príčinným faktorom zaisťuje úľavu od symptómov PA.	1+++
Zníženie koncentrácie látok vo vzduchu pracovnej oblasti môže viesť k zníženiu alebo úľave symptómov PA. Tento prístup je však menej účinný ako úplné zastavenie kontaktu s etiologickým faktorom astmy	1++
Používanie osobnej ochrany dýchacích ciest proti expozícii aerosólom z povolania môže viesť k zlepšeniu priebehu astmy, ale nie k úplnému vymiznutiu respiračných symptómov a obštrukcie dýchacích ciest	1++

- Definíciu, klasifikáciu, základné pojmy a odpovede na kľúčové otázky týkajúce sa odporúčaní pre diagnostiku astmy z povolania uvedené v tejto časti formuluje pracovná skupina na základe existujúcich odporúčaní British Occupational Medicine Research Foundation (britský Pracovné Zdravie Výskum Nadácia) , recenzia od American College of Chest Physicians (americký vysoká škola z Hrudník Lekári), príručkyAAgentúra pre výskum a kvalitu zdravotnej starostlivosti (agentúra pre Zdravotná starostlivosť Výskum a Kvalita). Pri popise etiologických faktorov sa použila metaanalýza 556 publikácií o astme z povolania, ktorú vykonalX. Baur (2013).

Prevencia

Prevencia a rehabilitácia pacientov s astmou

Významná časť pacientov si myslí, že spúšťačmi astmy môžu byť mnohé environmentálne, stravovacie a iné faktory a že vyhýbanie sa týmto faktorom môže zlepšiť priebeh ochorenia a znížiť množstvo liekovej terapie. Neexistujú dostatočné dôkazy o tom, že nefarmakologické metódy môžu ovplyvniť priebeh bronchiálnej astmy a sú potrebné rozsiahle klinické štúdie.

Kľúčové body:
1. Medikamentózna liečba pacientov s potvrdenou astmou je vysoko účinnou metódou kontroly symptómov a zlepšenia kvality života. Vždy, keď je to možné, by sa však mali prijať opatrenia na prevenciu rozvoja astmy, symptómov astmy alebo exacerbácie astmy znížením alebo odstránením vystavenia rizikovým faktorom.
2. V súčasnosti existuje len malý počet opatrení, ktoré možno odporučiť na prevenciu astmy, keďže na vzniku tohto ochorenia sa podieľajú zložité a nie úplne pochopené mechanizmy.
3. Zhoršenie astmy môže byť spôsobené mnohými rizikovými faktormi, ktoré sa niekedy nazývajú spúšťače; patria sem alergény, vírusové infekcie, znečisťujúce látky a lieky.
4. Zníženie vystavenia pacientov určitým kategóriám rizikových faktorov môže zlepšiť kontrolu astmy a znížiť potrebu liekov.
5. Včasná identifikácia senzibilizátorov z povolania a prevencia akejkoľvek následnej expozície senzibilizovaných pacientov sú dôležitými zložkami liečby astmy z povolania.

Perspektívy primárnej prevencie bronchiálnej astmy (tabuľka 10)

	Výsledky výskumu	Odporúčania
Eliminácia alergénu	Údaje o účinnosti opatrení na zabezpečenie hypoalergénneho režimu vo vnútri bývania o pravdepodobnosti rozvoja astmy sú rozporuplné.	Neexistujú dostatočné dôkazy na vypracovanie odporúčaní. 1+
Laktácia	Existujú dôkazy o ochrannom účinku proti skorému rozvoju AD	Dojčenie by sa malo podporovať kvôli mnohým výhodám. Môže hrať úlohu pri prevencii skorého rozvoja astmy u detí
Mliečne receptúry	Neexistujú žiadne dostatočne dlhé štúdie o vplyve používania dojčenskej výživy na skorý rozvoj astmy	Pri absencii preukázaných výhod dojčenskej výživy neexistuje žiadny základ na odporúčanie jej používania ako stratégie prevencie astmy u detí 1+
Výživové doplnky	Existuje len veľmi obmedzený výskum možných ochranných účinkov rybieho oleja, selénu a vitamínu E užívaných počas tehotenstva	Neexistujú dostatočné dôkazy na odporúčanie akýchkoľvek doplnkov stravy tehotných žien ako prostriedku prevencie astmy 1+
Imunoterapia (špecifická imunoterapia)	Na potvrdenie úlohy imunoterapie v prevencii rozvoja astmy je potrebných viac štúdií	V súčasnosti neexistuje žiadny základ pre odporúčania
Mikroorganizmy	Kľúčová oblasť pre štúdie s dlhodobým sledovaním na stanovenie účinnosti pri prevencii AD	Neexistujú dostatočné dôkazy o tom, že užívanie probiotík matkou počas tehotenstva znižuje riziko vzniku astmy u dieťaťa.
Aby sa vzdali fajčenia	Výskum odhaľuje súvislosť medzi fajčením matiek a zvýšeným rizikom ochorenia u dieťaťa	Rodičom a budúcim matkám treba poskytnúť rady týkajúce sa nežiaducich účinkov fajčenia na dieťa, vrátane rizika vzniku astmy (Úroveň dôkazu C) 2+

	Výsledky výskumu	Odporúčania
Potraviny a doplnky	Sulfity (konzervačné látky, ktoré sa často nachádzajú v liekoch a potravinách, ako sú zemiakové lupienky, krevety, sušené ovocie, pivo a víno) sa často podieľajú na rozvoji závažných exacerbácií astmy.	V prípade preukázanej alergie na potravinový produkt alebo doplnok stravy môže vylúčenie tohto produktu viesť k zníženiu frekvencie exacerbácií astmy. (Úroveň dôkazovD)
Obezita	Výskum ukazuje vzťah medzi prírastkom hmotnosti a príznakmi astmy	Pacientom s nadváhou sa odporúča chudnutie na zlepšenie zdravotného stavu a priebehu astmy. (Úroveň dôkazovB)

Vyhliadky na sekundárnu prevenciu astmy (tabuľka 12)

	Výsledky výskumu	Odporúčania
Znečisťujúce látky	Výskum ukazuje vzťah medzi znečistením ovzdušia (zvýšená koncentrácia ozónu, oxidov dusíka, kyslých aerosólov a pevných častíc) a zhoršujúcou sa astmou.	U pacientov s kontrolovanou astmou zvyčajne nie je potrebné vyhýbať sa nepriaznivým podmienkam prostredia. Pacientom so slabo kontrolovanou astmou sa odporúča zdržať sa intenzívnej fyzickej aktivity v chladnom počasí, nízkej vlhkosti vzduchu a vysokej úrovni znečistenia ovzdušia.
Roztoče domáceho prachu	Opatrenia na zníženie koncentrácií roztočov v bytovom prachu pomáhajú znižovať počet roztočov, ale neexistujú dôkazy o tom, že by sa závažnosť astmy menila s nižšími koncentráciami roztočov v domácnostiach.	Aktívne domácnosti môžu mať prospech z komplexných opatrení na zníženie koncentrácie roztočov v domácnostiach.
Domáce zvieratá	Neexistujú žiadne kontrolované štúdie, ktoré by skúmali zníženie závažnosti AD po odstránení domáceho maznáčika. Ak je však člen rodiny s astmou, nemali by ste mať domáce zviera.	Žiadny základ pre odporúčania
Fajčenie	Aktívne a pasívne fajčenie má negatívny vplyv na kvalitu života, funkciu pľúc, potrebu záchrannej medikácie a dlhodobú kontrolu užívania inhalačných steroidov.	Pacientom a ich rodinným príslušníkom je potrebné vysvetliť nebezpečenstvo fajčenia pre pacientov s astmou a pomôcť im pri odvykaní od fajčenia (Úroveň dôkazu C) 2+
Špecifické pre alergény imunoterapia	Špecifická imunoterapia priaznivo ovplyvňuje priebeh astmy.	Potreba imunoterapie sa má zvážiť u pacientov s astmou, keď nie je možné vyhnúť sa expozícii klinicky významnému alergénu. Pacient má byť informovaný o možnosti závažných alergických reakcií na imunoterapiu (Úroveň dôkazu B) 1++

Alternatívna a alternatívna medicína (tabuľka 13)

	Výsledky výskumu	Odporúčania
Akupunktúra, čínska medicína, homeopatia, hypnóza, relaxačné techniky, používanie ionizátorov vzduchu.	Neexistujú dôkazy o pozitívnom klinickom účinku na priebeh astmy a zlepšenie funkcie pľúc	Nedostatočné dôkazy na vypracovanie odporúčaní. Ionizátory vzduchu sa neodporúčajú na liečbu astmy (Úroveň dôkazu A)	1++
Dýchanie podľa Butejkovej metódy	Dýchacie techniky zamerané na kontrolu hyperventilácie. Štúdie ukázali určité zníženie symptómov a inhalačných bronchodilatancií, ale bez ovplyvnenia funkcie pľúc alebo zápalu	Môže sa považovať za pomoc pri znižovaní vnímania symptómov (Úroveň dôkazu B)

Vzdelávanie a školenie pacientov s astmou (tabuľka 14)

	Výsledky výskumu	Odporúčania
Edukácia pacienta	Základom školenia je prezentácia potrebných informácií o ochorení, zostavenie individuálneho liečebného plánu pre pacienta a nácvik riadených techník sebamanažmentu.	Pacientov s astmou je potrebné školiť v základných technikách monitorovania ich stavu, dodržiavať individuálny akčný plán a vykonávať pravidelné hodnotenia stavu lekárom. V každom štádiu liečby (hospitalizácia, opakované konzultácie) sa vykonáva revízia plánu riadenej sebariadenia pacienta. (Úroveň dôkazov A) 1+
Fyzická rehabilitácia	Fyzická rehabilitácia zlepšuje kardiopulmonálnu funkciu. V dôsledku tréningu počas fyzickej aktivity sa zvyšuje maximálna spotreba kyslíka a zvyšuje sa maximálna ventilácia.	Neexistuje dostatočná dôkazová základňa. Podľa dostupných pozorovaní priebeh astmy zlepšuje využitie tréningu s aeróbnym cvičením, plávaním a tréningom inspiračných svalov s prahovou dávkou záťaže.

Informácie

Pramene a literatúra

1. Klinické odporúčania Ruskej respiračnej spoločnosti

Informácie

Čuchalin Alexander Grigorievič	Riaditeľ Pulmonologického výskumného ústavu FMBA, predseda predstavenstva Ruskej respiračnej spoločnosti, hlavný nezávislý špecialista na pulmonológiu Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, akademik Ruskej akadémie lekárskych vied, profesor, doktor lekárskych vied.
Aisanov Zaurbek Ramazanovič	Vedúci Oddelenia klinickej fyziológie a klinického výskumu Výskumného ústavu pneumológie FMBA, profesor, doktor lekárskych vied.
Belevskij Andrej Stanislavovič	Profesor Katedry pulmonológie Fakulty vnútorného lekárstva Ruskej národnej výskumnej lekárskej univerzity pomenovanej po N. I. Pirogovovi, hlavnom externom pulmonológovi Moskovského ministerstva zdravotníctva, profesorovi, doktorovi lekárskych vied.
Bushmanov Andrey Yurievich	Doktor lekárskych vied, profesor, hlavný špecialista na voľnej nohe profesionálny patológ Ministerstva zdravotníctva Ruska, vedúci oddelenia hygieny a pracovnej patológie Ústavu postgraduálneho odborného vzdelávania Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie Štátne vedecké centrum FMBC pomenované po. A.I. Burnazyan FMBA z Ruska
Vasilyeva Olga Sergejevna	Doktor lekárskych vied, vedúci laboratória pľúcnych chorôb závislých od životného prostredia a z povolania, Federálna štátna rozpočtová inštitúcia „Výskumný ústav pulmonológie“ FMBA Ruska
Volkov Igor Konstantinovič	Profesor Katedry detských chorôb Lekárskej fakulty 1. Moskovskej štátnej lekárskej univerzity pomenovanej po. I.M.Sechenova, profesorka, doktorka lekárskych vied
Geppe Natalia Anatolyevna	Vedúci Katedry detských chorôb Lekárskej fakulty 1. Moskovskej štátnej lekárskej univerzity pomenovanej po. I.M.Sechenova, profesorka, doktorka lekárskych vied
Kniežacia Nadezhda Pavlovna	Docent Katedry pulmonológie Federálnej univerzity vnútorného lekárstva Ruskej národnej výskumnej lekárskej univerzity pomenovanej po. N.I. Pirogova, docentka, Ph.D.
Mazitova Nailya Nailevna	Doktor lekárskych vied, profesor Katedry pracovného lekárstva, hygieny a pracovnej patológie Ústavu postgraduálneho odborného vzdelávania Federálneho štátneho rozpočtového ústavu Štátne vedecké centrum FMBC pomenované po. A.I. Burnazyan FMBA z Ruska
Meshcheryakova Natalia Nikolaevna	Vedúci vedecký pracovník Laboratória rehabilitácie Výskumného ústavu pneumologického, FMBA, Ph.D.
Nenasheva Natalia Mikhailovna	Profesor Katedry klinickej alergológie Ruskej lekárskej akadémie postgraduálneho vzdelávania, profesor, doktor lekárskych vied.
Revyakina Vera Afanasyevna	Vedúci oddelenia alergológie Výskumného ústavu výživy Ruskej akadémie lekárskych vied, profesor, doktor lekárskych vied.
Šubin Igor Vladimirovič	Hlavný terapeut oddelenia vojenského zdravotníctva Hlavného veliteľstva vnútorných jednotiek Ministerstva vnútra Ruska, Ph.D.

METODIKA

Metódy používané na zber/výber dôkazov:
vyhľadávanie v elektronických databázach.

Opis metód používaných na zber/výber dôkazov:
Dôkazovou základňou pre odporúčania sú publikácie zahrnuté v databázach Cochrane Library, EMBASE a MEDLINE. Hĺbka hľadania bola 5 rokov.

Metódy používané na hodnotenie kvality a sily dôkazov:
· Konsenzus odborníkov;
· Posúdenie významnosti v súlade s ratingovou schémou (schéma je pripojená).

Úrovne dôkazov	Popis
1++	Vysokokvalitné metaanalýzy, systematické prehľady randomizovaných kontrolovaných štúdií (RCT) alebo RCT s veľmi nízkym rizikom zaujatosti
1+	Dobre vedené metaanalýzy, systematické alebo RCT s nízkym rizikom zaujatosti
1-	Metaanalýzy, systematické alebo RCT s vysokým rizikom zaujatosti
2++	Vysokokvalitné systematické prehľady prípadových kontrol alebo kohortových štúdií. Vysokokvalitné prehľady prípadových kontrol alebo kohortových štúdií s veľmi nízkym rizikom mätúcich účinkov alebo zaujatosti a miernou pravdepodobnosťou kauzality
2+	Dobre vedené prípadové kontroly alebo kohortové štúdie so stredným rizikom mätúcich účinkov alebo zaujatosti a strednou pravdepodobnosťou kauzality
2-	Prípadové kontrolné alebo kohortové štúdie s vysokým rizikom mätúcich účinkov alebo zaujatosti a strednou pravdepodobnosťou kauzality
3	Neanalytické štúdie (napr.: kazuistiky, série prípadov)
4	Odborný názor

Metódy používané na analýzu dôkazov:
· Prehľady publikovaných metaanalýz;
· Systematické prehľady s tabuľkami dôkazov.

Popis metód používaných na analýzu dôkazov:
Pri výbere publikácií ako potenciálnych zdrojov dôkazov sa skúma metodika použitá v každej štúdii, aby sa zabezpečila jej platnosť. Výsledok štúdie ovplyvňuje úroveň dôkazov priradených k publikácii, čo následne ovplyvňuje silu výsledných odporúčaní.
Proces posudzovania môže, samozrejme, ovplyvniť aj subjektívny faktor. Aby sa minimalizovala potenciálna zaujatosť, každá štúdia bola hodnotená nezávisle, t.j. najmenej dvaja nezávislí členovia pracovnej skupiny. Akékoľvek rozdiely v hodnotení boli prediskutované celou skupinou ako celkom. Ak nebolo možné dosiahnuť konsenzus, zapojil sa nezávislý odborník.

Evidenčné tabuľky:
Evidenčné tabuľky doplnili členovia pracovnej skupiny.

Metódy používané na formulovanie odporúčaní:
Odborný konsenzus.

sila	Popis
A	Aspoň jedna metaanalýza, systematický prehľad alebo RCT s hodnotením 1++, priamo uplatniteľné na cieľovú populáciu a preukazujúce spoľahlivosť výsledkov alebo súbor dôkazov, ktorý zahŕňa výsledky štúdie ohodnotené 1+, priamo použiteľné na cieľovú populáciu a preukazujúce celkovú robustnosť výsledkov
IN	Súbor dôkazov, ktorý zahŕňa výsledky štúdie ohodnotené 2++, priamo použiteľné na cieľovú populáciu a preukazujúce celkovú robustnosť výsledkov alebo extrapolované dôkazy zo štúdií s hodnotením 1++ alebo 1+
S	Súbor dôkazov, ktorý zahŕňa zistenia zo štúdií s hodnotením 2+, priamo použiteľné na cieľovú populáciu a preukazujúce celkovú robustnosť výsledkov; alebo extrapolované dôkazy zo štúdií s hodnotením 2++
D	dôkaz úrovne 3 alebo 4; alebo extrapolované dôkazy zo štúdií hodnotených 2+

Ukazovatele osvedčených postupov (Dobre Prax Body - GPP):
Odporúčaná správna prax je založená na klinických skúsenostiach členov pracovnej skupiny s usmerneniami.

Ekonomická analýza:
Nebola vykonaná žiadna analýza nákladov a neboli preskúmané farmakoekonomické publikácie.

Opis metódy na overenie odporúčaní:
Tieto návrhy odporúčaní preskúmali nezávislí odborníci, ktorí boli požiadaní, aby sa vyjadrili predovšetkým k rozsahu, v akom je interpretácia dôkazov, na ktorých sú odporúčania založené, zrozumiteľná.
Pripomienky lekárov primárnej starostlivosti a miestnych terapeutov sa týkali jasnosti odporúčaní a ich hodnotenia dôležitosti odporúčaní ako pracovného nástroja v každodennej praxi.
Predbežná verzia bola zaslaná aj nelekárskemu recenzentovi, aby sa vyjadril z pohľadu pacienta.

GINA (Global Initiative For Asthma) je medzinárodná organizácia, ktorej cieľom je bojovať proti bronchiálnej astme na celom svete. Astma je chronické nezvratné ochorenie, za nepriaznivých podmienok postupuje a ohrozuje život človeka. Hlavnou úlohou štruktúry je vytvoriť podmienky, za ktorých je možná úplná kontrola nad chorobou. Bronchiálna astma je diagnostikovaná u ľudí bez ohľadu na vek, pohlavie alebo sociálne postavenie. Preto problémy, ktoré štruktúra GINA rieši, zostávajú vždy relevantné.

História organizácie

Napriek vedeckému pokroku v oblasti praktickej medicíny a farmácie sa prevalencia bronchiálnej astmy každým rokom zvyšuje. Tento trend bol pozorovaný najmä u detí. Choroba nevyhnutne vedie k strate schopnosti pracovať. A drahá liečba nie vždy prináša pozitívne výsledky. Rozdiely v organizácii zdravotníctva v jednotlivých krajinách a obmedzená dostupnosť liekov neumožnili priblížiť svetové štatistiky o ochorení reálnym ukazovateľom. To sťažilo určenie metód produktívnej liečby a kontroly kvality choroby.

Na vyriešenie tohto problému v roku 1993. Na základe Amerického inštitútu bola zorganizovaná špeciálna pracovná skupina, ktorá študovala patológiu srdca, pľúc a krvi s podporou WHO. Jeho cieľom je vyvinúť plán a stratégiu na liečbu bronchiálnej astmy, znížiť prípady invalidity a predčasnej smrti a umožniť pacientom zostať práceschopnými a vitálne aktívnymi.

Bol vyvinutý špeciálny program „Globálna stratégia liečby a prevencie bronchiálnej astmy“. V roku 2001 GINA iniciovala Svetový deň astmy, aby pritiahla pozornosť verejnosti k súčasnému problému.

Na dosiahnutie kontroly nad bronchiálnou astmou poskytuje Gina odporúčania týkajúce sa diagnózy, liečby a prevencie progresie ochorenia. Program zahŕňa medzinárodných odborníkov, medicínskych špecialistov a najväčšie svetové farmaceutické spoločnosti.

Jedným z cieľov štruktúry je vypracovať stratégiu včasnej diagnostiky a efektívnej liečby s minimálnymi finančnými nákladmi. Keďže liečba astmy je nákladná záležitosť, nie je vždy účinná. Prostredníctvom nových programov organizácia nepriamo ovplyvňuje ekonomiku každého geografického regiónu.

Definícia a interpretácia astmy podľa GINA 2016

Na základe výsledkov mnohých štúdií bola bronchiálna astma definovaná ako heterogénne ochorenie. To znamená, že jeden symptóm alebo znak patológie je spôsobený mutáciami v rôznych génoch alebo početnými zmenami v jednom.

V roku 2016 Gina uviedla presnú formuláciu choroby: bronchiálna astma je chronické ochorenie, ktoré spôsobuje zápal sliznice dýchacích ciest, pri ktorom sa na patologickom procese podieľa mnoho buniek a ich prvkov.. Chronický priebeh prispieva k rozvoju bronchiálnej hyperreaktivity, ktorá sa vyskytuje pri epizodických exacerbáciách.

Klinické príznaky:

• sipot - naznačuje, že dýchacie zvuky sa tvoria v prieduškách s najmenším priemerom lúmenu a bronchiolami;
• výdychová dýchavičnosť - výdych je výrazne sťažený v dôsledku nahromadeného hustého spúta, kŕčov a opuchov;
• pocit preťaženia v hrudníku;
• kašeľ v noci a skoro ráno je suchý, pretrvávajúci a závažný;
• stláčanie hrudníka, dusenie – sprevádzané záchvatmi paniky;
• zvýšené potenie.

Epizódy exacerbácií sú spojené s dynamikou ťažkej obštrukcie priedušiek a pľúc. Pod vplyvom liekov je reverzibilná, niekedy spontánna, bez objektívnych príčin.

Existuje úzky vzťah medzi atopiou (dedičná predispozícia k tvorbe špecifických alergických protilátok) a vznikom bronchiálnej astmy. Dôležitá je aj predispozícia bronchiálneho stromu na zúženie lúmenu v reakcii na pôsobenie provokujúceho činidla, ktoré by za normálnych okolností nemalo spôsobiť žiadne reakcie.

Pri adekvátnej liečbe možno bronchiálnu astmu dostať pod kontrolu. Terapia pomáha zvládnuť nasledujúce príznaky:

• poruchy v trvaní a kvalite spánku;
• funkčné poruchy pľúcneho systému;
• obmedzenie fyzickej aktivity.

Pri správnom výbere núdzových liekov je obnovenie exacerbácií extrémne zriedkavé z náhodných dôvodov.

Faktory, od ktorých závisí vývoj a klinické prejavy astmy

Podľa výskumu GINA sa bronchiálna astma vyvíja, keď je vystavená provokačným alebo podmieňujúcim faktorom. Často sú tieto mechanizmy vzájomne prepojené. Sú vnútorné a vonkajšie.

Vnútorné faktory:

• Genetické. Na vzniku bronchiálnej astmy sa podieľa dedičnosť. Vedci hľadajú a študujú gény v rôznych triedach protilátok a skúmajú, ako to môže ovplyvniť funkciu dýchania.
• Pohlavie osoby. Medzi deťmi do 14 rokov sú ohrození chlapci. Frekvencia ochorenia je dvakrát vyššia ako u dievčat. V dospelosti sa situácia vyvíja opačne, ženy častejšie ochorejú. Táto skutočnosť súvisí s anatomickými vlastnosťami. Chlapci majú menšie pľúca ako dievčatá a ženy majú väčšie orgány ako muži.
• Obezita. Ľudia s nadváhou sú náchylnejší na rozvoj astmy. Choroba je však ťažko kontrolovateľná. U obéznych ľudí je proces pľúcnej patológie komplikovaný sprievodnými ochoreniami.

Vonkajšie faktory:

• Alergény. Činidlá, ktoré môžu pravdepodobne vyvolať AD, zahŕňajú srsť mačiek a psov, roztoče z domáceho prachu, huby a šváby.
• Infekcie. Choroba v detstve sa môže vyvinúť pod vplyvom vírusov: RSV, parainfluenza. Ale zároveň, ak sa dieťa stretne s týmito patogénmi v ranom detstve, vytvára si imunitu a znižuje riziko astmy v budúcnosti.
• Profesionálne senzibilizátory. Ide o alergény, s ktorými človek prichádza do styku na pracovisku – látky chemického, biologického a živočíšneho pôvodu. Profesionálny faktor sa zaznamenáva u každých 10 pacientov s astmou.
• Účinok nikotínu počas fajčenia. Toxická látka prispieva k progresii zhoršovania funkcie pľúc, robí ich odolnými voči inhalačnej liečbe a znižuje kontrolu nad ochorením.
• Znečistená atmosféra a mikroklíma v obytných priestoroch. Takéto stavy znižujú funkciu dýchacieho systému. Priama súvislosť so vznikom astmy nebola stanovená, ale potvrdilo sa, že prašný vzduch spôsobuje exacerbácie.
• Výživa. Rizikovou skupinou sú dojčatá na umelej výžive, ako aj ľudia, ktorí pred konzumáciou podrobia všetky výrobky dôkladnej tepelnej úprave s vylúčením možnosti konzumácie veľkého množstva surovej zeleniny a ovocia.

Aké kritériá sa používajú na klasifikáciu astmy?

Klasifikácia bronchiálnej astmy podľa GINA 2015-2016. bola vytvorená podľa rôznych kritérií.

Etiológia. Vedci sa neustále snažia klasifikovať chorobu podľa etiologických údajov. Táto teória je však neúčinná, pretože v mnohých prípadoch nie je možné presne určiť skutočnú príčinu bronchiálnej astmy. Napriek tomu hrá anamnéza dôležitú úlohu pri prvotnej diagnostike ochorenia.

fenotyp. Každým rokom pribúdajú a potvrdzujú informácie o úlohe genetických zmien v organizme.. Pri hodnotení stavu pacienta berú do úvahy súbor znakov, ktoré sú charakteristické pre každého jednotlivého pacienta a závisia od priameho vplyvu prostredia. Pomocou viacrozmerného štatistického postupu sa zbierajú údaje o možných fenotypoch:

• eozinofilné;
• neeozinofilné;
• aspirínovú astmu;
• sklon k exacerbácii.

Klasifikácia podľa uskutočniteľnosti kontroly astmy. Toto zohľadňuje nielen kontrolu nad klinickými prejavmi, ale aj nad možnými rizikami v budúcnosti.

Charakteristiky, podľa ktorých sa stav hodnotí:

• príznaky patológie, ktoré sa vyskytujú počas dňa;
• obmedzenia fyzickej aktivity;
• potreba núdzových liekov;
• hodnotenie funkcie pľúc.

V závislosti od indikátorov je choroba klasifikovaná takto:

• kontrolovaná astma;
• často kontrolovaná astma;
• nekontrolovaná astma.

Podľa GINA sa najskôr zhromažďujú všetky údaje o pacientovi a potom sa vyberie liečba, ktorá prinesie najlepšie výsledky. Stratégia organizácie zabezpečuje dostupnosť terapie pre pacientov.

GLOBÁLNA STRATÉGIA PRE

RIADENIE A PREVENCIA ASTMY

Globálna stratégia manažmentu a prevencie astmy Správy GINA sú dostupné na www.ginastma.org.

GLOBÁLNA STRATÉGIA LIEČBY A PREVENCIE BRONCHIÁLNEJ ASTMY

Revízia 2014

Preklad z angličtiny

Moskovská ruská respiračná spoločnosť

BBK 54.12 G52

MDT 616,23 + 616,24

G52 Globálna stratégia pre liečbu a prevenciu bronchiálnej astmy (revízia 2014) / Za. z angličtiny upravil A.S. Belevského. - M.: Ruská respiračná spoločnosť, 2015. - 148 s., ill.

Publikácia je Správa pracovnej skupiny GINA (Global Initiative for Asthma) - revízia 2014. Nová verzia radikálne prepracovanej Správy je lepšie štruktúrovaná a stala sa pohodlnejšou pre praktické použitie, pomáha zlepšiť diagnostiku a zvýšiť efektivitu liečby bronchiálnej astmy (BA). Bola uvedená nová definícia ochorenia a výrazne bola aktualizovaná časť o diagnostike astmy. Uvádzajú sa podrobné algoritmy na primárnu diagnostiku a predpisovanie počiatočnej liečby u pacientov s novodiagnostikovanou astmou. Pribudli nové kapitoly venované diferenciálnej diagnostike astmy, chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP) a syndrómu prekrytia BA-CHOCHP, ako aj diagnostike a liečbe pacientov s astmou do 5 rokov.

Pre pneumológov, alergológov, terapeutov, pediatrov, všeobecných lekárov a vedúcich zdravotníckych pracovníkov.

© Globálna iniciatíva pre astmu, všetky práva vyhradené. Použitie je na základe expresnej licencie od vlastníka, 2014

© Preklad do ruštiny, Ruská respiračná spoločnosť, 2015

Globálna stratégia pre liečbu a prevenciu astmy (2014 revízia)

BOARD OF GINA*

J. Mark FitzGerald, MD, predseda

Vancouver, BC, Kanada

Eric D. Bateman, MD

Kapské Mesto, Južná Afrika

Louis-Philippe Boulet, MD

Université Laval

Quebec, QC, Kanada

Alvaro A. Cruz, MUDr

Federálna univerzita v Bahii

Salvador, BA, Brazília

Tari Haahtela, MUDr

Helsinská univerzitná centrálna nemocnica

Helsinki, Fínsko

Mark L. Levy, MUDr

University of Edinburgh

Paul O'Byrne, MD

Univerzita McMaster

Hamilton, ON, Kanada

Pierluigi Paggiaro, MUDr

Univerzita v Pise

Soren Erik Pedersen, MUDr

Koldingova nemocnica

Kolding, Dánsko

Manuel Soto-Quiroz, MUDr

Národná nemocnica Niños

San José, Kostarika

Helen K. Reddel, MBBS PhD

Sydney, Austrália

Gary W. Wong, MD

Čínska univerzita v Hong Kongu

GINA VEDECKÝ VÝBOR*

Helen K. Reddel, MBBS PhD, predsedníčka

Woolcockov inštitút lekárskeho výskumu

Sydney, Austrália

Neil Barnes, MD (do mája 2013)

Londýnska hrudná nemocnica

Peter J. Barnes, MD (do decembra 2012)

Národný inštitút srdca a pľúc

Eric D. Bateman, MD

Pľúcny inštitút Univerzity v Kapskom Meste

Kapské Mesto, Južná Afrika

Allan Becker, MUDr

Univerzita v Manitobe

Winnipeg, MB, Kanada

Elisabeth Bel, MD (do mája 2013)

Amsterdamská univerzita

Amsterdam, Holandsko

Johan C. de Jongste, MD PhD. Lekárske centrum Erasmovej univerzity Rotterdam, Holandsko

Jeffrey M. Drazen, MUDr

Harvardská lekárska škola

J. Mark FitzGerald, MD

University of British Columbia

Vancouver, BC, Kanada

Hiromasa Inoue, MUDr

Univerzita Kagoshima

Kagošima, Japonsko

Robert F. Lemanske, ml., MUDr

University of Wisconsin

Madison, WI, USA

Paul O'Byrne, MD

Univerzita McMaster

Hamilton, ON, Kanada

Ken Ohta, MD PhD (do mája 2012)

Národná nemocničná organizácia v Tokiu

Národná nemocnica

Soren Erik Pedersen, MUDr

Koldingova nemocnica

Kolding, Dánsko

Emilio Pizzichini, MUDr

Federálna univerzita Santa Catarina Florianópolis, SC, Brazília

Stanley J. Szefler, MUDr

Detská nemocnica Colorado

Sally E. Wenzel, MD (do mája 2012)

University of Pittsburgh

Pittsburgh, PA, USA

Brian Rowe, MD MSc (konzultant vedeckého výboru)

University of Alberta Edmonton, AL, Kanada

EXTERNÍ RECENZENTI

Mary IP, MBBS MD

University of Hong Kong Pokfulam

Richmond Hill, ON, Kanada

Huib Kerstjens, MUDr. PhD

Univerzita v Groningene

Groningen, Holandsko

Mike Thomas, MBBS PhD

University of Southampton

Thys van der Molen, MUDr

Univerzita v Groningene

Groningen, Holandsko

Monica Federico, MUDr

Detská nemocnica Colorado

Na túto publikáciu je potrebné odkazovať takto:

Globálna iniciatíva pre astmu. Globálna stratégia liečby a prevencie astmy (revízia z roku 2014).

Dokument je dostupný na: www.ginastma.org.

* Ďalšie informácie o členoch správnej rady GINA a vedeckého výboru nájdete na webovej stránke www.ginasthma.com

ČLENOVIA ZHROMAŽDENIA GINA

	Richard Beasley, MBChB DSc	Patrick Manning, MUDr
	Lekársky výskumný ústav New	St. Jamesova nemocnica
	Wellington, Nový Zéland
		Yousser Mohammad, MUDr
	Carlos Baena Cagnani, MUDr	Lekárska fakulta univerzity Tishreen
	Katolícka univerzita v Cordobe
	C'ordoba, Argentína
		Hugo E. Neffen, MUDr
		Clinica Allergia E Immunologie
	Detská nemocnica hl	Santa Fe, Argentína
		Ewa Nizankowska-Mogilnicka, MUDr
	Maia Gotua, MD PhD	Univerzitná lekárska fakulta
	Centrum pre alergiu a imunológiu
	Gruzínska republika
	Carlos Adrian Jiménez	MUDr.Petr Pohunek PhD
		Fakultná nemocnica Motol
	San Luis Potosi, Mexiko
		Gustavo Rodrigo, MUDr
	Univerzitná nemocnica v Gente	Nemocnica Central de las Fuerzas
		Armadas, Montevideo, Uruguaj
	Aziz Koleilat, MUDr	Joaquin Sastre, MUDr. PhD
	Nemocnica Makassed	Universidad Autonoma de Madrid
	Le Thi Tuyet Lan, MD PhD	Wan-Cheng Tan, MD
	Univerzita farmácie a medicíny	Kardiovaskulárne centrum iCAPTURE
	Hočiminovo mesto, Vietnam	a pľúcny výskum
		Vancouver, BC, Kanada
	Jorg D. Leuppi, MUDr. PhD
	Univerzitná nemocnica
	Bazilej, Švajčiarsko
		PROGRAM GINA
	Národná fakultná nemocnica	Suzanne Hurd, PhD
		Vedecký riaditeľ
	Eva Mantzouranis, MUDr
	Univerzitná nemocnica
	Heraklion, Kréta, Grécko

OSTATNÍ ÚČASTNÍCI

William Kelly, PharmD

Univerzita v Novom Mexiku

Albuquerque, NM, USA

Christine Jenkins, MD

George Institute

Sydney, Austrália

Štefan Lazarus, MUDr

Kalifornská univerzita v San Franciscu

San Francisco, CA, USA

Gregory Moullec PhD

University of British Columbia

Vancouver, BC, Kanada

MUDr. Marielle Pijnenburg PhD

Detská nemocnica Erasmus MC-Sophia

Rotterdam, Holandsko

Mohsen Sadatsafavi, MUDr. PhD

University of British Columbia

Vancouver, BC, Kanada

D. Robin Taylor, MD DSc

Všeobecná nemocnica Wishaw

Johanna van Gaalen, MD Leiden University Medical Center Leiden, Holandsko

INÁ POMOC

Beejal Viyas – cena

Predslov k ruskému prekladu

Drahí kolegovia!

Tu je preklad novej verzie Správy pracovnej skupiny medzinárodného programu GINA do ruštiny - „Globálna stratégia pre liečbu a prevenciu bronchiálnej astmy“ (revízia 2014). Táto verzia obsahuje množstvo významných zmien a doplnkov, ktoré je mimoriadne dôležité zvážiť pri liečbe pacientov s bronchiálnou astmou (BA). Správa obsahuje veľké množstvo súhrnných tabuliek a algoritmov pre manažment pacientov s astmou, čo zjednodušuje implementáciu prezentovaných odporúčaní do klinickej praxe.

Zmeny v správe sú viditeľné už z definície astmy. Nová verzia zdôrazňuje, že AD je heterogénne ochorenie a identifikuje päť najbežnejších fenotypov ochorenia.

IN V kapitole venovanej diagnostike astmy sa objavili podrobné algoritmy pre primárnu diagnostiku vrátane

pri pacientov, ktorí už dostávajú liečbu astmy. Táto časť jasne formuluje klinické a funkčné kritériá, ktoré potvrdzujú diagnózu astmy a zároveň znižujú jej pravdepodobnosť. Autori dokumentu dodatočne zdôraznili diagnostické znaky astmy u tehotných žien, športovcov a obéznych jedincov a pohodlnou formou predložili informácie o diferenciálnej diagnostike v rôznych vekových skupinách. Aktualizovaná časť o diagnostike astmy teda obsahuje množstvo doplnkov, navyše je teraz lepšie štruktúrovaná a praktickejšia.

IN Nová verzia dokumentu zachováva koncepciu „kontroly astmy“ ako kontroly nad klinickými príznakmi a rizikom nežiaducich udalostí v budúcnosti. Podrobnejšie sú opísané rizikové faktory rozvoja exacerbácií, ireverzibilnej bronchiálnej obštrukcie a vedľajších účinkov medikamentóznej terapie, ako aj úloha hodnotenia funkcie pľúc v manažmente pacientov s astmou. Smernice GINA z roku 2014 zdôrazňujú potrebu neustáleho monitorovania priebehu astmy a rizikových faktorov progresie ochorenia a exacerbácií.

Neodmysliteľnou podmienkou efektívnej spolupráce lekára a pacienta je budovanie partnerských vzťahov, vedenie vzdelávacích programov a individuálny prístup ku každému pacientovi s astmou. Na zvýšenie účinnosti inhalačnej terapie usmernenia odporúčajú zohľadniť životný štýl, vekové charakteristiky, emocionálny stav a preferencie pacienta. Je mimoriadne dôležité naučiť pacientov s astmou sebeovládaniu a vypracovať pre nich individuálny akčný plán, a to aj počas exacerbácie.

IN V časti venovanej liečbe astmy sa v porovnaní s inými verziami GINA venuje väčšia pozornosť predpisovaniu terapie u pacientov s novodiagnostikovanou astmou. Pokyny poskytujú podrobný algoritmus na predpisovanie počiatočnej liečby u takýchto pacientov. Odporúča sa predpísať inhalačné glukokortikosteroidy už v prvom štádiu liečby v prítomnosti určitých rizikových faktorov.

Významnou zmenou je, že táto verzia Správy má nové kapitoly venované diferenciálnej diagnostike astmy, chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP) a syndrómu prekrytia astmy a CHOCHP, ako aj diagnostike a liečbe pacientov s astmou do 5 rokov Vek. Tieto kapitoly sú pre klinickú prax mimoriadne dôležité a ich zaradenie do jedného dokumentu výrazne rozširuje rozsah jeho použitia.

Nová verzia GINA teda obsahuje množstvo významných zmien zameraných na zlepšenie diagnostiky a zvýšenie účinnosti liečby astmy. Prezentované informácie sú dobre štruktúrované a jasne ilustrované, čo zjednodušuje ich praktické použitie.

A.S. Belevskij, profesor

Redaktor prekladu, člen predstavenstva Ruskej respiračnej spoločnosti, Ruská národná výskumná lekárska univerzita pomenovaná po. N.I. Pirogov, Moskva, Rusko

Predslov

Bronchiálna astma (BA) je vážny globálny zdravotný problém postihujúci všetky vekové skupiny. Prevalencia astmy sa v mnohých krajinách zvyšuje, najmä medzi deťmi. Hoci niektoré krajiny zaznamenali pokles hospitalizácií a úmrtí súvisiacich s astmou, choroba stále predstavuje neprijateľne vysoké náklady pre systémy zdravotnej starostlivosti a spoločnosť v dôsledku straty produktivity na pracovisku a dysfunkcie rodiny (najmä v prípade astmy u detí). .

V roku 1993 vytvoril Národný inštitút srdca, pľúc a krvi (NIHLB, USA) spolu so Svetovou zdravotníckou organizáciou (WHO) pracovnú skupinu, ktorej výsledkom bola správa „Globálna stratégia liečby a prevencie bronchiálnej astma“. Nasledovalo vytvorenie Globálnej iniciatívy pre astmu (GINA) – sieťovej štruktúry pre interakciu lekárov, zdravotníckych zariadení a oficiálnych orgánov s cieľom šíriť informácie o prístupoch k liečbe pacientov s astmou, ako aj zabezpečiť fungovanie mechanizmu na zavádzanie vedecky overených výsledkov výskumu do zlepšených štandardov liečby astmy. Neskôr bolo vytvorené Zhromaždenie GINA, ktorého súčasťou boli špeciálne pozvaní odborníci na liečbu astmy z mnohých krajín. Na podporu medzinárodnej spolupráce a šírenia informácií o BA zhromaždenie spolupracuje s vedeckým výborom, členmi správnej rady a výborom pre šírenie a implementáciu odporúčaní GINA. Správa GINA (Globálna stratégia pre liečbu a prevenciu astmy) sa od roku 2002 každoročne aktualizuje. Publikácie založené na správach GINA boli preložené do mnohých jazykov. V roku 2001 GINA iniciovala každoročný Svetový deň astmy, ktorého cieľom je zvýšiť povedomie o škodách spôsobených astmou, ako aj organizovať miestne a národné podujatia zamerané na vzdelávanie rodín pacientov a zdravotníckych pracovníkov o účinných metódach kontroly a liečby astmy. .

Napriek všetkému vynaloženému úsiliu, ako aj dostupnosti účinnej liečby, údaje z medzinárodných štúdií stále poukazujú na nedostatočnú kontrolu astmy v mnohých krajinách. Pretože účelom odporúčaní v tejto správe je zlepšiť liečbu pacientov s astmou, je potrebné povzbudiť zdravotnícke orgány, aby zabezpečili dostupnosť a dostupnosť liekov a vyvinuli metódy na implementáciu a hodnotenie účinných programov liečby astmy.

Do roku 2012 sa zvýšilo odborné povedomie o heterogénnej povahe astmy, rozpoznala sa existencia spektra chronických ochorení dýchacích ciest, zvýšilo sa chápanie kľúčovej úlohy adherencie pacienta a zdravotnej výchovy a záujem o individualizáciu liečby. astmy. Okrem toho sa objavila silná základňa dôkazov o účinných metódach implementácie klinických odporúčaní. Tieto aspekty naznačovali, že jednoduchá prezentácia základných princípov liečby astmy nestačí: odporúčania bolo potrebné spojiť do stratégií, ktoré by boli klinicky relevantné a vhodné na implementáciu v každodennej klinickej praxi. Na tento účel sú odporúčania uvedené v správe GINA 2014 prezentované v užívateľsky príjemnom formáte s rozsiahlym využitím súhrnných tabuliek a obrázkov. Súčasťou správy sú aj dve nové kapitoly, z ktorých jedna je venovaná liečbe astmy u detí vo veku 0 až 5 rokov (predtým publikovaná samostatne) a druhá obsahuje informácie o tak dôležitej téme, akou je diagnostika syndrómu prekrytia astmy a CHOCHP. (ACCOPD). Posledná z týchto kapitol bola publikovaná v spojení s Globálnou stratégiou pre diagnostiku, manažment a prevenciu CHOCHP (GOLD). Na uľahčenie referencie sú odporúčania určené pre klinickú prax uvedené v hlavnej správe GINA a prílohy obsahujúce podporný referenčný materiál sú k dispozícii na webovej stránke (www.ginasthma.org).

Je nám cťou, že môžeme oceniť vynikajúcu prácu všetkých, ktorí prispeli k úspešnému ukončeniu programu GINA, ako aj mnohých ľudí zapojených do tohto projektu aktualizácie Správy. Táto práca, spolu s príjmom, ktorý GINA získala z predaja materiálov na základe Správy, bola podporená neobmedzenými vzdelávacími grantmi od rôznych spoločností (pozri koniec správy). Zodpovednosť za vyhlásenia a závery prezentované v tejto publikácii však nesú výlučne členovia výborov GINA. Nedostávajú honoráre ani náhradu za výdavky, ktoré im vzniknú pri účasti na konferenciách vedeckých prehľadov, ktoré sa konajú raz za dva roky, ani za veľa hodín strávených prezeraním literatúry a podstatným prispievaním k písaniu správy.

Dúfame, že aktualizovaná Správa poslúži ako užitočný zdroj informácií o liečbe astmy a že pri jej používaní pochopíte potrebu individuálneho prístupu k liečbe všetkých pacientov s astmou, s ktorými sa vo svojej praxi stretnete.

J. Mark FitzGerald, MD	Helen K. Reddel, MBBS PhD
Predseda predstavenstva GINA	Predseda vedeckého výboru GINA

	Zoznam výkresov
Ryža. 1-1. Schéma primárnej diagnostiky astmy pre klinickú prax................................................ .............................................................. .................................................
Ryža. 2-1. Hodnotenie pacienta s neuspokojivou kontrolou symptómov a/alebo exacerbácií napriek liečbe..................................
Ryža. 3-1. Cyklus liečby astmy založený na kontrole ................................................ ...................................................................... ............................................................. ...........
Ryža. 3-2. Postupný prístup k predpisovaniu liečby na kontrolu symptómov a minimalizovanie budúceho rizika......................................
Ryža. 4-1. Samoliečba počas exacerbácie astmy u dospelých a dospievajúcich pomocou písomného akčného plánu pre astmu................................ ..
Ryža. 4-2. Liečba exacerbácií astmy vo všeobecnej lekárskej praxi................................................ .............................................................. .................................................................
Ryža. 4-3. Liečba exacerbácií astmy v podmienkach akútnej starostlivosti, ako je pohotovosť.........
Ryža. 6-1. Pravdepodobnosť diagnózy astmy alebo odpovede na liečbu astmy u detí vo veku 5 rokov a mladších................................ ................................................................... ..........................
Ryža. 6-2. Postupný prístup k dlhodobej liečbe astmy u detí vo veku 5 rokov a mladších................................ ...................................................................... ......
Ryža. 8-1. Prístup k implementácii „Globálnej stratégie pre liečbu a prevenciu bronchiálnej astmy“ ................................ ......................................................
	Zoznam tabuliek
Tabuľka 1-1.	Diagnostické kritériá pre astmu u dospelých, dospievajúcich a detí vo veku 6–11 rokov................................ ................................................................. ..
Tabuľka 1-2.	Diferenciálna diagnostika astmy u dospelých, dospievajúcich a detí vo veku 6–11 rokov................................ .................................................
Tabuľka 1-3.	Potvrdenie diagnózy astmy u pacienta, ktorý už dostáva liečbu zameranú na kontrolu ochorenia................................ ....
Tabuľka 1-4.	Ako znížiť intenzitu terapie zameranej na kontrolu ochorenia, ak je potrebné potvrdiť diagnózu astmy...
Tabuľka 2-1.	Vyšetrenie astmy u dospelých, dospievajúcich a detí vo veku 6 – 11 rokov.................................. ...................................................... ......................................................
Tabuľka 2-2.	GINA Hodnotenie kontroly astmy u dospelých, dospievajúcich a detí vo veku 6–11 rokov .................................. ....................................
Tabuľka 2-3.	Špeciálne otázky na hodnotenie astmy u detí vo veku 6–11 rokov...................................... ............................................................. ...........................
Tabuľka 3-1.	Komunikačné stratégie pre zdravotníckych pracovníkov ................................................ ............................................................. .............................................................
Tabuľka 3-2.	Rozhodovanie o liečbe astmy na úrovni populácie verzus individuálna úroveň.................................. ......................
Tabuľka 3-3.
Tabuľka 3-4.	Nízke, stredné a vysoké denné dávky IKS................................................ .............................................................. .................................................................
Tabuľka 3-5.	Možnosti zníženia intenzity liečby pri dobre kontrolovanej astme...................................... ............................................................
Tabuľka 3-6.	Riešenie upraviteľných rizikových faktorov na zníženie rizika exacerbácií................................................ ............................................
Tabuľka 3-7.	Nefarmakologické účinky - stručný prehľad ................................................ ............................................................. ......................................
Tabuľka 3-8.	Indikácie na posúdenie potreby odoslania špecialistu na konzultáciu, ak je to možné..................................
Tabuľka 3-9.	Stratégie na zabezpečenie efektívneho používania inhalátorov ................................................ ...................................................................... ........................
Tabuľka 3-10.	Neuspokojivá adherencia k liečbe astmy................................................ ...................................................................... .............................................
Tabuľka 3-11.	Informácie o BA ................................................ ............................................................. ...................................................................... ......................................................
Tabuľka 3-12.	Vyšetrenie a liečba ťažkej astmy ................................................ ...................................................... ...................................................................... ............
Tabuľka 4-1.	Faktory, ktoré zvyšujú riziko úmrtia súvisiaceho s astmou ............................................ ............................................................. ..........................................
Tabuľka 4-2.	Riadenie prepustenia po hospitalizácii alebo liečbe na pohotovostnom oddelení pre astmu...................................... ............
Tabuľka 5-1.	Súčasné definície astmy, CHOCHP a klinický popis SPBA ...................................... ............................................................. ........................
Tabuľka 5-2a.	Znaky charakteristické pre BA, CHOCHP a SPBA................................................ ............................................................. ...................................................... .
Tabuľka 5-2b.	Príznaky charakteristické pre astmu alebo CHOCHP ................................................ ...................................................................... ............................................................. .....
Tabuľka 5-3.	Ukazovatele spirometrie pre BA, CHOCHP a SPBA.................................. ............................................................. ......................................................
Tabuľka 5-4.	Zhrnutie syndrómového prístupu k ochoreniam s chronickým obmedzením prietoku vzduchu.........
Tabuľka 5-5.	Špecializované metódy výskumu, ktoré možno použiť na diferenciálnu diagnostiku BA a CHOCHP...
Tabuľka 6-1.	Charakteristiky podozrenia na astmu u detí vo veku 5 rokov a mladších...................................... .............................................
Tabuľka 6-2.	Bežné diferenciálne diagnózy astmy u detí vo veku 5 rokov a mladších...................................... ..............................
Tabuľka 6-3.	Hodnotenie kontroly astmy u detí vo veku 5 rokov a mladších podľa GINA ...................................... ...................................................... ......................................
Tabuľka 6-4.	Nízke denné dávky IKS u detí vo veku 5 rokov a mladších...................................... ............................................................. ..........................
Tabuľka 6-5.	Výber inhalačného prístroja pre deti vo veku 5 rokov a mladšie...................................... .............................................................. ....
Tabuľka 6-6.	Počiatočné hodnotenie exacerbácie astmy u detí vo veku 5 rokov a mladších...................................... ............................................................. ...........................
Tabuľka 6-7.	Indikácie na okamžitú hospitalizáciu u detí vo veku 5 rokov a mladších ...................................... .............................................................
Tabuľka 6-8.	Počiatočná liečba exacerbácií astmy u detí vo veku 5 rokov a mladších...................................... ............................................................. ......................
Tabuľka 7-1.
Tabuľka 8-1.	Kritické prvky potrebné na implementáciu zdravotnej stratégie................................................ ..............................
Tabuľka 8-2.	Príklady prekážok pri implementácii odporúčaní založených na dôkazoch................................................ ............................................................. ......................................