Moderné predstavy o etiológii, patogenéze, klinickom obraze, diagnostike a liečbe primárnej hyperparatyreózy. Hyperparatyreóza: príznaky a liečba u žien Klinické odporúčania pre hyperparatyreózu enc
a CJ 1^ ® Postgraduálne vzdelávanie
/Postgraduálne vzdelávanie/
Medzinárodný endokrinologický časopis
SYMPÓZIUM „HYPERPARATYROIDA: DIAGNOSTIKA, MODERNÉ PRÍSTUPY K LIEČBE“
Vedie: Doneck National Medical University pomenovaná po. M. Gorkij. Odporúča sa: endokrinológovia, terapeuti, rodinní lekári.
PANKIV V.I.
Ukrajinské vedecké a praktické centrum pre endokrinnú chirurgiu, transplantáciu endokrinných orgánov a tkanív Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny
HYPERPARATROZA: DIAGNOSTIKA, KLINICKÉ PRÍZNAKY A SYMPTÓMY, MODERNÉ PRÍSTUPY K LIEČBE
Hyperparatyreóza (HPT) je klinický syndróm s charakteristickými symptómami a znakmi spôsobenými zvýšenou produkciou parathormónu (PTH) prištítnymi telieskami (PTG), PTH-indukovanou kostnou resorpciou a poruchami metabolizmu vápnika a fosforu.
Prevalencia HPT je 1:1000, pomer žien a mužov je 2-3:1. Výskyt stúpa s vekom, ženy po menopauze trpia HPT 5-krát častejšie ako muži.
Všeobecná klasifikácia HPT podľa etiopatogenetického princípu:
Primárne HPT;
sekundárna značka GPT;
terciárny GPT;
Pseudohyperparatyreóza.
Klasifikácia HPT podľa závažnosti klinické prejavy:
Zjavná forma;
Nízkosymptomatická (mierna) forma;
Asymptomatická forma.
Primárna hyperparatyreóza
Epidemiológia
Výskyt primárnej hyperparatyreózy (PHPT) sa podľa rôznych autorov pohybuje od
0,0022 až 0,52 %. Významný rozdiel v miere chorobnosti je spôsobený ťažkosťami pri diagnostike skorých foriem PHPT, prítomnosťou normo- a hypokalcemických foriem, úrovňou diagnózy PHPT a prítomnosťou alebo absenciou skríningu medzi populáciou na prítomnosť hyperkalcémie. Priemerné hodnoty sú 25-28 na 100 000 obyvateľov za rok, vrchol výskytu nastáva vo veku 40-50 rokov. Zároveň je PGPT 2 krát
Vyskytuje sa častejšie u žien vo vekovej skupine nad 60 rokov, pomer dosahuje 1:3 (postihuje približne 190 žien nad 60 rokov na 100 000 ročne).
Etiológia
PHPT sa vyvíja v dôsledku adenómu, hyperplázie alebo rakoviny prištítnej žľazy. Zistilo sa, že najviac spoločná príčina PHPT je adenóm prištítnych teliesok (80-85% prípadov), hyperplázia sa vyskytuje v 15-20%, výskyt rakoviny prištítnych teliesok je podľa rôznych zdrojov 1-5%.
Patogenéza
Pri PHPT je narušený mechanizmus supresie sekrécie PTH v reakcii na hyperkalcémiu. Nadmerná produkcia PTH spôsobuje zníženie renálneho prahu pre reabsorpciu fosfátov, čo vyvoláva rozvoj hypofosfatémie a hyperfosfatúrie. Nadbytok PTH a hyperfosfatúria stimulujú syntézu kalcitriolu 1,25(0H)^O3 v obličkových tubuloch, čo výrazne zvyšuje absorpciu vápnika v čreve.
Okrem vyššie opísanej dráhy nadbytok PTH urýchľuje procesy kostnej resorpcie a tvorby kosti v dôsledku aktivácie osteoblastov a cytokínmi sprostredkovanej indukcie osteoklastov. Tiež sa predpokladá, že zvýšené hladiny PTH spôsobujú zvýšenú proliferáciu prekurzorových buniek osteoklastov (nesúcich receptory PTH). V dôsledku dlhodobej expozície PTH prevažujú procesy kostnej resorpcie nad procesmi tvorby kosti, čo vedie k osteopénii, generalizovanej osteoporóze, fibrocystickej dysplázii, tvorbe hnedých nádorov, osteomalácii a osteodystrofii.
©Pankiv V.I., 2013
© “International Journal of Endocrinology”, 2013 © Zaslavsky A.Yu., 2013
Tvorba početných orgánových lézií pri PHPT je založená na hyperkalcémii, ktorá spôsobuje rozvoj nefrolitiázy a nefrokalcinózy. Pri vzniku gastrointestinálnych lézií je okrem hyperkalcémie sprevádzanej aterosklerózou a vaskulárnou kalcifikáciou dôležité zvýšenie hladiny PTH a zvýšená sekrécia kyseliny chlorovodíkovej a pepsínu.
Nadmerné množstvo PTH spolu s hyperkalciémiou ovplyvňuje rozvoj nasledujúcich patologických stavov kardiovaskulárneho systému: arteriálna hypertenzia (AH), hypertrofia ľavej komory (LV), chlopňové, myokardiálne, koronárne kalcifikácie, zvýšená kontraktilita srdcového svalu, arytmie . Pri dlhodobej hyperkalciémii sa pozoruje ukladanie kalcifikátov v obličkách, svaloch, myokarde, stenách veľkých tepien, povrchových vrstvách rohovky a prednej obmedzujúcej platničke oka.
Klinické príznaky a symptómy
Počiatočné obdobie:
Všeobecná slabosť;
malátnosť;
Strata chuti do jedla;
Dyspeptické javy;
polydipsia;
Polyúria, hypoizostenúria;
Adynamia;
Bolesť svalov a kostí;
Mentálne poruchy;
Zhoršenie pamäti.
Kostná forma PHPT:
a) osteoporotické:
Progresívny pokles kostnej hmoty;
Porušenie mikroarchitektúry kostného tkaniva;
b) fibrocystickej osteitídy;
c) pagetoid.
Visceropatická forma PHPT:
a) gastrointestinálne príznaky:
anorexia;
nevoľnosť;
plynatosť;
Strata váhy;
Peptické vredy a/alebo dvanástnik;
pankreatitída;
Pankreakalkulóza;
Pankreakalcinóza;
b) poškodenie kardiovaskulárneho systému:
arytmie;
Hypertrofia ľavej komory;
Kalcifikácia myokardu, srdcových chlopní a koronárnych artérií;
c) poškodenie obličiek:
nefrolitiáza;
nefrokalcinóza;
Progresívne zlyhanie obličiek.
Zmiešaná forma PHPT
Hyperkalcemická kríza (náhle sa rozvinie):
nevoľnosť;
Nekontrolovateľné zvracanie;
Akútna bolesť brucha;
Bolesť svalov a kĺbov;
Vysoká horúčka;
kŕče;
a) kontrola:
V závažných prípadoch - deformácia kostry;
- „kačacia“ chôdza;
Patologické zlomeniny kostí;
Uvoľnenie a strata zubov;
Deformácia kostí hrudníka, chrbtice;
Radikulárne poruchy (príznaky napätia, paralýza svalov panvového pletenca, dolných končatín, parestézia);
b) laboratórna diagnostika:
Stanovenie hladiny celkového a ionizovaného vápnika v krvi;
Stanovenie hladiny fosforu a aktivity celkovej alkalickej fosfatázy (ALP) v krvi (hypofosfatémia a zvýšenie aktivity ALP o 1,5-6 krát);
Stanovenie PTH v krvi;
Analýza moču: hyper- a normokalciúria, hyperfosfatúria, zvýšené vylučovanie hydroxyprolínu a zvýšené hladiny cAMP;
Stanovenie hladiny osteokalcínu, N- a C-telo-peptidov, pyridinolínu, deoxypyridinolínu;
c) inštrumentálne metódy:
Rádiografia rôznych oblastí kostry;
Röntgenová osteodenzitometria;
d) predoperačná lokálna diagnostika:
Neinvazívne metódy: ultrazvuk, scintigrafia, KT, MRI;
Invazívne metódy: punkcia prištítneho telieska pod ultrazvukovou kontrolou, selektívna angiografia, flebografia, lymfografia, selektívny a neselektívny odber krvi pri angiografii so stanovením hladín PTH;
Intraoperačné metódy: injekcia farbív, stanovenie hustoty odstráneného tkaniva.
Odlišná diagnóza:
Zhubné novotvary;
Sekundárne a terciárne HPT.
a) metóda voľby: chirurgické odstránenie patologicky zmeneného prištítneho telieska;
b) konzervatívna deštrukcia prištítnej žľazy:
Injekcia látky nepriepustnej pre žiarenie do tepny zásobujúcej prištítnu žľazu;
Zavedenie rádiokontrastnej látky do parenchýmu prištítnej žľazy;
Perkutánna etanolová ablácia;
c) lieková terapia:
fosfáty;
Estrogény (monoterapia/v kombinácii s gestagénmi) u žien s „miernou“ formou PHPT v skorej postmenopauze;
bisfosfonáty;
Kalcimimetiká.
Klinické príznaky a symptómy
Klinické prejavy PHPT sú dosť polymorfné: od takmer asymptomatického prenášania (podľa štúdií uskutočnených v krajinách s rozvinutým skríningovým systémom) až po vážne poškodenie kostného tkaniva, chronické zlyhanie obličiek, pankreatitídu, depresiu a hyperkalcemickú krízu.
V súčasnosti sa rozlišujú tieto klinické formy PHPT:
kosť:
osteoporotické;
Osteitis fibrocystis;
Pagetoid;
b) visceropatické:
obličkové;
Gastrointestinálne;
neuropsychické;
c) zmiešané.
Niektorí autori trvajú na identifikácii zriedkavejších klinických variantov: artikulárnej, kardiovaskulárnej, myalgickej, kožnej alergickej, reumatoidnej forme. Hyperkalcemická kríza sa posudzuje samostatne.
V súčasnosti je diagnóza PHPT vo viac ako 50 % prípadov stanovená náhodne zistenou hyperkalciémiou. Symptómy PHPT pozostávajú najmä z nasledujúcich syndrómov:
Kostný;
obličkové;
Neuromuskulárne;
Gastrointestinálne;
Diabetes insipidus.
V počiatočnom období ochorenia s atypickým alebo asymptomatickým priebehom sú sťažnosti pacientov nešpecifické a veľmi rôznorodé, čo neumožňuje predpokladať diagnózu PHPT len na tomto základe. Pacienti trpiaci PHPT spravidla vykazujú nasledujúce sťažnosti:
Pre všeobecnú slabosť;
malátnosť;
Strata chuti do jedla;
Dyspeptické javy;
polydipsia;
Polyúria (často sprevádzaná hypoiso-stenúriou);
Adynamia;
Nejasná bolesť svalov a kostí;
Duševné poruchy, vrátane depresie a pokusov o samovraždu;
Zhoršenie pamäti.
V závislosti od klinickej formy budú prevládať ťažkosti pohybového aparátu (svalová slabosť, bolesti kostí, poruchy chôdze), gastroenterologického (akútna bolesť v epigastriu, nechutenstvo, nevoľnosť, niekedy obraz akútneho brucha) alebo urologického charakteru.
Pri asymptomatickej alebo oligosymptomatickej PHPT nie sú klinické a laboratórne príznaky PHPT náchylné na progresiu a majú v priebehu času nevýznamnú dynamiku.
Renálne symptómy sú najčastejším prejavom PHPT (vyskytuje sa v 40-50% prípadov), charakterizované rozvojom nefrolitiázy, oveľa menej často - nefrokalcinózy (druhá zvyčajne vedie k progresívnemu zlyhaniu obličiek).
Také významné zmeny v kostnom tkanive ako osteitis fibrosa cystica, nádory obrovských buniek, cysty a epulidy sa nachádzajú v 5-10 % prípadov. V rámci kostnej formy sa rozlišuje osteoporotický variant, osteitis fibrocystis a pagetoidný variant. Osteoporotický variant je charakterizovaný progresívnym úbytkom kostnej hmoty na jednotku objemu kosti v porovnaní s normálnou hodnotou u jedincov zodpovedajúceho pohlavia a veku, porušením mikroarchitektúry kostného tkaniva, čo vedie k zvýšenej krehkosti kostí a zvýšenému riziko zlomenín z minimálnej traumy a aj bez nej.
Gastrointestinálne symptómy sa zisťujú u polovice pacientov s PHPT. Pacienti sa sťažujú na anorexiu, zápchu, nevoľnosť, plynatosť a stratu hmotnosti. Peptické vredy žalúdka a / alebo dvanástnika sa vyskytujú v 10-15% prípadov, pankreatitída - v 7-12%, menej často - pankreatokalkulóza a pankreatalcinóza. Priebeh vredovej choroby pri PHPT je charakterizovaný výraznejším klinickým obrazom, sprevádzaným častými exacerbáciami a silnou bolesťou.
V poslednom období mnohí autori venovali osobitnú pozornosť poškodeniu kardiovaskulárneho systému pri PHPT. Zmeny ako hypertenzia, arytmie, hypertrofia ĽK a v menšej miere kalcifikácia myokardu, srdcových chlopní a koronárnych artérií sa pozorujú aj u jedincov s minimálnou alebo asymptomatickou PHPT.
Hyperkalcemická kríza je závažnou komplikáciou PHPT, ktorá sa vyskytuje v dôsledku zlomenín, infekčných chorôb, tehotenstva, imobilizácie a príjmu vstrebateľných antacíd (napríklad uhličitanu vápenatého). Vyvíja sa náhle a spôsobuje:
nevoľnosť;
Nekontrolovateľné zvracanie;
Akútna bolesť brucha;
Bolesť svalov a kĺbov;
Vysoká horúčka;
kŕče;
Zmätenosť, stupor, kóma.
Úmrtnosť počas hyperkalcemickej krízy dosahuje 60%.
Niektorí autori venovali osobitnú pozornosť črtám priebehu PHPT u žien po menopauze. Závažnosť osteoporózy je signifikantne vyššia u žien s PHPT vo včasnom postmenopauzálnom období v porovnaní s podobnou skupinou bez PHPT.
Diagnóza PHPT začína najprv stanovením hladiny vápnika v krvi. Bežne sa celkový obsah vápnika pohybuje v rozmedzí 2,5-2,85 mmol/l. Pri stanovení celkového vápnika nesmieme zabudnúť na závislosť tohto ukazovateľa od koncentrácie celkového proteínu a albumínu. Príčinou záchytu normokalcémie pri PHPT môže byť aj nedostatočná citlivosť metód laboratórneho stanovenia vápnika v krvi, najmä pri relatívne malej mase adenómu prištítneho telieska, zlyhaní obličiek, poruche vstrebávania vápnika v čreve, pri poruche vstrebávania vápnika v čreve, pri zlyhaní obličiek a pri zlyhaní. nedostatok vitamínu D a skoré štádium PHPT.
Na rozdiel od celkového vápnika je hladina ionizovaného vápnika menej ovplyvnená pohlavím a vekom. Pri normokalciémii spôsobenej hypoproteinémiou bude zvýšenie hladiny ionizovaného vápnika spoľahlivo indikovať PHPT.
Z verejne dostupných a informatívnych laboratórnych testov je potrebné poznamenať stanovenie hladiny fosforu a aktivitu celkovej alkalickej fosfatázy v krvi. PHPT sa vyznačuje hypofosfatémiou a zvýšením aktivity alkalickej fosfatázy 1,5-6 krát.
Medzi priame indikátory indikujúce hyperfunkciu PTG patrí stanovenie PTH v krvi. PTH sa stanovuje v krvnej plazme vo forme niekoľkých frakcií: väčšinu - asi 80% - predstavuje biologicky inertný imunogénny C-koncový fragment, 10-15% - intaktný PTH, 5% - K-koncový fragment . Významný diagnostický význam má predovšetkým detekcia intaktnej molekuly PTH, senzitivita detekčných metód u pacientov s adenómom prištítnych teliesok sa blíži k 100 %. Najvyššia diagnostická citlivosť je charakteristická pre imunorádiometrickú alebo enzýmovú imunoanalytickú metódu na hodnotenie PTH – 95,9 a 97 %. Navrhuje sa tiež použiť vysoko citlivú (viac ako 90 %) imunochemiluminometrickú metódu. Vo väčšine prípadov postačuje na stanovenie diagnózy PHPT súčasné stanovenie PTH a ionizovaného vápnika.
Testy moču na PHPT typicky odhalia hyper- alebo normokalciúriu, hyperfosfatúriu, zvýšené vylučovanie hydroxyprolínu a zvýšené hladiny cAMP. Takéto zmeny však nie sú pozorované vo všetkých prípadoch.
Pri manifestných formách PHPT sú hladiny osteokalcínu, K- a C-telopeptidov, pyridinolínu a deoxypyridinolínu významne zvýšené, čo poukazuje na vysokú mieru kostného obratu.
Na identifikáciu porúch kostí pri PHPT sú hlavnými metódami rádiografia rôznych oblastí skeletu a röntgenová osteodenzitometria, ktorá je potrebná na kvantitatívnu diagnostiku včasného úbytku kostnej hmoty a sledovanie kostnej minerálnej denzity (BMD) počas liečby a rehabilitácie pacientov. s PHPT.
Výrazné rozdiely v hustote kortikálneho a hubovitého kostného tkaniva, presahujúce 20 %, sú charakteristickým znakom PHPT a nevyskytujú sa pri osteoporóze iného pôvodu. BMD pri PHPT je zvyčajne znížená v distálnom rádiu a proximálnom femure. Výrazne menší pokles pozorujeme v driekovej chrbtici.
PHPT sa vyznačuje určitou rádiologickou semiotikou. Úbytok kosti v periférnej časti skeletu sa zisťuje najskôr v terminálnych častiach tubulárne kosti v dôsledku prevahy hubovitej kosti tu. Endosteálna resorpcia hrá rozhodujúcu úlohu v PHPT. Výsledkom tohto procesu je rozšírenie medulárneho kanála so stenčovaním kortikálnej vrstvy.
Najčastejším rádiologickým znakom je difúzna osteopénia, ktorá je bežnejšia v tubulárnych kostiach - v 65-70% prípadov a oveľa menej často v kostiach chrbtice - v 10-20%. Pri ťažkých formách PHPT môže byť zistená subperiostálna resorpcia, charakteristická najmä pre falangy prstov, a akroosteolýza terminálnych falangov (najmä stredných a terminálnych). Ďalšou charakteristickou črtou môže byť výskyt jasných oblastí v dlhých kostiach, ktoré sa nazývajú lytické polia alebo cysty. Cysty v panvových kostiach, ktoré sa spájajú, môžu vytvárať vzor hrubej bublinkovej mydlovej peny (zvyčajne v ťažkých neskorých štádiách HPT).
V závažných prípadoch sa vyvinie deformácia kostry, kačacia chôdza a patologické zlomeniny kostí. Dochádza k uvoľňovaniu a vypadávaniu zubov, k deformácii kostí hrudníka a chrbtice a k radikulárnym poruchám, ktoré vedú k príznakom napätia, ochrnutiu svalov panvového pletenca, dolných končatín a parestézii.
Na predoperačnú lokálnu diagnostiku PTG ochorení sa využívajú mnohé moderné metódy, ktoré možno rozdeliť na neinvazívne a invazívne. Medzi neinvazívne metódy patrí ultrazvuk, scintigrafia, CT, MRI. Všetky tieto metódy majú svoje výhody aj nevýhody. Použitie jednej alebo druhej metódy závisí od situácie: povaha patologického procesu (adenóm, mnohopočetný adenóm, hyperplázia prištítnej žľazy), znaky lokalizácie zmenenej prištítnej žľazy, primárny chirurgický zákrok alebo relaps PHPT.
Senzitivita ultrazvuku sa pohybuje od 34 do 95 %, špecificita dosahuje 99 %. Výsledky štúdie do značnej miery závisia od skúseností špecialistu v ultrazvuková diagnostika, hmotnosť prištítneho telieska (pri hmotnosti žľazy menšej ako 500 mg je citlivosť výrazne znížená - až o 30%). Metóda nie je informatívna pre atypickú lokalizáciu prištítneho telieska - za hrudnou kosťou, v retroezofageálnom priestore.
Scintigrafia sa zvyčajne vykonáva pomocou tália 201T1 alebo technécia technecistanu 99tTc, ktoré sa hromadia v štítnej žľaze aj vo zväčšených prištítnych telieskach. Jednou z najnovších metód je scintigrafia pomocou technetrilu-99mTc (99mTc-8e81at1b1-8c1n^garby) - komplexu 99mTc a metoxyizobutylizonitrilu. V porovnaní s T1-201 sa scintigrafia s technetrilom-99tTs vyznačuje výrazne nižšou radiačnou záťažou a väčšou dostupnosťou, citlivosť metódy dosahuje 91 %. Scintigrafia s technetrilom-99tTs je doteraz účinnou metódou na predoperačnú lokalizáciu adenómov s hmotnosťou nad 1 g, lokalizovaných na typických a atypických miestach.
Senzitivita CT metódy sa pohybuje od 34 do 87 % (v závislosti od veľkosti a umiestnenia prištítneho telieska). Nevýhodou metódy je záťaž vo forme ionizujúceho žiarenia, použitie kontrastných látok, chirurgických svoriek a iných artefaktov, ktoré simulujú prištítnu žľazu.
sa používa pomerne široko. Existuje názor, že PTG lokalizované v tkanivách štítnej žľazy je oveľa ťažšie rozlíšiť pomocou MRI ako pomocou ultrazvuku, ale na základe najnovších údajov môžeme povedať, že MRI je pomerne citlivá metóda (50-90%).
Invazívne diagnostické metódy zahŕňajú ultrazvukom riadenú punkciu prištítnej žľazy, selektívnu angiografiu, flebografiu, lymfografiu, selektívny a neselektívny odber krvi pri angiografii so stanovením hladín PTH, ako aj rôzne intraoperačné metódy: injekcia farbív, stanovenie hustoty odstráneného tkaniva. Invazívne metódy sa používajú v prípade relapsu PHPT alebo po neúspešnej revízii prištítneho telieska pri pretrvávaní príznakov PHPT.
Odlišná diagnóza
Vzhľadom na to, že hlavným prejavom PHPT je hyperkalcémia, diferenciálna diagnostika sa vykonáva s inými stavmi sprevádzanými hyperkalcémiou (tabuľka 1). Najčastejšími príčinami hyperkalcémie sú PHPT a malignita. Hyperkalcémia pri malignitách môže byť spojená s nádorovou produkciou hormónu podobného PTH nazývaného PTH-like (alebo príbuzný) peptid (PTHrP). Diferenciálna diagnostika PHPT so sekundárnou a terciárnou HPT je uvedená v tabuľke. 2. Algoritmus na diagnostiku a diferenciálnu diagnostiku ochorení kostí pri PHPT je uvedený na Obr. 1.
Stôl 1. Patologické stavy charakterizované hyperkalciémiou
Stavy sprevádzané rozvojom hyperkalcémie Príčiny stavov sprevádzaných rozvojom hyperkalcémie
Primárna lézia prištítnych teliesok Primárna hyperparatyreóza (adenóm, rakovina alebo hyperplázia prištítnych teliesok) Hyperparatyreóza ako súčasť syndrómu mnohopočetnej endokrinnej neoplázie
Zhubné nádory Osteolytické metastázy malígnych nádorov v kosti Pseudohyperparatyreóza s ektopickou sekréciou PTH nádorom Hematologické malígne procesy (myelóm, lymfóm, leukémia, lymfogranulomatóza)
Renálne zlyhanie Adynamická kostná choroba Terciárna hyperparatyreóza
Choroby endokrinný systém Tyreotoxikóza Akromegália Feochromocytóm Chronická adrenálna insuficiencia
Familiárna hypokalciurická hyperkalciémia
Hyperkalcémia vyvolaná liekmi Predávkovanie vitamínmi D a A Lítiové prípravky Tiazidové diuretiká Mliečno-alkalický syndróm
Imobilizácia Zlomeniny kostí Somatické choroby ktoré pripútajú pacienta na dlhú dobu na lôžko
V súčasnosti existujú chirurgické a terapeutické prístupy k liečbe PHPT. Metódou voľby je chirurgické odstránenie patologicky zmeneného prištítneho telieska. Účinnosť metódy je 95-98%.
Ako alternatíva k chirurgickej liečbe bola navrhnutá konzervatívna deštrukcia prištítneho telieska pomocou nasledujúcich metód: injekcia RTG nepriepustnej látky do tepny privádzajúcej krv do prištítneho telieska angiografickým katétrom alebo pod ultrazvukovou kontrolou priamo do parenchýmu prištítnej žľazy. ; perkutánna ablácia etanolom. Tieto techniky nie sú široko používané kvôli vysokému výskytu komplikácií, najmä kvôli nemožnosti presne
vysoká dávka etanolu a jeho uvoľňovanie do okolitých tkanív s tvorbou ochrnutia hlasiviek, fibrózou v okolí prištítneho telieska a pomerne nízkou účinnosťou v porovnaní so všeobecne akceptovanými metódami (66-86%).
Stále sa diskutuje o tom, či všetci pacienti s diagnózou PHPT vyžadujú operáciu. Indikácie na odstránenie PTG zostávajú kontroverzné.
V Európe a USA sú vyvinuté prísne indikácie na chirurgickú liečbu PHPT, keďže približne 50 – 60 % pacientov s PHPT vo vyspelých krajinách má mierny priebeh tohto ochorenia. Chirurgická liečba sa vykonáva u pacientov, ktorí spĺňajú jedno alebo viac z nasledujúcich kritérií:
Tabuľka 2. Koncentrácie PTH, vápnika a fosforu v krvi počas rôzne formy hyperparatyreóza
Hyperparatyreóza PTH Vápnik Fosfor
Primárne tH t i
Sekundárny tt IN tHi
Terciárne ttt t tH
Poznámky: ^ - znížená koncentrácia; N - normálny indikátor; T - zvýšený obsah; TT - výrazné zvýšenie; TTT - prudký nárast (10-20 krát).
mačka; PN; PTG 4-N
Bolesť kostí, patologické zlomeniny
Agrafia postojov panvy, cysty< (по пока зонков, костей эй,черепа заниям)
Myelóm
Kostné metastázy ■ g
R-funkcie
Difúzne
osteoporóza
C03t; CaNt; PN; M-gradient (krv); Proteín Bence Jones v moči
Hyperparatyroidná osteodystrofia
Cant 11; PN; alkalický fosforečnan N; CaMtN; PTH N
Osteoden-
sitometria
Osteomalácia
mačka; Pi; ShchFG; CaMt; mTt
1 Pes 1,5 SD -1,5-2,5 SD<2 ,£ SD
Pozorovanie Prevencia AP Liečba AP
Cai; PtN; ShchFї; PTH t; majú chronické zlyhanie obličiek
Prevádzka
Aktuálne Aktuálne
Cal]PtN; ShchFї; SaMi; PTHtCatN; PN; I4®t; CaM Nt; PTH N
Liečba vitamínom D + Ca
bisfosfonáty,
kalcitonínu
Prevádzka
Konzervatívny aktívny
liečebné metabolity
podľa indikácií vitamínu O
Obrázok 1. Schéma diagnostického algoritmu a diferenciálnej diagnostiky kostnej formy primárnej hyperparatyreózy s inými osteopatiami
Hladina celkového vápnika v krvi je viac ako 3 mmol/l;
Vylučovanie vápnika močom za deň je viac ako 400 mg;
Prítomnosť nefrolitiázy, osteitis fibrosa, recidivujúcich vredov žalúdka alebo dvanástnika a iných viscerálnych prejavov PHPT;
Pokles BMD kortikálnych kostí o viac ako 2 SD podľa /-kritéria;
Znížený klírens kreatinínu pri absencii iných príčin iných ako PHPT;
Vek menej ako 50 rokov.
Napriek absolútnej prevahe (95 – 98 %) unilaterálnych lézií prištítnych teliesok a niektorým výhodám jednostranného prístupu (znížený výskyt pooperačných komplikácií, relatívne skrátenie doby operácie) sa väčšina výskumníkov prikláňa k povinnej bilaterálnej revízii prištítnej žľazy, keďže existuje riziko chýbajúcich bilaterálnych alebo mnohopočetných adenómov, hyperplázie a tým vystavenie pacienta reoperácii pre pretrvávajúcu alebo rekurentnú PHPT.
Ak je PHPT diagnostikovaná počas tehotenstva, paratyreoidektómia je prijateľná v druhom trimestri tehotenstva.
Medzi najčastejšie pooperačné komplikácie patria:
Poškodenie recidivujúceho laryngeálneho nervu;
Prechodná alebo pretrvávajúca hypokalciémia;
hypomagneziémia (veľmi zriedkavé);
- „syndróm hladných kostí“ (môže sa vyvinúť u pacientov, ktorí pred operáciou trpeli závažnou hyperkalciémiou).
Konzervatívna liečba
Liečba liekom sa zvyčajne predpisuje po neúspešnej operácii, keď existujú kontraindikácie pre operáciu. Môže sa vykonať aj u pacientov nad 50 rokov so stredne ťažkou hyperkalciémiou, normálnou alebo mierne zníženou kostnou hmotou a mierne zhoršenou funkciou obličiek, navyše v prípade rozhodného odmietnutia operácie pacientom.
Pri medikamentóznej liečbe sa používajú fosfáty, ktoré dokážu eliminovať hyperkalcémiu a zabrániť tvorbe obličkových kameňov zo šťavelanu vápenatého a hydroxyapatitu. Táto liečba je kontraindikovaná v prípadoch zlyhania obličiek, celkovej koncentrácie vápnika v sére vyššej ako 3 mmol/l a dehydratácie. Užívanie fosfátov často zvyšuje hladiny PTH a môže podporovať tvorbu kalciumfosfátových kameňov. Na Ukrajine sa fosfáty nepoužívajú na korekciu hyperparatyreózy.
Estrogény v kombinácii s gestagénmi alebo ako monoterapia sa používajú u žien s miernou formou PHPT vo včasnej postmenopauze.
Bisfosfonáty inhibujú kostnú resorpciu. Jednorazové intravenózne podanie kyseliny pamidronovej teda umožňuje normalizáciu hladín vápnika až na niekoľko týždňov u 80 – 100 % pacientov.
Bisfosfonáty (kyselina alendronová perorálne nalačno 10 mg raz denne alebo 70 mg raz týždenne alebo kyselina pamidronová intravenózne 60 mg raz za 4-6 týždňov) sa užívajú dlhodobo, 2-5 rokov, pod kontrolou BMD 1 raz ročne, biochemické parametre (vápnik, fosfor, aktivita alkalickej fosfatázy, kreatinín) raz za 3 mesiace. Bifosfonáty neznižujú hladiny PTH, ale zabraňujú progresii osteoporózy a vzniku nových zlomenín kostí.
Relatívne nedávno v schéme medikamentózna liečba Pri HPT bola zavedená nová trieda liekov, takzvané kalcimimetiká, ktoré významne potláčajú hladiny PTH u jedincov s primárnou a sekundárnou HPT. Na povrchu hlavných buniek prištítnej žľazy sa nachádzajú receptory citlivé na vápnik, ktoré sú hlavným regulátorom sekrécie PTH. Mimetiká vápnika priamo potláčajú hladiny PTH zvýšením citlivosti receptora vápnikového senzora na extracelulárny vápnik. Placebom kontrolované štúdie s cinakalcetom v dávke 30 až 180 mg denne u 1 000 pacientov so sekundárnou HPT liečených hemodialýzou au 10 pacientov s karcinómom PTG preukázali významný pokles hladín PTH a vápnika v krvi. Táto trieda liekov ešte nebola zaregistrovaná na Ukrajine na klinické použitie.
Hodnotenie účinnosti liečby
Po chirurgickej liečbe. Vymiznutie alebo zníženie bolesti kostí v priebehu 3-6 mesiacov, zvýšenie BMD po 6-12 mesiacoch o 3-20% počiatočnej hodnoty, absencia relapsov peptického vredu a nefrolitiázy. K normalizácii hladín vápnika a PTH dochádza ihneď po chirurgickej liečbe, k normalizácii hladín fosforu a aktivity alkalickej fosfatázy do 6 mesiacov po operácii. U 70 % pacientov s manifestnými formami PHPT sa po odstránení paraadenómov pozoruje hypokalciémia vyžadujúca príjem vápnika a vitamínu D, čo nepriamo svedčí o radikálnosti operácie.
Na pozadí konzervatívnej liečby miernych foriem PHPT u ľudí stredného a staršieho veku. Stabilizácia hladín vápnika na 3 mmol/l, aktivita alkalickej fosfatázy na 300 U/l (s normálnym rozsahom 0-270), stabilizácia BMD (povolený je pokles o 3-4 % v rôznych častiach kostry v priebehu r. rok pozorovania), absencia nových netraumatických zlomenín kostí.
Medzi najčastejšie pooperačné komplikácie patrí poškodenie laryngeálneho nervu a prechodná alebo pretrvávajúca hypokalciémia. Pooperačné krvácanie sa vyskytuje zriedkavo.
Hlavné chyby v diagnostike PHPT sú spojené s rôznorodosťou klinického obrazu a nedostatočnou dostupnosťou metód na stanovenie úrovne ionizácie
vápnik a fosfor v krvi na recidivujúce vredové ochorenie žalúdka, urolitiáza, syndróm diabetes insipidus. Pomerne často u starších pacientov nie je PHPT diagnostikovaná v prítomnosti difúznej osteoporózy, pacienti sú na ňu dlhodobo liečení, bezdôvodne dostávajú doplnky vápnika a vitamínu D u pacientov s kostnou formou PHPT v prítomnosti kostných cýst a epulidy sa mylne predpokladá prítomnosť kostných nádorov, pacienti sú bezdôvodne podrobovaní chirurgickej liečbe.
Väčšina klinických príznakov PHPT sa po úspešnej operácii zvráti. Po chirurgickej liečbe PHPT, t.j. po odstránení hyperprodukcie PTH sa pozoruje pomerne rýchly reverzný vývoj klinických symptómov a biochemických parametrov. Hladina vápnika v krvi sa teda vráti do normálu v priebehu niekoľkých hodín (najviac niekoľkých dní) po operácii. Po adekvátnej chirurgickej liečbe dochádza vo väčšine prípadov k hypokalciémii počas 6-12 mesiacov (alebo viac), čo si vyžaduje užívanie vitamínu D alebo jeho aktívnych metabolitov a doplnkov vápnika. Hypofosfatémia a vysoká aktivita alkalickej fosfatázy sa normalizujú v priebehu 6-8 mesiacov. U 90% pacientov, ktorí mali nefrolitiázu, sa tvorba kameňov zastaví. Výrazné zlepšenie sa pozoruje v kostrovom systéme. Do roka po odstránení PHPT sa pozoruje výrazný nárast BMD (o 14-25 %), u tretiny pacientov sa tieto ukazovatele znormalizujú a zvyšní pacienti z kategórie pacientov s osteoporózou sa presúvajú do kategórie ľudia s osteopéniou. Pracovná kapacita sa obnoví, ak pred liečbou nedošlo k významným deformáciám kostry alebo k závažnému poškodeniu obličiek vedúcemu k chronickému zlyhaniu obličiek.
Sekundárna hyperparatyreóza
Etiológia
SHPT je charakterizovaná nadmernou sekréciou PTH v reakcii na hypokalciémiu, hyperfosfatémiu a nízke hladiny kalcitriolu. Toto všetko sa vyskytuje pri chronickom zlyhaní obličiek, ktoré je najčastejšou príčinou SHPT. Ďalšími, zriedkavejšími príčinami SHPT sú malabsorpcia vápnika z potravy v dôsledku gastrointestinálnej patológie, nedostatok vitamínu D alebo poruchy jeho metabolizmu, vysoké vylučovanie vápnika obličkami.
Patogenéza
Zníženie hmotnosti aktívnych nefrónov pri chronickom zlyhaní obličiek vedie k hyperfosfatémii sprevádzanej znížením iónov vápnika v krvi. Hypokalcik
émia a hyperfosfatémia stimulujú syntézu PTH v prištítnej žľaze. Vápnik ovplyvňuje procesy syntézy PTH prostredníctvom vápnikových receptorov prítomných v prištítnej žľaze, ktorých počet a citlivosť klesá. S narastajúcim chronickým zlyhaním obličiek sa objavuje nedostatok kalcitriolu syntetizovaného v obličkách a znižuje sa počet receptorov pre kalcitriol v prištítnej žľaze. V dôsledku toho sa oslabuje supresívny účinok kalcitriolu na syntézu a sekréciu PTH a vzniká rezistencia skeletu na kalcemický efekt, ktorý je tiež sprevádzaný hypersekréciou PTH. Nedostatok kalcitriolu znižuje vstrebávanie vápnika v čreve, čo vedie k hypokalciémii a rozvoju osteomalácie. Hypokalciémia ďalej stimuluje produkciu PTH, ktorý podporuje zvýšenú kostnú resorpciu a deštrukciu kosti. Dlhodobá stimulácia PTH vedie k hyperplázii prištítnej žľazy.
Klinické príznaky a symptómy Sekundárny hyperparatyreoidizmus Formy renálnych osteodystrofií spojených s rozvojom SHPT:
a) Osteitis fibrosa:
Dlhodobé asymptomatické;
Bolesť kostí;
Svrbenie kože;
myopatia;
Difúzna kalcifikácia;
kalcifylaxia;
Zlomeniny kostí;
Deformácie kostí;
hladina PTH > 500 ng/ml;
Vysoká aktivita alkalickej fosfatázy;
Hyperfosfatémia
b) Osteomalácia (s chronickým zlyhaním obličiek, hemodialýza):
Poruchy mineralizácie;
Remodelácia kostného tkaniva sa prudko spomalí;
Intenzívna ossalgia;
Časté patologické zlomeniny;
Poškodenie centrálneho nervového systému (až do dialyzačnej demencie a potlačenia krvotvorby).
Terciárna hyperparatyreóza:
Vyskytuje sa ako výrazná forma SHPT.
Stanovenie hladiny fosforu, ionizovaného vápnika, alkalickej fosfatázy, PTH v krvi:
a) Stanovenie ukazovateľov kostného metabolizmu:
Markery tvorby kostí: osteokalcín, alkalická fosfatáza;
Markery kostnej resorpcie.
b) Metódy zisťovania porúch kostí:
Osteodenzitometria (röntgenová absorpciometria s meraním BMD v proximálnom femuru a kostiach predlaktia);
Röntgenové vyšetrenie.
c) Vizualizácia prištítnej žľazy:
Rádionuklidové metódy.
d) Zlatý štandard pre diagnostiku renálnych osteodystrofií:
Biopsia kosti s morfometriou, tetracyklínovým testom a farbením hliníkom.
e) Prechod SHPT na TGPT:
Spontánna zmena z hyponormocalcémie na hyperkalcémiu;
Odlišná diagnóza:
Primárne HPT;
sekundárna značka GPT;
Sekundárna hyperparatyreóza:
Obmedzenie príjmu fosforu z potravy;
Vápnikové prípravky;
antacidá viažuce fosfáty;
Aktívne metabolity vitamínu D;
kalcimimetiká;
Fosfátové spojivá.
Ak je konzervatívna liečba neúčinná:
chirurgická PTE;
Nechirurgická PTE (perkutánne injekcie kalcitriolu/etanolu do hyperplastických prištítnych teliesok pod ultrazvukovým vedením).
Terciárna hyperparatyreóza:
Chirurgický PTE.
Klinické príznaky a symptómy
Hlavné formy renálnych osteodystrofií spojených s rozvojom SHPT sú osteitis fibrosa a osteomalácia.
Fibrózna osteitída. Ochorenie je dlhodobo asymptomatické. S progresiou ochorenia sa môžu objaviť bolesti kostí, svrbenie kože, myopatia, difúzna kalcifikácia, kalcifylaxia s ťažkou hyperparatyreózou, zhoršuje sa anémia spôsobená fibrózou kostnej drene, dochádza k zlomeninám kostí a deformáciám kostí. Charakterizovaná vysokou hladinou PTH (viac ako 500 ng/ml), vysokou aktivitou alkalickej fosfatázy a hyperfosfatémiou.
Osteomalácia je charakterizovaná predovšetkým poruchami mineralizácie, procesy prestavby kostného tkaniva sú prudko spomalené. SHPT dosahuje maximálnu závažnosť u pacientov, ktorí sú dlhodobo na hemodialýze, pričom prvé príznaky osteomalácie sa objavujú už v počiatočných štádiách chronického zlyhania obličiek. Počas hemodialýzy je ďalší nepriaznivý účinok na kostru spôsobený hromadením hliníka v tele, ktorý sa tam dostáva pri užívaní gélov s obsahom hliníka, niektorých roztokov a pri nečistenom hliníku.
voda z vodovodu používaná na hemodialýzu. Osteomalácia vyvolaná hliníkom je v súčasnosti zriedkavá. Klinický obraz je charakterizovaný intenzívnou osalgiou, častými patologickými zlomeninami v kombinácii s poškodením centrálneho nervového systému – od asymptomatických zmien na elektroencefalograme až po dialyzovanú demenciu a útlm krvotvorby.
Stanovenie hladín fosforu, celkového a ionizovaného vápnika, alkalickej fosfatázy, PTH v krvi. Štúdie umožňujú posúdiť závažnosť porúch metabolizmu fosforu a vápnika, ich smer a sú povinné pri výbere taktiky liečby a monitorovaní terapie. Pri SHPT sa pozoruje mierna hypokalciémia alebo normálne hladiny celkového vápnika. Vzhľadom na možnosť hypoproteinémie, acidobázickej nerovnováhy pri ochoreniach vedúcich k SHPT (CKD, malabsorpčný syndróm a pod.) je vhodné študovať hladinu ionizovaného vápnika. Obsah fosforu v krvi je často zvýšený pri SHPT spôsobenom chronickým zlyhaním obličiek. Pri SHPT spôsobenom gastrointestinálnou patológiou je hladina fosforu v krvi normálna alebo znížená.
Dôležitým ukazovateľom kompenzácie fosforovo-vápenatého metabolizmu a prognózy SHPT je súčin koncentrácie vápnika a koncentrácie fosforu, ktorý by za normálnych okolností mal byť pod 4,5 mmol/l.
Najinformatívnejšie na predpovedanie závažnosti SHPT je stanovenie PTH a alkalickej fosfatázy, ako aj súčin koncentrácie vápnika a koncentrácie fosforu v krvi.
Stanovenie ukazovateľov kostného metabolizmu:
Markery tvorby kostí (osteokalcín, ALP a jeho kostný izoenzým, kolagénový propeptid typu I) sú pri terminálnom chronickom zlyhaní obličiek vždy zvýšené. Najinformatívnejším markerom vhodným na hodnotenie dynamiky kostných zmien je kostná alkalická fosfatáza;
Markery kostnej resorpcie stanovené v krvi – kyslá tartrát-rezistentná fosfatáza, karboxy- a amino-terminálne telopeptidy kolagénu typu I – sa stanovujú vo výrazne zvýšených koncentráciách u pacientov s terminálne štádium CRF. Ich doterajší výskum má len teoretický význam.
Metódy zisťovania porúch kostí:
Osteodenzitometria odhaľuje zníženie hustoty kostí so stratou kostnej hmoty o 3 – 5 % a je včasným diagnostickým testom. Najinformatívnejšia je dvojenergetická rtg absorpciometria s meraním BMD v proximálnom femur a kostiach predlaktia, t.j. v oblastiach kostry s prevahou kortikálneho kostného tkaniva;
Röntgenové vyšetrenie - rádiografia rúk, panvových kostí, stavcov, tubulárnych kostí
osteodystrofia - umožňuje identifikovať príznaky HPT, osteoporózy alebo osteomalácie a pomáha tak pri diferenciálnej diagnostike renálnych osteodystrofií v štádiu klinických prejavov.
Vizualizácia prištítnej žľazy pri podozrení na hyperpláziu alebo terciárny hyperparatyreoidizmus sa vykonáva pomocou ultrazvukových, CT, MRI a rádionuklidových metód.
Keďže vykonanie invazívnej štúdie je ťažké, pri diagnostike porúch metabolizmu kostí sa kostná frakcia alkalickej fosfatázy určuje pomocou rádioimunitnej metódy. Keď je jeho hodnota > 27 U/L, zvyšuje sa prediktívna hodnota zvýšenia PTH o viac ako 260 pg/ml pri diagnóze kostnej patológie s vysokým obratom (charakteristická pre SHPT) z 84 na 94 %.
Cieľ liečby:
Prevencia alebo spomalenie rozvoja kostných komplikácií SHPT;
Prevencia alebo spomalenie rozvoja vaskulárnych komplikácií SHPT;
Dosiahnutie normálnej (pre gastrointestinálnu patológiu) alebo optimálnej (pre chronické zlyhanie obličiek) hladiny PTH;
Normalizácia hladín vápnika a fosforu v krvi, produkt koncentrácie vápnika a fosforu na 4,5.
Liečba hyperfosfatémie pri chronickom zlyhaní obličiek
Jednou z dôležitých úloh je prevencia a liečba hyperfosfatémie.
Obmedzenie príjmu fosforu z potravy. Medzi produkty obsahujúce veľké množstvo fosforu patrí mlieko a jeho deriváty, fazuľa, sójové bôby, fazuľa, sójové výrobky, suchý hrášok, šošovica, miešaná zelenina, bielkovinové produkty, vajcia, pečeň, pečeň, losos, sardinky, tuniak, chlieb a obilninové výrobky (. kukuričný chlieb, jačmeň, otruby, vafle, chlieb s otrubami), niektoré nápoje (pivo, cola, káva), čokoláda, orechy.
Okrem toho príjem uhličitanu vápenatého pomáha znižovať hladinu fosforu v krvi: perorálne počas jedla alebo po jedle s 200 ml vody, 500-1000 mg 3-krát denne, potom 1250-2500 mg 3-krát denne, dlhodobo . Dávku je možné zvyšovať každé 2-4 týždne za monitorovania hladín fosforu na optimálnu dávku 4 g/deň ( maximálna dávka- 6 g/deň). Nemali by ste používať citrát vápenatý a iné lieky, ktoré obsahujú citrát, pretože podporujú vstrebávanie hliníka v črevách.
Novým liekom viažucim fosfáty je sevelamer. Jeho mechanizmom účinku je viazanie fosfátov v gastrointestinálnom trakte. Vďaka tomu sa znižuje obsah fosforu v krvi pacientov s chronickým zlyhaním obličiek podstupujúcich hemodialýzu. Okrem toho sevelamer znižuje celkový cholesterol a cholesterol lipoproteínov s nízkou hustotou. K dnešnému dňu nebol sevelamer na Ukrajine zaregistrovaný.
Pri ťažkej hyperfosfatémii a neúčinnosti iných liekov je možné na obdobie 1 mesiaca predpísať antacidá viažuce fosfáty (v súčasnosti používané zriedka).
Počas liečby sa treba vyhnúť rozvoju hypofosfatémie.
Aktívne metabolity vitamínu D sú zobrazené:
S hypokalciémiou;
osteomalácia;
chronické zlyhanie obličiek u detí;
CRF a antikonvulzívna terapia;
Proximálna myopatia.
Dávky aktívnych metabolitov vitamínu D závisia od závažnosti SHPT, výskytu nežiaducich účinkov a vyberajú sa individuálne. Používa sa alfakalcidol aj kalcitriol. Rozlišujú sa tieto spôsoby podávania: denná (konštantná), prerušovaná, pulzná terapia - týždenná dávka lieku sa podáva 1-2 krát týždenne. Pulzná terapia sa môže uskutočňovať s použitím perorálnych foriem aj liekov na intravenózne podanie. Podľa rôznych autorov sú kontinuálne a prerušované liečebné režimy rovnako účinné pri znižovaní hladín PTH. Intravenózna pulzná terapia je najúčinnejšia pri ťažkých formách hladín SHPT a PTH vyšších ako 600 ng/ml.
Efektívne týždenné dávky na dosiahnutie optimálnej hladiny PTH závisia od počiatočnej hladiny PTH a sú 1,5 mcg alfakalcidolu pre PTH od 260 do 400 pg/ml, 2,5 mcg/týždeň pre PTH od 400 do 800 pg/ml, so zvýšením PTH viac ako 800 pg/ml – až 4 mcg/týždeň.
Na začiatku liečby alfakalcidolom alebo kalcitriolom a pri výbere dávky je potrebné každé 2 týždne monitorovať hladinu celkového a ionizovaného vápnika a fosforu v plazme, PTH - raz za 3 mesiace. Úprava dávkovania zvyčajne trvá 4-8 týždňov, počas ktorých je zaznamenaný trend k zvýšeným hladinám vápnika v plazme.
Ak sa vyskytne stredne závažná hyperkalcémia, dávka aktívnych metabolitov vitamínu D sa má znížiť 2-krát a ak je hyperkalcémia závažná, má sa dočasne prerušiť. Počas liečby sa monitorovanie hladín vápnika, fosforu a alkalickej fosfatázy v plazme vykonáva raz mesačne, PTH - raz za 6 mesiacov.
Nové prípravky vitamínu D - 22-hydroxykalcitriol, parikalcitriol, 1a-hydroxyvitamín D2 - nie sú na Ukrajine registrované.
Kalcimimetiká – modulátory receptorov citlivých na vápnik – účinne znižujú hladinu PTH s malými zmenami hladiny vápnika a fosforu. Pri pokusoch na zvieratách sa ukázalo, že kalcimimetiká prostredníctvom vápnikových receptorov na kostných bunkách spôsobujú opačný vývoj osteitis fibrosa. Placebom kontrolované štúdie cinakalcetu v dávkach od 30 do 180 mg denne
1000 pacientov s SHPT liečených hemodialýzou preukázalo významný pokles hladín PTH a vápnika v krvi. Táto trieda liekov nie je na Ukrajine registrovaná na klinické použitie.
Chirurgia
Ak je konzervatívna terapia SHPT neúčinná, používa sa chirurgická aj nechirurgická paratyreoidektómia (PTE). Nechirurgická PTE zahŕňa perkutánne injekcie kalcitriolu alebo etanolu do hyperplastických prištítnych teliesok pod ultrazvukovým vedením.
Pre SHTP s rádiologickými kostnými prejavmi a hyperpláziou prištítnej žľazy je chirurgická intervencia indikovaná v nasledujúcich prípadoch:
Neustále zvýšené hladiny vápnika v krvi (prechod sekundárnej na terciárnu HPT);
Zvýšenie súčinu koncentrácie vápnika a koncentrácie fosforu v krvnom sére na 6-6,9 mmol/l alebo vyššie v kombinácii s progresívnou kalcifikáciou mäkkých tkanív, napriek závažnému obmedzeniu príjmu fosfátov;
Progresívne poškodenie kostry spôsobené SHPT;
Konštantné, bolestivé svrbenie, ktoré nereaguje na konvenčné metódy liečby;
Kalcifylaxia.
Hodnotenie účinnosti liečby
Optimálna hladina PTH v závislosti od štádia chronického zlyhania obličiek:
a) keď sa GFR zníži z 50 na 20 ml/min, zvýši sa 1-1,5-krát od hornej hranice normy;
b) s poklesom GFR< 20 мл/мин - повышается в 1,5-2 раза;
c) počas hemodialýzy alebo peritoneálnej dialýzy - zvyšuje sa 2-3 krát;
Normalizácia hladín vápnika a fosforu v krvi a produkt koncentrácie vápnika a koncentrácie fosforu v rámci 4-5;
Odstránenie svrbenia, zníženie svalovej slabosti;
Stabilizácia BMD podľa denzitometrie a absencia nových patologických zlomenín kostí.
Komplikácie a vedľajšie účinky liečby
Vedľajšie účinky liečby vápenatými soľami:
zápcha, exacerbácia urolitiázy, zriedkavo - hyperkalcémia.
Vedľajšie účinky terapie liekmi vitamínu D: hyperkalcémia, zvýšená hladina močoviny alebo kreatinínu, poruchy stolice, nevoľnosť, ospalosť.
Vedľajšie účinky používania sevelameru: nadúvanie, zápcha, bolesť brucha, nevoľnosť, alergické reakcie.
Chyby a nerozumné úlohy
SHPT môže začať v pomerne skorom štádiu pred dialýzou rozvoja chronického zlyhania obličiek, už pri poklese klírensu kreatinínu (rýchlosť glomerulárnej filtrácie) pod 60 ml/min; to mnohí internisti podceňujú, a preto preventívna liečba aktívnymi metabolitmi vitamínu D nie je načas ordinovaná.
Detekcia iba hyperplázie prištítnej žľazy so stredným zvýšené hodnoty PTH, ktorý je možné regulovať liečbou aktívnymi metabolitmi vitamínu D, nie je indikáciou pre PTE.
Je neprijateľné predpisovať aktívne metabolity vitamínu D (alfakalcidol a kalcitriol) na hyperfosfatémiu a hyperkalciémiu. Súčin vápnika a fosforu by nemal presiahnuť 6 mmol/l, inak sa prudko zvyšuje riziko metastatickej kalcifikácie.
Prognóza SHPT závisí od priebehu, trvania a adekvátnosti terapie základného ochorenia. Včasná a adekvátna liečba SHPT s dobre organizovaným monitorovaním môže zlepšiť kvalitu života pacientov a zabrániť rozvoju zlomenín kostí.
Prognóza po PTE je priaznivá: bolesť kostí a svrbenie zmiznú, trofizmus kože sa zlepšuje v oblastiach ischemickej nekrózy v dôsledku kalcifylaxie. Komplikácie: hypokalciémia, vyžadujúca neustále podávanie doplnkov vápnika, al-fakalcidolu alebo kalcitriolu; zriedkavo - pooperačné krvácanie, poškodenie vratného nervu, infekcia. Miera recidívy SHPT po PTE sa pohybuje od 15 do 40 %, pretože Pomocou chirurgického zákroku sa hlavná príčina ochorenia neodstráni a ak zostane čo i len malý objem tkaniva prištítnych teliesok, môže sa znovu vyvinúť hyperplázia prištítnych teliesok.
Terciárna hyperparatyreóza
Etiológia a patogenéza
Spontánna zmena nízkej resp normálna úroveň vápnika na hyperkalcémiu pri SHPT indikuje prechod sekundárnej HRPT na terciárnu. Pri terciárnej HPT (TGPT) je hladina PTH v krvi 10-20-krát vyššia ako normálne.
Zriedkavo sa u pacientov s SHPT, ktorí mali hypokalciémiu v dôsledku chronického zlyhania obličiek, vyskytuje hyperkalcémia po transplantácii obličky. Dobre fungujúca nová oblička normalizuje koncentrácie fosforu, čo vedie k zvýšeniu hladiny vápnika. Okrem toho, v reakcii na zvýšenie hladín PTH zostávajúcou hyperplastickou prištítnou žľazou a zníženie hladiny fosforu, nová oblička aktívne produkuje kalcitriol. V priebehu času spravidla dochádza k involúcii hyperplastického prištítneho telieska. Tento proces môže trvať mesiace a niekedy aj roky.
Klinické príznaky a symptómy
Klinicky sa THPT vyskytuje ako výrazná forma SHPT.
Ak sa zvýšené hladiny vápnika a PTH nenormalizujú, klinické príznaky SHPT progredujú a SHPT sa vyvinie v dôsledku chronického zlyhania obličiek, peritoneálnej dialýzy alebo hemodialýzy, jedinou možnosťou liečby je PTE.
Komplikácie a vedľajšie účinky liečby
Medzi najčastejšie pooperačné komplikácie patrí poškodenie laryngeálneho nervu, prechodná alebo pretrvávajúca kalcémia. Pooperačné krvácanie sa vyskytuje zriedkavo.
Chyby a nerozumné úlohy
Chýbajúce dôkladné pátranie po klinických a laboratórnych príznakoch TGPT adenómu alebo hyperplázie prištítnej žľazy neumožňuje včasné a adekvátne vykonanie PTE pre tento stav.
Pokračovanie v terapii aktívnymi metabolitmi vitamínu D s pretrvávajúcou tendenciou k hyperkalcémii a hyperfosfatémii (nesleduje sa prechod SHPT na TGPT).
Priaznivé s včasným PTE.
Bibliografia
1. Endokrinológia / Ed. P.N. Bodnár. - Vinnitsa: Novaya kniga, 2007. - 344 s.
2. Dedov I.I., Melničenko G.A., Fadeev V.V. Endokrinológia: Učebnica. - 2. vyd. - M.: Media, 2009. - 432 s.
3. Racionálna farmakoterapia chorôb endokrinného systému a metabolických porúch / Ed. I.I. Dedová, G.A. Melničenko. - M.:Litterra, 2006. - S. 406-428.
4. Čerenko S.M. Primárna hyperparatyreóza: základy patogenézy, diagnostika a chirurgická liečba. - K., 2011.
5. Shved M.I., Pasechko N.V., Martinyuk L.P. vstúpte. Klinická endokrinológia v diagramoch a tabuľkách. - Ternopil: TDMU “Ukrmedkniga”, 2006. - 344 s.
6. Pracovná skupina AACE/AAES pre primárnu hyperparatyreózu. Americká asociácia klinických endokrinológov a Americká asociácia endokrinných chirurgov stanovujú stanovisko k diagnostike a manažmentu primárnej hyperparatyreózy // Endocr Pract. - 2005. - Zv. 11. - S. 49-54.
7. Bringhurst F.R., Demay M.B., Kronenberg H.M. Hormóny a poruchy metabolizmu minerálov/Vyd. od Kronenberg H.M., Schlomo M., Polansky K.S., Larsen PR //Williams učebnica endokrinológie. - 12h vyd. - Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: kap. 28.
8. Eastell R. Diagnóza asymptomatickej primárnej hyperparatyreózy: zborník z tretieho medzinárodného workshopu / R. Eastell, A. Arnold, M.L. Brandi // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2009. - Zv. 94(2). - S. 340-350.
9. Nussey S.S., Whitehead S.A. Endokrinológia. Integrovaný prístup. - BIOS Scientific Publishers Limited, 2001. - 358 s.
10. Wysolmerski J.J., Insogna K.L. Prištítne telieska, hyperkalcémia a hypokalciémia / Ed. od Goldman L., Schafer A.I. // Cecil Medicine. - 24. vyd. - Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: kap. 253. P
Drahí kolegovia!
Testovacie úlohy na sympózium môžete do 31. decembra 2013 zodpovedať iba online na webovej stránke www.mif-ua.com a získať účastnícke certifikáty.
Otázky pre sympózium č. 83 Hyperparatyreóza: diagnóza, klinické príznaky a symptómy, moderné prístupy na liečbu
TESTOVACIE ÚLOHY
1. Nedostatok parathormónu je charakterizovaný prítomnosťou:
□ a) tonické kŕče;
□ b) zvýšená teplota;
□ c) hnačka;
□ d) smäd;
□ e) zvýšená konvulzívna aktivita mozgu.
2. Primárna hyperparatyreóza je charakterizovaná:
□ a) zníženie vápnika v krvnom sére;
□ b) zvýšenie vápnika v krvnom sére;
□ c) zvýšenie fosforu v krvnom sére;
□ d) zníženie fosforu vylučovaného obličkami;
□ e) znížená aktivita alkalickej fosfatázy.
3. Primárna hyperparatyreóza sa vyvíja:
□ a) v prítomnosti adenómu prištítnych teliesok;
□ b) aplázia prištítnych teliesok;
□ c) metastázy nádorov do prištítnej žľazy;
□ d) amyloidóza prištítnych teliesok;
□ e) krvácania v prištítnej žľaze.
4. V kostiach s hyperparatyreózou sú zaznamenané všetky nasledujúce zmeny okrem:
□ a) cysty;
□ b) osteoporóza;
□ c) rednutie kortikálnej vrstvy kosti;
□ d) zúženie kanálika kostnej drene;
□ e) zlomeniny.
5. Sekundárna hyperparatyreóza sa pozoruje pri všetkých nasledujúcich stavoch okrem:
□ a) syndróm zhoršenej absorpcie v čreve;
□ b) chronické zlyhanie obličiek;
□ c) laktácia;
□ d) Itsenko-Cushingova choroba;
□ e) dvanástnikový vred.
6. Pri primárnej hyperparatyreóze sú najčastejšie postihnuté všetky uvedené systémy a orgány okrem:
□ a) kostrový systém;
□ b) obličky;
□ c) pankreas;
□ d) žalúdok;
□ e) pečeň.
7. Hyperparatyreóza sa najčastejšie objavuje vo veku:
□ a) do 20 rokov;
□ b) od 20 do 50 rokov;
□ c) od 60 do 65 rokov;
□ d) od 70 do 75 rokov;
□ e) od 80 do 85 rokov
8. Najviac skoré príznaky Hyperparatyreóza zahŕňa všetky nasledujúce príznaky okrem:
□ a) celková svalová slabosť;
□ b) únava;
□ c) zníženie nervovosvalovej dráždivosti a rozvoj hypotenzie v určitých skupinách
□ d) objavenie sa bolesti v nohách;
□ e) zlomeniny kostí.
9. V dôsledku rozvoja hyperparatyreózy môžu pacienti pociťovať všetky nasledovné, okrem:
□ a) vyčerpanie;
□ b) drsná, suchá, drsná pokožka;
□ c) zakrivenie chrbtice;
□ d) zvonovitá hruď;
□ e) zväčšené brucho v dôsledku nahromadenia tekutiny v ňom.
10. Poškodenie kostí u pacientov s hyperparatyreózou je možné pomocou röntgenového vyšetrenia zistiť len vtedy, keď dôjde k úbytku kostnej hmoty v množstve najmenej:
11. Renálna forma hyperparatyreózy je charakterizovaná všetkými týmito príznakmi okrem:
□ a) tvorba bilaterálnych kameňov;
□ b) opakujúca sa tvorba kameňov;
□ c) výtok kameňov;
□ d) klinické prejavy hyperkalcémie;
□ e) absencia hyperkalcemických kríz.
12. Hlavným príznakom sekundárnej hyperparatyreózy je:
□ a) hyperkalcémia;
□ b) hyperfosfatémia;
□ c) hyperkaliémia;
□ d) hypernatriémia;
□ e) hyperchlorémia.
13. Sekundárna hyperparatyreóza sa môže vyskytnúť pri všetkých nasledujúcich ochoreniach okrem:
□ a) krivica;
□ b) mnohopočetný myelóm;
□ c) kostná sarkoidóza a rakovinové metastázy do kostí;
□ d) akútne a chronické zlyhanie obličiek;
□ e) difúzna toxická struma.
14. Účinnosť liečby primárnej hyperparatyreózy môže byť indikovaná:
□ a) vymiznutie smädu;
□ b) zastavenie nevoľnosti a vracania;
□ c) normalizácia metabolizmu fosforu a vápnika;
□ d) vymiznutie bolesti kostí;
□ e) prírastok hmotnosti.
15. Poškodenie kostrového systému pri hyperparatyreóze sa prejavuje všetkými nasledujúcimi príznakmi okrem:
□ a) bolesť kostí;
□ b) dlhodobé hojenie zlomenín;
□ c) bolestivé zlomeniny;
□ d) deformácia kosti v dôsledku nerovnomerného hojenia zlomeniny;
□ e) viacnásobné dislokácie kostí.
16. Pri hyperparatyreóze sa najčastejšie pozorujú všetky nasledujúce renálne symptómy, okrem:
□ a) zníženie koncentračnej schopnosti obličiek;
□ b) oxalatúria;
□ c) smäd a polyúria;
□ d) uraturia;
□ e) fosfatúria.
17. Pri hyperparatyreóze sa u pacientov môžu vyskytnúť všetky nasledujúce ťažkosti gastrointestinálny trakt okrem:
□ a) nevoľnosť;
□ b) vracanie;
□ c) znížená chuť do jedla;
□ d) zápcha;
□ e) gastrointestinálne krvácanie.
18. Počas externého vyšetrenia pacientov s hyperparatyreózou možno zistiť všetky nasledovné, okrem:
□ a) zlomeniny alebo deformácie končatín a chrbtice;
□ b) prítomnosť ložísk krvácania v mäkkých tkanivách krku;
□ c) epulidy horných a spodná čeľusť;
□ d) šedo-zemitá farba kože;
□ e) nezrovnalosti medzi váhou pacienta a normami výšky a hmotnosti.
19. U pacienta s hyperparatyreózou röntgenové snímky kostrového systému odhalia všetky nasledujúce zmeny okrem:
□ a) dostupnosť systémová osteoporóza;
□ b) prítomnosť erózie terminálnych falangov prstov, subperiostálna resorpcia hlavného a
stredné falangy prstov;
□ c) prítomnosť štruktúry lebky s malým nosom;
□ d) stenčenie kortikálnej vrstvy dlhých tubulárnych kostí, ich zlomeniny, prítomnosť cýst a
hnedé nádory;
□ e) sklerotické zmeny kostí so zmenšením ich veľkosti.
20. Najhodnotnejšie testy v diagnostike hyperparatyreózy sú všetky nasledujúce, s výnimkou stanovenia:
□ a) hyperkalcémia v kombinácii s hyperfosfatémiou;
□ b) hyperkalciúria, hypoizostenúria na pozadí polyúrie;
□ c) vysoké hladiny 17-KS a 17-OX;
□ d) zvýšená aktivita alkalickej fosfatázy;
□ e) charakteristický röntgenový obraz kostrového systému.
Primárna hyperparatyreóza (PHPT) je ochorenie, ktorého rozvoj je spojený s nadmernou sekréciou parathormónu (PTH) a v dôsledku toho so zvýšením hladín vápnika v krvnom sére. PHPT je jednou z príčin hyperkalcémie, metabolickej poruchy prejavujúcej sa zvýšením hladiny vápnika v krvnom sére a sprevádzanej rôznym stupňom závažnosti klinického obrazu. Okrem PHPT je hyperkalcémia sprevádzaná malígnymi novotvarmi (osteolytické metastázy malígnych nádorov v kostiach); pseudohyperparatyreóza; familiárna izolovaná hyperparatyreóza; terciárna hyperparatyreóza; tyreotoxikóza; chronická nedostatočnosť nadobličiek; feochromocytóm; VIPoma; ochorenia krvného systému (leukémia, lymfóm, myelóm, lymfogranulomatóza); liekmi vyvolaná hyperkalcémia; zlomeniny kostí; dlhotrvajúca nehybnosť; akútne zlyhanie obličiek a familiárna hypokalciurická hyperkalciémia.
Epidemiológia PHPT
PHPT je najčastejšou príčinou hyperkalcémie. Výskyt PHPT je približne 25-28 prípadov na 100 000 obyvateľov. Prevalencia PHPT je 0,05-0,1% a vyskytuje sa 4-krát častejšie u žien ako u mužov. Približne polovica všetkých prípadov ochorenia sa vyskytuje vo vekovej skupine od 40 do 60 rokov, vrchol výskytu je v 60-70 rokoch. V skupine žien nad 50 rokov je teda prevalencia hyperparatyreózy 1 – 2 %. Za posledných 50 rokov prešiel klinický obraz tohto ochorenia významnými zmenami. V krajinách západnej Európy a Severnej Ameriky do roku 1965 prevládali manifestné formy PHPT: 60 % - patológia obličiek, 25 % - kostrový systém a len 2 % - asymptomatická forma PHPT. Do roku 1975 bolo identifikovaných asi 50 % renálnych foriem, 15 % kostných foriem a 20 % asymptomatických alebo oligosymptomatických foriem; do roku 1990 bolo 18 % obličkových patológií, kostné prejavy sa znížili na 2 % a podiel asymptomatických a miernych foriem PHPT sa zvýšil na 80 %. V Rusku sa až do roku 2000 asymptomatické a mierne formy PHPT prakticky neidentifikovali a neliečili, zatiaľ čo manifestné, často ťažké formy PHPT boli diagnostikované v 85 – 90 % prípadov. Podľa predbežných údajov získaných na oddelení neuroendokrinológie a osteopatie Federálneho štátneho inštitútu pre vedecké centrum ruských medicínskych technológií medzi 340 pacientmi pozorovanými pre PHPT je podiel manifestných foriem porovnateľný s podielom nízkosymptomatických. Existuje teda trend zvyšovania podielu miernych a asymptomatických foriem PHPT v Rusku.
Etiológia a patogenéza PHPT
PHPT je spôsobená adenómom alebo hyperpláziou a menej často paratyroidným karcinómom (PTC). Vo väčšine prípadov sa zistí solitárny paratyrom (80-89%), menej často - mnohopočetné adenómy (2-3%), hyperplázia (2-6%) a rakovina prištítnych teliesok (0,5-3%). Hyperparatyreóza sprevádzaná hyperpláziou prištítnych teliesok alebo mnohopočetnými adenómami sa zvyčajne kombinuje s dedičnými syndrómami: mnohopočetná endokrinná neoplázia typu 1 (MEN-1), syndróm hyperparatyreózy s nádorom dolnej čeľuste, syndróm familiárneho izolovaného hyperparatyreoidizmu a familiárna hyperkalciúria. Čo sa týka sporadických foriem, okrem veku a pohlavia je významným rizikovým faktorom ožarovanie krčnej oblasti na diagnostické alebo terapeutické účely.
PTG adenómy sú zvyčajne benígne. Podľa moderných údajov je vývoj adenómu prištítnych teliesok spojený s dvoma typmi mutácií: typ I - mutácia v mitotickej kontrole a typ II - mutácia v mechanizme konečnej kontroly sekrécie PTH vápnikom. Monoklonálne nádory prištítnej žľazy zahŕňajú aj adenómy pozorované u MEN-1, sporadickú (nefamiliárnu) hyperpláziu a sekundárnu alebo terciárnu hyperpláziu prištítnej žľazy pri chronickom zlyhaní obličiek (CRF) a urémii.
V ostatných prípadoch pod vplyvom rôzne faktory(nízka hladina vápnika alebo kalcitriolu) sa objavuje populácia rýchlo proliferujúcich buniek prištítnej žľazy, čo môže spôsobiť hyperpláziu alebo hyperplastický adenóm. V takýchto prípadoch sa vyvinie polyklonálny adenóm.
Špecifickú úlohu pri mutácii génu kódujúceho PTH má špecifický gén PRAD1, ktorý patrí k protoonkogénom a je lokalizovaný na ramene chromozómu 11q13, na ktorom je lokalizovaný aj gén kódujúci PTH, 11p15. Následne sa dokázalo, že onkogén PRAD1 patrí k cyklínom – regulátorom bunkového cyklu. Cyklín A sa podieľa na regulácii S fázy a cyklín B sa podieľa na regulácii C2-M fázy bunkového cyklu. Gén proteínu PRAD1 alebo cyklín D1 je nadmerne exprimovaný v adenómoch prištítnych teliesok.
V posledných rokoch sa zistilo, že okrem vyššie uvedených faktorov pri vzniku nádorov prištítnych teliesok k tomu prispieva nestabilita mikrosatelitov. Mikrosatelity sú krátke tandemové repetície v polymorfných oblastiach DNA (zvyčajne CA repetície). Variácie v počte tandemovo sa opakujúcich nukleotidov v nádoroch, ale nie v normálnom tkanive, sa nazývajú mikrosatelitná nestabilita. Nestabilitu mikrosatelitu identifikoval L. A. Loeb ako marker mutagénneho fenotypu pri rakovine. Tento koncept potvrdzuje aj štúdia M. Sarquisa a spol., v ktorej sa prvýkrát ukázalo, že sporadický veľký adenóm prištítnych teliesok, odstránený dievčaťu vo veku 8,5 roka, obsahoval nestabilitu 4 dinukleotidových markerov v troch rôznych lokusoch 1, 10 1. a 11. chromozóm.
Predpokladá sa, že narušenie fyziologického účinku vitamínu D je jedným z faktorov predisponujúcich k rozvoju adenómu prištítnych teliesok. Tento predpoklad potvrdila štúdia T. Carlinga a spol., ktorí sa domnievajú, že hladina mRNA receptora vitamínu D bola významne znížená pri adenómoch alebo hyperplázii prištítnej žľazy (42 ± 2,8 a 44,0 ± 4,0 %) v porovnaní s jeho obsah v normálnom prištítnom teliesku. Znížená expresia génu receptora vitamínu D pravdepodobne zhoršuje 1,25(OH)2D3-sprostredkovanú kontrolu funkcií prištítnych teliesok, a to je dôležité v patogenéze nielen sekundárnej hyperparatyreózy pri chronickom zlyhaní obličiek, ale aj PHPT.
Klinický obraz PHPT
Klinicky sa PHPT môže prejaviť ako asymptomatická forma, ľahká forma, klinicky manifestovaná forma bez komplikácií a klinicky manifestovaná forma s rozvojom komplikácií.
Rozvoj klinických prejavov PHPT je spôsobený hyperkalcémiou, ktorá je dôsledkom hypersekrécie PTH. Pri asymptomatickej forme je hyperkalcémia zvyčajne stredne závažná a klinické prejavy sú nešpecifické.
Hyperkalcémia sa prejavuje početnými symptómami a príznakmi ochorenia, ktoré môžu byť zastúpené v nasledujúcich skupinách:
1) prejavy systémovej povahy (celková slabosť, dehydratácia, kalcifikácia rohovky, mäkkých a iných tkanív);
2) poruchy činnosti centrálneho nervového systému (znížená koncentrácia, depresia, psychóza, zmeny vedomia - od súmraku po kómu);
3) patológia muskuloskeletálneho systému (osteoporóza, hyperparatyroidná osteodystrofia, zlomeniny, proximálna myopatia);
4) poruchy gastrointestinálneho traktu (nevoľnosť, vracanie, anorexia, zápcha, bolesť brucha s pankreatitídou a peptickým vredom);
5) renálna dysfunkcia (polyúria, polydipsia, izostenúria, znížená rýchlosť glomerulárnej filtrácie, nefrolitiáza, nefrokalcinóza);
6) dysfunkcia kardiovaskulárneho systému (hypertenzia, skrátenie QT intervalu, zvýšená citlivosť na digitalisové lieky).
Existuje niekoľko klinických (zjavných) foriem PHPT:
- kosť - osteoporotická, fibrocystická osteitída, subjetoidná;
- visceropatické - s primárnym poškodením obličiek, gastrointestinálneho traktu, kardiovaskulárneho systému;
- zmiešané.
Poškodenie kostrového systému je jedným z pretrvávajúce príznaky hyperparatyreóza. Straty kostí v periférnom skelete sa zisťujú najskôr v koncových úsekoch dlhých kostí v dôsledku prevahy hubovitej kosti tam. V PHPT hrá dominantnú úlohu endosteálna resorpcia. Výsledkom tohto procesu je rozšírenie medulárneho kanála so stenčovaním kôry. Predtým sa verilo, že jeden z najviac časté lézie kostrového systému pri hyperparatyreóze je generalizovaná fibrocystická osteitída, ktorá bola pozorovaná u viac ako 50 % pacientov. V posledných rokoch v dôsledku viac skorá diagnóza Tieto ochorenia kostného tkaniva sa zisťujú menej často (10-15%). Cysty a nádory obrovských buniek sa zvyčajne nachádzajú v dlhých kostiach a zisťujú sa rádiografiou. Cysty sa nachádzajú aj v kostiach zápästia, rebrách a panvových kostiach. Na röntgenových snímkach majú nádory obrovských buniek sieťovitú štruktúru a charakteristický plástový vzhľad. Histologické vyšetrenie lézií kostného tkaniva odhaľuje pokles počtu trámcov, zvýšenie viacjadrových osteoklastov a nahradenie bunkových elementov a elementov kostnej drene fibrovaskulárnym tkanivom. Osteoporotický variant je charakterizovaný progresívnym úbytkom kostnej hmoty na jednotku objemu kosti v porovnaní s normálnou hodnotou u jedincov zodpovedajúceho pohlavia a veku, porušením mikroarchitektúry kostného tkaniva, čo vedie k zvýšenej krehkosti kostí a zvýšenému riziko zlomenín z minimálnej traumy a aj bez nej. PHPT často vedie k difúznemu poklesu kostnej minerálnej hustoty (BMD), ktorý môže byť ťažké odlíšiť od osteoporózy súvisiacej s vekom alebo postmenopauzy. Verí sa, že viac častá detekcia osteoporóza je spojená so skoršou diagnózou hyperparatyreózy, keď ešte nie sú úplne vytvorené procesy charakteristické pre osteitis fibrocystis. Tieto údaje odrážajú účinok nízkych koncentrácií PTH spôsobujúcich skôr difúznu osteolýzu než lokalizovanú osteoklastickú proliferáciu. Spolu s tým sa u niektorých pacientov zisťuje charakteristická subperiostálna resorpcia kostného tkaniva, najčastejšie lokalizovaná vo falangách prstov. V tomto prípade prevažuje resorpcia nad osteoformáciou, čo sa prejavuje zmenami hladín markerov kostnej resorpcie.
Vo väčšine prípadov sa u pacientov s PHPT vyskytujú zmeny v kostiach chrbtice, charakterizované rôznymi stupňami osteoporózy od miernej deformácie stavcov až po charakteristický „rybí stavec“, niekedy so zlomeninami tiel stavcov. V týchto prípadoch pacienti naznačujú pokles rastu počas choroby. Mnoho pacientov sa sťažuje na bolesti chrbta, ktoré sa potom zhoršujú fyzická aktivita, pri dlhodobom zotrvaní v jednej polohe (v stoji alebo v sede). Často pri PHPT sa pozoruje poškodenie kĺbov - chondrokalcinóza (ukladanie kryštálov hydrátu fosforečnanu vápenatého).
Viscerálna forma s prevažujúcim poškodením obličiek sa vyskytuje vo viac ako 60 % prípadov primárnej manifestnej hyperparatyreózy niekedy môže byť jej jediným prejavom poškodenie obličiek a častejšie sa vyskytuje vo forme urolitiázy. V 13-15% prípadov sa zistia jednotlivé kamene, v 25-30% - viacnásobné a v 30-32% prípadov - kamene v oboch obličkách. V prípade viscerálnych prejavov hyperparatyreózy, napríklad vo forme urolitiázy, chirurgické odstránenie kameňa nevedie k zotaveniu kameňov v inej obličke, často aj v operovanej. Prognóza urolitiázy po odstránení adenómu prištítnych teliesok je však priaznivá, ak sa nevyvinie chronické zlyhanie obličiek. Obličkové kamene pri hyperparatyreóze sú zložené z oxalátu vápenatého alebo fosforečnanu vápenatého.
O viscerálna forma s prevládajúcou léziou kardiovaskulárneho systému je PHPT sprevádzaná hypertenziou, kalcifikáciou koronárnych artérií a srdcových chlopní, hypertrofiou ľavej komory a ukladaním vápenatých solí do srdcového svalu atď. Ukladanie vápenatých solí do srdcového svalu môže spôsobiť nekrózu myokardu s klinickým obrazom akútneho infarktu myokardu. V prospektívnej štúdii T. Stefanelliho a kol. zistili, že PTH ako taký hrá dôležitú úlohu pri udržiavaní hypertrofie myokardu. Po paratyreoidektómii a normalizácii hladín vápnika v sére v priebehu 41 mesiacov autori pozorovali regresiu hypertrofie septa, zadnej steny a ľavej komory o 6 – 21 %.
Gastrointestinálne symptómy sa zisťujú u polovice pacientov s PHPT. Pacienti sa sťažujú na anorexiu, zápchu, nevoľnosť, plynatosť a stratu hmotnosti. Peptické vredy žalúdka a/alebo dvanástnika sa vyskytujú v 10-15% prípadov, pankreatitída v 7-12%, zriedkavejšie pankreatkulóza a pankreatalcinóza. Vznik žalúdočných vredov s hyperkalcémiou je spojený so zvýšením sekrécie gastrínu a kyseliny chlorovodíkovej pod vplyvom hyperparatyreózy, ktorá sa po odstránení adenómu prištítneho telieska vráti do normálu. Priebeh žalúdočných vredov pri PHPT je charakterizovaný výraznejším klinickým obrazom (časté exacerbácie so silnými bolesťami, možné perforácie) ako pri žalúdočných vredoch spôsobených inými faktormi.
Okrem vyššie popísaných symptómov dochádza pri PHPT v ojedinelých prípadoch k nekróze kože v dôsledku ukladania vápenatých solí, kalcifikácii uši, okrajová keratitída (lineárna keratopatia), ktorá sa vyvíja v dôsledku ukladania vápenatých solí v kapsule rohovky oka.
Jednou z vážnych komplikácií PHPT je hyperkalcemická kríza. Zvýšenie obsahu vápnika nad 3,49-3,99 mmol/l (14-16 mg/100 ml) vedie k rozvoju príznakov intoxikácie charakteristických pre hyperkalcémiu.
Hyperkalcemická kríza je závažnou komplikáciou PHPT, ktorá sa vyskytuje na pozadí zlomenín, infekčných ochorení, tehotenstva, imobilizácie a príjmu vstrebateľných antacíd (uhličitanu vápenatého). Vyvíja sa náhle, spôsobuje nevoľnosť, nekontrolovateľné vracanie, smäd, akútne bolesti brucha, bolesti svalov a kĺbov, vysokú horúčku, kŕče, zmätenosť, stupor, kómu. Úmrtnosť počas hyperkalcemickej krízy dosahuje 60%. Na pozadí anúrie sa objavuje kardiovaskulárne zlyhanie. Ak sa hyperkalcémia zvýši na 4,99 mmol/l (20 mg/100 ml), potom je aktivita centrálneho nervového systému inhibovaná s inhibíciou funkcie respiračných a vazomotorických centier a vzniká nezvratný šok.
Diagnóza a diferenciálny PHPT
Diagnóza hyperparatyreózy je založená na anamnéze, sťažnostiach pacienta, klinickom obraze (peptický vred, urolitiáza, pankreatitída, chondrokalcinóza, kostné zmeny - osteoporóza, kostné cysty) a výsledkoch laboratórnych testov.
Laboratórny výskum
Počas laboratórny výskum Základným znakom podozrenia na PHPT je zvýšenie hladín PTH, ktoré je vo väčšine prípadov sprevádzané hyperkalcémiou. Konštantným znakom hyperparatyreózy je hyperkalcémia; hypofosfatémia je menej perzistentná ako zvýšená hladina vápnika v sére. Obsah alkalickej fosfatázy v krvnom sére je zvýšený. Menej častá je hypomagneziémia. Spolu s tým sa zvyšuje vylučovanie vápnika a fosforu močom.
U niektorých pacientov s zvýšená hladina Koncentrácia PTH celkového sérového vápnika sa zdá byť normálna. Tento stav sa bežne nazýva normokalcemický variant PHPT.
Príčiny normokalcemického variantu PHPT:
- zlyhanie obličiek (zhoršená tubulárna reabsorpcia vápnika);
- zhoršená absorpcia vápnika v čreve;
- nedostatok vitamínu D.
Na odlíšenie hyperparatyreózy s deficitom vitamínu D od izolovaného deficitu vitamínu D sa vykonáva skúšobná liečba vitamínom D. Počas substitučnej liečby vitamínom D sa u pacientov s hyperparatyreózou vyskytuje hyperkalcémia a u pacientov s izolovaným deficitom vitamínu D sa obnoví normokalcémia. V priebehu sa môže vyskytnúť prechodná normokalcémia skoré štádia vývoj PHPT. Na potvrdenie diagnózy hyperparatyreózy u pacientov s recidivujúcou urolitiázou a normokalciémiou sa vykonáva provokačný test s tiazidovými diuretikami.
Kostné a zmiešané formy PHPT sa vyznačujú výrazným zvýšením kostného metabolizmu so zvýšením frekvencie aktivácií a prevahou resorpčných procesov. S manifestnou formou PHPT priemerná úroveň prekročený osteokalcín štandardné hodnoty 2,6-20 krát, a tiež odhalili významnú koreláciu medzi aktivitou alkalickej fosfatázy a PTH (r = 0,53, p< 0,01), между уровнем остеокальцина и ПТГ (r = 0,68, p < 0,01). У больных ПГПТ отмечается повышение общей щелочной фосфатазы крови, остеокальцина крови и оксипролина мочи, а также дезоксипиридинолина мочи и тартратрезистентной кислой фосфатазы крови . В исследовании пациентов с ПГПТ были выявлены статистически значимые корреляции между дезоксипиридинолином мочи и сывороточной костной щелочной фосфатазой, а также остеокальцином сыворотки. Кроме того, отрицательные корреляции высокой степени были выявлены между дезоксипиридинолином мочи и минеральной плотностью костной ткани как в позвоночнике, так и в лучевой кости .
Účinok PTH na produkciu osteoprotogerínu (OPG) a ligandu aktivátora receptora NF-kappaB (RANKL) u ľudí nebol úplne stanovený. Ukázalo sa, že PTH znižuje produkciu OPG a zvyšuje produkciu RANKL. Zistilo sa, že pred chirurgickou liečbou hyperparatyreoidizmu RANKL a osteoprotogerín korelovali so sérovým osteokalcínom. Pomer RANKL/osteoprotogerín sa po chirurgickej liečbe znížil, čo naznačuje možnosť ich použitia ako markerov stavu kostného tkaniva pri PHPT.
Keď už hovoríme o úlohe N-terminálneho telopeptidu, treba poznamenať, že podľa výskumníkov je vysoká hladina tohto markera faktorom indikujúcim najväčšiu účinnosť chirurgickej liečby.
Diagnóza hyperparatyreózy sa potvrdí stanovením hladiny PTH v krvnom sére. Boli vyvinuté citlivé metódy na stanovenie PTH v krvi: imunorádiometrické (IRMA) a imunochemiluminometrické (ICMA). Základom diagnózy PHPT je teda pretrvávajúca hyperkalcémia a zvýšené hladiny PTH v sére.
Inštrumentálne štúdie
Na identifikáciu kostných zmien, rádiografiu tubulárnych kostí, panvových kostí, hrudníka a driekovej oblasti chrbtice, osteodenzitometria driekových stavcov, proximálneho femuru, rádiusu.
Určenie povahy hyperkalcémie a stanovenie diagnózy hyperparatyreózy by sa malo uskutočniť komplexne vrátane štúdií na určenie lokalizácie adenómu alebo hyperplázie prištítnej žľazy: ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk), arteriografia, scintigrafia, selektívna katetrizácia žíl a stanovenie obsah PTH v krvi vytekajúcej zo žľazy, Počítačová tomografia(CT), zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI).
Ultrazvuk prištítnej žľazy. Senzitivita metódy sa pohybuje od 34 % do 95 %, špecificita dosahuje až 99 %. Výsledky štúdie závisia od skúseností odborníka na ultrazvukovú diagnostiku a hmotnosti prištítnej žľazy (pri hmotnosti žľazy menšej ako 500 mg je citlivosť výrazne znížená na 30%). Metóda nie je informatívna pre atypickú lokalizáciu prištítneho telieska - za hrudnou kosťou, v retroezofageálnom priestore.
Scintigrafia. Spravidla sa vykonáva s táliom 201Tl, technéciom technéciom 99mTc, ktoré sa hromadia v štítnej žľaze a vo zväčšených prištítnych telieskach. Jednou z najnovších metód je scintigrafia pomocou Technetril-99Tc (99mTc-sestamibi-scintigrafia) - komplexu technécia 99m a metoxyizobutylnitrilu. V porovnaní s 201Tl sa scintigrafia s Technetrilom-99Tc vyznačuje výrazne nižšou radiačnou záťažou a väčšou dostupnosťou metódy dosahuje 91 %. Treba poznamenať, že v prítomnosti obrovských bunkových nádorov v kostiach, ktoré sa vyskytujú pri ťažkých formách PHPT a sú detekované rádiograficky, môže akumulácia 99mTc v léziách týchto kostí poskytnúť falošne pozitívny výsledok lokálnej diagnózy, ktorá by mala treba mať na pamäti pri hodnotení PTG scintigrafických údajov, ktoré je potrebné porovnať s výsledkami röntgenového vyšetrenia zodpovedajúcej časti kostry.
CT dokáže odhaliť adenómy prištítnych teliesok veľkosti 0,2-0,3 cm Senzitivita metódy sa pohybuje od 34 % do 87 %. Nevýhodou metódy je záťaž vo forme ionizujúceho žiarenia.
Niektorí autori považujú MRI za jednu z najefektívnejších metód na vizualizáciu PTG, ale kvôli vysokým nákladom a dĺžke času stráveného získavaním obrazu sa veľmi nepoužíva. Existuje názor, že PTG lokalizované v tkanivách štítnej žľazy je oveľa ťažšie rozlíšiť pomocou MRI ako pomocou ultrazvuku, ale na základe najnovších údajov môžeme predpokladať, že MRI je pomerne citlivá metóda (50-90%). .
Medzi invazívne metódy výskumu patrí punkcia prištítnej žľazy pod ultrazvukovou kontrolou, selektívna arteriografia, katetrizácia žily a odber krvi vytekajúcej zo žľazy na stanovenie PTH v nej. Invazívne metódy sa používajú v prípade relapsu PHPT alebo po neúspešnej revízii prištítneho telieska pri pretrvávaní príznakov PHPT.
Niekedy však napriek použitiu všetkých výskumných metód nie je možné potvrdiť prítomnosť adenómu a priebeh ochorenia neumožňuje pokračovať v konzervatívnej terapii. V týchto prípadoch sa odporúča operácia, pri ktorej sa vykoná audit všetkých prištítnych teliesok. Častejšie (60-75%) sa adenóm nachádza v dolných prištítnych telieskach a detekcia nádoru v jednom z nich spravidla vylučuje adenómy vo zvyšných prištítnych telieskach. Revízia zostávajúcich žliaz je však povinná.
Liečba primárnej hyperparatyreózy. Výber terapie
Výber liečebnej metódy závisí od prítomnosti alebo neprítomnosti adenómu prištítnych teliesok, závažnosti hyperkalcémie a prítomnosti komplikácií, ako je nefrokalcinóza, žalúdočný vred atď. V prípade potvrdeného nádoru, hyperkalcémie a komplikácií sa odporúča chirurgický zákrok. Podľa konsenzu o diagnostike a manažmente pacientov s PHPT je chirurgický zákrok indikovaný v nasledujúcich prípadoch:
1) koncentrácia celkového vápnika v krvnom sére je o 0,25 mmol/l (1 mg%) vyššia ako norma stanovená v tomto laboratóriu pre túto vekovú skupinu;
2) zníženie rýchlosti glomerulárnej filtrácie o viac ako 30 % v porovnaní s normou stanovenou v danom laboratóriu pre danú vekovú skupinu;
3) viscerálne prejavy PHPT;
4) denné vylučovanie vápnika viac ako 400 mg;
5) zníženie BMD kortikálnych kostí o viac ako 2,5 SD podľa T-kritéria;
6) vek menej ako 50 rokov.
Chirurgické metódy liečby
Pri operáciách prištítneho telieska pre PHPT sa spravidla prezerajú všetky štyri prištítne telieska, keďže predoperačná lokálna diagnostika nie vždy odhalí mnohopočetné adenómy a hyperplázie, adenómy pomocných žliaz.
Podľa J. N. Attieho z 1196 pacientov operovaných pre hyperparatyreózu bol počas operácie objavený jediný adenóm u 1079 pacientov (vrátane jedného pacienta so syndrómom MEN-2); 41 pacientov malo dva adenómy; 4 mali tri adenómy; 23 malo primárnu hyperpláziu; 30 malo sekundárnu hyperpláziu; 6 malo terciárnu hyperpláziu; 12 malo rakovinu prištítnych teliesok a 1 pacient mal rakovinu prištítnych teliesok v jednom a adenóm v druhom. Zaujímavosťou je, že z 1158 pacientov operovaných týmto autorom pre PHPT bolo 274 (23,7 %) súčasne diagnostikovaných s ochoreniami štítnej žľazy: u 236 pacientov boli zmeny v tkanive štítnej žľazy benígne a u 38 papilárny alebo folikulárny karcinóm štítnej žľazy. . Z 38 pacientov s zhubné nádory nádory štítnej žľazy u 26 boli pred operáciou hmatateľné; u 2 pacientov boli zistené na ultrazvuku a u 10 boli objavené náhodne pri operácii na odstránenie adenómu prištítneho telieska.
Ak je PHPT diagnostikovaná počas tehotenstva, paratyreoidektómia je prijateľná v druhom trimestri tehotenstva.
Chirurgická taktika rakoviny PTG sa vyznačuje určitými vlastnosťami. Rakovina PTG zvyčajne rastie pomaly a zriedkavo metastázuje. O úplné odstráneniežľazy bez poškodenia puzdra, prognóza je priaznivá. V niektorých prípadoch je rakovina prištítnych teliesok agresívnejšia a už pri prvej operácii sa zistia metastázy v pľúcach, pečeni a kostiach. Nie je vždy možné okamžite určiť, že primárny nádor je rakovina; Histologické vyšetrenie neinvazívneho nádoru môže odhaliť zvýšenie počtu mitotických útvarov a fibrózu strómy žľazy. Rakovina PTG je často diagnostikovaná retrospektívne. Hyperparatyreóza spôsobená rakovinou prištítnych teliesok sa často nedá odlíšiť od iných foriem PHPT. Zároveň je známe, že rakovinu prištítnych teliesok často sprevádza ťažká hyperkalcémia. Preto, keď je hladina vápnika v krvi vyššia ako 3,5-3,7 mmol/l, musí byť chirurg pri odstraňovaní postihnutej žľazy obzvlášť opatrný, aby nedošlo k poškodeniu kapsuly.
Výskyt komplikácií a mortalita pri chirurgickej liečbe PHPT nie je vysoký a vo viac ako 90 % prípadov dochádza k uzdraveniu. Pri úspešnej intervencii pooperačné obdobie spravidla prebieha bez komplikácií. Je potrebné určiť hladinu vápnika v krvi 2 krát denne; ak rýchlo klesá, odporúča sa užívať doplnky vápnika. EKG je neustále monitorované.
Medzi najčastejšie pooperačné komplikácie patrí: poškodenie laryngeálneho nervu, prechodná alebo pretrvávajúca hypokalciémia, veľmi zriedkavo hypomagneziémia u pacientov, ktorí pred operáciou trpeli závažnou hyperkalcémiou, môže sa vyvinúť „syndróm hladných kostí“.
Liečba pooperačnej hypokalciémie („syndróm hladných kostí“)
Väčšina klinických príznakov PHPT sa po úspešnej operácii zvráti. Po chirurgickej liečbe PHPT, t.j. po odstránení hyperprodukcie PTH, sa pozoruje pomerne rýchly reverzný vývoj klinických symptómov a biochemických parametrov. Po adekvátnej chirurgickej liečbe v niektorých prípadoch dochádza k hypokalciémii vyžadujúcej použitie vitamínu D alebo jeho aktívnych metabolitov a doplnkov vápnika. Na odstránenie syndrómu „hladnej kosti“ pri kostnej forme hyperparatyreózy v pooperačné obdobie Vápnikové prípravky sa predpisujú v dávke 1500-3000 mg (kalciový prvok) v kombinácii s alfakalcidolom (Etalfa, Alpha D3-Teva) 1,5-3,0 mcg denne a/alebo dihydrotachysterolom (Dihydrotachysterol, A.T. 10) 20-60 kvapiek denne . Pri pretrvávajúcej normokalciémii sa dávky postupne znižujú na udržiavacie: 1000 mg vápnika a 1-1,5 mcg alfakalcidolu počas 0,5-2 rokov. V našej praxi sa najčastejšie predpisuje Calcium-D3 Nycomed Forte (1 žuvacia tableta obsahuje 500 mg vápnika a 400 IU vitamínu D3) v kombinácii s alfakalcidolom. Tieto lieky sú dobre tolerované, ľahko sa používajú a sú bezpečné.
Liečba pacientov s miernymi formami PHPT
Pacientov nad 50 rokov s miernou hyperkalciémiou, normálnou alebo mierne zníženou kostnou hmotou a normálnou alebo mierne poškodenou funkciou obličiek možno liečiť konzervatívne. V týchto prípadoch sa odporúča:
- zvýšiť príjem tekutín;
- obmedziť príjem sodíka, bielkovín a vápnika;
- užívať diuretiká;
- užívať lieky, ktoré znižujú rýchlosť resorpcie kostí.
Na základe 10-ročnej prospektívnej štúdie 120 pacientov s PHPT, ktorí boli alebo neboli liečení chirurgicky, autori dospeli k záveru, že neexistujú žiadne významné rozdiely v biochemické parametre a indikátory kostnej minerálnej denzity u neoperovaných pacientov s oligosymptomatickou a asymptomatickou hyperparatyreózou. Bolo však identifikovaných množstvo pacientov, ktorí mali počas procesu pozorovania indikácie na chirurgickú liečbu (vznik alebo progresia urolitiázy, negatívna dynamika kostnej minerálnej denzity, nízkotraumatické zlomeniny). Ak však pacienti s PHPT nepociťujú zhoršenie príznakov ochorenia, chirurgickej liečbe sa možno vyhnúť.
Pri miernych formách PHPT s miernym poklesom BMD u žien počas menopauzy sa odporúča predpisovať estrogén alebo bisfosfonáty na prevenciu progresie osteoporózy. V posledných rokoch sa bisfosfonáty predpisujú častejšie. Cieľom dlhodobých bisfosfonátov je skôr korigovať osteoporózu než znižovať hladiny PTH, ale môžu znížiť hyperkalcémiu. Pri liečbe bisfosfonátmi sa používa kyselina pamidronová (Pamidronate medac), risedronát a alendronát. S. A. Reasner a kol. používa sa na liečbu pacientov s osteoporózou a PHPT, risedronát, ktorý do 7 dní normalizoval hladinu vápnika v krvnom sére a súčasne znížil nielen obsah alkalickej fosfatázy v krvi, ale aj vylučovanie hydroxyprolínu, ako aj zvýšil renálna tubulárna reabsorpcia vápnika. Dobré výsledky boli tiež zaznamenané pri použití alendronátu.
Je potrebné zdôrazniť, že účinnosť uvedených liečebných metód sa značne líši v závislosti od patogenetického typu hyperkalcémie a individuálnej citlivosti pacienta na jeden alebo iný liek. Taktika liečby musí nevyhnutne brať do úvahy dynamiku laboratórnych parametrov a možnosť zníženia hyperkalcémie.
Záver
Vyššie uvedený prehľad literatúry o etiológii, patogenéze, diagnostike a liečbe PHPT teda naznačuje významné úspechy a množstvo nevyriešených problémov v tejto oblasti. Kvôli ťažkostiam pri včasnej diagnostike PHPT, normokalcemickým variantom PHPT v dôsledku nedostatku vitamínu D a nedostatku rozšíreného stanovenia vápnika v krvi a moči v bežnej klinickej praxi sú pacienti s miernymi alebo asymptomatickými formami zle identifikovaní. Naďalej sa diskutuje o problematike indikácií chirurgickej liečby a konzervatívnej liečby pacientov s ľahkými formami PHPT. To všetko si vyžaduje ďalšie štúdium klinických prejavov ochorenia a zlepšenie metód diferenciálnej diagnostiky a optimalizácie liečby pacientov s PHPT.
V prípade otázok týkajúcich sa literatúry kontaktujte redakciu.
L. Ja, Doktor lekárskych vied
ENC Rosmedtekhnologii, Moskva
RADY Ak chcete zväčšiť objekty na obrazovke, stlačte súčasne Ctrl + Plus a ak chcete objekty zmenšiť, stlačte Ctrl + Mínus
Hyperparatyreóza je ochorenie spôsobené endokrinologickými poruchami, ktoré vyvolávajú zvýšenie sekrécie parathormónov. Vyznačuje sa výrazným narušením metabolických procesov vápnika a fosforu. V dôsledku tejto poruchy sa kosti stávajú krehkými, čím sa zvyšuje riziko poškodenia a zlomenín.
Existujú primárne, sekundárne a terciárne formy ochorenia. Nutričná hyperparatyreóza sa vyskytuje iba vo veterinárnej praxi.
Na stránke www.site sa porozprávame o tom, ako sa hyperparatyreóza prejavuje, aká je jej liečba, aké sú jej príčiny, aké sú odporúčania špecialistov na toto ochorenie – na to všetko sa zameria náš dnešný rozhovor:
Príčiny, príznaky choroby
Primárna hyperparatyreóza (Recklinghausenova choroba):
Príčiny
Najčastejšou príčinou tejto formy je prítomnosť solitárneho adenómu prištítneho telieska alebo inými slovami paratyroma. Menej častá príčina primárna forma nazývané mnohopočetné adenómy. Ešte menej častá je rakovina prištítnych teliesok. Táto forma ochorenia je najčastejšie diagnostikovaná u dospelých, ale niekedy sa môže vyskytnúť aj u detí a starších ľudí.
Je potrebné poznamenať, že primárna hyperparatyreóza sa pozoruje pri syndrómoch mnohopočetnej endokrinnej neoplázie.
Ako sa prejavuje primárna hyperparatyreóza (príznaky)
Ochorenie sa nemusí prejaviť dlho, pretože sa vyvíja asymptomaticky. To je typické pre počiatočné štádium, keď je hladina vápnika mierne zvýšená. S progresiou ochorenia sa objavujú charakteristické symptómy. Môžu sa vyvinúť závažné komplikácie, ako je hyperkalcemická kríza.
Najčastejšie sa však táto forma prejavuje nasledujúcimi príznakmi:
Zmeny kostného tkaniva: zvyšuje sa krehkosť kostí, dochádza k častým zlomeninám. Niekedy môže dôjsť k zníženiu výšky pacienta;
Urolitiáza, nefrolitiáza;
Zvýšená hladina ionizovaného vápnika, ťažká kalciúria, prejavy ťažkej hyperkalcémie;
Viscerálne komplikácie primárnej formy hyperparatyreózy: fibrózna periostitis, nefrokalcinóza;
Sekundárna a terciárna hyperparatyreóza
Sekundárna hyperfunkcia a hyperplázia prištítnych teliesok, vyskytujúce sa na pozadí dlhotrvajúcej hypokalcémie, hyperfosfatémie, sa nazýva sekundárna hyperparatyreóza.
Terciárna je charakterizovaná vývojom adenómu prištítnych teliesok, ktorý sa vyskytuje na pozadí prebiehajúceho na dlhú dobu sekundárna hyperparatyreóza.
Príčiny sekundárnej hyperparatyreózy
Hlavnými príčinami sekundárnej formy patológie sú chronické zlyhanie obličiek, ako aj niektoré ochorenia tráviaceho systému.
Ako sa prejavuje terciárna a sekundárna hyperparatyreóza (príznaky)?
Klinické príznaky sekundárnej a terciárnej formy sú podobné ako pri základnej chorobe. Najčastejšou diagnózou je chronické zlyhanie obličiek (CRF).
Medzi špecifické znaky patria:
Bolestivosť kostí;
Svalová slabosť, artralgia;
Časté zranenia, zlomeniny, deformácie kostí;
Charakteristickým príznakom môže byť aj kalcifikácia tepien. Tento stav vyvoláva ischemické zmeny. Prejavuje sa tvorbou periartikulárnych kalcifikácií na rukách a nohách.
Je tiež možné vyvinúť kalcifikáciu spojovky. Keď sa táto patológia skombinuje s recidivujúcou konjunktivitídou, vzniká stav, ktorý odborníci označujú ako syndróm červených očí.
Ako sa koriguje (liečba) terciárna a sekundárna hyperparatyreóza?
Liečba sekundárnych a terciárnych foriem hyperparatyreózy je pomerne zložitá. V závažných prípadoch je predpísaná hemodialýza a vykonáva sa transplantácia obličky, čo predlžuje život pacienta asi o 10-15 rokov.
Pri predpisovaní liekovej liečby sa používa liek Rocaltrol. Súčasne sa vykonáva starostlivé sledovanie vápnika vylúčeného močom. Predpisujú sa metabolity vitamínu D, napríklad kalcitriol, a používajú sa viazače fosforečnanu hlinitého.
Ak je hladina vápnika veľmi vysoká, ako aj za prítomnosti závažných symptómov, pacient musí byť hospitalizovaný, po ktorom sa liečba vykonáva v nemocničnom prostredí. Ak existuje vysoká krehkosť kostného tkaniva, je indikovaný prísny pokoj na lôžku, terapeutická výživa.
Ak je hladina vápnika mierne zvýšená, charakteristické symptómy chýbajú alebo sú mierne vyjadrené, naliehavé lekársky zásah nevyžaduje sa. Pacient môže viesť normálny život bez obmedzenia výkonnosti. Na odporúčanie lekára môže byť pacientovi predpísaná terapeutická výživa. Jeho princípy sa vždy vyvíjajú individuálne.
Aby sa zabránilo hyperparatyreóze, mala by sa okamžite liečiť. chronické choroby obličky, tráviaci systém. Viac navštevujte, športujte, cvičte so slnkom a vzduchovými kúpeľmi. Je veľmi dôležité vyhnúť sa stresovým situáciám. Byť zdravý!
Hyperparatyreóza je ochorenie, ktoré postihuje viac ženy ako mužov a vyskytuje sa 2-3 krát častejšie. Toto ochorenie je poruchou endokrinného systému a je spôsobené nadmernou produkciou parathormónu (PTH) prištítnymi telieskami. Tento hormón vedie k hromadeniu vápnika v krvi, čo spôsobuje poškodenie kostného tkaniva a obličiek. Pri diagnóze hyperparatyreóza, príznaky a liečba u žien - informácie, ktoré sú potrebné pre každého, kto má problémy so štítnou žľazou, najmä ak je dievča ohrozené - vo veku od 25 do 50 rokov.
Príčiny
Zdravá štítna žľaza produkuje normálne množstvo parathormón, ale keď sa v ňom vyskytnú poruchy, množstvo sa môže buď znížiť, alebo výrazne zvýšiť. Fungovanie žľazy je ovplyvnené:
- Nádory, objavujúce sa v tkanivách štítnej žľazy alebo lymfatických uzlinách krku. V tomto prípade sú poruchy spôsobené malígnymi aj benígnymi novotvarmi.
- Zlyhanie obličiek ktorá prešla do chronického štádia.
- Dedičný autozomálne dominantný syndróm ktorý spôsobuje nádory v jednej alebo viacerých žľazách vnútorná sekrécia. Niekedy choroby spôsobujú hyperpláziu namiesto nádoru.
- Choroby spojené s gastrointestinálny trakt.
- Sekundárna hyperparatyreóza na pozadí nedostatku vitamínu D - jeden zo zriedkavých prípadov ochorenia, zvyčajne má chronická forma, čo vedie k zmenám v tkanivách vnútorných orgánov. Najčastejšie porucha v štítnej žľaze nie je jej jediným príznakom.
- Nutričná hyperparatyreóza- ochorenie spôsobené nesprávnou výživou. Môže byť prítomný aj pri pestrej a vyváženej strave, ak telo niektoré živiny neabsorbuje.
V závislosti od príčin, ktoré spôsobili ochorenie, existujú:
- Primárna hyperparatyreóza – porucha je spôsobená ochoreniami štítnej žľazy. Najčastejšie toto dedičné poruchy ktoré sú diagnostikované v ranom veku.
- Sekundárna – objavuje sa ako reakcia organizmu na dlhodobý nedostatok vápnika spôsobený nesprávnou stravou alebo nedostatkom vitamínu D. Ďalšou príčinou sekundárnej hyperparatyreózy sú ochorenia kostného tkaniva alebo tráviacich orgánov a tiež vtedy, keď obličky odstraňujú vápnik z tela príliš rýchlo.
- Terciárna - objavuje sa iba s dlhým priebehom sekundárnej hyperparatyreózy, ktorá bez náležitej liečby vyvoláva výskyt adenómov v prištítnych telieskach.
Okrem tohto ochorenia spôsobeného poruchami v štítnej žľaze existuje pseudohyperparatyreóza, spôsobená produkciou látky podobnej funkcii parathormónu. Toto ochorenie sa vyskytuje v dôsledku malígnych nádorov, ktoré produkujú túto látku. V tomto prípade neoplazmy ovplyvňujú iné žľazy v tele a priamo neovplyvňujú sekréciu parathormónu.
Symptómy
Hyperparatyreóza, ktorej príznaky nie sú v počiatočných štádiách špecifické a v niektorých prípadoch ochorenie ustúpi bez výraznejších prejavov. Preto je porucha zriedka diagnostikovaná v mierna forma, ak nie sú žiadne významné zmeny v tkanive štítnej žľazy.
V počiatočných štádiách sa objavujú:
- Bolesť hlavy a kognitívny pokles.
- Zvýšená únava.
- Znížený svalový tonus, ktorý vedie k ťažkostiam s pohybom, je pre pacienta obzvlášť ťažké vyliezť na schody, dokonca aj do malej výšky;
- Zhoršenie v emocionálnej sfére, objavenie sa príznakov neurasténie a niekedy aj depresie. Môžu sa vyskytnúť ľudia so zníženou imunitou, ako aj deti a starší ľudia mentálne poruchy, ktoré sa nedajú vysvetliť genetickou predispozíciou ani vonkajšími vplyvmi.
- Zmena farby pleti na bledú a pri dlhšom rušení získava zemitý odtieň.
- Zmena chôdze, ktorá sa stáva „kačacím“ kolísaním v dôsledku zníženého tonusu panvových svalov alebo zmien v kostnej štruktúre bokov.
V neskoršom štádiu sa vyskytujú poruchy kostného tkaniva:
- Osteoporotické- rozvíjajúci sa úbytok kostnej hmoty, ako aj poruchy v jej štruktúre.
- Osteitis fibrocystis- zápal v kostiach, ktorý vedie k vzniku cystických nádorov.
V dôsledku porušenia kostnej štruktúry sa u pacientov často vyskytujú zlomeniny pri bežných pohyboch, ktoré nie sú traumatické. Takže človek si môže zlomiť ruku alebo nohu v posteli. V tomto štádiu sa choroba vyskytuje bolestivé pocity bez jasnej lokalizácie a najčastejšie sú charakterizované ako „bolesti kostí“. Zlomeniny, ktoré sa objavia v tomto štádiu, spôsobujú menšiu bolesť ako u zdravého človeka, no horšie sa hoja a sú častejšie sprevádzané komplikáciami. Zlomené kosti sa často hoja nesprávne, čo spôsobuje deformácie končatín.
Problémy so stavbou kostí spôsobujú nielen zlomeniny, ale aj zmeny na chrbtici, ktoré môžu spôsobiť skrátenie alebo prudké zhoršenie držania tela. Častým prípadom je narušenie celistvosti zubov, kedy sa začnú uvoľňovať v dôsledku porúch alveolárnej kosti a tkaniva ďasien. Často v takýchto prípadoch začnú vypadávať aj zdravé stoličky.
Hyperparatyreóza, ktorej príznaky sú nešpecifické, sa nazýva visceropatická. Je to veľmi zriedkavé. Tento prípad ochorenia sa vyvíja postupne, čo sťažuje diagnostiku. Spočiatku sa u človeka objavia príznaky intoxikácie, často sa opakujúce vracanie alebo hnačka, zvýšená plynatosť, ako aj znížená chuť do jedla a rýchly úbytok hmotnosti.
V gastrointestinálnom trakte sa môžu objaviť vredy, ktoré sú sprevádzané krvácaním, pričom liečba sliznice je neúčinná, preto dochádza k častým exacerbáciám a recidívam. Možné poškodenie pankreasu, pečene resp žlčníka. Často zaznamenávajú aj zvýšenie množstva vylúčeného moču nad dennú normu, preto sa u pacientov objavuje neustály smäd, ktorý sa nedá uhasiť. S rozvojom ochorenia sa v tkanivách obličiek ukladajú vápenaté soli, čo spôsobuje ich zmeny a časom aj zlyhanie obličiek.
Diagnostika
Spočiatku choroba nemá žiadne špecifické príznaky, čo sťažuje diagnostiku. Existuje však množstvo všeobecných testov, ktoré môžu preukázať zvýšenie hladín vápnika v tele:
- Všeobecná analýza moču - kvapalina sa stáva zásaditejšou, pričom sa v nej nachádzajú vápenaté soli a zvyšuje sa aj množstvo fosforu. Niekedy sa v moči nachádza bielkovina, čo naznačuje zápal v obličkách. Súčasne sa znižuje hustota sekrétov, ale ich množstvo sa zvyšuje.
- Biochemický krvný test - umožňuje zistiť zloženie krvi a presne určiť nerovnováhu proporcií. Pri hyperparatyreóze sa zvyšuje množstvo celkového a ionizovaného vápnika v krvi a znižuje sa fosfor.
Špecifické testy:
- Chemiluminiscenčný imunotest- odber žilovej krvi na stanovenie množstva parathormónu.
- Ultrazvuk štítnej žľazy- umožňuje určiť zmeny v tkanivách, ako aj odhaliť abnormality v lymfatických uzlinách.
- Röntgen, CT alebo MRI- vykonáva sa na krku a končatinách, ak sa pacient sťažuje na bolesť, neočakávané zlomeniny alebo zmeny v pohyblivosti.
- Scintigrafia žľazy- umožňuje určiť, ako normálne sa nachádzajú prištítnych teliesok, ako aj to, aké tkanivá sú zahrnuté v ich zložení, či existujú patologické zmeny a ako orgán funguje.
Okrem všeobecných a špecifických testov môže lekár predpísať ďalšie testy na identifikáciu príčiny ochorenia. Toto je obzvlášť dôležité, ak je ochorenie sekundárne.
Liečba
Ak sa zistí hyperparatyreóza, liečba by mala byť komplexná, bude závisieť od základnej príčiny ochorenia. Pretože sú často prítomné nádory alebo iné abnormality štítnej žľazy, za optimálnu sa považuje kombinácia chirurgického zákroku a medikamentóznej terapie.
Keď je na začiatku diagnostikovaná hyperparatyreóza, klinické odporúčania lekárov najčastejšie zahŕňajú odstránenie nádoru alebo dyspláziu prištítnych teliesok. Ak je veľkosť zmenených tkanív malá, potom sa používa špeciálne endoskopické zariadenie, ktoré znižuje rušenie v tele, čo má priaznivý vplyv na rýchlosť zotavenia.
Okrem toho lekári predpisujú rôzne opatrenia, ktoré pomôžu znížiť vápnik v krvi. Na tento účel je možné intravenózne podať roztok chloridu sodného a tiež predpísať furosemid, chlorid draselný a 5% roztok glukózy. Takéto opatrenia sú však potrebné iba vtedy, keď je toho príliš veľa vysoký obsah vápnika, čo môže vyvolať krízu. To zvyšuje zaťaženie obličiek, takže všetky lieky by sa mali užívať len pod dohľadom lekára, aby sa znížila pravdepodobnosť patologické zmeny.
Ak je ochorenie spôsobené malígnymi nádormi, potom sa po ich odstránení podáva ožarovanie alebo chemoterapia, ktorá sa vyberie individuálne v závislosti od priebehu ochorenia.
Ak je choroba diagnostikovaná v počiatočných štádiách a v tele nie sú žiadne vážne chronické ochorenia, potom je prognóza liečby celkom priaznivá. Keď ochorenie začne postihovať kostné tkanivo, ale nezašlo príliš ďaleko, liečba trvá 4 až 24 mesiacov. Viac ťažký prípad Poškodenie obličiek sa zvažuje v dôsledku patologických zmien v orgánoch.
Ochorenie hyperparatyreóza, symptómy a liečba u žien sa nelíšia od typických pre mužov, ale kvôli nestabilným hormonálnym hladinám sú endokrinné žľazy náchylnejšie na zmeny. Preto je pre sexuálne zrelé ženy dôležité sledovať zdravotný stav štítnej žľazy a pravidelne kontrolovať množstvo vápnika v krvi.
Zázraky prostredníctvom modlitieb ctihodného opáta Metoda z Pešnoša Divotvorcu
Ako pripraviť čerstvý cuketový šalát: recepty s fotografiami Cuketový šalát so škrabkou na zeleninu
Recept: Krehké sušienky z ražnej múky - v rúre Sušienky z ražnej múky
Stavebné novinky. Správy
Kozmická Laika: pes, ktorý sa dotkol celého sveta Rodné číslo človeka
Recept: Krémový cupcake - s proteínovou polevou Jednoduchý recept na cupcake s množstvom sušeného ovocia
Mužské mená a ich význam