Prvá pomoc chlopňového pneumotoraxu. Uzavretý pneumotorax

Uzavretý pneumotorax

V prípadoch, keď vzduch vstupuje do pleurálnej dutiny a otvor v pľúcach je malý a rýchlo sa zatvára, pneumotorax sa nazýva uzavretý. Uzavretý pneumotorax nepredstavuje veľké nebezpečenstvo, pretože nahromadený vzduch sa postupne absorbuje a stlačené pľúca sa roztiahnu. Stav pacientov trpí málo.

Ak je rana pľúc dostatočne veľká a poškodenie priedušky priemerná veľkosť pri každom vdýchnutí vstupuje do pleurálnej dutiny určité množstvo vzduchu, ktorý pri výdychu nemôže úplne uniknúť cez pľúcnu ranu, pretože pri kolapse hrudníka sa steny kanála pľúcnej rany priblížia k sebe, jeho lúmen sa zmenšuje a uzatvára . Pri každom ďalšom nádychu sa k časti vzduchu, ktorá zostáva v pleurálnej dutine, pridá nová časť vzduchu. Takýto pneumotorax nadobúda progresívny charakter a často sa nazýva tenzný alebo chlopňový.

Zvýšenie tlaku v pleurálnej dutine je spôsobené tým, že v dôsledku ťažkostí s dýchaním sa aktivuje výdych; elasticita hrudníka plus nútený výdych zvyšuje tlak a pri výdychu môže byť vyšší ako atmosférický tlak. Stav nastáva, keď len s najrozšírenejším hrudník V hrudnej dutiny Tlak sa udržiava na jednej atmosfére, ale s akoukoľvek inou polohou hrudníka sa tlak zvyšuje. Mediastinum sa posúva na nepoškodenú stranu, funkcia je prudko narušená zdravé pľúca, dochádza k inflexii a zúženiu veľkých ciev mediastína, vtlačených do brušná dutina bránice, medzirebrové priestory vydutia na strane poranenia.

Chlopňový pneumotorax sa klinicky prejavuje zvyšujúcou sa úzkosťou pacienta, dýchavičnosťou a cyanózou. Perkusia odhaľuje posunutie mediastinálnych orgánov na zdravú stranu. Nad poškodenými pľúcami je vysoká tympanitída.

Rýchlo sa šíriaci subkutánny emfyzém pokrýva krk, hlavu a trup. O Röntgenové vyšetrenie na strane poranenia sa na pozadí veľkej plynovej bubliny s posunom mediastinálnych orgánov v opačnom smere odhalí zrútená a stlačená pľúca k mediastínu. Stav pacienta sa rýchlo zhoršuje a v dôsledku závažných hemodynamických porúch môže dôjsť k smrti pacienta.

Častou komplikáciou poranení hrudníka je podkožný emfyzém.

Subkutánny emfyzém sa vyvíja v prípadoch, keď je diera v pľúcach a v parietálnej pleure. O uzavreté zlomeniny podkožný emfyzém rebier vzniká, ak je parietálna a viscerálna pleura poškodená úlomkami rebier a vnikne vzduch z pľúc mäkké tkaniny hrudná stena. Ak boli pľúca zapečatené, nemusí sa vyskytnúť pneumotorax.

Keď je mediastinálna pleura poškodená, vzduch preniká do mediastinálneho tkaniva, čo spôsobuje kompresiu mediastinálnych orgánov.

Hemotorax– hromadenie krvi v pleurálnej dutine veľmi často sprevádza poranenia a uzavreté poškodenie hrudník.

Krv naliata do pleurálnej dutiny spôsobuje stlačenie pľúc a posunutie mediastinálnych orgánov.

Krv v pleurálnej dutine je čiastočne defibrinovaná a čiastočne podlieha fibrinolýze, v dôsledku ktorej sa zrážajú iba čerstvo vyliate časti krvi. Napriek tomu sa po 12-24 hodinách v pleurálnej dutine vytvorí značný počet zrazenín. Pleura reaguje na hromadenie krvi exsudáciou, čo vedie k zriedeniu krvi seróznym exsudátom. Pridanie infekcie mení hemotorax na pyothorax.

Existujú:

malý hemotorax – hladina tekutiny /krvi/ v kostofrenickom sínuse;

stredná – hladina tekutiny po V-VI rebro /po uhol lopatky/;

veľká – hladina tekutiny až po úroveň II-III rebra/hladina tekutiny nad stredom lopatky;

celková - pleurálna dutina je naplnená krvou až po kupoly.

Klinické príznaky hemotoraxu závisia od jeho veľkosti a stupňa straty krvi. V miernych prípadoch miernej intenzity bolesti pri dýchaní, pocit ťažoby na hrudníku. Respiračné a kardiovaskulárne poruchy sa takmer nevyjadrujú s malým hemotoraxom a ostro vyjadrené s veľkými. Dochádza k otupeniu perkusného zvuku so zónou tympanitídy nad ním, k posunu srdcovej tuposti na opačnú stranu a k zvýšenému chveniu hlasiviek.

Röntgen odhaľuje tieň kvapaliny /krv/ s vodorovnou, stočenou hladinou a nad ňou plynová bublina.

Pľúca sú stlačené a zatlačené smerom k mediastínu, tieň mediastína je posunutý na opačnú stranu. Oveľa skôr sa pri nedostatku vzduchu určí stmavnutie so šikmým okrajom ako pri výpotkovej pleuríze / Demoiseauove pľúca/. Počas diagnostickej punkcie sa odoberie krv.

Veľmi dôležitou otázkou je, či krvácanie prestalo alebo pokračuje, či pleurálny exsudát začal hnisať. Na tento účel sa vykonávajú testy Ruvilois-Gregoire, Petrov a Effendiev.

Rouvilois-Gregoire test - Pleurálna dutina je prepichnutá. nie veľké množstvo Odsatá krv sa naleje do skúmavky. Jeho rýchle zrážanie indikuje prebiehajúce krvácanie, nezrážanie indikuje zastavenie krvácania.

N.N Petrovov test - Pleurálny obsah sa odoberie do skúmavky, zriedi sa 4-5 krát destilovanou vodou a pretrepe. Neinfikovaná krv produkuje číru, hemolyzovanú tekutinu, zatiaľ čo infikovaná krv produkuje zakalenú tekutinu.

Test F. A. Effendiyeva - Krv získaná z pleurálnej dutiny sa odstredí alebo usadí. Stanovuje sa plazmový/erytrocytový index, ktorý sa v plnej krvi približuje k 1. Pri riedení krvi pleurálnym exsudátom dosahuje hodnotu 5/1-7/1 atď. Súčasne sa vypočíta počet erytrocytov, leukocytov a bielych krviniek v pleurálnej punkcii a v periférnej krvi. Prudký pokles obsahu hemoglobínu, erytrocytov a leukocytov v porovnaní s periférnou krvou naznačuje zriedenie krvi a zastavenie krvácania a zvýšenie počtu leukocytov naznačuje začiatok hnisania pleurálneho obsahu.

Pri poraneniach hrudníka terapeutické opatrenia sa vykonávajú v závislosti od charakteru poranenia a súvisiacich komplikácií.

V prítomnosti hemotoraxu terapeutická taktika závisí od veľkosti hemotoraxu.

Obete s malým hemotoraxom bez výrazného dýchania a kardiovaskulárnych porúch predpisujú sa antibiotiká.

Pri stredne veľkom a veľkom hemotoraxe sa po vykonaní Ruvilois-Gregoire a Effendievovho testu čo najviac odsaje pleurálny obsah a do pleurálnej dutiny sa vstreknú antibiotiká.

So zvyšujúcim sa hemotoraxom a príznakmi pokračujúceho intrapleurálneho krvácania je indikovaná torakotómia na zastavenie krvácania a odstránenie krvných zrazenín. Ak je príčinou krvácania rana v pľúcach, je šitá, ak je krvácanie z vnútrohrudných a medzirebrových tepien, sú obviazané.

Pri poraneniach s otvoreným pneumotoraxom je potrebné ako prvú pomoc priložiť na ranu tesniaci obväz z plátna alebo gázy navlhčenej masťou.

Na chirurgickom oddelení sa vykonávajú protišokové opatrenia, po ktorých sa vykonáva torakotómia a šitie rany pľúc alebo priedušiek. Operácia sa končí nafúknutím pľúc (ktoré vykonáva anestéziológ) a zavedením drenážnej trubice do pohrudnice.

V prítomnosti chlopňového pneumotoraxu v dôsledku rýchleho nárastu javov respiračné zlyhanie obete potrebujú naliehavú pomoc. Ako postup prvej pomoci u takýchto pacientov sa vykonáva punkcia pleurálnej dutiny hrubou ihlou, ktorú možno ponechať až do prijatia pacienta do nemocnice. chirurgické oddelenie. Na kanylu takejto ihly je pripevnený prst rukavice /vonkajší ventil/. Na chirurgickom oddelení sa do pleurálnej dutiny zavedie drenážna hadička a pomocou vákuovej pumpy sa vykonáva kontinuálna aspirácia. Spolu s tým sa vykonáva aktívna antibakteriálna terapia.

Subkutánny emfyzém nevyžaduje špeciálnu liečbu. Len čo vzduch prestane prenikať do podkožia, rýchlo sa rozpustí. Ak sa emfyzém zväčší, potom existuje nebezpečenstvo vniknutia vzduchu do mediastína cez cievne puzdro a vznik takzvaného „descendentného mediastinálneho emfyzému“. V týchto prípadoch je indikovaná operácia: disekcia kože a tkaniva až po tracheu v oblasti jugulárneho zárezu hrudnej kosti a drenáž predné mediastinum. Táto operácia je účinná aj pri vzostupnom emfyzéme mediastína.

Pacient s poranením hrudníka by mal byť transportovaný do zdravotníckeho zariadenia v sprievode dostatočne kvalifikovaného zdravotníckeho pracovníka.

Obeť pripravená na odoslanie je uložená na nosidlách do pohodlnej polohy, na mäkký matrac a vankúše a je starostlivo prikrytá prikrývkou, aby nedošlo k ochladeniu. Najčastejšie sa pacienti cítia lepšie v polosede. Pacienti pociťujú určitú úľavu, keď si ruky opierajú o okraje nosidiel. Táto poloha pomáha stabilizovať hrudník a zapájať pomocné dýchacie svaly. Pre zranených je ťažké vydržať prepravu: sú nepokojní a hľadajú najpohodlnejšiu polohu. Preto môže kedykoľvek dôjsť k prudkému zhoršeniu ich stavu zdravotnícky pracovník musí vždy zostať s obeťou.

PORANENIA bruška

– vstup a zvyšujúci sa nárast objemu vzduchu v pleurálnej dutine v dôsledku vývoja ventilového mechanizmu, ktorý prepúšťa vzduch z okolia alebo pľúc do pleurálnej dutiny a bráni jeho výstupu v opačnom smere. Chlopňový pneumotorax je charakterizovaný ostrou bolesťou na hrudníku, podkožným emfyzémom, rýchlym plytkým dýchaním, bledosťou koža s cyanotickým odtieňom, ťažký celkový stav. Diagnostika chlopňového pneumotoraxu zahŕňa posúdenie fyzických zmien, röntgenové údaje hrudníka, pleurálnu punkciu s meraním intrapleurálneho tlaku. Núdzová starostlivosť o ventilový pneumotorax pozostáva z vypustenia pleurálnej dutiny pre neustále nasávanie vzduchu. Následne sa vykoná operácia na elimináciu ventilového mechanizmu.

ICD-10

S27.0 J93

Všeobecné informácie

Berúc do úvahy prítomnosť komunikácie medzi pleurálnou dutinou a životné prostredie, je zvykom rozlišovať otvorený, uzavretý a ventilový (chlopňový) pneumotorax. V pulmonológii a hrudnej chirurgii sa chlopňový pneumotorax považuje za najnebezpečnejší typ patológie, čo vedie k významnému poškodeniu vonkajšie dýchanie a výmena plynov v pľúcach. Pri ventilovom pneumotoraxe v dôsledku vytvorenia ventilového mechanizmu v kanáli rany vzduch vstupuje do pleurálnej dutiny v okamihu inhalácie a neopúšťa ju v okamihu výdychu, pretože otvor fistuly sa uzavrie. To vedie k narastajúcemu zvyšovaniu objemu plynu v pleurálnej dutine pri každom ďalšom nádychu, čo je sprevádzané progresívnym zhoršovaním stavu pacienta.

Typy chlopňového pneumotoraxu

V závislosti od mechanizmu tvorby sa rozlišuje vnútorný a vonkajší ventilový pneumotorax.

Pri pneumotoraxe s vnútorným ventilom spravidla dochádza k súčasnému poškodeniu veľkého bronchu a chlopňovej rany pľúc. Vzduch vstupuje do pleurálnej dutiny cez defekt viscerálnej pleury. Úlohu ventilu plní klapka pľúcne tkanivo: pri nádychu prepúšťa vzduch do pleurálnej dutiny a pri výdychu blokuje cestu pre únik plynu späť do pľúc.

Extrémnym prejavom pneumotoraxu s uzavretou chlopňou je tenzný pneumotorax. Je charakterizovaný vysokým tlakom vzduchu v pleurálnej dutine, prudkým posunom mediastinálnych orgánov na zdravú stranu, kolapsom pľúc, rýchlym nárastom podkožného emfyzému, respiračnými a kardiovaskulárnymi komplikáciami.

Pneumotorax externej chlopne sa vyskytuje vtedy, keď kanál rany, cez ktorý vzduch vstupuje do pľúc, komunikuje s okolím cez defekt parietálnej pleury. V tomto prípade slúži ako ventil mäkké tkanivo poškodenej hrudnej steny. V okamihu vdýchnutia sa okraje rany roztiahnu, vzduch voľne preniká do pleurálnej dutiny a pri výdychu sa otvor rany zrúti, pričom vzduch nepúšťa späť.

Pri ventilovom pneumotoraxe vzniká komplex patologických symptómov, ktorý spôsobuje závažnosť stavu pacienta. V dôsledku zvýšenia intrapleurálneho tlaku (stane sa ostro pozitívnym) sú poškodené pľúca stlačené a vylúčené z dýchania; k tomu sa pridružuje podráždenie nervových zakončení pohrudnice, čo spoločne zabezpečuje rozvoj pleuropulmonálneho šoku. Posun mediastína na opačnú stranu spôsobuje poruchu centrálnej hemodynamiky a kolaps pľúc vedie k akútnemu zlyhaniu dýchania.

Príčiny chlopňového pneumotoraxu

S prihliadnutím na etiologické mechanizmy môžeme hovoriť o ranovom (traumatickom) a spontánnom ventilovom pneumotoraxe.

Príčinou chlopňového pneumotoraxu rany sú spravidla uzavreté poranenia hrudníka s ruptúrou pľúcneho tkaniva alebo penetrujúce poranenia hrudníka, pri ktorých dochádza k rýchlemu „zlepeniu“ otvoru rany na hrudnej stene, zatiaľ čo bronchiálna rana sa stále rozďaľuje. Tento typ poranenia zahŕňa zlomeniny rebier, nožom a strelným poranením hrudníka, prieduškové prietrže, perforáciu pažeráka alebo priedušky cudzím telesom, poškodenie priedušnice pri intubácii, pád z výšky, nehodu a pod. Chlopňový pneumotorax traumatického charakteru sa často kombinuje s intrapleurálnym krvácaním - hemotoraxom.

Pri spontánnom ventilovom pneumotoraxe dochádza k prasknutiu zmeneného úseku pľúcneho tkaniva. K patologickým procesom, ktoré prispievajú k rozvoju chlopňového pneumotoraxu, patrí tuberkulóza, pľúcny absces, bulózny pľúcny emfyzém, pneumokonióza, cystická fibróza, spontánne prasknutie pažeráka a pod.. K vzniku spontánneho chlopňového pneumotoraxu predisponuje kašeľ, fyzická záťaž, potápanie, hra na dychové nástroje a pod.

Symptómy ventilového pneumotoraxu

Príčiny a komplex funkčných porúch určujú povahu a závažnosť prejavu chlopňového pneumotoraxu. Typicky sa stav pacienta s ventilovým pneumotoraxom hodnotí ako mimoriadne závažný. Pacient je zaznamenaný ako rozrušený; silná bolesť v hrudníku dýky alebo bodavého charakteru, ktorá vyžaruje do ramena, lopatky a brušnej dutiny. Môže sa vyskytnúť dýchavičnosť, cyanóza, slabosť a môže dôjsť k strate vedomia.

Pri napäťovom ventilovom pneumotoraxe je zaznamenaný opuch krčných žíl a žíl Horné končatiny, rozšírenie medzirebrových priestorov, zvýšenie objemu postihnutej strany hrudníka. Medzi typické príznaky patrí tachykardia, arteriálna hypotenzia a rýchle plytké dýchanie.

Cez intersticiálne priestory, pozdĺž tkaniva koreňa pľúc, vzduch vstupuje do mediastína, vystupuje do podkožia tváre, krku, medzisvalových priestorov brucha a končatín - vzniká pneumomediastinum a podkožný emfyzém. Typický vzhľad pacienta s podkožným emfyzémom charakterizuje mesiačikovitá tvár, zväčšenie objemu častí tela, podkožný krepitus a nosová reč.

Rýchla a významná akumulácia vzduchu v pleurálnom priestore môže spôsobiť pľúcne alebo srdcové zlyhanie a smrť. Neskoré komplikácie chlopňového pneumotoraxu zahŕňajú reaktívnu pleurézu a pleurálny empyém.

Diagnóza chlopňového pneumotoraxu

Pre chlopňový pneumotorax je triáda fyzických symptómov patognomická: oslabené dýchanie, bubienkový zvuk a absencia chvenia hlasiviek. Pri vyšetrení sa zistí zaostávanie postihnutej strany hrudníka pri dýchaní, hladkosť medzirebrových priestorov a podkožný emfyzém. RTG pľúc s chlopňovým pneumotoraxom indikuje kolaps pľúc, posunutie mediastinálneho tieňa na zdravú stranu. Pri pleuréze sa určuje horizontálna hladina tekutiny v pleurálnej dutine.

Diagnostická pleurálna punkcia s manometriou umožňuje rozlíšenie medzi uzavretým, otvoreným a ventilovým pneumotoraxom. Pri uzavretom pneumotoraxe je hodnota intrapleurálneho tlaku stabilná, mierne negatívna (-3-1 cm vodného stĺpca). Pri otvorenom pneumotoraxe dochádza ku kolísaniu intrapleurálneho tlaku okolo nuly (-1 až +1 cm vodného stĺpca). Valvulárny pneumotorax je indikovaný prudko pozitívnym tlakom v pleurálnej dutine s tendenciou k zvýšeniu.

Ak je prítomná tekutina, vykoná sa aspirácia a následné vyšetrenie. pleurálny výpotok na mikroflóru a bunkové zloženie. Zobrazený test plynu arteriálnej krvi, KOS. Na určenie polohy a veľkosti pleurálnej fistuly sa vykonáva diagnostická torakoskopia a pleuroskopia.

Liečba chlopňového pneumotoraxu

Primárnou úlohou chlopňového pneumotoraxu je urgentná dekompresia pľúc a mediastína. Za týmto účelom sa vykonáva vykladacia punkcia alebo transtorakálna drenáž pleurálnej dutiny s aplikáciou pasívnej drenáže podľa Bulaua. Až potom môže byť pacient prevezený do nemocnice na ďalšie ošetrenie. Za účelom stabilizácie stavu pacienta sa podávajú omamné a neomamné analgetiká a kardiovaskulárne lieky, zavádzajú sa kyslíkové inhalácie, predpisujú sa antitusiká a antibiotiká.

Najdôležitejším cieľom liečby je previesť ventilový pneumotorax na uzavretý. Na tento účel sa vykonáva konštantná drenáž pleurálnej dutiny. Zastavenie prúdenia vzduchu cez drenáž indikuje utesnenie pleurálnej dutiny. Odstránenie drenáže z pleurálnej dutiny sa vykonáva 1-2 dni po úplnom rozšírení pľúc, potvrdenom röntgenom.

pyopneumotorax, kardiopulmonálne zlyhanie. S včasným poskytnutím kvalifikovanej pomoci je možné dosiahnuť zotavenie.

Prevencia výskytu chlopňového pneumotoraxu si vyžaduje úsilie o prevenciu úrazov, ako aj preventívnu detekciu a plánovanú liečbu pacientov s pľúcnou patológiou v r.

5039 0

Chlopňový pneumotorax je jednou z najzávažnejších komplikácií poranení a poranení hrudníka. Vyvíja sa pomerne zriedkavo: od 1% so strelnými ranami do 3% s uzavretou traumou hrudníka. Rozvoj chlopňového (napäťového) pneumotoraxu je spojený s poškodením jednej z vetiev bronchiálneho stromu pri absencii širokého otvoru rany v hrudnej stene, cez ktorý by si mohol nájsť cestu nahromadený jódový tlak vzduchu v pleurálnej dutine von.

Zriedkavejšie sa chlopňový pneumotorax vyskytuje pri sacích ranách hrudnej steny, ktorých úzky trakt rany sa otvára v okamihu nádychu – a vonkajší vzduch sa nasáva a uzatvára sa v okamihu výdychu. Typické pre rozvoj chlopňového pneumotoraxu je porušenie celistvosti bronchu, keď strelná rana, zranený studenou zbraňou s uzavretým hemopneumotoraxom alebo so zatvoreným poranením hrudníka s poškodením fragmentov pľúcnych rebier, ako aj spontánnou ruptúrou pľúcneho parenchýmu.

Malým ranovým otvorom komunikujúcim s bronchom sa pri každom nádychu dostane do pleurálnej dutiny malé množstvo vzduchu, ktorý pri výdychu nenájde výstup. V tomto ohľade sa progresívne zvyšuje intrapleurálny tlak, orgány mediastína sa miešajú opačným smerom, pľúca (ak sú bez fúzie) sa dostanú do stavu prudkého kolapsu a kontrahujú sa smerom ku koreňu a vzniká celkový pneumotorax. Pretože zvyčajne pri týchto typoch poranení je narušená integrita parietálnej pleury, vzduch preniká cez malé defekty v nej a impregnuje mäkké tkanivá hrudníka - dochádza k podkožnému emfyzému.

Počas Veľkej Vlastenecká vojna subkutánny emfyzém s penetrujúcimi poraneniami hrudníka sa vyskytol u 17 – 18 % obetí. Sama o sebe nepredstavuje žiadne zvláštne nebezpečenstvo, avšak s výraznou prevalenciou alebo rýchlym rastom je jedným z typických znakov chlopňového pneumotoraxu.

Nebezpečný je mediastinálny emfyzém, ktorý vzniká pri prenikaní vzduchu z pleurálnej dutiny cez defekty mediastinálnej pleury do mediastinálneho tkaniva, ako aj pri prasknutí rozdvojenia priedušnice alebo hlavných priedušiek. Tento typ emfyzému je charakterizovaný hromadením vzduchu v tkanive krku a výrazným opuchom žíl hlavy, tváre a krku, spôsobeným kompresiou poddajných žíl mediastína (obr. 76). Kardiopulmonálne zlyhanie sa v týchto prípadoch prejavuje obzvlášť prudko.

Ryža. 76. Subkutánny emfyzém.

Klinický obraz chlopňového pneumotoraxu je dosť výrazný. Vyznačuje sa ťažkým všeobecný stav, náhla dýchavičnosť, nútená poloha pacienta, účasť pomocných svalov na dýchaní, cyanóza, studené tóny, častý intenzívny pulz, zvýšený arteriálny a najmä centrálny venózny tlak.

Často sa pozoruje rozšírený subkutánny emfyzém. Na postihnutej strane poklep odhalí vysoký zápal bubienka (treba pamätať na to, že samotný podkožný emfyzém tiež vytvára zápal bubienka na poklep, a preto sa odporúča vzduch z podkožia masírovať pevne pritlačenou dlaňou a až potom začať s poklepom). Hranice mediastinálnych orgánov sú ostro posunuté opačným smerom.

Röntgen odhalí nahromadenie vzduchu v pleurálnej dutine a v mäkkých tkanivách hrudníka, pľúcna atelektáza, posunutie hraníc srdca na opačnú stranu, nízke postavenie kupoly bránice na postihnutej strane.

V pokročilých prípadoch sa vyvinie ťažká hypoxia, ktorá môže viesť k rozvoju terminálneho stavu a smrti obete.

Prvá pomoc. Na bojisku alebo na mieste incidentu sa chlopňový pneumotorax spravidla nerozpozná, pretože pri rýchlej prvej pomoci ešte nemá čas na rozvoj. V tomto ohľade prvá pomoc spočíva v aplikácii aseptický obväz na oblasť rany, podanie analgetík a odstránenie obete z bojiska.

Pluková lekárska stanica. Tu už môže prijatý ranený vykazovať príznaky chlopňového (tenzného) pneumotoraxu. O klinické príznaky respiračné zlyhanie a ťažký subkutánny emfyzém, je potrebné vykonať punkciu pleurálnej dutiny hrubou ihlou v druhom medzirebrovom priestore pozdĺž stredovej klavikulárnej línie.

Dôkazom správnej diagnózy je uvoľnenie vzduchu z pleurálnej dutiny pod tlakom. Ihla by sa mala pripevniť na kožu lepiacou náplasťou a voľne ju prekryť gázou a dopraviť zranenú osobu do nemocnice. Ihlu možno za vhodných podmienok nahradiť drenážnou hadičkou (obr. 77) s gumeným ventilom (ten možno odporučiť aj pre ihlu).

Ryža. 77. Dočasné odvodnenie ventilu.

Zdravotnícky prápor. Ak je obeť doručená z pohotovostného oddelenia s ihlou zavedenou do pleurálnej dutiny, mala by sa nahradiť drenážnou hadičkou, ktorá ju spojí s prístrojom na aktívnu aspiráciu. Spolu s tým sa vykonáva antibiotická terapia, bojuje sa proti respiračnému zlyhaniu, podávajú sa lieky proti bolesti a srdcové analeptiká. Ak nedôjde k poškodeniu hlavného bronchu, tieto opatrenia spravidla po 1-2 dňoch vedú k narovnaniu pľúc a spontánnemu uzavretiu rany pľúc a bronchu.

Torakotómia chlopňového pneumotoraxu je indikovaná iba v prípade neúspešnosti konzervatívna liečba. Okrem toho, že široká torakotómia je pre rany tohto druhu mimoriadne náročná, treba poznamenať, že nájdenie malého otvoru na povrchu pľúc, ktorý vytvára „chlopňu“, môže predstavovať značné ťažkosti. Spojenie medzi priesvitom priedušiek a pleurálnou dutinou, ktoré sa nevyhnutne vyskytuje pri ventilovom pneumotoraxe, vytvára predpoklady pre rozvoj pleurálneho empyému.

Najdôležitejším prostriedkom prevencie rozvoja tejto komplikácie je použitie veľkých dávok antibiotík veľký rozsah pôsobí parenterálne aj intrapleurálne v kombinácii s aktívnou expanziou pľúc a uvoľňovaním vzduchu, krvi a zrazenín drenážou pleurálnej dutiny.

A.N. Berkutov

Aby nedošlo k poraneniu pľúc o rebrá počas dýchania, príroda medzi nimi poskytla úzky priestor. Tento priestor sa nazýva pleurálna dutina a je tvorený dvoma pleurálnymi vrstvami: jedna z nich pokrýva pľúca a druhá vnútorný povrch hrudník. Vo fyziologickom stave medzi týmito listami nie je vzduch.

Vstup vzduchu medzi dve pleurálne vrstvy je patologický stav a nazýva sa pneumotorax. Pneumológovia na základe mechanizmu výskytu rozlišujú niekoľko typov tohto patologický stav(otvorený, zatvorený a ventil).

Chlopňový pneumotorax je medzi nimi najnebezpečnejším stavom. Jeho nebezpečenstvo spočíva vo vytvorení akejsi chlopne, ktorá s každým nádychom zhoršuje stav obete a vzduch prechádza cez otvor v pohrudnici iba smerom dovnútra dutiny. V dôsledku toho sa tlak v ňom mnohokrát zvyšuje, čo často ohrozuje život pacienta.

Patogenéza patológie

Tenzný pneumotorax je patologický stav, ktorý sa vyskytuje ako dôsledok vytvorenia pediklovej chlopne z tkaniva pleury alebo blízkeho orgánu.

Takáto klapka môže byť:

čiastočne oddelené pľúcne tkanivo pokryté vnútornou pleurálnou vrstvou;
vonkajšia vrstva pohrudnice, ktorá lemuje vnútro hrudníka, prípadne iné mäkké tkanivá (fascia, medzirebrové svaly).

Normálne sa vo vnútri pleurálnej dutiny udržiava negatívny tlak. Počas výdychu sa intrapleurálny tlak zvyšuje, ale stále zostáva negatívny (od -8...-9 mm Hg do -3...-6 mm Hg). Pozitívnym sa stáva až pri rozprávaní, speve, kriku, kašli, kýchaní, niekedy dosahuje až 70 mmHg.

Podstatou zvyšovania tlaku pri týchto procesoch je potreba vytlačiť vzduch z pľúc veľkou silou a rýchlosťou.

V normálnom stave pľúcneho systému taký veľký rozdiel medzi tlakmi nespôsobuje prasknutie pohrudnice. Faktory, ktoré prispievajú k prasknutiu vnútornej vrstvy pohrudnice, sú:

nadmerné napínanie pľúcneho tkaniva v oblasti defektu;
tuhá fixácia viscerálnej vrstvy k parietálnej vrstve pomocou adhézií;
defekt spojivové tkanivo, z ktorých pozostáva hlavne pleura;
opuch a zápal pleurálneho listu;
rast nádoru do pleury;
perforácia cudzím telesom alebo lekárskym nástrojom;
pretrhnutie pri vysokom tlaku.

Valvulárny pneumotorax sa vyskytuje s tromi konštantnými znakmi, ktoré určujú jeho klinický obraz:

Postupné zvyšovanie tlaku v pleurálnej dutine.
Zmenšenie veľkosti a deformácia orgánov umiestnených vo vnútri hrudnej dutiny (pľúca, srdce, veľké nádoby, priedušky, týmus u detí).
Pribúdajúce znaky akútne zlyhanie dýchanie a činnosť srdca.

Vzniknutá chlopňa plní úlohu jednosmernej chlopne v stene pleurálnej dutiny: pri nádychu prepúšťa vzduch a pri výdychu mechanicky bráni jeho výstupu. Obsah vzduchu v pleurálnom priestore sa postupne zvyšuje, stláča a tlačí orgány umiestnené v hrudníku na opačnú stranu.

Bronchiálna obštrukcia dýchacieho traktu je faktorom ešte väčšieho nárastu vnútrohrudného tlaku. V podmienkach zvýšeného tlaku v hrudníku nemôžu orgány v ňom umiestnené normálne fungovať: dochádza k ich zlyhaniu.

Hromadiaci vzduch naťahuje pohrudnicu a dráždi jej nervové zakončenia. Pacienti pociťujú ťažké syndróm bolesti, čo môže viesť k rozvoju šokového stavu.

Znakom patogenetického mechanizmu chlopňového pneumotoraxu je vstup vzduchu do podkožného tukového tkaniva, takzvaný subkutánny emfyzém.

V podmienkach neustále sa zvyšujúceho tlaku v hrudníku cez medzipľúcne priestory je vzduch vytláčaný z pľúc a vstupuje najprv do tukového tkaniva mediastína (pneumomediastinum) a potom do podkožného tkaniva (krk, tvár, hrudník, paže). .

Prečo vzniká tenzný pneumotorax?

Existuje mnoho dôvodov, ktoré vedú k tenznému pneumotoraxu.

V závislosti od príčiny výskytu sa rozlišujú pneumotoraxy (vrátane tenzných):

spontánne (primárne alebo sekundárne);
iatrogénny;
traumatické.

Podľa lekárske štatistiky, v 80% prípadov sa primárny pneumotorax vyskytuje na pozadí bulózneho emfyzému. Bulózny emfyzém je ochorenie, pri ktorom dochádza k nadmernému naťahovaniu alveol v dôsledku zlyhania spojivového tkaniva ich stien. V 20 % prípadov primárneho spontánneho pneumotoraxu nie je možné určiť príčinu.

Sekundárny spontánny ventilový pneumotorax sa vyvíja na pozadí existujúcich chronické choroby pľúca ( bronchiálna astma bronchiektázia, pneumokonióza, pneumoskleróza, cystická fibróza, abscesová pneumónia, tuberkulóza, sarkoidóza, systémová sklerodermia, onkopatológia).

Iatrogénny tenzný pneumotorax je dôsledkom porušenia techniky diagnostických alebo lekárskych manipulácií. Iatrogénny ventilový pneumotorax sa vyskytuje, keď:

Otvorená alebo tupá trauma hrudníka, syndróm predĺženej kompresie sú príčinami vývoja traumatického chlopňového pneumotoraxu.

Klinika a diagnostika chlopňového pneumotoraxu

Tenzný pneumotorax vzniká náhle. Charakteristická vlastnosť je rýchly nárast symptómov: stav pacienta sa v priebehu krátkeho času stane vážnym, dokonca až do bodu hypoxickej kómy.

Charakteristické príznaky patológie sú:

bolesť v hrudi;
zvyšujúca sa dýchavičnosť;
bledá koža s cyanózou prstov a slizníc;
vzrušenie, po ktorom nasleduje letargia a strata vedomia.

Objektívne vyšetrenie pacienta odhalí:

zníženie amplitúdy motorických pohybov na postihnutej strane;
zvýšenie objemu prsníka;
vydutie svalových medzier medzi rebrami;
pulzácia krčných žíl;
opuch tváre a krku;
subkutánny emfyzém;

Pri poklepaní na hrudník (perkusie):

tympanický alebo boxový zvuk z pneumotoraxu;
posunutie srdcovej tuposti v smere opačnom k lézii;

Pri počúvaní (auskultácia):

Na posúdenie stupňa respiračnej dysfunkcie a hemodynamických porúch po vyšetrení a fyzickom vyšetrení sú predpísané ďalšie diagnostické metódy:

laboratórne testy;
Röntgenové vyšetrenie;
elektrokardiografia;
ultrasonografia;
CT vyšetrenie.

Veľmi informatívne pri určovaní stupňa respiračného zlyhania u pacienta je potrebné vykonať laboratórny výskum(spravidla v dynamike) zloženie krvných plynov (stanovenie obsahu kyslíka a oxidu uhličitého v krvi).

Rádiologické príznaky chlopňového pneumotoraxu sú:

absencia pľúcneho vzoru na strane patológie, čo potvrdzuje jeho stlačenie (kolaps);
posun mediastinálnych orgánov v smere opačnom k lézii;
sploštenie bránicovej kupoly na postihnutej strane.

Elektrokardiografická štúdia nám umožňuje určiť stupeň preťaženia v pravej časti srdca, čo naznačuje zvýšenie odporu v pľúcnom obehu.

Núdzová starostlivosť pri tenznom pneumotoraxe

Pri podozrení na chlopňový pneumotorax by mal byť pacient okamžite hospitalizovaný na chirurgickom oddelení, v prípade závažných respiračných a hemodynamických porúch na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Primárnou úlohou chirurga v tejto patológii je dekompresia pleurálnej dutiny. Štandardom prvej pomoci pri tenznom pneumotoraxe je vykonanie pleurálnej punkcie s pumpovaním vzduchu. Keďže vzduch sa hromadí v horné časti pleurálny priestor, táto manipulácia sa vykonáva na postihnutej strane v druhom medzirebrovom priestore. Po odsatí vzduchu z pleurálnej dutiny je do nej inštalovaná drenáž. Po dekompresii sa stav pacienta zlepšuje.

Po vykonaní pleurálnej punkcie je potrebné kontrolné röntgenové alebo ultrazvukové vyšetrenie, ktoré zhodnotí účinnosť manipulácie. Po nasatí vzduchu by sa pľúca mali postupne narovnať a mediastinálne orgány by sa mali vrátiť do pôvodnej polohy.

Detekcia závažnej hypoxémie (znížená hladina kyslíka v krvi) u pacienta naznačuje respiračné zlyhanie. Toto je indikácia pre jeho pripojenie k ventilátoru.

V prípade neúčinnosti vykonaných manipulácií pre ventilový pneumotorax je to indikované chirurgický zákrok, čo je možné vykonať:

videothorakoskopická metóda;
rozsiahlou torakotómiou (chirurgický zákrok na poškodenej oblasti pľúc, drenáž pleurálnej dutiny).

Po odstránení príčiny výskytu vzduchu v pleurálnom priestore a otvorení pľúc je pacientom predpísaná konzervatívna terapia zameraná na zníženie príznakov respiračného a kardiovaskulárna dysfunkcia. Keď sa podkožný emfyzém rozšíri na krk, hrudník alebo ruky, podkožný tuk sa odvádza.

Chlopňový pneumotorax je pre pacienta život ohrozujúcim stavom. Keď sa objavia prvé príznaky pneumotoraxu, mali by ste okamžite kontaktovať zdravotnícke zariadenie. Čím skôr bude poskytnutá kvalifikovaná núdzová starostlivosť pre chlopňový pneumotorax, tým väčšie sú šance pacienta na uzdravenie. Len včas chirurgický zákrok môže zachrániť život pacienta.

V porovnaní so všetkými ostatnými typmi je to chlopňový typ pneumotoraxu, ktorý predstavuje najväčšiu hrozbu pre život pacienta. Nachádza sa v vo vážnom stave pacient potrebuje núdzovú starostlivosť a následnú chirurgickú intervenciu.

V pulmonológii sa rozlišuje otvorený, uzavretý a ventilový pneumotorax. Posledne menovaný je stav, pri ktorom sa v pleurálnej dutine vyvíja nasledujúci ventilový mechanizmus:

do priestoru medzi vrstvami pohrudnice sa cez otvor fistuly pri inhalácii vháňa vzduch (dostáva sa tam z pľúc alebo z okolia);
Pri výdychu sa vzduch neuvoľňuje, pretože sa otvor uzavrie.

Tento stav predstavuje hrozbu pre zdravie a život pacienta, pretože narúša funkcie vonkajšieho dýchania a výmeny plynov v pľúcach. Pľúca sa nemôžu roztiahnuť a sú vypnuté z procesu dýchania, je možný pleuropulmonálny šok.

Tento alebo ten príznak naznačujúci patologický stav sa prejavuje prudko a intenzívne. S každým nádychom sa stav pacienta zhoršuje, takže pre jeho zotavenie je veľmi dôležité, ako rýchlo a zručne bola poskytnutá prvá pomoc.

Ventilový typ pneumotoraxu je klasifikovaný na základe príčin jeho výskytu a mechanizmu tvorby fistuly na vnútornej alebo vonkajšej vrstve pleury.

Na základe príčin výskytu sa rozlišuje spontánny a traumatický (ranový) pneumotorax s tvorbou chlopne.

Príčinou vzniku fistuly bola otvorená (penetrujúca) alebo uzavretá (sprevádzaná prasknutím pľúc alebo pleury) ranou. Najčastejšie ide o strelné a bodné poranenia, prieduškové prietrže či perforácie cudzie telesá, úrazy utrpené pri nehodách, pády z výšky, poškodenie dýchacích ciest pri intubácii atď. Pri takýchto zraneniach vstupuje do pleurálnej dutiny nielen vzduch, ale aj krv a vzniká hemotorax.
Spontánny chlopňový pneumotorax vzniká, ak časť pľúc, ktorá bola z nejakého dôvodu zmenená (tuberkulóza, emfyzém, cystická fibróza), praskne v dôsledku nadmerného namáhania počas fyzická aktivita, kašľanie, smiech, hra na dychové nástroje atď.

Podľa mechanizmu tvorby ventilov môže byť pneumotorax vnútorný alebo vonkajší.

1. Vnútorná nastáva, ak sú súčasne postihnuté priedušky a pľúca. Cez poškodenú veľkú priedušku a škvrnitú tržnú ranu na pľúcnom tkanive vstupuje vzduch do pleurálnej dutiny a pľúcna klapka funguje ako „viečko“, ktoré sa pri výdychu zatvára. Fistula sa v tomto prípade tvorí na viscerálnej vrstve pleury.

Mimoriadne nebezpečná komplikácia pneumotorax s uzavretou chlopňou je napätý. V pleurálnej dutine sa vytvára vysoký tlak, mediastinum sa posúva na zdravú stranu, dochádza k stlačeniu (kolapsu) pľúcneho tkaniva.

2. Ak je poškodená parietálna vrstva pohrudnice, dochádza ku komunikácii medzi pľúcami a okolím, hovoria o pneumotoraxe vonkajších chlopní.

Každý príznak naznačujúci vstup vzduchu do pohrudnice s tvorbou chlopne, jednotlivo a vo vzájomnej kombinácii, naznačuje mimoriadne vážny stav pacienta.

Ostrá bolesť v hrudníku. Pacienti ho opisujú ako prenikavý, podobný dýke. Bolesť sa vyskytuje v oblasti poškodených pľúc a šíri sa do ramena, lopatky a brucha.
Dýchavičnosť, cyanóza. Prvý aj druhý príznak naznačujú vývoj respiračného zlyhania.
Opuch žíl na horných končatinách a krku. Vyskytuje sa v dôsledku zlého obehu.
Tachykardia, pokles krvný tlak. Označte vývoj srdcového zlyhania.
Slabosť. Na tomto pozadí možno pozorovať ďalší príznak - stratu vedomia.
Subkutánny emfyzém. Uzavretý pneumotorax s tvorbou chlopne spôsobuje prenikanie vzduchu do mediastína, medzisvalových priestorov horných končatín a brucha, ako aj do podkožia tváre či krku. Pacient vyzerá edematózne.

Diagnostika

Zvláštnosť patologického stavu spôsobeného vstupom vzduchu do pleury s tvorbou ventilu je spôsobená skutočnosťou, že núdzová starostlivosť musí byť poskytnutá ešte pred príchodom do zdravotníckeho zariadenia a potvrdením diagnózy. V opačnom prípade sa v pleurálnej dutine v krátkom čase nahromadí veľké množstvo vzduchu a pacient môže zomrieť na zlyhanie pľúc a srdca.

Diagnózu potvrdí röntgen hrudníka (snímka ukazuje kolabované pľúca a posunuté mediastinum).

Vykonávajú sa aj diagnostické testy pleurálna punkcia na meranie tlaku vo vnútri pohrudnice. Ak je pneumotorax s tvorbou chlopne zatvorený, bude mierne negatívny, ak je otvorený, bude neustále rastúci pozitívny.

Ako pomôcť pacientovi

Cez medzirebrový priestor sa do pleurálnej dutiny zavedie katéter, cez ktorý sa bude uvoľňovať vzduch

Prvá pomoc pri tomto type pneumotoraxu sa redukuje na dekompresiu pľúc a mediastína. Predtým sa jednoducho nedá prepraviť na následné ošetrenie na hrudnom oddelení chirurgickej nemocnice.

Pohotovostní lekári vykonávajú vykladaciu punkciu. V prípade potreby sa aplikuje pasívna drenáž.

Už v nemocnici cez chirurgický zákrok dôvody, prečo sa vzduch nahromadil v pohrudnici, sú odstránené, to znamená, že fistula je eliminovaná.

Prognóza: Pacient sa bude môcť zotaviť, ak mu bude pomoc poskytnutá včas.