Čo je PNG v medicíne? Moderné problémy vedy a vzdelávania

Paroxysmálne nočná hemoglobinúria– zriedkavé získané život ohrozujúce ochorenie krvi. Patológia spôsobuje deštrukciu červených krviniek - erytrocytov. Lekári tento proces nazývajú hemolýza a termín „hemolytická anémia“ plne charakterizuje ochorenie. Ďalším názvom pre takúto anémiu je choroba Marchiafava-Micheli, podľa mien vedcov, ktorí podrobne opísali patológiu.

Príčiny a podstata ochorenia

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria nie je častá - zvyčajne sú zaznamenané 1-2 prípady na 1 milión ľudí v populácii. Ide o ochorenie relatívne mladých dospelých, priemerný vek diagnózy je 35-40 rokov. Prejav choroby Marchiafava-Miceli v detskom veku a dospievania– veľká vzácnosť.

Hlavnou príčinou ochorenia je mutácia jediného génu kmeňových buniek nazývaného PIG-A. Tento gén sa nachádza na X chromozóme buniek kostnej drene. Presné príčiny a mutagénne faktory tejto patológie sú stále neznáme. Výskyt paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie úzko súvisí s aplastickou anémiou. Štatisticky bolo dokázané, že 30 % prípadov zistenej choroby Marchiafava-Miceli je dôsledkom aplastickej anémie.

Proces tvorby krviniek sa nazýva hematopoéza. Červené krvinky, biele krvinky a krvné doštičky sa tvoria v kostnej dreni, čo je špeciálna hubovitá látka, ktorá sa nachádza v strede niektorých kostných štruktúr v tele. Prekurzormi všetkých bunkových elementov krvi sú kmeňové bunky, pri postupnom delení ktorých vznikajú nové krvné elementy. Po prekonaní všetkých procesov dozrievania a formovania vstupujú vytvorené prvky do krvného obehu a začínajú vykonávať svoje funkcie.

Pre rozvoj Marchiafava-Micheliho choroby postačuje prítomnosť mutácie vyššie uvedeného génu PIG-A v jednej kmeňovej bunke. Abnormálna progenitorová bunka sa neustále delí a „klonuje“. Takže celá populácia sa stáva patologicky zmenenou. Defektné červené krvinky dozrievajú, tvoria sa a uvoľňujú sa do krvného obehu.

Podstata zmien spočíva v absencii špeciálnych proteínov zodpovedných za ochranu bunky pred vlastným imunitným systémom – komplementovým systémom, na membráne červených krviniek. Systém komplementu je súbor bielkovín krvnej plazmy, ktoré chránia telo pred rôznymi infekčné agens. Normálne sú všetky bunky tela chránené pred ich imunitnými proteínmi. Pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii takáto ochrana chýba. To vedie k deštrukcii alebo hemolýze červených krviniek a uvoľneniu voľného hemoglobínu do krvi.

Klinické prejavy a symptómy

Vzhľadom na rôznorodosť klinických prejavov možno niekedy spoľahlivo stanoviť diagnózu paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie až po niekoľkých mesiacoch diagnostického hľadania. Faktom je, že klasický príznak - tmavohnedý moč (hemoglobinúria) sa vyskytuje iba u 50% pacientov. Klasická prítomnosť hemoglobínu v ranných častiach moču počas dňa sa zvyčajne stáva ľahším.

Uvoľňovanie hemoglobínu v moči je spojené s masívnym rozlíšením červených krviniek. Lekári tento stav nazývajú hemolytická kríza. Môže ho spustiť infekčné ochorenie, nadmerný príjem alkoholu, fyzická aktivita alebo stresové situácie.

Termín paroxyzmálna nočná hemoglobinúria vznikol z presvedčenia, že hemolýzu a aktiváciu komplementového systému spúšťa respiračná acidóza počas spánku. Táto teória bola neskôr vyvrátená. Hemolytické krízy sa vyskytujú kedykoľvek počas dňa, ale hromadenie a koncentrácia moču v močového mechúra počas noci vedie k špecifickým zmenám farby.

Hlavné klinické aspekty paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie:

Hemolytická anémia je zníženie počtu červených krviniek a hemoglobínu v dôsledku hemolýzy. Hemolytické krízy sú sprevádzané slabosťou, závratmi a „škvrnami“ blikajúcimi pred očami. Všeobecný stav zapnutý počiatočné štádiá nekoreluje s hladinami hemoglobínu.
Trombóza je hlavnou príčinou smrti u pacientov s Marchiafava-Micheliho chorobou. Arteriálna trombóza je oveľa menej častá. Postihnuté sú pečeňové, mezenterické a cerebrálne žily. Špecifické klinické príznaky závisia od žily zapojenej do procesu. Budd-Chiariho syndróm sa vyskytuje pri trombóze pečeňových žíl, blokáda mozgových ciev má neurologické príznaky. Vedecký prehľad o paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii publikovaný v roku 2015 naznačuje, že hepatálna vaskulárna blokáda je bežnejšia u žien. Trombóza dermálnych žíl sa prejavuje červenými bolestivými uzlinami, ktoré stúpajú nad povrch kože. Takéto lézie pokrývajú veľké plochy, napríklad celú kožu chrbta.
Nedostatočná krvotvorba - zníženie počtu červených krviniek, leukocytov a krvných doštičiek v periférnej krvi. Táto pancytopénia spôsobuje, že osoba je náchylná na infekcie v dôsledku nízkeho počtu bielych krviniek. Trombocytopénia vedie k zvýšenému krvácaniu.

Hemoglobín uvoľnený po zničení červených krviniek podlieha štiepeniu. V dôsledku toho sa produkt degradácie, haptoglobín, dostane do krvného obehu a molekuly hemoglobínu sa uvoľnia. Takéto voľné molekuly sa ireverzibilne viažu na molekuly oxidu dusnatého (NO), čím sa znižuje ich množstvo. NO je zodpovedný za tonus hladkého svalstva. Jeho nedostatok spôsobuje nasledujúce príznaky:

bolesť brucha;
bolesť hlavy;
kŕče pažeráka a poruchy prehĺtania;
erektilnej dysfunkcie.

Vylučovanie hemoglobínu močom vedie k poruche funkcie obličiek. Postupne sa rozvíja zlyhanie obličiek, ktoré si vyžaduje substitučnú liečbu.

Diagnostické a terapeutické opatrenia

V počiatočných štádiách je stanovenie diagnózy Marchiafava-Miceliho choroby dosť ťažké kvôli rôznym klinickým symptómom a rozptýleným sťažnostiam pacientov. Výskyt charakteristických zmien farby moču spravidla nasmeruje diagnostické vyhľadávanie správnym smerom.

Liečba paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie

Hlavné diagnostické testy používané pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii:

Kompletný krvný obraz – na zistenie počtu červených krviniek, bielych krviniek a krvných doštičiek.
Coombsov test je analýza, ktorá umožňuje určiť prítomnosť protilátok na povrchu červených krviniek, ako aj protilátok cirkulujúcich v krvi.
Prietoková cytometria umožňuje imunofenotypizáciu, teda stanovenie prítomnosti konkrétneho proteínu na povrchu membrán červených krviniek.
Meranie hladín hemoglobínu a haptoglobínu v sére.
Všeobecná analýza moču.

Komplexné diagnostický prístup umožňuje včas identifikovať Strübing-Marchiafavu chorobu a začať jej liečbu pred prejavom trombotických komplikácií. Liečba paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie je možná nasledujúcimi skupinami liekov:

Steroidné hormóny (prednizolón, dexametazón) inhibujú fungovanie imunitného systému, čím zastavujú deštrukciu červených krviniek proteínmi komplementového systému.
Cytostatiká (Eculizumab) majú podobný účinok. Potláčajú imunitnú odpoveď a odstraňujú príznaky paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie.
Niekedy pacienti potrebujú transfúziu premytých červených krviniek, špeciálne vybraných hematológmi, na úpravu hladín hemoglobínu.
Udržiavacia terapia vo forme doplnkov železa a kyselina listová.

Opísaná liečba paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie nemôže pacienta zbaviť choroby, ale iba tlmí symptómy. Skutočnou terapeutickou možnosťou je transplantácia kostnej drene. Tento postup úplne nahradí súbor abnormálnych kmeňových buniek a vylieči chorobu.

Ochorenie opísané v článku je bez vhodnej liečby potenciálne život ohrozujúce. Komplikácie v podobe trombózy a zlyhania obličiek môžu mať vážne následky na život a zdravie. Včasná liečba môže zastaviť progresiu ochorenia a predĺžiť plnohodnotný život pacienta.

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria (PNH) je zriedkavé (orphan) ochorenie s rôznymi klinický obraz. Strata proteínu GPI-AP v dôsledku somatickej mutácie na bunkovom povrchu je vedúcim článkom v patogenéze. Hemolýza, trombóza a cytopénia sú charakteristické klinické prejavy. Zlatým štandardom diagnostiky je prietoková cytometria. Transplantácia kmeňových buniek a biologické činidlo eculizumab sú najviac moderné metódy liečbe.

Moderné metódy diagnostiky a liečby paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria (APG) je zriedkavé (orphan) ochorenie s rôznym klinickým obrazom. Strata proteínu GPI-AP v dôsledku somatickej mutácie na bunkovom povrchu je vedúcim hráčom v patogenéze. Charakteristickými príznakmi sú hemolýza, trombóza a cytopénia. Zlatým štandardom diagnostiky je prietoková cytometria. Transplantácia kmeňových buniek a biologický agens ekulizumab sú najmodernejšími metódami liečby.

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria (PNH) je zriedkavé (orphan) ochorenie. Úmrtnosť na PNH je asi 35 % do 5 rokov od začiatku ochorenia. Bohužiaľ, väčšina prípadov zostáva nediagnostikovaná. Klinické prejavy sú rôznorodé a možno pozorovať pacientov s takými diagnózami, ako je aplastická anémia, trombóza neznámej etiológie, hemolytická anémia, refraktérna anémia (myelodysplastický syndróm). Priemerný vek pacientov je 30-35 rokov.

Vedúcim článkom v patogenéze je strata, v dôsledku somatickej mutácie, GPI-AP proteínu (glykozyl-fosfatidylinozitolový kotviaci proteín) na bunkovom povrchu. Tento proteín je kotvou, ak sa stratí, niektoré dôležité proteíny sa nedokážu pripojiť k membráne. Mnohé proteíny strácajú schopnosť spájania, čo sa využíva na diagnostiku PNH imunofenotypizáciou (erytrocyty CD59 -, granulocyty CD16 -, CD24 -, monocyty CD14 -). Bunky so známkami absencie študovaných proteínov sa nazývajú PNH klon. Všetky tieto proteíny musia interagovať s proteínmi komplementového systému, najmä s C3b a C4b, ničiť enzymatické komplexy klasických a alternatívnych komplementových dráh, a tým zastavovať reťazová reakcia dopĺňať. Neprítomnosť vyššie uvedených proteínov vedie pri aktivácii komplementového systému k deštrukcii buniek.

Existujú tri hlavné klinický syndróm s PNH: hemolytické, trombotické, cytopenické. Každý pacient môže mať jeden, dva alebo všetky tri syndrómy. „Klasická“ forma je prejavom ochorenia vo forme ťažkej hemolýzy ± trombóza, kostná dreň je v tejto forme hypercelulárna. Existuje samostatná forma kombinácie PNH a zlyhania kostnej drene (PNH + aplastická anémia, PNH + myelodysplastický syndróm), keď nie sú výrazné klinické prejavy, ale existujú nepriame laboratórne príznaky hemolýzy. Nakoniec existuje tretia, subklinická forma, pri ktorej nie sú žiadne klinické a laboratórne príznaky hemolýzy, ale existuje zlyhanie kostnej drene a malý (≤ 1 %) klon PNH.

Hemolýza je do značnej miery spojená s absenciou proteínu CD59 (membránový inhibítor reaktívnej lýzy (MIRL)) na povrchu červených krviniek. Hemolýza pri PNH je intravaskulárna, takže sa môže objaviť tmavý moč (hemosiderinúria) a silná slabosť. Laboratórne vyšetrenia poukazujú na pokles haptoglobínu (fyziologická obranná reakcia pri hemolýze), zvýšenie laktátdehydrogenázy (LDH), pozitívny test na voľný hemoglobín v moči (hemosiderinúria), pokles hemoglobínu s následným zvýšením počtu retikulocytov a zvýšenie neviazanej frakcie bilirubínu. Na diagnostiku PNH sa používa Hem test (hemolýza červených krviniek pridaním niekoľkých kvapiek kyseliny do vzorky krvi) a sacharózový test (pridanie sacharózy aktivuje komplementový systém).

V súčasnosti sa verí, že hemolýza sa vyskytuje takmer neustále, ale má obdobia intenzifikácie. Veľké množstvo voľný hemoglobín spúšťa kaskádu klinických prejavov. Voľný hemoglobín sa aktívne viaže na oxid dusnatý (NO), čo vedie k zhoršenej regulácii tonusu hladkého svalstva, aktivácii a agregácii krvných doštičiek (bolesť brucha, dysfágia, impotencia, trombóza, pľúcna hypertenzia). Voľný hemoglobín, ktorý nie je viazaný na haptoglobín, poškodzuje obličky (akútna tubulonekróza, pigmentová nefropatia) a po niekoľkých rokoch môže viesť k zlyhaniu obličiek. Tmavý moč v ranných hodinách je spôsobený aktiváciou komplementového systému v dôsledku respiračná acidóza počas spánku. Neprítomnosť tmavého moču u niektorých pacientov v prítomnosti iných laboratórnych príznakov hemolýzy ( zvýšenie LDH) neodporuje diagnóze a vysvetľuje sa väzbou voľného hemoglobínu na haptoglobín a oxid dusnatý, reabsorpciou hemoglobínu v obličkách.

Trombóza je diagnostikovaná u 40 % pacientov a je hlavnou príčinou smrti trombóza vlastných žíl pečene (Budd-Chiariho syndróm) a pľúcna embólia. Trombóza v PNH má svoje vlastné charakteristiky: často sa zhoduje s epizódami hemolýzy a vyskytuje sa napriek antikoagulačnej liečbe a malému klonu PNH. Patofyziologický základ trombózy hovorí o aktivácii krvných doštičiek v dôsledku deficitu CD59, aktivácii endotelu, poruche fibrinolýzy, tvorbe mikročastíc a uvoľňovaní fosfolipidov do krvi v dôsledku aktivácie komplementového systému. Viacerí autori poukazujú na zvýšenie D-dimérov a bolesti brucha ako hlavné prediktory trombózy.

Patogenéza syndrómu zlyhania kostnej drene pri PNH je nejasná. V kostnej dreni koexistujú normálne kmeňové bunky (GPI+) a bunky s mutáciou (GPI-). U pacientov s aplastickou anémiou a myelodysplastickým syndrómom sa často pozoruje výskyt malého (menej ako 1 %) klonu PNH.

Zlatým štandardom na diagnostiku PNH je imunofenotypizácia buniek periférnej krvi na prítomnosť klonu PNH. Záver štúdie ukazuje veľkosť klonu PNH v erytrocytoch (CD 59 -), granulocytoch (CD16 -, CD24 -) a monocytoch (CD14 -). Ďalšou diagnostickou metódou je FLAER (fluorescently značený inactive toxin aerolysin), bakteriálny toxín aerolyzín značený fluorescenčnými značkami, ktorý sa viaže na GPI proteín a iniciuje hemolýzu. Výhodou tejto metódy je možnosť testovať všetky bunkové línie v jednej vzorke, nevýhodou nemožnosť testovania s veľmi nízkym počtom granulocytov, čo sa pozoruje pri aplastickej anémii.

Liečbu možno rozdeliť na udržiavaciu liečbu, prevenciu trombózy, imunosupresiu, stimuláciu erytropoézy, transplantáciu kmeňových buniek a liečbu biologickými látkami. Udržiavacia terapia zahŕňa transfúzie červených krviniek, podávanie kyseliny listovej, vitamínu B12 a doplnkov železa. Väčšina pacientov s „klasickou“ formou PNH je odkázaná na krvné transfúzie. Hemochromatóza s poškodením srdca a pečene sa zriedkavo pozoruje u pacientov s PNH, pretože hemoglobín sa filtruje do moču. Boli opísané prípady hemosiderózy obličiek.

Prevencia trombózy sa vykonáva warfarínom a nízkomolekulárnym heparínom, INR by mala byť na úrovni 2,5-3,5. Riziko trombózy nezávisí od veľkosti klonu PNH.

Imunosupresia sa uskutočňuje cyklosporínom a antitymocytovým imunoglobulínom. Pri akútnej hemolýze sa krátkodobo používa prednizolón.

Transplantácia kmeňových buniek je jediná metóda, ktorá dáva šancu úplné vyliečenie. Bohužiaľ, komplikácie a ťažkosti pri výbere darcu spojené s alogénnou transplantáciou obmedzujú použitie tejto metódy. Úmrtnosť pacientov s PNH po alogénnej transplantácii je 40 %.

Od roku 2002 sa celosvetovo používa liek eculizumab, ktorý je biologickým činidlom. Liečivo je protilátka, ktorá blokuje zložku C5 komplementového systému. Skúsenosti s užívaním ukázali zvýšené prežitie, zníženie hemolýzy a trombózy a zlepšenie kvality života. .

Klinický prípad „klasického“ variantu PNH.

Pacient D., 29 rokov. Sťažnosti na slabosť, žlté skléry, tmavý moč ráno, niektoré dni je moč žltý, ale zakalený, s nepríjemným zápachom. V máji 2007 sa prvýkrát objavil tmavý moč. V septembri 2007 bola vyšetrená v Hematologickom výskumnom centre (HSC) v Moskve. Na základe prítomnosti pozitívneho Hem testu a sacharózového testu detekcia v krvi 37% (norma - 0) klonu erytrocytov s imunofenotypom CD55-/CD59-, hemosiderinúria, anémia, retikulocytóza v krvi do 80 % (norma - 0,7-1 %), hyperbilirubinémia V dôsledku nepriameho bilirubínu bola stanovená diagnóza: PNH, sekundárny folát a anémia z nedostatku železa.

Hemolýza sa zintenzívnila počas tehotenstva v roku 2008. V júni 2008, v 37. týždni C-rez v dôsledku čiastočného odtrhnutia placenty a hrozby hypoxie plodu. Pooperačné obdobie komplikované akút zlyhanie obličiekťažká hypoproteinémia. Na pozadí intenzívnej terapie akútne zlyhanie obličiek na štvrtý deň ustúpilo, krvný obraz sa vrátil do normálu a ustúpil edémový syndróm. O týždeň neskôr sa teplota zvýši na 38-39 ° C, slabosť, zimnica. Bola stanovená diagnóza metroendometritídy. Terapia bola neúčinná, bola vykonaná exstirpácia maternice a trubíc. Pooperačné obdobie sa skomplikovalo zlyhanie pečene so syndrómami cholestázy, cytolýzy, mezenchymálneho zápalu, ťažkej hypoproteinémie, trombocytopénie. Podľa ultrazvukových údajov bola diagnostikovaná trombóza vlastných žíl pečene a portálna žila. Bola realizovaná antibakteriálna a antikoagulačná liečba, podávanie hepatoprotektorov, prednizolónu, substitučná liečba FFP, EMOLT a trombokoncentrát.

Bola znovu prijatá do Štátneho výskumného centra pre trombózu vrátnice a natívnych žíl pečene, trombózu malých vetvičiek pľúcna tepna, rozvoj infekčných komplikácií, s rýchlo rastúcim ascitom. Intenzívna antikoagulačná liečba a antibiotická liečba viedli k čiastočnej rekanalizácii portálnej žily a vlastných žíl pečene a bol zaznamenaný pokles ascitu. Následne bola pacientovi podávaná dlhodobo heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou– Clexane.

V súčasnosti podľa laboratórnych ukazovateľov pacient pokračuje v hemolýze - pokles hemoglobínu na 60-65 g/l (normálne 120-150 g/l), retikulocytóza až 80 % (normálne - 0,7-1 %), zvýšenie hladiny LDH na 5608 U/l (normálne -125-243 U/l), hyperbilirubinémia až na 300 µmol/l (normálne - 4-20 µmol/l). Imunofenotypizácia periférnej krvi - celková hodnota erytrocytového PNH klonu je 41% (normálne - 0), granulocyty - FLAER-/CD24- 97,6% (normálne - 0), Monocyty - FLAER-/CD14- 99,3% (normálne - 0 ). Kontinuálna substitučná liečba sa vykonáva premytými červenými krvinkami (2-3 transfúzie každé 2 mesiace), kyselinou listovou, doplnkami železa a vitamínom B12. Vzhľadom na veľmi vysoké trombogénne riziko sa vykonáva liečba warfarínom (INR – 2,5). Pacient bol zapísaný do národného registra PNG na plánovanie liečby ekulizumabom.

Klinický prípad kombinácie aplastickej anémie a PNH.

Pacient E., 22 rokov. Sťažnosti na celkovú slabosť, hučanie v ušiach, krvácanie ďasien, modriny na tele, úbytok hmotnosti 3 kg, zvýšená telesná teplota na 38 stupňov.

Nástup ochorenia je pozvoľný, okolo 1 roka, kedy sa na tele začnú objavovať modriny. Pred šiestimi mesiacmi začalo krvácanie ďasien a celková slabosť sa zvýšila. V apríli 2012 bol zaregistrovaný pokles hemoglobínu na 50 g/l. Liečba vitamínom B12 a doplnkami železa v Ústrednej okresnej nemocnici nepriniesla žiadne výsledky. pozitívny efekt. Na hematologickom oddelení Republikovej klinickej nemocnice - ťažká anémia, HB - 60 g/l, leukopénia 2,8 × 10 9 / l (normálna - 4,5-9 × 10 9 / l), trombopénia 54 × 10 9 / l (normálna - 180-320 × 10 9 /l), zvýšenie LDH - 349 U/l (normálne 125-243 U/l).

Podľa aspiračná biopsia redukcia kostnej drene megakaryocytovej línie. Imunofenotypizácia periférnej krvi - celková hodnota erytrocytového PNH klonu je 5,18%, granulocyty - FLAER-/CD24- 69,89%, Monocyty - FLAER-/CD14- 70,86%.

Pacient dostal trikrát transfúziu červených krviniek. V súčasnosti sa zvažuje možnosť alogénnej transplantácie kmeňových buniek alebo biologickej terapie.

A.V. Kosterina, A.R. Achmadeev, M.T. Savinovej

Kazaňský štát lekárska univerzita

republikánsky klinická nemocnica Ministerstvo zdravotníctva Republiky Tatarstan, Kazaň

Anna Valentinovna Kosterina – asistentka Kliniky nemocničnej terapie KSMU

Literatúra:
1. Luzzatto L. Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria. Hematológia 2000 // Vzdelávací program American Society of Hematology. - 2000. - R. 28-38.
2. Parker C., Omine M., Richards S. et. al. pre International PNH Interest Group. Diagnostika a liečba paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie // Krv. - 2005. - Zv. 106, č. 12. - R. 3699-709.
3. Hillman P., Lewis S.M., Bessler M., Luzzatto L., Dacie J.V. Prirodzená anamnéza paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie // N. Engl. J. Med. - 1995. - Zv. 333, č. 19. - R. 1253-8.
4. Brodsky R.A., Mukhina G.L., Li S. et. al. Zlepšená detekcia a charakterizácia paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie pomocou fluorescenčného aerolyzínu // Am. J. Clin. Pathol. - 2000. - Zv. 114, č. 3. - R. 459-66.
5. Hall C., Richards S., Hillman P. Primárna profylaxia warfarínom zabraňuje trombóze pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii (PNH) // Krv. - 2003. - Zv. 102, č. 10. - R. 3587-91.
6. Kelly R.J., Hill A., Arnold L.M. et. al. Dlhodobá liečba ekulizumabom pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii: trvalá účinnosť a zlepšené prežitie // Krv. - 2011. - Zv. 117, č. 25. - R. 6786-92.

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria je závažná získaná patológia zo skupiny hemolytických anémie. Marchiafava-Miceli choroba alebo Strübing-Marchiafava choroba, iné názvy pre túto patológiu, spôsobuje deštrukciu červených krviniek. Ochorenie je veľmi zriedkavé, na 500 tisíc obyvateľov môže byť 1 osoba s touto patológiou.

Aby sme sa nebáli o vývoj možné komplikácie a dôsledky patológie, mali by ste vedieť, čo predstavuje diagnóza paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie, príznaky a liečba patológie.

Príčiny hemoglobinúrie

Ako bolo uvedené vyššie, paroxyzmálna nočná hemoglobinúria je veľmi zriedkavé ochorenie Okrem toho sa patológia najčastejšie vyskytuje u ľudí vo veku 20 až 40 rokov. Prípady rozvoja ochorenia v starobe alebo u detí sú známe aj lekárskej praxi, ich podiel je však zanedbateľné percento.

Za príčinu paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie (PNH) sa považuje mutačná reakcia génu kmeňových buniek (PIG-A), ktorý je súčasťou chromozómu X v kostnej dreni, ako odpoveď na vplyv neidentifikovaných ovplyvňujúcich faktorov. Niektoré zdroje tvrdia, že príčiny génovej mutácie nie sú známe.

Iní tvrdia, že hemoglobinúria sa môže vyvinúť na pozadí infekčných ochorení, zápalu pľúc, zranení, intoxikácie, hypotermie a popálenín a dokonca aj silného fyzického stresu.

Jednomyseľný názor na etiológiu patológie však ešte nebol stanovený.

Bola odhalená jasná súvislosť medzi vývojom diagnózy paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie ako symptómu sprievodných patológií. Lekárske štúdie dokázali, že PNH sa v 30 % prípadov vyvíja v dôsledku aplastickej anémie a iných patológií cievneho systému.

Známym argumentom je, že aj jedna zmutovaná bunka môže viesť k rozvoju ťažkej formy patologický stav. Pri tvorbe červených krviniek, ku ktorej dochádza v kostnej dreni, sa kmeňové bunky delia, dozrievajú a uvoľňujú sa do krvného obehu. Jeden modifikovaný gén sa rozdelí na ďalší pár a tie na ďalší pár atď. To znamená, že jedna bunka sa replikuje a postupne naplní krv poškodenými červenými krvinkami.

Podstatou poškodenia červených krviniek je neúplná alebo chýbajúca bielkovinová membrána, ktorá slúži na ochranu buniek pred imunitným systémom. Pri najmenšom defekte v bunke ju imunita tela zničí, čo vedie k diagnóze ako hemolýza – intravaskulárna deštrukcia červených krviniek, ktorá sa vyznačuje uvoľňovaním čistého hemoglobínu do krvi.

Rovnaký proces prebieha aj pri chronickej hemolytickej anémii, preto je jej analógom paroxyzmálna nočná hemoglobinúria alebo, ako často tvrdia lekári, jej akútna získaná forma. Hlavným a jediným rozdielom medzi týmito patológiami je princíp ich vývoja.

Hemolytická anémia je vrodená patológia, hemoglobinúria – získaná. Defekt červených krviniek sa môže rozšíriť aj na iné pevné prvky cievnej tekutiny: leukocyty a krvné doštičky.

Príznaky nočnej hemoglobinúrie

Symptómy Marchiafava-Micheliho choroby závisia od kauzálnej klasifikácie patológie. Ako sa zistilo, ochorenie môže byť nezávislé, podľa toho sa rozlišuje idiopatická forma PNH. V dôsledku vývoja patológie na pozadí aplastickej anémie má paroxyzmálna nočná hemoglobinúria formu syndrómu. Za najvzácnejšiu formu sa považuje idiomatická forma PNH, ktorá sa vyskytuje na pozadí hematopoetickej hypoplázie.

Pre akúkoľvek formu choroby nie je možné identifikovať zreteľné symptómy, pretože je veľmi variabilná. Priebeh ochorenia môže byť navonok asymptomatický, v tomto prípade je možné identifikovať patológiu iba laboratórnou diagnostikou. Iní pacienti majú ťažký anemický syndróm.

Vo všeobecnosti je možné definovať malé zovšeobecnenie všetkých možných prejavov nočnej hemoglobúrie, čím sa zvýrazní hlavný symptomatický obraz.

Proces hemolýzy (deštrukcia červených krviniek a hemoglobínu) sa vyskytuje hlavne v noci (nočná hemoglobinúria), preto pri rannom močení nadobudne farba moču tmavohnedý odtieň. Cez deň a večer sa toto znamenie nepozoruje.
V dôsledku kvantitatívneho poklesu červených krviniek sa pozoruje anemický syndróm. Jeho prejavy priamo súvisia s kyslíkovým hladovaním orgánov a tkanív. Preto sa u pacienta môžu vyskytnúť bolesti hlavy, závraty, blikajúce čierne škvrny pred očami, celková slabosť, únava, záchvaty angíny pectoris a tachykardia.

Ak sú spojené infekčné choroby, krvácajúca, fyzická aktivita atď., môže sa rozvinúť hemolytická kríza, ktorá sa prejavuje prudkým skokom v množstve hemoglobínu v cievnej tekutine, môže sa objaviť aj ťažká nevoľnosť, horúčka, bolesť kostí, kožná žltačka a stredne ťažká splenomegália (zväčšená slezina). .
Hemoglobinúria je sprevádzaná porušením koncentrácie oxidu dusnatého v plazme, ktorá na pozadí kríz a počas ťažký priebeh patológia spôsobuje erektilnú dysfunkciu u mužov.
V dôsledku defektu krvných doštičiek (krvných buniek zodpovedných za zrážanie krvi) sa môžu vyskytnúť krvné zrazeniny, ktoré sa najčastejšie pozorujú v žilách. Rovnaký proces môže spustiť látka, ktorá sa uvoľňuje pri zničení pevných krviniek. Spôsobuje zvýšenú koagulabilitu cievnej tekutiny, ktorá určuje sklon k tvorbe trombov. Takéto porušenia môžu viesť k smrti.

Najvýraznejšie symptómy paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie možno získať laboratórnou diagnostikou. Štúdie ukážu hladinu hemoglobínu v krvi, stav buniek, prítomnosť trombopénie a leukopénie, hladinu železa a iných stopových prvkov atď. Úplná a presná diagnostika hemoglobinúrie si vyžaduje veľa času, pretože choroba môže byť starostlivo skrytá pod rúškom iných patológií.

Preto tým najracionálnejším spôsobom včasné odhalenie Marchiafava-Miceli choroba si bude vyžadovať pravidelné preventívne vyšetrenia.

Liečba paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie

Obdobie detekcie paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie určuje nevyhnutné liečebné metódy a stanovuje prognózu výsledku patológie, ktorá je vo väčšine prípadov nepriaznivá. K tomu dochádza v dôsledku nedostatku konkrétnej príčiny vývoja a nemožnosti jej odstránenia. Preto neexistuje žiadna špecifická metóda liečby PNH.

Všetky terapeutické opatrenia sú zamerané na elimináciu symptomatických prejavov. Jediný efektívnym spôsobom Na úplné zbavenie sa mutovaných buniek slúži transplantácia červenej kostnej drene (miesto, kde sa tvoria krvinky).

S rozvojom hemolytickej krízy, akútna forma hemolýza, pacientovi sú predpísané viacnásobné transfúzie hmoty červených krviniek. Takýchto transfúzií môže byť 5 alebo viac. Počet procedúr a ich frekvencia sa zisťujú opakovanými testami a vykonávajú sa pri ďalšom množení defektných červených krviniek.

V zriedkavých prípadoch sa slezina odstráni. Medzi príznaky vedúce k splenektómii patrí prudké zväčšenie orgánu a rozvoj infarktu.

Zostávajúce terapeutické opatrenia pozostávajú z užívania rôznych typov liekov, ktoré zmierňujú priebeh patológie. Hlavnými liekmi sú prípravky steroidných hormónov, cytostatiká, ako aj prípravky železa a kyseliny listovej.

Neroball

Najčastejšie predpisovaným liekom lekárov na boj proti symptomatickým prejavom paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie je liek Nerobol. Toto hormonálny liek skupina anabolických steroidov. Účinok lieku je zameraný:

stimulovať syntézu bielkovín v tele pacienta, ktorá chýba v defektnej membráne červených krviniek;
má priaznivý vplyv na metabolizmus dusíka;
oneskoruje vylučovanie draslíka, síry a fosforu, ktoré sú potrebné pre normálnu syntézu bielkovín;
vyvoláva zvýšenú fixáciu vápnika v kostiach.

Po prijatí tohto liek pacient pociťuje zvýšenie chuti do jedla, intenzívne zvýšenie v svalová hmota, urýchlenie kalcifikácie kostí, a tiež oveľa lepšie všeobecný stav telo.

Užívanie lieku začína 10 g, postupne sa zvyšuje na 30 g v 1-2 dávkach denne. Pre deti je dávka lieku 1 tableta každý druhý deň, v ťažkých formách denne. Kurz terapie Nerobolom je od 2 do 3 mesiacov.

Po ukončení užívania lieku sa u mnohých pacientov vyskytuje zvýšená hemolýza.

Použitie Nerobolu sa môže vykonávať prísne podľa predpisu ošetrujúceho lekára.

heparín

Heparín je priamy antikoagulant - prostriedok na inhibíciu zrážania krvi. Pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii je predpísaná prevencia krvných zrazenín, ktoré komplikujú priebeh ochorenia.

Dávkovanie a frekvencia podávania sú úplne individuálne v závislosti od zložitosti patológie a rizika krvných zrazenín v cievach.

Na konci kurzu heparínu lekár predpisuje nepriame antikoagulanciá na udržanie normálnej hladiny koagulácie.

Eculizumab je liek, ktorý pozostáva z humanizovaných monokanálových protilátok. Princípom účinku lieku je zastaviť intravaskulárnu hemolýzu a priamo pôsobiť proti komplementu krvi. Výsledkom je, že prirodzená deštrukcia defektných červených krviniek imunitným systémom tela sa zastaví.

Tento liek je najdrahším liekom na svete. Mechanizmus jeho pôsobenia a vývoja možné následky aplikácie neboli dostatočne preskúmané.

Doplnky železa a kyseliny listovej

Ak dôjde k poruchám vo fungovaní červenej kostnej drene, dochádza k nedostatku železa a kyseliny listovej, ktoré sú potrebné pre normálnu krvotvorbu. IN liečebná terapia PNH zahŕňa užívanie prípravkov z týchto mikroelementov na kompenzáciu patologických strát.

Dávkovanie a spôsob užívania lieku určuje ošetrujúci lekár. Najčastejšie predpisované sú Sorbifer, Tardiferron, Ferretab, Fenyuls atď. Tieto lieky obsahujú komplex mikroelementov potrebných na normálnu tvorbu pevných krvných častíc v červenej kostnej dreni.

Podpora pečene

Intenzívna terapia v boji proti paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii má silný vplyv na pečeň. Pri absencii podpornej liečby pečene môže jednoducho zlyhať. Preto je dôležité užívať hepatoprotektívne lieky. Môžu to byť nasledujúce lieky:

Maxar;
heptral;
Karsil.

Okrem toho existuje množstvo produktov, ktoré pomáhajú obnoviť pečeňové bunky. Patria sem tekvica, sušené marhule, kel, olivový olej, mliečne výrobky a mnoho ďalšieho. Hlavná vec je, že vo chvíľach slabosti pečene ju nezhoršujte nezdravým jedlom.

Po identifikácii choroby lekári dávajú nepresné predpovede. Štatistiky hovoria, že po diagnostikovaní môže pacient žiť na udržiavacej terapii asi 5 rokov.

Vzhľadom na neznámy pôvod ochorenia a neistotu o príčinách jeho vývoja nie je možné zabrániť paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii.

závery

Marchiafava-Miceliho choroba alebo paroxyzmálna nočná hemoglobinúria je závažné ochorenie, čo je aj pri intenzívnej starostlivosti smrteľné. Jedinou možnou obnovou je transplantácia červenej kostnej drene, v ktorej sa tvoria krvinky. Okrem toho patológia znamená vývoj sprievodných ochorení, ktoré nie sú menej nebezpečné pre stav pacienta.

Preto to lekári jednohlasne vyhlasujú najlepšia metóda zabrániť akejkoľvek patológii je pravidelne absolvovať kompletnú lekárska prehliadka. Je možné, že ak je choroba len v štádiu formovania, dá sa natrvalo odstrániť. Pri takýchto závažných ochoreniach je hlavným problémom čas. Mali by ste sa starať o seba a svoje telo.

Catad_tema Choroby krvi - články

ICD 10: D61.1, D61.2, D61.3, D61.8, D61.9

Rok schválenia (frekvencia revízií): 2014 (kontrolované každé 2 roky)

ID: 121 KR

Profesionálne asociácie:

Národná hematologická spoločnosť

Schválené

ruská spoločnosť hematológov

Dohodnuté

Vedecká rada ministerstva zdravotníctva Ruská federácia __ ___________201_

Kritériá kvality

Úroveň dôkazov

Diagnostické opatrenia

Vykonajte pokročilý klinický krvný test

Uskutočnili sa morfologické a cytochemické štúdie preparátu kostnej drene

Uskutočnila sa cytogenetická štúdia buniek kostnej drene

Bola vykonaná morfologická (histologická) štúdia preparátu kostnej drene

Bola vykonaná rádiografia orgánov hrudník a/alebo CT vyšetrenie orgány hrudníka a mozgu

Kritériá kvality založené na udalostiach (sémantické, obsahové, procesné).

Uskutočnila sa morfologická a/alebo histologická a/alebo štandardná cytogenetická štúdia vzorky kostnej drene

Bola vykonaná kombinovaná imunosupresívna liečba (pri absencii kontraindikácií)

Bola vykonaná HLA typizácia súrodencov

Konzultácia v transplantačnom centre bola vykonaná do 3 mesiacov od určenia refraktérneho priebehu

Dočasné kritériá hodnotenia kvality

Imunosupresívna liečba bola vykonaná do 1 mesiaca po histologickom a/alebo cytogenetickom potvrdení diagnózy (pri absencii zdravotných kontraindikácií)

Klinické a hematologické parametre sa hodnotili počas liečby najmenej 2-krát týždenne, kým sa nedosiahla úplná hematologická odpoveď

Bola vykonaná morfologická štúdia preparátu kostnej drene s hodnotením hematopoézy kostnej drene po ukončení terapeutického programu

Bola vykonaná štandardná cytogenetická štúdia preparátu kostnej drene (štúdia najmenej 20 metafáz) a/alebo štúdia kostnej drene pomocou fluorescenčnej hybridizácie (v prípade, že cytogenetická štúdia nebola informatívna na identifikáciu abnormalít charakteristických pre myelodysplastický syndróm)

Klon paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie sa určoval pomocou vysoko citlivej prietokovej cytometrie každých 6-12 mesiacov, hodnotili sa klinické a laboratórne príznaky hemolýzy

Pred ďalším štádiom liečby bola vykonaná morfologická a/alebo histologická a/alebo štandardná cytogenetická štúdia

Uskutočnil sa opakovaný cyklus antitymocytového globulínu a typizácia HLA (na určenie dostupnosti alogénnych darcov kostnej drene, ak nedôjde k odpovedi po 3-6 mesiacoch)

Bibliografia

1. Kokhno A.V., Pimenova M.A., Parovichnikova E.N., Domračeva E.V. S.V.G. Detekcia skrytých abnormalít karyotypu pri myelodysplastickom syndróme. / S. V. G. Kokhno A.V., Pimenova M.A., Parovichnikova E.N., Domračeva E.V. // Hematológia a transfuziológia – 2014. – T. 59 – č. 1 – 25–28 s.

Kulagin A.D. Aplastická anémia / Kulagin A.D. / vyd. K.V.A. Lisukov I.A. – – Novosibirsk: Science, 2008. Vol. Veda.
Michailova E.A. Protokol pre programovú liečbu pacientov s aplastickou anémiou: kombinovaná imunosupresívna terapia / ed. V.G.Savčenko. Moskva: Praktika, 2012. – 135–150 s.
Príjemný M.G. Klonálna evolúcia pri aplastickej anémii. / M. G. Afable, R. V Tiu, J. P. Maciejewski // Hematology Am. Soc. Hematol. Vychovávať. Program – 2011. – T. 2011 – 90–5 s.
Bacigalupo A. Liečebné stratégie pre pacientov s ťažkou aplastickou anémiou. / A. Bacigalupo // Transplantácia kostnej drene. – 2008. – T. 42 Suppl 1 – No SUPPL.1 – S42–S44с.
Borowitz M.J. Pokyny pre diagnostiku a monitorovanie paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie a súvisiacich porúch prietokovou cytometriou. / M. J. Borowitz, F. E. Craig, J. A. Digiuseppe, A. J. Illingworth, W. Rosse, D. R. Sutherland, C. T. Wittwer, S. J. Richards // Cytometria B. Clin. Cytom. – 2010. – T. 78 – č. 4 – 211–30 s.
Kulagin A. Prognostická hodnota prítomnosti klonu paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie u pacientov s aplastickou anémiou liečených kombinovanou imunosupresiou: Výsledky dvojcentrickej prospektívnej štúdie / A. Kulagin, I. Lisukov, M. Ivanova, I. Golubovskaya, I. Kruchkova, S. Bondarenko, V. Vavilov, N. Stancheva, E. Babenko, A. Sipol, N. Pronkina, V. Kozlov, B. Afanasyev // Br. J. Haematol. – 2014. – T. 164 – č. 4 – 546–554 s.
Marsh J.C.W. Pokyny pre diagnostiku a manažment aplastickej anémie / J. C. W. Marsh, S. E. Ball, J. Cavenagh, P. Darbyshire, I. Dokal, E. C. Gordon-Smith, J. Keidan, A. Laurie, A. Martin, J. Mercieca, S. B. Killick, R. Stewart, J. A. L. Yin // Br. J. Haematol. – 2009. – T. 147 – č. 1 – 43–70 s.
Marsh J.C.W. Pokyny pre diagnostiku a manažment aplastickej anémie. / J. C. W. Marsh, S. E. Ball, J. Cavenagh, P. Darbyshire, I. Dokal, E. C. Gordon-Smith, J. Keidan, A. Laurie, A. Martin, J. Mercieca, S. B. Killick, R. Stewart, J. A. L. Yin / / Br. J. Haematol. – 2009. – T. 147 – č. 1 – 43–70 s.
Marsh J.C.W. Manažment pacienta s refraktérnou aplastickou anémiou: aké sú možnosti? J. C. W. Marsh, A. G. Kulasekararaj – 2014. – T. 122 – 3561–3567 s.
Scheinberg P. Konský antitymocytový globulín ako záchranná terapia po králičom antitymocytovom globulíne pri ťažkej aplastickej anémii / P. Scheinberg, D. Townsley, B. Dumitriu, P. Scheinberg, B. Weinstein, O. Rios, C. O. Wu, N. S. Young // Am . J. Hematol. – 2014. – T. 89 – č. 5 – 467–469 s.
Scheinberg P. Ako liečim získanú aplastickú anémiu. / P. Scheinberg, N. S. Young // Krv – 2012. – T. 120 – č. 6 – 1185–96 s.
Mladý N.S. Epidemiológia aplastickej anémie // Zlyhanie kostnej drene. Syndr. – 1–46 s.
Mladý N.S. Problém klonality pri aplastickej anémii: Hádanka doktora Damesheka, odpočinutá // Krv. – 1992. – T. 79. – Číslo 6. – 1385–1392 s.
Mladý N.S. Patofyziologické mechanizmy pri získanej aplastickej anémii. // Hematológia Am. Soc. Hematol. Vychovávať. Program. – 2006. – 72–77 s.
Mladý N.S. Vzťah aplastickej anémie a PNH. //Int. J. Hematol. – 2002. – T. 76 Suppl 2. – 168–172 s.
Zeng Y. Komplexná patofyziológia získanej aplastickej anémie. / Y. Zeng, E. Katsanis // Clin. Exp. Immunol. – 2015. – T. 180 – č. 3 – 361–70 s.
Vinogradova M.A. Infekčné komplikácie u pacientov s aplastickou anémiou / Vinogradova M.A. – Moskva: dizertačná práca pre titul kandidáta lekárskych vied / Štátna inštitúcia „Hematologické výskumné centrum Ruskej akadémie lekárskych vied“, 2009.

Príloha A1. Zloženie pracovnej skupiny

Voitsekhovsky V.V. lekár, Blagoveščensk

Vopilina N.A. Regionálna klinická nemocnica GBUZ Tambov pomenovaná po. V.D.Babenko", Tambov

Gaponova T.V. Kandidát lekárskych vied, zástupca generálneho riaditeľa Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie Centrum pre výskum hematológie Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva

Golubeva M.E.. "Centrum mestského hematológie" pri Mestskom rozpočtovom zdravotníckom ústave "GKP č. 5", Perm

Kaporskaya T.S. Kandidát lekárskych vied, vedúci oddelenia hematológie, Irkutsk Rád čestného odznaku regionálnej klinickej nemocnice, Irkutsk,

Klyasova G.A. Doktor lekárskych vied, profesor, vedúci vedeckého a klinického laboratória mikrobiológie, Centrum hematologického výskumu federálneho štátneho rozpočtu Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva,

Konštantínová T.S. Prednosta oddelenia hematológie, Regionálne hematologické centrum, Regionálna klinická nemocnica Sverdlovsk č. 1, Jekaterinburg,

Kulagin A.D. Doktor lekárskych vied, zástupca hlavného lekára na klinike Štátnej rozpočtovej vzdelávacej inštitúcie vyššieho odborného vzdelávania „St. Petersburg State Medical University pomenovaná po. akad. I.P. Pavlov“ Ministerstvo zdravotníctva Ruska, Petrohradský výskumný ústav detskej hematológie a transplantológie pomenovaný po. R.M.Gorbačova,

Lapin V.A. Kandidát lekárskych vied, vedúci oddelenia hematológie, Yaroslavl Regional Clinical Hospital, Yaroslavl

Michailova E.A. Doktor lekárskych vied, profesor, vedúci výskumník na Oddelení chemoterapie pre hematologické malignity a hematopoetické depresie, Hematologické vedecké centrum federálneho štátneho rozpočtu Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva,

Parovičniková E.N. Doktor lekárskych vied, vedúci vedeckého a klinického oddelenia chemoterapie hemoblastózy, depresie krvotvorby a transplantácie kostnej drene, Centrum hematologického výskumu federálneho štátneho rozpočtu Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva,

Ploskikh M.A. GBUZ PC "Permská regionálna klinická nemocnica", Perm

Savčenková V.G. akademik, doktor lekárskych vied, profesor, generálny riaditeľ Federálna štátna rozpočtová inštitúcia Hematologické výskumné centrum Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva,

Samojlová O.S. Kandidát lekárskych vied, vedúci katedry hematológie Štátneho rozpočtového zdravotníckeho ústavu Región Nižný Novgorod Regionálna klinická nemocnica Nižný Novgorod pomenovaná po. N.A. Semashko, Nižný Novgorod,

Skripkina N.S. hematológ GAUZ JSC "Amurská regionálna klinická nemocnica", Blagoveščensk,

Tikunova T.S. OGBUZ "Belgorodská oblastná klinická nemocnica sv. Joasafa", Belgorod

Troitskaya V.V. Kandidát lekárskych vied, vedúci vedeckého a klinického oddelenia chemoterapie hematologických malignít a hematopoetických depresií, Centrum hematologického výskumu federálneho štátneho rozpočtu Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva,

Ustinova E.N. Kandidát lekárskych vied, výskumný pracovník na oddelení chemoterapie pre hematologické malignity a depresie krvotvorby, Centrum hematologického výskumu federálneho štátneho rozpočtu Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva,

Čagorová T.V.Štátny rozpočtový zdravotnícky ústav "Regionálna onkologická ambulancia", Penza

špecialisti na hematológiu;

Onkológovia;

Špecializovaní terapeuti;

Metodika zberu dôkazov

Metódy používané na zber/výber dôkazov: vyhľadávanie v elektronických databázach.

Opis metód používaných na zber/výber dôkazov: dôkazovou základňou pre odporúčania sú publikácie zahrnuté v Cochrane Library, databázach EMBASE a MEDLINE. Hĺbka hľadania bola 10 rokov.

Úrovne dôkazov	Popis
	Vysokokvalitné metaanalýzy, systematické prehľady randomizovaných kontrolovaných štúdií (RCT) alebo RCT s veľmi nízky risk systematické chyby
	Dobre vedené metaanalýzy, systematické alebo RCT s nízkym rizikom zaujatosti
	Metaanalýzy, systematické alebo RCT s vysokým rizikom zaujatosti
	Vysokokvalitné systematické prehľady prípadových kontrol alebo kohortových štúdií. Vysokokvalitné prehľady prípadových kontrol alebo kohortových štúdií s veľmi nízkym rizikom mätúcich účinkov alebo zaujatosti a miernou pravdepodobnosťou kauzality
	Dobre vedené prípadové kontrolné alebo kohortové štúdie so stredným rizikom mätúcich účinkov alebo zaujatosti a strednou pravdepodobnosťou kauzality
	prípadové kontroly alebo kohortové štúdie s vysokým rizikom mätúcich účinkov alebo zaujatosti a miernou pravdepodobnosťou príčinnej súvislosti
	Neanalytické štúdie (napríklad: kazuistiky, série prípadov
	Odborný názor

Metódy používané na hodnotenie kvality a sily dôkazov:

Odborný konsenzus;

Metódy používané na analýzu dôkazov:

Systematické prehľady s tabuľkami dôkazov.

Popis metód používaných na analýzu dôkazov:

Pri výbere publikácií ako potenciálnych zdrojov dôkazov sa skúma metodika použitá v každej štúdii, aby sa zabezpečila jej platnosť. Výsledok štúdie ovplyvňuje úroveň dôkazov priradených k publikácii, čo následne ovplyvňuje silu odporúčaní, ktoré z nej vyplývajú.

Metodologická štúdia vychádza z viacerých kľúčové problémy, ktoré sa zameriavajú na tie črty dizajnu výskumu, ktoré majú významný vplyv na validitu výsledkov a záverov.

Proces posudzovania môže byť nepochybne ovplyvnený subjektívnym faktorom. Aby sa minimalizovala potenciálna zaujatosť, každá štúdia bola hodnotená nezávisle, t.j. aspoň dvoch nezávislých členov pracovná skupina. Akékoľvek rozdiely v hodnotení boli prediskutované celou skupinou ako celkom. Ak nebolo možné dosiahnuť konsenzus, zapojil sa nezávislý odborník.

Evidenčné tabuľky:

evidenčné tabuľky doplnili členovia pracovnej skupiny.

Metódy používané na formulovanie odporúčaní:

odborný konsenzus.

Body dobrej praxe (GPP):

Ekonomická analýza:

Nebola vykonaná žiadna analýza nákladov a neboli preskúmané farmakoekonomické publikácie.

Externé odborné posúdenie;

Interné odborné posúdenie.

	Popis
	aspoň jedna metaanalýza, systematický prehľad alebo RCT s hodnotením 1++, priamo použiteľné na cieľovú populáciu a preukazujúce spoľahlivosť výsledkov, alebo súbor dôkazov, ktorý zahŕňa výsledky štúdie ohodnotené 1+, priamo použiteľné na cieľovú populáciu a preukazujúce celkovú robustnosť výsledkov

	súbor dôkazov pozostávajúci z výsledkov štúdie ohodnotených 2++, priamo uplatniteľných na cieľovú populáciu a preukazujúcich celkovú spoľahlivosť výsledkov, alebo extrapolované dôkazy zo štúdií s hodnotením 1++ alebo 1+

	súbor dôkazov pozostávajúci z výsledkov štúdie ohodnotených 2+, priamo aplikovateľných na cieľovú populáciu a preukazujúcich celkovú spoľahlivosť výsledkov; alebo extrapolované dôkazy zo štúdií s hodnotením 2++

	dôkaz úrovne 3 alebo 4; alebo extrapolované dôkazy zo štúdií hodnotených 2+

Tieto návrhy odporúčaní boli posúdené nezávislými odborníkmi, ktorí boli požiadaní, aby sa vyjadrili predovšetkým k rozsahu, v akom bola interpretácia dôkazov, na ktorých sú odporúčania založené, jasná.

Pripomienky lekárov primárnej starostlivosti a miestnych terapeutov sa týkali zrozumiteľnosti odporúčaní a ich hodnotenia dôležitosti odporúčaní ako pracovného nástroja v každodennej praxi.

Predbežná verzia bola odoslaná aj recenzentovi bez lekárske vzdelanie, za komentáre z pohľadu pacientov.

Marchiafava-Micheleho choroba, paroxyzmálna nočná hemoglobinúria s konštantnou hemosiderinúriou, Strübing-Marchiafava choroba je druh získanej hemolytickej anémie, ktorá sa vyskytuje pri konštantnej intravaskulárnej hemolýze, hemosiderinúrii, inhibícii granulo- a trombocytopoézy.

Príčiny:

Príčiny ochorenia sú spojené s intravaskulárnou deštrukciou červených krviniek, ktoré sú do značnej miery defektné. Spolu s patologickou populáciou červených krviniek sú zachované aj niektoré normálne bunky, ktoré majú normálnu životnosť. Boli zistené poruchy v štruktúre granulocytov a krvných doštičiek. Choroba nie je dedičná, ale nejaká vonkajšie faktory, provokujúce tvorbu defektnej bunkovej populácie, ktorá je klonom, t.j. potomstvo jednej pôvodne modifikovanej bunky nie je známe.

Trombotické komplikácie pri PNH sú spojené s intravaskulárnou hemolýzou, ktorá vyvoláva tvorbu trombu. Pôvod dôležitého, ale zďaleka nie povinného znaku ochorenia - záchvatov hemoglobinúrie v noci alebo ráno - zostáva nejasný.
Paroxyzmus sa nespája s dennou dobou, ale so spánkom, ktorý cez deň môže vyvolať aj krízu. Pri PNH je zvýšená citlivosť patologických erytrocytov na komplement. Možno to je základ pre vyvolanie hemolytickej krízy transfúziou čerstvej krvi, ktorá obsahuje faktory aktivujúce komplement. Transfúzia krvi skladovanej dlhšie ako týždeň nevyvoláva hemolýzu.

Príznaky paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie:

Ochorenie sa vyvíja pomaly: objavujú sa známky stredne ťažkej anémie, slabosť, únava, búšenie srdca pri námahe a bolesti brucha, často spojené s trombózou mezenterických ciev. Koža a sliznice sú bledé ikterické, sivasté v dôsledku anémie a ukladania hemosiderínu. Charakteristické znaky intravaskulárnej hemolýzy.

Vzhľad čierneho moču nie je trvalým znakom. Keďže PNH je často sprevádzaná leukopéniou (hlavne v dôsledku granulocytopénie), sú možné chronické infekčné komplikácie. Trombocytopénia môže byť komplikovaná hemoragický syndróm. Dlhodobé vylučovanie hemoglobínu a hemosiderínu močom postupne vedie k rozvoju stavu nedostatku železa – vzniká astenický syndróm, objavuje sa suchá koža, lámavé nechty.

Krvný obraz je charakterizovaný spočiatku normochrómnym a potom hypochrómna anémia mierna retikulocytóza (2-4 % alebo viac), leukopénia a trombocytopénia. Morfológia erytrocytov nemá žiadne charakteristické znaky. V kostnej dreni sa pozoruje hyperplázia červeného zárodku, ale v trefine dochádza k miernemu zvýšeniu celularity kostnej drene, ktorá sa môže stať hypoplastickou s progresiou ochorenia.

V dôsledku neustále prebiehajúcej intravaskulárnej hemolýzy je obsah voľného hemoglobínu v plazme zvýšený (normálne menej ako 0,05 g/l). úroveň sérové železo spočiatku normálne, potom sa môže výrazne znížiť. Spolu s typickým nástupom ochorenia, kedy dominuje hemolytický syndróm, môže vzniknúť obraz aplastického syndrómu, ktorý sa po niekoľkých rokoch môže skomplikovať hemolytickou krízou s typickou nočnou hemoglobinúriou. Hemolytická kríza častejšie vyvoláva krvnú transfúziu.

Diagnóza:

Diagnóza sa stanovuje na základe príznakov intravaskulárnej hemolýzy (anémia, mierna retikulocytóza, hemosiderín v moči). Ujasnite si diagnózu špeciálny výskum(pozitívny test na sacharózu, Hem test, negatívny Coombsov test).

Hemolyzínová forma autoimunitnej hemolytickej anémie, vonkajšími prejavmi podobná PNH, sa vyskytuje pri intravaskulárnej hemolýze a je charakterizovaná prítomnosťou hemolyzínov v krvnom sére, pozitívny rozpad Coombs. Na rozdiel od PNH sa zvyčajne nevyskytuje leukopénia a trombocytopénia dobrý efekt dáva prednizolón. PNH možno odlíšiť od aplastickej anémie podľa obrazu kostnej drene: pri aplázii je trepanát charakterizovaný prevahou tuku, pri hemolýze - bunkovej hyperplázii, v ojedinelých prípadoch PNH sa však môže vyvinúť obraz hypoplázie kostnej drene, hoci hemosiderín sa neustále zisťuje v moči a retikulocytóza v krvi.

Liečba paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie:

Liečba v neprítomnosti ťažká anémia sa nevykonáva. Ťažký anemický syndróm vyžaduje transfúziu červených krviniek; Najlepšie výsledky sa dosiahnu transfúziou umytých alebo odležaných erytrocytov počas 7-10 dní. Pri hypoplázii hematopoézy sú indikované anabolické steroidy: Nerobol - 10-20 mg denne alebo Retabolil - 50 mg intramuskulárne počas 2-3 týždňov.

Používajú sa doplnky železa, ktoré však niekedy môžu vyvolať hemolytickú krízu. Aby sa predišlo kríze, železo sa počas liečby anabolickými steroidmi predpisuje v malých dávkach. Pri trombóze je indikovaný heparín: pri prvej injekcii sa podáva 10 000 jednotiek intravenózne, potom 5-10 000 jednotiek 2-3 krát denne pod kožu brucha (tenkou ihlou do hĺbky 2 cm do tukového tkaniva tkaniva) pod kontrolou zrážania krvi. Kontraindikácie liečby heparínom - nedávna exacerbácia peptický vredžalúdka alebo dvanástnika, ako aj prítomnosť zdrojov krvácania.